Про стан лабораторної діагностики діареї мандрівників протозойної етіології в Україні та в світі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський національний медичний університет

ДУ «Інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова Національної академії медичних наук України»

Про стан лабораторної діагностики діареї мандрівників протозойної етіології в Україні та в світі

Доц. І.П. Бодня, д-р мед. наук С.І. Похил

Діарея мандрівників (ДМ) -- група шлунково-кишкових інфекційних хвороб із клінічним проявом у формі більш частого (ніж зазвичай притаманного для конкретної людини) проходженням несформованих або рідких фекалій та інших симптомів (біль і спазми в животі, нудота, блювання, анорексія, підвищення температури тіла тощо), які виникають у осіб, що подорожують до країн/регіонів за межами їх звичного проживання.

За даними глобальної мережі епідеміологічного нагляду за міжнародними мандрівками GeoSentinel (GeoSentinel: http://www.istm.org/geosentinel) ДМ є найбільш поширеною формою захворювання подорожуючих (від 4 до 70 % в залежності від країни/ регіону подорожі), виникнення якої пов'язано із споживанням недоброякісних/заражених продуктів харчування, питної води, неналежними санітарно-гігієнічними умовами проживання, активного відпочинку, поїздок у транспорті тощо. Переважна більшість (85-90 %) випадків ДМ є легкими із самовільним одужанням упродовж 3-5 днів, проте близько 5-10 % постраждалих мають більш виражені прояви хвороби і змушені звертатись за медичною допомогою (в країні перебування, чи після повернення на батьківщину), а 1-3 % із них потребують госпіталізації для надання стаціонарної медичної допомоги.

Інфекційними чинниками ДМ можуть бути віруси, бактерії, гриби, кишкові найпростіші, гельмінти. За умови, що у близько 35-50 % випадків ДМ етіологічний агент залишається невизначеним, серед верифікованих патогенів захворювання перше рейтингове місце (62-86 %) посідають бактерії, друге -- (4-25 %) віруси, а питома частота протозойних паразитів і грибів Microsporidia становить 3-15 %, при цьому 10-15 % випадків ДМ спричинюють два і більше видів збудників.

За даними Всесвітньої туристичної організації ООН (UNWTO: https://www.unwto.org/internationaltourism-growth-continues-to-outpace-the-economy) у 2019 році кількість людей, які здійснили міжнародні поїздки, сягнуло 1,5 мільярда (за останнє десятиліття річний приріст їх кількості становив близько 50 мільйонів осіб). Основними мотивами міжнародних поїздок є туризм, відносно рідше - навчання, трудова міграція у пошуках роботи, виконання гуманітарної і військової місії, а також глобалізація проблем, що породжують міграцію біженців.

На теперішній час у багатьох країнах світу, у тому числі як з високим рівнем соціально-економічного розвитку (США, Канаді, Японії, Китаю, Австралії, країнах ЄС та інших), так і у тих що розвиваються (де туристичний бізнес формує істотну частку валового прибутку країни), вже декілька десятиліть функціонує потужна спеціалізована галузь медицини «Медицина подорожей та хвороб мандрівників», укорочено -- «медицина подорожей» (англ. «Travel Medicine and Traveler Diseases», скорочено -- «Travel Medicine», ТМ). Це динамічно прогресуюча у розвитку, міждисциплінарна медична спеціальність, яка потребує широкого кола знань про пов'язані із міжнародними поїздками різні захворювання, насамперед з питань: глобальної епідеміології інфекційних ризиків, тропічної медицини, санітарних норм і вимог до імунізації у різних країнах, регіональних особливостей стійкості до протимікробних препаратів збудників інфекцій, а також неінфекційних ризиків для здоров'я мандрівників, що виникають внаслідок багатьох факторів подорожі: зміни клімату (атмосферного тиску, температури, вологості повітря, ультрафіолетового сонячного випромінювання), часових поясів, дію транспорту (повітряного, водного, наземного), вживання незвичних продуктів харчування і води, причин та наслідків контакту із небезпечними тваринами чи рослинами, нещасних випадків, травм і насильницьких дій тощо [1-3]. Предметом вивчення медицини подорожей є: загальний і регіональний спектр захворювань (інфекційного та неінфекційного ґенезу), пов'язаних із міжнародними поїздками, особливостей їх перебігу, можливих ускладнень та відстрочених негативних наслідків, вивчення фізіологічних аспектів акліматизації, проблеми десинхронозів, розробка методів профілактики хвороб мандрівників, у тому числі програм передпоїздкової підготовки подорожуючих (медична консультація, імунізація, комплектування персональної аптечки з медикаментами тощо), а також надання спеціалізованої допомоги постраждалим мандрівникам після їх повернення тощо. Для цього сьогодні активно діють ряд міжнародних і багато національного рівня організацій, товариств і спеціалізованих центрів медицини подорожей: «International Society of Travel Medicine» (ISTM, www.istm.org, http:// www.istm.org/ regionalandnational), «GeoSentinel surveillance network of the ISTM in partnership with CDC», «American Society of Tropical Medicine and Hygiene», «American Committee on Clinical Tropical Medicine and Travelers' Health», «Japanese Society of Travel and Health», «Austrian Society of Travel and Touristic Medicine», «European Network on Imported Infectious Disease», «German Society for Tropical Medicine and International Health», «British Global and Travel Health Association», «Societe de Medecine des Voyages» (Франція), «Danish Society of Travel Medicine», «International Travel Clinic at Ultimate Health Medical Centre in Richmond Hill» (США), «Travel Medicine Centre in Toronto» (Канада) та інші. Значну увагу збереженню здоров'я мандрівників приділяє і ВООЗ (WHO. Health topics. Travel and health, https://www.who.int/topics/travel/en/). Існує й багато навчальних програм, монографій і міжнародних фахових періодичних видань (журналів), що спеціалізуються на проблематиці медицини подорожуючих, таких як: «Journal of Travel Medicine», «Travel Medicine and Infectious Disease», «Tropical Diseases, Travel Medicine and Vaccines», «Emerging Infectious Diseases Journal», «Tropical Medicine and International Health», «Infectious Disease Society of North America» та інші. Нещодавно було створено мережу дозорного епіднагляду спеціально для оцінки тенденцій захворюваності серед мандрівників --«European Network for Tropical Medicine and Travel Health» (TropNetEurop, http://www.tropnet.net/) і «GeoSentinel Surveillance System for Travel-Related Disease» (GeoSentinel, http:// www.istm.org/geosentinel), які дозволяють заздалегідь оцінити можливі ризики тієї або іншої подорожі та надати додаткову інформацію в разі будь-якого захворювання (у тому числі екзотичного), що виникло після мандрівки, для оптимізації діагностичного та лікувального процесу.

