Ожирение в XXI веке. Распространенность, фенотипы, варианты течения и последствия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ожирение в XXI веке. Распространенность, фенотипы, варианты течения и последствия

Муркамилов И.Т., д-р мед. наук,

Киргизская государственная медицинская академия

им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызстан,

Ыманкулов Д. С., Киргизская государственная медицинская

академия им. И.К. Ахунбаева, Green Clinic, г. Бишкек, Кыргызстан,

Сабирова А. И., Киргизско-Российский

славянский университет, Бишкек, Кыргызстан,

Райимжанов З. Р., Главный военный

клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, г. Москва, Россия

Сабиров И. С., д-р мед. наук.,

Киргизско-Российский славянский университет, Бишкек, Кыргызстан

Хакимов Ш. Ш., Многопрофильный медицинский центр

Лайф Хоспитал, г. Бишкек, Кыргызстан

Юсупова З. Ф., Ошский государственный университет,

г. Ош, Кыргызстан

Юсупова Т. Ф., Ошский государственный университет,

г. Ош, Кыргызстан

Юсупов Ф. А., д-р мед. наук, Ошский

государственный университет, г. Ош, Кыргызстан

Аннотация

Рассматриваются вопросы ожирения, касающиеся его распространенности, фенотипов, течения и последствий. Обсуждается анатомо-физиологические и функциональные особенности жировой ткани. Приводятся собственные клинические наблюдения авторов по терапевтическим и хирургическим вопросам терапии ожирения. В настоящее время жировая ткань подразделяется на белую, коричневую и бежевую. Белая и коричневая жировая ткань могут превратиться друг в друга через стадию бежевой жировой ткани. Объем и активность коричневой жировой ткани требуют большего расхода в метаболизме молекул кислорода и более выражены у женщин. Компонентами внеклеточного матрикса жировой ткани являются коллаген I, III, V, VI типов. Коллагеновая структура жировой ткани различается в зависимости от локализации, объема и размера жира, возраста, пола, функционального состояния почек, щитовидной железы, характера пищи, затраты энергии и режима сна. При интенсивной работе и холодовом воздействии в скелетных мышцах образуется гормон ирисин, который способствует превращению белой жировой ткани в коричневую или в бежевую, способствует уменьшению массы тела при ожирении, благотворно влияет на течение сахарного диабета 2-го типа и ассоциированных заболеваний. Традиционно лица с ожирением по наличию степени метаболических нарушений подразделяются на метаболически здоровое ожирение и метаболически нездоровое ожирение. В висцеральном жире липолиз происходит с высокой интенсивностью, что поддерживает развитие воспаления. При ожирении снижение экспрессии адипонектина ускоряет развитие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. По мере увеличения массы тела висцеральная жировая ткань приобретает воспалительный фенотип, проявляющиеся усилением экспрессии цитокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-1, интерлейкин-17, фактор некроза опухоли-альфа), гиперактивацией тканевой ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, а также избыточной инфильтрацией клеток иммунной системы (лейкоциты, нейтрофилы, Т-лимфоциты, моноциты, макрофаги). При воспалении в жировой ткани доминирует воспалительные (М1) и атерогенные (М4) фенотипы макрофагов. При морбидном ожирении количество макрофагов в жировой ткани может достигать до 50% всех клеток.

Ключевые слова: ожирение, фенотип, жировая ткань, макрофаги М0, макрофаги М1, макрофаги М2, макрофаги М4, цитокины, липосакция.

Abstract

ожирение клиническая терапия

OBESITY IN THE 21ST CENTURY. PREVALENCE,

PHENOTYPES, COURSE VARIANTS AND CONSEQUENCES

Murkamilov I., Dr. habil., Kyrgyz State

Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Bishkek, Kyrgyzstan,

Ymankulov D., Kyrgyz State Medical Academy named after I.K.

Akhunbaev, Green Clinic, Bishkek, Kyrgyzstan,

SabirovaA.,

Kyrgyz-Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan,

Raimzhanov Z.,

Hospital named after academical N.N.Burdenko, Moscow, Russia,

Sabirov I., Dr. habil., Kyrgyz-Russian

Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan,

Khakimov Sh., Multidisciplinary Medical

Center Life Hospital, Bishkek, Kyrgyzstan

Yusupova Z., Osh State University,

Osh, Kyrgyzstan

Yusupova T., Osh State University,

Osh, Kyrgyzstan

Yusupov F., Dr. habil., Osh State

University, Osh, Kyrgyzstan

The review article examines the issues of obesity regarding its prevalence, phenotypes, course and consequences. The anatomical, physiological and functional features of adipose tissue are discussed. The “Discussion” section presents the authors' own clinical observations on therapeutic and surgical issues in the treatment of obesity. Currently, adipose tissue is divided into white, brown and beige. White and brown adipose tissue can turn into each other through the beige adipose tissue stage. The volume and activity of brown adipose tissue require greater expenditure in the metabolism of oxygen molecules and are more pronounced in women. The components of the extracellular matrix of adipose tissue are collagen types I, III, V, VI. The collagen structure of adipose tissue varies depending on the location, volume and size of fat, age, gender, functional state of the kidneys, thyroid gland, nature of food, energy expenditure and sleep patterns. With intense work and cold exposure, the hormone irisin is formed in skeletal muscles, which promotes the transformation of white adipose tissue into brown or beige, helps reduce body weight in obesity, and has a beneficial effect on the course of type 2 diabetes mellitus and associated diseases. Traditionally, obese individuals are divided into metabolically healthy obesity and metabolically unhealthy obesity based on the degree of metabolic disorders. In visceral fat, lipolysis occurs with high intensity, which supports the development of inflammation. In obesity, decreased expression of adiponectin accelerates the development of atherosclerotic cardiovascular diseases. As body weight increases, visceral adipose tissue acquires an inflammatory phenotype, manifested by increased expression of cytokines (interleukin-6, interleukin-1, interleukin-17, tumor necrosis factor-alpha), hyperactivation of the tissue renin-angiotensin-aldosterone system, as well as excessive cell infiltration immune system (leukocytes, neutrophils, T-lymphocytes, monocytes, macrophages). During inflammation in adipose tissue, inflammatory (M1) and atherogenic (M4) phenotypes of macrophages dominate. In morbid obesity, the number of macrophages in adipose tissue can reach up to 50% of all cells.

Keywords: obesity, phenotype, adipose tissue, M0 macrophages, M1 macrophages, M2 macrophages, M4 macrophages, cytokines, liposuction.

