Участие медицинской сестры в организации сестринского ухода, диагностике и лечении, профилактических мероприятиях пациентам при раке желудка

Объект исследования: Участие медицинской сестры в организации сестринского ухода при которых пациент будет в удовлетворительном состоянии

Изучив актуальность данной темы и структуру исследовательской деятельности, автор исследовательской работы пришёл к выводу, что для лучшего понимания изучить организацию сестринского ухода при раке желудка, необходимо проанализировать теоретический материал и показать теоретическую значимость данной темы.

Глава 1. Теоретические аспекты изучения организации сестринского ухода при раке желудка

1.1 Участие медицинской сестры в изучении анатомо-физиологической особенности желудка, этиологии и патогенеза

Автор данной темы считает, что для лучшего понимания организации сестринского ухода при раке желудка необходимо знать строение желудка.

Желудок - эластическое мешкообразное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Входной отдел желудка называется кардиальным, выходной - привратниковым, или пилорическим. В строении желудка выделяют четыре отдела - кардиальный, дно, тело, пилорический (привратниковый), а также малую и большую кривизну. Форма желудка индивидуальна и во многом зависит от патологических процессов в его стенке. Артериальное кровоснабжение осуществляется из системы чревного ствола, отходящего от аорты. Все артерии желудка сообщаются между собой, образуя артериальные дуги по малой и большой кривизне. Богатая венозная сеть осуществляет отток крови в систему воротной вены. Лимфатические сосуды собирают лимфу от всех оболочек желудка и несут ее в лимфатические узлы первого порядка в области малой кривизны желудка, ворот селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, а далее к лимфатическим узлам второго порядка, которые располагаются в области чревного ствола. При резекции желудка, производимой по поводу рака, обязательно удаляют лимфатические узлы малой и большой кривизны. Брюшина покрывает желудок со всех сторон. Переходя с печени на область малой кривизны, брюшина образует малый сальник, затем, переходя с желудка по большой кривизне на поперечную ободочную кишку, - большой сальник.

Богатое кровоснабжение и брюшинный покров дают возможность хирургам выполнять многообразные операции на желудке и использовать его части в качестве трансплантата во время операции пластика пищевода. Стенка желудка состоит из трёх оболочек - слизистой с подслизистым слоем, мышечной, состоящей из трёх слоёв мышц, и серозной брюшины. Строение слизистой оболочки различно в зависимости от отдела желудка и его функции. Главными функциональными элементами слизистой оболочки являются трубчатые железы - фундальные, пилорические и кардиальные. Фундальные железы расположенные в области дна и тела желудка, называются главными; они вырабатывают пепсин и пепсиноген, соляную кислоту и слизистый секрет. Пилорические железы находятся в одноимённом отделе желудка, вырабатывают фермент дипептидазу и особое вещество прогастрин, которое под действием соляной кислоты переходит в гастрин, возбуждающий секрецию желудка. Кардиальные железы располагаются в абдоминальном отделе пищевода и кардиальном отделе желудка, вырабатывают слизистый секрет и дипептидазу. Мышечная оболочка сильно развита, так как одной из функций желудка является механическая обработка пищевого кома. Иннервацию желудка осуществляют блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные. Блуждающий нерв осуществляет в основном парасимпатическую иннервацию, чревное сплетение - симпатическую. Нервы желудка имеют широкие связи с нервами соседних органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), поэтому иррадиация болей при заболевании этих органов, а также нарушение деятельности одного органа при поражении другого сходны.[17]

Этиология.

Рак желудка - злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, лёгкие и печень. Для рака желудка характерно раннее метастазирование. Клетки опухоли разносятся кровью или лимфой в другие органы и ткани, образуя все новые очаги - метастазы(возникают у 80-90 % больных раком желудка).

Факторы риска, способствующие возникновению рака желудка:

1. Наследственная предрасположенность. Если у кого-то в семье выявлен рак желудка, то у всех остальных близких родственников вероятность заболеть повышается на 20%.

2. Особенности питания. Чрезмерное увлечение острой, копчёной, солёной, жареной и консервированной пищей заметно повышает риск возникновения рака желудка. Питание, богатое свежими фруктами и овощами, снижает риск рака желудка. Это может быть связано с тем, что в данных продуктах содержится много витаминов с антиоксидантными свойствами. В частности, профилактическим действием на слизистую оболочку желудка обладает витамин С совместно с другими веществами, которые содержатся в растительных продуктах. Показано, что от рака желудка также может защитить витамин А. В одном исследовании также было выявлено, что защитным действием может обладать и витамин В6. Клинические исследования выявили, что действие антиоксидантных витаминов может быть сильнее у тех людей, которые получают недостаточное питание. Они также помогают и хорошо питающимся людям, однако их эффекты в данном случае слабее.

3. Алкоголизм и курение. Риск развития этого заболевания связан с употреблением крепких спиртных напитков, красного вина и курения. Сочетание курения с употреблением спиртных напитков увеличивает относительный риск. Вредные продукты табачного дыма, особенно никотин, нарушают процесс выделения желудочного сока и его кислотность, выделяемого поджелудочной железой. Во время курения сосуды желудка суживаются, слизистая оболочка обескровливается, количество желудочного сока и его кислотность повышены, а заглатываемый со слюной никотин раздражает стенку желудка. Всё это приводит к гастриту, а затем и к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При массовом обследовании мужчин на выявление язвенной болезни желудка обнаружено, что она в 12 раз чаще встречается у курящих. Если при обнаружении этого заболевания больной продолжает курить, болезнь обостряется, могут возникнуть кровотечения, необходимость операции. Следует отметить, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки могут перерасти в рак.

