Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, принципи відновлювальної терапії)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

УДК 616.89-003.96-053.7-07-08-084

СОМАТОФОРМНІ РОЗЛАДИ

(клініка, діагностика, патогенетичні механізми, принципи відновлювальної терапії)

(14.01.16 - психіатрія)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

МІРОШНИЧЕНКО НАТАЛІЯ ВАСИЛІВНА

Харків - 2006



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри психотерапії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач відділу неврозів та граничних стані доктор медичних наук, професор

Абрамов Володимир Андрійович, Донецький державний медичний Університет МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії;

доктор медичних наук Чабан Олег Созонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, завідувач сектору соціальних проблем пограничних станів та соматоформних розладів відділу соціальної та екстремальної психіатрії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “_21__”__червня____ 2006 р. о _10⁰⁰_ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий “_16_”__травня_________ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, с. н. с. Л.І. Дяченко



АНОТАЦІЯ

Мірошниченко Н.В. Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, принципи відновлювальної терапії). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - Психіатрія. Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України. Харків, 2006.

Дисертацію присвячено проблемі вивчення сучасних клінічних форм соматоформних розладів, визначенню механізмів їх патогенезу, критеріїв прогнозу. Розроблені принципи побудови лікувально-реабілітаційних заходів. соматоформний розлад церебральний нейродинамика

На підставі комплексного клініко-психопатологічного, психодіагностичного та електрофізіологічного дослідження вперше вивчені клінічні, соціальні, соціально-психологічні, особистісно-психологічні особливості у хворих на соматоформні розлади.

Встановлені особливості церебральної нейродинамики та гемодинаміки в обстежених групах хворих за даними електроенцефалографії та реоенцефалографії.

Визначені органні, системні та меридіанно-точкові характеристики соматоформних розладів за даними клінічних, лабораторних та електропунктурно - діагностичних досліджень у обстежених хворих.

Виділені провідні патогенетичні механізми соматоформних розладів, які визначають їх клінічну маніфестацію та встановлена їх системно-рівнева ієрархія.

Розроблена система патогенетично обґрунтованої відновлювальної терапії та реабілітації хворих з різними формами соматоформних розладів.

Ключові слова: соматоформні розлади, нозоспецифічні і загальноневротичні синдроми, вегетативна нервова система, психотерапія.



АННОТАЦИЯ

Мирошниченко Н.В. Соматоформные расстройства (клиника, диагностика, патогенетические механизмы, принципы восстановительной терапии). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.16 - Психиатрия. Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. Харьков, 2006.

На основании комплексного клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и нейрофизиологического исследования больных соматоформными расстройствами (СР) определены современные формы их проявлений, механизмы патогенеза, особенности течения, критерии прогноза, разработана система лечебно-реабилитационных мероприятий.

В работе представлены результаты обследования 441 больного СР (197 больных с соматоформной вегетативной дисфункцией (СВД) сердца и/или сердечно-сосудистой системы (ССС) (F45.30); 89 больных СВД желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (F45.31 и F45.32); 43 больных СВД дыхательной системы (ДС) (F45.33); 112 больных с недиференцированными формами соматоформных расстройств (НДФСР): 75 больных с соматизированным расстройством (F45.0) и 37 больных с недиференцированным соматоформным расстройством (F45.1).

Клиническую картину СВД определяют нозоспецифические ведущие синдромы. В группе больных СВДССС преобладает псевдокардиалгический синдром (62,94±3,44%), у 26,90±3,16% больных регистрируется псевдоаритмический синдром, у 10,15±2,15% - цефалгический. Наиболее распространенным синдромом в группе больных СВДЖКТ является дисэнтероколитический (57,30±5,24%), выделяется также псевдоабдоминалгический (34,83±5,05%) и дисфагический (7,87±2,85%) синдромы. Клиническую картину СВДДС определяют преимущественно псевдодиспноэтический (90,70±4,43%) и псевдокашлевой (9,30±4,43%) синдромы. Группа больных НДФСР отличается полиморфизмом симптоматики и широкой представленностью всех выделенных синдромов, которые чередуются либо существуют одновременно.

Кроме нозоспецифических синдромов, определяющих клиническую картину расстройства, у больных с СР выделяются синдромы общеневротического регистра. В группах больных СВД выделенные синдромы представлены неравномерно: в 1-й группе преобладает тревожный, во второй - астено-субдепрессивный, в третьей - истероформный синдромы.

В работе установлены особенности социального реагирования больных. В частности, характерным является наличие низкой и пороговой степени сопротивляемости стрессу. Наиболее распространен семейный тип психотравмы.

Комплексный поход позволил выявить личностные особенности больных. Так, для больных СР характерен относительно низкий уровень нейротизма, встречающийся в 71,66±2,15% случав. Наиболее частым типом личности является флегматический (41,72±2,35%), наименее представленными - амбовертированый и холерический.

У больных СВД преобладают высокие урони как личностной, так и реактивной тревожности, при этом их соотношения различаются в зависимости от системно-органной принадлежности расстройства. При НДФСР наиболее распространены средние урони тревожности.

Установлена взаимозависимость между типами вегетативного обеспечения и клинической формой заболевания. У всех больных выявляются различные нарушения тонуса и направленности вегетативных реакций, а также асимметрия и изменения органных и системных меридианных характеристик по данным ЭПДФ.

Установлены особенности церебральной нейродинамики и гемодинамики в обследованных группах по данным ЭЭГ и РЭГ. Изменения церебральной нейродинамики не дифференцируются по типам вегетативного обеспечения и указывают на рассогласование взаимодействия активирующих и тормозных систем диэнцефальной локализации. Характерной особенностью церебральной гемодинамики является нарушение тонусных характеристик артериального звена и нарушение венозного оттока.

Выделены ведущие патогенетические механизмы соматоформных расстройств, которые определяют их клиническую манифестацию и установлена их системно-уровневая иерархия.

Разработана система патогенетически обоснованной восстановительной терапии и реабилитации больных с различными формами соматоформных расстройств, апробация которой показала её высокую эффективность.

Ключевые слова: соматоформные расстройства, нозоспецифические и общеневротические синдромы, вегетативная нервная система, психотерапия.



ANNOTATION

Miroshnichenco N.V. Somatoform disorders (clinic, diagnostics, раthоgenetic mechanisms, principles of restoring therapy). - Manuscript.

