Комплексный подход к решению проблем пациентов с раком молочной железы на этапе химиотерапии

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Выпускная квалификационная работа

Тема:

Комплексный подход к решению проблем пациентов с раком молочной железы на этапе химиотерапии

Содержание

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Анатомия молочных желез

1.2. Рак молочной железы

1.2.1 Факторы риска

1.2.2 Классификация и клиническая картина

1.2.3 Диагностика рака молочной железы

1.2.4 Самообследование молочных желез

1.3. Лечение рака молочной железы

1.3.1 Консервативное лечение

1.3.2 Оперативное лечение

Глава 2. Обеспечение сестринского ухода за пациентами с раком молочной железы

2.1 Наблюдение за пациентом с раком молочной железы

2.2 Исследование осведомленности женщин о факторах риска развития рака молочной железы

Заключение

Библиографический список

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Введение

Онкология (онко- + греч. logos учение, наука) - область медицины и биологии, изучающая причины возникновения, механизмы развития и клинические проявления опухолей. Онкология изучает методы диагностики, лечения и профилактики опухолей.

Опухолью в онкологии называют избыточные патологические разрастания тканей, состоящих из качественно изменившихся, утративших дифференцировку клеток организма. По характеру и темпам роста опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные

По своей частоте и распространенности онкологические заболевания занимают одно из первых мест в общей структуре инвалидности и смертности.

Действующая система онкологической помощи тесно связана с общей лечебно-профилактической сетью, которая осуществляет профилактические мероприятия, активное выявление и диагностику опухолевых заболеваний, диспансеризацию больных предраковыми и хроническими заболеваниями.

Здравоохранение всех стран проявляет обеспокоенность по поводу устойчивого роста онкозаболеваемости. По данным Росстата, за последние 10 лет в Российской Федерации наблюдается постоянный рост впервые выявленных злокачественных новообразований. Так, в 2005 году впервые на учет с диагнозом «злокачественное новообразование» было поставлено 442,9 тысяч человек, далее с постоянным приростом от 3 до 11 тысяч в год в 2012 году на учет было поставлено 480 тысяч человек. По прогнозам ученых злокачественная онкологическая заболеваемость к 2020 году может составить 16 млн. человек против 10 млн. в 2000 году. Такой рост обусловлен старением и увеличением численности населения, а также ухудшением образа жизни, ухудшением условий среды обитания человека [18].

Многие пациенты с онкологическими заболеваниями проходят лечение в хирургических, терапевтических, урологических и других стационарах. Следовательно, медицинский персонал любой специализации должен обладать определенными знаниями в онкологии для успешного оказания квалифицированной помощи в диагностике, лечении, профилактике и специализированном уходе за пациентами с онкопаталогией.

Рак молочной железы является важнейшей проблемой современной онкологии, так как относится к одному из наиболее частых злокачественных новообразований у женщин. Эта опухоль является второй основной причиной смертности женщин. Мировая статистика свидетельствует, что ежегодно свыше 1,2 млн. женщин заболевают раком молочной железы. Возникновение отдаленных метастазов - основная причина смерти больных раком молочной железы моложе 55 лет (в сравнении с не онкологическими заболеваниями) [23].

Многолетний анализ заболеваемости показывает, что каждая 8-я женщина в течение жизни рискует заболеть, а каждая 2-я имеет доброкачественную опухоль или фиброзно-кистозную мастопатию. Ежегодно число вновь зарегистрированных больных злокачественными новообразованиями молочной железы возрастает. В структуре заболеваемости Мурманской области, как и в России в целом, злокачественные новообразования молочной железы (МЖ) являются ведущей онкологической патологией у женщин. В прошлом году их частота составила 18,5%, что немного ниже, чем по Российской Федерации - 20,4%

Цель работы: выявить роль медицинской сестры в обеспечении сестринского ухода за пациентами с раком молочной железы.

Задачи:

1. Проанализировать литературу по теме.

2. Ознакомиться с современными тенденциями в диагностике и лечении рака молочной железы.

3. Провести анализ наблюдения пациента с диагнозом рак молочной железы.

4. На основе анализа выявить проблемы пациентов.

5. Исследовать осведомленность женщин о риске развития рака молочной железы.

6. Изучить роль медицинской сестры в обеспечении ухода за пациентами с диагнозом рак молочной железы.

Объект исследования: пациенты с раком молочной железы.

Предмет исследования: сестринский уход за пациентами с диагнозом рак молочной железы.

Методы исследования:

1. Анализ.

2. Анкетирование.

3. Сравнение.

4. Синтез результатов.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Анатомия молочных желез

Молочная железа (mamma; синоним грудная железа) - парный железистый орган, продуцирующий у женщин после родов молоко, у мужчин остается недоразвитым и не функционирует.

У женщин молочная железа занимает большую часть передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI или VII ребра между передней подмышечной и окологрудинной линиями. Форма, размеры, положение, а также функция молочной железы, связаны с половым развитием женщины, беременностью и имеют индивидуальные особенности. Она лежит на передней поверхности большой грудной и частично на передней зубчатой мышцах.

Молочная железа женщины состоит из 15-25 долек, представляющих собой отдельные железки, радиально сходящиеся по направлению к соску. Между дольками залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами. Выводные протоки открываются на вершине соска. Перед впадением они расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается молоко, образовавшееся в альвеолах. В них впадают многократно ветвящиеся млечные протоки, формирующие дольки молочной железы. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находится ретромаммарная клетчатка, благодаря которой железа легко смещается относительно грудной стенки. Эпидермис соска молочной железы и околососкового кружка (ареолы) пигментирован и имеет ростковый слой, дерма богата нервными окончаниями. На бугорках кружка открываются потовые и сальные железы.

