Епідеміологія бойових поранень військовослужбовців під час збройного конфлікту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Епідеміологія бойових поранень військовослужбовців під час збройного конфлікту

Беспалова Оксана Олександрівна кандидат педагогічних наук, доцент, Сумський державний педагогічний університет імені А. С. Макаренка, м. Суми,

Бугаєнко Тетяна Вікторівна кандидат педагогічних наук, доцент, Сумський державний педагогічний університет імені А. С. Макаренка, м. Суми,

Мезенцева Інна Василівна кандидат географічних наук, доцент, Приватний вищий навчальний заклад «Академія рекреаційних технологій і права», м. Луцьк,

Савчук Ігор Володимирович старший викладач, Приватний вищий навчальний заклад «Академія рекреаційних технологій і права», м. Луцьк,

Кирилюк Вікторія Василівна старший викладач, Волинський національний університет імені Лесі Українки, м. Луцьк

Анотація

Під час збройного конфлікту характер бойових поранень істотно відрізняється від характерного для мирного цивільного населення. Поранення та травми є вкрай складними за обсягом і ступенем тяжкості, їх аналогій не зустрічається в цивільній ортопедичній, неврологічній, хірургічній, реабілітаційних та інших напрямках медичної практики. Кульові, осколкові та минно-вибухові поранення супроводжуються пошкодженням різних анатомо-функціональних структур тіла - фасціально-м'язових, кісткових та сухожильних елементів, кровоносних та лімфатичних судин, різних відділів та структур центральної та периферичної нервової системи, внутрішніх органів, які створюють унікальну у кожному конкретному випадку клінічну картину, а у подальшому призводять до розвитку різноманітних ускладнень і наслідків. Зокрема, порушення цілісності м'язів та кровоносних судин створюють ризики для розвитку компартмен-синдрому, а перевищення термінів ішемічного стиснення - до турнікетного синдрому; складні переломи кісток та ампутації кінцівок у більшості випадків провокують розвиток гетеротопчної осифікації, тромбозу глибоких вен, сліпі поранення без видалення уламків снарядів та куль з часом призводять до їх міграції із можливим ускладненням - легеневою емболією. Будь-яке із перерахованих наслідків вибухових поранень знижує рівень рухової активності, що підвищує ризики розвитку тромбозу глибоких вен, подовжує терміни відновлення і реабілітації, може бути причиною пожиттєвої інвалідності військовослужбовців та зниження якості їх життя. Ключову роль у процесі одужання поранених відіграють фахівці з фізичної терапії, в професійні обов'язки яких входить планування та упровадження реабілітаційного втручання відповідно до структурних та функціональних порушень військовослужбовців у клінічні та позаклінічні умови медичних закладів різного рівня. Розуміння особливостей ушкодження від дії різної зброї, механізмів ураження нею та наслідків для організму людини є важливими для планування ефективної реабілітації, адже кожна із травмованих структур має особливі види ушкодження, індивідуальні строки загоєння та відновлення, засоби та методи втручання.

Ключові слова: військовослужбовці, вогнепальні поранення та травми, патобалістика, структурні пошкодження, обтяжуючі наслідки.



Bespalova Oksana Oleksandrivna Ph.D. ped. Sciences, associate professor, Sumy State Pedagogical University named after A.S. Makarenko, Sumy,

Buhaienko Tetiana Viktorivna Ph.D. ped. Sciences, associate professor, Sumy State Pedagogical University named after A.S. Makarenko, Sumy

Mezentseva Inna Vasylivna candidate of geographical sciences, associate professor, Private Higher Education Institution Academy of Recreational Technologies and Law, Lutsk,

Savchuk Ihor Volodymyrovych Senior Instruktor, Private Higher Education Institution Academy of Recreational Technologies and Law, Lutsk,

Kyryliuk Viktoriia Vasylivna Senior Lecturer, Lesya Ukrainka Volyn National University, Lutsk турнікетний синдром кровоносний судина

EPIDEMIOLOGY OF COMBAT WOUNDS OF MILITARY PERSONNEL DURING ARMED CONFLICT

Abstract. Introduction. During an armed conflict, the nature of combat wounds is significantly different from that typical for the peaceful civilian population. Wounds and injuries are extremely complex in scope and degree of severity, their analogies are not found in civilian orthopedic, neurological, surgical, rehabilitation and other areas of medical practice. Bullet, shrapnel, and mine- explosive wounds are accompanied by damage to various anatomical and functional structures of the body - fascial-muscular, bone and tendon elements, blood and lymphatic vessels, various departments and structures of the central and peripheral nervous system, internal organs, which create a unique in each specific case, the clinical picture, and in the future lead to the development of various complications and consequences. In particular, violations of the integrity of muscles and blood vessels create risks for the development of compartment syndrome, and exceeding the terms of ischemic compression - for tourniquet syndrome; complex bone fractures and limb amputations in most cases provoke the development of heterotopic ossification, deep vein thrombosis, blind wounds without removal of fragments of shells and bullets eventually lead to their migration with a possible complication - pulmonary embolism. Any of the listed consequences of explosive injuries reduces the level of motor activity, which increases the risk of developing deep vein thrombosis, prolongs recovery and rehabilitation, can be the cause of lifelong disability of servicemen and decrease their quality of life. A key role in the recovery process of the wounded is played by physical therapy specialists, whose professional duties include planning and implementing rehabilitation interventions in accordance with the structural and functional disorders of servicemen in clinical and non-clinical conditions of medical institutions of various levels. Understanding the specifics of damage caused by various weapons, the mechanisms of their damage and the consequences for the human body are important for planning effective rehabilitation, because each of the injured structures has special types of damage, individual healing and recovery times, means and methods of intervention.

Purpose. to analyze the structure and localization of combat wounds during an armed conflict, and their main consequences and complications for servicemen.

Methods. analysis and generalization of scientific and theoretical data and practical experience of domestic and foreign scientists in the direction of the research topic.

