Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Экспрессивная алалия

Введение

В данном учебном пособии последовательно и полно представлены все разделы учения об одной из самых тяжелых и стойких форм патологии речевой деятельности -- экспрессивной алалии.

Свойственный ей симптомокомплекс языковых и неязыковых расстройств оказывает отрицательное влияние не только на речевую коммуникацию, но в определенной мере и на развитие познавательной деятельности, а нередко препятствует достижению значимых для формирующейся личности потребностей и стремлений.

Пособие адресовано студентам дефектологических факультетов с целью научить анализировать характер патологии и находить оптимальные пути ее преодоления. Материал изложен согласно программе спецкурса и с учетом того, что ко времени изучения темы «Алалия» студенты уже имеют достаточную специальную подготовку.

Экспрессивная алалия (по другой терминологии -- моторная алалия, афазия развития, врожденная афазия и проч.) -- одна из тяжелых и стойких форм патологии речевой деятельности. Многие дети с алалией не овладевают языком и остаются неговорящими или почти неговорящими даже ко времени поступления в школу.

Свойственный им сложный симптомокомплекс языковых и неязыковых расстройств оказывает отрицательное влияние не только на речевую коммуникацию, но в определенной степени и на развитие познавательной деятельности, некоторых сторон личности, а нередко препятствует достижению значимых для формирующейся личности потребностей и стремлений.

Эти факты говорят о том, что студенту-дефектологу необходимы разносторонние и глубокие знания об этой форме патологии речевой деятельности, чтобы в будущей практической работе уметь анализировать характер патологии и находить оптимальные пути ее преодоления.

Пособие адресовано студентам логопедического отделения; при соответствующей подготовке оно может быть использовано и студентами других отделений дефектологического факультета.

Материал излагается согласно программе спецкурса и с учетом того, что ко времени изучения темы «Алалия» студенты уже овладели необходимыми сведениями по ряду учебных дисциплин, которые позволяют усвоить эту тему.

Сделана попытка представить в основном современное состояние предмета обсуждения. Во многих разделах пособия описываются разные точки зрения на экспрессивную алалию, дается их оценка. Автор настоящей работы либо присоединяется к определенной точке зрения, либо предлагает свою, основанную на результатах его экспериментальных исследований и клинических наблюдений.

Значительное внимание уделено лингвистическому аспекту изучения алалии -- одному из наиболее распространенных в настоящее время и перспективных.

Объектами описания намеренно были выбраны дети дошкольного возраста; лишь в некоторых разделах говорится о детях-школьниках. Это объясняется тем, что алалия, как правило, наиболее ярко проявляется у дошкольников и начать знакомство с ней лучше всего именно у детей этого возраста.

Экспрессивная алалия часто существует в структуре различных неврологических и психопатологических расстройств, которые могут оказывать своеобразное влияние на языковые расстройства, скрывая их истинное лицо. Это повлияло на некоторую избирательность в представлении материала: принимая во внимание, что главная задача спецкурса -- ознакомить студентов с основными сведениями об экспрессивной алалии, которые должны помочь им ориентироваться в чтении литературы и в будущей практической работе, акцент сделан на описании случаев алалии, при которых не наблюдается сильно выраженных неврологических, психопатологических и других неязыковых расстройств.

Автор выражает глубокую признательность научному редактору и рецензентам, а также сотрудникам бывшей кафедры психопатологии и логопедии ЛГПИ им. А.И. Герцена за их советы, направленные на улучшение пособия. Автор благодарит сотрудников специальных и массовых учреждений, в которых проводились исследования, за создание благоприятных условий работы, а также студентов дефектологического факультета, помогавших проводить некоторые эксперименты.

1. Определение экспрессивной алалии и краткая ее характеристика

Любое явление, подвергающееся научному анализу, должно определяться в первую очередь по позитивным и наиболее характерным, типическим именно для него признакам, отличающим данное явление от других, в частности, от сходных с ним. Негативные же признаки играют дополнительную, уточняющую роль.

При определении алалии можно исходить из разделения всех расстройств речевой деятельности на 4 большие группы, а именно: на группу сенсомоторных расстройств (при которых первично нарушаются восприятие или артикуляция), группу психологических расстройств (при которых дезорганизуются разные компоненты речевого процесса), группу семантических (смысловых) расстройств (при которых нарушается смысловая сторона речи) и группу языковых расстройств (при которых нарушается структурно-функциональная сторона языка -- фонематические, грамматические и лексические операции в процессе порождения речи). Экспрессивную алалию следует отнести к группе языковых расстройств, которые составляют ее наиболее характерную особенность.

С учетом этого и других условий можно дать следующее определение интересующей нас формы патологической речевой деятельности.

Экспрессивная алалия -- это языковое расстройство, которое характеризуется нарушением усвоения в онтогенезе экспрессивной речи инвентаря языковых единиц и правил их функционирования, что в процессе порождения речи проявляется в невозможности или в разладе производства грамматических, лексических и фонематических операций при полной или относительной сохранности смысловых и моторных (артикуляторных) операций.

Экспрессивная алалия вызывается органическими поражениями головного мозга в пренатальный, натальный или в ранний постнатальный периоды.

Существует мнение, что у большинства детей с алалией имеются (или имелись на ранних этапах их развития) нерезко выраженные, но множественные повреждения в обоих полушариях головного мозга.

Механизм алалии еще плохо изучен. Представители разных направлений в изучении алалии сходятся в том, что в основе расстройства языкового механизма лежит органическая недостаточность мозга. При этом одни исследователи расстройство функционирования языкового механизма связывают с патологией моторики, другие -- с патологией некоторых сторон психической деятельности, третьи -- с избирательной недостаточностью в овладении языком как своеобразной знаковой системой. Последняя точка зрения наиболее аргументированна.