Кровоснабжение молочной железы обеспечивают ветви внутренней грудной, латеральной грудной и 3-7 задних межреберных артерий. Отток крови происходит по одноименным венам.

Лимфоотток от наружных отделов молочной железы осуществляется по лимфатическим сосудам, впадающим в лимфатические узлы, расположенные на боковой поверхности грудной клетки (от II до VI ребра), и далее в подмышечные лимфатические узлы. От задних отделов железы лимфа оттекает в субпекторальные лимфатические узлы, находящиеся под малой грудной мышцей. Лимфоотток от верхних и задних отделов молочной железы происходит транспекторальным и интерпекторальным путем в подключичные лимфатические узлы. Из глубоких отделов медиальной части железы лимфа оттекает в парастернальные лимфатические узлы, анастомозирующие с лимфатическими сосудами, следующими по ходу внутренней грудной артерии и вены. Из парастернальных лимфатических узлов лимфа отводится к надключичным узлам. Лимфатические сосуды обеих молочных желез анастомозируют между собой. Иннервация осуществляется передними ветвями II-VII межреберных нервов.

Рисунок 1. Анатомия молочных желез

1.2 Рак молочной железы

1.2.1 Факторы риска

Один из существенных факторов риска - генетический. Случаи рака молочной железы в семейном анамнезе увеличивают риск от 1,5 до 9 раз, в зависимости от числа заболевших родственников и степени родства. В настоящее время выделены гены BRCA 1и 2, мутации в них увеличивают риск развития рака молочной железы до 80%. Мутация может передаваться по наследству, при этом манифестация заболевания в следующем поколении отмечается в более молодом возрасте. Вероятность передачи составляет 50%. Носители мутаций BRCA1 также имеют повышенный риск (до 60%) заболевания раком яичников. Доля наследственного рака молочной железы составляет 5-10%, все остальные случаи считаются спорадическими [16].

Другие факторы, оказывающие влияние на повышение риска развития рака молочной железы, объединяются в группу репродуктивных. Раннее менархе (возраст начала менструального цикла) до 16 лет увеличивает риск развития рака молочной железы в 1,2 раза. В 1,5 раза повышает этот риск возраст менопаузы после 50 лет. Отсутствие родов или первые роды в возрасте после 30 лет увеличивают риск в 2 раза. Все это характерно для жителей разных стран с похожим образом жизни, так называемым западным, в отличие от жителей стран Азии.

К факторам образа жизни, повышающим риск рака молочной железы, относят регулярный прием алкоголя, который в зависимости от дозы и частоты увеличивает степень риска в 1,6 раз. Длительный прием оральных контрацептивов также относят к факторам риска, но необходимо отметить лишь небольшое увеличение степени риска до 1,1 раза. Более существенным влиянием обладает прием заместительной гормонотерапии (ЗГТ) в постменопаузе. В зависимости от вида ЗГТ, риск при приеме 5 лет и более повышается в 1,5 раза. Кормление грудью незначительно снижает риск на 4,3% за каждый год кормления. Ожирение и отсутствие регулярных физических упражнений в постменопаузе также увеличивают риск возникновения рака молочной железы [27].

Ионизирующее излучение может существенно повысить риск рака молочной железы за счет воздействия высоких доз с длительной экспозицией. Так, предшествующее облучение грудной клетки при лимфогранулематозе в молодом возрасте увеличивает риск в 39 раз, а женщины, подвергшиеся облучению при взрыве атомной бомбы в японских городах, в 13 раз чаще болели раком молочной железы.

Роль фиброзно-кистозной мастопатии в патогенезе рака молочной железы остается спорным вопросом. Некоторые ее формы действительно оказывают влияние на риск развития опухоли. Так, фиброзно-кистозная мастопатия с пролиферацией увеличивает риск заболевания в 1,3 раза, наличие атипии повышает этот риск в 4,3 раза, а сочетание атипии с наличием в семейном анамнезе рака молочной железы - в 11 раз. Наличие фиброзно-кистозной мастопатии без пролиферации не повышает вероятность развития рака [4].

Подводя итог, факторы риска развития рака молочной железы можно представить следующим образом:

Таблица 1

Факторы риска развития рака молочной железы

Генетические	Репродуктивные	Образа жизни
· Семейный анамнез · Мутация генов BRCA1/BRCA2	· Менархе до 16 лет · Менопауза после 50 лет · Отсутствие родов · Первые роды после 30 лет	· Регулярный прием алкоголя · Заместительная гормонотерапия в менопаузу · Прием оральных контрацептивов · Ожирение и низкие физические нагрузки в менопаузу

1.2.2 Классификация и клиническая картина

Новая международная классификация рака молочной железы введена с января 2003 г. и включает следующие основные изменения по сравнению с TNM-5.

Классификация применима только для онкологических заболеваний. Диагноз должен быть подтверждён цитологически (мазок-отпечаток) или гистологически (трепанобиопсия, инцизионная биопсия). Размер опухоли должен быть установлен до выполнения биопсии. Обследование должно включать анамнез, клинический осмотр, стандартное лабораторное обследование, УЗИ и рентгенологическое исследование (маммография). Для измерения размера первичной опухоли используют наиболее точный метод из выполненных: пальпация, УЗИ, КТ, маммография. Анатомическое расположение опухоли в классификации не учитывают, но оно должно быть указано точно.

Для раскрытия темы работы выбрана классификация рака молочной железы по клиническим признакам, так как она более подробно охватывает клинические проявления, чем международная классификация. Которая подробно описывает непосредственно опухоль и её топографическое положение.

Клинически формы рака молочной железы классифицируются следующим образом [24]:

1. Узловая.

2. Диффузная инфильтративная:

1) отечно-инфильтративная;

2) воспалительная (инфламаторная):

а) маститоподобная;

б) рожеподобная Панцирная.