4. Длительно существующие болезни желудка: гастриты, язвы, полипы. Полипы желудка. Частота их перерождения в злокачественную опухоль составляет 20-50 %. Язва желудка. Частотность ее перехода в рак, по разным данным, составляет от 2 до 12 %. Некоторые виды хронического гастрита. Особенно атрофический гастрит, приводящий к отмиранию некоторых клеток желудка.

5. Операции на желудке. Риск развития рака желудка у лиц, ранее перенёсших подобную операцию, повышается в 2,5 раза. Рак желудка более склонен развиваться у людей, которые перенесли удаление части желудка в связи с лечением других неопухолевых заболеваний, таких как язва желудка. Возможно, это объясняется присутствием большего количества бактерий, которые вырабатывают нитриты. Также после хирургического вмешательства по поводу язвы снижается выработка кислоты и может происходить обратный отток желчи из тонкого кишечника в желудок. Этот риск продолжает повышаться в течение 15-20 лет после хирургического вмешательства.

6. Наличие в желудке бактерии Helicobacterpylori. Считается статистически доказанным, что у инфицированных этой бактерией риск развития рака желудка существенно повышен В 1994 г. Международным агентством по изучению рака (IACR) ВОЗ H. Pylori отнесена к канцерогенам 1-й группы. Эта бактерия вызывает гистологические изменения, приводящие к развитию рака - атрофию слизистой оболочки, кишечную метаплазию и дисплазию эпителия.

7. Дефицит витаминов В12 и С. В исследованиях обнаружено достоверное, снижение риска развития рака желудка, связанное с высоким уровнем употребления витамина С с пищей. Витамины А, С, Е, В6, бета-каротины, фолиевая кислота, микроэлементы: селен, цинк предотвращают образование свободных радикалов, ингибируют нитрозирование и поэтому обладают защитными свойствами и, таким образом, предотвращают развитие рака. Употребление большого количества свежих фруктов, овощей, витамина Е, зелёного чая снижает риск развития рака желудка.

8. Нитраты и нитриты в пище. Нитраты и нитриты поступают в организм человека в основном с пищей. Овощи, которые обязательно должны присутствовать в нашем рационе, часто содержат повышенное количество этих вредных веществ. Большое значение имеет место и способ выращивания овощей. Тепличные овощи всегда более насыщены нитратами, чем выращенные в открытом грунте, так как тепличное хозяйство предполагает более высокие дозы химикатов. Копчёности - это одни из самых вредных продуктов. В процессе копчения образуются канцерогенные вещества, а если прибавить к этому, что современные копчёные продукты вовсе даже и не копчёные, а обработанные красителями и химическими веществами, то вред от их употребления будет очевидным. Большое количество нитратов поступает в организм с сырами, пивом. «Поставщиками» нитритов и нитратов могут быть лекарства, например, нитроглицерин. В 20 раз чаще рак желудка встречается у больных со злокачественной анемией. Определённые клетки в слоях стенки желудка обычно вырабатывают вещество, необходимое для всасывания витамина В12 из пищи, которое называется внутренним фактором. У людей с недостаточным количеством ВФ может образоваться дефицит витамина В12, что влияет на способность организма вырабатывать эритроциты. Это состояние называется пернициозной анемией. Вместе с анемией (низким количеством эритроцитов в крови) у пациентов с этим заболеванием возникает повышенный риск развития рака желудка.[19]

Патогенез

Рак желудка может возникать как в нормальной, так и в патологически изменённой слизистой. Среди предраковых процессов различают фоновый заболевания и собственно предраковые изменения слизистой оболочки.

Фоновые - патологические состояния, которые при соответствующих условиях приводят к развитию рака. Это - аденомы (полипы,примерно в 31% случаев, особенно - множественные), хронический атрофический гастрит, хронические язвы (в 6-10% случаев, особенно - каллезные), инфицирование хеликобактер пилори[12]

Собственно предраковые изменения - очаговые поражения с нарушением дифференцировки эпителия типа дисплазии.

Изучив этиологию и патогенез стало известно по каким причинам проявляется рак желудка,и как он образуется. Чтобы изучить сколько стадии рака существует,нужно изучить квалификацию.Также изучить клинику, осложнения заболевания.Для точного постановления диагноза нужно изучить диагностику рака желудка.

1.2 Участие медицинской сестры в изучении классификации, клиники, осложнений заболевания и проведение диагностики рака желудка

Классификация.

Для изучения гистологического строения рака желудка в настоящее время используется Международная гистологическая классификация Всемирная организация здравоохранения. которая включает:

- аденокарциному (кишечный тип, диффузный тип);

- папиллярную аденокарциному;

- тубулярную аденокарциному;

- муцинозную аденокарциному;

- перстневидно-клеточный рак;

- аденоплоскоклеточный рак;

- плоскоклеточный рак;

- мелкоклеточный рак;

- недифференцированный рак. [4]

Макроскопическая классификация Borrmann выделяет 4 типа опухолей:

Тип 1 -- полиповидные, или грибовидные, опухоли, экзофитно растущие, имеющие чёткую границу на слизистой и располагающиеся обычно на широком основании. Этот тип рака желудка характеризуется значительными размерами (обычно более 3 см в диаметре), полиповидной или грибовидной формой роста в просвет желудка, чёткой границей. Поверхность опухоли неровная, узловатая, дольчатая, напоминает цветную капусту и почти во всех случаях имеет широкое основание. В большинстве случаев поражение является монофокальным.