Для алалии характерно нарушение всех подсистем языка: синтаксической, морфологической, лексической и фонематической. Типичные проявления алалии -- аграмматизм, расстройства поиска слов, трудности «выбора» фонем и установления порядка их следования, нарушения слоговой структуры слов. У многих детей с алалией отмечаются разнообразные неязыковые нарушения -- неврологические и психопатологические. Степень расстройства языка у разных детей может быть различной и проявляться в границах от полного (или почти полного) отсутствия экспрессивной речи до незначительных отклонений в функционировании языковых подсистем: первая (самая тяжелая), вторая (средней тяжести) и третья (легкая) степени нарушения системы языка (или, по терминологии других авторов, первый, второй и третий «уровни развития (недоразвития) речи»).

В ходе своего развития алалия претерпевает ряд количественных и качественных изменений. Усвоив относительно простые единицы языка и правила их функционирования, дети длительное время испытывают трудности при усвоении более сложных единиц и правил. В определенной мере овладевая устной речью, они долго не могут полноценно овладеть речью письменной.

Необходимыми критериями при определении экспрессивной алалии являются: 1) задержка темпа нормального усвоения языка; 2) патологическое развитие языка; 3) наличие на определенных этапах онтогенеза в той или иной степени выраженности нарушений всех подсистем языка; 4) сохранность слуха; 5) удовлетворительное понимание доступной для определенного возраста обращенной речи.

Следует отметить, что экспрессивная алалия может проявляться у детей с сильно выраженными неврологическими и психопатологическими нарушениями (например, у детей с церебральными параличами, у детей-олигофренов и т.д.). Эти варианты алалии специфичны, еще мало изучены и трудны для диагностики.

Для обозначения алалии применяется очень большое количество разнообразных терминов, что отражает разные представления о ней и недостаточную изученность ее этиологии, механизма и динамики. Наиболее распространенные термины -- «алалия идиопатика» (врожденная), «слухонемота», «афазия» («дисфазия»), «афазия развития» («онтогенетическая афазия»), «задержка речевого развития» и «конституциональная задержка», «общее недоразвитие речи», «нарушенное усвоение языка», «языковая неспособность». Примеры редко, употребляемых и малоинформативных терминов: «немота», «врожденная алогия», «неговорящие дети», «дети с тяжелыми (глубокими) нарушениями речи». Эти термины несут неопределенный смысл и под них можно подвести многие принципиально различающиеся формы расстройств речи.

Из существующих терминов, которые в большей степени отвечают требованиям, предъявляемым к термину как элементу языка науки, и которые в большей степени отражают специфику обозначаемого объекта, являются, с нашей точки зрения, термины «алалия» и «афазия развития» (иначе -- «онтогенетическая афазия»).

Из двух терминов, применяющихся для обозначения формы алалии, при которой сохранны слуховое восприятие, понимание речи, но нарушено выражение, говорение, а именно, из терминов «моторная» и «экспрессивная», последний представляется более удачным, так как в нем зафиксировано типическое для данной формы патологии речевой деятельности расстройство языкового (речевого) выражения и одновременно снята жесткая привязанность этого расстройства к его механизму, о котором пока что еще очень мало известно.

В связи с тем, что разные авторы вкладывают в понятие экспрессивной алалии разное содержание и подчас определяют границы алалии очень широко (т.е. считают алалией разнообразные варианты нарушения языкового развития), в настоящее время нет убедительных статистических данных о ее распространении. Вместе с тем имеющиеся данные малочисленны и противоречивы.

Если все же попытаться суммировать их и найти средние показатели, то с известными оговорками можно считать, что алалия наблюдается у 0,1% населения. Причем эта цифра колеблется в зависимости от возраста. Так, среди детей дошкольного возраста страдающие алалией составляют примерно 1,0%. Среди детей младшего школьного возраста -- 0,6%, среднего и старшего -- 0,2%. По отношению ко всем формам патологии речевой деятельности у всех возрастных групп алалия составляет 0,5%, у детей -- примерно 4,0%.

Алалия чаще встречается у лиц мужского пола; соотношение частоты распространения алалии у полов равно 2:1.

Согласно клиническим наблюдениям, по сравнению с импрессивной (сенсорной) экспрессивная алалия встречается значительно чаще (точные статистические данные отсутствуют).

2. Основные сведения об истории изучения

Первое достаточно ясное упоминание об алалии находим у немецкого врача, основателя логопатологии как науки и выдающегося ее представителя А. Куусмауля (1877). Он кратко описал несколько случаев своеобразного отсутствия речи у детей, имевших, казалось, все предпосылки для ее усвоения, и назвал это расстройство «врожденной афазией». В 1885-86 гг. И. А. Бодуэн де Куртенэ опубликовал блестящее лингвистическое описание случая врожденной афазии.

Однако приоритет в исследовании алалии должен быть отдан Р. Коэну, который в 1888 г. впервые представил развернутую картину «идиопатической алалии» («слухонемоты»), высказав суждения об ее этиологии, характере повреждения речевого аппарата, механизме, динамике, симптоматике, дифференциальной диагностике и методах воспитания речи у этих детей.

В зависимости от методологического подхода к исследованию экспрессивной алалии можно выделить два направления и соответственно два этапа исследования проблемы. Первый -- с 1888 г. (со времени первого развернутого описания алалии Р. Коэном) до 60-х гг. XX в. Второй этап -- с 60-х гг. до настоящего времени. (Особенности методологического подхода, свойственные первому этапу, встречаются у ряда авторов и на втором).

На первом этапе характерным для исследовательского подхода было то, что те или иные внешние черты объекта принимались за его сущность. Внутренние же свойства объекта, их отношения фактически не рассматривались. Причины расстройства языкового механизма связывали с нарушениями моторики либо различных неязыковых психических процессов.

Следует подчеркнуть, что на этом этапе изучали только причины, которые, по мнению авторов, ведут к нарушению механизма, и конечный результат действия этих причин -- речевые произведения. Изучение же самого механизма алалии, т.е. расстройств структуры и функционирования языка, не проводилось.