Ожирение является одним из самых распространенных факторов риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД) 2 типа, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), хронической болезни почек (ХБП), злокачественных новообразований и болезней опорно-двигательного аппарата. В настоящее время повсеместно регистрируется увеличение числа людей, страдающих ожирением [1,2]. По сообщениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Всемирной федерации по борьбе с ожирением распространенность ожирения в мире составляет 38% (2,6 млрд человек), а в ближайшее 10 лет данный параметр во всем мире может приблизиться к 51 -60% (4 млрд человек). Предполагается, что к 2035 году каждый второй человек в мире будет иметь избыточную массу тела (ИзМТ) или ожирение [3].

Малоподвижный образ жизни, широкий доступ к сетям быстрого приготовления пищи, использование биологических (пищевых) стимуляторов, загрязнение воздуха с высокой плотностью смога над большими городами, продвижение энергетических напитков и табакокурения обусловливает рост распространенности ожирения также и среди детской популяции [4].

Ожирение у подростков, особенно среди девушек, вызывает различные психосоматические расстройства (депрессия, дисморфическое расстройства, суициды) и приводит к снижению физической и умственной работоспособности, а также повышает риск относительного бесплодия в репродуктивном периоде жизни. Во взрослой популяции ожирение помимо общемедицинской проблемы, создает и определенные социальноэкономические нагрузки. Так, расходы на борьбу с ожирением в 2019 году составило 1,96 трлн долларов, а к 2035 году они возрастут до 4,32 трлн долларов, что составляет 3% мирового валового внутреннего продукта. Как утверждают аналитики [5, 6], такая сумма сопоставима с экономическим ущербом, который нанесла пандемия COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19). Очевидно, что медицинские, социальные и экономические последствия ожирения требуют тесного взаимодействия различных медицинских и немедицинских сообществ.

Цель исследования. Анализ литературных источников по вопросам распространенности, фенотипам, течения и последствиям ожирения в общей популяции, а также представить результаты собственных клинических наблюдений по ожирению.

Ожирение является одним из древнейших заболеваний человека, зародившимся в эпоху неолита, с приходом в жизнь человека культуры земледелия. Еще в IV веке до нашей эры Гиппократ отметил, что «Внезапная смерть, более характерна для тучных, чем для худых». В наши дни в клинической практике индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле [7]:

ИМТ = m тела (кг) / рост (м2)

Для диагностики ИзМТ и ожирения используют классификацию ВОЗ, основанную на определении величины ИМТ (Таблица 1).

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЕ ЖИРОВОГО ОБМЕНА И РИСК СМЕРТИ

ИМТ, кг/м2	Степень	Оценка	Риск смерти	Увеличение массы
25,0 - 29,9	ИзМТ	Предожирение	Повышен
30,0 - 34,9	I	Ожирение	Умеренный	На 10 - 30%
35,0 - 39,9	II	Сильное ожирение	Высокий	На 30 - 50%
>40	III	Чрезвычайное ожирение	Очень высокий	>50%

Примечание. ИМТ - индекс массы тела; ИзМТ - избыточная масса тела

Начало XXI века ознаменовалось развитием бариатрической хирургии, которая различает также морбидное ожирение (Таблица 2).

Таблица 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА ПО МОДИФИКАЦИИ [8, 9]

Индекс массы тела, кг/м2	Степень	Описание
<18,5		Дефицит веса
18,5-24,9		Нормальный вес
25,0-29,9		Избыточный вес
30,0-34,9	I	Ожирение
35,0-39,9	II
> 40	III	Морбидное ожирение
> 50	IV
> 60	V

По международным клиническим рекомендациям, морбидное ожирение -- это ожирение с ИМТ >35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением или ожирение с ИМТ >40 кг/м2 вне зависимости от осложнений [7].

Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской коллегии эндокринологов (2014) различают также стадии ожирение (табл.3).

Таблица 3

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНДЕКСА МАСС ТЕЛА С УЧЕТОМ ОСЛОЖНЕНИЙ [10]

Степени	Стадии	Характеристика	ИМТ, кг/м2	Осложнения*
I	0	Нормальный вес	<25	нет
II	0	ИзМТ	25,0-29,9	нет
III	0		30,0 и более	нет
IV	1		>25	1 и более осложнений
V	2		>25	1 и более осложнений, причем выраженное

Примечание: ИМТ -- индекс массы тела; ИзМТ -- избыточная масса тела; Осложнения* -- метаболический синдром, дислипидемия, предиабет, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 -го типа, остеоартрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.

Клиницистам важно помнить, что при показателе ИМТ < 18,5 кг/м2 повышен риск и других заболеваний (Таблица 4) [11-13].

В частности, при дефиците массы тела высок риск возрастной (старческой) астении, прогрессирования сосудистых заболеваний и хронической сердечной недостаточности, кроме того нарастает риск смерти у лиц с терминальной стадией ХБП, находящиеся на программном гемодиализе [12].

Таблица 4

КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКИЙ РИСК ПРИ ОЖИРЕНИИ [13]

Кардиомета бо-лический риск	Клиническая картина	Риск развития сердечнососудистых событий в ближайшие 10 лет	15-летний риск развития СД 2 типа, %
Низкий риск	ИМТ >25 кг/м2, нет ассоциированных с ожирением заболеваний, SCORE менее 1% CMDS 0-1	<1%, низкий	<7%
Средний риск	ИМТ >25 кг/м2, наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 1 степени тяжести и/или SCORE >1	>1 <5% средний или умеренно повышенный	>7<23%
Высокий риск	ИМТ >25 кг/м2, наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 2 степени тяжести и/или SCORE >5% и/или CMDS 4	>5%, высокий или очень высокий	>23% или СД 2-го типа

Примечание: ИМТ -- индекс массы тела; СД -- сахарный диабет; SCORE -- Systematic COronary Risk Evaluation

Необходимо подчеркнуть, что в соответствии с международными клиническими рекомендациями процентное содержания жировой ткани у здоровых мужчин составляет около 15-20%, у женщин -- 25-30% [13].

По формуле Deurenberg можно определить процентное содержание жировой ткани: % жировой массы = 1,2 (ИМТ) + 0,23 (возраст) -- 10,8 (пол) -- 5,4, где возраст -- число полных лет, а пол -- коэффициент, равный 1 для мужчин и 0 для женщин [14].

Содержание жировой ткани более 25% у мужчин расценивается как ожирение, показатели 21-25% являются пограничными. При содержании жировой ткани более 33% у женщин расценивается как ожирение, показатели 31% являются пограничными [13].

