Лечение и обучение детей с аутистическими и другими нарушениями общения (Treatment and Education for Autistic and related Communication handicapped Children, ТЕАССН) - также представляет собой одну из самых известных методик, используемую в работе с детьми с РАС [34]. В течение многих лет Eric Schopler с группой специалистов занимались разработкой специальных методов диагностики детей с аутизмом, а также составлением для них индивидуальных программ развития (ИПР), в основе которых лежали определенные принципы. Во-первых, проведенное исследование было ориентировано на способности и недостатки конкретного ребёнка в разных сферах познания. Во-вторых, оно создавало базис для определения "стратегий развития ребёнка", ориентированных как на "достижение как краткосрочных, так и долгосрочных целей в воспитании и лечении детей". Втретьих, тренировочные задания в рамках ИПР, которая представляет собой основную последовательность работы, являются приспособленными к определенному ребёнку.

Сама ИПР состоит нескольких частей, а именно: 1) понимание эмоции и их причин, 2) понимание механизмов получения информации, 3) игра.

Каждая их них имеет свои этапы, определённый перечень упражнений и стимульный материал [35]. Подбор упражнений осуществляется так, чтобы формировался не только конкретный навык, но и развивались другие способности. Развитие, в соответствии с целью программы, осуществляется по нескольким сферам: имитация, восприятие, крупная моторика, тонкая моторика, координация глаз и рук, элементарная познавательная деятельность, речь, самообслуживание, социальные отношения. Методика предполагает определение уровня развития той или иной сферы. Так, если ребенок безречевой, т.е. у него отсутствуют первые звуковые выражения, нет согласных и соединения звуков, отсутствует простые восклицания, слова (появление такой речевой деятельности наблюдается в норме на 1-ом году жизни), то проводится работа по формированию первых детских слов. Например, в сборнике упражнений "Поддержка аутичных и отстающих в развитии детей" (каждое задание в этом сборнике было придумано для конкретного ребенком с учетом его индивидуальных особенностей) предлагается упражнение "Первые слова" (реестр 2, раздел "Речь": речевые звуки - 0-1 год, слуховая имитация - 0-1 год, социальное взаимодействие - 0-1 год), цель которого научить ребенка говорить простые слова в смысловой связи: мама сажает ребенка лицом к себе на колени, показывая на себя, произносит "мама", затем берет ручку ребенка и проводит по своему лицу, так же произнося "мама". Поощряются любые попытки подражания, как только появится контур слова, его (поощрение) задерживают, чтобы ребенок произнес слово четче. Затем вводятся другие слова (папа, мяч, зая, миша и т.д.), важно, чтобы они были простыми (в идеале - из двух повторяющихся слогов) [35, 36].

Среди особенностей программы ТЕАССН необходимо отметить следующее. Прежде всего, она предполагает свою диагностику (PEP - Psychoeducational Pro file-Revised - Shopler, Reicher, Lansin and Marcus, 1990).

Программа TEACCH реализуется с учетом достаточно строгой упорядоченности действий и некоторого "ритуализма" (комфортная среда, строгий распорядок дня, все вещи располагаются на определенных местах) [41, 42, 43]. Для усвоения определенного распорядка (а также в целях коммуникации) используют "карточки-подсказки". Важным условием применения данной программы является возможность манипулировать окружающими предметами (т.е. вовремя их убрать, переместить) и подбирать разный стимульный материал. В противном случае, эффективное использование становится крайне затруднительным. Кроме того, период адаптации занимает достаточно много времени; на этом в задачу специалиста входит включиться в деятельность (стереотипии) ребёнка (а не пытается их останавливать как в методике АВА). Программа запрещает любой "нажим" на ребёнка или побуждение к деятельности.

DIR - Developmental (связанный с развитием), Individual-difference (индивидуальные различия), Relationship-based (основанный на отношениях) - концепция, разработанная одним из крупнейших исследователей в области аутизма - Stanley Greenspan. Целью DIR-метода является формирование "программы помощи", которая бы учитывала истинный уровень развития, на котором находится конкретный ребёнок, особенности переработки информации, а также взаимоотношения, направленные на его развитие [46]. В самом названии метода заложены три понятия, которые составляют данную концепцию:

1. "Закономерности развития" (developmental), которые St. Greenspan связывает с 6 стадиями развития ребёнка:

1) саморегуляция и интерес к миру (3 месяца);

2) контакт и общение (5 месяцев);

3) преднамеренность и двусторонняя коммуникация (9 месяцев);

4) решение социальных задач, регуляция настроения и формирование самосознания (13- 18 месяцев);

5) формирование символов и использование слов и понятии (24- 30 месяцев);

6) эмоциональное мышление, логика и чувство реальности - возраст: 36-48 месяцев.

Здесь нужно упомянуть о стратегии Floortime (игровая терапия, которая является базовой для DIR-метода). Ее целью является создание "эмоционально значимого взаимодействия в учебных ситуациях", которые направлены на развитие вышеперечисленных 6-ти базовых уровней развития. Отметим, что все игры имеют коммуникативную направленность. Так, уже на первой стадии взрослый стремится привлечь внимание ребёнка (ведется работа по определению того, какие звуки, ритмы, прикосновения привлекают ребёнка, вызывают у него положительные эмоции), проводятся такие игр, как "Смотри и слушай", "Успокой меня". На второй стадии продолжается подстройка под эмоции и ритмы ребёнка, взрослый так же, опираясь на стимулы конкретного ребёнка, организует взаимодействие, предлагаются игры. Например, в игре "Потанцуй со мной" специалист стремится развить у ребёнка подражание звукам, движениям и, безусловно, установить с ним эмоционально-положительный контакт. При развитии целенаправленного эмоционального взаимодействия, рекомендуется к любому действию ребёнка относиться как к целенаправленному: звуки или лепетные слова, мимические выражения, наблюдаемые у ребёнка во время стереотипий, усложняются специалистом, им придаётся игровой характер (бесцельные хлопки используются для танцев, звуковые цепочки можно произносить с разной интонацией, дополнять их слов). На четвертой стадии проводится "Игра в подражание", на начальных этапах которой взрослый имитирует звуки, слова, действия, мимику ребёнка, затем стимулирует у него подражание; далее вводятся слова, которые направлены на получение желаемого ("дай", "встань", "кукла" и т.д.). Для появления у ребёнка понятий (5-ая стадия) необходимо создавать такие ситуации, в которых ребёнку хотелось выражать свои эмоции (игра "Давай поболтаем"). На 6-ой стадии ребёнка подталкивают к тому, чтобы каждый "коммуникативный цикл" он завершал какой-нибудь идей ("Игра в режиссера" - предлагается продолжить/дополнить сюжетную линию во время ролевой игры).