На втором этапе изучения алалии внимание многих исследователей сосредоточилось на выявлении не причинно-следственных связей между неязыковыми и языковыми расстройствами, а нарушений внутренней структуры и функционирования языкового процесса. При этом доминирующими стали лингвистический и психолингвистический аспекты изучения.

Такое изменение направления научных поисков в большой мере объясняется трудностями подхода на данном этапе развития науки к решению вопроса о связи мозговых нарушений и психики с определенными формами патологии речевой деятельности.

Р. Коэн был родоначальником так называемых «моторных» концепций алалии. Алалией он считал «чаще всего врожденную аномалию» у детей, которые «абсолютно неспособны произносить звуки и слоги», но у которых, по словам автора, как центры головного мозга и координации движений, так и другие органы, необходимые для развития речи, находятся в нормальном состоянии. При анализе алалии Р. Коэн исходил из популярных в то время представлений А. Куссмауля о работе речевого механизма и полагал, что алалия -- функциональное нарушение тех центров и путей головного мозга, которые ответственны за состояние речи, главным образом -- нарушение центра координации артикулярных движений. Вызывают алалию, по его мнению, наследственные, травматические и психологические влияния. Для формирования речи он предлагал комплекс медицинских и педагогических мероприятий, направленный на «растормаживание нервных путей», на создание условий для «управления деятельностью головного мозга» и «повышения умственных функций», чтобы таким образом «разбудить» способность говорения. В этот комплекс включены индивидуализированное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, гидротерапия, «умственная гимнастика» (расширение у детей понятий и представлений), повторение за обучающим слов и предложений и артикуляторные упражнения.

Мнение о моторной недостаточности как сущности алалии стало развиваться в различных вариациях многими исследователями.

Соответственно такому представлению об алалии предлагались и методы воспитания речи, основную задачу которых авторы видели в развитии у детей артикуляторной стороны речевого акта. Например, Г. Гутцман (1894), следуя в целом за Р. Коэном, рекомендовал подражать неречевым звукам, подкреплять слуховой образ слова зрительным (написанием слова) и обучать детей звукопроизношению. Эти методики почти полностью копировали методы обучения глухих устной речи.

Большое влияние на представления об алалии оказало учение о моторной афазии у взрослых. Авторы отождествляли механизм расстройства при афазии и алалии, полагая, что и в том и в другом случаях расстройство вызывается апраксией. Немалое число исследователей и в настоящее время считает, что артикуляторная апраксия -- основной фактор в патогенезе алалии.

Не всех исследователей удовлетворяли подобные концепции алалии, потому что только моторными причинами нельзя объяснить типические для этой формы патологии аграмматизм, нарушения поиска слов и другие языковые нарушения. Поэтому в начале XX в. возникли конкурирующие концепции -- «психологические».

Сторонники их, отмечая действительно имеющиеся у многих детей с алалией разнообразные нарушения психической деятельности, расценивали данные нарушения как патогенные факторы алалии. К этим факторам относили (а ряд исследователей и сейчас продолжает относить) нарушения мышления и интеллекта (А. Либманн, 1900; М.В. Богданов-Березовский, 1909), эмоционально-волевой сферы (Г. Трошин, 1915) и иные нарушения.

Согласно таким представлениям об алалии методы воспитания речи у детей в основном направлялись на формирование разных сторон психической деятельности; при этом не отвергались применявшиеся сторонниками «моторных» концепций упражнения для развития артикуляторной способности.

Накопившийся за относительно большой промежуток времени изучения алалии разнообразный и часто противоречивый клинический материал, вероятно, побудил многих исследователей в те же годы и позже искать разные причины алалии у разных групп детей. Эти причины у одних детей усматривали в нарушениях речевой или неречевой моторики, у других -- в нарушениях мышления, у третьих -- эмоционально-волевой сферы либо зрительного восприятия, памяти, внимания и т.п. (В. Олтушевски, 1905; Э. Фрешельс, 1931; Р.Е. Левина, 1951 и др.). Такая тенденция в рассмотрении алалии сохранилась и позже (М.Е. Хватцев, 1959; В.К. Орфинская, 1963; Р. Лухзингер и Г. Арнольд, 1970; Р.А. Белова-Давид, 1972 и др.).

Большинство авторов, несмотря на дифференцированное рассмотрение патогенеза алалии и ее симптоматики, для воспитания речи использовали (и используют) общие, универсальные для всех детей методы. В программу работы, которая традиционно заимствует основные методические установки Р. Коэна, включаются: медицинское воздействие, предусматривающее преодоление неврологических и психопатологических расстройств, и педагогическое воздействие, в которое входят развитие потребности в речи, развитие неречевых форм психической деятельности и психомоторики, воспитание сначала импрессивной, а потом экспрессивной речи. Формирование экспрессивной речи обычно рекомендуют начинать со звукоподражаний, повторения за логопедом отдельных слов (преимущественно слов, обозначающих предметы), затем одно-, дву- и более словных предложений; в логопедическую работу включаются также обогащение словаря, развитие способности словообразования и словоизменения, формирование слоговой структуры слов, усвоение основных синтаксических конструкций и развитие связной речи.

Нужно подчеркнуть, что в большинстве методик, которые базируются на понимании алалии как расстройства, обусловленного патологией моторики либо неречевых форм психической деятельности, не прослеживается четко обоснованной системы формирования языкового механизма у детей с алалией. Остается недостаточно ясным, какие факторы являются решающими в формировании этого механизма, какова должна быть последовательность «ввода» в речевую деятельность детей определенных единиц языка и правил их функционирования и т.д. Например, недостаточно обоснованными являются рекомендации начинать работу по воспитанию экспрессивной речи со звукоподражаний и повторения за логопедом «предметных» слов. Думается, что целесообразнее идти другим путем: поскольку у детей страдает вербальная речь, постольку и развивать с самого начала нужно именно ее; «предметные» же слова не «запускают» языковой механизм, его «приводят в действие» предикативные слова, связи слов.