В клинической практике при выделении фенотипа ожирения ориентируются на следующие показатели: мышечная и жировая масса, индекс висцерального ожирения, глюкозы крови натощак, С-реактивный белок (СРБ), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), уровень артериального давления (АД) и др. (Таблица 5).

Показатель инсулинорезистентности Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR) при ожирении более 2,52 считается одним из критериев метаболически нездорового ожирения [13].

Как отмечено в клинических рекомендациях, ожирение является многофакторным заболеванием, в формировании которого, помимо дисбаланса между потреблением и расходом энергии, участвуют различные нейрогуморальные механизмы и факторы внешней среды [13, 15].

Таблица 5

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ [13]

Степень ожирения	ИМТ, кг/м2	Окружность талии	Фенотип
Нормальный вес	<25	<102 см (муж) <88 см (жен)	Метаболически здоровый
		>102 см (муж) >88 см (жен)	Метаболически нездоровый
Избыточный вес	25-29,9	<102 см (муж) <88 см (жен)	Метаболически здоровый
		>102 см (муж) >88 см (жен)	Метаболически нездоровый
Ожирение I степени	30-34,9	<102 см (муж)	Метаболически здоровый
Степень ожирения	ИМТ, кг/м2	Окружность талии	Фенотип
		<88 см (жен)
		>102 см (муж) >88 см (жен)	Метаболически нездоровый
Ожирение II степени	35-39,9	<102 см (муж) <88 см (жен)	Метаболически здоровый
		>102 см (муж) >88 см (жен)	Метаболически нездоровый
Ожирение III степени	>40	<102 см (муж) <88 см (жен)	Метаболически здоровый
		>102 см (муж) >88 см (жен)	Метаболически нездоровый

Примечание: ИМТ - индекс массы тела

В настоящее время принято различать алиментарно конституциональное и симптоматическое ожирение. По происхождению ожирение подразделяется на первичное и вторичное. По характеру изменений жировых клеток (адипоцитов) различает: гипертрофический и гиперпластический типы ожирения. По локализации жировой ткани различает: общее и локальное ожирение. В свою очередь локальное ожирение подразделяется на гиноидный и андроидный типы. По расположению жировой ткани различает центральный (висцеральный) и подкожный типы ожирения [16, 17].

Невисцеральная жировая ткань делится на подкожную (подкожно-жировая клетчатка /энергетическая, эндокринная) и внутрикожную (интердермальная /заживление ран, развитие волос) типы. При моногенных формах ожирения отмечаются мутации в генах лептина, проконвертазы I типа, меланокортинов III и IV типа, рецепторов нейротрофического фактора и др. Есть сведения, что показатель ИМТ зависит от наследственных факторов на 40-70% и выделено множество генов, кодирующих работу регуляции массы тела и обмен веществ [18, 19].

Ятрогенное ожирение наблюдается у лиц, находящиеся на глюкокортикоидной терапии (свыше 40 мг преднизолона в сутки или частый прием дексаметазона на протяжении более 6 месяцев), приеме антидепрессантов [20, 21].

Распространенность ожирение и ее фенотипы. По сообщениям World Population Review (WPR) последние годы в странах Центральной Азии наблюдается увеличение распространенности ожирения. По данным исследователей, в Кыргызской Республике свыше 56,2% имеет ИзМТ. При этом распространенность ожирения составляет 23,1% [22].

Что касается половых различий, то следует отметить, что распространенность ожирения выше среди лиц женской популяции. В публикации Б. Б. Рахимова замечено, что интенсивный показатель распространенности ожирения в Республике Узбекистан в 20122014 гг. среди взрослого населения составляла 31-34%о, среди детей -- 50-66%о. При этом, отмечен рост данного показателя среди детей на 30% за 3 года [23].

Исследователи М. К. Адиева, Н. Е. Аукенов и М. С. Казымов (2021) сообщили, что в Казахстане среди подростков 5% имеют ожирение и 20% детей имеют ИзМТ [24].

По данным И. И. Дедова в Российской Федерации на 2016 г. доля лиц с ожирением составила 26,2% [19].

Результаты исследования Ю. А. Балановой и соавторов показали, что в Российской Федерации распространенность ожирения с возрастом линейно увеличивается среди мужчин с 14,3% до 36,3%, p<0,001, а среди женщин -- с 10,7% до 52,3%, p<0,001. Как отмечают исследователи, более 50% из 671 млн лиц с ожирением в мире проживает в странах: США, Китай, Индия, Российская Федерация, Бразилия, Мексика, Египет, Германия, Пакистан и Индонезия [25].

В работе K. Chen, Z. Shen, W. Gu и соавторов оценена распространенность ИзМТ, ожирения и связанных с ним осложнений на основе большой общенациональной базы данных в Китае. Так, у 15 770 094 участников (средний возраст 40 лет, средний показатель индекса массы тела 24,1 кг/м2) 34,8% имели ИзМТ, а 14,1% -- страдали ожирением. Следует отметить, что в данном исследовании ИзМТ и ожирение были более распространены у мужчин, чем у женщин [26].

В последние годы в научном сообществе появились работы, где приведены проблемы ожирения среди медицинских персоналов. Так, в 2023 году в декабрьском номере журнала Journal of Clinical Nursing опубликованы результаты систематического обзора и мета-анализа по глобальной распространенности ИзМТ и ожирения среди медицинских сестер. Установлено, что из 29 различных стран мира, среди 158 775 участников глобальная распространенность ИзМТ и ожирения составила 31,2% и 16,3%, соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что наибольшая распространенность ИзМТ отмечалось в Восточном Средиземноморье, а ожирения - в Юго-Восточной Азии [27].

В публикации E. Ekpor, S. Akyirem и P. Adade Duodu замечено, что в странах Африки распространенность ИзМТ и ожирения составила 35,6% и 25,6% соответственно. Причем распространенность ИзМТ и ожирение в Африке варьировала от 56,9% в Восточной Африке до 88,5% в Южной Африке. Важно отметить, что в рамках данного исследования ИзМТ и ожирение наибольшей степени ассоциировались с СД 2 типа [28].

В недавно проведенном кросс-секционном исследовании показано, что среди 1736 подростков распространенность ИзМТ и ожирения составила 43,3% [29].

Недавно в журнале Американской медицинской ассоциации (The Journal of the American Medical Association, JAMA) было опубликована статья “Trends in the Prevalence of Metabolically Healthy Obesity Among US Adults, 1999-2018”, в нем приведены данные из регистра National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) по метаболическому здоровому ожирению. Так, среди 20 430 человек (средний возраст 47,1 года)

стандартизованная по возрасту распространенность метаболически здорового ожирения увеличилась с 3,2% (1999-2002 гг.) до 6,6% (2015-2018 гг.). Как замечено, в этом исследовании насчитывалось 7386 взрослых с ожирением, средний возраст которых составил 48,0 лет, причем 53,5% из них были лица женского пола [30].