3. Рак в протоке.

4. Рак Педжета.

Узловая форма встречается наиболее часто. Она проявляется наличием плотного узла в том или ином квадранте молочной железы. Чаше опухоль встречается в верхненаружном квадранте, поражая с одинаковой частотой как правую, так и левую железу. Наибольшие трудности представляет распознавание ранних форм заболевания, когда определяется только небольшое безболезненное уплотнение без изменения формы органа и без вовлечения в процесс лимфатического аппарата, что очень похоже на узловую форму мастопатии. Иногда может наблюдаться патологическая морщинистость, выявляемая при сдвигании кожи пальцами над пальпируемым узлом. Диагностика и лечение рака молочной железы в начальных стадиях являются наиболее важными, так как при этом удастся получить наилучшие результаты.

В поздних стадиях заболевания по мере увеличения опухоли и вовлечения се в окружающие ткани появляется заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли (симптом «умбиликации»). Последняя становится более плотной, бугристой с резким ограничением в подвижности. Выявляются симптомы лимфостаза над опухолью и за се пределами (симптом «лимонной корки»), могут отмечаться уплотнение соска и складки ареолы (симптом Краузе), а также втяжение и фиксация соска. Опухоль может достигать больших размеров, прорастать кожу, приводя к ее изъязвлению. Молочная железа деформируется, подтягивается кверху, фиксируется к грудной стенке, появляется, болевой синдром разной интенсивности. Лимфатические узлы в подмышечной впадине становятся большими, а в более запушенных стадиях неподвижными, появляются метастазы в подключичных и надключичных областях. Кахексия, изменения в крови выявляются при раке молочной железы поздно. Общее удовлетворительное состояние может наблюдаться даже при наличии отдаленных метастазов.

Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы встречается преимущественно в молодом возрасте. При этом часть молочной железы или вся она диффузно уплотнена, кожа имеет вид лимонной корки. Болевой синдром чаще отсутствует. Рано развиваются метастазы. Характерны быстрое течение и плохой прогноз.

Болезнь Педжета составляет около 5% злокачественных опухолей молочной железы. Заболевание начинается с покраснения и уплотнения соска. Встречается чаще у пожилых женщин. В процесс вовлекается ареола. При слущивании сухих корочек появляется мокнущая поверхность, принимаемая иногда за экзему. Процесс распространяется одновременно и в глубину молочной железы. В подмышечных лимфатических узлах появляются метастазы.

Маститоподобный рак характеризуется диффузным уплотнением всей, молочной железы с гиперемией кожи. Молочная железа увеличена, болезненна при пальпации; рано выявляются регионарные метастазы. Заболевание встречается редко, быстро прогрессирует. Обычно возникает у молодых женщин, чаще в период беременности или лактации. Отмечается лихорадочное состояние. Прогноз плохой.

Эризипелондный (рожеподобный) рак молочной железы характеризуется покраснением кожи с распространением на грудную стенку с неровными, фестончатыми краями. Молочная железа умеренно уплотнена, отмечаются местное повышение температуры, небольшая, болезненность. Заболевание встречается редко, быстро прогрессирует. Прогноз плохой.

Панцирный рак молочной железы - это своеобразная днффузно-инфильтрирующая форма. Опухоль не только проникает в толщу лимфатических сосудов молочной железы, но и распространяется' на грудную стенку, подмышечную впадину, конечность, приводя к резкой, местной инфильтрации, которая подобно панцирю сковывает больную, затрудняя при этом дыхание

1.2.3 Диагностика рака молочной железы

Несмотря на то, что рак может быть диагностирован по вышеупомянутым симптомам, чаще всего рак молочной железы выявляется после проведения маммографии, которая позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз рака груди еще до появления клинических признаков.

Американское онкологическое общество советует придерживаться следующих рекомендаций для своевременного выявления и лечения рака молочной железы: женщинам старше 40 лет рекомендуется ежегодно проводить маммографическое исследование.

Женщины в возрасте от 20 до 40 лет должны проходить осмотры маммолога каждые 3 года, и, желательно, чтобы врач-маммолог провел обучающую консультацию, как правильно проводить ощупывание молочной железы. Женщины старше 40 лет должны проходить клиническое обследование у маммолога ежегодно [33].

В условиях отсутствия правильно организованного маммографического скрининга подавляющее большинство впервые выявленных злокачественных опухолей молочной железы - пальпируемые, поэтому необходимо направлять женщин на осмотр к онкологу-маммологу.

Существует так называемый тройной диагностический тест, направленный на наиболее эффективное выявление злокачественных опухолей молочной железы [7]:

· клинический осмотр и пальпация;

· инструментальные методы обследования (маммография и УЗИ);

· пункционная биопсия с цитологическим исследованием.

Во время клинического осмотра необходимо обратить внимание на симметричность молочных желез, на возможную асимметрию, выяснить, когда она возникла. При инфильтративных формах рака молочной железы может быть значительное увеличение в размере одной из молочных желез. Осмотр начинается с сосково-ареолярного комплекса: оценивается внешний вид, симметричность, а также производится надавливание на сосок с целью выявления патологических выделений. Выделения могут быть нанесены на стекло и отправлены на цитологическое исследование. Втяжение соска может быть признаком опухолевого процесса.

Для пальпации молочная железа условно разделяется на четыре квадранта с центральной точкой в области соска. Отдельно обследуются 2 медиальных и 2 латеральных квадранта, центральная зона в проекции ареолы и добавочная доля, находящаяся у верхнелатеральной границы большой грудной мышцы, ближе к подмышечной области, содержащая ткань молочной железы. При обнаружении узлового образования молочной железы необходимо оценить его размеры в двух измерениях, поверхность, которая может быть гладкой при доброкачественном образовании или бугристой при наличии злокачественного новообразования. Также оцениваются четкость границ образования и его подвижность. Для злокачественных опухолей более характерны нечеткие, размытые границы и отсутствие возможности смещения, что определяется характером ее роста [33].