Ряд авторов говорит о необходимости дифференцированного подхода к воспитанию речи у детей с алалией, но фактически только В.К. Орфинская (1963) предлагает дифференцированные методы, соответствующие особенностям выделенных ею форм алалии.

Давая оценку представленных концепций, можно сказать, что для них, по нашему мнению, характерны следующие общие недостатки. Во-первых, внешние проявления нарушений артикуляции и неречевые расстройства у детей принимаются за сущность алалии, поэтому внутренняя природа алалии, ее специфика остаются нераскрытыми. Во-вторых, игнорируется своеобразие строения и функционирования неречевых и речевых процессов, а также их отношений в психической деятельности, вследствие чего между неречевыми и речевыми расстройствами механически устанавливаются причинно-следственные связи. В-третьих, не учитывается, что язык как реальное явление -- полимодальная функциональная система, сложноорганизованный процесс, включающий комплекс взаимодействующих семантических, синтаксических, морфологических, лексических, фонематических и фонетических операций, и поэтому не сводим к моторным или к отдельным элементарным и даже сложноорганизованным сенсорным компонентам, входящим в языковой процесс, но не составляющим его существа. Эти недостатки, как нам представляется, обусловливают эмпиризм и эклектизм большинства методик воспитания речи у детей с алалией.

Неудовлетворенность «моторными» и «психологическими» концепциями и методами логопедической работы вызвала поиски других объяснений алалии и методов ее преодоления. Результатом этих поисков явились «языковые» концепции. Тому способствовали углубленные наблюдения за особенностями языковых расстройств у детей с алалией и достижения в науках о человеке, в том числе в семиотике, лингвистике, психолингвистике и в самой логопедии.

Большинство представителей этих концепций исходит из представлений о языке как особой системе деятельности, которая обладает своей, отличной от других систем структурой и функционированием и, будучи связана с другими системами, в то же время относительно автономна. Язык, являясь своеобразной системой, может нарушаться независимо от состояния других систем, что и наблюдается при алалии, для которой характерно нарушение структурно-функционального, операционального плана языка при сохранных или относительно сохранных у детей других системах деятельности.

Придерживаясь такого понимания языка и его расстройства при алалии, сторонники «языковых» концепций пытаются найти адекватные методы нормализации деятельности расстроенного механизма. Главная задача логопедического воздействия -- воспитание у детей представлений (разумеется, неосознаваемых) о закономерностях функционирования языковой системы, о взаимодействии составляющих ее компонентов (Н.С. Жукова, Е.М. Мастюкова, Т.Б. Филичева, 1973; Д. Макдональд с соавт., 1974; Б.М. Гриншпун, 1975; В.К. Воробьева, 1979; Л.Р. Давидович, 1980; Е.Ф. Соботович, 1982; В.А. Ковшиков, 1984 и др.). Опираясь на семантический компонент языка и на скрытые от непосредственного наблюдения правила функционирования единиц языка, у детей формируются представления (разумеется, неосознаваемые) о синтагматических и парадигматических операциях, представления о языке как целостном образовании. В работе преимущественно используется коммуникативная функция речи, и сама работа проводится в обязательной тесной связи с различными формами деятельности детей.

Поскольку «языковые» концепции не едины по своим научно-методологическим установкам, постольку с точки зрения отечественной психологии и теории речевой деятельности ряд положений сторонников других научных направлений представляется спорным как в оценке механизма алалии, так и методов ее преодоления. Например, критические замечания следует высказать относительно механического переноса абстрактной модели системы языка на реальный языковой процесс, что приводит к неверным результатам исследования алалии и неверному выбору направлений воспитания речи у детей.

Заканчивая краткий обзор истории изучения экспрессивной алалии, можно констатировать, что в связи со сложностью этой формы патологии речевой деятельности исследование ее представляет большие трудности и остается немало вопросов, на которые еще только предстоит дать ответы. Для этого необходимы разносторонние изыскания междисциплинарного характера с участием представителей разных наук: биологии, психологии, медицины, лингвистики, педагогики и других. Проводя такого рода изыскания, разумеется, нужно учитывать и современные данные о речевой деятельности в норме и патологии.

3. Этиология

В литературе о причинах алалии высказываются разнообразные мнения. Они зависят от многих обстоятельств методологического характера (от мировоззренческих позиций исследователей, от принадлежности к тому или иному научному направлению, от их научно-теоретических представлений о речевой деятельности в норме и патологии, от установок на природу алалии), а также от предмета наук, представителями которых являются исследователи (физиологии, психологии, медицины, педагогики, лингвистики и проч.).

Поэтому, например, одни авторы при исследовании этиологии основное внимание уделяют биологическим факторам, другие -- социально-психологическим, одни придают большое значение наследственности, другие отрицают ее и т.д.

Вместе с тем большинство исследователей называет комплекс причин биологического и социально-психологического характера, среди которых разные авторы подчеркивают особую роль той или иной причины или группы причин.

Приведем краткое изложение собственных результатов исследования анамнеза у детей с экспрессивной алалией и мнения других авторов по некоторым вопросам этиологии.

Изучение анамнеза до 3 лет (т.е. до периода формирования ядра языковой системы в норме) показало, что большинство детей подверглось действию комплекса различно сочетавшихся друг с другом отрицательных факторов эндогенного и экзогенного характера.

Неблагоприятная наследственность (неврологическая и психопатологическая) обнаружена в небольшом числе случаев.

Это касается и речевой наследственности. Так, различные речевые нарушения у родителей (задержка развития связной речи, косноязычие, заикание, тахилалия, ринолалия) были в 16,3% случаев. Причем задержка в сроках появления связной речи отмечалась только у 6,0%. Эти данные расходятся с мнением авторов, отводящих речевой наследственности существенную роль в этиологии алалии (Р. Коэн, 1888; Г. Гутцман, 1924; М. Зееман, 1928, 1935; Р. Эустис, 1947; К. Лонэ, 1955; Р. Лухзингер, 1970; А. Салей, 1977; Ф.А. Самсонов, А.В. Крапухин, 1978 и др.).