Тип 2 -- блюдцеобразные, чётко ограниченные опухоли с приподнятыми краями. Этот тип рака имеет чёткую границу с характерным крупным (обычно более 2 см в диаметре) кратероподобным изъязвлением в центральной части опухоли. Основание кратера неровное, с геморрагиями, часто покрыто серовато-белым налётом с некротическими массами. Валикообразные края формируют чёткую границу с окружающей слизистой оболочкой.

Тип 3 -- изъязвлённые опухоли, не имеющие чётких границ. В отличие от предыдущих двух типов граница со здоровыми тканями нечёткая. В центре инфильтрата располагается изъязвление. Язвы могут быть разных конфигураций и размеров. Элевация слизистой вокруг язвы выражена в различной степени, но чёткое ограничение отсутствует из-за инфильтративного характера роста.

Тип 4 -- диффузно-инфильтративный рак. Этот тип часто называют скиррозным. Опухоль характеризуется наличием диффузной гипертрофии складок слизистой в результате инфильтрации слизистого и особенно подслизистого слоёв. Данный тип относительно часто встречается у молодых пациентов.

Клинико-анатомическая классификация определяет следующие формы роста опухоли:

- экзофитная -- 60 % (полипообразная, грибовидная или блюдцеобразная, бляшкообразная с изъязвлениями или без них);

- эндофитная -- 30 % (язвенно-инфильтративная, диффузная);

- смешанная -- 10 %.

Ранний рак желудка располагается в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки желудка независимо от поражения лимфатических узлов. Истинный ранний рак -- это опухоль в пределах слизистой оболочки желудка при размерах менее 2 см.

Выходной (антральный и пилорический) отдел желудка поражается раком в 60-70 % случаев; тело желудка -- в 15-25 %; проксимальные отделы желудка (кардия, субкардия, дно) -- в 10-15 % случаев[14]

Клиника.

Клиническая диагностика рака желудка основывается на выявлении симптоматики рака желудка: жалоб, анамнеза, осмотра, физикальных методов обследования: пальпации, перкуссии. Трудности постановки диагноза усугубляются тем, что во многих случаях начальная форма развития рака желудка протекает стерто, малосимптомно или совершенно бессимптомно. Кроме того, нередко развитию рака желудка предшествуют длительные патологические процессы (хронический атрофический гастрит, особенно гастрит «перестройки», язвенная и полипозная болезнь), которые проявляются симптомами, наблюдающимися и при раке. Во многих случаях встречаются раки желудка с совершенно атипичным течением. [9]

Рак желудка может не давать никаких симптомов только в начале своего развития. При более или менее значительном разрастании опухоли даже тогда, когда отсутствуют какие-либо местные проявления, отмечается ряд общих явлений, которые принято называть «синдромом малых признаков Савицкого». А.И. Савицкий включает в этот синдром следующие признаки: . Изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении в течение последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости. . Психическая депрессия - утрата радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия, отчуждённость. . Немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище. . Явления «желудочного дискомфорта» - потеря физиологического чувства довольства от принятия пищи, особенно с одновременно протекающими неприятными местными желудочными симптомами - ощущение переполнения желудка, распирание газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области. Беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации. [11]

Наиболее характерным и клиническими признаками рака желудка являются следующие:

1. Боль в эпигастральной области. Последняя иногда носит характер «криза» и заставляет больных прибегать к грелкам.

2. Рвота. Как начальный признак встречается редко, но иногда принимает неудержимый характер.

3. Потеря аппетита. Как одиночный признак бывает лишь короткое время.

4. Кровавая рвота может быть однократной и не обильной, не вызывать существенных нарушений состояния больного, но часто бывает повторной.

5. Нередко у больных раком желудка кровотечение проявляется дегтеобразным стулом; медленно, развивается слабость, иногда потеря сознания, но принятые срочные меры (переливание крови, холод и др.) способствуют остановке кровотечения.

6. Повышение температуры тела. Таковое наблюдается примерно у 33% больных, но не как ранний признак.

7. Беспричинная диарея.

8. Боли в спине. Они бывают главным образом, когда имеется прорастание опухоли (подозревается радикулит, назначаются физиотерапевтические процедуры, которые, к сожалению, лишь ускоряют рост опухоли).

