Одно из основных положений дифференциального диагноза - обнаружение характерных патологических симптомов - является обязательным, но не всегда достаточным фактором для идентификации заболевания, что объясняется как меняющейся, в процессе прогрессирования болезни, диагностической ценностью одних и тех же признаков, так и необходимостью основывать диагностическое заключение на оттенках симптомов и признаков искомых болезней. Кроме того, встречаются ситуации, в которых не только симптомы, но даже и признаки болезни имеют меньшее диагностическое значение, чем клинический фон, на котором они выявляются [2]. Это то, что носит название анамнеза жизни и анамнеза болезни, включая предшествующие заболевания. Еще одна проблема - атипичные симптомы, которые встречаются так часто, что оправдывают, как подчеркивает Р. Ригельман [3], существование следующей максимы: "Атипичные симптомы частых болезней бывают чаще, чем типичные симптомы редких". Например, при лейкемии у детей в начальном периоде часто наблюдается только интермиттирующая лихорадка или кашель и одышка, а при аспергиллезе легких клинические проявления настолько нехарактерны и похожи на туберкулез, что его даже называют псевдотуберкулезом.

Целью дифференциальной диагностики, как метафорически выразил это Г. Эвербек [4], является определение кратчайшего пути от самого яркого симптома к диагнозу. Более строго следовало бы сказать, что процесс дифференциальной диагностики направлен на идентификацию состояния больного в смысле распознавания поразившей его болезни. Формально это может звучать следующим образом: Необходимо определить болезнь (нозологическую форму) при которой будут иметь место непротиворечивые отношения между наблюдаемыми признаками и интегрирующим их понятием диагноза. При этом следует иметь в виду, что названные отношения могут быть неполными вследствие отсутствия каких-либо из соответствующих данному заболеванию признаков.

Аргументация врача-диагноста направлена, с одной стороны, на выявление признаков, являющихся характерными для предполагаемого им диагноза, а с другой стороны, на поиск альтернативных признаков, отрицающих другие заболевания (например, высокий рост является однозначно отрицающим болезни, при которых обязательно значительное снижение роста), т.е. используются аргументы и контраргументы - факты "за" и "против". В самом общем виде можно говорить, что одновременно с исключением одного диагноза, имеет место подтверждение другого (или других) диагнозов (диагностических гипотез). Но аргументы различаются также по степени их "важности" - на "сильные" или "слабые" - и один "сильный" аргумент может изменить принимаемое решение, отменив действие множества "слабых" аргументов. Результат рассуждения и формирующееся решение может изменить появление нового аргумента, т.е. имеет место немонотонность аргументации, что особенно существенно в условиях неполноты и недостоверности исходной информации.

Обнаружение специфических для одного диагноза или отсутствие специфических для другого диагноза симптомов позволяет относительно быстро прийти к окончательному заключению (например, при диабетической коме в анамнезе в большинстве случаев диабет, недавно перенесенная инфекция и низкое артериальное давление, в то время как при уремической коме в анамнезе заболевание почек или гипертоническая болезнь, а артериальное давление повышено или в норме). Этот известный факт нашел интересное подтверждение при анализе "диагностических" протоколов [5], который показал, что специалист практически всегда интересуется жалобами и анамнезом заболевания, после чего ставит предварительный диагноз или наиболее вероятные диагнозы, а потом задает еще один вопрос для окончательного уточнения. Из этого проистекает вывод, что врач высокой квалификации не пользуется полным объемом информации, представленным в истории болезни, а только вполне определенным минимумом, который обеспечивает решение задачи. При этом он мысленно осуществляет процесс дифференциальной диагностики с анализом всех подтверждающих и отрицающих фактов. Это обусловлено тем, что опыт и профессиональная подготовка научили большинство врачей скептически относиться к своим первоначальным гипотезам и искать дополнительные данные, которые могли бы подтвердить или опровергнуть первые подозрения [3]. Альтернативные версии заставляют врача сосредоточить внимание на других болезнях, возможных при данной симптоматике. Дифференциальная диагностика помогает сформулировать вопросы, на которые следует ответить, прежде чем принять или отбросить первоначальное предположение.