Отмечая влияние патологии речи у родителей и родственников на возникновение алалии у детей, авторы, однако, дальше констатации этого явления, как правило, не идут или ограничиваются такими общими и малоинформативными объяснениями, как, например, «врожденная речевая слабость» (Р. Лухзингер, 1970). Из известной нам литературы только в работе Р. Эустис (1947) высказывается предположение о том, что суть явления заключается в семейной предрасположенности к замедленному созреванию костного мозга, моторных и ассоциативных нервных путей, но это предположение автор не подкрепляет фактическими данными.

Сомнение относительно существенной роли речевой наследственности в происхождении алалии укрепляется тем обстоятельством, что далеко не всегда имевшаяся у родителей и родственников задержка развития речи (алалия?) приводит к аналогичному расстройству у детей. На наш взгляд, У. Пфандлер (1960) справедливо обратил внимание на то, что одно и то же речевое расстройство у предков может приводить (а мы бы добавили: и не приводить) к разным формам патологии речи у детей.

Представляется, что для определения значения речевой наследственности в происхождении алалии требуются специальные изыскания междисциплинарного характера (в их числе и генетические) с применением достаточно совершенных комплексных методик исследования, с привлечением большого статистического материала и при обязательном сопоставительном анализе алалии с нормой и с иными формами патологии речи.

Другие неблагоприятные факторы в нашем анамнестическом изучении встречались, как правило, у большого количества обследованных. Так, значительная часть детей (72%) рождалась от третьей, четвертой и более поздних по порядку следования беременностей, которым нередко предшествовали вещественные (42,0%) и спонтанные (22,2%) аборты, мертворождения (7,3%). Возраст 66,9% родителей в период рождения ребенка был от 30 до 40 и более лет, т.е. недостаточно благоприятным для рождения.

Патология беременности отмечена у 92,0% матерей. Почти у трети (30,0%) в первой половине или на протяжении всей беременности был токсикоз, обычно сильный. Различные соматические заболевания во время беременности и родов (чаще грипп и ОРЗ) перенесли 36,3% матерей. Из других отрицательных влияний обнаружены: угрожающий выкидыш (12,6%), психотравмы (11,3%), неправильное положение плода (8,0%), кровотечения (5,6%), попытки прерывания беременности (3,0%), резус-несовместимость (2,6%) и в меньшем числе -- некоторые другие. Возможно, что эти факторы могли неблагоприятно повлиять на развитие плода и на течение родов.

Более трети детей (36,6%) рождались раньше либо позже срока. Патологические роды (стремительные, затяжные, сухие) были в 67,3% случаев. При осложнениях родов в 44,6% случаев производилась медицинская помощь (стимуляция, наложение щипцов). Во время рождения 24,0% детей получили травмы головы, 66,0% родились в асфиксии, а у 22,0% одновременно были травма и асфиксия.

Следует обратить внимание на большой процент детей, рожденных в асфиксии (88,0%). Как известно, при асфиксии (особенно при сильной) поражаются многие отделы нервной системы. Правомерно предположить, что именно эта множественность поражений могла вызвать у определенного числа детей нарушения в формировании межсистемных мозговых связей, столь необходимых для нормального генеза и деятельности многоуровневой и полимодальной языковой системы. На роль асфиксии в нарушении речевого развития обращают внимание и другие авторы (М. Надолечны, 1926; X. Майклбаст, 1957; В. Гарднер, 1962; Ф. Грехем с соавт., 1962; Р. Пейн, 1962; Н. Кора с соавт., 1965; Д. Филипо с соавт., 1971; Е.М. Мастюкова с соавт., 1972; Б.В. Лебедев с соавт., 1974; Г.В. Гуровец с соавт., 1978). К этим рассуждениям уместно добавить мнение исследователей, согласно которому к нарушению языковой системы у детей приводят только двусторонние поражения мозга, т.е. и левой и правой гемисферы (Г. Ойе, 1952; Е. Маевска с соавт., 1959; Ж. Ажуриагерра, 1965; Г. Хофф, 1970). Двусторонние поражения затрудняют спонтанную компенсацию или делают ее невозможной.

О значительном числе мозговых повреждений у детей с алалией в пренатальный, натальный и ранний постнатальный периоды говорят результаты сравнительных исследований. Так, Р. Беккей (1942) установил, что родовая травма была у 68,0% детей с задержкой развития речи и лишь у 26,0% нормально развивающихся. Г. Минк и Г. Хаберкамп (1976), сравнивая детей с «нарушенным языковым развитием» и с «задержкой языкового развития», обнаружили, в частности, что перинатальные вредности и поражения мозга в раннем детстве характерны для детей с «нарушенным языковым развитием», в основе же «задержки языкового развития», по их данным, не лежат мозговые нарушения.

В ряде работ отмечается отрицательное действие на процесс развития речи даже минимальных мозговых нарушений. Эта точка зрения, которую впервые высказал М. Надолечны (1926), стала особенно популярной в последние 20-25 лет в связи с оживлением интереса к проблеме так называемых «минимальных мозговых повреждений» (иначе: «минимальной мозговой дисфункции», «минимального хронического мозгового синдрома» и т.п.).

Некоторые авторы отмечают, что у детей с экспрессивной алалией часто наблюдается запаздывание созревания определенных мозговых структур или дисплазия мозга. Например, по мнению М. Морли (1957), у детей с «афазией развития» (онтогенетической афазией) не всегда обнаруживаются органические изменения в коре головного мозга, у них скорее встречается запаздывание созревания нервных процессов, которые необходимы для развития речи. Эти интересные соображения об особенностях развития мозга у детей с алалией, к сожалению, не подкрепляются результатами специальных исследований и поэтому должны быть оценены лишь как предположения.