2. "Индивидуальные различия" - предполагают специфические индивидуальные особенности переработки информации конкретного ребёнка.

3. "Отношения" между ребёнком и взрослым, которые возникают в процессе обучения и способствуют эффективному развитию ребёнка.

Методика Son-Rise была предложена родителями ребёнка с аутизмом - Барри и Самарией Кауфманами [39]. Идея методики состоит в том, что, присоединяясь к стереотипной деятельности ребёнка, родители получают "ключ к пониманию" такой деятельности. Данный подход способствует установлению зрительного контакта, развивает совместную деятельность ребёнка и матери (или другого близкого). Он направлен на включение родителей в стереотипную игру, через что происходит формирование "активной коммуникации". Так, мама, присоединяясь к стереотипной ходьбе ребёнка по комнате и произнесение звукоподражаний (например, то-то-то), начинает так же ходить по комнате и произносить те же звуки. Постепенно ребёнок понимает, что мама имитирует его действия, и тогда уже он начинает использовать эти действия (стереотипные звукоподражания и ходьба) для установления контакта, т.е. вступления в коммуникацию. Затем родитель начинает модифицировать деятельность: произносить "топ-топ", "топ-топ, малыш", "топ-топ, топает, малыш", "топ-топ по дорожке", "топтоп по мостику" и т.д.; ходить по "кочкам", обходить мячи, ходить по нарисованному мосту и т.д.

Холдинг-терапия (от английского слова "hold" - держать), представляющая собой психотерапевтическую методику, была разработана доктором М. Welch (1983) [42,43]. Суть методики заключается в том, что прогресс в развитии ребёнка (в т.ч. вербальном и невербальном) достигается посредством повторяющихся процедур удержания ребёнка на коленях матери до его полного физического и эмоционального расслабления. Автором метода выделяется несколько стадий:

1) Конфронтация - это самая первая стадия, когда ребёнок любыми способами пытается избежать начала холдинга, хотя, на самом деле, может ждать его в течение дня.

2) Отвержение - это стадия активного сопротивление. Она начинается, когда маме все же удалось усадить ребёнка к себе на колени и крепко обнять. Задача матери на данной фазе холдинга заключается в том, чтобы смотреть на ребёнка, успокаивать его, рассказывать ему о своих чувствах (какой он хороший, как она переживает т.д.), ждать понять, что она понимает, как ему плохо, что она его очень любит и, поэтому ни за что не отпустит. Продолжительность данной фазы может быть достаточно длительной (на первом сеансе может длиться больше 2-х часов), после чего наступает следующая (третья).

3) Разрешение - стадия, на которой ребёнок уже не сопротивляется, он расслаблен, смотрит в глаза, улыбается. Предлагаемая терапия направлена на установления эмоциональной связи ребёнка и матери, установление которой происходит на третьей стадии (разрешение). Именно на ней мать начинает играть с ребёнком (добиваются подражания игровым действиям взрослого), читать, сказки и петь ему песни. В ходе последнего вида деятельности возможно, например, развитие звукоподражания у ребёнка. Читая во время такой терапии (во время расслабления ребёнка, при установлении эмоционального контакта), мама может оставлять паузу в конце строфы знакомого стихотворения (стимулируя к договариванию, произнесению слов). В целом же, только на основе установления эмоционально-положительного контакта (когда ребёнок спокоен, смотрит в глаза, ну стремиться убежать, улыбается) возможно развитие речевой деятельности (звукоподражание, словесное и вокальное подражание, договаривание, беседа).

Холдинг-терапию следует проводить каждый день, а также тогда, когда это необходимо ребёнку (когда ему плохо). Длительность первого сеанса может варьироваться от 1,5 до 4,5 часов, затем время терапии уменьшается. Причем крайне важно, чтоб этот первый сеанс прошел успешно, т.е. ребёнок смог расслабиться. Данный метод можно использовать при полном физическом здоровье родителей и детей. Кроме того, необходимо, чтобы семью, которая собирается использовать данную терапию, сопровождал специалист по холдингу. Он осуществляет поддержку семьи, советует, как реагировать на сопротивление ребёнка, что надо говорить и т.д.

Уровневый подход к коррекции эмоциональных нарушений разработан отечественными исследователями в области аутизма: Лебединским В.В., Никольской О.С., Баенской Е.Р., Либлинг М.М. [12, 32, 43,45]. Признавая, что аутизм относится к первазивным нарушениям, авторы считали нарушения в эмоциональной сфере наиболее существенными, которые, в свою очередь, отражаются (нарушают) на других сферах познания (речевой, когнитивной и т.д.). Рассматриваемый коррекционный подход основывается на представлениях об уровнях эмоциональной регуляции организма (уровень полевой реактивности, уровень стереотипов, уровень экспансии, уровень эмоционального контроля).

Основные этапы коррекции в рамках уровневого подхода:

1. Установление эмоционального контакта с ребёнком;

2. Уменьшение агрессии, негативизма, страхов, патологических пристрастий и влечений;

3. Развитие социальных форм взаимодействия и коммуникации;

4. Повышение произвольной активности ребёнка, формирование осмысленного отношения к миру.

Среди основных средств, используемых при данном подходе, необходимо назвать игровую (в т.ч. сенсорные) и музыкальную терапию, изотерапию, психодраму, которые используют наиболее сохранные возможности ребёнка. Создавая мотивацию к привлекательным для ребёнка видам деятельности, взрослый формирует предпосылки для развития других сфер психики.