Results. Injury by various types of weapons (small arms, fragmentation and high-explosive ammunition and explosive ammunition) is caused by a special pathomechanics characteristic of each of them and causes various gunshot wounds with a unique, extremely complex clinical picture and consequences for military personnel. Understanding ballistics and pathomechanics of combat injuries enables a thorough analysis of models injuries, complexity and nature of injuries and to predict delayed complications, as well as to determine the rehabilitation prognosis with clear intervention planning.

Originality. The limited number of domestic publications on the chosen topic indicates a discrepancy between the society's demand for a comprehensive approach to planning rehabilitation intervention and the existing knowledge of physical therapy specialists to solve professional tasks.

Conclusion. It was established that the mine-explosive mechanism of combat wounds among military personnel is the most common, and accounts for more than 50% of the total number of wounds. The resulting damage is of a polystructural nature, because it is accompanied by cumulative damage to muscles, bones, blood and lymphatic vessels, nerves with a whole series of relevant functional disorders. The main aggravating consequences of combat injuries are compartment syndrome, deep vein thrombosis, fragment and bullet migrations, pulmonary embolism, heterotopic ossification, amputations, etc., which prolong the duration of recovery, rehabilitation and full recovery of servicemen, and can also cause their disability and functional limitations and a decrease in the quality of life. In addition, the lack of knowledge about the ballistic mechanisms of action of various types of weapons and their traumatic consequences can lead to the formulation of an erroneous rehabilitation diagnosis and the selection of the wrong methodology for the organization of rehabilitation intervention.

Keywords: military personnel, gunshot wounds and injuries, pathoballistics, structural damage, aggravated consequences.



Постановка проблеми

Сьогодні в умовах ведення гібридної війни військовослужбовці та цивільні особи зазнають найрізноманітніших важких травм та ушкоджень. Під час збройного конфлікту моделі ушкоджень суттєво відрізняються від тих, які характерні для мирного життя. Поранення та травми можуть бути настільки складними за обсягом та тяжкістю, що в цивільній ортопедичній, неврологічній, хірургічній, реабілітаційній та інших практиках не зустрічаються.

Причинами цього є поліфакторний спектр травматичних механізмів, що призводять до надзвичайно складних поранень, кожен із яких є унікальним. Серед специфічних для збройного поранення факторів є дія вибухових боєприпасів, які поєднують тупі, роздавлені або рвані вибухові травми, дія вогнепальної та осколкової зброї, які включають проникаючі вибухові поранення (Doucet J.J., Galarneau M.R., et al., 2011; Brown K.V., Roberts D.C., Wordsworth M., et al., 2022).

Як наслідок, травматичне збройне поранення супроводжується ушкодженнями різної кількості анатомо-функціональних структур однієї або декількох частин тіла - м'язів та кісток (Ramasamy A., Hill A.M., Masouros S., Gibb I., Bull A.M., Clasper J.C., 2011; Murray C.K., Obremskey W.T., Hsu J.R., Andersen R.C., Calhoun J.H., Clasper J.C., 2011; Rankin I.A., Nguyen T.T., Mc Menemy L., Clasper J.C., Masouros S.D., 2021), сухожилків, судин (Sharma P., 2012; Regan J. Berg, Obi Okoye, Kenji Inaba, 2012; Rasulic L., Cinara I., Samardzic M., 2017; Bage T, Power DM., 2021), нервів (Murray C.K., Obremskey W.T., Hsu J.R., Andersen R.C., Calhoun J.H., Clasper J.C., 2011).

Окрім того, кожне із поранень, особливо якщо воно множинне або характеризується як політравма, має велику сукупність різноманітних ускладнень та наслідків, які не тільки подовжують тривалість одужання та реабілітаційного відновлення, а й можуть бути причиною інвалідизації військовослужбовців та зниження якості їх життя.

Провідну роль у процесі відновлення поранених військовослужбовців відіграють фахівці з фізичної терапії, професійними функціями яких передбачено планування та здійснення реабілітаційного втручання із врахуванням актуальних структурних та функціональних порушень та обмежень у стані здоров'я у клінічних та позаклінічних умовах.

Таким чином, розуміння особливостей ушкодження від дії різної зброї, механізмів ураження нею та наслідків для організму людини є важливими для планування ефективної реабілітації, адже кожна із травмованих структур має особливі види ушкодження, індивідуальні строки загоєння та відновлення, засоби та методи втручання.

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Питання балістики кульових, осколкових та мінно-вибухових поранень безперервно перебуває у колі уваги науковців упродовж останніх десятиліть, що пов'язано із масштабними військовими діями на території різних країн світу, зокрема під час бойових конфліктів в Іраку та Афганістані, а й на сьогодні і в Україні.

Зокрема, вивчення механізмів ураження різними типами зброї розглянуті Guriev S.O., Kukuruz Ya.S., Yalovenko V.A. et al. (2014); Rhee К.Е., Moore E.E., Joseph P.M., et al. (2016); Stefanopoulos P.K., Pinialidis D.E., Hadjigeorgiou G.F., Filippakis K.N. [1], Jabara J.T., Gannon N.P., Vallier H.A., Nguyen M.P. (2021).

Аналіз локалізації поранень під час проведення військових операції представлені у роботах Owens B.D., Kragh J.F. Jr, Macaitis J., Svoboda S.J., Wenke J.C. (2000); Цимбалюк В.І., Страфун С.С., Гайко О.Г. [2]; Ghareeb P.A., Daly C., Liao A., Payne D. (2018).

Наслідки отримання вибухових травм та вибухових поранень розглядалися у наукових працях Sharrock A.E., Tai N., Perkins Z., et al. [3]; Hannah Wild, Barclay T. Stewart, Christopher LeBoa [5]; Brown K.V., Roberts D.C., Wordsworth M., et al. [9].