Анализируя действие органических повреждений мозга на усвоение языка у детей с алалией, следует высказать критические замечания в адрес авторов, которые считают, что эти повреждения прямо затрагивают «речевые зоны», вследствие чего и наступает патологическое формирование речевой функции. Например, с точки зрения болгарского исследователя В. Иванова (1972), причина алалии -- недоразвитие или поражение головного мозга в области Брока.

Подобные мнения не подкрепляются результатами объективных исследований и, более того, противоречат результатам имеющихся объективных данных (например, электроэнцефалографические исследования И.А. Королевой и Л.Н. Шолпо (1965), Л.А. Белогруд с соавт. (1971), А.Л. Линденбаум(1971, 1974), Е.М. Мастюковой (1977) и др. отрицают такую локализацию). Авторы механически переносят локализацию поражения при моторной афазии у взрослых на локализацию поражения у детей с алалией, не учитывая у этих групп больных особенностей вредоносных влияний, особенностей организма и его реагирования на вредности, особенностей психики и факторов развития, которые в совокупности определяют специфику нарушений у каждой из этих групп. Вместе с тем некоторые исследователи вообще не находят у части детей (и нередко у значительной части -- до одной трети) признаков поражения нервной системы. Например, X. Майклбаст (1957), сопоставляя этиологию экспрессивной и рецептивной (сенсорной) афазии (так автор называет алалию), пишет, что у экспрессивного афатика в анамнезе часто нет болезни или травмы, рецептивный же афатик чаще имеет историю заболевания и очевидные, действительно существующие травму, болезнь или симптом повреждения. Отсутствие видимых признаков поражения центральной нервной системы у некоторых детей, вероятно, объясняется компенсаторными возможностями детского организма, которые к определенному возрасту сглаживают или устраняют мозговые поражения, приобретенные в пренатальный и натальный периоды или в период до начала формирования речи в норме. Следует согласиться с мнением Р. Лухзингера и Г. Арнольда (1970), которые считают, что у детей с алалией окончательное доказательство центрального мозгового повреждения часто возможно только в раннем возрасте.

Таким образом, можно считать, что не обязательна прямая связь между повреждением «моторных» речевых зон мозга и нарушением развития языковой системы. Анализируя характер влияний мозговых повреждений на процесс ее формирования, очевидно, следует учитывать сложную организацию этой системы, взаимодействие всех ее составляющих звеньев и весь комплекс условий (биологических и социальных), который необходим для ее становления.

Вернемся к результатам нашего изучения анамнеза у детей с алалией.

Анамнез показывает, что многие дети рождались слабыми, с малым весом и сразу проявляли ряд отклонений в нервном и психическом развитии (беспокойство, плохой сон и т.п.). Характерно, что 94,0% детей до 1 года подвергались разнообразным и, как правило, частым заболеваниям, среди которых преобладали ОРЗ (31,0%), пневмонии (23,0%), детские инфекции (15,3%), желудочные заболевания (12,6%), грипп (9,0%). Соматические заболевания, надо думать, усугубляют действие причин неврологического характера, которым в этиологии алалии скорее всего принадлежит основное место. Такой точки зрения придерживается большинство исследователей. Однако некоторые полагают, что соматические заболевания (рахит, грипп и др.) у части детей могут быть основным этиологическим фактором алалии. Такая точка зрения представляется дискуссионной.

Бесспорно, что соматические заболевания могут обусловить «простую (временную) задержку», но вряд ли они вызывают алалию -- патологический тип усвоения языка.

В небольшом числе случаев в анамнезе до 1 года были мозговые заболевания (4,7%), ушибы головы (5,3%). Интересно обратить внимание на то, что мозговые заболевания и травмы головы в ранний период жизни детей встречались на нашем материале в единичных случаях. Эти данные расходятся с мнением авторов, которые отводят этим аномалиям значительную и даже ведущую роль в этиологии алалии. Следует заметить, что конкретных количественных показателей, подтверждающих такую роль этих аномалий, авторы не приводят.

В целом сходная картина заболеваний наблюдалась у детей и в возрасте от 1 года до 3 лет.

Допустимо предположить, что заболевания, которые дети перенесли от рождения до 3 лет, могли усугубить действие вредностей пренатального и натального периодов.

С рождения до 3 лет более половины обследованных (62,3%) выказывали заметные признаки отставания в психическом развитии, у 16,0% детей в этот период жизни были обнаружены психопатологические расстройства, у 24,3% -- неврологические заболевания. Почти все отставали в развитии моторных функций (позднее должных сроков начинали переворачиваться, сидеть, стоять, ходить, выявляли моторную неловкость).

Как правило, в анамнезе детей отмечалось сочетание многих вредоносных факторов. Это подтверждается данными сравнительного исследования Р. Бекей (1942), который обнаружил наличие 3 и более вредоносных факторов у 84,0% детей с задержкой речевого развития и только у 20,0% нормально развивающихся.

Не исключена возможность, что комплексы указанных вредностей, действовавшие в разные периоды жизни детей, влияли на развитие их нервной системы, психики, а также на развитие языковой системы.

Среди причин алалии ряд авторов называет отрицательные социально-психологические влияния. Большинство полагает, что этим причинам принадлежит «вторичная» роль в этиологии алалии: они отягчают действие причин биологического характера, которым в этиологии принадлежит решающая роль. Вместе с тем в некоторых работах (например, В. Андерсон, 1953) справедливо отмечается, что неблагоприятные средовые факторы в большей мере сказываются на детях с задержкой развития речи, чем на детях с нормальным ее развитием.

Исследователи называют разнообразные социально-психологические причины. Так, к их числу относят недостаток речевой мотивации со стороны окружающих и ограничение контактов со взрослыми. Эти явления вызываются главным образом патологией речи детей, которая обусловливает специфику отношений окружающих к ребенку. Они неверно оценивают его потенциальные психические и речевые возможности, в частности, возможность понимания речи и возможность вступать в речевую коммуникацию, поэтому меньше разговаривают с ребенком, меньше побуждают его к речи или используют шаблонные, «удобные» для ребенка, с их точки зрения, форы речевой продукции и т.п. Это в свою очередь способствует не только задержке развития речи и своеобразию в формировании речевых контактов, но и обусловливает специфику взаимоотношений ребенка и окружающих.