Thesis for the scientific degree of the Doctor of Medical Sciences on specialty 14.01.16 - Psychiatry. Institute of neurology, psychiatry and narcology of AMS of Ukraine. Kharkiv, 2006.

The dissertation is devoted to the problem of study of the modern clinical forms somatoform disorders, definition of mechanisms their pathogenesis, criteria of the forecast. The principles of construction therapeutic and rehabilitations of measures are developed.

On the basis of complex clinic-psychologic, experimental-psychological and neurophysiological research of social, social - psychological, personal - psychological differences at the patients compare for the first time are investigated.

The features cerebral neurodynamic and hemodynamic in the surveyed groups of the patients on the data EEG and REG are established.

The system and meridian-dot characteristically dynamic based on the data clinical, laboratory and electropunctur diagnostic researches at the surveyed patients are certain organs.

Are allocated conducting раthоgenetic mechanisms of somatoform disorders, which determine their clinical manifestation and the hierarchy is established them system level hierarchies.

The system раthоgenetic proved restoring of therapy and rehabilitation of the patients with the different forms is developed.

Keywords: somatoform disorders, nozospecifical and general neurotic syndromes, vegetative nervous system, psychotherapy.



ХАРАКТЕРИСЧТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі становлення доказової медицини вивчення проблеми соматоформних розладів (СР) є одним із ключових питань психіатрії (Михайлов Б.В., Волошин П.В., 1999; та ін.).

Це пов'язано з загальносвітовою тенденцією перерозподілу структури нервово-психічної захворюваності в бік превалювання соматизованих клінічних проявів, практично поза залежністю від їх нозології. Ця тенденція обумовила кардинальний перегляд багатьох базисних клінічних і теоретичних уявлень про підґрунтя невротичних і психотичних розладів, взаємин в психогенних, нейротрофічних, вегето-вісцеральних, нейросоматичних ланках патогенезу. Окреслені й терапевтичні підходи щодо СР (Михайлов Б.В., Марута Н.О., Мартиненко А.О., 2002; Сердюк О.І., 2003; Табачніков С.І., 2004; Абрамов В.А., Бурцев А.К., 2004; та ін.). Якщо дотепер СР розглядалися, як правило, у структурі основних клінічних форм неврозів - неврастенії, істерії, неврозу нав'язливих станів, невротичної депресивної іпохондрії, то перераховані вище тенденції привели до класифікаційного виділення в МКХ-10 великих самостійних рубрик “соматоформних розладів” на тлі скорочення рубрифікацій традиційних форм неврозів (Сарториус Н., 1997; Абрамов В.А., 2000; та ін.). Істотно переглянуті також теоретичні, практичні та класифікаційні підходи до вегето-судинної дистонії, яка особливо у вітчизняній психоневрології, довгі роки була фактично загальноприйнятим синонімом СР.

Актуальність вивчення СР і, насамперед, органних неврозів, які мають топічну приналежність до проекції одного органа/системи, диктується як високою поширеністю таких психосоматичних розладів (Земцовский Э.В., 1998; Марута Н.О., Михайлов Б.В. 2002, 2003; Katon W., 1990; та ін.), так і недостатньою розробленістю проблеми в цілому. При аналізі зв'язку етіології, патогенезу, клінічних проявів психічного та соматичного розладу намагаються виявити послідовність: що слідує за чим - “психічне за фізичним або навпаки”. Звідси дві назви одного й того ж процесу - “психосоматичний” або “соматопсихічний” розлад (Александровский Ю.А., Табачников С.И., 2002; Напрєєнко О.К., 2003; та ін.).

Незважаючи на велику кількість досліджень, виконаних із застосуванням сучасних клініко-діагностичних методів, дані, що приводяться в літературі, як правило, не дозволяють цілком вирішити цілий ряд важливих клінічних аспектів проблеми СР, які у теоретичному і практичному плані представляються найбільш істотними. Це альтернатива єдності або гетерогенності органних неврозів. У ряді публікацій СР розглядаються в якості єдиного клінічного утворення, що підкоряється загальним закономірностям формування і динаміки неврозів у цілому (Frауbеrgеr H., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988; Марута Н.А., 1996; Чабан О.С., 2003; та ін.). Другий аспект - зв'язок СР з органічною патологією внутрішніх органів. У клінічній психіатрії традиційно домінує психоцентричний підхід, історично заснований на роботах психоаналітичного напрямку (Deutsch F., 1922; Alexander F., 1951; Freud S., 1971; та ін.), який передбачає розгляд СР як складових психопатологічних порушень (як психогенно провокованих, так й аутохтонних). Разом з тим існує великий обсяг спостережень (Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Bach М., 1996; Вейн А.М., 1997; Смулевич А.Б., 1998; Марута Н.О., 2002; Чабан О.С., Євчук С.І., Рокета Т.О., 2003; та ін.), що свідчать про можливість інтерпретації невротичних розладів у більш широких межах, які допускають співіснування їх як окремих синдромів, з ознаками іншої патології. Аналіз проблеми в розглянутому аспекті є більш евристичним як для вивчення природи СР - внеску в їх формування соматичних факторів і різних в етіологічному відношенні психічних захворювань, так і в психопатологічному плані - для дослідження можливостей перекривання СР із клінічними проявами, що відносяться до інших регістрів (Морозов О.М., 1999; Кутько I.I., Напрєєнко О.К., Козидубова В.М., 2001; Гавенко В.Л., 2002; Сухоруков В.І., 2002; Підкоритов В.С., 2003; Самохвалов В.П., 2003; Абрамов В.А., Васильева А.Ю., 2003; Сосін І.К., 2004; та ін.). Такий підхід представляється найбільш перспективним у вивченні СР, тому що він дозволяє враховувати складність патогенетичних співвідношень, що включають (поряд із психогенними факторами) не лише психічну, але й соматичну патологію.

Усе це обумовило істотне відставання комплексних наукових досліджень від потреб клінічної роботи. Практично відсутні роботи з клінічної структури сучасних форм СР, їх патогенезу з урахуванням сучасних досягнень нейронаук, адекватних критеріїв прогнозу їх перебігу і принципів патогенетично обґрунтованих терапевтичних та реабілітаційних підходів.