Вплив низько- та високоенергетичної зброї та пов'язані із ними травми опорно-рухового апарату вивчалися Murray C.K., Obremskey W.T., Hsu J.R., Andersen R.C., Calhoun J.H., Clasper J.C. (2011); Ng C., Mifsud M., Borg J.N., Mizzi C. (2015); Заруцький Я.Л., Запорожан В.М., Білий В.Я., Денисенко В.М. та ін. (2016); Страфун С., Курінний І., Борзих Н., Цимбалюк Ю., Шипунов В. (2021).

Питання ушкодження нервової системи розглянуті у роботах Samadian M., Rezaee O., Haddadian K. et al. (2009); Engelmann EW.M., Roche S., Maqungo S., et al. (2019); Anantavorasakul N., Westenberg R.F., Serebrakian A.T., et al. (2021).

Вплив різних видів вибухових поранень на магістральні судини та наслідки їх ушкодження досліджувалися Sharma P. (2012); Regan J. Berg, Obi Okoye, Kenji Inaba (2012); Rasulic L., Cinara I., Samardzic M. [5]; Kauvar D.S., Thomas S.B., Schechtman D.W., Walters T.J. (2019); Bage T., Power D.M. [6]; O'Shea A.E., Lee C., Kauvar D.S. (2022).

Великої уваги заслуговують наукові роботи щодо вивчення структурних та функціональних наслідків, а також віддалених ускладнень від бойових поранень та травм, серед яких гетеротопічна осифікація (Barfield W.R., Slone H.S., Shealy G.J., Walton Z.J., 2016; Dey D., Wheatley B.M., Cholok D., Agarwal S. [7]; Daniels C.M., Pavey G.J., Arthur J., Noller M., et al., 2018; Strong A.L., Spreadborough P.J., Dey D., Yang P., et al., 2021; моно- і поліневропатії та нейропатичний біль (Ciaramitaro et al., 2010; Paula A. Soto, Marcela B., 2023); міграція осколкових фрагментів і пуль та відстрочені у часі емболії (Joanna Marantidis, Grace Biggs, 2021; AlAttab N., Wani T., Alomar K., Alfozan A., 2022; Reese M.W., Rendel R.E., Collins J.N., 2023; різні види компресійно-роздавленої травми: компартмен-синдром (Gordon W.T., Talbot M., Shero J.C., et al. [8]; Kauvar D.S., Staudt A.M., Arthurs Z.M., et al. 2023) та турнікетний синдром (Korth U., Merkel G., Fernandez F.F., et al., 2000; Gillani S., Cao J., Suzuki T., Hak D.J., 2012; Moritz R., Mangum L., Voelker C., Garcia G., Wenke J., 2023).

Мета статті - проаналізувати структуру та локалізацію бойових поранень та травм при під час збройного конфлікту, та основні їх наслідки і віддалені ускладнення для військовослужбовців.

Методи дослідження: аналіз та узагальнення науково-теоретичних даних та практичного досвіду вітчизняних та закордонних науковців у напрямку теми дослідження.

Виклад основного матеріалу

Ураження різними типами зброї (стріле-цькою, осколковими і осколково-фугасними боєприпасами, протипіхотними засобами, боєприпасами вибухової дії) (Хорошуна Е.М., 2022) обумовлене особливою, характерною для кожної з них патомеханікою та травматичними наслідками. До основних балістичних параметрів, які обумовлюють об'єм ураження, відносять масу, швидкість, форму та конструктивні характеристики уражаючого снаряду (Лурін А.І., Цема Є.В).

У результаті виникають різноманітні вогнепальні травми: вогнепальні і вибухові поранення та вибухові травми (Заруцький Я.Л., Шудрак А.А., 2014).

В залежності від виду уражаючого елементу виділяють кульові, осколкові та минно-вибухові вогнепальні поранення, які обумовлюють різний характер пошкоджень та обтяжливі наслідки: пошкодження певного обсягу м'яких тканин, кісткових переломів та вивихів суглобів, травмування нервів та судин, що супроводжується порушенням реґіонарного кровообігу. Різна комбінація структурних ушкоджень та їх локалізація буде впливати на час та прогнози функціонального відновлення.

В умовах сучасної війни кульові вогнепальні поранення найчастіше завдаються малокаліберними кулями з великою кінетичною енергією, зоною травматичного ураження буде їх рановий шлях (Поліщук М.Є., 2022) із травмуванням тих тканин, кровоносних судин та органів, через які вони пройшли (Анкін М.Л., Поліщук М.Є., Галушко А.О. та ін., 2022).

Зокрема, при контакті із тілом людини куля може проходити на виліт, уражаючи тканини по ходу ранового каналу, або зупинятися у тканинах тіла, розсіюючи власну кінетичну енергію, що може супроводжуватися кавітацією.

В окремих випадках куля може пробивати стінки кровоносних судин (венозних або артеріальних), і навіть потрапити у кровоносне русло (Rich N.M., Collins G.J., Andersen C.A., et al., 1978).

Найскладнішим для людини механізмом пошкодження під час ведення воєнних дій є осколкові поранення та вибухові травми, які отримує переважна кількість військових та цивільних осіб (50,2%) [4, С. 1865].

Осколкові поранення виникають у результаті дії первинних металевих фрагментів - осколків, що утворюються від руйнування корпусу уражаючих елементів (протипіхотних мін, малокаліберних касетних боєприпасів, гранат, артилерійських снарядів, бомб та ракет) та вторинних - фрагментів пошкоджених предметів навколишнього середовища: каміння, сміття, які розносяться вибуховою хвилею.