У цілому, згідно даних глобальної системи епідеміологічного нагляду за пов'язаними з подорожами захворюваннями GeoSentinel (GeoSentinel: http://www. istm.org/geosentinel) переважна більшість випадків (> 80 %) порушень здоров'я людей під час міжнародних поїздок обумовлена інфекційними чинниками, а діарея мандрівників (ДМ) інфекційного ґенезу є найбільш поширеною формою захворювання подорожуючих (у залежності від маршруту поїздок серед осіб, які їх здійснюють, частота виникнення ДМ сягає від 4 до 70 %) внаслідок споживання недоброякісних/заражених продуктів харчування, питної води, неналежних санітарно-гігієнічних умов проживання, активного відпочинку, поїздок у транспорті тощо [4-9]. Тому цілком зрозумілою є глобальна актуальність і велика кількість досліджень, виконаних декількома сотнями зарубіжних науковців з різних країн світу для з'ясування питань географічної поширеності, ризиків виникнення, етіології, клінічних проявів, ускладнень і відстрочених негативних наслідків, удосконалення методів діагностики, лікування та профілактики саме ДМ. Слід відзначити, що за останні 65 років (1954-2020 рр.) у електронно-пошуковій системі бази даних медичних і біологічних публікацій PubMed за ключовими словами «Travelers Diarrhea» і «Travellers Diarrhoea» виявлено майже 800 публікацій іноземних авторів, із яких до узагальнюючих (аналітичних) оглядів проблеми ДМ можна віднести близько 38 %, а результати тематичних експериментальних досліджень відображено у близько 62 % публікацій [4, 5, 10-12]. Публікацій щодо проведених в Україні експериментальних досліджень за тематикою ДМ не виявлено, а нечисельні опубліковані повідомлення вітчизняних фахівців мають загальноінформаційний та навчальний характер, спрямований на ознайомлення медичної спільноти з актуальністю цієї проблематики [13-14]. Відсутність в Україні медичної практики та науково обґрунтованих рекомендацій з питань ДМ частково компенсується наявними в мережі «Інтернету» веб-порталами/сайтами із інформацією загальноосвітнього (популярного) характеру щодо поширення, проявів, принципів профілактики, діагностики та лікування ДМ. Наприклад, інформацію за цією тематикою представлено на порталах: Euro DM; Діарея мандрівників: симптоми і лікування. -- Електронний доступ: https://euromd. com.ua/ search/?q=Діарея - мандрівників - ; Малеча, дитяча клініка. Діарея мандрівника, що може чекати вашу дитину у мандрівці ? -- Електронний доступ: http://malecha.te.ua/articles/diareya-mandrivnika.html; Ozdorovchyy.club. Діарея мандрівників: що ви повинні знати. -- Електронний доступ: http://ozdorovchyy. club/здоровя/travelers-diarrhea/; Wikiwand. Діарея мандрівників. -- Електронний доступ: URL: http:// www.wikiwand.com/uk/ Медицина_подорожей_та хвороб_мандрівників тощо).

Як правило, за частотою (%) виникнення у подорожуючих ДМ країни світу групують у три рейтингові категорії: високого ризику (15-70 %) -- країни Африки, Латинської Америки, Південної Азії; середнього/помірного ризику (8-15 %) -- Китай, Росія, країни Східної Азії, Близького Сходу; відносно низького ризику (< 4-8 %) -- США, Канада, країни Західної Європи, Японія, Австралія, Нова Зеландія тощо [4-6, 15].

Переважна більшість (85-90 %) випадків інфекційної ДМ є легкими із самовільним одужанням упродовж 3-5 днів, проте близько 5-10 % постраждалих мають більш виражені прояви хвороби і змушені звертатись за медичною допомогою (в країні перебування чи після повернення на батьківщину), а 1-3 % із них потребують госпіталізації (за різними оцінками летальність від ДМ не перевищує 1-3 випадки на 100 000) [16-18]. За останнє десятиліття визначення ступеню тяжкості гострих форм ДМ істотно змінилось і тепер дефініція тяжкості випадку ДМ ґрунтується на оцінці «ступеню впливу перебігу захворювання на самопочуття та можливість здійснення подорожуючим запланованих ним заходів»: легка форма -- діарея, яка терпима, не турбує і не заважає запланованим заходам; помірна форма - діарея, яка турбує або заважає запланованим заходам; важка форма перебігу - діарея, яка спричинює втрату працездатності або повністю унеможливлює здійснення запланованих заходів (вся дизентерійна ДМ вважається важкою) [17, 18].

Хоча для лікування імунокомпетентних осіб із самообмежуючими/легкими формами перебігу ДМ застосовується патогенетична (регідратаційна), симптоматична (протипроносна) і розвантажувально-дієтична терапія, у більш важких випадках та у осіб із відомим імунокомпрометованим статусом доповнення їх етіотропним лікуванням є цілком виправданим [17, 19]. Зрозуміло, що забезпечення швидкої та ефективної елімінації інфекційного збудника є запорукою успішного лікування пацієнтів, але адекватне призначення етіотропних препаратів можливе лише за умови своєчасної верифікації причинного агента.

Однак важливим фактом є значне відставання України як у питанні визначення соціально-медичного тягаря протозойних кишкових хвороб, так і у сфері розробки та впровадження у медичну практику сучасних методів (мікроскопічних, імунологічних, молекулярно-генетичних) виявлення/ідентифікації найбільш поширених серед населення країн Європейського субконтиненту патогенних кишкових найпростіших (Blastocystis spp., D. fragilis, Giardia spp.).

Тому удосконалення лабораторної діагностики ДМ в Україні, обумовленої саме протозойними паразитами, ґрунтується на соціально-медичній значимості і багатьох важливих (для діагностики, лікування, прогнозу перебігу і наслідків) особливостей цієї групи хвороб [16, 18, 20]:

1) тактика вакцино-, пробіотико-, вісмутсубсаліцилатчи антибіотикопрофілактики, яка й дотеперішнього часу проводиться за певних умов подорожуючим (особам із коморбідною патологією, імунокомпрометованим станом або після настання події з високим ризиком вірогідного зараження тощо) для запобігання виникнення ДМ, є неефективною в аспекті її протозойної етіології;

2) саме патогенні найпростіші є основною причиною (> 50 %) тривалої і хронічної ДМ, яка часто зберігається у пацієнтів після їх повернення із подорожі;

3) відстрочені негативні ускладнення з боку органів гастроінтестинальної системи найбільш часто (8-20 %) спостерігаються при ДМ протозойної етіології;

4) випадки ДМ, при яких етіологічним чинником є найпростіші паразити, не піддаються етіотропній терапії із використанням «стандартних» протимікробних засобів (антибіотиків та інших хіміопрепаратів), а потребують призначення конкретних/відмінних протипаразитарних ліків із урахуванням роду/виду патогена (наприклад, стандартне лікування криптоспоридіозу проводиться нітозоксанідом, циклоспоріазу - Ко-тримоксазолом [Сульфаметоксазол - Триметоприм], лямбліозу -- метронідазолом або тінідазолом тощо);

5) з урахуванням природи відомих етіологічних чинників ДМ найменш вивченими є захворювання, обумовлені кишковими протозойними паразитами, особливо видами, які відносять до групи емерджентних та/або знехтуваних (англ. neglected) найпростіших (Blastocystis spp., D. fragilis, C. belli, C. cayetanensis, Cryptosporidium spp.), та грибами групи Microsporidia, що підтверджується відносно невеликою кількістю тематичних публікацій у закордонних фахових виданнях;

6) існуючі у розвинутих країнах світу лабораторні методи (мікроскопічні, імунологічні, молекулярногенетичні) діагностики ДМ протозойної етіології (у тому числі - для виявлення та ідентифікації патогенних кишкових найпростіших у зразках біологічного матеріалу) є досить чисельними і специфічними для певної групи (родів) чи окремого виду пошукових паразитів, що потребує знань про їх домінуючі різновиди у конкретних країнах/регіонах та у групах осіб із високим рівнем ризику протозойних інвазій з метою призначення і проведення цільових діагностичних досліджень.