На коррекционных этапах применяются такие приемы, как:

• подключение к стереотипному аутостимуляционному поведению ребёнка с РАС, формирование связи между взрослым и интенсивно положительными для ребёнка ощущениями (на 1-ом этапе);

• стимулирование ребёнка героическими впечатлениями (на 2-ом этапе). Оно заключаются в том, что взрослый включается в стереотипную игру или стереотипный рисунок ребёнка и постепенно вводит новых героев (или новые действия, обстоятельства). Идет обучение прислушиваться к партнеру по игре и подстраиваться под правила;

• "ритмическая организация эмоциональных контактов и введение в них активной и разнообразной сенсорной стимуляции" (на 3 -ем этапе);

• организация поведения ребёнка и эмоционально-смысловой комментарий (на 4-ом этапе).

Необходимо заметить, что работа по данной методике с каждым отдельным ребенком строится в зависимости от того, к какой группе по классификации О.С. Никольской, он относится (т.е. в зависимости от того, какой уровень эмоциональный регуляции нарушен).

Так, работая с детьми первой группы, специалист стремится вызвать звуковые подражания через те виды деятельности, которые увлекают конкретного ребенка. Например, если ему нравится смотреть на вращающимися предметами, логопед предлагает понаблюдать в за юлой, когда она подает, произносит "ой"; как только появилось подражания речевой комментарий усложняют "ой, упала", "ой, упала юла", "ой, упала красная юла" и т.д. Работа по обучению письму и чтению с такими детьми начинается как можно раньше (возможно, еще до появления звучащей речи).

С детьми второй группы ведется работа по активному расширению имеющегося небольшого словарного запаса, фразы, эхолалий. Причем последние имеет смысл вводить в соответствующие ситуации (например, если ребенок знает наизусть "Мойдодыр", то вводим фразу "надо, надо умываться я по утрам и вечерам" во время умывания). Так же рекомендуется обучать чтению и письму до появления активных форм речевой деятельности.

Работая над развитием речи с детьми третьей группы, логопед выводит ребенка из его монолога в диалог. Сначала специалист вслушивается в монолог ребенка, постепенно начинает задавать вопросы. Как только простые формы диалога будут достаточно усвоены (ребенок адекватно реагирует, когда его перебивают и задают уточняющие вопросы, дает соответствующие ответы) и "появляется возможность активно влиять на ход рассуждений ребенка, не вызывая его протеста". Затем переходит к обучению построения произвольного диалога (ребенка учат развивать сюжет, созданный взрослым, передавать эту роль обратно), за основу взаимодействия берут "сверхценные интересы" ребенка [32, 33].

На начальных этапах коррекции речевого развития с детьми 4-ой группы следует опосредованно включаться в деятельность ребенка (взрослый переговаривается с ребенком через телефон, трубу из бумаги и т.д.). Крайне важно, чтобы, работая с ребенком, у него появилось чувство уверенности в с своих силах (через игры, повышающие психический тонус, например, музыкальные и технические).

Авторская методика развития речи аутичных детей разработана Нуриевой Л.Г. [51]. Основные позиции данного подхода можно определить так: начинать коррекцию речевых нарушений у детей с РАС необходимо начинать как можно раньше; необходимы систематические занятия со специалистами (логопедом, психологом, музыкальном терапевтом, социальном педагогом); "замена вербальных абстрактных образов зрительными" (имеются в виду использование на всех этапах работы игрушек, реальных предметов, картинок, карточек с напечатанными словами); развитие эхолаличных звуков способствует формированию у ребёнка навыков чтения; работа, направленная на преодоление артикуляционной апраксии.

Методика включает 4 основных этапа:

Первый этап - это первичный контакт. Занятия рекомендуют начинать после установления формального контакта (т.е. когда ребёнок почувствует себя в безопасности рядом со специалистом). На этом этапе определяются средства, которыми будут в дальнейшем поощрять ребёнка.

Второй этап - первичные учебные навыки. Постепенно ребёнка приучают работать за столом, уменьшают время присутствия мамы (до нуля), обучают организовывать рабочее место. Ведется работа по развитию коммуникативных навыков: формирование визуального контакта, понимания речи.

Третий этап - "работа над указательными жестами "да" и "нет". Кроме этого, развивается навык использования указательного жеста.

Четвёртый этап - обучение чтению. Автор предлагает работать в трех направлениях: обучать приемам аналитико-синтетического (сосредоточение на звуковой стороне речи), послогового (развитие слитности и протяжности произношения) и глобального (опора на хорошо развитую у детей с аутизмом зрительную память) чтения.

Помимо перечисленных выше основных этапов данная методика предполагает следующие направления работы: тренинг с использование запахов; развитие артикуляционного праксиса; особенности работы над структурой простого предложения; формирование грамматического строя речи; приемы расширения фразы, над естественным звучанием речи; формирование монологической речи.

Сенсорная интеграция (Trott, 1993) включает возможность восприятия информации, которая поступает от разных органов чувств, вычленения из общего потока информации наиболее значимой, ее анализа и спрограммировать адекватную и соответствующую ситуации ответную реакцию [47]. Необходимо отметить, что данная концепция применяется не только при организации коррекционной помощи детям с РАС, но и с двигательной патологией, гиперактивностью, умственной отсталостью, задержкой речевого развития.

В данной концепции выделяют три основных или базовых вида ощущений (начинают работать раньше всех и являются основой для взаимодействия всех органов чувств):

1. Тактильные ощущения, посредством которых человек получает "детальную информацию о прикосновениях, о размере и форме объекта, о собственном теле".

2. Вестибулярные позволяют определять "действие гравитации и движения головы, а также передвижения тела в пространстве".

3. Проприоцепция - это неосознанная дифференциация ощущений, которые поступают от мышц, суставов, сухожилий и связок.

