Недоношенный ребёнок. Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребёнком

Размещено на http://www.allbest.ru

2

Размещено на http://www.allbest.ru

ООАУ «Елецкий медицинский колледж»

УЧЕБНО-методическое пособие

для СТУДЕНТОВ.

«Недоношенный ребёнок. Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребёнком»

Елец, 2012 г.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЁНОК

1) Определение недоношенности

2) Причины невынашивания

3) Основные внешние признаки недоношенности

4) Определение степени зрелости недоношенного ребенка

5) Анатомо-физиологические признаки недоношенных детей

ОСОБЕННОСТИ УХОДА И ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

1) Тепловой режим

2) Правила работы с кувезом

3) Влияние сенсорных раздражителей на новорожденного

4) Уход за недоношенным ребенком на 2-м этапе выхаживания

5) Физическая реабилитация

ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.

1) Определение способа кормления

2) Определение суточной потребности. Расчёт питания.

3) Особенности искусственного вскармливания недоношенных детей (высококалорийные смеси)

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ

1) Выписка недоношенных детей из стационара

2) Темпы физического и нервно-психического развития недоношенных детей

3) Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми

4) Вакцинация недоношенных детей

ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

1) Анемия недоношенных

2) Рахит недоношенных

3) Ретинопатия недоношенных

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ УХОДЕ ЗА НЕДОНОШЕННЫМ РЕБЕНКОМ

1) Этапы сестринского процесса. Краткая характеристика сестринского процесса

2) Рабочие алгоритмы сестринских манипуляций при уходе за недоношенным новорожденным

Утренний туалет недоношенного ребёнка

Кормление ребёнка через зонд

Смена зонда для кормления.

Измерение ЧДД и характера дыхания

Измерение ЧСС

Измерение артериального давления

Измерение t0 тела и запись результата

Контроль диуреза

Контроль за деятельностью кишечника

Измерение массы тела

Оксигенотерапия недоношенного новорожденного.

Санация носоглотки при помощи электроотсоса

Применение грелок для согревания недоношенного ребенка

Подготовка кувеза к использованию

Создание правильного положения ребенка при судорожном синдроме

Оказания неотложной помощи в случае аспирации верхних дыхательных путей молоком

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

« Будущее светло и прекрасно, любите его,

стремитесь к нему, работайте для него».

ВВЕДЕНИЕ

недоношенный уход кормление

Недоношенность была, есть и будет в будущем актуальной проблемой акушерства, неонатологии и педиатрии.

Не смотря на то, что частота преждевременных родов относительно стабильна и составляет 5 - 10% от числа родившихся детей, однако увеличивается удельный вес «глубоко» и «экстремально» недоношенных детей. Такое явление можно объяснить возрастанием влияния пренатальных факторов риска, которые связаны с падением социального и нравственного уровня населения, неполноценным питанием, вредными пристрастиями (не только самих женщин, но и их окружения), социально обусловленными инфекциями, стрессовыми и экологическими нагрузками, и как следствие неудовлетворительное состояние здоровья беременных женщин, патологическое течение беременности и родов.

Острой проблемой при работе с недоношенными детьми остается вопрос выживаемости преждевременно рожденных детей, что напрямую зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении. Но нельзя забывать и про эффективность своевременно оказанной квалифицированной медицинской помощи.

В настоящее время есть данные о выживании детей со сроком гестации 22 - 23 недели и массой 500 гр. после интенсивного лечения (США, Канада, Австралия, Япония). Реальную помощь в экономически развитых странах удается оказать детям, родившимся на 24 - 25-й неделе гестации.

Однако успехи выживаемости «экстремально» недоношенных детей, зафиксированные в высокоразвитых странах, не могут быть достигнуты только благодаря материально-техническому прогрессу, оснащению отделений интенсивной терапии новорожденных высокоточным оборудованием и достижениям фармацевтического производства. Весомую часть при выхаживании преждевременно рожденных детей занимает квалифицированная организация ухода и наблюдения за недоношенными детьми, т.е. правильная организация сестринского процесса.

В последнее время сестринский процесс рассматривается как равнозначный врачебному элемент лечебно-диагностической деятельности, что, безусловно, повышает качество медицинской помощи.

С накоплением опыта интенсивного лечения и ухода за недоношенными отмечается прогрессивное снижение уровня смертности преждевременно рожденных детей и в нашей стране.

Цель данного пособия помочь студентам получить теоретические знания и ряд практических умений, необходимых при работе с недоношенными детьми, соответствующих мировому уровню знаний и профессиональной культуре средних медработников.

1.НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЁНОК.

1.1 Определение недоношенности

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см.

В России плод с массой тела менее 1000 г., родившийся в сроке беременности менее 28 нед., расценивается как выкидыш.

Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

Условно выделяют 4 степени недоношенности по гестационному возрасту:

I -- 35--37 недель беременности,

II - 32 - 34 недели беременности,

III - 29 - 31 неделя беременности,

IV - 26 - 28 недель беременности (глубоко недоношенные).

С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед.

1.2 Причины невынашивания

Выявленные причины преждевременных родов нередко представляет значительные трудности даже при кропотливом анализе анамнестических данных. В связи с этим нередко приходится говорить о предположительной причине преждевременных родов. В ряде случаев преждевременное прерывание беременности обусловлено комплексом причин, ведущую из которых выявить достаточно сложно.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие группы:

социально-экономические и демографические факторы - производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д;

социально-биологические факторы - слишком юный (до 18 лет) и возраст матери старше 30 лет; влияние возраста, и состояние здоровья отца не менее важно (моложе 18 и старше 50 лет).

клинические факторы.

Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери:

хроническая соматическая патология:

заболевания почек,

сердечно-сосудистой системы,

эндокринные нарушения;

острые инфекционные заболевания;

гинекологическая патология;

осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз);

отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность);

травмами (в том числе психическими);

интоксикацией (курение, алкоголь и т.п.);

иммунологической несовместимостью в системе мать--плод (резус-конфликт и групповой конфликт).

Со стороны плода причинами невынашивания могут быть:

генетические заболевания (в том числе хромосомная патология);

внутриутробные инфекции.

1.3 Основные внешние признаки недоношенности

Физикальные признаки:

толстый слой сыровидной смазки;

недостаточная вогнутость ушной раковины и недоразвитие её хряща;

гладкая кожа на подошвах с единичными складками в передних отделах;

тонкая кожа и короткие ногти;

зародышевый пушок;

яички, пальпируются в паховом канале (у мальчиков);

далеко отстоящие друг от друга большие половые губы и выступающий клитор (у девочек);

мягкие кости черепа;

низкое расположение пупка;

преобладание мозгового черепа над лицевым;

гипотония мышц, поза «лягушки» в покое;

отсутствие сосков.

Неврологические признаки:

слабый тонус мышц, выявляемый при пяточно-ушной пробе и с помощью симптома «шарфа»;

увеличение объёма сгибания в лучезапястном, голеностопном и коленном суставах;

слабо выражены рефлексы включая:

сосательный;

хватательный;

поисковый;

Моро;

автоматической ходьбы.

Определение степени зрелости недоношенного ребенка.

На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.

Схема оценки зрелости новорожденного в баллах в разном гестационном возрасте (по Bernuth, Harnach)