Враховуючи все викладене, мета роботи -- вивчення етіологічного спектра можливих патогенів протозойної етіології, що викликають діарею мандрівників, аналіз існуючих мікроскопічних методів діагностики протозойних кишкових хвороб з оцінкою їх ефективності, потенційної технічної доступності та відповідності чинним в Україні діагностичним програмам протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Паразитологія». протозойний діарея мандрівник кишковий

Матеріали та методи. Вітчизняна та зарубіжна література. Були досліджені іноземні інтернет-ресурси.

Обговорення опублікованої інформації. Традиційні мікроскопічні методи до теперішнього часу залишаються найбільш популярними у лабораторній діагностиці протозойних кишкових хвороб і ґрунтуються на виявленні у мазках досліджуваного матеріалу, переважно у зразках фекалій (ЗФ) «діагностичних форм» паразитів -- трофозоїтів, цист, ооцист та/ або інших у залежності від особливостей життєвого циклу конкретного виду найпростіших паразитів [21, 22].

Слід усвідомлювати, що мікроскопічним методам діагностики кишкових протозойних паразитозів притаманний ряд істотних обмежень: діагностичні дослідження для виявлення у зразках біологічного матеріалу певних патогенів виконуються за спеціальними технологіями з використанням відмінних засобів (фіксаторів, розчинів барвників, деколайзерів, тощо) і процедур, тому проводяться лише за окремим направленням/зверненням лікаря; лабораторні дослідження для виявлення групи емерджентних кишкових патогенних найпростіших потребують висококваліфікованих фахівців у галузі паразитології, постійного підтримання їх практичних навичок, забезпечення лабораторій контрольними позитивними препаратами з ідентифікованими видами паразитів; до відомих недоліків методів мікроскопії відносять їх високу трудомісткість, порівняно (з імунологічними та молекулярно-генетичними методами) низьку валідність і чутливість, значний вплив суб'єктивного чинника на інтерпретацію результату досліджень та інші [22, 23].

При освоєнні мікроскопічних методів, які активно застосовуються сьогодні у світовій медичній практиці для діагностики протозойних кишкових хвороб, встановлено, що основними недоліками, які перешкоджають впровадженню в роботу вітчизняних закладів охорони здоров'я сучасних мікроскопічних методів виявлення/ідентифікації зазначених патогенів, є висока вартість імпортних барвників, технологічна складність, працеі часозатратність виготовлення препаратів мазків фекалій, стійко забарвлених трихромом за модифікацією Вітлі (mWTS) та залізним гематоксиліном за Гендейгайном (HIHS).

Враховуючи експертний аналіз сучасних уявлень про патогенез діареї мандрівників та скринігові дослідження ЗФ від клінічно здорових (асимптомних) та хворих (симптоматичних) людей в Україні, які впродовж двох десятиліть проводились співробітниками ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л. В. Громашевського НАМН України», слід зазначити, Blastocystis spp. є найпоширенішим найпростішим, а частота їх виявлення у ЗФ зростала протягом останніх 20 років. За результатами їх досліджень частка інвазованих людей збільшилася з 6,5 % у 1995-1997 рр. до 19,5 % у 2015-2016 рр. на тлі зниження показників виявлення інших найпростіших. Доля Blastocystis spp. серед виявлених найпростіших збільшилася з 57,1 % у 1995-1997 рр. до 97,0 % на теперішній час [24].

Бластоцистоз людини (МКХ-11, 1A35 «Бластоцистоз») -- протозойна кишкова хвороба, викликана паразитами Blastocystis spp., які зазвичай колонізують товстий кишківник, призводячи до функціональних та патоморфологічних змін в останньому [90]. У хворих на бластоцистоз відмічають низку неспецифічних клінічних проявів, найбільш часто -- діарею (інколи -- із кров'ю), біль в животі, дещо рідше -- нудоту, метеоризм, анорексію, слабкість, свербіж шкіри, інколи виявляють - дефіцит заліза та анемію [25, 26, 27-29]. Із бластоцистною інвазією часто пов'язують хворобу Крона, синдром подразненого кишечника, дерматологічні та алергічні захворювання [27, 29-31]. Враховуючи те, що бластоцисти є космополітами і найбільш поширеними кишковими одноклітинними еукаріотами, які виділяються від здорових і хворих людей, та від тварин, діагноз бластоцистоз ставиться за умови виключення усіх інших ймовірних чинників захворювання [24, 27, 32].

Blastocystis spp. є анаеробними, одноклітинними найпростішими, які паразитують у кишечнику людини та багатьох видів тварин [33, 34]. За даними закордонних науковців, Blastocystis spp. одні із найпоширеніших кишкових паразитів у світі, що найчастіше виявляються у зразках фекалій від людей і тварин [35, 36].

Вважається, що від 1 до 2 млрд. людей є носіями цих організмів [36, 37]. Рівень носійства/інвазованості бластоцистами у популяціях людей варіює (від 4 % до 60 %, іноді сягає 90 % ) в залежності від кліматичних зон, соціально-економічного рівня розвитку, доступу різних прошарків населення до якісної води та їжі [38, 39]. Враховуючи, що зараження відбувається фекально-оральним шляхам, цих найпростіших у 2008 році залучено до Програми ВООЗ в галузі санітарії та охорони здоров'я як збудників, що передаються із питною водою (WHO. Guidelines for drinking-water quality. Third edition) [40, 41]. А з 2017 року бластоцисти включено до Глобального проекту по водним патогенам (The Global Water Pathogen Project), який реалізується Міжнародною гідрологічною програмою ЮНЕСКО [42, 43].