Особые диагностические способности отдельных клиницистов, умеющих быстро выделить существенные в дифференциальном отношении признаки, нашло отражение и в художественной литературе. Очень выпукло представлен этот процесс в повести И. Грековой: Грекова И. Свежо предание. М.: Текст, 1997, с. 223. "Это был, что называется, врач-артист. Он ставил диагноз почти без анализов, без рентгена, без кардиограммы. Как он это делал? По-разному. Разные были признаки. Иногда цвет кожи, иногда выражение лица, форма ушей. А чаще всего речь…Он сажал против себя больного и несколько минут слушал его, не перебивая. Но слушал он не его одного. Сами по себе, без всякого усилия памяти, приходили из прошлого другие больные, со своими жалобами, тревогами, блеском глаз, садились против него, а он из них отбирал, отсылал одних, сажал рядом других, менял местами, сравнивал. Внешне он только слушал, а память автоматически концентрировала нужное, отбрасывала ненужное, и, когда больной кончал говорить, у Рувима Израилевича обычно был уже в голове готов диагноз. Но он не торопился. Он задавал еще несколько вопросов - чеканных, продуманных, - две-три минуты размышлял и назначал лечение".

Изложенное позволяет утверждать, что врачи в неявной форме используют аппарат аргументации для подтверждения одной из гипотез - одного или, в редких случаях, сочетания двух диагнозов (к примеру, при дифференциальной диагностике ишемической болезни сердца и миокардита указанием в пользу первой гипотезы является уменьшение боли от приема нитроглицерина). В сложных случаях, когда имеет место широкий дифференциально-диагностический ряд и большое число совпадающих признаков, иногда один характерный отсутствующий признак сразу приводит к отклонению той или иной диагностической гипотезы, даже при наличии ряда признаков, подкреплявших до того эту гипотезу. Например, при дифференциации между миокардиодистрофией и дефицитом карнитина отсутствие характерного изменения зубца Т на электрокардиограмме, позволяет однозначно отклонить второй из названных диагнозов. Таково воздействие контраргументов, в качестве которых выступают специфические проявления болезни. В то же время, могут обнаруживаться не альтернативные ассоциирующие признаки, обладающие почти одинаковой дифференциальной значимостью, учет которых практически никак не влияет на решение вопроса об отклонении или поддержке определенной диагностической гипотезы (например, задержка роста, черепно-лицевые дизморфии и умственная отсталость, встречаясь одновременно, обладают одинаковой диагностической значимостью и не позволяют дифференцировать мукополисахаридоз I типа и муколипидоз I типа).

Обратимся к понятиям нецесситарной и эвентуальной причинной связи [6] для характеристики патологического процесса в организме. Можно считать, что нецесситарная связь, имеющая место тогда, когда при наступлении А событие (или факт) В является обязательным, относится к ряду заболеваний, характеризующихся однозначно проявляющимися этиопатогенетическими связями (т.е. воздействием конкретного агента или фактора и последующим механизмом изменений в организме, примером чего может служить СПИД при попадании в организм человека вируса иммунодефицита - ВИЧ). Что касается эвентуальных причин, когда при наступлении А событие (или факт) В становится возможным, то это относится к развитию осложнений в процессе заболевания на определенном этапе патогенеза (например, нарушение внутрисосудистого свертывания крови может создать предпосылки для развития отека легких).

Этапность диагностического процесса

В процессе дифференциальной диагностики осуществляется, прямо или косвенно, учет как непосредственных, так и опосредованных отношений между признаками и болезнями (нозологическими формами). Чем выше квалификация врача, тем более глубинные отношения, обусловленные механизмом патологического процесса, он способен рассматривать. В большинстве случаев осуществляется анализ по типу причинно-следственных зависимостей между группой признаков и наиболее вероятным с точки зрения врача диагнозом, который определяется рядом факторов - частотой встречаемости данной патологии, прочитанной в последнее время статьей, запомнившимся случаем. Из этого видно, что выбор анализируемых признаков носит относительно субъективный или условно-объективный характер, так как отбираются хотя и безусловно существенные в диагностическом плане признаки, но те, которые представляются целесообразными конкретному врачу. Естественно, что при этом значительное место имеет квалификация врача (как сумма знаний) и его практический опыт (как "архив" случаев личного наблюдения - прецедентов).

Диагностический процесс можно подразделить на три взаимосвязанных этапа: постановка первичного диагноза (предварительная гипотеза), построение дифференциально-диагностического ряда (выдвижение дополнительных гипотез), окончательный диагноз (обоснование окончательной гипотезы).

На первом - в процессе "рассуждения" по типу логического вывода (доказательные рассуждения по Е.В. Левенцу [7]) - врач двигается от жалоб, анализа анамнестических данных (истории возникновения первых проявлений заболевания) и наблюдаемых патологических проявлений к установлению предварительного (первичного) диагноза, т.е. к построению исходной диагностической гипотезы путем "неаргументированного" рассуждения, по принципу "поскольку имеются признаки…то может быть диагноз…", не используя систему доказательств, а лишь излагая мысли в логически последовательной форме [8]. При построении гипотезы учитывается также возможность фоновых заболеваний, симптомы которых могут "деформировать" картину основного заболевания. Так сахарный диабет в качестве фонового заболевания отягощает течение ишемической болезни сердца и может быть причиной развития других патологических состояний, как, например, ретинопатия.