При обнаружении одного образования необходимо продолжить осмотр, так как возможен мультифокальный или мультицентричный рост опухоли - наличие других опухолевых узлов в том же квадранте или в других отделах молочной железы. Также встречается двусторонний, синхронный (он возникает в одно и то же время) и метахронный рак молочной железы, когда его противоположная манифестация занимает более 12 мес.

Осмотр молочных желез продолжают осмотром региональных зон лимфатического оттока. Доступны для пальпации подмышечные лимфатические узлы и надключичные. К регионарным лимфатическим узлам также относятся подключичные и загрудинные, состояние которых можно оценить только с помощью инструментальных методов обследования. Оцениваются их количество, размер, консистенция, наличие спаянности друг с другом и окружающими тканями.

При подозрении на рак молочной железы, вне зависимости от возраста пациентки, необходимо проведение маммографии обеих молочных желез в двух проекциях. УЗИ - вспомогательный метод для исследования состояния молочных желез и очень информативный при кистозных образованиях, а также при высокой плотности ткани. По совокупным данным маммографии и УЗИ оценивают наличие, количество и характер узловых образований молочной железы, а также изменения, которые могут соответствовать наличию злокачественных новообразований, такие, как нарушение архитектоники ткани или сгруппированные макрокальцинаты.

При выявлении образований, подозрительных на опухолевый процесс, следующий этап - пункционная биопсия.

При пальпируемых образованиях выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия. Эффективность этой процедуры повышается до 90% при выполнении ее под контролем УЗИ.

Непальпируемые образования можно также пунктировать под контролем УЗИ. При непальпируемых образованиях метод выбора - тканевая биопсия, выполняемая с помощью механических режущих игл или вакуумных устройств.

Стандарт обследования на предмет обнаружения отдаленных метастазов наиболее частой локализации включает [16]:

· сцинтиграфию костей скелета;

· рентгенографию органов грудной клетки;

· УЗИ печени.

При обнаружении очагов, подозрительных на отдаленные метастазы, могут быть назначены дополнительные исследования для уточнения характера, количества и локализации очагов.

К этим исследованиям относятся: рентгеновские, включая КТ грудной клетки, брюшной полости или костей, а также МРТ или позитронно-эмиссионная томография.

После определения стадии заболевания принимается решение об оперативном лечении. Первично-неоперабельными опухолями считаются опухоли, прорастающие кожу, сопровождающиеся отеками и гиперемией, а также врастающие в грудную стенку. В этих случаях выполняется биопсия опухоли и в зависимости от биологических факторов проводится системная, а в некоторых случаях и лучевая терапия до достижения операбельности.

На этапе диагностики роль медицинской сестры состоит в подготовке пациента к исследованию и разъяснения сути проводимого исследования.

1.2.4 Самообследование молочных желез

Из 10 выявленных в молочной железе изменений 9 обнаруживают сами женщины, поскольку никто не знает состояние своих молочных желез лучше их.

В соответствии с рекомендациями Американского института акушерства и гинекологии и Организации по здравоохранению Альберта Эйнштейна, подавляющее большинство жительниц США и других промышленно развитых стран проводит самообследование молочных желез систематически, воспринимая процедуру как обычную и необходимую часть контроля за состоянием своего здоровья [18].

Обследование лучше проводить в один и тот же день менструального цикла, так как в течение месяца происходят изменения размера и структуры груди. Самое подходящее время - на 6-7 день от начала менструаций, когда молочная железа находится в расслабленном состоянии, а при наступлении менопаузы - в один и тот же день каждого календарного месяца. Обследование необходимо проводить ежемесячно, но не чаще - иначе изменения могут всякий раз быть слишком незначительными, чтобы их заметили. Обследование должно проводиться при хорошем освещении [10].

Обследование состоит из 6 этапов, но при правильной и последовательной организации занимает немного времени (Приложение 1).

Таблица 2

Последовательность действий при самостоятельном осмотре молочных желез

Первый этап: осмотр белья	Незначительные выделения из соска могут оставаться незамеченными на его поверхности, но оставлять следы на бюстгальтере. Поэтому необходимо тщательно осмотреть белье на предмет различных выделений или корок
Второй этап: общий вид желез	Необходимо раздеться до пояса, опустить руки, внимательно осмотреть в зеркале каждую грудь. Проверьте, нет ли каких-то изменений величины, формы, контуров груди (одна грудь может быть немного больше, это нормально). Обратите внимание на симметричность обеих желез, расположены ли железы на одном уровне, равномерно ли они перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, наклонах, поворотах направо и налево. Поднимите руки перед зеркалом вверх. Снова осмотрите по очереди молочные железы, обращая внимание на смещение их кверху, в стороны или книзу; изменение формы с образованием возвышения, западания, втягивания кожи или соска; появление капель жидкости из соска при этих действиях.
Третий этап: состояние кожи	Отмечаются ли изменения цвета, наличие покраснений всей поверхности или отдельных участков, сыпи, опрелости, изменений, напоминающих “лимонную корку”. Проверьте, нет ли уплотнений, набуханий, ямочек или бугорков, втянутости, изъязвлений и сморщенности кожи. Не следует брать ткань молочной железы в складку между пальцами, так как из-за ее дольчатого строения может создаться ошибочное впечатление опухолевого уплотнения.
Четвертый этап: ощупывание в положении стоя	Этот этап удобно проводить во время мытья в ванной комнате. Намыленные пальцы рук будут способствовать ощупыванию молочных желез. Если обследование проводится в комнате, рекомендуется использовать лосьон или крем. Правой рукой исследуйте левую грудь, а левой - правую. Пальпация проводится подушечками, а не кончиками пальцев, четырьмя или тремя сомкнутыми пальцами, круговыми проникающими пружинящими движениями. Большой палец в пальпации не участвует. При больших размерах железы противоположная рука поддерживает ее. Вначале проводится так называемое поверхностно-ознакомительное прощупывание, когда подушечки пальцев не проникают в толщу железы, что дает возможность выявить небольшие образования, расположенные непосредственно под кожей. Затем проводится глубокое прощупывание, когда подушечки пальцев последовательно постепенно достигают ребер. Пальпацию следует проводить от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая подмышечную область, где возможно обнаружение увеличенных лимфоузлов.
Пятый этап: ощупывание в положении лежа	Это наиболее важная часть самопроверки, потому что только так можно хорошо прощупать все ткани. При этом отмечают, каковы молочные железы на ощупь под пальцами и запоминают эти ощущения. Пальпацию проводят, лежа на сравнительно твердой, плоской поверхности; можно подложить под обследуемую железу валик или жесткую подушку, руку вытянуть вдоль туловища или завести за голову.
Шестой этап: обследование соска	При осмотре сосков необходимо определить нет ли изменений их формы и цвета, не втянуты ли, не мокнут ли, нет ли изъязвлений или трещин. Необходимо прощупать сосок и подсосковую область, так как под соском может быть опухоль. В заключение нужно осторожно взять сосок большим и указательным пальцами и надавить на него, отмечая при этом характер выделений из него или отсутствие их.