Вперше, ймовірно, Blastocystis spp. були описані двома лікарями Brittain F. та Swayne J.G., які при розслідуванні спалаху холери у Лондоні в 1849 році спостерігали у фекаліях хворих людей тоді ще невідомі паразитарні утворення -- «яйцеклітини» та «цисти», помилково вважаючи їх причиною захворювань. Російський протозоолог Алексєєв О.Г. на початку ХХ століття (1911 р.) виділив із кишечника ящірок та п'явок одноклітинні форми (цисти найпростіших, прийнявши їх за спори грибів, близьких до дріжджоподібних), описав 'їх життєвий цикл та запропонував назву для роду «Blastocystis». Brumpt А.Е. у 1912 році описав декілька видів Blastocystis spp., запропонувавши для одного з них назву «Blastocystis hominis» [28, 31]. Впродовж тривалого часу бластоцисти відносили до грибів, дріжджів, амеб та інших найпростіших, і лише у 1967 році Zierdt C.H. з урахуванням морфології, фенотипічних та культуральних властивостей цих організмів відніс їх до протистів (Protista) класу страменопілів (Stramenopile) [37, 44, 45].

У 1996 році застосувавши молекулярний аналіз генів малої субодиниці рРНК (SSU RNA gene) і фактору елонгації 1 (EF-1a gene) Silberman J.D. та інші остаточно визначили систематичне положення Blastocystis, віднісши їх до домену Eukaryota, типу Hetorokontophyta групи Stramenopila (до якої також, входять інші гетеротрофні та фотосинтезуючі найпростіші), порядку Blastocystae, сімейства Blastocystidae, роду Blastocystis [44, 46, 47]. Існує близько ста тисяч членів представників Heterokontophyta (яких, також, називають гетероконтами або страменопілами) і стосовно систематичного положення Blastocystis виникали сумніви: по-перше, вони були першими і єдиними паразитами серед всього «ботанічного» різноманіття, по-друге, мали суттєві морфологічні відмінності від інших однота багатоклітинних гетероконтів [46]. Але проведений філогенетичний аналіз генів SSU RNA та HSP70 (ген білку теплового шоку 70 кДа) дійсно підтвердив тісний взаємозв'язок між Blastocystis та іншими страменопілами.

Вже у 1997 році дві дослідницькі групи незалежно одна від одної (Glark C.G. та ін., і Bоhm-Gloning В. та ін.) провели риботипування (аналіз поліморфізму довжини фрагментів рестрикції із застосуванням декількох відмінних наборів рестриктаз) людських ізолятів Blastocystis і виявили серед них декілька (сім та п'ять відповідно) генетично відмінних підтипів, але враховуючи відмінності в методології та різний набір використаних ферментів для рестрикції отримані дані було неможливо порівняти [48]. До 2013 року було офіційно визнано 17 підтипів морфологічно схожих, але генетично відмінних підтипів Blastocystis і на сьогодні, за даними наукової літератури, описано від 22 до 28 генетичних підтипів (ST1-ST28). На думку одних науковців із них визнаними є 24 підтипи (ST1-ST17, ST21, ST23-ST28, серед яких дванадцять ST можуть виділятись від людей) [49, 50]. На думку інших, визнаними слід вважати 22 ST (у тому числі, десять «людських» ST: ST 1-9, ST 12) [33, 37, 40, 51, 52]. У цілому, 90-95 % Blastocystis spp., що виявляються у людей належать до ST1-ST4 (з домінуванням підтипу ST3), а в деяких регіонах Європи (Данія, Іспанія, Франція) домінує ST4 [34, 48]. У США та в Південній Америці домінують підтипи ST2 та ST3 [31, 53, 54]. В країнах Азії домінуючими серед людей є ST1-ST3, з перевагою ST1 і ST3 [34]. Іноді діагностуються мікстні інвазії Blastocystis spp. (від 2,6 % до 14,3 % підтверджених випадків), що, ймовірно, є наслідком зараження від різних джерел декількома підтипами [30, 31, 54, 44]. Інші підтипи - ST5-ST10, ST12 і ST14, можливо, є наслідком зоонозної передачі Blastocystis spp. [37, 40, 47].

Вважається, що формою Blastocystis spp., яка ініціює процес інфікування в макроорганізмі, є форма цисти: сферичної або яйцеподібної утворення розміром 3-10 мкм (найчастіше 4-5 мкм), іноді - до 15 мкм, з товстою багатошаровою зовнішньою рихлою оболонкою та внутрішньо розташованими ядрами (найчастіше від 1 до 4, іноді описувались багатоядерні цисти з відносно великим розміром), мітохондрієподібні тільця, запасами глікогену та вакуолями. Цисти рідко виявляють (залишаються непоміченими) у фекаліях через їх відносно малий розмір, схожість на інші артефакти випорожнень, недостатній рівень знань про цю стадію паразита та досвіду її ідентифікації. Циста стійка до дії хімічних та фізичних чинників оточуючого середовища, здатна зберігати життєздатність до 1 місяця при температурі 25 °C та 2 місяця при температурі 4 °C [25, 31].

Сучасна лабораторна діагностика бластоцистозу базується на використанні мікроскопічних, імунологічних, молекулярно-генетичних, культуральних та біологічних методів [25, 27, 30]. Найбільш поширеним і доступним методом залишається світлова мікроскопія зразків фекалій: препаратів мокрих мазків тимчасово забарвлених 1-2 % розчином йоду і його солей; тонких фіксованих мазків фекального матеріалу (нативного, консервованого та/або збагаченого) стійко забарвлених залізним гематоксиліном за Гендейнайном (англ. Heidenhain's iron-hematoxylin stain), трихромом за Вітлі (англ. Wheatley's modification trichrome stain), методом Гімзе (Giemsa's stain), модифікованим швидким методом Філда (англ. modified Field's rapid stain) [25, 37, 53]. Оскільки Blastocystis spp. можуть бути складовою мікробіоти здорової людини, критеріями діагностики запропоновано вважати: наявність 5 і більше паразитів (морфологічних форм їх клітин) у полі зору в препаратах мокрих мазків незбагачених фекалій при сумарному збільшенні мікроскопа 400^х, або у перманентно (стійко) забарвлених мазках фекалій при загальному збільшенні мікроскопа 1000^х [25]. Проте, накопичені наукові дані не завжди свідчать про позитивну кореляцію між рівнем колонізації кишечника Blastocystis spp. та наявністю і ступенем прояву клінічних симптомів інвазії, що пов'язано із патогенним потенціалом конкретного ізоляту збудника [26]. Крім того, процедури прямого мікроскопічного дослідження фекалій, неадекватність методик концентрування паразитів, значний вплив суб'єктивного чинника можуть призводити до хибнонегативних результатів, або недооцінки фактичного паразитарного навантаження через «непомітність» дрібних морфоформ Blastocystis spp. в мазках [28].

При мікроскопії препаратів мазків фекалій Blastocystis spp. слід диференціювати від лейкоцитів, дріжджоподібних грибів, детриту, крапель жиру та інших найпростіших -- ооцист Cryptosporidium spp., D. fragilis, Entamoeba spp., C. cayetanensis. Мікроскопія препаратів мазків фекального матеріалу, стійко забарвлених трихромом і залізним гематоксиліном й досі залишається «золотим стандартом» рутинної лабораторної діагностики багатьох кишкових протозойних хвороб, у тому числі бластоцитозу [26, 28, 30].