Усе вищевказане обумовило необхідність проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукова робота виконана згідно з планом наукових досліджень кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти в межах НДР “Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, критерії прогнозу, принципи відновлювальної терапії)”, № Держреєстрації 0101U001866; кафедри народної та нетрадиційної медицини Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгіївського в межах НДР “Наукове обґрунтування та впровадження нетрадиційних методів діагностики та лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів з соматоформними розладами”, № Держреєстрації 0101U004460.

Мета і задачі дослідження. На підставі результатів комплексного клініко-психопатологічного, експериментально-психологічного та нейрофізіологічного дослідження хворих на соматоформні розлади визначити сучасні клінічні форми їх проявів, механізми їх патогенезу, особливості перебігу, критерії прогнозу і розробити систему лікувально-реабілітаційних заходів.

Основні задачі дослідження:

1. Вивчити клініко-психопатологічні особливості та синдромальну структуру сучасних форм соматоформних розладів.

2. Встановити особливості соціального реагування хворих на соматоформні розлади.

3. Виділити патопсихологічні особливості хворих обстежених груп за даними психодіагностичних досліджень.

4. Встановити рівень і скерованість вегетативного забезпечення у хворих на соматоформні розлади.

5. Визначити органні та системні характеристики соматоформних розладів за даними клінічних, лабораторних та електропунктурно - діагностичних досліджень у обстежених хворих.

6. Виділити ведучі патогенетичні механізми соматоформних розладів, які визначають клінічну маніфестацію останніх та встановити їх системно-рівневу ієрархію.

7. Розробити систему патогенетично обґрунтованої відновлювальної терапії та реабілітації хворих з різними формами соматоформних розладів.

Об'єкт дослідження - варіанти клінічних проявів соматоформних розладів.

Предмет дослідження - клініко-психопатологічні, патопсихологічні, нейрофізіологічні, сомато-вегетативні, електропунктурні показники у хворих, що страждають на соматоформні розлади. Терапевтичний ефект патогенетично обґрунтованої відновлювальної терапії.

Методи дослідження. Спостереження містило в собі наступний комплекс досліджень.

Стан психічної та соматичної сфер досліджувався за допомогою клінічного та клініко-психопатологічного методів, при цьому останній базувався на загальноприйнятих підходах до психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого інтерв'ю із застосуванням дослідницьких критеріїв МКХ-10. Для вивчення ступеню опору стресу застосовано методику визначення стресоопору і соціальної адаптації (Holmes G., 1977) Для вивчення психотравмуючого впливу життєвих подій нами було модифіковано опитувальник стресоопору і соціальної адаптації Холмса - Раге з виділенням 5 типів психотравмуючих ситуацій і розробкою ключів до кожного з типів та критеріїв оцінки (Мирошниченко Н.В., 2003). Визначення темпераменту, рівню нейротизму, екстра- та інтроверсії проводилося за допомогою опитувальника Еуsеnck Personality Inventory (ЕРI, Еуsеnck Н.І., 1963). Рівень особистісної та реактивної тривожності вивчали за шкалою самооцінки (Spielberger C.D., в адаптації Ю.Л. Ханіна, 1971). Наявність та рівень депресії вивчали за допомогою шкали Гамільтона для оцінки депресії (HDRS, Hamilton M., 1960). Диференціальна самооцінка функціонального стану - самопочуття, активність, настрій (САН), була проведена за допомогою опитувальника, текст якого побудований на принципах полярних профілів (Osgood Ch. E., 1953).

Вивчення вегетативного тонусу здійснювалося шляхом оцінки клінічних даних методом очного анкетування за диференційно-діагностичними таблицями А.М. Вейна (1981). Вегетативна реактивність оцінювалася за допомогою ортостатичної проби, характеристика вегетативного забезпечення у хворих на СР проводилася після фізичного навантаження (Вейн А.М. із співавт., 1997).

Електроенцефалографічне (ЕЕГ) дослідження проведене у всіх хворих на СР з використанням універсального програмно-апаратного комплексу “DХ - 2000”, виробництва фірми “DХ - SYSTEMS Ltd”.

Реоенцефалографія (РЕГ) проведена на 4-х канальному реографі Р4-02. Гемодинамічні особливості вивчалися методом транскраніальної доплеросонографії (ДСГ).

З метою проведення комплексної оцінки стану здоров'я людини, функцій окремих органів нами була проведена електропунктурна діагностика за методом Р. Фоля на апаратно-діагностичному комплексі виробництва фірми “Медисса”, АР Крим.

Результати досліджень було внесено до електронних таблиць, оброблено методами математичної статистики з використанням пакету програм “Statistica for Windows, Release 4.3”, “SPPS, Release 8”.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше вивчені клінічна структура і динаміка розвитку СР, досліджені провідні нозоспецифічні, клінікоутворюючі синдроми та проведено їх співставлення з загально невротичними синдромами при різних формах СР, виділені ланки патогенезу, що обумовлюють системно-органну приналежність СР, визначені критерії прогнозу їх розвитку та динаміки перебігу.

Вперше встановлені особистністні відмінності у хворих на СР. Встановлені також взаємовідносини між типами організації центральної нервової системи, варіантами способів реагування на емоційно значущі фактори та рівнями тривожності.

Визначено патопсихологічний механізм розвитку СР як формування соматовегетативних відчуттів за принципом суб'єктивних уявлень хворих щодо системно-органних взаємовідносин.

Встановлені варіанти змін скерованності реакцій вегетативної нервової системи, показників церебральної нейродинаміки і інтегральних показників енергетичної рівноваги за даними ЕПДФ.

Встановлена рівнева ієрархічність патогенетичних ланок у ланцюзі психо-нейро-вегето-соматичних механізмів центральної регуляції, та, відповідно, визначені закономірності формування тих чи інших клінічних проявів СР. Розроблено систему етапної патогенетично обґрунтованої відновлювальної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Уперше виділені предиктори соматоформних порушень. Визначено критерії прогнозу їхнього розвитку і динаміки перебігу.

Визначені найбільш значущі соціально психологічні фактори, які мають первинно психотравмуючу дію.

Розроблено метод діагностики психотравмуючих ситуацій, як одного з предикторів розвитку СР (Патент 60762 Україна, А 7 А61 В5/16 Спосіб діагностики типу психотравми у хворих з соматоформними порушеннями, Мірошниченко Н.В. № 412; Заявл. 18.02.2003; Опубл. 15.10.2003. Бюл.№.10, 2003. - 4с.).