Зона вибухового ураження уявляє собою великі відкриті рани з брудом, уламками і можливим інфікуванням. Вони характеризується множинними структурними ушкодженнями, які охоплюють більше ніж одну ділянку тіла, та становлять понад 75% усіх бойових втрат [7, С. 97]. Окрім того, травматичні наслідки таких поранень збільшують ризики розвитку подальших ускладнень (вторинної ішемії, компартмен-синдрому, нейропатії, емболії, гетеротопічної осифікації, ампутації тощо) та необхідність у додаткових травмуючих тканини оперативних втручаннях, що суттєво впливає на тривалість як одужання, так і реабілітації (Ghareeb P.A., Daly C., Liao A., et al., 2018). Наприклад, скелетні травми унаслідок вибухових поранень є найпоширенішою причиною розвитку гетеротопічної осифікації [7, С. 97]. Зокрема, поєднані ушкодження декількох структур у межах одного сегмента верхньої кінцівки зустрічаються у 28 % випадків усіх травм [2, С. 50]. Парне ушкодження нерва та магістральних судин верхньої кінцівки діагностується приблизно у 23 % травматичних випадків [5, С. 243].

У загальній структурі поранень кінцівок військовослужбовців частка вибухових поранень верхньої кінцівки є у 5 разів нижче, ніж нижньої кінцівки (Duramaz A, Bilgili M.G., Bayram B., et al., 2017), оскільки більшість із них класифікуються як травми високої енергії, спричинені саморобною вибухівкою, мінами та ракетами (Belmont P.J., Thomas D., Goodman G.P., Schoenfeld A.J. et al., 2011). В залежності від характеру бойових дій (наступальний чи оборонний) існує різниця у поширеності та співвідношенні вище зазначених механізмів поранень. Зокрема, у наступальну фазу війни найпоширенішими механізмами травмування військовослужбовців були саме вибухові (48 %), серед яких найбільшу частку складали ураження від саморобних вибухових пристроїв (до 36%) (Owens B.D., Kragh J.F., Macaitis, Svoboda S.J., Wenke J.C., 2007).

Переважна більшість поранень нижніх кінцівок виникає у результаті проникаючої травми, серед яких 63,3 % поранень є наслідком дії вибухових пристроїв, а 16,3 % - дії високошвидкісної вогнепальної зброї. Наслідком таких поранень є тупі ушкодження, викликані впливом вибуху або ударної хвилі, серед яких також закриті черепно-мозкові травми (Doucet J.J., Galarneau M.R., et al., 2011). При кульових вогнепальних пораненнях суттєвий відсоток травм під час збройного конфлікту припадають на травми верхніх кінцівок (Mitchell et al., 2019).

У результаті наукового аналізу даних щодо воєнних травм встановлено, що найбільшу групу становлять військовослужбовці з ураженнями опорно- рухового апарату. Ця тенденція проглядається і в історичному аспекті. Зокрема виявлено, що від початку першої світової війни до громадянської війни у Сомалі 1992 року кількість зареєстрованих військових поранень кістково-м'язової системи становить 65-70% (Murray C.K., Obremskey W.T., Hsu J.R., Andersen R.C.,et al., 2011), а більшість травм під час конфліктів в Іраку та Афганістані 2003-2014 років спостерігаються на кінцівках. Результати останніх років також підтверджують дані, що найбільш поширеною анатомічною областю ушкодження були кінцівки (33,5%) із майже рівномірним розподілом між верхніми (51%) та нижніми (49%) [4, с. 1865].

Вважається, що саме вдосконалення індивідуальних засобів захисту військовослужбовців (бронежилетів, шоломів) кількісно змістило локалізацію травм із грудей і живота на верхні та нижні кінцівки (Penn-Barwell J.G., Bennett P.M., Fries C.A., Kendrew J.M,. 2013), що і пояснює таку статистику.

Однією із структур, яка піддається травмуванню під час воєнних дії, є кісткова система. Значна частина поранень супроводжується кістковими переломами, більшість з яких є відкритими (23-39%).

У американських військових із 3500 поранень кінцівок у період з 2001 по 2005 рік переломи кисті становили 36% переломів верхніх кінцівок і 18% усіх травм кінцівок (Owens et al., 2007). При пораненнях нижніх кінцівок найчастіше травмуються велико- та малогомілкова кістки (48%).

За даними Doucet J.J., Galarneau M., Potenza B.M., et al. (2011), кількість відкритих переломів великогомілкової кістки, отримані у ході бойових дій, становить 18 % випадків.

Вогнепальні (кульові та осколкові) поранення кульшового суглоба складають 2% усіх ушкоджень кінцівок і 4% нижніх кінцівок. Якщо включити несуглобові рани в області стегна, ці відсотки збільшуються до 9% і 17% відповідно (Dougherty P.J., Vaidya R., Silverton C.D. et al., 2009).

У більшості випадків вибуховий механізм травм нижніх кінцівок супроводжується пораненнями артерій нижніх кінцівок та негативно впливає на судинну систему великогомілкової кістки, що значно ускладнює шанси на довгострокове збереження кінцівок у порівнянні з пораненнями з вогнепальної зброї [3, С. 97].

Окрім того, вище зазначені ушкодження можуть супроводжуватися ізольованими або супутніми опіками, викликаними хімічним та радіаційним термічним впливом [9, с.690].

Важливо зазначити також, що перехід до стандартів НАТО щодо надання домедичної допомоги пораненим із масивними кровотечами на полі бою шляхом накладання турнікетів та швидкого догоспітального транспортування знизило кількість незворотних втрат серед українських військовослужбовців. Але, разом з цим, зовнішній тиск від джгутів є додатковим травмуючим чинником, які призводять як до порушення кровообігу та локальної ішемії, так і до стиснення периферичних нервів, які призводять до нейрапраксій.

Через високоенергетичний механізм ураження, який характерний для збройної вибухової травми [9, С. 690], пошкодження не обмежуються тільки опорно-руховим апаратом.

Bage T., Power D.M. (2021) зазначають, що неминучим наслідком травми кінцівки є пошкодження периферичних нервів. Зокрема, закриті травми можуть бути причиною тракції нерва з розривом аксона або його оболонки, перерізання нерву може бути наслідком дії на нього гострих кісткових уламків, а його утиснення найчастіше спостерігається внаслідок вивиху суглобів, нефізіологічного положення кінцівок або масивної гематоми. Проникаючі поранення можуть безпосередньо пошкодити периферичні нерви [6, С. 244].