9. Боли в левой половине грудной клетки. При клиническом распознавании рака желудка наибольшие трудности вызывает болевой синдром, часто наблюдающийся и при язвенной болезни. Локализация боли по всей эпигастральной области без точной локализации более характерна для рака желудка.[1]

Боли при язвенной болезни, как правило, иррадиируют. Если язва расположена в желудке, особенно в его кардиальном отделе, боли могут иррадиировать в область сердца и напоминать коронарные боли. Боли при раке желудка напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Однако при гастрите боли нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению. Более чем у половины больных раком желудка боль отсутствует. Больные раком желудка могут предъявлять жалобы на похудание. В основном, для рака желудка характерно медленное похудание, однако при развитии пилоростеноза возможна и быстрая потеря веса, нередко до 15 кг в течение 3-6 месяцев. При дифференциальной диагностике рака желудка и хронического гастрита следует учитывать, что у больных при неосложненной форме хронического гастрита общее состояние обычно не нарушается. Может наблюдаться снижение массы тела, но значительное похудание несвойственно. При возникающих подозрениях больной больше всего боится диагноза «рак», гонит от себя эту мысль и нередко из-за страха избегает встречи с врачом, не является на обследование.

При проведении профилактической работы с целью раннего выявления онкологических заболеваний следует учитывать эту психологическую причину позднего обращения к врачу. Диспансерное наблюдение и периодические обследования (профилактические осмотры) не должны проводиться под лозунгом «Раннее выявление рака», так как они отталкивают лиц, у которых он может быть заподозрен. Если возникли подозрения на заболевание, врач должен убедить больного преодолеть страх, не заниматься успокаивающим самообманом, лучше ложная тревога, чем запоздалое и уже бесполезное лечение. С первых встреч с пациентом медицинский персонал должен внимательно относиться к его психическому состоянию, изучать личностные особенности, его ближайшее окружение, характер взаимоотношении с близкими людьми, чтобы в дальнейшем в процессе обследования и лечения через них психотерапевтически воздействовать на больного.

Медицинскому персоналу следует проявить активность в отношении больного, не упускать его из виду и не затягивать обследование. При упорном отказе больного от обследования и лечения врачи онкологи считают необходимым сообщить ему, что у него подозревается онкологическое заболевание, которое требует более тщательного обследования и лечения. Однако необходимо учитывать, что сообщение о диагнозе в открытой, резкой форме способно вызвать у пациента шоковое состояние и создать опасность суицидального поведения. В начале лечения врач и медицинская сестра должны объяснить больному причины появления каждого симптома. Знание этих причин больным, как свидетельствует практика, снижает отрицательное психологическое воздействие пугающих его симптомов.[15]

Если этого не будет сделано, то больной будет продолжать считать, что тяжесть состояния от него скрывают. Это усиливает тревогу и беспокойство больных, потому что им кажется, что даже медицинские работники не знают, что происходит, и не могут помочь. рак желудок опухоль метастазирование Психические изменения и психопатологические проявления у больных онкологическими заболеваниями имеют различные механизмы возникновения. Одни исследователи связывают их с непосредственным воздействием болезни на головной мозг, другие с локализацией новообразования, однако все согласны, что особая роль в развитии психических расстройств у больных принадлежит психогенным механизмам. Это связано с самим фактом диагностики опухоли или подозрения на неё, что неизбежно вызывает у большинства больных потрясение, шок, страх за свою жизнь, так как онкологические заболевания традиционно относятся (прежде всего общественным мнением) к разряду неизлечимых.

Период диспансерного наблюдения. Больные в терминальной стадии болезни составляют одну из групп, подлежащих диспансерному наблюдению. Эти больные испытывают чрезвычайные моральные и физические страдания, связанные с болезнью. Определяющую роль при этом играет болевой синдром. Поэтому очень важным является обеспечение обезболивающими средствами. Облегчить физическое и психологическое состояние онкологических больных призваны хосписы, создаваемые в последние годы в крупных городах. Работающие в них врачи, психологи и обслуживающий персонал помогают обречённым (инкурабельным) больным избавиться от мучений, причиняемых болезнью, почувствовать заботу о себе, ощутить помощь и поддержку в терминальной стадии заболевания.

Для этого используются как фармакологические средства (обезболивающие, симптоматические, психотропные), так и психотерапевтические методы (создание групп социальной поддержки, проведение бесед, использование литературных и кинопроизведений и др.). Медицинский персонал должен заранее психологически подготавливать больных к возможному объёму операции, рекомендовать соответствующие меры коррекции и компенсации возникающих дефектов. Позитивное влияние на сомневающихся пациентов оказывают примеры благополучных результатов лечения. Большинство больных, пройдя положенный срок восстановительного амбулаторного лечения, чувствуют себя здоровыми и возвращаются к прежней жизни. Однако у некоторых из них, которым в начальной (бессимптомной) стадии было проведено соответствующее лечение (лучевая терапия, химиотерапия), самочувствие может ухудшаться.

Особенно трудно приходится женщинам, поскольку они, помимо плохого общего самочувствия, переживают утрату внешней привлекательности в связи с выпадением волос, резким истощением или, наоборот, стремительным набором веса в результате приёма гормональных препаратов. У них возникают сомнения в целесообразности проведённого лечения, ведь до него они чувствовали себя лучше. В таких случаях необходимо объяснить пациентке особенности ее состояния, преходящий характер имеющихся расстройств, помочь преодолеть период плохого состояния. [19]

Диагностики рака желудка.

Диагностика рака желудка состоит из 2 этапов: первичной диагностики, направленной на выявление и морфологическую верификацию опухоли, и уточняющей диагностики, в задачи которой входит установление характера и распространённости опухолевого процесса. Сообразно этому все исследования проводятся в определённой последовательности.