Помимо названных видов чувствительности, следует упомянуть слух, зрение, обоняние, вкусовые ощущения, висцеральные (сообщают, что происходит внутри тела); они начинают функционировать на более поздних этапах развития ребёнка. Терапия, построенная на сенсорной интеграции, представляет собой специально организованные двигательные и сенсорные упражнения, контролируемые специалистом. Выполняя их, ребёнок получает контроль над собственным телом и окружающей обстановкой, он совершенствует навыки анализа сенсорной информации. Согласно теории Anna Jean Ayres [52], развитие речи зависит от интеграции слуховых сигналов с вестибулярными, которые, в свою очередь, объединяются с образом тела (формируется в результате интеграции тактильных, вестибулярных и проприоцептивных ощущений). До того, как ребёнок овладеет речью, он учится концентрировать внимание на собеседнике (достигается путем интеграции базовых ощущений). Для процесса артикулирования так же важна интегрированная работа трех основных систем. Височные доли, в которых осуществляются функции слуха (необходимого для овладения речью), нуждаются в подкреплении вестибулярными ощущениями. Альтернативная коммуникация включает в себя все способы общения, которые дополняют и заменяют вербальную коммуникацию. Она используется в тех случаях, когда общения посредством речи затруднено или невозможно. Многие исследователи утверждают, что применение альтернативной коммуникации не только не препятствует появлению речи (в случае детей аутизмом), но даже стимулирует возникновение первых слов. Кроме этого, данная система развивает абстрактное мышление и символическую деятельность.

Принципы альтернативной коммуникации:

1) "От более реального к более абстрактному";

2) Избыточность символов (совмещение различных систем коммуникации - жестов, картинок и, например, написанного слова);

3) Постоянная поддержка мотивации;

4) Функциональное использования в коммуникации (использование альтернативной коммуникации не только на занятии, но за его пределами).

Различают селективные и топографические системы альтернативной коммуникации. К первым относят символы и карточки. Ко вторым - язык жестов, мимики и пантомимики, движения пальцев рук, которые составляют слова, а также вокальная речь.

К основным системам альтернативной коммуникации относятся:

система жестов, система символов, глобальное чтение, PECS, МАКАТОН [54, 56].

1. Система жестов.

Среди положительных сторон данной системы необходимо отметить следующее: возможность использования не зависит от дополнительных средств (можно всегда использовать в отличие от карточек); простота в использовании (в отличие от речевой системы); наглядность; возможность кондуктивной помощи ребёнку при обучении; "обращение идёт непосредственно к тому, с кем говорят, и имеет место зрительный контакт". В то же время, не все жесты интерпретируются однозначно и правильно (особенно это касается описательных и имитационных). Кроме этого, жесты динамичны. Овладение данной системой требует, чтобы ребёнок запоминал и извлекал из памяти жесты.

2. Система символов

Общение при помощи данной системы выглядит так: ребёнок берёт определенную карточку (картинку) и дает ее взрослому (собеседнику), показывает на нее рукой (дотрагивается пальцем) или "нажимает" на конкретную кнопку ("да" или "нет").

3. Глобальное чтение

Суть данной системы заключается в том, что ребёнок научается читать, опираясь на зрительный образ слова без вычленения отдельных букв. Непосредственному обучению глобальному чтению предшествует подготовительный этап, на котором развиваются зрительное восприятие и зрительная память, внимание, понимание речи и содержания читаемого, совершенствуется умение выполнять простые инструкции, подбирать парные предметы и картинки, соотносить предмет и его изображение. Виды работ при обучении глобальному чтению: чтение автоматизированных энграмм (имя ребенка, имена его близких), чтение слов; чтение инструкций; чтение предложений.

4. Система коммуникации при помощи карточек PECS

Данная система является одной из программ АВА-терапии. Для обучения ребёнка общению по карточкам PECS необходимо, чтобы у него было желание что-то получить или сделать. Прежде, чем переходить к обучению по данной системе, необходимо выяснить, каковы интересы ребёнка, какие предметы он чаще всего просит, какие действия любит совершать. Затем делаются "фотокарточки всех любимых мотивационных стимулов и занятий", создается альбом, в который эти карточки крепятся на липучках.

Этапы обучения:

1. На первом этапе осуществляется обучение ребёнка навыку подавать карточку с тем предметом, который он хочет получить (или с изображением действия, который он хочет совершить); отсутствует выбор карточек и предметов; не используются словесные подсказки;

2. На втором этапе осуществляется закрепление навыка, выработанного на первом: ребёнок уже не просто подает карточку, а должен перед этим совершить какие-то действия (встать с ковра, подойти к доске, на которой висит карточка, взять ее и подать собеседнику); не используются словесные подсказки, отсутствует выбор;

3. Задача на третьем этапе заключается в том, чтобы научить ребёнка выбирать нужную карточку из двух карточек: одна с желаемым предметом или действием, а другая - с не желаемым; словесные подсказки не используются;

4. На четвертом этапе обучают выбору из двух карточек, на которых изображены желаемые предметы (действия): перед ребенком располагают два желаемых предмета и две соответствующие карточки, после того, как ребёнок выбрал одну из карточек, ему предоставляют возможность выбрать соответствующий предмет. Если соотнесение картинки и предмета произошло правильно (т.е. выбрал правильный предмет), то ребёнка хвалят, если нет - применяют процедуру коррекции ошибки. После научения выбора из двух, переходят к выбору из 3, 4, 5 и т.д.

5. На пятом этапе отрабатывается навык выбора необходимой карточки из всей книги PECS.

МАКАТОН - ("ма" - Маргарет, "ка" - Kate, "тон" - Тони) - система, предполагающая использование жестов, символов, а также звучащей речи. Основная идея заключается в использование речи (т.к. это основное средство общения большинства людей), которая сопровождается жестом (вызывающим определенные воспоминания или ощущения у того, к кому обращено сообщение) "устойчивым зрительным образом" [56]. Данный подход к формированию средств коммуникации предназначен для той категории людей, которые испытывают особые трудности в этом процессе (РАС, ДЦП, множественные нарушения, генетические болезни и т.д.). Исходя из тех трудностей, которые имеются у того или иного ребёнка, последний выбирает наиболее комфортную(-ые) и доступную(-ые) составляющую(-ие) языка МАКАТОН. Так, некоторые неговорящие дети с РАС предпочтут вступать в коммуникацию только с помощью жеста или только используя символ, а другие будут подкреплять жест символом.