При цьому, окремими науковцями підкреслено, що частота переломів саме при вогнепальному пораненні не має зв'язку із частотою ушкодження нервів, (Regan J Berg, Obi Okoye, Kenji Inaba, 2012), а повний розрив нервів зустрічається доволі рідко, при цьому дія кісткових або снарядних осколків може призводити до їх перерізання (Dunn J.C., Eckhoff M.D., Nicholson T.C., et al., 2021).

Таким чином, пошкодження периферичних нервів при вогнепальному пораненні має багатофакторний механізм розвитку через пряму (від кулі: початкова ударна хвиля, кавітація) та непряму (термічне ураження, зміщення кісткових фрагментів, ударна хвиля, компресія через набряк або утворення підгострого рубця) дію на кінцівку (Secer H., Daneyemez M., Tehli O., et al., 2008; William C. Pannell, Nathanael Heckmann, Ram K. Alluri, 2017).

Саме тому, відсоток пошкоджень периферичних нервів під час збройного конфлікту є значно вищим порівняно з цивільними травмами, де із 5000 пацієнтів лише у 3% було діагностовано пошкодження периферичних нервів (Nobel J , Munro CA, Prasad V, Midha R., 1998).

Встановлено, що серед усіх видів вогнепальних пошкоджень периферичних нервів, розташованих поблизу ран, є нейропраксія, яка призводить до тимчасового або тривалого порушення провідності та інервації органів-мішеней, та аксонотмезис або їх комбінація [9, С. 690].

Варто зазначити також, що до порушення функцій м'язів кінцівок під час травмування може призводити не тільки їх денервація через ушкодження нервів, а й ішемія з подальшим некрозом та фіброзом, які розвиваються внаслідок прямого або опосередкованого ураження самих м'язів, «синдрому тенотомії» - при ушкодженні сухожилків та м'язів, або одночасного поєднання декількох цих процесів (наприклад, денервація разом з ішемію, тощо). Таким чином, при поліструктурній травмі кінцівок підвищується значення об'єктивного оцінювання як важкості пошкодження нерва, так і характеру ураження пов'язаних з ним м'язів.

Окрім травмування нервів при вогнепальному пораненні поширеним є пошкодження кровоносних і лімфатичних судин, що пояснюється безпосередньою анатомічною близькістю нервово-судинних структур.

Найчастіше при кульових пораненнях відбувається розрив дрібних кровоносних судин [1, С. 581], при цьому великі артерії та нервові стовбури завдяки своїй міцності є достатньо стійкими до такого типу травм (Bartlett C.S., Helfet D.L., Hausman M.R., Strauss E., 2000).

Осколкові та минно-вибухові пошкодження кровоносних судин є смертельно небезпечними, адже уражаються крупні судини, що призводить до швидкої, критичної для життя людини втрати крові.

У цих випадках важливим для збереження життя та здоров'я військовослужбовців є домедична допомога, яка надається по можливості максимально швидко з моменту отримання поранення, особливо, якщо воно супроводжується масивною кровотечею. Найефективнішим засобом швидкої зупинки кровотечі є накладання турніку.

Науково доведено, що використання турнікету упродовж двох годин, навіть за умови недоцільного його застосування, є безпечним і не спричиняє ішемічні ушкодження.

Але, у сучасній війні через велику кількість бойових зіткнень та щільність обстрілів створюють суттєві перешкоди для швидкої евакуації військовослужбовців із важкими пораненнями, які передбачають ранній контроль масивної кровотечі. Це призводить до перевищення допустимого ішемічного порогу та розвитку незворотних клітинних та системних змін (Moritz R, Mangum L, Voelker C, Garcia G, 2023) та розвитку турнікетного синдрому.

У випадку, якщо поранений до моменту накладання турнікету перебував у стані шоку, максимально допустимий час ішемії має бути менше за 2 години (Hancock H.M., Stannard A., Burkhardt G.E., et al., 2011).

Через безпекові та етичні питання, на сьогодні відсутні дані про загальну кількість військовослужбовців із пораненими кінцівками, яким на етапі домедичної допомоги був накладений турнікет та які мали незворотні наслідки тривалого його застосування [11, С. 56].

Ступінь пошкодження тканин при компресійно-роздавленій травмі дистальніше від місця накладення турнікету напряму залежить від тривалості ішемічного періоду.

Зокрема, спричинена турнікетом ішемія скелетних м'язів тривалістю понад 3 години обумовлює розвиток ішемічної травми, а також призводить до загострення реперфузійної травми та дисфункції кінцівок (Korth U., Merkel G., Fernandez F., et al., 2000; Gillani S., Cao J., Suzuki T., et al., 2012).

Серед основних ризиків довготривалого застосування турнікетів (більше 2 годин) виділяють: мікросудинні пошкодження, травмування нервів та м'язів, розвиток компартмент - синдрому та невропатичний біль.

А саме, реперфузія після реваскуляризації активізує каскад запальних реакцій, які супроводжуються вивільненням цитокінів і хемокінів, та призводять до подальшого пошкодження клітин, викликаючи численні вторинні дисфункції кінцевих органів і захворювання (Foster A.D., Vicente D., Sexton J.J., et al,. 2017).

Ушкодження периферичних нервів після накладення турнікетів відбувається унаслідок дії двох механізмів: тривалої ішемії та безпосереднього механічного тиску на тканини самим турнікетом (Schoen M., Rotter R., Gierer P. et al., 2007), у результаті чого порушується нервова провідність та інервація органів-мішеней, спостерігається зниження м'язового тонусу та сили. Окрім того, через ушкодження нерва розвивається нейропатичний біль, який відноситься до групи найбільш поширених симптомів, через який поранений військовослужбовець втрачає працездатність. Він визначається як пекучі парестезії (дизестезії), удари електричним струмом, гіпералгезія та аллодінія [12, С. 437].