Если с момента последнего осмотра произошли заметные изменения, женщине необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Своевременное обращение к врачу ? это шанс на полное излечение и возможность избежать операции, с которой любой женщине так трудно примириться и психологически, и эмоционально.

1.3 Лечение рака молочной железы

Лечение рака - всегда комбинированное: хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия. Основным критерием оценки временной или стойкой утраты трудоспособности, т.е. жизнедеятельности больных, пролеченных по поводу рака молочной железы, является прогноз

1.3.1 Консервативное лечение

Внедрение в клиническую практику новых химио-гормональных препаратов, а также активное развитие адъювантных методов лечения на базе знаний о прогностических и предсказывающих факторах позволило в значительной степени снизить частоту развития отдаленных метастазов, однако, несмотря на столь впечатляющие результаты, полученные в последние годы, метастатическое поражение до сих пор остается основной проблемой в этой группе больных [22].

Поиск ведущего пускового звена, которое отвечает за развитие метастатического поражения, привел к открытию большого числа факторов, воздействие на которые, по предварительным данным, может оказать драматическое влияние на результаты дальнейшего лечения как ранних, так и метастатических форм рака молочной железы.

Основные исследования в этой области были направлены на идентификацию молекул, которые отвечают за возникновение и рост опухоли, с целью селективного (таргетного) воздействия на эти молекулы или на сигнальные пути, которые ими запускаются или опосредуются. Первым агентом, показавшим, в сочетании с «классической» цитотоксической терапией, способность улучшить результаты лечения больных метастатическим раком молочной железы, был трастузумаб, который представляет собой гуманизированное моноклональное антитело к молекуле HER-2, экспрессирующейся на поверхности клеток у части больных. В последние годы появились и другие таргетные препараты: ингибиторы тирозинкиназ, бевацизумаб, гефитиниб, эрлотиниб, сунитиниб, а также двойной (анти-HER-1 и анти-HER-2) ингибитор лапатиниб, которые также рассматриваются в качестве агентов для лечения метастатического рака молочной железы.

Онкогенез является многоступенчатым процессом, включающий генетические изменения, которые приводят к прогрессированию трансформации нормальных клеток в опухолевые. Такая трансформация характеризуется дисрегуляцией ряда молекулярных процессов, таких как клеточная пролиферация, ангиогенез и апоптоз, что открывает перспективы воздействия на эти процессы с помощью новых селективных противоопухолевых лекарственных препаратов.

С таргетной терапией, основной целью которой является «точечное» воздействие на указанные выше причины онкогенеза, связывают большие надежды. Основное отличие таргетной терапии заключается в максимальном воздействии на измененные (опухолевые) клетки при минимальном влиянии на нормальные.

На этапе консервативного лечения роль медицинской сестры в осуществлении ухода за пациентом заключается в выполнении комплекса врачебных назначений, контроля реакций организма на вводимы препараты, контроль дозировки и времени приема препаратов.

1.3.2 Оперативное лечение

За последние десятилетия взгляд на лечение рака молочной железы претерпел значительные изменения. Биологически обусловленная системность процесса определяет доминирующую роль таких методов, как химиотерапия в комбинации с препаратами молекулярно-направленного действия. Это несколько изменило отношение к хирургическому компоненту лечебной программы. Используемые сейчас хирургические технологии позволяют совместить радикализм операции с эстетичностью. Благодаря этому пациентке удается обеспечить не только удлинение интервала до прогрессирования, но и качественную жизнь в этом интервале [14].

Большинству больных I-II стадий при размере опухоли до 2,5 см может быть предложено органосохраняющее лечение, результаты которого не отличаются от таковых при мастэктомии [17].

К органосохраняющим операциям относят лампэктомию, широкое иссечение опухоли, секторальную резекцию, квадрантэктомию. Независимо от терминологии, их цель - радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с удовлетворительным косметическим результатом. При удалении больших объёмов (субтотальной резекции и подкожной мастэктомии) эстетический эффект можно достичь только при одномоментной реконструкции железы. Обязательный этап - подмышечная лимфаденэктомия либо выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла.

Мастэктомия может выполняться с одномоментной реконструкцией молочной железы собственными тканями без или в комбинации с эндопротезом.