При первичной диагностике изучают:

- анамнез заболевания;

- жалобы;

- проводят физикальное обследование, которое включает;

- осмотр;

- пальпацию, - физикальный метод медицинской диагностики, проводимый путём ощупывания тела пациента.

Перкуссию живота и зон отдалённого метастазирования (пальпация надключичных областей, пупочной области, печени; у женщин -- бимануальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов по Крукенбергу и Шницлера, у мужчин -- пальцевое исследование прямой кишки).

Лабораторные методы диагностики включают исследование периферической крови, желудочного сока, кала на скрытую кровь, определение уровня опухолевых маркеров (РЭА, СА 19-9, СА 72-4, HER2/neo в опухоли после резекции или биопсии).

Наиболее эффективным методом первичной диагностики является эзофагогастродуоденоскопия с обязательной биопсией всех участков слизистой желудка, подозрительных на принадлежность к опухолевым. При этом определяются уровень и протяжённость опухолевого поражения желудка, проксимальная и дистальная границы опухоли и её распространение на смежные структуры (пищевод и 12-перстную кишку).[6] При инфильтративной форме роста опухоли желудка, когда при эндоскопическом исследовании не всегда возможно оценить границы опухолевого поражения, проводится полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография желудка в прямой и косых проекциях в вертикальном и горизонтальном положениях пациента с использованием контрастного вещества -- взвеси сульфата бария. Данное исследование позволяет выявить участки поражения стенки желудка, определить тип и форму роста опухоли, её размеры, уровень и выраженность обтурации просвета желудка, степень подвижности самого желудка.

Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании диагностических методов, к которым относятся:

1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон, направленное на выявление метастатического поражения лимфатических узлов в соответствующих анатомических областях, а также отдалённых метастазов в печени, почках и надпочечниках.

2. Внутриполостная (чреспищеводно-желудочная) эндосонография, выполняемая при фиброгастродуоденоскопии, -- позволяет оценить глубину 15 инвазии опухолью стенки желудка с возможным внеорганным её распространением, а также состояние перигастральных лимфатических узлов.

3. Компьютерная томография органов брюшной полости с болюсным усилением, направленная на выявление распространения опухоли желудка на соседние анатомические структуры брюшной полости (поджелудочную железу, печень, селезёнку, забрюшинное пространство, диафрагму, крупные магистральные сосуды и т. д.) и метастатического поражения регионарных и отдалённых лимфатических узлов, отдалённых органов и т. д. При выявлении метастазов выполняется пункционная аспирационная или трепанобиопсия. В сложных клинических ситуациях для оценки распространённости опухолевого процесса используют позитронно-эмиссионную томографию, совмещённую с компьютерной томографией с фтордезоксиглюкозой.

4. Диагностическая лапароскопия и лапаротомия -- методы инвазивной диагностики, которые позволяют визуализировать и получить материал для подтверждения опухоли и её метастазов в лимфатических узлах и органах брюшной полости, выявить или исключить канцероматоз брюшины, асцит и таким образом с уверенностью подтвердить или снять диагноз рака желудка, а также оценить истинную его распространённость.

5. Исследование крови на Онкомаркеры - белки, вырабатываемые только опухолью и отсутствующие в здоровом организме.[10]

Можно сделать вывод: При появлениях симптомов , похожих на рак желудка, нужно обязательно провести диагностику, для точного постановления диагноза.

1.3 Участие медицинской сестры при организации разных методах лечения рака желудка

Методы лечения рака желудка

Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Немедикаментозное лечение

Хирургическое лечение.

Если у пациента наблюдаются опухоли кардиального или антрального отдела желудка, то производится резекция. Лечение рака желудка начальной стадии возможно с помощью эндоскопической резекции слизистой.

Эндоскопическая резекция слизистой - это операция по удалению обширной зоны поражённой слизистой оболочки с новообразованием и части подслизистого слоя с собственной мышечной пластинкой слизистой. Эта методика позволяет полностью удалить опухоль и прилегающие к ней ткани через эндоскоп, избегая большого оперативного вмешательства.[3]

2. Таргетная терапия:

Самое щадящее лечение рака желудка. При данной процедуре посредством приёма лекарств в организм вводятся активные вещества, синтезированные

для борьбы с раковыми клетками. Эти вещества хороши тем, что работают точечно, не оказывая влияния на здоровые ткани. Данный вид терапии может применяться на любой стадии рака. Препараты вводятся внутривенно с помощью капельниц.

4. Радиотерапия - в комбинации с химиотерапией помогает уменьшить опухоль так, что возможно её частичное или полное удаление;

после операции для предотвращения рецидивов;

с целью облегчения симптомов рака на поздней стадии. Лучевая терапия может быть направлена на опухоль, в то время как окружающие ткани и другие органы остаются неповреждёнными. Облучение облегчает дискомфорт и сохраняет качество жизни в долгосрочной перспективе. С её помощью минимизируется повреждение здоровых тканей, оказывается точечное воздействие на поражённые органы, снижается интенсивность болей при метастазах. Этот метод лечения применяется обычно после операции, чтобы «убить» оставшиеся раковые клетки или уменьшить очаги метастазов.[7]

5. Паллиативное лечение:

Это терапия, которая не позволяет вылечить пациента, но помогает создать для него максимально возможные благоприятные условия жизни. Обычно рак желудка четвёртой стадии предполагает такое лечение. Паллиативная терапия предназначена для устранения симптомов, которые приносят больному мучения, - сильной боли, тошноты и рвоты, головокружения, кровотечения.