У м'язах поступово знижуються внутрішньоклітинні енергетичні запаси: падає рівень внутрішньоклітинної циклічної фосфатази, у м'язах розвивається міофібілярна дегенерація з повним виснаженням аденозинтри- фосфату (через 3 години) (Newman R.J., 1984).

Окрім того, ішемія та реперфузійні ушкодження призводять не тільки до метаболічних порушень та знижують функціональне відновлення кінцівки, але й підвищують ризики проведення додаткового хірургічного втручання: фасціотомії або ампутації.

Травматичне судинне пошкодження сприяє утворенню місцевого набряку, який призводить до оклюзії капілярів та вторинної ішемії.

Окрім того, судинне ураження разом із пошкодженням м'язової тканини викликає локалізований набряк м'язових волокон, у 5 разів перевищуючий їх нормальний розмір (Bartlett C.S., Helfet D.L., Hausman M.R., et al., 2008). Цей стан є передумовою розвитку ще одного виду компресійно-роздавленої травми - компартмент-синдрому, а також тромбозу глибоких вен, що й надалі пошкоджує прилеглі м'які тканини, та повинно враховуватися при плануванні реабілітаційного втручання (Regan J Berg, Obi Okoye, Kenji Inaba, 2012).

Для фізіологічної норми характерна рівновага між притоком артеріальної крові та відтоком венозної. Через підвищення компартмен- тального тиску обсяг венозного відтоку значно знижується, що сприяє підвищенню венозного тиску, а отже, і венозного капілярного тиску. Якщо внутрішньокомпартментальний тиск стає вищим за артеріальний тиск, також відбудеться зменшення артеріального припливу. Зниження венозного відтоку та артеріального припливу призводить до зниження оксигенації тканин, що викликає ішемію. Якщо дефіцит оксигенації стає достатньо високим, може виникнути незворотний некроз (Allison M. Torlincasi, Richard A. Lopez, Muhammad Waseem, 2023).

Норма внутрішньокомпартментного тиску становить менше 10 мм рт. Якщо ці значення досягають > 30 мм рт. ст., діагностується гострий компартмент-синдром.

До найбільш складних його наслідків відносять: біль, обмеження амплітуди рухів, пошкодження периферичних нервів із відповідними супутніми функціональними ускладненнями, зниження м'язової сили, рабдоміоліз, інфікування, ниркова недостатність, або навіть смерть (Elliott K.G., Johnstone A.J., 2002; McQueen M.M., Duckworth A.D., 2014)

За даними Shadgan B., Pereira G., Menon M., et al. (2015), найпоширенішою причиною розвитку компартмен-синдрому у нижній кінцівці (до 12 % від усіх випадків) є перелом великогомілкової кістки. При цьому частота компартмент-синдром при відкритих переломах є більшою у порівнянні із закритими, та становить 6% проти 1,2% відповідно. Окрім того, пацієнти молодшого віку із діафізарними переломами великогомілкової кістки мають підвищенний ризик його розвитку (Shadgan B., Pereira G., Menon M., et al., 2015). До сегментів із підвищеним ризиком розвитку гострого компартмент-синдрому відносять також передпліччя, стегно, сідницю, плече, кисть і стопу. Також він може бути діагностований в животі, але частіше він проявляється в кінцівках [8, С. 109].

За даними різних авторів, компартмент-синдром зустрічається у 10-25% пацієнтів із переломами кісток нижніх кінцівок, а при вогнепальних пораненнях певних локалізацій - у майже 40% (Grazia Maugeri, Velia D'Agata, Bruno Trovato, 2021).

З залежності від місця травмування, компартмент-синдром може розвиватися в будь-якому з чотирьох відділів:передньому, бічному, поверхневому задньому або глибокому задньому, але передній відділ гомілки є найпоширенішим місцем його діагностування. У цьому відділі знаходяться м'язи-розгиначі пальців стопи, передній великогомілковий м'яз, глибокий малогомілковий нерв і великогомілкова артерія (Allison M. Torlincasi, Richard A. Lopez, Muhammad Waseem, 2023), функція яких порушуються.

Важливо зазначити також, що у постраждалих у бойових умовах військовослужбовців кожен із травматичних наслідків та їх поєднання суттєво ускладнюють посттравматичне загоєнням та сприяють розвитку гетерото- пічної осифікації [7, С. 97].

До групи високого ризику відносять військових із травматичними ампутаціями кінцівок та супутній травмі центральної нервової системи (Alfieri K.A., Forsberg J.A., Potter B.K., 2012). Зокрема, науковцями підраховано, що майже 90% травматичних ампутацій, пов'язаних із високоенергетичним вибухом, призводять до розвитку гетеротопічної осифікації (Bowman S.H., Barfield W.R., Slone H.S., et al., 2016; Daniels C.M., Pavey G.J., Arthur J., et al., 2018).

Розвиток нормальної здорової кістки, мінералізованої та васкуляри- зованої тканини, є складним і чітко організованим фізіологічним процесом. Загоєння та регенерація кістки включає декілька фаз: утворення гематоми, запалення тканини, регенерацію скелетної тканини, накопичення позаклітинного кісткового матриксу, ангіогенез та ремоделювання кістки (Marsell R., Einhorn T.A., 2011). Вважається, що запальні макрофаги кісткового мозку та місцевих тканин сприяють розгортанню ранньої запальної відповіді. МСК кісткового мозку та МСК тканинного походження сприяють відновленню та регенерації тканин через жорстко контрольовані взаємодії, що включають паракринні ефекти та пряму диференціацію остеобластів, хондроцитів, фібробластів, міобластів або адипоцитів, залежно від стимулів, присутніх у їхньому мікрооточенні (Dimarino A.M., CaplanA.I., Bonfield T.L., 2013; Beederman M., Lamplot J.D., Nan G. et al., 2013).