Среди социально-психологических причин многие авторы называют конфликтные или неправильные взаимоотношения в семье, неправильные методы воспитания, в том числе и воспитания речи (чрезмерное к ней побуждение, насмешки над дефектами речеупотребления и т.п.), которые тормозят речевые проявления у ребенка, а в ряде случаев вызывают у него речевой негативизм. В частности, особо важное значение некоторые авторы придают неблагоприятным связям между матерью и ребенком. Например, В. Гарднер (1962) отмечает, что матери этих детей более невротичные, самонадеянные, интервентированные, ущемленные и робкие, чем матери нормально говорящих детей. В целом же, как установил тот же автор, особенности домашней среды у таких детей значительно хуже, чем у детей с нормальным речевым развитием, что выражается в игнорировании родителями поведенческих проблем ребенка, в противоречивых дисциплинарных методах, в психологической несовместимости родителей и т.п.

Противоречивые суждения высказываются о влиянии многоязычия на процесс становления речи. Одни исследователи считают, что нахождение ребенка в многоязычной семье обусловливает у него нарушение развития речи, другие вовсе не упоминают о многоязычии как о патогенном факторе алалии. В ряде работ содержатся критические мнения о роли этого фактора в этиологии. Например, А. Табуре-Келлер (1962) возражает против суждения о том, что билингвизм всегда приносит ребенку вред. Если дети при двуязычном воспитании запаздывают в психическом и речевом развитии, то это вызывается, как полагает автор, не билингвизмом, а причинами экономическими и социально-психологическими. А.В. Ярмоленко (1966) в наблюдаемых ею случаях алалии в двуязычных семьях не нашла влияния билингвизма на алалию: двуязычие, по словам автора, было лишь фоном, но не фактором патологического речевого автора, было лишь фоном, но не фактором патологического речевого недоразвития детей-алаликов. Наши наблюдения также не подтверждают влияния многоязычия на нарушение развития речи у детей с алалией.

Обобщая имеющиеся сведения об этиологии экспрессивной алалии, можно сделать следующие выводы.

Экспрессивную алалию вызывает комплекс различных причин эндогенного и экзогенного характера.

Основное место в этом комплексе, очевидно, принадлежит вредностям, которые действуют в пренатальный и натальный периоды жизни детей и вызывают у них органические поражения центральной нервной системы. Возможно, что у большинства наиболее значимым вредоносным фактором является асфиксия во время родов, при которой поражаются многие отделы мозга, что затрудняет образование в нем межсистемных связей, необходимых для формирования языковой системы.

Наблюдающиеся у многих детей с алалией в ранний период их жизни частые соматические заболевания и разного рода отрицательные социально-психологические влияния, видимо, усугубляют действие предшествующих вредоносных факторов и в совокупности с ними расстраивают процесс усвоения языка.

4. Характер повреждения речевого аппарата

алалия речь патология

Этот раздел изучения проблемы экспрессивной алалии -- один из наименее исследованных. Имеющиеся в литературе сведения о характере повреждения речевого аппарата большей частью умозрительны. Специальных исследований, в том числе исследований с применением параклинических методик, очень мало, и среди них нет ни одного, в котором были бы представлены данные анатомической верификации поражения, установленные на вскрытии (таковые имеются у детей с импрессивной («сенсорной») алалией).

В начальный период изучения экспрессивной алалии большинство исследователей строили свои суждения о поражении речевого аппарата, опираясь на анамнестические сведения и наблюдения за проявлениями психомоторики детей, в том числе и речевой. В результате у них определяли общемоторную недостаточность органического или функционального характера. Это служило поводом для утверждения, что поражение захватывает области мозга, ответственные за осуществление двигательных актов.

Например, Р. Коэн (1888) писал, что центр памяти образов речевых движений у слухонемого (т.е. у ребенка с алалией. -- В.К.) находится в недоразвитом состоянии, вследствие чего разрушена координация движений для образования звуков. Поэтому не имеет места ни спонтанная речь, ни повторение. Правда, некоторые авторы высказывали подобные суждения с оговорками. Так, Г. Гутцманн (1894) высказывал предположение о нарушении развития либо самой области Брока, либо связанных с ней ассоциативных и проекционных путей, предположение, которое довольно правдоподобно, писал он, но которое трудно доказать.

Некоторые исследователи отождествляли локализацию поражения при алалии с локализацией при моторной афазии у взрослых. Поводом служило лишь внешнее сходство этих форм патологии речи, специальными исследованиями такое мнение не подкреплялось.

Многие авторы и в настоящее время, не обращаясь к трудным, как писал Г. Гутцманн, доказательствам, а подчас и вовсе без каких-либо доказательств, утверждают, что экспрессивная (по их терминологии, «моторная») алалия обусловлена поражениями моторных областей мозга. Например, Д.Д. Даскалов и А.Г. Атанасов (1963) не приводят конкретных фактов, но утверждают, что болезненные процессы прямо или косвенно затрагивают речевые мозговые структуры в моторной доле -- центр Брока.

Создается впечатление, что такая традиционная точка зрения для немалого числа исследователей является аксиомой, не требующей доказательств. Но положение дел говорит о противоположном: изучение характера поражения речевого аппарата у детей с экспрессивной алалией, к сожалению, находится пока что на начальном этапе, нерешенных и дискуссионных вопросов гораздо больше, чем окончательно решенных и неоспоримых.

Мнение о поражении речедвигательных зон головного мозга ряд авторов пытается подтвердить результатами неврологических исследований. Эти авторы находят у большинства или у всех детей знаки нарушения двигательной системы (параличи, парезы, апраксии и иные нарушения в речедвигательном и обще-двигательном аппаратах) и только на этом основании считают, что поражение захватывает речедвигательные области мозга.