Зрелость, баллы	Гестационный возраст, недели	Зрелость, баллы	Гестационный возраст, недели	Зрелость, баллы	Гестационный возраст, недели
5	28,1	10	32,4	15	35,9
6	29,0	11	33,2	16	36.5
7	29,9	12	33,9	17	37,1
8	30.8	13	34,6	18	37,6
9	31.6	14	35.3	19	38.1
	Симптомы	Баллы
		0	1	2	3	4
	Свойства кожи. Начинают с кожной складки на животе, поднятой большим и указательным пальцами.	Очень тонкая, желатинозной консистенции.	Тонкая и мягкая.	Мягкая и умеренно толстая. Иногда покраснение и поверхностное шелушение.	Нормальная плотность кожи, поверхностные бороздки, пластинчатое шелушение особенно на ладонях и подошвах.	Плотная и пигментированная с поверхностными и глубокими бороздками.
	Цвет кожи. Оценивают у спокойного ребенка, не сразу после крика.	Темно-красный.	Равномерно розовый.	Бледно-розовый неравномерный, участки бледного цвета.	Бледно-розовые только уши. Губы, ладони и подошвы.
	Прозрачность кожи. Оценивают на туловище.	Отчетливо видны многочисленные вены с разветвлениями и венулы, особенно на животе.	Видны разветвления вен, венулы не видны.	Отдельные крупные сосуды отчетливо видны на животе.	Отдельные крупные сосуды нечетко видны на животе.	Сосуды через кожу не видны.
	Отеки. Проверяют, надавливая пальцем на большеберцовую кость 5 с.	Явный отек кистей и стоп, умеренно выраженная ямка на большеберцовой кости.	Явной отечности нет, но ямка на большеберцовой кости четкая.	Отеки отсутствуют.
	Лануго. Определяют на спине, поднимая ребенка к источнику света.	Лануго отсутствует или очень скудные короткие волосы.	Обильное, длинные и густое лануго по всей спине.	Белое нежное лануго, особенно в нижнем отделе спины.	Скудное лануго, участки без оволосения.	Не меньше половины спины без лануго.
	Форма ушей. Осмотр верхней части ушной раковины.	Раковина почти плоская, бесформенная, завитка нет или он едва загнут внутрь.	Начавшееся закругление края ушной раковины.	Частичное закругление края ушной раковины в ее верхнем отделе.	Хорошо выраженный завиток в верхней части ушной раковины.
	Плотность ушной раковины. Определяют пальпацией, а складчатость в верхней части - между большим и указательным пальцами.	Мягкая раковина, легко складывается в причудливое положение, сама не расправляется.	Раковина мягкая по краю, легко складывается и медленно спонтанно расправляется.	Хрящ прощупывается вплоть до края раковины, но еще тонкий, сразу спонтанно расправляется.	Плотная раковина, хрящ хорошо выражен вплоть до периферии, расправляется немедленно.
	Мальчики. (половина балла введена для того, чтобы одинаково считать баллы для обоих полов).	Яички не спустились в мошонку (полбалла при расположении одного подвижного яичка в паховом канале).	Минимально одно яичко высоко в мошонке до низведения в самое низкое положение.	Минимально одно яичко опустилось полностью.
8.	Девочки. При обследовании бедра ребенка развести наполовину.	Большие губы широко зияют, относительно велики малые губы.	Большие губы почти полностью покрывают малые губы.	Большие губы полностью покрывают малые губы.
	Молочные железы. Определяют пальпацией между большим и указательным пальцами.	Железистая ткань не определяется.	Железистая ткань диаметром менее 0,5 см определяется с одной или с обеих сторон.	Железистая ткань диаметром 0,5 - 1 см определяется с одной или с обеих сторон.	Железистая ткань диаметром более 1 см определяется с одной или с обеих сторон.
	Грудной сосок. Оценивается осмотром.	Едва намечен, без ареолы.	Хорошо развит, с ареолой, но не выступает над кожей.	Хорошо развит, край ареолы выступает над уровнем кожи.
	Образование складок на подошве. Оценивают складки, сохраняющиеся при натягивании кожи от пятки к пальцам.	Кожные складки отсутствуют.	Кожные складки в виде слабых красных линий в переднем отделе подошвы.	Четкие красные линии больше, чем на передней Ѕ подошвы, ямочки лишь в передней 1/3 подошвы.	Четкие красные линии больше, чем на передней Ѕ подошвы, ямочки выходят за переднюю 1/3 подошвы.	Четкие глубокие складки и ямки за пределами передней 1/3 подошвы.

5) Анатомо-физиологические признаки недоношенных детей.

Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.

Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.

Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах.

Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.

Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии).

верхние дыхательные пути у недоношенных узкие;

диафрагма расположена относительно высоко,

грудная клетка податлива,

ребра расположены перпендикулярно к грудине (у глубоко недоношенных детей грудина западает).

Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40--54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.

Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза.

Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120--160 в минуту.

Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50--80 мм рт. ст., диастолическое 20--30 мм рт. ст. Среднее давление 55--65 мм рт, ст.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка.

В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям.

Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована.

Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза.

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды.

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотиреоза.

Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

Функциональные особенности почек. Моча слабо концентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных.

2.ОСОБЕННОСТИ УХОДА И ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.

Основные принципы ухода за недоношенными детьми заключаются в:

создании комфортных условий,

профилактике инфицирования,

организации естественного вскармливания,

динамическом уходе.

Отделение или палата для недоношенных детей строго изолируют от всех отделений родильного дома.

Тепловой режим

Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и так же быстро перегреваются. Охлаждение недоношенного в родзале нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Избыточные потери тепла недоношенным новорожденным может привести к необратимым изменениям в организме и даже к смерти от переохлаждения.

В родильном зале недоношенный ребенок после рождения должен быть немедленно и бережно обсушен теплыми пеленками и сразу помещен в инкубатор. Перенос маловесного недоношенного ребенка (до 28 недель гестации) на руках на пост интенсивной терапии, даже запеленутого в одеяло, подвергает его очень большому риску охлаждения. Осмотр недоношенного новорожденного и все манипуляции в условиях родильного зала и палаты должны производиться либо на пеленальном столе с обогревом источниками лучистого тепла, либо в закрытом кувезе. Необходимо, чтобы все манипуляции выполнялись в строгой последовательности и в то же время быстро (избегая охлаждения!). Рекомендуется проводить повторные манипуляции не ранее чем через 30-ти минутный или часовой интервал.

Температура в палате для недоношенных детей должна составлять 24 - 250 С; влажность - 60%.

Неонатальная холодовая «травма».

Неонатальное холодовое повреждение - как крайняя степень гипотермии, развивается, например, при родах на дому, в гинекологическом отделении, при нарушении правил транспортировки.

Клинические проявления: ребенок очень вялый, при прикосновении - холодный. Некоторые авторы описывают «ауру» холодности вокруг тела ребенка, особенно холодные периферические отделы, «трупоподобны».