Травматична гетеротопічна осифікація (tHO) характеризується ектопічним утворенням доброякісних зрілих кісткових елементів у позаскелетних ділянках, включаючи м'які тканини та суглоби, супроводжується ускладненим загоєнням ран, активацією системної та місцевої імунної системи, масивними нейроваскулярними порушеннями, розвитком хронічного болю та зменшенням діапазону рухів (Bowman S.H., Barfield W.R., Slone H.S., et al., 2016), що у подальшому викликає труднощі із використанням протезу або взагалі унеможливлює протезування [7, С. 97; 13, С. 422].

Таким чином, розуміння балістики та патомеханіки бойових травм дає змогу ґрунтовно проаналізувати моделі травмування, складність і характер ушкоджень та передбачити можливі відставлені у часі ускладнення, а також визначити реабілітаційний прогноз із чітким плануванням втручання.



Висновки

За етіологічним фактором розрізняють кульові, осколкові та минно-вибухові поранення, кожен з яких супроводжується пошкодженням різного ступеня тяжкості.

Встановлено, що найбільш поширеним механізмом поранення серед військовослужбовців є мінно-вибуховий, що складає більше 75% усіх бойових поранень. Отримані пошкодження носять поліструктурний характер, адже супроводжується сукупним ушкодженнями м'язів, кісток з переважним локалізацією на кінцівках (33,5%), кровоносних та лімфатичних судин, нервів із цілою низкою відповідних функціональних порушень. Основними обтяжуючими наслідками бойових травм є різні види компресійно-роздавленої травми (компартмен-синдром (у майже 40%) та турнікетний синдром), тромбоз глибоких вен, уламкові та кульові міграцій, легенева емболія, гетеротопічна осифікація, ампутації тощо, які подовжують тривалість одужання, реабілітації та можливості повноцінного відновлення військовослужбовців, а також може стати причиною їх інвалідизації, функціональних обмежень та зниження рівня якості життя.

Окрім того, відсутність знань щодо балістичних механізмів дії зброї різного типу та їх травматичних наслідків може стати причиною формулювання помилкового реабілітаційного діагнозу та обрання хибної методики організації реабілітаційного втручання.

Перспективи подальших досліджень вбачаємо у аналізі структурних та функціональних наслідків кульових, уламкових та минно-вибухових поранень нижніх кінцівок військовослужбовців згідно міжнародної класифікації функціонування в умовах окремого реабілітаційного відділення.



Література:

1.Stefanopoulos, P.K., Pinialidis, D.E., Hadjigeorgiou, G.F., Filippakis, K.N. (2017). Wound ballistics 101: the mechanisms of soft tissue wounding by bullets. Eur J Trauma Emerg Surg, 43(5), 579-586. doi: 10.1007/s00068-015-0581-1. [in English]

2.Tsymbaliuk, V.I., Strafun, S.S., Haiko, O.H., ta in. (2016). Kontseptsiia vidnovlennia funktsii kintsivky pry travmatychnomu ushkodzhenni peryferychnykh nerviv. Ukrainskyi neirokhirurhichnyi zhurnal, 3: 48-54. [in Ukrainian]

3.Sharrock AE, Tai N, Perkins Z, White JM, Remick KN, Rickard RF, Rasmussen TE. (2019). Management and outcome of 597 wartime penetrating lower extremity arterial injuries from an international military cohort. J Vasc Surg, 70(1), 224-232. doi: 10.1016/j.jvs.2018.11.024. [in English]

4.Hannah Wild, Barclay T. Stewart, Christopher LeBoa, Christopher D. Stave, Sherry M. Wren. (2020). Epidemiology of Injuries Sustained by Civilians and Local Combatants in Contemporary Armed Conflict: An Appeal for a Shared Trauma Registry Among Humanitarian Actors. World J Surg, 44(6), 1863-1873. doi: 10.1007/s00268-020-05428-y. [in English]

5.Rasulic, L., Cinara, I., Samardzic, M., Savic, A., et al. (2017). Nerve injuries of the upper extremity associated with vascular trauma-surgical treatment and outcome. Neurosurg Rev, 40(2), 241-249. doi: 10.1007/s10143-016-0755-2. [in English]

6.Bage, T., Power, D.M. (2021). Iatrogenic peripheral nerve injury: a guide to management for the orthopaedic limb surgeon. EFORT Open Reviews, 6(8), 607-617. pmid:34532069. [in English]

7.Dey D., Wheatley B.M., Cholok D., Agarwal S., Yu P.B., Levi B., Davis T.A. (2017). The traumatic bone: trauma-induced heterotopic ossification. Transl Res, 186, 95-111. doi: 10.1016/j.trsl.2017.06.004.[in English]

8.Gordon W.T., Talbot M., Shero J.C., Osier C.J., Johnson A.E., Balsamo L.H., Stockinger Z.T. (2018). Acute Extremity Compartment Syndrome and the Role of Fasciotomy in Extremity War Wounds. Mil Med, 183(suppl_2), 108-111. doi: 10.1093/milmed/usy084. [in English]

9.Brown, K.V., Roberts, D.C., Wordsworth, M., et al. (2022). Management of conflict injuries to the upper limb. Part 1: assessment and early surgical care. Journal of Hand Surgery (European Volume), 47(7), 687-697. doi:10.1177/17531934221098916. [in English]

10.Rivera, J.C., Glebus, G.P., Cho, M.S. (2014). Disability following combat-sustained nerve injury of the upper limb. Bone Joint J, 96-B(2), 254-258. doi:10.1302/0301-620X.96B2.31798. [in English]

11.Holcomb, J.B., Dorlac, W.C., Drew, B.G., et al. (2023). Rethinking limb tourniquet conversion in the prehospital environment. J Trauma Acute Care Surg, 95(6), 54-60. doi: 10.1097/ TA.0000000000004134. [in English]

12.Patrick E. Jones, R. Michael Meyer, Walter J Faillace, et al. (2018). Combat Injury of the Sciatic Nerve - An Institutional Experience. Military Medicine, 183, 9-10: e434-e441, https://doi.org/10.1093/milmed/usy030. [in English]