Медикаментозное лечение

Химиотерапевтические препараты:

Химиотерапию используют при раке желудка второй стадии и последующих, а иногда и на начальном этапе заболевания.

Митомицин С - цитостатический препарат из группы противоопухолевых антибиотиков.

Препарат вводится внутривенно, в однократной дозе 2 мг/м2 1 раз в сутки 5 дней в неделю в течение 2-х недель.

Этопозид - противоопухолевое средство.

Препарат достаточно широкого спекта действия, без которого в настоящее время не может проводиться стандартное лечение рака желудка.

Внутривенно капельно (растворяют в 0,9% растворе натрия хлорида), в течение 30-60 мин в следующих дозах:

1) 50- 100 мг/м2/сут с 1 по 5 день, с повторением циклов каждые 3-4 нед;

2) 100 - 125 мг/м2/сут в 1,3,5 дни; курсы повторяют через 3 нед.

Фторафур - Противоопухолевое действие.

Режим дозирования:

Препарат принимают внутрь. Суточная доза препарата Фторафур составляет 20-30 мг/кг массы тела (1.2-1.6 г) в 2-4 приёма, но не более 2 г/сут.

Курсовая доза составляет 30-40 г. Интервал между курсами составляет 4 недели.

Дозу препарата можно уменьшить у пациентов пожилого возраста и на поздней стадии заболевания

Капецитабин - противоопухолевый препарат группы антиметаболитов.

Является противоопухолевым препаратом,?используемым для лечения рака молочной железы, рака желудка и рака толстой кишки. Доза препарата составляет 800-1000 мг/м2 2 раза в сутки в течение двух недель с последующим 7-дневным перерывом или 625 мг/м2 2 раза в сутки при непрерывном режиме.

Оксалиплатил - Оксалиплатин обладает широким спектром цитотоксического действия.

Применяют только у взрослых в виде внутривенной инфузии в течение 2-6 ч., разводят в 250- 300 мл 5 % раствора декстрозы для получения концентрации не менее 0,2 мг/мл. Раствор для инфузий рекомендуется ввести сразу после приготовления.

Схема лечения с использованием комбинаций химиопрепаратов. Выбор того или иного режима лечения определяется клинической картиной и общим состоянием пациента, а также другими факторами. Несколько комбинаций препаратов, применяемых при химиотерапии рака желудка:

Эпирубицин, Цисплатин и Флюороурацил;

Эпирубицин-Противоопухолевое средство, антибиотик.

Если Эпирубицин применяется в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами рекомендованная доза на цикл должна быть соответственно снижена. В отдельных случаях могут использоваться высокие дозы 90-120 мг/м однократно с интервалом в 3-4 недели.

Цисплатин - Противоопухолевое средство

Вводится в виде внутривенной инфузии со скоростью не более 1 мг/мин. Длительные инфузии проводятся в течение 6-8-24 часов при условии достаточного диуреза до введения и во время введения препарата.

Флюороурацил -цитостатический препарат

Суточная доза фторурацила не должна превышать 1 г.

Рекомендуются следующие дозы и режимы:

500 мг/м² или 12-13,5 мг/кг ежедневно в течение 3-5 дней, интервал между курсами - 4 недели;

600 мг/м² или 15 мг/кг (высшая разовая доза 1 г) 1 раз в неделю, 6-10 доз;

600 мг/м² в 1 и 8 дни внутривенно в комбинациях с другими цитостатиками. При применении в сочетании с кальция фолинатом дозу фторурацила обычно уменьшают на 25-30 %.

Фторурацил следует разводить только физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы

Осложнения заболевания.

При раке желудка, могут развиться жизнеугрожающие осложнения.

1. Кровотечение из опухоли. Происходит повреждение опухоли под влиянием кислой среды желудка или вследствие её распада. Это становится причиной кровотечения, которое постепенно может привести к анемии. При массивной кровопотере не исключено появление рвоты с кровью, кал приобретает чёрный цвет.

2. Перфорация опухоли. В результате прорастания опухоли через стенку желудка возможно его прободение и попадание злокачественных клеток в брюшную полость. При этом появляются признаки острого живота: резкая боль, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение мышц брюшной стенки. При возникновении такого осложнения показано проведение экстренной операции для устранения перфорации.

3. Инфицирование опухоли. Проникновение в ткани злокачественного образования патогенных микроорганизмов способно спровоцировать развитие воспалительного процесса. В дальнейшем инфекция распространяется в лимфатические узлы, печень и другие органы. Главное проявление инфицирования опухоли -- резкое повышение температуры тела.

4. Прорастание рака желудка в другие органы. Отличается возникновением резких болей в области желудка, которые приобретают опоясывающий характер. Когда идёт активный рост опухоли, атипичные клетки в это время могут прорастать в головку поджелудочной железы, печёночно-двенадцатиперстную связку и поперечную ободочную кишку.

5. Асцит. Накопление жидкости в брюшной полости при раке желудке возможно на стадии метастазирования опухоли. Это обусловлено тем, что раковые клетки быстро распространяются по брюшине, увеличивают проницаемость кровеносных сосудов и приводят к обструкции лимфатической системы. Развивается нарушение оттока лимфы, вследствие чего жидкость накапливается в брюшной полости.[18]

1.4 Участие медицинской сестры в разработки профилактики, реабилитации и изучении прогноза при раке желудка

Профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания[8]

Профилактика рака желудка подразделяется на первичную и вторичную профилактики:

1. Первичная профилактика рака желудка.