Стандартизованная по возрасту доля метаболически здорового ожирения среди этих 7386 взрослых увеличилась с 10,6% (1999-2002 гг.) до 15,0% (2015-2018 гг.) [30].

Согласно накопленным данным авторов ряда исследований увеличение распространённости ожирения объясняется взаимодействием внутренних (генетических) и внешних (окружающая среда) факторов [31-33].

К числу экзогенных факторов ожирения следует отнести географическую местность, характер образа жизни, пищевое поведение, возрастающую стрессовую ситуацию и т.д.

Необходимо подчеркнуть, что ожирение у взрослых начинается с избыточного веса у детей. В проведенном систематическом обзоре показано, что в Бразилии распространенность ожирения среди детей составила 12,2%, из них 10,8% -- у девочек и 12,3% -- у мальчиков [34].

По данным ВОЗ в первом десятилетии XXI века количество детей с ИзМТ составило 155 млн, а более 40 млн детей имели индекс массы тела > 30 кг/м2. При этом, у 20 млн детей ожирение было выявлено в возрасте младше 5 лет [35].

О. К. Нетребенко подчеркивает, что у детей с малой массой тела при рождении происходит программирование ожирения, а способствующими факторами риска ожирения у детей являются анемия II-III степени, хронический запор у матери, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная и (или) родовая гипоксия плода, а недостаточное питание матери приводит к рождению ребенка с низким весом и является фактором риска развития ожирения, артериальной гипертензии, СД 2 типа в постнатальном периоде [36].

Исследователи T. J. Roseboom и соавторы оценивали влияние недостаточного питания матери в определенные периоды беременности на липидный профиль плазмы крови и массы тела у лиц в возрасте приблизительно 50 лет. Так, в университетской клинике Амстердама в период с 1 ноября 1943 года по 28 февраля 1947 года, примерно во время сильного голода (нескольких месяцев было нарушено снабжение населения продовольствием) родившиеся после голодного времени дети имели снижение массы тела и имели впоследствии ожирение, инсулинорезистентность и атерогенную дислипидемию [37].

Имеется свидетельство, что фактором риска ожирения у детей школьного возраста является более высокая прибавка веса за первый год жизни [38].

В настоящее время считается, что родившийся от неблагоприятно протекавшей беременности ребенок, прогнозирует неблагоприятную ситуацию после рождения [39].

Предполагается, что организм ребенка выстраивает стратегию подготовки к выживанию: у детей -- маленький рост, ранний пубертат, изменение гормональной оси, поведения, инсулинорезистентность, склонность к накоплению жировой ткани [36].

Избыточная прибавка массы тела на первом году жизни ребенка является весомым фактором, программирующим ожирение в старшем возрасте. Можно с уверенностью отметить, что ожирение в XXI веке приобрел характер устойчивой прогрессирующей пандемии.

Фенотип ожирения. Согласно многочисленным исследованиям, не у всех лиц с ожирением отмечаются выраженные метаболические нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и повышение АД. Примерно у 10-27% лиц с нормальной массой тела выявляется дислипидемия, гипергликемия [40, 41].

У лиц с ожирением используется термин «метаболически здоровое ожирение» или “Healthy Obese Project” в отношении факторов кардиометаболического риска. Еще в 1982 году высказывалось мнение о том, что ИзМТ и ожирение не всегда ассоциированы с повышением риска ССЗ и смерти [42-45].

В клинической практике для выделения фенотипа метаболически здорового ожирения используется уровни СРБ, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), фибриногена, гликированного гемоглобина, число лейкоцитов, показатели отношения окружности талии к окружности бедер. Согласно National Cholesterol Education Program (NCEP) и Adult Treatment Panel III (ATP III) лиц с показателем ИМТ от 30 кг/м2 и более, не имеющие ни одного признака метаболического синдрома следует отнести к метаболически здоровому ожирению [46].

По литературным данным Luo D. и соавторов, распространенность метаболически здорового ожирения у женщин выше, чем у мужчин, а по мере увеличения возраста она снижается [47].

Метаболическое здоровье является весомой детерминантой развития СД 2 типа, чем факт наличия ожирения. Как показало исследование, при метаболически здоровом ожирении регистрируется наименьшая частота ССЗ, СД 2 типа [48].

По результатам проспективных исследований установлено, что наличие двух и более метаболических нарушений увеличивало риск смерти как при нормальной массе тела, так и при наличии ожирения [49].

Ранее группа исследователей во главе А. Jais сообщили, что при метаболически здоровом ожирении в жировой ткани и печени регистрируется более низкая экспрессия гена гемоксигеназы -- 1 - белка, участвующего в реализации окислительного стресса [50].

Примечательно, что в висцеральной жировой ткани у этих пациентов выявлена более низкая экспрессия генов, кодирующих воспалительные маркеры, таких как, ненасыщенные жирные кислоты, интерлейкин-8, макрофаги М1 [51].

По-видимому, у лиц с ожирением отсутствие метаболических нарушений объясняются более сильным антивоспалительным свойствам жировой ткани. Однако, по нашему мнению, антивоспалительный потенциал жировой ткани может с возрастом снижаться и в таких случаях лица с ожирением приобретает ряд метаболических нарушений, в присутствии которых повышается риск ССЗ и СД 2 типа. В настоящее время исследования, направленные на выделение предикторов метаболического здоровья у лиц с ожирением, продолжается научные изыскания с учетом места проживания, характера питания и возраста человека. По данным некоторых исследователей, для жителей городской местности характерна увеличенная длина тела и более активное жироотложение [52].

Следует отметить, что морфологические и функциональные характеристики человека не только обусловлены врожденными данными, но и меняются с течением времени, подстраиваясь под условия среды: «выборка горожан, проживших первые 20 лет жизни в сельской местности, а затем мигрировавших в город, демонстрирует изменение значений различных признаков в сторону городских жителей» [52, 53].

Как сказано, ожирение у лиц женского пола, особенно в возрасте 18-44 года могут вызывать различные дисморфофобическое расстройства вплоть до эстетической неудовлетворенности. По нашему мнению, хронический стресс у таких людей обусловленное самой ожирением приводит к гиперактивации симпатической нервной системы и ренин- ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), впоследствии развивается воспаление с дисфункцией жировой ткани, характеризующаяся клеточной инфильтрацией, изменениями микроциркуляции и фиброзом.