Сформульовано основні принципи формування системи патогенетично обґрунтованих відновлювано-лікувальних та реабілітаційних заходів у відношенні хворих з різними клінічними варіантами СР.

Розроблено підходи до організації лікувальної допомоги при СР. За результатами дослідження Українським Центром наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України видано методичні рекомендації “Лікувально-профілактичні заходи у системі санаторно-курортної реабілітації персоналу, який працює в шкідливих умовах” (Мирошніченко Н.В., Михайлов Б.В., Роздільська О.М., Трегубова Н.О., Гаєва Л.В. - Сімферополь, 2003. - 29с.)

Одержані результати досліджень покладені в основу “Програми санаторно-курортної реабілітації персоналу, який працює в шкідливих умовах” (Свідоцтво про реєстрацію авторських прав на твір № 6215 Україна від 17.09.2002 р.).

За результатами досліджень і апробації запропонованої системи терапії та реабілітації УЦНМІТПЛР опубліковано інформаційні листи: Мирошниченко Н.В., Михайлов Б.В. Застосування ауторефлексотерапії у реабілітації осіб, які працюють у шкідливих умовах / Інформаційний лист УЦНМІТПЛР № 190 - 2002 - 4с. (Здобувачем особисто проведено набір матеріалу, проведено статистичну обробку, зроблені наукові висновки); Мирошниченко Н.В., Михайлов Б.В. Застосування психотерапії у реабілітації осіб, які працюють у шкідливих умовах / Інформаційний лист УЦНМІТПЛР № 270 - 2002 - 4с. (Здобувачем особисто проведено набір матеріалу, проведено статистичну обробку, зроблені наукові висновки); Мирошниченко Н.В., Михайлов Б.В., Мирошниченко А.І., Кропивенко Є.Ф. Застосування “Трофосану” у лікувально-профілактичному харчуванні хворих з соматоформними порушеннями / Інформаційний лист УЦНМІТПЛР № 189 - 2003 - 4с. (Здобувачем особисто проведено набір матеріалу, проведено статистичну обробку, зроблені наукові висновки); Мирошниченко Н.В., Михайлов Б.В., Трегубова Н.О. Застосування арома-музико-кольоротерапії у реабілітації хворих, які працюють у шкідливих умовах / Інформаційний лист УЦНМІТПЛР № 327 - 2003. - 4с. (Здобувачем особисто проведено набір матеріалу, проведено статистичну обробку, зроблені наукові висновки).

Результати роботи впроваджені в роботу санаторію “Горний”, Кримської Республіканської клінічної психіатричної лікарні №5, роботу кафедр психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, народної і нетрадиційної медицини Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналітичне вивчення літературних джерел, підібрані та адаптовані існуючі, розроблені нові методи дослідження, які використані у роботі. Здійснене комплексне (клініко-психопатологічне, психодіагностичне, нейрофізіологічне, електропунктурно-діагностичне) обстеження та лікування 441 хворого на СР. Особисто автором виконана систематизація, статистична обробка матеріалів та наукова інтерпретація усіх отриманих результатів. Особисто розроблені основні теоретичні і практичні положення роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладалися на засіданнях секції психотерапевтів наукового медичного товариства АР Крим (2001, 2002, 2003), на II Національному Конгресі неврологів, психіатрів і наркологів (м. Харків, 2002), I, II, III, IV, V Республіканських Конгресах курортологів і фізіотерапевтів (м. Євпаторія, 1999, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), IV Міжнародній науково-практичній конференції з питань народної і нетрадиційної медицини (м. Київ, 2002), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти інтегральної медицини” (м. Судак, 2002), науково-практичній конференції “Фізичні методи у сучасній неврології і нейрохірургії” (м. Ялта, 2002), Ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 25-річчю служби рефлексотерапії в Україні (м. Київ, 2002), науково-практичній конференції “Нові технології оздоровлення природними і преформованими факторами” (м. Харків, 2002), II Міжнародній науково-практичній конференції “Інформоенергетика III тисячоріччя: соціолого-сінергетичний і медико-екологічний підходи” (м. Кривий Ріг, 2003), V міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання валеології, екології, традиційної та нетрадиційної медицини.” (м. Дніпропетровськ, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання реабілітації дітей з регіонів антропогенного забруднення” (м. Євпаторія, 2003), ІХ Міжнародній конференції “Інформтерапія: теоретичні аспекти і практичне застосування” (м. Київ, 2003), I Міжнародному Конгресі “Медицина третього тисячоріччя” (м. Одеса - Київ, 2003).

Обговорення матеріалів роботи відбулося на спільному засіданні кафедр психотерапії, психіатрії, сексології та медичної психології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри психіатрії Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгіївського, санаторія “Горний”.

Публікації. Зміст основних положень дисертації опубліковано в 48 друкованих роботах, з них 23 у виданнях, рекомендованих ВАК України. 21 робота виконана без співавторів. Одержано 3 патенті України.

Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладений на 298 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається з вступу, аналітичного огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключення, висновків, покажчика літератури, який містить 439 джерела, з них 242 вітчизняних та російськомовних, 197 іноземних, додатків. Робота містить 72 таблиці, проілюстрована 15 малюнками.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Відповідно до поставлених задач нами було проведено клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне та нейрофізіологічне дослідження 441 хворого на СР, які проходили лікування у Центральній клінічній лікарні № 5 м. Харкова та в санаторії “Горний” ВАТ “Атомпрофоздоровниця”, м. Ялта, АР Крим. Усі хворі були розподілені на 4 клінічні групи. Першу групу склали 197 хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію (СВД) серця та/або серцево-судинної системи (ССС) (F45.30). Друга група складалася з 89 хворих на СВД шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (F45.31 та F45.32). У третю групу ввійшли 43 хворих на СВД дихальної системи (ДС) (F45.33). У четверту - групу порівняння чисельністю 112 осіб з недиференційованими формами СР (НДФСР) - увійшли 75 хворих на соматизований розлад (F45.0) і 37 хворих на недиференційований соматоформний розлад (F45.1).

Серед досліджених було 389 чоловіків (88,27±1,53%) та 52 жінки (11,73±1,53%).