Труднощі мікроскопічної діагностики пов'язані із надзвичайно великим різноманіттям морфологічних форм Blastocystis spp., що виявляється у калі. Доказано, що поліморфність розміру і форм пов'язана з конкретним генотипом збудника, умовами оточуючого середовища, впливом використаних консервантів та барвників. Відомо, що деякі методи збагачення фекалій (концентрування паразитів) призводять до руйнування вакуолярних та гранулярних форм Blastocystis spp., а нерегулярне їх виділення при дефекації потребує дослідження декількох (трьох і більше) зразків фекалій від одного і того ж самого хворого [25, 30].

Імунологічні методи виявлення копроантигенів Blastocystis spp. (пряма реакція імунофлуоресценції, РІФ, та імуноферментний аналіз, ІФА) все частіше застосовуються у світовій медичній практиці завдяки наявності відповідних комерційних тест-систем. Наприклад: «Blasto-Fluor» (Antibodies Inc., Davis, California, USA) -- для імунофлюоресцентної детекції антигенів паразитів; «CoproELISA Blastocystis Assay Kit» (Savyon Diagnostics Ltd., Israel) -- для виявлення копроантигенів Blastocystis spp. методом твердофазного імуноферментного аналізу. Однак зазначені імунологчні методи дозволяють отримувати лише дискретні (граничні) значення результатів досліджень ЗФ (позитивні, негативні чи сумнівні) без врахування варіювання концентрації клітин цих найпростіших та рівня вірулентності їх конкретних штамів [27, 28, 45]. До сьогодні комерційне виробництво швидких імунохроматографічних тестів для виявлення копроантигенів Blastocystis spp. ще не налагоджено. Проте уже добре відомо, що активна інвазія Blastocystis spp. у людей призводить до формування гуморальної імунної відповіді, гуморальну ланку якої відображає зростання у крові пацієнтів кількості специфічних Ig (IgA, IgM, IgG та IgE), які можна виявити в імунологічних реакціях [45]. Високі титри IgG пов'язують із наявністю вираженої паразитарної інвазії, яка супроводжується проявом симптомів хвороби, а низькі рівні IgA часто відмічають у асимптомних осіб [45]. На теперішній час існують лише експериментальні тест-системи, призначені для виявлення у сироватці крові людей антитіл проти Blastocystis spp., наприклад: «Human Blastocystis hominis antibody ELISA Kit» (MyBiosource, Inc., Southern California, San Diego, USA). Такі набори дозволено використовувати для наукових досліджень, але не для здійснення діагностики бластоцистозу.

Культуральні методи діагностики бастоцистозу, які ґрунтуються на вирощувані in vitro короткострокових культур Blastocystis spp., на думку багатьох дослідників є альтернативою широко вживаним у медичній практиці мікроскопічним методам [25, 55, 56]. Використання культурального методу діагностики бластоцистозу потребує незначних матеріальних затрат, передбачає використання типового для бактеріологічних лабораторій устаткування (у тому числі для створення анаеробних умов вирощування паразитів), але є більш тривалим (48-72 годин) для отримання результату досліджень [55, 56]. Багато науковців саме культуральний метод вважають «золотим стандартом» виявлення та ідентифікації Blastocystis spp. у досліджуваному матеріалі і порівнюють його ефективність (чутливість та специфічність) із імунологічними методами виявлення копроантигенів (РІФ, ІФА) та молекулярно-генетичними методами (переважно представленими різними варіантами полімеразної ланцюгової реакції, ПЛР) детекції специфічних фрагментів геному цих паразитів у фекаліях [55, 56].

Культуральні методи виявлення Blastocystis spp. характеризуються зіставними із ПЛР високими рівнями чутливості (близько 90 % і вище) та специфічності (100 %), що стоїть на заваді окреслення чіткої кореляції між позитивним результатом вирощування паразитів in vitro та концентрацією останніх у зразках фекалій (ЗФ) [25, 27]. Незважаючи на це у ряді опублікованих робіт саме культуральні методи виявлення Blastocystis spp. запропоновано використовувати з метою діагностики бластоцистозу [57-59].

Вперше вирощування Blastocystis spp. в лабораторії (на фізіологічному розчині із сироваткою) проведено Barret H.P. у 1921 році. Американські дослідники Zierdt C.H. i Williams R.I. у 1974 році повідомили про вдалу спробу тривалого аксенічного культивування паразитів на двофазному живильному середовищі (скошене яйце під розчином Локка) LE (абревіатура англ. Locke-Egg) [60].

Науковці із Сінгапуру (Tan S.W та ін.) у 1996 році вперше описали метод вирощування акснічних культур Blastocystis spp. в чашках Петрі на м'якому агаровому середовищі DMEM із доданим до нього тіогліколятом натрію [61]. Пізніше, у 2000 році інші дослідники (Tan K.S. та співав.) повідомили про успішне культивування Blastocystis spp. на поверхні твердого агару, при цьому вони спостерігали ізольовані колонії (які містили різні морфологічні форми паразитів), а техніка пересіву (клонування) паразитів на нові живильні середовища нагадувала класичні бактеріологічні маніпуляції [62].

Сьогодні для in vitro вирощування Blastocystis spp. застосовується широкий спектр живильних середовищ, хоча найчастіше перевага надається рідким середовищам: LE в модифікації Boeck та Drobohlav's, Павлової, Jones's, RPMI 1640 (абревіатура англ. Roswell Park Memorial Institute 1640), 199, DMEM (абревіатура англ. Dulbecco's Modified Eagle Medium) [25, 27, 28, 55, 56, 58-60]. У переважній більшості робіт оцінку ефективності середовищ проведено за показником частоти виявлення Blastocystis spp. у ЗФ при співставленні з чутливістю та специфічністю детекції цих паразитів іншими методами (мікроскопічними, імунологічними, молекулярно-генетичними) [25, 55, 56]. 58, 59, 63].

Так, при обстеженні ЗФ від пацієнтів із синдромом подразненого кишечника (СПК) показано, що культуральний метод є більш чутливим і специфічним у порівнянні із мікроскопічними та імунологічними техніками виявлення Blastocystis spp. [64]. У порівнянні із продуктивністю культурального методу чутливість мікроскопічних методів виявлення клітин паразитів у мазків фекалій, забарвлених розчином Люголя і трихромом, та виявлення копроантигенів Blastocystis spp. методом ІФА становить 36,7%, 50 % і 86,7 % відповідно, а специфічність -- 91 %, 100 % і 97,3% відповідно. В іншому дослідженні групи ЗФ від пацієнтів із шлунково-кишковою патологією методами прямої мікроскопії незабарвлених мазків фекалій, мікроскопії забарвлених розчинами Люголя, Гімзи та трихрому мазків, культивування in vitro (на живильному середовищі Jones') та ПЛР частота виявлення Blastocystis spp. становила 69 %, 77 %, 80 %, 82 % і 54 % відповідно. Тобто, найчутливішими методами виявлення Blastocystis spp. у ЗФ визначено культивування та мікроскопію забарвлених трихромом мазків, а молекулярно-генетичний метод (ПЛР) виявився не досить ефективним, ймовірно, через присутність у фекаліях великої кількості інгібіторів ПЛР [55, 56].