Сегодня к пластическим хирургам больше всего обращаются жители городской местности с ожирением с целью оперативного лечения с проведением липосакции и (или) абдоминопластики, не задумываясь о последствиях. В последние годы лица с ожирением все чаще обращается к пластическим хирургам с целью механических удалений большого объема жировой клетчатки. Безусловно удаление гипертрофированной подкожной жировой ткани путем липосакции и (или) абдоминопластики оказывает снижение степени метаболических нарушений. Между тем, нередко при выполнении липосакции и (или) абдоминопластики возникает пролонгация раневого процесса, формируются серомы, длительно незаживающие раны, лигатурные свищи среди лиц с различными степенями ожирения, что требует более подробного осмысления патобиологических эффектов жировой ткани.

Жировая ткань и её патобиологические эффекты. Жировая ткань выполняет множественную функцию, в частности секретирует большое количество разнообразных биологически активных веществ: адипокины, неэтерифицированные жирные кислоты и медиаторы воспаления. В условиях ожирения в жировой ткани развивается последовательные морфофункциональные перестройки. Даже в условиях значительного повреждения, жировая ткань способна сохранить регуляторную функцию. С позиции метаболической хирургии следует отметить, что коррекция ожирения и ее фенотипов должно быть направлено на его «исцеление», а не на «истребление» или «истощение» адипоцитов. Разносторонние патобиологические эффекты жировой ткани представлены в Таблице 6.

Жировая ткань представляет собой разновидность соединительной ткани и состоит из различных клеток -- адипоцитов, пре адипоцитов, фибробластов, стромально-васкулярных клеток, мастовских клеток, и все эти клетки секретируют биологические молекулы [54].

Таблица 6

МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ И ИХ ЭФФЕКТЫ

Показатель	Патофизиологические эффекты
Интерлейкин-6	Эндотелиальная дисфункция, гиперактивация тканевой
Интерлейкин-1	ренин-ангиотензиновой системы, окислительный стресс,
Интерлейкин-17	митохондриальная дисфункция, воспаление, истощение
Фактор некроза опухоли-альфа Сфатин-1	регенеративного пула, нарушение сенолиза и т.д.
Висфатин
Миокин
Ангиотензин II
С-реактивный белок

Компонентами внеклеточного матрикса жировой ткани являются коллаген I, III, V, VI типа. Здесь важно отметить, что коллагеновая структура жировой ткани различается в зависимости от локализации, объема и размера жира, возраста, пола, функционального состояния почек, щитовидной железы, характерам пищи, режима сна, уровня тревоги и энергозатраты. В последние годы интерес к жировой ткани существенно возрос. В настоящее время выделяет следующие виды жировой ткани: коричневая жировая ткань (brown adipose tissue); белая жировая ткань (white adipose tissue); бежевая жировая ткань (beige/brite (brown in white)) [54, 55].

Бежевая жировая ткань считается разновидностью жировых тканей и является переходной между белой и бурой жировыми тканями. У лиц с ожирением в развитии метаболических нарушений вносит вклад и бежевая ткань. В отношении термогенеза наиболее активным считается бежевая жировая ткань. При ожирении отмечается увеличение объема и размера белой жировой ткани [54, 55].

По мере увеличение показателя ИМТ наблюдается выраженное дисфункция белой жировой ткани. Образование коричневой жировой ткани берет свое начало на 5 -м месяце внутриутробном периоде. У новорожденных детей коричневая жировая ткань хорошо развита. Как сказано в исследовании [54], в течение первых десяти лет жизни человека коричневая жировая ткань присутствует практически в тех же местах, где находится белая жировая ткань. Стоит отметить, что степень васкуляризации коричневой жировой ткани несколько раз выше и имеет множество адренергических нервных окончаний. Однако со временем коричневая жировая ткань исчезает из периферических отделов и концентрируется во внутренних отделах организма, сохраняясь там вплоть до восьмой декады жизни [54, 55].

Нужно помнить, что объем и активность коричневой жировой ткани более выражены у женщин, тогда как, у мужчин с возрастом наблюдается уменьшение объема и активности. Как замечено в исследовании [56], у женщин чаще жировые отложения накапливаются в области бедра. Причем, после приема пищи у них возрастает кровоток в жировой ткани нижней части тела, что не характерно для мужчин. Необходимо отметить, что у женщин с наступлением менопаузы количество висцерального жира увеличивается. С другой стороны, у женщин повышение уровня андрогенов способствует абдоминальному ожирению и инсулинорезистентности [57].

Что касается мужчин, то следует отметить, что низкий сывороточный уровень общего тестостерона ассоциирован с абдоминальным ожирением [58, 59]. Наоборот, восстановление сывороточного уровня тестостерона до физиологической нормы у мужчин с изначально низким его эндогенным уровнем приводит к регрессу абдоминального ожирение [60].

В висцеральном жире липолиз происходит с высокой интенсивностью, что поддерживает развитие воспаления. Этим объясняются анатомическая и функциональная близость жировой ткани к структурам иммунной системы [61].

В результате воспаления жировой ткани возникает гипоксия, что является важнейшим универсальным патогенетическим процессом в развитии системного влияния при нарушении жирового обмена. Многими исследователями признается, что дисфункция жировой ткани или адипозопатия считается основным механизмом метаболического синдрома [62].

Отдельно следует отметить, что немаловажную роль в развитии дисфункции жировой ткани играют макрофаги. Исследование Weisberg S. и соавторов показало, что у мышей при отсутствии ожирения процент инфильтрации макрофагами жировой ткани составляет около 10%, а при наличии ожирения данный показатель увеличивается до 50% [63].

Нужно помнить, что содержание макрофагов в тканях висцерального жира больше, чем в подкожном жировом слое. Вместе с тем, именно в висцеральном жире сосредоточены наибольшее количество М1 (воспалительный тип) и М4 (атерогенный тип) макрофагов. По мере увеличения объема висцерального жира усиливается экспрессия воспалительных цитокинов и хемокинов, а также лимфоцитов [64].

В жировой ткани существует недифференцированные макрофаги (М0), роль которых все еще предстоит выяснит. При дисфункции жировой ткани вне зависимости от локализации М0 трансформируются в М1 (особенно у молодых лиц) и М4 (особенно у лиц пожилого возраста) макрофаги [64].