13.Spreadborough P.J., Strong A.L., Mares J., Levi B., Davis T.A.(2022). Tourniquet use following blast-associated complex lower limb injury and traumatic amputation promotes end organ dysfunction and amplified heterotopic ossification formation. J Orthop Surg Res, 17(1), 422. doi: 10.1186/s13018-022-03321-z. [in English]

References:

1.Stefanopoulos. P.K., Pinialidis, D.E., Hadjigeorgiou, G.F., Filippakis, K.N. (2017). Wound ballistics 101: the mechanisms of soft tissue wounding by bullets [Wound ballistics 101: the mechanisms of soft tissue wounding by bullets]. Eur J Trauma Emerg Surg - Eur J Trauma Emerg Surg, 43(5), 579-586. doi: 10.1007/s00068-015-0581-1. [in English]

2.Tsymbaliuk, V.I., Strafun, S.S., Haiko, O.H., ta in. (2016). Kontseptsiia vidnovlennia funktsii kintsivky pry travmatychnomu ushkodzhenni peryferychnykh nerviv [The concept of restoration of limb function in case of traumatic damage to peripheral nerves]. Ukrainskyi neirokhirurhichnyi zhurnal - Ukrainian neurosurgical journal, 3: 48-54. [in Ukrainian]

3.Sharrock AE, Tai N, Perkins Z, White JM, Remick KN, Rickard RF, Rasmussen TE. (2019). Management and outcome of 597 wartime penetrating lower extremity arterial injuries from an international military cohort [Management and outcome of 597 wartime penetrating lower extremity arterial injuries from an international military cohort]. J Vasc Surg - J Vasc Surg, 70(1), 224-232. doi: 10.1016/j.jvs.2018.11.024. [in English]

4.Hannah Wild, Barclay T. Stewart, Christopher LeBoa, Christopher D. Stave, Sherry M. Wren. (2020). Epidemiology of Injuries Sustained by Civilians and Local Combatants in Contemporary Armed Conflict: An Appeal for a Shared Trauma Registry Among Humanitarian Actors [Epidemiology of Injuries Sustained by Civilians and Local Combatants in Contemporary Armed Conflict: An Appeal for a Shared Trauma Registry Among Humanitarian Actors]. World J Surg - World J Surg, 44(6), 1863-1873. doi: 10.1007/s00268-020-05428-y. [in English]

5.Rasulic, L., Cinara, I., Samardzic, M., Savic, A., et al. (2017). Nerve injuries of the upper extremity associated with vascular trauma-surgical treatment and outcome [Nerve injuries of the upper extremity associated with vascular trauma-surgical treatment and outcome]. Neurosurg Rev - Neurosurg Rev, 40(2), 241-249. doi: 10.1007/s10143-016-0755-2. [in English]

6.Bage, T., Power, D.M. (2021). Iatrogenic peripheral nerve injury: a guide to management for the orthopaedic limb surgeon [Iatrogenic peripheral nerve injury: a guide to management for the orthopaedic limb surgeon]. EFORT Open Reviews - EFORT Open Reviews, 6(8), 607-617. pmid:34532069. [in English]

7.Dey D., Wheatley B.M., Cholok D., Agarwal S., Yu P.B., Levi B., Davis T.A. (2017). The traumatic bone: trauma-induced heterotopic ossification [The traumatic bone: trauma-induced heterotopic ossification]. Transl Res - Transl Res, 186: 95-111. doi: 10.1016/j.trsl.2017.06.004. [in English]

8.Gordon W.T., Talbot M., Shero J.C., Osier C.J., Johnson A.E., Balsamo L.H.,

Stockinger Z.T. (2018). Acute Extremity Compartment Syndrome and the Role of Fasciotomy in Extremity War Wounds [Acute Extremity Compartment Syndrome and the Role of Fasciotomy in Extremity War Wounds]. Mil Med - Mil Med, 183(suppl_2),108-111. doi:

10.1093/milmed/usy084. [in English]

9.Brown, K.V., Roberts, D.C., Wordsworth, M., et al. (2022). Management of conflict injuries to the upper limb. Part 1: assessment and early surgical care [Management of conflict injuries to the upper limb. Part 1: assessment and early surgical care]. Journal of Hand Surgery (European Volume) - Journal of Hand Surgery (European Volume), 47(7), 687-697. doi:10.1177/17531934221098916. [in English]

10.Rivera, J.C., Glebus, G.P., Cho, M.S. (2014). Disability following combat-sustained nerve injury of the upper limb [Disability following combat-sustained nerve injury of the upper limb]. Bone Joint J - Bone Joint J, 96-B(2), 254-258. doi:10.1302/0301-620X.96B2.31798. [in English]

11.Holcomb, J.B., Dorlac, W.C., Drew, B.G., et al. (2023). Rethinking limb tourniquet conversion in the prehospital environment [Rethinking limb tourniquet conversion in the prehospital environment]. J Trauma Acute Care Surg - J Trauma Acute Care Surg, 1, 95(6): e54-e60. doi: 10.1097/TA.0000000000004134. [in English]

12.Patrick E Jones, R Michael Meyer, Walter J Faillace, et al. (2018). Combat Injury of the Sciatic Nerve - An Institutional Experience [Combat Injury of the Sciatic Nerve - An Institutional Experience]. Military Medicine - Military Medicine, 183, 9-10: e434-e441, https://doi.org/10.1093/milmed/usy030. [in English]

13.Spreadborough PJ, Strong AL, Mares J, Levi B, Davis TA.(2022). Tourniquet use following blast-associated complex lower limb injury and traumatic amputation promotes end organ dysfunction and amplified heterotopic ossification formation [Tourniquet use following blast-associated complex lower limb injury and traumatic amputation promotes end organ dysfunction and amplified heterotopic ossification formation]. J Orthop Surg Res - J Orthop Surg Res, 17(1), 422. doi: 10.1186/s13018-022-03321-z. [in English]

Размещено на Allbest.ru

...