Таким образом, диагностика коммуникативных навыков является важнейшим компонентом психолого-педагогического изучения детей с РАС и входит в структуру общего обследования. Однако в отечественной практике в диагностических процедурах чаще всего задействован стандартный инструментарий (дефектологическое, логопедическое, нейропсихологическое, патопсихологическое обследование). В частности, коммуникативная деятельность у данной категории детей изучается теми же средствами диагностики, что и у детей без аутизма, с учетом индивидуальных особенностей.

Вывод по первой главе. Можно условно выделить две группы авторов, изучающих взаимосвязь общения и коммуникации: 1) исследователи, считающие, что данные понятия являются тождественными; 2) исследователи, придерживающиеся мнения, что определение "общение" шире понятия "коммуникация". В коммуникации всеми авторами выделяются вербальные и невербальные средства общения, которые имеют закономерности становления и развития в процессе онтогенеза, при этом первыми появляются невербальные средства коммуникации (взгляд, мимика, жесты). Ввиду того, что трудности коммуникативной деятельности у детей с РАС являются одним из составляющих структуры нарушений при аутизме, диагностика вербальных и невербальных средств должна осуществляться в процессе всестороннего психолого-педагогического обследования.

Глава 2. Обследование коммуникативных навыков у детей дошкольного возраста с расстройствами аутистического спектра

2.1 Особенности развития коммуникативных навыков детей в возрасте от 5 до 7 лет с расстройствами аутистического спектра

Организованное нами обследование проводилось в трех семьях г. Челябинска, где проживают дети в возрасте от 5 до 7 лет с расстройствами аутистического спектра. Общим для всех детей исследуемой группы был подтвержденный врачом-психиатром диагноз - "расстройство аутистического спектра". Все три ребенка являются мальчиками. Площадками для исследования и наблюдения были определены дома, где проживают семьи и главные участники. В таблице №3 приведены диагнозы детей (по классификации МКБ-10) согласно медицинским выпискам:

Таблица №3 Медицинские заключения детей обследуемой группы (по классификации МКБ-10)

№	Имя ребенка	Возраст	Диагноз
1.	Иван	5 лет	Детский аутизм (F84.0)
2.	Денис	5 лет	Задержка психоречевого развития, сенсомоторная алалия, аутоподобное поведение (F80)
3.	Андрей	6,5 лет	Детский аутизм (F84.0)

Примечание. Детский аутизм - это тип общего расстройства развития, который определяется наличием аномального и/или нарушенного развития, проявляющегося в возрасте до трех лет, а также "аномальным функционированием во всех трех сферах: социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения" [21].

Ввиду того, что у детей с РАС часто наблюдаются нарушения (или задержка в развитии) в когнитивной сфере, нам было важно определить уровень развития не только коммуникативной, но и познавательной деятельности, уровни состояния всевозможных сфер жизни ребенка. При этом важно было выявить специфику и соотношение показателей вербальной, невербальной коммуникации и уровня развития познавательной деятельности у исследуемых дошкольников.

Основным методом исследования стало педагогическое наблюдение в процессе свободной деятельности ребенка (пребывание в доме, игра с мамой). Исследование навыков детей было организовано с помощью специально подобранных заданий, в основу которых были положены следующие адаптированные методики: "Диагностическая карта для ребенка с РДА" (О.С. Рудик) [27], "Комплексное обследование детей раннего возраста" (О.Г. Приходько) [41], "Система психолого-педагогического обследования детей 2-3 лет" (Е.Ф. Архипова) [42], "Психолого-педагогическая диагностика развития детей дошкольного возраста" (под ред. Е.А. Стребелевой) [49], "Диагностика эмоциональных нарушений у детей" (М.К. Бардышевская, В.В. Лебединский) [53].

Для выявления уровня познавательного развития детей с РАС мы анализировали данные по следующим показателям: зрительное восприятие; слуховое восприятие; тактильно-кинестетическое восприятие; внимание; память; познавательная активность и мотивация к деятельности.

Диагностика слухового восприятия детей включала задания, направленные на выявление умения дифференцировать звучащие предметы, а также определять направление звука.

Тактильно-кинестетическое восприятие предполагало серию заданий на узнавание предметов на ощупь, а также на знание и показ частей тела. Особенности внимания детей (концентрация, переключаемость, интенсивность) выявлялись нами в процессе предъявления всех заданий.

Кроме этого, предъявлялось два задания: целью одного из них являлось определение уровня зрительного внимания, второго - слухового.

Диагностируя уровень развития памяти, мы давали задания на определение сформированности запоминания зрительных и слуховых стимулов.

Кроме этого, на протяжении всего обследования наше внимание было сосредоточено на познавательной активности и мотивации детей. Отмечалось: "наличие или отсутствие познавательного интереса, активность и настойчивость в овладении навыками или пассивность ребенка при этом, желание добиться результата или равнодушие ребенка к результату деятельности, целенаправленность деятельности".

При обследовании зрительного восприятия предъявлялись три серии заданий, целью которых было выяснить уровень: практического восприятия формы и величины предметов; восприятия картинки; целостного восприятия предмета. Важно было установить, умеет ли ребенок смотреть в глаза собеседнику (или человеку, с которым он собирается вступить в контакт) и как долго (устойчивость зрительного контакта).

При диагностике тактильного контакта важно было установить отношение ребенка к прикосновениям во время общения, выявить, устанавливает ли он тактильный контакт самостоятельно.

Диагностическая карта №1 ребенка с РДА (по О.С. Рудик)

Диагностическая карта ребенка с РДА включает в себя следующие разделы:

• сведения о ребенке: мальчик, имя - Иван (5 лет)

• диагноз: F84.0

• состояние вегетативно-инстинктивной сферы

Устойчивость ритма: сон-бодрствование. Длительность периода засыпания: засыпает быстро, но не любит чтение перед сном. Пробуждается рано - в 6:30 утра. Длительность периода сна составляет 8-9 часов. Дневного сна нет. Засыпание при определенных условиях: рядом должна быть мама и в момент укладывания, и в течение ночи. Плачь и крик при пробуждении отсутствует. Желудочно-кишечные дискинезии - отсутствуют, анорексия - отсутствует, гиперсензитивность к твердой пище - отсутствует, редкое употребление жидкой пищи.