В физиологических условиях макрофаги жировой ткани являются основным видом иммунных клеток. К тому же, в здоровой жировой ткани преобладают макрофаги М2 типа (противовоспалительный тип), то есть, неактивированные клетки. У лиц с ожирением, особенно при метаболически нездоровом фенотипе отмечается увеличение числа активированных (воспалительных) макрофагов (М1). Как сказано в исследованиях, в физиологических условиях в жировой ткани отношение М2: М1 составляет примерно 4:1 [65].

Изменение клеточного микроокружения преадипоцитов и метаболических процессов служат причиной развития инсулинорезистентности, СД 2 типа и атеросклеротических ССЗ. Адипоциты (жировые клетки) подразделяется белые, коричневые, бежевые, розовые, желтые. В возникновении метаболических нарушений и воспалении жировой ткани важную роль играет белые адипоциты. Как сказано в публикации О. П. Шатовой и соавторов (2021), адипоциты даже в пределах одного вида жировой ткани являются достаточно гетерогенными клетками [66].

Адипонектин, секретируемый адипоцитами, препятствует инфильтрации моноцитов в жировую ткань, тем самым, регулирует соотношение М2/М1 макрофагов [67].

Насыщенные жирные кислоты способствуют инфильтрации жировой ткани M1, в то время как ненасыщенные типы способствуют возникновению альтернативных активированных М2. Отдельно следует отметить, что в нормальных условиях в висцеральной жировой ткани присутствуют T- и B-лимфоциты. У лиц с артериальной гипертензией содержание лейкоцитов в периваскулярной жировой ткани увеличиваются до 10% клеток, а при атеросклерозе -- 20% [68].

По мнению G. Marcelin и соавторов более адипогенными является преадипоциты белой жировой ткани с низким уровнем CD9 (гликопротеин), кроме того они обладают профибротическими и провоспалительными свойствами [69].

Стоит отметить, что в условиях увеличение показателя ИМТ наблюдается перепрофилирование преадипоцитов на секрецию воспалительных цитокинов [70].

В этом отношении, малоизученными являются преадипоциты подкожного жира, который становится мишенью пластической хирургии. Понимание перепрофилирования преадипоцитов подкожного жира не только по функциям, но и по морфологиям значительно снижает риск послеоперационных осложнений при эстетических хирургических процедурах липосакции и (или) абдоминопластики.

Исследованиями ряда авторов установлено [71, 72], что жировая ткань взаимодействует с удаленными внутренними органами посредством продукции белыми адипоцитами различных адипокинов (Таблица 7).

Таблица 7

СРАВНИТЕЛЬНАЯ БИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖИРОВОЙ ТКАНИ [54, 78-80]

Биологические эффекты	Коричневая жировая ткань (адипоциты)	Белая жировая ткань (адипоциты)
Компоненты	Коллаген IV типа	Коллаген I типа
внеклеточного матрикса	Ламинин	Коллаген III типа
	Фибронектин	Коллаген VI типа
	Протеогликан	Коллаген V типа
	Гепаран сульфат	Ламинин Гепаран сульфат Протеогликан Энтактин Перлекан
Аутокринные молекулы	Простагландин	Липопротеин липаза
(гормон действует на те	Адипсин	Моноглицерид
же клетки, в которых он	Аденозин	Ангиотензиноген
образуется).	Фактор роста	Фактор некроза опухоли-альфа
	фибробластов-2	Кислый секретируемый белок
	Инсулиноподобный	Компоненты комплемента
	фактор роста-1	Ингибиторы металлопротеиназ

Индуцируемый голоданием фактор жировой ткани Интерлейкин-6

Фактор роста эндотелия сосудов Белок переноса холестерилового эфира

Паракринные молекулы	Ангиотензиноген	Моноглицерид
(гормон из клетки	Фактор роста	Простагландин типа Е2
выделяется во	эндотелия сосудов А,	Интерлейкин-1, 6, 8, 10, 17Д, 18.
внеклеточное	В, С	Плазмоген
пространство, а из него	Фактор роста нервов	Апелин
воздействует на клетки-		Фактор роста фибробластов

Биологические эффекты	Коричневая жировая ткань (адипоциты)	Белая жировая ткань (адипоциты)
мишени,		Адреномедулин
расположенные рядом)		Ангиотензиноген Ингибиторы металлопротеиназ Индуцируемый голоданием фактор жировой ткани Фактор пигментного эпителия
Эндокринные молекулы	Адипонектин	Резистин
(при котором гормон	Лептин	Лептин
выделяется из клетки-		Оментин
продуцента, попадает в		Эстроген
кровь и с током крови		Гаптоглобин
подходит к органу-		Адипонектин
мишени, действуя на		Моноритарный хемотаксический протеин-1
расстоянии от места		Трансформирующий фактор роста бета
образования гормона)		Фактор, ингибирующий миграцию макрофагов Андроген Кортизол Сывороточный амилоид A3 Гепарин-связывающий эпидермальный фактор роста Ретинол-связывающий белок Интерлейкин-1, 6, 8, 10, 17Д, 18 Компоненты комплемента

При ожирении регистрируется повышенная продукция адипоцитами воспалительных адипокинов, что способствует развитию и прогрессированию хронического системного воспаления. Предполагается, что коричневая жировая ткань может стать мишенью в качестве средства для лечения ожирения и СД 2 типа. Коричневая жировая ткань способна провоцировать развитие толерантности к глюкозе, усиливать чувствительность к инсулину, снижать массу тела и усиливать метаболизм [73].

Объясняется это тем, что при ожирении увеличивается объем и размер коричневой жировой ткани. Белая жировая ткань запасает энергию в виде аккумуляцию триглицеридов, а коричневая жировая ткань рассеивает энергию в виде тепла в ходе холод- или диет- индуцированного термогенеза. Так, на холоде коричневая жировая ткань способна сжигать до 30% всех запасов калорий. По мнению Ю. И. Афанасьева и Е. Д. Колодезниковой коричневая жировая ткань содержит большое количество лимфоцитов и находится в тесном контакте с кровеносными сосудами и адипоцитами [74].

Коричневая жировая ткань гораздо больше потребляет кислорода, а его адипоцитах утилизируются свободные жирные кислоты. Следовательно, количество жировой ткани в организме человека меняется в зависимости от характера питания и энергозатрат. Коричневая и белая жировая ткань не имеют четких границ, а существуют в виде смешанной субстанции [75].

Согласно опубликованным данным, основная масса жировой ткани локализуется в подкожном слое и сальнике [76].

Этот массив ткани легко увеличивается или уменьшается в зависимости от питания. Белая жировая ткань в зависимости от локализации подразделяется на мезентериальную, сальниковую, ретроперитонеальную и перигонадную части [77].