Дыхание редкое, очень поверхностное, нерегулярное и часто сопровождается экспираторным хрюканьем. Брадикардия нарастает пропорционально степени снижения температуры.

Неотложная помощь: Новорожденный должен согреваться медленно. Температура в инкубаторе надо установить на 1,50 выше, чем накожная температура в области живота. Кожная температура должна измеряться каждые 15 мин.

Ступени обогрева ребенка после охлаждения.

Холодовой стресс средней интенсивности:

Контролирование температуры инкубатора или обогрева излучением и сравнение ее с более ранней температурой. Повторные измерения температуры ребенка каждые 15 мин.

Если ребенок все еще холодный, можно еще добавить 10 и одеть шапочку на голову ребенка.

Повторить контроль температуры через 15 мин.

Отметить изменения мониторинга цвета кожи, дыхания и ритма сердца. Чтобы наблюдать, как младенец переносит изменения температуры.

Обычно этих ступеней достаточно, чтобы в целом согреть ребенка.

Тяжелый холодовой стресс:

Повторить ступени 1 - 4.

Можно подложить грелку с теплой водой, матрасик. Если первые мероприятия не достаточны. Грелки могут вызвать термические ожоги. Если не проводить мониторирование или не делать эти описанные шаг за шагом этапы, а проводить обогревание слишком быстро - это может привести к обезвоживанию, апноэ, брадикардии или одышке.

Методы обогрева детей с очень малой массой при рождении.

№	Методы обогрева	Преимущества	Недостатки
	Обогрев лучистым теплом	Ребенок легко доступен. Эффективный, мощный. Возможна быстрая смена интенсивности обогрева.	Большие неощутимые потери жидкости. Сквозняк, потоки воздуха в палате могут охладить ребенка. Удаление, отпадение термодатчика могут привести к потере тепла или перегреву.
	Инкубатор с воздушным контролем.	Сохраняется постоянство окружающей температуры. Легкий, безопасный. Обеспечивает увлажнение. Сохраняется термонейтральное состояние при более низкой окружающей температуре.	Увлажнители способствуют росту бактерий. Не регулируются потребности ребенка. Температура воздуха колеблется при уходе за ребенком.
	Инкубатор с накожным контролем (кожным датчиком)	Сохранение заданной температуры кожи. Обеспечение увлажнения. Легкий доступ.	Смещение (отпадение) датчика может вызвать колебания температуры. При уходе - колебания температуры воздуха. Увлажнители способствуют росту бактерий.
	Обогрев палаты	Легко сохраняется	Может сыть неудобно для персонала и родителей, так как они в одежде.
	Обогреваемый матрасик (грелка)	Быстрый. Использование при транспортировке.	Может быть ожог. Возможно использование только в комбинации с другими методами.
	Предварительно обогретое белье.	Легкодоступный.	Оборудование для обогрева может быть громоздким. Длительный (затраты времени).

Правила работы с кувезом

В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии выхаживаются в кувезах. Кувез поддерживает необходимую для новорожденного постоянную температуру, влажность воздуха и концентрацию кислорода в требуемых пределах.

Температура кувеза определяется массой тела ребенка и его возрастом в днях:

Температурные режимы инкубатора типа «Медикор» при выхаживании недоношенных новорожденных.

Степень недоношенности	Масса тела (гр.)	Возраст (дни, недели)	Температурный режим (0С)
> IV	< 900		> 37
III - IV	900 - 1200	0 - 5	36
		6 - 10	35
		10 - 15	34
		3 нед.	33,5 - 33
		4 нед.	32,5 - 32
	1201 - 1500	0 - 5	35
		6 - 10	34
		11 - 14	33,5 - 33
		3 нед.	32,5 - 32
II	1501 - 1700	0 - 5	34,5 - 34
		6 - 10	33,5 - 33
		11 - 14	32,5 - 32
	1701 - 1800	0 - 2	34 - 33,5
		3 - 5	33 - 32,5
		7	32
	1801 - 2000	0 - 3	34 - 33,5
		3 - 5	33 - 32,5
		> 6	32

В условиях закрытого кувеза в первые дни поддерживается высокая влажность воздуха - в пределах 90 - 95%, через 2 - 3 дня она может быть снижена и на 2 - й неделе достигает 50 - 60%.

Подача кислорода зависит от состояния ребенка и выраженности симптомов гипоксемии (частота и характер дыхания, цианоз). При выраженных признаках гипоксемии скорость поступления кислорода в аппарат 8 - 10 л/мин, при улучшении состояния она снижается до 6 - 4 л/мин. В последующем следует устанавливать такую интенсивность притока кислорода в инкубатор, при которой у ребенка не появляется цаноз.