Двигательное возбуждение, физическая активность ярко выражена.

• состояние аффективной сферы

Особенности общего эмоционального облика: отрешенность. Немотивированные колебания настроения - отсутствуют. Сама мама не понимает реакции ребенка на какую-либо происходящую ситуацию - радость или печаль внешне никак не выражена. Депрессивные состояния с малоподвижностью, длительным плачем отсутствуют. Ребенок может бегать со смехом по квартире продолжительное время, либо рассмеяться в общественном транспорте. Негативные реакции на неудачу: самоагрессия, тики, вегетативные расстройства - не наблюдаются. Страхи перед животными, бытовых шумов, боязнь изменения интенсивности света, предметов определенного цвета, влаги, прикосновений - отсутствуют. При этом наблюдается волнительное, беспокойное состояние при смене постельного белья, при смене гардероба между сезонами. Отсутствие страха темноты. Жесткое следование режиму, болезненная реакция на его изменение. Паталогическая реакция на перемену обстановки (в самолете оторвал и начал грызть пластмассовую табличку с чужого кресла).

Нарушение чувства самосохранения.

· состояние сферы влечений

Стремление порвать плоские незнакомые карточки (воспринимает только объемные игрушки). Проявление агрессии к близким, к другим детям

- отсутствует. Интересы: мультфильмы, в особенности "Лунтик" (даже долгие по продолжительности), просмотр в телефоне канала Ютуб, "шведская стенка". Любит плавать в бассейне, купаться в ванной (в присутствии мамы).

· состояние сферы общения

Отсутствие фиксации взгляда на лице человека - редко, но может смотреть в глаза собеседнику, потрогать его рукой или коснуться ногой. Избегание зрительного контакта с окружающими. Характер взгляда: подвижный, но неиспуганный. Слабость реакции на свет, звук. Отсутствие "заражаемости" от улыбки, шутки, голоса взрослого. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания близких. Большая потребность в матери во время сна. Реакция на появление нового человека: негативизм, агрессия - отсутствуют.

Особенности контакта с другими детьми: активное игнорирование, отсутствие стремления к физическому контакту. Любит находиться в компании со взрослыми людьми.

Отношение к физическому контакту: переносимость малых доз прикосновений. При этом сам может подбежать к маме и повиснуть на ее шее.

Реакция на обращение: слабое, замедленное, но присутствует.

Отсутствие дифференциации одушевленного и неодушевленного, съедобного и несъедобного.

· состояние восприятия

Зрительное восприятие: отсутствие слежения взглядом за объектом. Рассматривание и перебирание своих пальцев или пальцев матери - отсутствует. Стремление рассматривать яркие предметы, мелькание страниц - отсутствует. Длительное вызывание стереотипной смены зрительных ощущений: включение и выключение света - отсутствует, открывание и закрывание дверей - присутствует. Различение цветов, но не оттенков.

Зрительная сензитивность: испуг, крик при включении/выключении света - отсутствует.

· слуховое восприятие

Отсутствие реакции на звук. Стремление к звуковой аутостимуляции (стремление рвать и мять бумагу, шуршанию пакетами) - отсутствует. Не любит чтение чужим человеком вслух (сказки не слушает, забирает книгу).

· тактильное восприятие

Переносимость прикосновений, плохая переносимость обуви и одежды при смене сезонов (долго привыкает к зимней одежде). Обследование окружающего путем ощупывания. Удовольствие от катания на канате, от игр с водой, часто пьет компот (дома ходит с поилкой в руке, даже катаясь на канате).

· вкусовая чувствительность

Непереносимость первых блюд. Любит компот, блины с творогом. Стремление есть несъедобное (плоские карточки). Обследование предметов путем их облизывания и надкусывания.

· обонятельная чувствительность

Гиперсензитивность к запахам - отсутствует. Обследование предметов путем облизывания - присутствует.

· проприоцептивная чувствительность

Аутостимуляция ударами себя по щекам, зажимание их при жевании, ударами головой о стену и прочее - отсутствует.

· состояние моторки

Двигательная возбудимость. Быстрое передвижение.

Задержка формирования навыка жевания - отсутствует.

Задержка в развитии ходьбы - в норме, но вставал и часто ходил "на цыпочках".

Мелкая моторика - ненорма (не рисует, не лепит, пазлы собирает, но очень редко).

Двигательные стереотипии: раскачивание (только на канате продолжительное время), однообразные повороты, головы, сгибание и разгибание пальцев и прочее - отсутствуют.

Отсутствие указательных жестов. При этом редко, но наблюдается подобие жестов прощания (резкий взмах рукой вверх).

· интеллектуальное развитие

Непонимания простых инструкций. Плоские предметы не воспринимает (карточки). Невозможность сосредоточить внимание, его прерывистость, истощаемость. Сверхсосредоточенность на определенном объекте - чаще это только телевизор.

Большой запас знаний в отдельных областях - не наблюдается.

Преобладание интереса к форме, запаху предмета, а не к образу в целом.

Любовь к слушанию чтения - отсутствует, проявляет агрессию.

Отсутствие интереса к изображенному, а не к реальному предмету.

Связывает предмет с действием: если хочет пить - несет свою поилку, если хочет посмотреть мультфильм - несет пульт управления от телевизора, если хочет спать - несет пижаму, если хочет купаться - идет в ванную и прочее.

Дополнительная информация по ребенку:

Беременность и роды прошли без патологий. Когда Ивану было 11 месяцев, мама заметила отсутствие указательных жестов у своего ребенка.