Думается, что такие корреляции недостаточно доказательны, чтобы на их основании делать столь сильные выводы. Во-первых, корреляция далеко не всегда свидетельствует о причинно-следственной связи между явлениями. Во-вторых, часто обнаруживаемые у детей с алалией знаки нарушения двигательной системы не обязательно указывают на их ведущую роль в патогенезе алалии. Двигательные нарушения, являющиеся результатом общемозгового поражения, могут быть квалифицированы и как сосуществующие с языковыми нарушениями. Языковые же нарушения могут быть обусловлены не двигательной патологией, а совсем иными патогенетическими факторами. Во всяком случае нарушениями двигательной сферы не объяснить типические для алалии и основные в ее синдроме грамматические, лексические и фонематические нарушения, т.е. группу языковых нарушений. В-третьих, сторонники таких корреляций не учитывают того факта, что речь не сводима к моторному ее компоненту, она является полимодальной системой, которая включает сложные объединения различных аппаратов мозга, а речевой процесс не исчерпывается моторными операциями, в его состав наряду с моторными входят также взаимодействующие семантические, синтаксические, морфологические и фонематические операции. В-четвертых, не у всех детей с экспрессивной алалией обнаруживается патология моторики (например, В. Ландау с соавт. (1960), Р. Эбтингер и А. Болзингер (1969), К. Лонэ и С. Борель-Мезонни (1972), П. Вейнер (1974) у многих из обследованных ими детей не нашли этой патологии).

Не представляются убедительными и утверждения о «локальных», «очаговых» поражениях речедвигательных областей мозга, поскольку каких-либо веских доказательств такого рода поражений кроме логических построений (чаще) и названных корреляций (реже) в клинических исследованиях обычно не приводится. В то же время ряд исследователей считает, что для алалии характерны не локальные, а наоборот, диффузные поражения (В. Ландау с соавт., 1960; Р. Голдштейн, 1965; И.А. Королева и Л.Н. Шолпо, 1965; К. Лонэ и С. Борель-Мезонни, 1972), которые чаще имеют минимальный характер. Причем эти поражения, по мнению рада авторов, захватывают и левую и правую гемисферу; и только при условии поражения двух полушарий может возникнуть алалия, потому что в таком случае затруднена или невозможна компенсация.

На поиск характера поражения направлены и электроэнцефалографические исследования (ЭЭГ).

В них у большинства испытуемых обнаружена ненормальная ЭЭГ: дисритминеский тип, плохая выраженность альфа-ритма и даже его отсутствие, гиперсинхронные колебания биопотенциалов, снижение реактивности центральной нервной системы и т.д. (Е. Басе и Р. Кларк, 1957; А. Бентоп, 1964; И.А. Королева и Л.Н. Шолпо, 1965; Р. Эйзенберг, 1966; А.Л. Линденбаум, 1969,1971,1974; Е.М. Мастюкова, 1977).

При этом у детей не всегда выявляются фокальные повреждения мозга. Например, В. Ландау с соавт. (1960) не нашли фокальных повреждений у обследованных ими детей, однако у них была отмечена общая параксизмальная активность, сходная с эпилептикоподобным поведением, но без классических эпилептических рисунков. И.А. Королева и Л.Н. Шолпо (1965) также не выявили четкой локализации. Но в небольшом числе случаев

они обнаружили разнообразные патологические отклонения: у одних детей -- худшую по сравнению со здоровыми выраженность и организацию альфа-ритма, особенно в отведениях от передних отделов мозга; у других -- «незрелые» кривые, отражающие низкую физиологическую лабильность клеток мозговой коры, связанную с задержкой развития мозга; в ряде случаев -- кривые с патологическими формами активности, которые свидетельствовали об органических изменениях мозга. Вместе с тем авторы полагают, что данные ЭЭГ отражают не столько характер речевой патологии, сколько степень перинатального повреждения мозга ребенка. Отсутствие четких фокальных повреждений у некоторых из обследованных детей отмечают и другие авторы.

В то же время ряд исследователей при электроэнцефалографическом изучении находит у многих детей с алалией локальные повреждения определенных областей мозга. Так, Р.А. Белова-Давид (1972) в группе детей с моторной алалией, сочетающейся с умственной отсталостью, обнаружила очаговые нарушения почти у половины испытуемых этой группы (у остальных отмечены общемозговые нарушения) преимущественно в затылочно-теменной области с акцентом то в одном, то в другом полушарии. В группе детей, у которых моторная алалия существовала совместно с задержкой психического развития, локализация очаговых проявлений была более разнообразной, хотя чаще всего встречалось нарушение потенциалов головного мозга также в затылочно-теменной области. Автор обнаружила, что очаговые изменения в моторно-теменной зоне нередко комбинировались с нарушениями в лобных и височных отведениях.

Е.М. Мастюкова (1972) на основании клинических и электроэнцефалографических данных высказывает предположение о том, что у части детей имеется недостаточное функционирование височно-теменно-затылочных отделов доминантного полушария. Кроме того, Е.М. Мастюковой с соавт. (1972) при анализе электроэнцефалограмм было обнаружено, что у многих детей с алалией, сочетавшейся с выраженными интеллектуальными нарушениями, наблюдаются патологические влияния со стороны стволово-диэнцефальных мозговых структур.

A.П. Линденбаум (1971) изучал биопотенциалы мозга у детей, которые в соответствии с тяжестью речевого расстройства были разделены им на три группы. По данным автора, на фоне диффузных нарушений определялись четкие локальные изменения потенциалов, преимущественно в лобно-височных и височных отведениях доминантного полушария. В другом исследовании того же автора (1974) была обнаружена межполушарная асимметрия с локальными изменениями активности не только в лобно-височных, но и в височно-теменных отведениях. Вместе с тем автор отмечает, что выраженность изменения электрической активности не соответствовала тяжести расстройств речи, одинаковые нарушения отмечались в каждой из трех групп детей с алалией.