Извлекать ребенка из аппарата в первые дни не следует, надо пытаться все манипуляции проводить в кувезе. В инкубаторе ребенок должен быть обнаженным; при выраженном беспокойстве, частых срыгивания рекомендуется нетугое пеленание, показана периодическая смена положения.

Правила обработки кувеза

Перед дезинфекцией кувеза его необходимо выключить, опорожнить водяной бачок увлажнителя, поменять марлевые фильтры отверстия кабины, через которые в кувез всасывается воздух. Далее приготавливают дезинфицирующий раствор; на одну обработку кувеза расходуется 50 - 70 мл этого раствора.

Обработку кувеза проводят методом протирания. Для протирания кувеза после дезинфекции следует использовать стерильную воду в количестве 100 - 150 мл. протирание проводят стерильной ветошью или стерильной пеленкой.

Дезинфекцию осуществляют 1% раствором хлорамина или 0,2% раствором сульфохлорантина. Ветошь смачивают в дезинфицирующем растворе, отжимают и дважды протирают внутренние поверхности камеры кувеза, плиту и матрасик. А затем ручки аппарата. После обработки крышку закрывают на 1 час. По истечении этого срока крышку камеры открывают, дважды протирают стерильной, обильно смоченной водой ветошью все поверхности, которые ранее были обработаны, а затем вытирают их насухо. Включают бактерицидную лампу, расположенную на расстоянии 0,5 - 1 м. от кувеза, и направляют свет ее на открытую камер. Проветривание и облучение длится 30 мин. После этого крышку камеры опускают, включают аппарат и выдерживают в течение 2 ч.

Дезинфекция кувеза может быть проведена также с использованием 3% раствора перекиси водорода с 0,5% моющего средства, 3% раствором ниртана или 1% раствором амфолина.

Необходимо строго соблюдать последовательность всех этапов обеззараживания и последующей обработки кувеза, точно выполнять сроки экспозиции и проветривания.

Влияние сенсорных раздражителей на новорожденного

К сенсорным раздражителям, влияющим на новорожденного ребенка, относятся свет, звук и тактильные раздражения.

Сенсорная стимуляция может играть огромную роль в неврологическом и физическом созревании преждевременно рожденных детей. Если маленького, недоношенного ребенка ежедневно стимулировать прикосновениями, часто поворачивать, укачивать, укутывать и беседовать с ним, то будут более быстрое развиваться функции высшей нервной деятельности, и этот прогресс будет продолжаться в течение последующих месяцев после выписки их больницы.

Простое поглаживание недоношенного ребенка по 5 минут каждый час в течение 2 недель улучшает перистальтику кишечника, вызывает адекватный плач, повышает активность и, возможно, рост ребенка. Известно исследование, когда одного из идентичных близнецов часто укачивали, а второго - нет. Первый рос быстрее.

Однако существуют и другие данные, согласно которым любая манипуляция (в том числе и простое поглаживание младенца) приводит к кратковременной гипоксии. Таким образам, объем ранней стимуляции должен соответствовать стадии развития, индивидуальным потребностям и должна учитываться опасность избыточной стимуляции на незрелый организм. Метод «кенгуру» эффективен даже у экстремально недоношенных

Повышенная освещенность на протяжении длительного времени, например при проведении курса фототерапии, влияет на биологические ритмы, приводит к снижению реакции и ориентации на световые и звуковые раздражители в течение многих дней после окончания воздействия светового раздражителя. Наиболее ранимы, оказались дети с массой тела до 1000 гр.

Выявлены также и поведенческие нарушения в группе детей, находящихся при ярком освещении.

Также повреждающим признан и уровень шума в отделении интенсивной терапии. Кроме того, такой уровень звуковых раздражителей может усиливать повреждающий эффект ототоксических препаратов.

Уход за недоношенным ребенком на 2-м этапе выхаживания

Первые двое-трое суток после перевода из роддома ребенок адаптируется к новым условиям и требует особо бережного отношения. Все изменения режима по отношению к недоношенному ребенку должны вводиться постепенно, под контролем его функционального состояния.

Температурный режим палат для недоношенных детей первого месяца жизни, не достигших массы тела 2 кг, колеблется в пределах 25 - 260 С; для детей с массой тела свыше 2 кг - 23 - 240 С, а для детей с массой более 3 кг - 220 С.

Антропометрические измерения проводят в день поступления, а затем повторяют ежемесячно. Исключение представляют определение массы тела и окружности головы. Взвешивание детей ежедневно, а в случае грудного вскармливания - до и после каждого кормления. Окружность головы измеряют не реже одного раза в неделю.

Купание здоровых недоношенных детей начинают с 2 недельного возраста, после отпадения остатка пуповины через день, а при наличии опрелостей - ежедневно; при массе ребенка менее 1000 г гигиенические ванны начинают на втором месяце жизни.