Середній вік обстежених хворих склав 41,9±5,8 років (чоловіків - 42,2±6,4 років, жінок - 41,9±4,9 років). При цьому 288 чоловіків з СР (74,04±2,22%) були у віці від 36 до 50 років, серед жінок спостерігався досить рівномірний розподіл хворих по віковим групам від 25 до 55 років, і лише 11,54±4,43% жінок були молодше 25 або старше 56 років.

В цілому серед хворих на СР значуще переважали особи з вищим рівнем освіти 85,71±1,67% (р <0,001), у 10,20±1,44% хворих освіта була середньою спеціальною, у 4,08±0,94% - середньою. Професії були різні, але більшу кількість - 373 обстежених - склали інженерно технічні робітники (84,58±1,72%); стаж роботи у 251 хворих (56,92±2,36%) був більше 15 років.

Нами було проведено детальне вивчення даних анамнезу. Найбільш значущою була присутність психотравмуючих факторів, котрі виникали гостро або діяли протягом тривалого часу, наявність таких факторів виявлялася у всіх обстежених хворих. Досить розповсюдженими були також обтяжливі фактори у родичів обстежених, зокрема, соматичні, неврологічні захворювання та алкоголізм.

При вивченні тривалості захворювання визначено, що переважна більшість хворих на СР була залучена до спеціалізованої ланки через тривалий час після виникнення перших ознак захворювання: 312 хворих (70,75±2,17%) звернулися через 2 та більше років, тоді як лише 129 хворих (29,25±2,17%) звернулися у термін до 2 років від початку захворювання; при цьому частіше перші звернення були до лікарів-терапевтів.

Клініко-психопатологічне дослідження хворих на СР було проведено структуровано, етапно і лонгітудінально. Проводилося поширене діагностичне інтерв'ювання хворих, а також клінічна ідентифікація симптомів і синдромів. Аналіз отриманих даних дозволив виділити 2 групи синдромів: синдроми, які обумовлювали нозоприналежність, або визначали клініку розладу в цілому; та синдроми загальноневротичного регістру, відносно неспецифічні, які розповсюджувалися на всі клінічні групи.

Клінічну картину СВД визначали наступні псевдосоматичні домінуючі синдроми.

У групі хворих на СВДССС превалював псевдокардіалгічний синдром (62,94±3,44%), у 26,90±3,16% хворих реєструвався псевдоарітмічний синдром, у 10,15±2,15% - цефалгічний.

Найбільш поширеним синдромом у групі хворих на СВДШКТ був дисентероколітичний (57,30±5,24%), виділялися також псевдоабдоміналгічний (34,83±5,05%) та дисфагічний (7,87±2,85%) синдроми.

Клінічну картину СВДДС визначали переважно псевдодиспноетичний (90,70±4,43%) та псевдокашльовий (9,30±4,43%) синдроми.

Група хворих на НДФСР відрізнялася поліморфізмом симптоматики і поширеністю всіх виділених синдромів, які або чергувалися, або існували одночасно один з одним.

Окрім псевдосоматичних синдромів, які визначали клінічну картину розладу, у хворих на СР виділялися синдроми загальноневротичного регістру. Отримані дані свідчать про нерівномірну представленість виділених синдромів у групах хворих на СВД, тоді як у групі хворих на НДФСР статистично значущих відмінностей між розповсюдженістю синдромів не виявлялося. Так, біля половини хворих на СВДССС демонстрували наявність тривожного синдрому (52,79±3,56%), на СВДШКТ - астено-субдепресивного (47,19±5,29%), а СВДДС - істероформного (46,51±7,61%).

Статистично значущу більшість хворих (68,48±2,21%) психопатологічні прояви непокоїли постійно і часто (р <0,01). Отримані дані свідчать про те, що при СР у хворих спостерігається поліморфна клінічна картина і скарги частіше пов'язані з психоемоційною напругою, фізичним втомленням. У біля половини хворих на СР (48,07±2,38%) кількість скарг досягала 6-8 водночас, що може бути розцінено як один з діагностичних критеріїв СР.

Дослідження психогеній дало змогу встановити їх розподіл: сімейний (79,82±1,91%), соціальний (67,80±2,22%), виробничий (50,79±2,38%), медичний (43,99±2,36%), побутовий (37,46±2,31%). Найбільш значущими були психогенії: конфлікти у сім'ї, смерть близької людини, підвищення службової відповідальності, проблеми з керівництвом, багаторазові медичні обстеження, ятрогенії.

До сімейного типу психотравми увійшли життєві події: посилення конфліктності між членами родини (30,61±2,19%), смерть близької людини (28,12±2,14%), поява нового члена сім'ї чи народження дитини (26,08±2,09%), укладення шлюбу (21,32±1,95%).

Соціальний тип психогеній поєднав ситуації: зміна фінансового положення (25,62±2,08%), змушена зміна стереотипів поведінки (23,13±2,01%), незначні порушення правопорядку (20,63±1,93%), зміни умов життя (20,18±1,91%).

До виробничого (професійного) типу психотравми були включені ситуації на виробництві: зміна чи підвищення службової відповідальності (22,90±2,00%), виробничі конфлікти і проблеми з керівництвом (19,95±1,90%), зміна умов праці або часу роботи (16,55±1,77%), реорганізація на роботі (11,34±1,51%), зміна професії або зміна місця роботи (6,35±1,16%).

Медичний тип психотравми поєднав ситуації пов'язані зі станом здоров'я хворих на СР: перенесені гострі захворювання (12,24±1,56%), фізичні травми (8,84±1,35%), операції (6,12±1,14%); ятрогенії (29,25±2,17%).

До побутового типу психотравми відносилися ситуації, пов'язані з незадовільними умовами життя (25,62±2,08%), зміна складу родини (19,95±1,90%), зміна місця проживання (переїзд у другу квартиру, друге місце) (17,69±1,82%), святкові застілля (14,06±1,66%), проведення відпустки (11,56±1,52%).

У всіх групах хворих досить високою була розповсюдженість сімейного типу психотравми, в групі хворих на СВДДС і групі хворих на НДФСР на її наявність вказували 100% обстежених. Поряд з цим, найбільш значущими у хворих на СВДССС були соціальний (100%) і виробничий (81,22±2,78%) типи; у хворих на СВДШКТ - медичний (65,17±5,05%), побутовий (62,92±5,12%), виробничий (61,80±9,30%); у хворих на СВДДС - соціальний (100%) і медичний (83,72±5,63%); у хворих на НДФСР - медичний (54,46±4,71%) і побутовий (50,89±4,72%).