Радикальная мастэктомия или подкожная мастэктомия с реконструкцией являются операциями выбора у больных раком молочной железы IIB и IIIА стадий. Обязательный этап - подключично-подмышечно-подлопаточная лимфаденэктомия в полном объеме.

Качество жизни является ничуть не менее важным элементом лечения. Потеря молочной железы - символа женственности - становится сильным эмоциональным потрясением, а пустота на ее месте - постоянным напоминанием о страшном диагнозе. Для того чтобы скрыть косметический дефект после мастэктомии, помимо хирургических методик с успехом применяют и другие. Современные высокотехнологичные экзопротезы позволяют нивелировать достаточно сложные дефекты в различных ситуациях, в том числе при занятиях спортом, в бассейне и т.д. Существует и возрастная зависимость. Женщины старше 65 лет быстрее привыкают к наружному протезу и редко обращаются за хирургическим восстановлением. Однако, несмотря на свою простоту, подобная методика удовлетворяет далеко не всех пациенток. Прежде всего, это касается женщин репродуктивного возраста, ведущих социально активный образ жизни. В подобных случаях особенно актуален вопрос реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии, которая может выполняться одномоментно или отсрочено [31].

Одномоментная реконструкция молочной железы после мастэктомии давно является рутинным мероприятием во многих ведущих онкологических учреждениях России. Она имеет ряд преимуществ (психологические, эстетические и практические) [12].

Психологические преимущества заключаются в снижении степени выраженности психологической травмы, когда отсутствует период жизни женщины без молочной железы и не формируются адаптационные механизмы, мешающие восприятию реконструированной железы при ее отсроченном восстановлении. Важным показателем успешной реконструкции может служить восприятие пациенткой реконструированной молочной железы как части собственного тела. Эстетические преимущества очевидны, т.к. реконструктивные вмешательства выполняются на неизмененных тканях, без рубцовых деформаций. С другой стороны, во время мастэктомии существует возможность сохранения большей площади кожи и субмаммарной складки, что оказывает значительное влияние на окончательные эстетические результаты. Практические преимущества включают уменьшение количества оперативных вмешательств, сокращение числа койко-дней и снижение себестоимости реконструкции в целом.

Важным моментом является принятие самой пациенткой решения о выполнении операции по восстановлению молочной железы. Оно должно быть обдуманным, взвешенным и основанным на полной информации обо всех возможных проблемах и осложнениях, связанных со сложным хирургическим вмешательством. У больной не должно быть иллюзии, что хирург сделает другую молочную железу, не отличающуюся от той, которую удалили. Ознакомившись с информированным согласием и всеми материалами по восстановлению, многие женщины, первоначально настроившиеся на операцию, отказываются от нее или склоняются к отсроченной пластике, для того чтобы получить дополнительное время для принятия решения. Из первичных больных, которые первоначально планировали для себя одномоментную реконструкцию, 30% после обсуждения всех аспектов этого вопроса с врачом от операции отказались. Еще 20% пациенток полностью не отказались от первоначальной идеи, но решили выполнить реконструкцию по окончании специфической терапии. Таким образом, получив полноценную информацию о возможностях, особенностях и результатах восстановления молочной железы, на одномоментную операцию решались только половина больных.

На этапе оперативного лечения роль медицинской сестры состоит в обеспечении подготовки пациента к операции (Приложение 2) и осуществлении ухода и профилактики осложнений после операции в послеоперационном периоде.

клинический рак молочный железа сестринский уход

Глава 2. Особенности сестринского ухода за пациентами с раком молочной железы

2.1 Наблюдение за пациентом с раком молочной железы

Для раскрытия темы особенностей обеспечения сестринского ухода в условиях стационара, был выбран метод наблюдения за конкретным пациентом с соответствующим диагнозом.

Пациентка, 46 лет, поступила в Мурманский областной онкологический диспансер 17.05.2014 г. планово. Диагноз при поступлении - рак правой молочной железы (Cancer mamae sin T₄ N₁ M₀). В правой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 8* 8 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. В подмышечной области справа пальпируются лимфатические узлы, увеличены до 2 см, плотные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

В плане обследования: анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭКГ. Показано лечение: режим свободный, диета в рамках стола № 15; оперативное лечение в два этапа - оварэктомия и мастэктомия.

18.05.2014 Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Давление 130/80, ЧСС = 78, t = 35,8. Подготовка к операции.

Нарушенные потребности:

· Быть в безопасности

· Быть здоровым

· Отдыхать/работать

Проблемы:

· Настоящие: психологический дискомфорт, страх перед предстоящим вмешательством;

· Приоритетная: страх перед предстоящим вмешательством;

· Потенциальная: неблагополучный исход операции.

Цель ухода: создание положительного настроя на предстоящее вмешательство.

План ухода:

1. Контроль обеспечения режима проветриваний, влажных уборок и кварцевания палаты для обеспечения микроклимата в помещении.

2. Обеспечение питания пациентки в рамках назначенной диеты (Приложение 3).

3. Беседа о характере передач и важности правильного питания для соблюдения предписанной диеты.

4. Создание позитивного настроя на предстоящую операцию, мотивации на выздоровление.

5. Подготовка направлений на ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.

6. Подготовка пациентки к ЭКГ (объяснение цели и сути исследования, информирование пациентки о легком приеме пищи перед исследованием, проведении исследования после 15-20 минут отдыха).

7. Подготовка к оперативному вмешательству согласно алгоритму.

8. Контроль состояния пациентки (параметры дыхания и кровообращения, физиологические выделения).

20.05.14. Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли в области шва, затруднение движения в руке на стороне поражения. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Давление 130/80. ЧСС = 78, t = 36,4, ОАК. Введен дренаж в рану для оттока содержимого и предупреждения намокания асептической повязки.