У 2006 році Stensvold R. та ін. було вперше застосовано ПЛР для діагностики бластицистозу із системою праймерів, які сконструйовані на основі послідовності гену малої субодиниці (SSU) рРНК Blastocystis spp. [45]. При випробуванні на ЗФ від людей та модельних штучно заражених Blastocystis spp. зразках матеріалу було визначено рівні чутливості методу ПЛР (близько 32 клітин паразита у 200 мг фекалій) і специфічності (100 %), які на думку авторів перевищували аналогічні показники методів мікроскопії та культивування.

На сьогодні відносно широкого застосування в лабораторній практиці набуло два метода ПЛР у стандартному форматі: перший -- із застосуванням чисельної групи праймерів, що включає системи праймерів специфічних для кожного підтипу Blastocystis spp. (тобто, з використанням багатьох систем праймерів для виявлення усіх відомих ST); даний метод спроможний ідентифікувати відомі підтипи паразитів, але не придатний для виявлення нових їх варіантів; другий -- із застосуванням одної системи праймерів для ампліфікація певного фрагменту 18S рРНК із наступним секвенуванням отриманого амплікону з наступним програмним порівнянним та ідентифікацією за подібністю із секвенсами, депонованим у тематичних базах Internet (наприклад, http://publmst. org/blastocystis/); цей підхід дозволяє ідентифікувати усі відомі та виявляти нові ST, але унеможливлює виявлення змішаних інвазій Blastocystis spp. [65].

У 2008 році Jones M. S. та ін. вперше розробили ПЛР у реальному часі для діагностики підтипів ST1, ST3, ST4 із застосуванням праймерів, націлених на ділянку (з невідомою функцією) геному Blastocystis spp. розміром 152 п.н. Тестування на обмеженій кількості модельних зразків показало ліміт позитивної детекції цього методу -- 760 клітин/100 мкг ЗФ (або 760 паразитів на 1 реакцію) та відсутність хибнопозитивних результатів реакції із ДНК декількох представників нормальної мікрофлори людини [66]. У 2011 році Poirier P. та ін. розробили інший варіант кількісної ПЛР, націленої на ампліфікацію ділянки гену SSU рРНК для детекції/ідентифікації у ЗФ десяти підтипів Blastocystis spp. (ST1-ST10) [66] із межею чутливості 102 клітин паразитів у 1 г ЗФ. Зазначена молекулярно-генетична технологія дозволяла виявляти в досліджуваних зразках усі морфологічні форми паразитів (у тому числі цисти) і в порівнянні із культуральним методом у 2 рази більше виявляла Blastocystis spp. у ЗФ.

У 2006 році Scicluna et al. описали метод «штрих кодування» ДНК Blastocystis spp., суть якого полягає в ампліфікації частини гену SSU рРНК з наступним секвенуванням отриманого амплікону [48]. На сьогодні, саме метод штрих-кодування є найбільш вживаним (універсальним) для описання генетичного різноманіття представників роду Blastocystis: цей метод є достатньо чутливим і специфічним, дає можливість порівнювати дані, отриманими різними науковцями, проводити онлайн оцінку подібності первинних нуклеотидних послідовностей із існуючими у базах даних штрих-кодування в системі Internet; нарешті, удосконалений методологічний підхід та програмне забезпечення дають можливість виявляти змішані ST в одному зразку досліджуваного матеріалу [48, 52]. Але, зазначимо, що для розуміння епідеміології цих найпростіших потрібно узгодити «золотий стандарт» з виявлення та диференціації підтипів Blastocystis spp., тому що на цей час відповідні протоколи молекулярних досліджень не стандартизовано [66].

Важливо підкреслити, що впродовж останніх років завершено тривалу наукову дискусії щодо доцільності формального визнання окремої нозологічної хвороби, спричинюваної Blastocystis spp., яку під кодом «1A35 Бластоцистоз» вже включено до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем пов'язаних зі здоров'ям одинадцятого перегляду [28]. Проте актуальними науковими завданнями сьогодення залишається удосконалення методів і критеріїв діагностики бластоцистозу у людей та вибору препаратів для етіотропної терапії.

Список використаної літератури

1. Kamata K., Birrer R. B., Tokuda Y. Travel medicine: Part 1 -- The basics // J. Gen. Fam. Med. 2017. Vol. 18, No. 2. P. 52-55. URL: DOI: 10.1002/jgf2.39.

2. Kamata K., Birrer R. B., Tokuda Y. Travel medicine: Part 2 -- Special situations // J. Gen. Fam. Med. 2017. Vol. 18, No. 3. P. 114-117. URL: DOI: 10.1002/jgf2.40.

3. Travel medicine: what's involved ? When to refer ? / B. Aw, S. Boraston, D. Botten [et al.] // Can. Fam. Physician. 2014. Vol. 60, No. 12. P. 1091-1103. URL: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC4264804/.

4. Shah N., DuPont H. L., Ramsey D. J. Global etiology of travelers' diarrhea: systematic review from 1973 to the present // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2009. Vol. 80, No. 4. P. 609-614. URL: https://doi.org/10.4269/ajtmh.2009.80.606.

5. Travel-associated enteric infections diagnosed after return to the United States, Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet), 2004-2009 / M. E. Kendall, S. Crim, K. Fullerton [et al.] // Clin. Infect. Dis. 2012. Vol. 54, Supl. 5. P. S480-S487. URL: https://doi.org/10.1093/cid/cis052.

6. Diarrhea among international travelers in Bali-Indonesia: clinical and microbiological finding / S. Masyeni, H. Sukmawati, L. Paramasatiari [et al.] // Int. J. Travel Med. Glob. Health. 2017. Vol. 5, No. 3. P. 84-88. URL: http://www. ijtmgh.com/article_49628_ d387527541b513eb6fa364a0b54b b8af.pdf. DOI: 10.15171/ijtmgh.2017.18.

7. Dunn N., Okafor C. N. Travelers Diarrhea // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Creighton University. Last Update: February 8, 2019. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK459348/.

8. Rose S., Keystone J. S., Hackett P. Health Guide Chapter 6 -- Travelers' Diarrhea. International travel health guide 2019 online edition // Travel Medicine, Inc., 2019. URL: https:// www.travmed.com/pages/health-guide-chapter-6-travelersdiarrhea.

9. Travelers' Diarrhea: A Clinical Review / A. K. C. Leung, A. M. Leung, A. H. C. Wong [et al.] // Recent Pat. Inflamm. Allergy Drug Discov. 2019. Vol. 13, No. 1. P. 38-48. URL: DOI: 10.2174/1872213X13666190514105054.

10. Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea: a graded expert panel report // M. S. Riddle, A. Connor, N. J. Beeching [et al.] // J. Travel. Med. 2017. Vol. 24, Is. 1. P. S63-S80. URL: DOI: 10.1093/jtm/tax026.

11. Mcfarland L., Goh S. Are probiotics and prebiotics effective in the prevention of travellers' diarrhea: A systematic review and meta-analysis // Trav. Med. Infect. Dis. 2017. Vol. 27. P. 11-19. DOI: 10.1016/j.tmaid.2018.09.007.

12. A meta-analysis of the use of rifaximin to prevent travellers' diarrhoea / Q. X. Ng, C. Y. X. Ho, D. Shin [et al.] // J. Travel Med. 2017. Vol. 24, Is. 5. P 1-5. URL: DOI: 10.1093/jtm/tax025.

13. Шкурба А. В. Диарея путешественников // Клин. инфектол. и паразитол. 2012. № 3-4. С. 132-143. URL: https:// rucont.ru/efd/457397.

14. Рябова О. О., Кашута В. Є. Діарея мандрівників: раціональна фармакотерапія // Сучасна фармація. 2018/ лютий. С. 70-71. URL: http://dspace.nuph.edu.ua/ bitstream/123456789/15736/1/Стаття_Діарея.pdf.

15. Zaidi D., Wine E. An update on Travelers' diarrhea // Curr. Opin. Gastroenterol. 2015. Vol. 31, No. 1. P. 7-13 URL: DOI: 10.1097/M0G.0000000000000133.

16. Porter C. K., Olson S., Hall A., Riddle M. S. Travelers' Diarrhea: An Update on the Incidence, Etiology, and Risk in Military Deployments and Similar Travel Populations // Military Medic. 2017. Vol. 182, Is. 1. P.4-10. URL: DOI: 10.7205/ MILMED-D-17-00064.

17. Steffen R. Emerging Options for the Management of Travelers' Diarrhea // Gastroenterology & Hepatology. 2018. Vol. 14, Is. 12. P. 1-12. URL: https://www.gastroenterologyandhepatology. net/files/2018/12/gh1218sup8-1.pdf.

18. Epidemiology and Self-Treatment of Travelers' Diarrhea in a Large, Prospective Cohort of Department of Defense Beneficiaries / T. Lalani, J. D. Maguire, E. M. Grant [et al.] // J. Travel Med. 2015. Vol. 22, Is. 3. P 152-160. URL: DOI: 10.1111/jtm.12179.

19. Risk factors for different intestinal pathogens among patients with Traveler's Diarrhea: A retrospective analysis at a German Travel Clinic (2009-2017) / T. T. Brehm, M. Lutgehetmann, Tannich [et al.] // Travel Med. Infect. Dis. 2020. Vol. 37. 101706. URL: https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101706.

20. Putri G. F. S., Nurdian Y. Traveler's diarrhea caused by protozoa // projects: neglected urban diseases. Parasitol. 2017. URL: https:// www.researchgate.net/publication/320402525_ Traveler's_Diarrhea_Caused_by_Protozoa.

21. CDC: DPDx -- Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern / Centers for Disease Control and Prevention. 2020. URL: https://www.cdc.gov/dpdx/index.html.

22. Practical Guidance for Clinical Microbiology Laboratories: Laboratory Diagnosis of Parasites from the Gastrointestinal Tract / L. S. Garcia, M. Arrowood, E. Kokoskin [et al.] // Clin. Microbiol. Rev. 2017. Vol. 31, Is. 1. e00025-17. URL: DOI: 10.1128/CMR.00025-17 ; https://doi.org/10.1128/ CMR.00025-17.

23. Libman M. D., Gyorkos T. W., Kokoskin E., MacLean J. D. Detection of pathogenic protozoa in the diagnostic laboratory: result reproducibility, specimen pooling, and competency assessment // J. Clin. Microbiol. 2008. Vol. 46, No. 7. P. 22002205. URL: DOI: 10.1128/JCM.01666-07.

24. Шагінян В. Р., Харченко Н. В., Данько О.П., Харченко В. В., Сопіль Г. В. Паразитарна інвазія Blastocystis spp.: роль у соматичній патології людини // Сучасна гастроентерологія. 2020. № 4. C. 73-79. URL: http://doi.org / 10.30978/MG2020-4-73.

25. Tan K. S. W. New Insights on Classification, Identification, and Clinical Relevance of Blastocystis spp. // Clin. Microbiol. Rev. 2008. Vol. 21, No. 4. P 639-65. URL: DOI: 10.1128/ CMR.00022-08.

26. Andersen L. O., Stensvold C. R. Blastocystis in health and disease: are we moving from a clinical to a public health perspective ? // J. Clin. Microbiol. 2016. Vol. 54, No. 3. P. 524548. URL: DOI: 10.1128/JCM.02520-15.54:524-8.

27. Vielma J. R. Blastocystosis: Epidemiological, clinical, pathogenic, diagnostic, and therapeutic aspects // Invest. Clin. Vol. 60, No. 1. P 53-78. URL: https://doi.org/10.22209/ IC.v60n1a06.

28. Parija S. C., Jeremiah S. Blastocystis: Taxonomy, biology and virulence // Trop. Parasitol. 2013. Vol. 3, No. 1. P. 17-25. URL: DOI: 10.4103/2229-5070.113894

29. Blastocystis: To Treat or Not to Treat / С. M. Coyle, J. Varughese, L. M. Weiss [et al.] // Clin. Infect. Dis. 2011. Vol. 54, Is. 1. P. 105-110. URL: https://doi.org/10.1093/cid/ cir810

30. Lepczynska M., WenChieh C., Dzika E. Mysterious chronic urticaria caused by Blastocystis spp. // Intern. J. Dermatol. 2016. Vol. 55, No. 3. P 259-266. URL: DOI: 10.1111/ijd.13064

31. Prevalence and Molecular Subtyping Blastocystis from Patients with Irritable Bowel Syndrome, Inflammatory Bowel Disease and Chronic Urticaria in Iran / G. Shirvani, M. FasihiHarandi, O. Raiesi [et al.] // Acta Parasit. 2020. Vol. 65. P. 9096. URL: https://doi.org/10.2478/s11686-019-00131-y

32. Eradication of Blastocystis in Humans: Really Necessary for All ? / O. Kurt, D. F. Al, M. Tanyuksel [et al.] // Parasitol. Int. 2016. Vol. 65, No. 6. P 797-801. URL: DOI 10.1016/j. parint.2016.01.010.