Основной задачей первичной профилактики является уменьшение негативного воздействия факторов окружающей среды, влияющих на работу пищеварительной, иммунной и нервной систем. Основные положения первичной профилактики:

правильное питание;

отказ от вредных привычек;

проведение осмотров у врача с целью раннего диагностирования и лечения онкологического процесса.

Правильное питание - основа здоровья человека и его активности на протяжении долгих лет жизни. Лишний вес, спровоцированный неправильной системой употребления пищи, приводит к нарушениям в работе: сосудов и сердца; лёгких; позвоночника; суставов. При превышении допустимых показателей по ожирению наступает летальный исход для больного. Если человек ставит целью правильно питаться, потребуется соблюдать ряд правил, которые помогут продуктам быстрее и качественнее усваиваться. Для здорового человека правильное питание подразумевает употребление в пищу: овощей; фруктов; ягод; орехов; круп; молочных продуктов; нежирных сортов мяса и рыбы. Греча, рис, полба богаты клетчаткой и питательными веществами. Рацион должен состоять из лёгкой пищи, а потребление желательно осуществлять в соответствии с режимом, придётся соблюдать порядок ежедневно в течение жизни. Рацион включает разные супы, которые благотворно сказываются на пищеварительном процессе.[13]

2.Вторичной профилактика рака желудка:

Выявление и лечение предраковых состояний или ранних стадий злокачественных новообразований для предотвращения прогресса раковой опухоли

- Профилактика ожирения.

- Уменьшение потребления жира с пищей.

- Включение в ежедневную диету различных овощей и фруктов, обеспечивающих организм клетчаткой и витаминами.

- Потребление пищи, богатой клетчаткой - цельные зёрна злаковых (овощи и фрукты). Уменьшение длительности переваривания пищи и уменьшение воздействия на слизистую оболочку желудка.

- Ограничение потребления алкогольных напитков.

- Ограничение потребления копчёной и нитритсодержащей пищи.

- При взаимодействии нитритов с белками в кислой среде желудка образуются высококанцерогенные нитрозамины.

Диетотерапия

Первые двое суток после операции используется Диета №1А, а на третьи сутки разрешаются слизистые супы, свежий творог, суфле из мяса или рыбы, яйцо всмятку. Постепенно вводят каши, омлет, пюре из овощей (варёных). Порция пищи увеличивается с 50 грамм до 400 г (на 10 день после операции). Введение в рацион белков, жиров, углеводов и жидкости осуществляется постепенно. Из-за того, что пища сразу оказывается в кишечнике, в первое время у больного будут отмечаться потливость, сердцебиение, слабость и сонливость.

В дальнейшем в течение 2-3 месяцев больные должны употреблять в пищу определённый набор продуктов и придерживать режима питания. Употреблять пищу нужно небольшими порциями (250-300 г), но часто - до 5-6 раз в день.

1. Хлебные и мучные изделия. Употребляется только так называемый серый хлеб, несладкие булочки, разрешено несдобное печенье. Хорошо подходит ржаной хлеб.

2. Супы готовятся вегетарианские, можно приготовить бульон на овощах. В рацион включаются свекольники (только из свежей капусты), не запрещаются борщи. Раз в 7 дней допускается суп из телятины или курицы.

3. Мясо и рыба -- только нежирных сортов, можно приготовить ее в запечённом виде или отварить. Это диетические сорта мяса птиц, рекомендована пациентам телятина, из рыбы допускается употреблять щуку, карп, треску.

4. Омлеты из белка раз в день допускается варёное яйцо (только с всмятку).

5. Каши надо делать только рассыпчатые, вязкие, без сахара и соли. Хорошо подходят крупяные запеканки, отварные макароны, можно приготовить рисовую, гречневую кашу, из геркулеса. Манная каша разрешена в ограниченных количествах.

6. Зелень и овощи используются только в отварном, сыром виде, квашеная капуста -- редко и мало. Разрешаются овощные винегреты, можно потушить кабачки, приготовить лёгкие салаты, томаты употребляют только с растительным натуральным маслом.

7. Ягоды и фрукты допустимы в натуральном виде, но здесь есть тоже ограничения. Запрещён виноград, сок из него возможен только в малом количестве. С разрешения врача можно включать в рацион мёд, варенье, немного конфет.

8. Разрешено подсолнечное и масло из оливок (натуральные), не поленитесь приготовить домашнее топлёное масло или можно купить его.

9. Молоко разрешено с чаем или цельное, кефир только 1-1,5 %, простокваша, сметану можно использовать только с салатами. Творог лучше покупать свежий.

10. В рацион можно включать только соусы на овощных отварах, с добавками натурального сливочного масла, сметанные.

11. Закуски. В рацион для желудка после операции могут входить мясные нежирные паштеты, допускается сыр и ветчина (но без сала). Для разнообразия добавляются диетические сосиски, студень без добавок желатина.

12. Напитки. Очень слабый чай (лучше с молоком), несладкие соки, овощные или ягодные, фруктовые (кроме виноградного), отвары шиповника, некрепкий кофе, но с молоком.