Выкладывание недоношенных детей на живот начинают как можно раньше. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у недоношенных детей даже в месячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс.

Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700 - 1800 г. У недоношенных, страдающих метеоризмом, периодически показано поглаживание живота даже при массе тела 900 - 1000 г.

Игрушку подвешивают на уровне груди на высоте 60 - 70 см вне зависимости от возраста, срока гестации и состояния ребенка.

Прогулки по улице можно начинать в возрасте старше 3 нед - 1 мес при достижении массы тела 2100 - 2500 г в весеннее - летний период и 2500 - 3000 г - в осеннее - зимний. Первая прогулка на улице не должна превышать 20 - 30 мин летом и 10 - 15 мин зимой при температуре воздуха не ниже - 50С

Физическая реабилитация

Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей необходимо привлекать родителей, прежде всего мать (общение в палате, «кенгуру» -- контакт «кожа к коже»).

Физическое развитие недоношенных детей зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний, особенностей конституции и индивидуального ухода за ними.

На первом году жизни организм ребенка обладает большими потенциальными возможностями к восстановлению поврежденных или задержанных в своем развитии функций органов и систем. Этому во многом способствуют индивидуальные развивающие и укрепляющие занятия, включающие в себя игры, гимнастику, массаж и т. д.

У недоношенных детей, с которыми занимаются гимнастикой и массажем, в 2-3 раза реже возникают респираторные вирусные инфекции, быстрее нормализуется мышечный тонус, улучшается эмоциональное состояние -- дети раньше начинают улыбаться, следить за движущимися предметами и т. д.

Методика проведения массажа и гимнастики для недоношенного ребенка

Методика массажа и гимнастики для недоношенных детей разработана с учетом их физиологических особенностей: несовершенства дыхательной функции, низких адаптационных возможностей в меняющихся условиях внешней среды (несовершенство обменных процессов, терморегуляции), недоразвитости нервно-мышечного аппарата. Она включает в себя приемы классического, точечного массажа и гимнастику. Эти методы могут применяться одновременно или последовательно (поочередно).

Ребенку 1 месяц -- щадящий массаж: поглаживание.

1,5-2 месяца -- массаж должен сочетаться с гимнастикой, способствующей формированию двигательных навыков.

3-4 месяца -- заставлять малыша поворачиваться на бок: сначала на один, потом на другой.

4-5 месяцев -- приучать малыша сознательно тянуться к игрушкам и брать их в руки.

5-6 месяцев -- побуждать малыша к активному ползанию.

7-8 месяцев -- побуждать (не заставлять насильно!) малыша сидеть или стоять. Упражнения в положении сидя можно делать только в том случае, если ребенок прямо держит спину.

9-10 месяцев -- вставание к барьеру.

11 месяцев -- переступание вдоль барьера.

12-13 месяцев -- обучение самостоятельной ходьбе.

Занятия гимнастикой, направленной на развитие двигательных навыков, у детей, родившихся с массой менее 1750 г, должны начинаться в 2,5 месяца, а у детей с массой более 1750 г -- на 1-1,5 месяца раньше.

На втором году жизни недоношенный ребенок может выполнять такие же физические упражнения, как и его доношенные ровесники.

Каждому упражнению должен предшествовать массаж соответствующего участка тела. Так, прежде чем выполнять движения руками или ногами, их следует предварительно помассировать.

Требования к проведению массажа и гимнастики

Начинать занятия массажа надо за 30 мин до кормления или через 45-60 мин после него. Нельзя проводить массаж и гимнастику перед сном. Гимнастикой нужно заниматься ежедневно, в одно и то же удобное для семьи время.

Весь комплекс физических упражнений необходимо повторять 2-3 раза в день, в некоторых случаях -- 4-6 раз. Продолжительность каждого занятия не должна превышать 5 минут.

Комната должна быть хорошо проветренной, температура воздуха --20-24 градусов С.

Начинать гимнастику надо с упражнений, основанных на врожденных рефлексах новорожденного.

Недоношенные дети в силу физиологических особенностей быстрее устают и охлаждаются, поэтому в самом начале занятий гимнастикой весь комплекс упражнений можно проводить в два этапа.

Упражнения надо выполнять в определенной последовательности, меняя работающие группы мышц.

Занятия гимнастикой необходимо начинать с дыхательных упражнений и проводить их регулярно в течение всей процедуры.

На первых занятиях не следует полностью раздевать ребенка. Так, выполняя упражнения для мышц рук, нижнюю половину тела малыша можно прикрыть пеленкой или не снимать распашонку, проводя гимнастику для ног.

В комнате для занятий по возможности нужно исключить отвлекающие моменты: разговоры, нахождение в комнате посторонних, громкую музыку. Из игрушек оставить только те, которые будут использоваться при выполнении упражнений.