Для всієї групи хворих на СР характерною виявилася наявність низького і граничного рівнів опору стресу (36,96±2,30% і 35,60±2,28% відповідно), що створювало умови для накопичення негативних емоційних реакцій і, на наш погляд, може бути підґрунтям для розвитку зриву адаптації.

Аналіз даних, отриманих за допомогою опитувальника Айзенка (EPI), виявив переважну притаманність хворим на СР усіх груп низького рівню нейротизму, який реєструвався у 71,66±2,15% обстежених. При цьому у групі хворих на НДФСР частіше зустрічалися високі (в т.ч. дуже високі) рівні нейротизму, ніж у хворих на СВД - відповідно у 21,43±3,88% і 12,16±1,80% обстежених (p<0,05). Серед хворих на СВД декілька рідше зустрічалися високі рівні нейротизму в 1-й групі, але статистичної значущості ці розбіжності не досягали.

Інтегральна оцінка даних за шкалами нейротизму та екстраверсії/інтроверсії дозволили виділити типи особистості у обстежених хворих.

В цілому серед хворих на СР найчастіше зустрічалися типи особистості флегматик (41,72±2,35%) і сангвінік (29,93±2,18%). Вірогідних розходжень у розподілі типів особистості за клінічними формами виявлено не було.

Серед хворих на СВДССС було більше хворих з типом особистості флегматик у порівнянні з типами особистості меланхолік, холерик, амбоверт (в усіх випадках р<0,01); різниця в кількості між типами особистості флегматик і сангвінік залишилася на рівні тенденції. У групах хворих на СВДШКТ і СВДДС найрідше зустрічався тип особистості холерик (різниця з типами сангвінік, флегматик, меланхолік в 2-й групі р<0,05, в 3-й - р<0,01), значущих розбіжностей між розподілом інших типів не виявлялося.

В групі порівняння також частіше зустрічалися типи особистості флегматик і сангвінік у порівнянні з типами особистості меланхолік, холерик, амбоверт (у всіх випадках р<0,01). При цьому група хворих на НДФСР відрізнялася від групи хворих на СВД більшою кількістю амбовертів (відповідно 7,14±2,43% і 0,91±0,52%, р<0,05).

За даними методики Спілбергера-Ханіна більш ніж у половини хворих на СВД реєструвались високі рівні як особистісної (у 64,13±2,64%), так і реактивної (у 50,46±2,76%) тривожності. В групі хворих на НДФСР переважали хворі з середніми рівнями особистісної і реактивної тривожності (відповідно 72,32±4,23% і 51,79±4,72%, р<0,05). Однак групи хворих на СВД відрізнялися за показниками тривожності в залежності від системно-органної приналежності. Так, переважна більшість хворих на СВДССС демонструвала високі рівні особистісної (70,56±3,25%) і реактивної (63,45±3,43%) тривожності (в обох випадках р<0,001). При аналогічному розподілі рівнів особистісної тривожності в групі хворих на СВДШКТ (переважання високих показників у 71,91±4,76%, р<0,001) реактивна тривожність відповідала низьким рівням у 52,81±5,29% обстежених (р<0,01). Протилежним розподілом відрізнялась група хворих на СВДДС - переважання високих показників реактивної тривожності (65,12±7,27%, р<0,001) і низьких - особистісної (55,81±7,57%, р<0,01).

На відміну від груп хворих на СВД, хворі на НДФСР відрізнялися середніми рівнями особистісної тривожності (72,32±4,23%, р<0,001), середніми та низькими рівнями реактивної тривожності (відповідно 51,79±4,72% і 38,39±4,60%).

Рівень депресії вивчався нами за допомогою шкали Гамільтона. В цілому у біля половини обстежених (43,99±2,36%) було виявлено наявність депресії, рівень якої відповідав легкій (31,97±2,22%) або помірній (12,02±1,55%). Аналогічний розподіл спостерігався в групі хворих на НДФСР (39,29±4,61% і 11,61±3,03% відповідно показників легкої і помірної депресії). В групах хворих на СВД простежувалася інша тенденція: переважання легкої депресії у хворих на СВДССС (39,09±3,48%), помірної - у хворих на СВДШКТ (31,46±4,92%) і відсутність ознак депресії у 86,05±5,28% хворих на СВДДС.

Для оперативної оцінки самопочуття, активності і настрою хворих нами використовувався тест диференційованої самооцінки функціонального стану - САН. Для аналізу отриманих результатів було проведено співставлення частоти реєстрування низьких показників самопочуття, активності і настрою в різних групах хворих.

Хворі на СР надали наступні оцінки власного функціонального стану. Як незадовільне оцінили самопочуття 58,28±2,35% обстежених, при цьому частіше надавали низькі оцінки хворі на СВДШКТ (78,65±4,34%) і СВДДС (72,09±6,84%), тоді як незадоволені своїм почуттям були лише 39,59±3,48% хворих на СВДССС. Власну активність незадовільно оцінили 34,69±2,27% хворих на СР, але переважну більшість з них складали хворі на СВДШКТ і хворі на НДФСР. Настрій як поганий оцінили 54,42±2,37% хворих на СР: 95,51±2,20% хворих на СВДШКТ, 62,50±4,57% хворих на НДФСР.

Розподіл типів вегетативного тонусу відрізнявся певними особливостями в залежності від наявності тієї чи іншої системно-органної приналежності СР.

Симпатикотонічний тип вегетативного забезпечення значуще переважав в групах хворих на СВДССС та СВДДС (в обох випадках p<0,001 з ейтонічним та парасимпатикотонічним типами), а також зустрічався частіше, ніж в інших групах, при цьому статистичної значущості досягали розбіжності між 1-ю та 2-ю, 1-ю та 4-ю, 3-ю та 2-ю групами (в усіх випадках p<0,001).

Основними характеристиками стану вегетативної нервової системи (ВНС) у таких хворих були виражені ознаки збудження вегетативного забезпечення діяльності організму: після фізичного навантаження зростала частота серцевих скорочень більш ніж на 42,23% у порівнянні з початковою, а після відпочинку протягом 3 хвилин відновлення відбувалося лише частково. Про підвищену реактивність ВНС свідчило переважання гіпердинамічної й перекрученої реакції на фізичне навантаження.