Подкожная белая жировая ткань располагается преимущественно в бедренной и ягодичной областях и выполняет функцию термогенной защиты. Как и другие ткани, жировая ткань окутано симпатическими и чувствительными нервными волокнами. Стоит отметить, что симпатическая иннервация подавляет увеличение количества адипоцитов. Суммируя имеющиеся литературные данные, риск развития метаболических осложнений при ожирении зависит от топографической локализации избыточной жировой ткани. Увеличение размера жировой ткани благодаря увеличению размера адипоцитов отмечается во всех случаях ожирения, в то время как нарастание их числа является маркером тяжести нарушения жирового обмена. По данным Степанчука А. П. [81], дольки жировой ткани большого сальника человека состоят из многоугольной формы белых адипоцитов содержащих в цитоплазме одно ядро, смещенное на периферию и одну жировую каплю. Подкожная жировая ткань межлопаточной области плода состоит из бурых адипоцитов с центрально расположенным ядром в цитоплазме, которое окружено многочисленными жировыми каплями. Бурые адипоциты, по сравнению с белыми, имеют меньшие размеры и округлую форму. Жировая ткань большого сальника человека может быть источником имплантации трансплантата для восстановления дефектов органов брюшной полости при обширных хирургических операциях [81].

Дисфункция жировой ткани сопровождается нарушением баланса продукции адипокинов (Рисунок 1), которая способствует системному воспалительному статусу, связанному с ожирением, и оказывает неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую, церебральную, ренальную и эндокринную системы. По мнению Амлаева К.Р. и соавторов висцеральная и подкожная жировая ткань продуцируют разные адипокины и по-разному вносят вклад в кардиометаболический риск [56].

Исследования Trakuev D. и соавторов продемонстрировали, что жировая ткань большого сальника человека содержит CD34+ - клетки, которые способны стимулировать появление новых сосудов. Важно отметить, что CD34+ - клетки были замечены также среди адипоцитов в подкожной жировой ткани и они способны к интенсивной пролиферации и дифференцировке, что объясняет возможность использование большого сальника (CD34+ - клетки) в аутологической трансплантации [82].

Рисунок 1. Локальные (клеточные) изменения при дисфункции жировой ткани

В 2003 году в октябрьском номере журнала “Experimental Neurology” опубликована результаты экспериментальной работы Kang S. и соавторов, где замечена, что при трансплантации человеческих СD34+ - клеток жировой ткани в мозг крысы они выживали и улучшали функциональное состояние мозга после инсульта [83].

По данным Учасовой Е. Г. и соавторов проникновение в жировую ткань клеток иммунной системы приводит к метаболическим сдвигам и провоцирует развитие ассоциированных с ожирением заболевания [84].

По мере нарастания массы тела человека в жировую ткань одним из первых начинают мигрировать нейтрофилы, Т-лимфоциты и моноциты (Рисунок 1). Павлова З. Ш. и соавторы указывают, что миграция нейтрофилов и Т- лимфоцитов в жировую ткань начинается на 3-7 дней раньше, чем макрофагов, количество которых может достигать до 50% всех клеток [85].

По данным Шварца В. существует двунаправленная взаимосвязь между количеством макрофагов в жировой ткани и степенью увеличение массы тела, а снижение экспрессии адипонектина в жировой ткани сопровождается ухудшением чувствительности тканей к инсулину, что ускоряет развитие атеросклеротических ССЗ и СД 2 типа [67].

По данным другой публикации Шварца В. концентрация адипонектина в плазме здоровых женщин составляет 12-30 мкг/мл, мужчин -- 8-30 мкг/мл [76].

По данным Павловой З. Ш. и Голодникова И. И. один грамм жировой ткани может содержать 1 105-106 CD34+ - клеток [86].

В литературе отмечено, что CD34+ - клетки способны дифференцироваться в эндотелиоциты, эпителиоциты, гладкоклеточные миоциты, кардиомиоциты, нейроны, клетки нейроглии, клетки костной и хрящевой тканей [87]. К настоящему времени известно около 50 адипоцитокинов, которые влияют на процесс воспаления, гомеостаз глюкозы, метаболизм липидов, свертывание крови, ангиогенез, иммунитет, образование костной ткани, опухолевый рост и т.д.

Таблица 8

КЛАССИФИКАЦИЯ АДИПОКИНОВ

Воспалительные адипокины	Противовоспалительные адипокины
Интерлейкин-6 (атерогенез)	Адипонектин
ФНО-альфа	Оментин-1 (защитное действие)
Лептин (окислительный стресс)	ФНО-ассоциированный белок-9
Резистин	Человеческий секретируемый протеин-5

Исследования ряда авторов установили, что у лиц с ожирением концентрации интерлейкина-6, интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей-альфа в тканях были в несколько раз больше, чем в крови. Кроме того, при ожирении были повышены концентрации ренина и ангиотензинпревращающего фермента [88, 89].

Очевидно, что по мере нарастания массы тела экспрессия компонентов РААС становится выраженным, клиническими проявлениями которой являлись повышение уровня АД и частоты сердечных сокращений. Хроническое воспаление жировой ткани с преобладанием цитокиновых компонентов объясняет факт возрастания встречаемости злокачественных новообразований при ожирении и СД 2-го типа. Указанные патофизиологические сдвиги адипоцитов наиболее выражены в висцеральной жировой ткани. Важным моментом по мнению Manna P. и Jain S. является тот факт, что у мужчин с ожирением окислительный стресс повреждает сперматогенез и является фактором, вызывающим мужское бесплодие [90].

Ниже представляем собственные клинические наблюдения кафедры факультетской терапии им. М. Е. Вольского -- М. М. Миррахимова КГМА им. И.К. Ахунбаева (заведующей кафедрой, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Кыргызской Республики Э. М. Миррахимов).

Пациент З., 26 лет (Рисунок 2). Рост 170 кг, вес 108 кг. ИМТ = 37,3 кг/м2. АД 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 136 уд./мин. Пациент -- житель городской местности. Жалобы на частые головные боли и наличие эректильной дисфункции. У пациента в числе традиционных факторов риска ССЗ кроме ожирения значилось курение. Из анамнеза стало известно, что пациент за последние 6 месяцев начал прибавлять массу тела, исходно показатель ИМТ был 30,8 кг/м2.