Все внимание взрослого, проводящего занятие, должно быть сосредоточено на ребенке. Упражнения следует сопровождать спокойной и негромкой беседой с ним. Правильное выполнение упражнений следует поощрять улыбкой, ласковыми словами.

Каждое занятие должно включать в себя элементы, способствующие развитию зрительных и слуховых реакций ребенка.

С 3-4-месячного возраста его надо приучать к речевым указаниям, типа “возьми кольцо”, а с 8-9 месяцев вырабатывать самостоятельное выполнение отдельных упражнений по команде взрослого.

Увеличивать физическую нагрузку следует постепенно на протяжении длительного времени, учитывая при этом индивидуальную реакцию ребенка.

Величину нагрузки можно регулировать продолжительностью занятий, количеством повторов каждого упражнения, темпом, размахом движений, степенью сложности упражнений, чередованием их с паузами отдыха или с дыхательными упражнениями.

При малейшем проявлении утомления нагрузка должна быть незамедлительно уменьшена. Показанием к увеличению нагрузки, расширению комплекса, переходу к более сложным упражнениям помимо возраста ребенка, является его положительная реакция на проводимые упражнения: спокойное поведение, гуление, розовая окраска кожи, теплые конечности.

ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.

Преждевременно рожденные малыши требуют особенной иммунобиологической защиты, обеспечение белками, углеводами, жирами, витаминами, микроэлементами. При преждевременных родах грудное молоко имеет особенные питательные и энергетические свойства. Молоко женщин, которые родили преждевременно, содержит большее количество белка, углеводов, витаминов А, Е, С, микроэлементов (железа, хлора, цинка, меди и йода), полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для роста и развития организма недоношенного ребенка, и в первую очередь центральной нервной системы, чем у женщин родивших в срок.

Таким образом, сама природа обеспечила физиологическую целесообразность кормления недоношенных детей грудным молоком их матерей.

Одновременно, учитывая более интенсивные темпы роста преждевременно рожденных новорожденных, по с равнению с теми, которые родились в срок, существует необходимость дополнительного обеспечения белками, некоторыми микроэлементами и витаминами, особенно детей с гестационным возрастом менее чем 32 недели и массой тела менее 1500 гр.

Возникает и другой важный вопрос относительно способа кормления преждевременно рожденных детей. Рефлекс глотания сформирован уже на протяжении периода внутриутробного развития, начиная с 18 - 20 недель гестации. Рефлекс сосания формируется у внутриутробного плода с 22 - 24 недели гестации, но при рождении ребенка с термином гестации 24 - 30 недель рефлексы глотания и сосания еще не сформированы таким образом, чтобы обеспечить возможность самостоятельного энтерального питания.

Координация сосания и глотания у новорожденных формируется только на 32 - 34 неделе гестации

Существует мнение, что при вскармливании недоношенных молочными смесями дети лучше обеспечены пищевыми нутриентами, что обуславливает быстрые темпы физического развития. Одновременно есть данные, что стимуляция физического развития и роста у детей на искусственном вскармливании не сопровождается адекватным нервно-психическим развитием ребенка.

Определение способа кормления.

Гестационный возраст до 30 - 31 недели, масса тела 1300 гр и меньше.	Зондовое кормление с использованием материнского молока.
Гестационный возраст 31 - 32 недели, гестационный возраст 32 - 34 недели. Масса тела 1300 - 1800 гр.	Кормление из чашечки материнским молоком.
Гестационный возраст 34 - 36 недель, масса тела 1800 гр. и больше.	Прикладывание к груди матери, грудное вскармливание.

Определение суточной потребности. Расчёт питания

Объём суточного количества молока определяют исходя из калорийности или функциональной емкости желудка. Кормление через зонд проводят 6 - 7 раз в сетки через 4 или 31/2 часа (без ночного перерыва). Слабо сосущих детей можно кормить чаще чем 7 раз (8 - 10), опять-таки без ночного перерыва, но интервал между кормлениями 21/2 часа нежелателен при использовании женского молока и 3 часа - при кормлении грудью.

Количество пищи на одно кормление в первый день жизни обычно составляет 5 - 10 мл молока, во второй - 10 - 15 мл, третий - 15 - 20 мл. суточное количество пищи в первые 10 дней жизни можно рассчитать по

формуле Ромелля : (10 + n) Ч m : 100

где: n -число дней жизни, m - масса ребенка в граммах

Например: на 4-е сутки ребенку с массой 1600 гр суточное количество молока составляет: (10+4)Ч16=224 мл/сут. С каждым днем его количество увеличиваю и к 15-му дню жизни суточная потребность молока составляет 1/7 массы тела, к концу 1-го месяца - 1/5 массы.