Серед хворих на СР переважання парасимпатикотонічного типу вегетативного забезпечення відмічалося лише в групі хворих на СВДШКТ, кількість хворих з цим типом вегетативного тонусу значуще перевищувала як аналогічні показники інших груп (в усіх випадках p<0,001), так і кількість симпатикотонічного й ейтонічного типів в цій групі (в усіх випадках p<0,001). Ознаки парасимпатикотонічного типу вегетативного тонусу характеризувалися виникненням неадекватної реакції після фізичного навантаження: систолічний артеріальний тиск знижувався, діастолічний підвищувався, ЧСС збільшувалася на 19,24%, а після відпочинку знижалася нижче вихідних показників на 5,46%. Це було розцінено нами як зниження регуляторної функції ВНС. Про знижену реактивність ВНС у цій групі свідчила також гиподинамічна і торпідна реакція.

Ейтонічний тип вегетативного тонусу відрізнявся незначною представленістю в усіх групах хворих на СР (максимально - 30,23±7,00% в групі хворих на СВДДС). Для хворих з ейтонією було притаманно незначне змінювання значень артеріального систолічного і діастолічного тиску після навантаження, збільшування частоти серцевих скорочень на 20,95% з поверненням до вихідних значень протягом 3 хвилин після відпочинку. Все це свідчило про сприятливу реакцію ВНС на фізичне навантаження, нормальне вегетативне забезпечення життєдіяльності.

У хворих на НДФСР декілька частіше зустрічався симпатикотонічний тип вегетативного тонусу, але значущості розбіжності досягали лише з ейтонічним типом (p<0,001). В цілому в групі порівняння найбільш рівномірно були представлені всі виділені типи вегетативного тонусу.

Для оцінки біоелектричної активності головного мозку хворих нами проводилося топографічне картування ЕЕГ. Була виявлена різноманітність частотно-амплітудних характеристик біоелектричної активності досліджуваних хворих, що дозволило виділити 4 типа ЕЕГ: десинхронізований, гіперсинхронно-пароксизмальний, сплощений, дезорганізований. В цілому спостерігався досить рівномірний розподіл цих типів у хворих на СР, однак кожна виділена група мала певні особливості з переважанням того чи іншого типу.

Так, група хворих на СВДССС відрізнялася переважанням хворих з десинхронізованим типом ЕЕГ (62,44±3,45%), при цьому біля чверті хворих демонстрували наявність гіперсинхронно-пароксизмального типу (25,89±3,12%). У хворих на СВДШКТ частіше спостерігався сплощений тип ЕЕГ (49,44±5,30% спостережень), а також дезорганізований тип (23,60±4,50%). Хворі на СВДДС демонстрували переважання гіперсинхронно-пароксизмального (48,84±7,62%) і десинхронізованого (27,91±6,84%) типів ЕЕГ. У 51,79±4,72% хворих на НДФСР виявлявся дезорганізований тип, біля треті хворих цієї групи (29,46±4,31%) мали сплощений тип ЕЕГ.

Таким чином, виявлені на ЕЕГ зміни переважно були ознаками зацікавленості вертикальних структур головного мозку у вигляді різних варіантів дифузних змін біоелектричної активності та характеризували нерівномірність і розбалансування активуючих впливів у різних підсистемах диенцефальних структур.

Характерними ознаками стану церебральної гемодинаміки у хворих на СР за даними РЕГ була наявність судинного гіпертонусу у 58,05±2,35% хворих. Найбільш значущими ці ознаки були в групах хворих на СВДССС (реєструвалися у всіх хворих групи) та на СВДДС (58,14±7,52%). Крім того, утруднення венозного відтоку зустрічалося у 62,92±5,12% хворих на СВДШКТ, 34,88±7,27% хворих на СВДДС і 27,68±4,23% хворих на НДФСР. Міжпівкульова асиметрія була характерною для 32,14±4,41% хворих на НДФСР і практично не зустрічалася у хворих на СВД. Слід зазначити також, що ознаки зниження еластичних властивостей судинної стінки не виявлялися в жодній з досліджених груп хворих.

За результатами транскраніальної допплерографії ознак гемодинамічно значущої патології магістральних артерій головного мозку не виявлялося. Відмічалися помірно виражені асиметрії лінійної швидкості кровотоку по магістральним артеріям голови (до 25-30%). В цілому по групі хворих на СР асиметрія реєструвалася у 21,54±1,96% обстежених по середній мозковій артерії, у 16,33±1,76% - по хребетній артерії, у 15,87±1,74% - по задній мозковій артерії, у 14,29±1,67% - по передній мозковій артерії, у 13,15±1,61% - по внутрішній сонній артерії. Розбіжностей між групами хворих за даними показниками не виявлялося. В цілому суттєвих відхилень в швидкісних та об'ємних характеристиках по басейнам основних магістральних судин за даними допплерографії не виявлялося.

В кожній групі хворих на СР була проведена оцінка показників електрошкіряного опору за даними електропунктурної діагностики за методом Р. Фоля (ЕПДФ). В цілому показники індивідуальної середньої знаходилися в проміжних значення коридору енергетичної рівноваги. Визначалися певні меридіанні відхилення, які відповідали системно-органній приналежності СР, що дозволяло враховувати їх як діагностичні критерії СР.

Інтегративний аналіз і співставлення даних, отриманих за результатами всіх проведених досліджень, дозволив встановити складний ієрархічно побудований ланцюг патогенетичних механізмів розвитку СР. Найвищим рівнем є особистісний, який містить констеляцію певних типів центральної нервової системи, підвищеного рівня тривожності, інтровертованого способу реагування і низького ступеню опору стресу. Наступним є морфофункціональний рівень регуляції вегетативних функцій з переваженням симпатико- та гіперсимпатикотонічної скерованості і порушеннями центральної нейро- та гемодинаміки. Найнижчим є системно - органний щабель з неадекватною активацією пропріоцептивних механізмів. При цьому провідним патопсихологічним механізмом є дисоціація між низьким рівнем нейротизму і високим рівнем показників тривожності. Формування системно-органної приналежності СР відбувається відповідно суб'єктивній системі уявлень хворого. Вони є підґрунтям для формування вторинної психоемоційної складової у структурі клінічних проявів СР.