33. A study on the prevalence and subtype diversity of the intestinal protist Blastocystis sp. In a gut-healthy human population in the Czech Republic front / Z. Lhotska, M. Jirku, O. Hlozkova [et al.] // Cell. Infect. Microbiol. 2020. Vol. 6. URL: DOI: 10.3389/fcimb.2020.544335

34. Molecular prevalence and subtype distribution of Blastocystis sp. in Asia and in Australia / S. Nemati, M. R. Zali, P. Johnson [et al.] // J. Water Health. 2021. Vol. 19, No. 5. P 687-704. URL: DOI: https: // doi.org / 10.2166 / wh. 2021.011

35. Extreme genome diversity in the hyper-prevalent parasitic eukaryote Blastocystis / E. Gentekaki, B. A. Curtis, C. W Stairs [et al.] // PLoS Biol. 2017. Vol. 15, No. 9. URL: DOI: 10.1371/ journal.pbio. 2003769

36. Blastocystis species and Gastrointestinal Symptoms in Peruvian Adults Attended in a Public Hospital / M. X. RoblesCabrera, J. L. Maguina, L. Gonzales-Huerta [et al.] // Infect. Chemother. 2021. Vol. 53, No. 2. P. 374-380. URL: DOI: https: // doi.org / 10.3947 / ic.2021.0004

37. New insights into the interactions between Blastocystis, the gut microbiota, and host immunity / L. Deng, L. Wojciech, N. R. J. Gascoigne [et al.] // PLoS Pathog. 2021. Vol. 17, No. 2. URL: https://doi.org /10.1371/journal. ppat.1009253

38. Waterborne transmission of protozoan parasites: Review of worldwide outbreaks -- An update 2011-2016 / A. Efstratiou, J. E. Ongerth, P. Karanis // Water Res. 2017. Vol. 1. P. 14-22. URL: DOI: 10.1016/j.watres. 2017.01.036.

39. Blastocystis in domesticated and wild mammals and birds / J. S. Y. Hublin, J. G. Maloney, M. Santin // Res. Vet. Sci. Vol. 135, No. 3. P 260-282. URL: DOI: 10.1016/j. rvsc.2020.09.031

40. Prevalence of Blastocystis sp. infection in several hosts in Brazil: a systematic review and meta-analysis / A. D. Zanetti, A. Malheiros, T. A. de Matos [et al.] // Parasites Vectors. 2020. Vol. 13. URL: https://doi.org/10.1186/s13071-020-3900-2

41. Guidelines for drinking-water quality. Third edition. Incorporating First and Second Addenda / WHO Geneva, 2008. URL: https: // www.who.int/water_sanitation_health/ publications/gdwq3rev/en/.

42. de la Cruz C., Stensvold R. Global water pathogen project: Part three. Specific excreted pathogens: environmental and epidemiology aspects Blastocystis // R. Fayer and W. Jakubowski, (eds) Part 3 Protists. http: //www. waterpathogens.org/book/blastocystis-hominisMichigan State University, E. Lansing, MI, UNESCO. 2017. Vol. 9. URL: https://www.researchgate.net/publication/322926422_Blastocystis ; DOI: https://doi.org/10.14321/waterpathogens.31

43. Drinking water is a significant predictor of Blastocystis infection among rural Malaysian primary schoolchildren / A. Abdulsalam, I. Init, H. Al-Mekhlafi [et al.] // Parasitology. 2012. Vol. 139. P 1014-1020. URL: 10.1017/ S0031182012000340.

44. Skotarczak B. Genetic diversity and pathogenicity of Blastocystis // Ann. Agric. Environ. Med. 2018. Vol. 25, No. 3. P 411-416. URL: DOI: 10.26444/aim /81315.

45. Sekar U., Mariappan S. Recent insights into the genetic diversity, epidemiology and clinical relevance of Blastocystis species // J. Med. Res. 2015. Vol. 1, No 1. Р. 33-39. URL: http:// www. maleriaresearch.com/assets/pdf_files/1560884012pdf.pdf

46. Blastocystis hominis: a mysterious and commonly disregarded parasite / N. Tasic, T. Milenkovic, V Bujic [et al.] // Facta Universitatis (Medicine and Biology). 2016. Vol. 18, No. 2. P. 39-47. URL: https://scindeks.ceon.rs/article. aspx?artid=0354-20171602039T

47. Investigation of Isolated Blastocystis Subtypes from Cancer Patients in Turkey / S. Mulayim, M. Aykur, H. Dagci [et al.] // Acta. Parasitol. 2021. Vol. 66, No. 2. P. 584-592. URL: doi: 10.1007/s11686-020-00322-y.

48. Forsell J. Genetic subtypes in unicellular intestinal parasites with special focus on Blastocystis. Department of Clinical Microbiology. Umea, Sweden. 2017. URL: https://www.divaportal.org/smash/get/diva 2:1081616/Fulltexto1.pdf.

49. Investigation of neglected protists Blastocystis sp. and Dientamoeba fragilis in immunocompetent and immunodeficient diarrheal patients using both conventional and molecular methods / F. Sarzhanov, Al F. Dogruman, M. Santin [et al.] // PLoS Negl. Trop. Dis. 2021. Vol. 15, No. 10. URL: DOI: https://doi.org/10.1371 / journal.pntd.0009779.

50. Blastocystis subtype distribution in domestic and captive wild bird species from Brazil using next generation amplicon sequencing / J. G. Maloney, A. Molokin, M. J. R. da Cunha [et al.] // 2020. Vol. 9, No. 5. URL: DOI: https://doi.org/10.1016Zj. parepi.2020.e00138

51. Prevalence and molecular subtyping of Blastocystis in patients with Clostridium difficile infection, Singapore / L. Deng, H. Tay, G. Peng [et al.] // Parasites Vectors. 2021. Vol. 14, No. 277. URL: https://doi.org/10.1186/s13071-021-04749-8.

52. Stensvold C. R., Clark C. G. Pre-empting Pandora's Box: Blastocystis Subtypes Revisited // Trends Parasitol. 2020. Vol. 36, No. 3. Р 229-232. URL: DOI: 10.1016/j.pt.2019.12.009.

53. Geographic distribution of human Blastocystis subtypes in South America / J. D. Ramirez, A. Sanchez, C. Hernandez [et al.] // Infect. Genet. Evol. 2016. Vol. 41. P. 32-35. URL: DOI: 10.1016/j.meegid.2016.03.017.

54. Jimenez P. A., Jaimes J. E., Ramirez J. D. A summary of Blastocystis subtypes in North and South America // Parasites Vectors. 2019. Vol. 12, No. 376. URL: https://doi.org/10.1186/ s13071-019-3641-2.

55. Salman Y. Detection of Blastocystis hominis among Peoples in Kirkuk Province Using ELISA and Direct Microscopy // Int. J. Curr. Microbiol. App. Sci. 2015. Vol. 4, No. 10. Р. 686-695. ISSN: 2319-7706 URL: https://www.ijcmas.com/vol-4-10/ Yahya%20Jirjees%20Salman.pdf.

56. Detection of Blastocystis in clinical stool specimens using three different methods and morphological examination in Jones' medium / S. Padukone, J. Mandal, N. Rajkumari [et al.] // Trop Parasitol. 2018. Vol. 7, No. 8. P. 33-40. URL: DOI: 10.4103/tp.TP_4_18