Прогноз

Прогноз при раке желудка даёт возможность больному узнать о своих шансах на выздоровление. Самый благоприятный прогноз ставят на первой стадии ракового заболевания, при этом выживаемость пациентов до 90%. На 2 и 3 стадии рака желудка, прогноз зависит от количества метастазов, которые находятся в лимфатических узлах. На 4 стадии рака желудка прогноз самый неблагоприятный и возможность выздоровления может быть только после того, как опухоль будет полностью удалена.

Рак желудка, симптомы, прогноз полностью зависят от стадии заболевания, которое проявляется в количестве раковых опухолей, локализирующихся на слизистой оболочке желудка. Среди онкологических заболеваний, рак желудка занимает второе место, на первом находится рак лёгких.

Симптомы рака желудка проявляются у пациентов, которые старше 50 лет. Ранняя диагностика рака желудка предусматривает ежегодную профилактику и скрининговый осмотр. Не забывайте, что своевременная диагностика рака желудка позволяет вовремя начать лечение, это позволяет сделать наиболее оптимистический прогноз.

Симптомы рака желудка позволяют вовремя диагностировать и излечить заболевание. Выживаемость больных с раком желудка составляет не более 20%. Столь низкий процент - это невозможность лечения из-за диагностики заболевания на поздней стадии.[20]

Этапы и направления реабилитации

По окончании любой крупной операции больной находится в реанимационном отделении под тщательным контролем среднего медперсонала. После стабилизации состояния через день или два его переводят в обычную палату. Здесь уже восстановление отслеживается анестезиологом и хирургом, принимается решение о целесообразности назначения реабилитационных мероприятий, направленных на поддержание органов и систем, профилактику осложнений, сохранение иммунной реактивности, восполнение энергетического дефицита. В список мер входят:

· сбалансированное питание;

· лечение витаминами группы В, питательными смесями на основе аминокислот, белковыми препаратами, солевыми растворами для ионного равновесия, жировыми эмульсиями, гормонами и ферментами, препаратами железа;

· Лечебная физическая культура;

· психотерапия;

· физиотерапевтические процедуры.

Только регулярное диспансерное наблюдение, соблюдение всех пунктов, усилия, терпение со стороны докторов и пациента могут обеспечить ему комфортное существование, увеличение продолжительности жизни.

Психологическая реабилитация

Реабилитация с первых минут постановки диагноза и на протяжении всей жизни должна быть постоянной. Иногда больные справляются сами, благодаря своему окружению, способности корректировать психосоматические расстройства методом саморегуляции и самовнушения. Другим могут помочь только специалисты - онкопсихологи, физиотерапевты, диетологи.

медицинский сестра рак желудок уход

Глава 2. Участие в изучение работы медицинской сестры для улучшения качества жизни пациентов с раком желудка

2.1 Организация методики исследование, описание результатов исследование

Вместе с врачом проводилась организация сестринского ухода при раке желудка.

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы и нарушенные жизненно важные потребности пациента.

Возможные проблемы пациента:

· Необъяснимая слабость и повышенная утомляемость.

· Плохой аппетит в течение длительного времени.

· Снижение работоспособности.

· Потеря веса без видимых причин.

· «Желудочный дискомфорт»: неприятные ощущения, боли в верхней части живота после приёмов пищи.

· Изменение пищевых предпочтений, отвращение к пище, которая раньше нравилась.

· Чувство переполненности, распирание в животе.

Цели:

Краткосрочная: уменьшить болевой синдром к концу недели лечения.

Долгосрочная: к моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья

Сестринский уход при раке желудка - комплексный уход за пациентом со стороны медицинской сестры. Основной целью этого процесса является оказание пациенту квалифицированной помощи, улучшение качества жизни пациента и помощь в преодолении возникающих проблем.

I этап: сестринское обследование (сбор информации)

II этап: определение нарушенных потребностей и проблем пациента

III этап: планирование сестринских вмешательств

Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.

Цель сестринских вмешательств заключается в способствование выздоровлению, недопустимости развития осложнений и перехода в более тяжёлое течение.

IV этап: реализация сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства:

зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приёма лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.;

-независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение артериального давления , пульса, частота дыхательных движений , организация досуга пациента;

-взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации узких специалистов, обеспечение проведений исследований.

V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств

Медицинская сестра оценивает результат вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств. Медицинская сестра должна установить доверительные отношения с пациентом, чтобы лечение шло лучше.Медсестра обязана информировать врача обо всех изменениях в

самочувствии больного,

Автор данного исследования проходил преддипломную практику на базе ГБУЗ ПК «ГБ г. Соликамска», онкологического отделения. Им был проведён анализ заболевания по раку желудка за последние годы.

Выяснилось что в стационар онкологического отделения поступило 123 человека с раком желудка за период с 2019 по 2023.

Таблица №1 Заболеваемость в период с 2019 до 2023 года.

Автором данного исследования проводилась анкетирование.

Анкета

Ваш пол?

Мужской

Женский

Ваш возраст?

18 и старше

50-60

Старше 60

Как часто вы употребляете жаренную, острую и копчёную пищу?

Редко

Иногда, 2-3 раза в неделю

Каждый день

У кого-нибудь из ваших близких родственников (брат, сестра, родители) был диагностирован рак желудка?