Визначення багаторівневого патогенезу розвитку СР обумовило розробку системи нових лікувально-відновлювальних і реабілітаційних підходів до їх корекції.

Принципом побудови системи був рівневий, скерований на усунення або зменшення дії психогенних факторів, відновлення вегетативної регуляції, підвищення толерантності до фізичних навантажень, відновлення функцій, необхідних для професійної діяльності, підвищення адаптації, і, в кінцевому рахунку - поліпшення якості життя.

Реалізація реабілітаційних заходів проводилася нами за 3 основними напрямками:

1. Зняття нервово-емоційної напруги, відновлення фізичної і розумової працездатності, профілактика психосоматичних розладів.

2. Відновлення балансу вегетативної нервової системи.

3. Нормалізація фізіологічних функцій організму, гемодинаміки, регуляція механізмів адаптації.

Були розроблені основні принципи побудови реабілітаційних заходів:

1. Багаторівневий характер саногенних заходів.

2. Послідовність і етапність проведених заходів.

3. Комплексний підхід для рішення клінічних задач.

4. Максимальне синергічне співробітництво: лікар - пацієнт - терапевтичний комплекс.

5. Поєднання біологічних і психологічно-орієнтованих впливів.

6. Оптимальність застосування доз курортних і фізіотерапевтичних факторів.

7. Раціональне сполучення лікувальних факторів.

8. Використання природних безмедикаментозних факторів.

Дотримання основних принципів дало нам можливість патогенетично обґрунтувати, з урахуванням індивідуальної реактивності на подразники, реабілітаційні комплекси для хворих на СР, підвищити адаптаційні здібності і працездатність, відновити і зберегти психічне і соматичне здоров'я.

Психотерапія як система терапевтичних впливів, опосередкована через психічну сферу, була базовим методом лікування хворих на СР.

При проведенні психотерапії перевага надавалася встановлюванню відносин довіри з лікарем, новій оцінці психотравмуючих ситуацій, зміні індивідуальної оцінки свого стану здоров'я і впливу оточення.

На початковому етапі нами використовувалася сугестивна особистісно-орієнтована психотерапія з елементами тілесно-орієнтованої психотерапії, що проводилася в групах по 10-12 хворих. При цьому тілесний компонент відбудовувався відповідно до суб'єктивних патологічних уявлень і застосовувався в сполученні з фізіо- та бальнеотерапією як основний ланцюг з врахуванням системно-органної приналежності, а також як елемент черезпредметного сенсорного опосередкування тілесно-орієнтованої психотерапії. Сугестивний вплив у вигляді словесних формул був спрямований на зняття емоційної напруги, концентрацію уваги на роботі життєво важливих органів і систем організму, настроювання їх на ритмічну роботу. Розвивалася здатність вольового керування своїми вегетативними функціями, активністю, настроєм, самопочуттям. На психотерапевтичних сеансах засвоювалися формули для аутогенного тренування.

На цьому етапі були одержані наступні клінічні ефекти: нормалізація функціональних показників зовнішнього подиху (частоти подиху, життєвої ємності легень), гемодинаміки (частоти серцевих скорочень, артеріального тиску), вегетативних реакцій (потовідділення, фарбування шкіри), нормалізація психоемоційного статусу (поліпшення настрою, самопочуття, сну).

На другому етапі проводилася групова психотерапія - 10-12 сеансів групової психотерапії тривалістю 45-60 хвилин, щодня.

Поступово здійснювався перехід до третього етапу, де основним було оволодіння елементами аутотренінгу (АТ). Самостійні заняття АТ проводилися 2 рази на день тривалістю 15 хвилин: ранком відразу після пробудження (з перевагою установок на підвищення активності) і ввечері (з перевагою установок на розслаблення і спокійний глибокий освіжаючий сон), щодня. Методика проводилася за класичними формулами Шульца в модифікації А.Т Філатова.

Як підґрунтя, всім хворим проводився комплекс бальнео- та фізіотерапевтичних процедур. Особливістю було застосування блакитної глини, озокериту, грязі у вигляді загальних або локальних процедур із скерованістю до загальноневротичних та нозоутворюючих проявів СР.

Для формування стійкого санологічного ефекту, збереження стабільного стану хворим на СР рекомендувалося проводити санаторно-курортну реабілітацію не рідше ніж 1 раз в рік.

Саме така етапна, багаторівнева, комплексна система реабілітації, що поєднувала різні напрямки патогенетично-обгрунтованих лікувально-реабілітаційних впливів, дозволяла досягти істотного поліпшення стану здоров'я і одужання, підвищення працездатності і збереження соціальної адаптації хворих на СР.

Терапія за розробленими нами схемами була проведена 335 хворим на СР, з них 149 - хворі на СВДССС, 68 - хворі на СВДШКТ, 33 - хворі на СВДДС і 85 - хворі на НДФСР. У 106 хворих терапія обмежувалася стандартними схемами фармакотерапії, вони склали контрольну групу.

Критеріями ефективності терапії були нормалізація психічного стану, самопочуття хворих, зниження рівня тривожності (за даними шкали Спілбергера-Ханіна), депресії (за даними шкали Гамільтона), підвищення рівнів самооцінки свого стану, а також зменшення кількості відхилень за верхню та нижню границі “коридору енергетичної рівноваги” за даними ЕПДФ.

В основних групах в процесі терапії було досягнуто значне поліпшення стану у 266 хворих (79,40±2,21%), незначне поліпшення - у 54 (16,12±2,01%). У 15 хворих (4,48±1,13%) не вдалося досягнути істотних позитивних змін стану.

В контрольній групі значне поліпшення стану реєструвалося у 48 хворих (45,28±4,83%, різниця з основною групою р<0,001), незначне поліпшення - у 39 (36,79±4,68%), у 19 хворих (17,92±3,73%) не вдалося досягнути позитивних змін стану.

За даними катамнестичного спостереження, що проводилося протягом 2 років, були отримані такі дані. Серед хворих основної групи, у яких в процесі терапії було досягнуто значне поліпшення стану, через 1 рік рецидиви СР були діагностовано у 13 хворих, через 2 роки - ще у 6. Таким чином, з 335 хворих, котрим була проведена комплексна терапія за розробленими нами схемами, у 247 (73,73±2,40%) був досягнутий стійкий терапевтичний ефект, котрий зберігався протягом двох років.

...