Суточное количество пищи можно определить с помощью калорийного метода. Потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет:

(10 Ч n)ккал Ч кг массы тела в сутки

где: n - число дней жизни

К 15-му дню - 120 ккал/кг, в возрасте 1 месяц - 140 ккал/кг, к 1 году - 120 ккал/кг.

Калорийность 100 мл грудного молока составляет 70 ккал (молозива - 140 ккал).

Например: ребенок в возрасте 1 месяц имеет массу 2500 гр и, следовательно, нуждается в 140 ккал/кг Ч 2,5 кг = 350 ккал/сут. Суточный объём пищи равен 350 ккалЧ100мл:70 ккал = 500 мл/сут.

Расчет пищевого рациона для недоношенных детей

с массой тела 800 - 2500 гр (по Н.В. Шанохиной) для 7-ми разового кормления.

Масса тела в граммах	Разовое количество молока (гр)
	5	10	15	20	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70	75
	Суточное количество молока в гр.
	35	70	105	140	175	210	245	280	315	350	385	420	445	490	525
	Суточный калораж.
	23	46	68	91	114	137	159	182	205	228	250	273	296	318	341
800	29	58	85	114	143
850	27	54	80	107	134	161
900	26	51	76	101	127	152
950	24	48	72	96	120	144
1000	23	46	68	91	114	137	159
1050	22	44	65	87	109	130	151
1100	21	42	62	83	104	124	144
1150	20	40	59	79	99	119	138	157
1200	19	38	57	76	95	114	133	152
1250	18	37	54	73	91	110	127	145
1300	18	35	52	70	88	105	12	140	158
1350	17	34	50	67	84	101	118	135	152
1400	16	33	49	65	80	98	114	130	146
1450	16	32	47	63	78	95	110	126	141
1500	15	31	45	61	76	91	106	121	137	152
1550	15	30	44	59	74	88	103	118	132	148
1600	14	29	43	57	71	86	99	114	128	142	157
1650	14	28	41	55	69	83	96	110	124	138	151
1700	14	27	40	53	67	81	94	107	121	134	147
1750	13	26	39	52	65	78	91	104	117	130	140
1800	13	26	38	51	63	76	88	101	114	127	139
1850	12	25	37	49	62	75	86	99	111	123	135	148
1900	12	24	37	48	60	72	84	96	108	120	132	144
1950	12	23	35	47	59	70	82	93	105	117	128	140
2000	11	23	34	46	57	69	80	91	102	114	125	137	148
2050	11	22	33	43	56	67	78	89	100	111	122	134	144
2100	11	22	32	43	54	65	76	87	98	108	119	130	140
2150	11	21	32	42	53	64	74	85	95	106	116	127	138	150
2200	11	21	31	41	51	62	72	83	93	104	114	124	135	144
2250	10	20	30	40	50	61	71	81	91	101	111	121	132	141
2300	10	20	29	40	50	60	69	79	89	99	109	119	129	138	148
2350	10	19	29	39	49	58	68	77	87	97	106	116	126	135	145
2400	10	19	28	38	48	57	66	76	85	95	104	114	123	133	142
2450	9	19	27	37	47	56	65	74	84	93	102	112	121	129	139
2500	9	18	27	36	46	55	64	73	82	91	101	109	118	127	136

Количество калорий на сутки = 10 ккал/кг

М=10 ккал/кг Ч n, где n - число дней жизни ребенка.

Пример: ребенок весом 1350 гр возрастом 5 суток. Количество калорий на 1 кг массы тела на 5-е сутки по формуле: М = 10 ккал/кг Ч 5 = 50 В таблице находим в вертикальном столбце массу тела, проводим прямую до 50 и поднимаемся к верхней шкале. Суточное количество молока 105 мл, на одно кормление - 15 мл.

Особенности искусственного вскармливания недоношенных детей (высококалорийные смеси).

Вскармливание недоношенных и маловесных детей представляет большие трудности в силу незрелости у них многих органов и систем, особенно системы пищеварения.

При отсутствии грудного молока используются специальные смеси, позволяющие удовлетворять повышенные потребности недоношенных детей в пищевых веществах и энергии. К числу таких смесей относятся: «Аlprem» (Нестле, Швейцария), «Хумана - 0» (Хумана, Германия), «ПреНутрилак» (Россия), «Фрисопре» (Фризленд, Голландия), «ПреНутрилон» (Нутриция, Голландия).

Количество белка в них больше, чем в смесях для здоровых новорожденных детей. В состав белкового компонента обязательно вводятся сывороточные белки, аминокислотный состав которых ближе к составу женского молока, и белки казеина. В состав смесей обязательно вводится аминокислота таурин.

Жировой компонент смесей состоит из молочного жира и растительных масел, что дает возможность состав смеси и приблизить его к таковому женского молока.

Для усвоения смесей для недоношенных и новорожденных ...