А

Б

Рисунок 2. Пациент З., 26 лет. А - вид спереди; Б - вид сзади

Проведено клинико-лабораторные обследование, где в общем анализе крови были обнаружены следующие данные: гемоглобин (НЬ) -- 169 г/л, гематокрит (Ht) -- 52,4%, эритроциты -- 6,0х1012/л, цветной показатель (ЦП) -- 0,90; Лейкоциты -- 9,8*109/л, тромбоциты -- 199*109/л, нейтрофилы -- 65,3%, палочкоядерные -- 4%, сегментоядерные -- 82%, лимфоциты -- 24,2%, моноциты -- 7,1%, эозинофилы -- 3,2%.

Общий анализ мочи: относительная плотность -- 1028 кг/л (1008-1035), реакция (pH) мочи 5,5 (5,5-6,0), каких-либо патологических изменений в мочевом осадке обнаружено не было.

При биохимическом анализе крови: общий холестерин -- 4,32 ммоль/л, ХС-ЛПВП -- 1,23 ммоль/л, ХС-ЛПНП -- 2,67 ммоль/л, ТГ -- 1,31 ммоль/л.

Глюкоза венозной крови натощак -- 6.05 ммоль/л (3,89-5,83), общий белок -- 72 г/л (64-83), общий билирубин -- 8,3 мкмоль/л (3,4-20,5).

Активность печеночных трансаминаз: аланинаминотрансфераза (АлТ) -- 48 Ед/л (055), аспартатаминотрансфераза (АсТ) -- 22 Ед/л (5-34), сывороточный креатинин -- 69,1 мкмоль/л (62-115), расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) составила 125 мл/мин/1,73м2.

Показатели пуринового обмена: мочевая кислота сыворотки крови -- 6,1 мг/дл (3,5-7,2), мочевая кислота сыворотки крови -- 362,95 мкмоль/л (208,2-428,4). Электролиты крови: магний -- 0,87 ммоль/л (0,73-1,06), кальций -- 2,49 ммоль/л (2,11-2,55), калий -- 4,7 ммоль/л (3,4-5,5). Тиреоидный профиль: тироксин (Т4 свободный) -- 17,5 пмоль/л (9,0-22,0), тиреотропный гормон (ТТГ) -- 3,17 мМЕ/л (0,40-4,00), антитела к тиреоглобулину -- 4,36 МЕ/мл (до 4,11).

Паратиреоидный гормон -- 55,14 пг/мл (9,5-75). Пролактин -- 245 мМЕ/л (53-360).

Общий белок сыворотки крови -- 73,1 г/л. Учитывая эректильную дисфункцию, мы исследовали показатели секс-стероидсвязывающего глобулина, содержание которого равнялось 20,11 нмоль/л (10-57).

С целью выявление маркеров субклинического атеросклероза определялись сывороточные уровни СРБ (4,3 мг/л) и цистатина С (0,74 мг/л), рСКФ по цистатину С с использованием формулы Ф. Хоуке составила 106,9 мл/мин/1,73м2.

Оценивался уровень фолиевой кислоты в крови -- 2,3 нг/мл (3,1-20,5). Дополнительно у пациента исследовались сывороточные уровни маркеров неспецифического воспаления. Так, содержание лактатдегидрогеназы составило 149 МЕ/л (125-220), ферритина -- 109,1 (30400). Уровень витамина Д составил 43,4 нг/мл, цианокобаламина -- 326 (180-900), тестостерона -- 10,1 (6,0-30,0). Уровень интерлейкина-6 составил 10,24 пг/мл (до 10).

А Б

Пациентка А., 46 лет (Рисунок 3). Рост 165 см, вес 108 кг, ИМТ 39,6 кг/м2, жительница городской местности. Жалобы на одышку, неустойчивый стул и бессонница. Из анамнеза: беременностей -- 4, рожала самостоятельно, без оперативных вмешательств, беременности протекали без существенных отклонений. При последней беременности родоразрешение происходило путем кесарева сечения.



А Б

Рисунок 3. Пациентка Д., 46 лет. А - вид спереди; Б - вид сзади

Объективно: АД 140/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений -- 82 уд./мин, гемодинамические параметры получены без приема лекарственных препаратов.

При лабораторном исследовании были получены следующие результаты: Hb --110 г/л, Ht -- 37%, эритроциты -- 4,10х1012/л, ЦП -- 0,90, тромбоциты -- 218*10%, лейкоциты -- 13,71*10%, нейтрофилы -- 63,07%, палочкоядерные -- 4%, сегментоядерные -- 82%, лимфоциты -- 30%, моноциты -- 6%, эозинофилы -- 3,2%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) -- 14 мм/ч, СРБ -- 26,7 мг/л, ревматоидный фактор -- 4,0 мг/л (0,00-1,00), сывороточная активность альфа-амилазы -- 59 Ед/л (25-125), липаза -- 30 Ед/л (8-78), уровень воспалительного цитокина интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 7,05 пг/мл (до 10), а концентрация альбумина крови -- 45 г/л.

Пациент Б., 56 лет. Рост 165 см, вес 116 кг, ИМТ 42,6 кг/м2. Житель сельской местности. АД 150/90 мм рт. ст., ЧСС -- 73 уд./мин. Лекарственные препараты не принимает. Дополнительный факторы сердечно-сосудистого риска -- курение и артериальная гипертензия (Рисунок 4).



А Б

Рисунок 4. Пациент Б., 56 лет. А - вид спереди; Б - вид сзади

Житель сельской местности. АД 150/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений -- 73 уд./мин. Лекарственные средства не принимает. Дополнительный факторы сердечнососудистого риска -- курение и артериальная гипертензия.

Пациентка Р., 52 года. Рост 165 см, вес 180 кг, ИМТ 66,1 кг/м2. Пациентка является жительницей городской местности. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 67 уд./мин.

Лекарственные препараты не принимает (Рисунок 5).

Пациентка З., 64 лет. Рост 169 см, вес 150 кг, ИМТ 52,5 кг/м2, жительница городской местности. АД 150/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений -- 73 уд./мин.

Состоится на диспансерном учете по поводу СД 2 типа, в качестве гипогликемической терапии принимает метформин (Рисунок 6).

Электрокардиография выявила признак блокады правой ножки пучка Гиса. При проведении эхокардиографии были получены следующие данные: передне-задний размер левого предсердия -- 4,5 см, объем левого предсердие -- 57 мл/м2 (до 34), конечный систолический размер левого желудочка -- 3,7 см, конечный диастолический размер левого желудочка -- 5,4 см, конечный систолический объем левого желудочка -- 69 мл, конечный диастолический объем левого желудочка -- 124 мл, фракция выброса левого желудочка по Симпсону -- 56%, передне-за...