При этом на имя он отвлекался, зрительный контакт присутствовал. В возрасте 1,5 лет ребенок становится предоставленным самому себе по причине сильнейшего токсикоза у матери со вторым ребенком. Семья переезжает из Ульяновской области в Челябинск. Иван постоянно находился перед телевизором в соседней комнате без мамы. В 2 года ребенка отдают в ДОУ. К 3,5 годам выставлен диагноз РАД. На данный момент Иван три раза в неделю занимается с логопедом-дефектологом, проходит курсы иппотерапии (катание на лошадях), дельфинотерапии, а также физиолечения.

Диагностическая карта №2 ребенка с РДА (по О.С. Рудик)

Диагностическая карта ребенка с РДА включает в себя следующие разделы:

• сведения о ребенке: мальчик, имя - Денис (5 лет)

• диагноз: F84.0

• состояние вегетативно-инстинктивной сферы

Устойчивость ритма: сон-бодрствование. Длительность периода засыпания: засыпает быстро, пробуждается самостоятельно к 9 часам утра. Длительность периода сна составляет примерно 10 часов. Дневной сон есть, но непостоянен. Засыпание при определенных условиях: рядом должна быть мама и в момент укладывания, и в течение ночи. Плачь и крик при пробуждении отсутствует.

Желудочно-кишечные дискинезии - отсутствуют, анорексия - отсутствует, гиперсензитивность к твердой пище - отсутствует.

Двигательная активность - в норме.

· состояние аффективной сферы

Особенности общего эмоционального облика: отрешенность не наблюдается. Немотивированные колебания настроения - отсутствуют. Депрессивные состояния с малоподвижностью, длительным плачем отсутствуют. Негативные реакции на неудачу: самоагрессия, тики, вегетативные расстройства - не наблюдаются. Страхи перед животными, бытовых шумов, боязнь изменения интенсивности света, предметов определенного цвета, влаги, прикосновений - отсутствуют. При этом наблюдается волнительное, беспокойное состояние при смене гардероба между сезонами. Отсутствие острого страха темноты. Жесткое следование режиму, болезненная реакция на его изменение - отсутствует. Паталогическая реакция на перемену обстановки - редко (истерическое состояние при большом скоплении народа - футбольный матч). Нарушение чувства самосохранения.

· состояние сферы влечений

Стремление порвать плоские незнакомые карточки (воспринимает только объемные игрушки). Проявление агрессии к близким, к другим детям - отсутствует. Интересы: просмотр спортивных каналов. Любит играть в настольный теннис, при этом игре никто не обучал ребенка.

· состояние сферы общения

Отсутствие фиксации взгляда на лице человека - редко, но может смотреть в глаза собеседнику, потрогать его рукой или коснуться ногой. Может принести гостю любимые игрушки. Начать играть рядом, задевая чужого человека. Избегание зрительного контакта с окружающими. Характер взгляда: подвижный, но неиспуганный. Слабость реакции на свет, звук. Отсутствие "заражаемости" от улыбки, шутки, голоса взрослого. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания близких. Большая потребность в матери, при этом спать может один. Реакция на появление нового человека: негативизм, агрессия - отсутствуют.

Особенности контакта с другими детьми: активное стремление к физическому контакту. Любит находиться в компании детей и взрослых.

Отношение к физическому контакту: переносимость малых доз прикосновений. При этом сам может подойти и обнять близкого человека, у гостя может забрать что-то ему понравившееся/нужное на данный момент.

Реакция на обращение: слабое, замедленное, но присутствует.

Присутствие частичной дифференциации одушевленного и неодушевленного, съедобного и несъедобного.

· состояние восприятия

Обследование предметов путем их облизывания и надкусывания - редко. В питании не прихотлив.

Зрительное восприятие: слежение взглядом за объектом (теннисный мячик). Рассматривание и перебирание своих пальцев или пальцев матери - отсутствует. Стремление рассматривать яркие предметы, мелькание страниц - отсутствует. Длительное вызывание стереотипной смены зрительных ощущений: включение и выключение света - отсутствует, открывание и закрывание дверей - отсутствует. Различение цветов, но не оттенков. Зрительная сензитивность: испуг, крик при включении/выключении света - отсутствует.

· слуховое восприятие

Отсутствие реакции на звук. Стремление к звуковой аутостимуляции (стремление рвать и мять бумагу, шуршанию пакетами) - отсутствует.

Слушает спортивных комментаторов, смотрит мультфильмы.

· тактильное восприятие

Переносимость прикосновений, плохая переносимость обуви и одежды при смене сезонов (долго привыкает к зимней одежде). Обследование окружающего путем ощупывания. Удовольствие от катания на лошадях, от игр в настольный теннис.

· вкусовая чувствительность

Гиперсензитивность к запахам - отсутствует. Обследование предметов путем облизывания - редко.

· проприоцептивная чувствительность

Аутостимуляция ударами себя по щекам, зажимание их при жевании, ударами головой о стену и прочее - отсутствует.

· состояние моторки

Двигательная активность. Нормальное передвижение.

Задержка формирования навыка жевания - отсутствует.

Задержка в развитии ходьбы - в норме, несмотря на повреждение плечевого сустава при родах.

Мелкая моторика - норма.

Двигательные стереотипии: раскачивание, однообразные повороты, головы, сгибание и разгибание пальцев и прочее - отсутствуют.

Отсутствие указательных жестов.

· интеллектуальное развитие

Понимание простых инструкций. Плоские предметы не воспринимает (карточки). Наблюдается возможность сосредоточить внимание на короткий промежуток времени. Сверхсосредоточенность на определенном объекте - просмотр спортивного канала. Большой запас знаний в отдельных областях - активный интерес к настольному теннису.

Любовь к слушанию чтения - без агрессии.

Отсутствие интереса к изображенному, а не к реальному предмету.

Дополнительная информация по ребенку:

Беременность прошла без особенностей. При родах поставили повредили плечевой сустав младенца. Поставили гипоксию. Прошли курс интенсивного массажа для грудничков. Медикаментозное лечение не проводилось. В возрасте 4 месяцев специалисты убедили маму Дениса, что здоровью ничего не угрожает, развитие в норме. Первое обследование в 3 года, постановка диагноза "Сенсо-моторная алалия". На данный момент Денис три раза в неделю занимается с логопедом-дефектологом, проходит курс иппотерапии (катание на лошадях).