Нарушенные потребности:

· Быть в безопасности

· Быть здоровым

· Отдыхать/работать

· Быть в движении

Проблемы:

· Настоящие: боли в области шва, затруднение движения в руке на стороне поражения.

· Приоритетная: боль;

· Потенциальная: развитие инфекционных осложнений.

Цель ухода: обеспечение квалифицированного послеоперационного ухода.

План ухода:

1. Контроль обеспечения режима проветриваний, влажных уборок и кварцевания палаты для обеспечения микроклимата в помещении.

2. Обеспечение питания пациентки в рамках назначенной диеты.

3. Обеспечение постельного режима.

4. Уход за дренажем:

Алгоритм ухода за активным вакуумным дренированием по Редону.

· Надеть перчатки.

· Пережать дренажную трубку выше емкости.

· Подложить под место соединения трубки с емкостью марлевую салфетку или шарик.

· Вращательными движениями осторожно отсоединить емкость с жидкостью от трубки.

· Вылить содержимое емкости в мерную колбу.

· Путем сжатия выпустить воздух из емкости над сосудом с дезинфицирующим раствором и в таком виде присоединить емкость к концу дренажной трубки.

· Снять зажим.

· Мерную колбу с содержимым поместить в дезинфицирующий раствор и обработать в соответствии с СанПином.

· Снять перчатки и поместить в дезинфицирующий раствор.

· Сделать в листе сестринского наблюдения за больным или в СИБ запись о количестве и характере отделяемого из раны.

5. Уход за рукой со стороны поражения: руку следует туго бинтовать или подвешивать на поддерживающую повязку и обеспечить приподнятое положение, что бы максимально снизить отек вследствие лимфостаза.

6. Проведение занятий ЛФК для руки со стороны поражения.

7. Дыхательные упражнения для предотвращения развития пневмонии.

8. Введение обезболивающих препаратов в соответствии с назначением врача, контроль реакции организма на вводимые препараты.

9. Контроль состояния пациентки (температура, состояние повязки, показатели кровообращения и дыхания, физиологические отправления).

28.05.14 Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Давление 130/80. ЧСС = 82. Повязка сухая. Шов спокойный, t = 36,2. ОАК

Нарушенные потребности:

· Быть в безопасности

· Быть здоровым

· Отдыхать/работать

Проблемы:

· Настоящие: психологический дискомфорт после проведения мастэктомии.

· Потенциальная: развитие постмастэктомической депрессии.

Цель ухода: обеспечение квалифицированного послеоперационного ухода.

План ухода:

1. Контроль обеспечения режима проветриваний, влажных уборок и кварцевания палаты для обеспечения микроклимата в помещении.

2. Обеспечение питания пациентки в рамках назначенной диеты.

3. Проведение комплекса занятий ЛФК.

4. Дыхательные упражнения.

5. Контроль осанки: пациентка несколько раз в течение дня встает к стене, стараясь прикоснуться к ней областями затылка, лопаток, ягодиц и пяток.

6. Снятие швов (Приложение 4).

7. Объяснить пациентке технику ухода за рубцом: на следующий день после снятия швов принять теплый (37-38°С) душ или ванну. Эту процедуру следует повторять ежедневно в течение 5-10 дней. Во время водной процедуры кожу вокруг рубца нужно мыть марлевой салфеткой, а затем вытереть марлевой салфеткой промокательными движениями. После высушивания линия швов ("черные корочки") обрабатывается спиртом или водкой, затем бриллиантовым зеленым. Обработка повторяется до образования гладкого рубца. Ежедневно смазывать кожу вокруг рубца детским кремом или пропастеризованным растительным маслом и накладывать марлевые повязки до отпадения "корочек". К поверхности раны прикладывается бинт.

8. Контроль состояния пациентки (температура, состояние повязки, показатели кровообращения и дыхания, физиологические отправления).

9. Дать пациентке рекомендации перед выпиской:

· Запрещается: загорать и находиться оголенной на солнце; принимать физиотерапевтические процедуры на область послеоперационной раны, включая подмышечную впадину; принимать витамин В12, фолиевую кислоту, биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело и др.); принимать гормональные препараты без контроля врача; первые 2 года после операции отдыхать можно только в климатической зоне, сходной с зоной вашего проживания.

· Соблюдать диету, богатую витаминами В2, В6, С и полноценными белками (творог, рыба, кура, мясо). Ограничить сладости, мучные изделия, животные жиры - не полнеть!

· Вернуться к обычному ритму половой жизни. Временно запрещаются: беременность, аборт, роды.

· По всем вопросам консультироваться с сотрудниками реабилитации, онкологического диспансера, лечащим врачом.

Таким образом, подводя итог наблюдению пациентки с диагнозом рак молочной железы, можно сделать вывод, что осуществляемый уход делится на два больших этапа: в период перед проведением оперативного вмешательства пациенты практически не имеют физиологических проблем, все проблемы имеют психологический характер. Пациенты беспокоятся за ход операции, её исход, происходит процесс принятия диагноза. Психологически подготовиться к предстоящей операции нелегко, но пациентка должна понимать всю степень риска и необходимость решительных мер по борьбе за свое здоровье в целом. Женщины хорошо знают, как развита сейчас пластическая медицина, нормальной практикой является восстановление молочной железы после мастэктомии, поэтому воспринять необходимость операции нужно, прежде всего, с учетом важных показаний течения болезни. На этом этапе роль медицинской сестры в осуществлении ухода заключается в оказании максимальной психологической поддержки пациентки, создании мотивации на благополучный исход заболевания, обеспечении лечебно-охранительного режима и контроле состояния пациента. Могут оказаться полезными положительные примеры из собственной практики. Следующий этап ухода начинается с непосредственной подготовки к операции и организации ухода в послеоперационном периоде. Здесь подавляющую роль играет не психологическая поддержка, а выполнение соответствующих алгоритмов и манипуляций, направленных на реабилитацию пациента и скорейшее возвращение к нормальному образу жизни.