Диагностическая карта №3 ребенка с РДА (по О.С. Рудик)

Диагностическая карта ребенка с РДА включает в себя следующие разделы:

• сведения о ребенке: мальчик, имя - Андрей (6,5 лет)

• диагноз: F84.0

• состояние вегетативно-инстинктивной сферы

Неустойчивость ритма: сон-бодрствование. Плохо спит ночью, плохо спит днем (посещает коррекционный детский сад). Во сне громко произносит слова, которые не несут смысловой нагрузки. Длительность периода засыпания: засыпает медленно, пробуждается с трудом, капризничает. Плачь и крик при пробуждении присутствует.

Длительность периода сна составляет примерно 8-9 часов. Засыпание при определенных условиях: рядом должна быть мама или папа и в момент укладывания, и в течение ночи.

Желудочно-кишечные дискинезии - отсутствуют, анорексия - отсутствует, гиперсензитивность к твердой пище - отсутствует.

Двигательная активность - в норме.

· состояние аффективной сферы

Особенности общего эмоционального облика: отрешенность не наблюдается. Немотивированные колебания настроения - отсутствуют.

Депрессивные состояния с малоподвижностью, длительным плачем отсутствуют. Негативные реакции на неудачу: самоагрессия, тики, вегетативные расстройства - не наблюдаются. Страхи перед животными - отсутствуют, при бытовом шуме - присутствуют, боязнь изменения интенсивности света, предметов определенного цвета, влаги, прикосновений - отсутствуют. При этом наблюдается волнительное, беспокойное состояние при смене гардероба между сезонами. Присутствие страха темноты. Жесткое следование режиму, болезненная реакция на его изменение - присутствует.

Нарушение чувства самосохранения.

· состояние сферы влечений

Стремление порвать плоские незнакомые карточки (воспринимает только объемные игрушки). Проявление агрессии к близким, к другим детям - отсутствует. Интересы: танцы. Любит танцевать под специальную игровую приставку перед телевизором.

· состояние сферы общения

Отсутствие фиксации взгляда на лице человека - редко, но может смотреть в глаза собеседнику, потрогать его рукой или коснуться ногой. Может показать гостю любимую игровую приставку, потанцевать в присутствии посторонних людей. Начать играть рядом, задевая чужого человека. Избегание постоянного зрительного контакта с окружающими. Характер взгляда: подвижный, но неиспуганный. Острая реакция на громкий звук - закрывает уши руками и убегает. Отсутствие "заражаемости" от улыбки, шутки, голоса взрослого. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания близких. Большая потребность в матери. Реакция на появление нового человека: негативизм, агрессия - отсутствуют. Особенности контакта с другими детьми: безразличие. Может участвовать в совместных подвижных играх, при этом он просто хаотично бегает и не понимает правил игры. Отношение к физическому контакту: переносимость малых доз прикосновений. Реакция на обращение: присутствует, при этом на просьбу может ответить отказом.

Присутствие дифференциации одушевленного и неодушевленного, съедобного и несъедобного.

· состояние восприятия

Обследование предметов путем их облизывания и надкусывания - редко. В питании очень избирателен. Аппетит слабый.

Зрительное восприятие: слежение взглядом за объектом (танцующий человечек в музыкальном клипе - подражание ему). Рассматривание и перебирание своих пальцев или пальцев матери - отсутствует. Стремление рассматривать яркие предметы, мелькание страниц - присутствует. Длительное вызывание стереотипной смены зрительных ощущений: включение и выключение света - отсутствует, открывание и закрывание дверей - отсутствует. Различение цветов, но не оттенков. Зрительная сензитивность: испуг, крик при включении/выключении света - отсутствует.

· слуховое восприятие

Реакция на громкий звук - закрывает уши руками и убегает. Стремление к звуковой аутостимуляции (стремление рвать и мять бумагу, шуршанию пакетами) - отсутствует. Слушает музыкальные клипы, танцуя под них.

· тактильное восприятие

Переносимость прикосновений, плохая переносимость обуви и одежды при смене сезонов (долго привыкает к зимней одежде). Обследование окружающего путем ощупывания. Получает удовольствие от танцев под музыку.

· вкусовая чувствительность

Гиперсензитивность к запахам - присутствует. Обследование предметов путем облизывания - редко.

· проприоцептивная чувствительность

Аутостимуляция ударами себя по щекам, зажимание их при жевании, ударами головой о стену и прочее - отсутствует.

· состояние моторки

Двигательная активность. Нормальное передвижение.

Задержка формирования навыка жевания - отсутствует.

Задержка в развитии ходьбы - в норме.

Мелкая моторика - ненорма. Плохо держит карандаш в руке, редко рисует и лепит.

Двигательные стереотипии: раскачивание, однообразные повороты, головы, сгибание и разгибание пальцев и прочее - отсутствуют.

Наблюдается присутствие указательных жестов.

· интеллектуальное развитие

Понимание простых инструкций. Плоские предметы воспринимает (карточки). Наблюдается возможность сосредоточить внимание на короткий промежуток времени. Собирает фигуры из счетных палочек, кубиков. Знает и может нарисовать геометрические фигуры. Знает буквы и читает по слогам. В возрасте от 3х до 4х лет рисовал только медведей. Слушал одну и ту же песню из мультфильма про этих же животных. Сверхсосредоточенность на определенном объекте - просмотр танцевальных клипов.

Любовь к слушанию чтения - без агрессии.

Дополнительная информация по ребенку:

Беременность матери и роды прошли без осложнений. В 9 месяцев Андрей сделал первые шаги. Ребенок с 3х лет стал посещать муниципальный садик. К этому времени появилась фразовая речь, при этом мальчик говорил в 3м лице. С 3,5 лет - занятия с психологом. В 4 года начал читать полными словами (не по слогам). На данный момент Андрей три раза в неделю занимается с логопедом-дефектологом, с психологом, посещает танцевальный кружок.

...