Вывод: уход за пациентом с раком молочной железы можно разделить на два этапа. На первом этапе роль медицинской сестры заключается в психологической поддержке пациента. На втором этапе на первый план выходят непосредственные обязанности медицинской сестры - подготовка пациента к операции и осуществление ухода в послеоперационном периоде.

2.2 Исследование осведомленности женщин о факторах риска развития рака молочной железы

Так как вопросы профилактики занимают значительную часть работы медицинской сестры, было принято решение о проведении опроса среди женщин возрастной группы 20-40 лет, согласно рекомендациям ВОЗ, должны проходить осмотр маммолога каждые 3 года. В опросе приняло участие 40 женщин соответствующей возрастной категории.

Для проведения опроса была разработана анкета из 7 вопросов, касающихся основных моментов профилактики и раннего выявления рака молочной железы. На вопрос о необходимости самообследования молочных желез 22 респондентки ответили положительно, однако только 8 из человек, из общего числа опрошенных, регулярно проводят самообследование молочных желез (Рис. 2). Интересно отметить, что все 8 респонденток относятся к наиболее возрастным женщинам среди опрошенных. Исходя из этого, можно сделать вывод, что ответственность за свое здоровье больше проявляется у пациентов в зрелом возрасте.

Рисунок 2. Самообследование молочных желез

На вопрос о факторах риска положительно ответили только 12 женщин, 25 затруднилось ответить на поставленный вопрос и 3 человека признались, что не имеют никакой информации о факторах риска развития рака молочной железы (Рис. 3).

Рисунок 3. Информированность о факторах риска

Из опрошенной группы только 10 человек делали маммографию за последний год, 6 человек делали маммографию больше года назад и 24 человека не делали маммографию ни разу (Рис. 4).

Рисунок 4. Прохождение маммографии

Случаи рака молочной железы в семье отметили 5 респонденток, 24 отрицают факт заболевания в семейном анамнезе, 11 затруднились в ответе на данный вопрос (Рис. 5).

Рисунок 5. Семейный анамнез

Дополнительную информацию о раке молочной железы хотели бы получить 75% опрошенных.

Таким образом, подводя итоги исследования информированности о факторах риска и раннего выявления рака молочной железы можно сделать вывод о низкой информированности женщин. Можно отметить желание женщин получать дополнительную информацию о факторах риска.

Так как профилактика - одна из задач деятельности медицинской сестры, то можно сделать акцент на необходимости проведения профилактических мероприятий в больших масштабах. Это задача участковой медицинской сестры, так как медицинская сестра стационара работает с узким контингентом пациентов. Участковая медицинская сестра должна уделять внимание вопросам прохождения пациентами профилактических осмотров, например, в рамках действующей на данный момент программы всеобщей диспансеризации, в маршрутный лист которой включено обязательное прохождение женщинами маммографии. Также медицинская сестра, зная семейный и гинекологический анамнез пациенток, может делать в своей работе упор на профилактику рака молочной железы и его раннее выявление в группах риска женщин.

Заключение

Рак молочной железы является важнейшей проблемой современной онкологии, так как относится к одному из наиболее частых злокачественных новообразований у женщин. Эта опухоль является второй основной причиной смертности женщин. Мировая статистика свидетельствует, что ежегодно свыше 1,2 млн. женщин заболевают раком молочной железы. Возникновение отдаленных метастазов - основная причина смерти больных раком молочной железы моложе 55 лет (в сравнении с не онкологическими заболеваниями).

К факторам риска возникновения рака молочной железы относят такие группы факторов как генетические, репродуктивные и факторы образа жизни. Из 10 выявленных в молочной железе изменений 9 обнаруживают сами женщины, поскольку никто не знает состояние своих молочных желез лучше их.

В соответствии с рекомендациями Американского института акушерства и гинекологии и Организации по здравоохранению Альберта Эйнштейна, подавляющее большинство жительниц США и других промышленно развитых стран проводит самообследование молочных желез систематически, воспринимая процедуру как обычную и необходимую часть контроля за состоянием своего здоровья.

Существует так называемый тройной диагностический тест, направленный на наиболее эффективное выявление злокачественных опухолей молочной железы:

· клинический осмотр и пальпация;

· инструментальные методы обследования (маммография и УЗИ);

· пункционная биопсия с цитологическим исследованием.

Лечение рака - всегда комбинированное: хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия. Основным критерием оценки временной или стойкой утраты трудоспособности, т.е. жизнедеятельности больных, пролеченных по поводу рака молочной железы, является прогноз

Роль медицинской сестры в уходе за пациентами с диагнозом рак молочной железы можно разделить на две большие составляющие - психологическая поддержка пациента и создание вместе с ним настроя на выздоровление и благополучный исход лечения и непосредственное выполнение должностных обязанностей:

· выполнение комплекса врачебных назначений;

· подготовка пациента к оперативному вмешательству;

· обеспечение ухода в раннем послеоперационном периоде;

· участие в процессе реабилитации пациента;

· профилактика послеоперационных осложнений;

· подготовка и заполнение всей необходимой документации;

· контроль обеспечения лечебно-охранительного режима;

· контроль двигательного режима и режима питания пациента;

· проведение профилактических бесед, рекомендации по дальнейшему образу жизни после выписки из стационара и др.

Так как пациенты в этот период жизни испытывают сильнейший стресс, очень важно доброжелательное и внимательное отношение к пациентам. Медицинская сестра должна владеть навыками эффективного общения для избегания кризисных ситуаций и установления доверительных отношений с пациентом. Благоприятная психологическая атмосфера вокруг пациента способствует положительному настрою на выздоровление.

...