Использование термина "рассуждения" предполагает в этом случае отличие его от доказательства, понимая открытость множества возможных аргументов [9]. Фактически врач оценивает признаки, располагая их на мысленной шкале важности (значимости) путем неаргументированного рассуждения и аналогий, т.е. опираясь на собственный опыт (включая память об аналогичных случаях) и литературные данные, но не используя формальные логические процедуры.

медицинская диагностика логика аргументация

На втором этапе осуществляется аргументация "за", обеспечивающая привлечение дополнительных диагностических гипотез. Формируется дифференциально-диагностический ряд, т.е. круг заболеваний, при которых встречаются определяемые у больного признаки и для которых могут быть характерны сходные начальные проявления. Другими словами, осуществляется расширение потенциально диагностической последовательности для последующего принятия окончательного решения (примером может служить диагностический поиск при отставании в росте, нефрокальцинозе и нефролитиазе, сочетание которых встречается при трех нозологических формах - губчатой почке, почечном тубулярном ацидозе и дефиците карбоангидразы II). Этот этап крайне важен, так как предохраняет от ошибочного решения в пользу первой диагностической гипотезы, ввиду того, что определенные состояния могут имитировать далекие друг от друга заболевания. В медицине такие ситуации принято определять как проявление одного заболевания под "маской" другого (например, острая хирургическая патология брюшной полости, требующая экстренного вмешательства, может проходить под видом пищевой токсикоинфекции или, наоборот, боли в животе могут встречаться при инфаркте, при пневмонии, последнее особенно характерно для детей).

На третьем этапе осуществляется процесс последовательного исключения нозологических форм, включенных ранее в дифференциальный ряд, т.е. критическая сравнительная оценка выявленных симптомов, результатов исследований и их совокупностей - аргументация "за" и "против" (контраргументы). Примером может служить дифференциация двух заболеваний, характеризующихся тоническими судорогами: отставание в росте говорит "за" гипофосфатазию и "против" идиопатической гипокальциемии. Важно также оптимизировать выбор и последовательность проведения лабораторных и функциональных исследований в отношении максимального повышения вероятности и быстроты установления окончательного диагноза в условиях, если это возможно, минимизации стоимости. Таким путем осуществляется движение к окончательному диагнозу, который и является основанием для подбора адекватной терапии.

Следует иметь в виду, что процесс диагностического рассуждения может возвращаться к предыдущим шагам и состояниям, удаляя некоторые допущения и аргументы из соответствующих множеств и рассуждая заново с учетом новых фактов (аргументов) и принятия новых допущений. В этих случаях проблема управления выбором правил вывода превращается в проблему реализации рефлексивного поведения системы [10].

Аргументация и аналогия

Под рассуждением обычно понимаются и процесс дедуктивного вывода из некоторого множества исходных суждений (умозаключений), и рассуждения по аналогии, и рассуждения, опирающиеся на скрытые ассоциации [11]. Всякое рассуждение состоит из некоторой совокупности суждений. Под суждением, в контексте данной статьи, будем понимать некоторое обоснованное, доказанное или просто предполагаемое соотношение между некоторыми сущностями (множествами, объектами, признаками, событиями и т.д.), как это изложено в [12].

Особенностями рассуждения, отличающими его от логического вывода, являются [13]:

1) открытость множества возможных аргументов;

2) использование метатеоретических, и в частности металогических, средств, посредством которых осуществляется управление логическими выводами, применяемыми в процессе рассуждения;

3) использование не только правил достоверного вывода, но и правил правдоподобного вывода, аппроксимирующих применяемые эвристики, аналогии и т.д.

Аргументация, основанная в целом на доводах разума, покоящихся на собственном опыте и знании литературы, обязательно корреспондирует с научной школой, к которой явно или неявно относится (примыкает) врач, и опирается на систему его убеждений, включающих индивидуальные психологические характеристики человека, его рефлексию, что определяет способность самооценки и коррекции возникающих у него гипотез. Исходя из этого ясно, что аргументация и рассуждения могут быть и ложные, например, при косности и догматичности убеждений, при однозначном отклонении любых других мнений, к примеру, ложная посылка и псевдоаргументация по типу использовавшейся Т.Д. Лысенко и его последователями в отношении наследуемых и приобретаемых признаков. К сожалению, иногда это имеет место и в медицине, хотя не в столь резко выраженной форме.

Возможен вариант, когда осуществляется аргументация за сходство по конкретным проявлениям или по аналогичной реакции на лечение со случаем-прецедентом. Как известно, заключения по аналогии делятся на аналогию признаков и аналогию отношений [14]. Аналогия признаков рассматривается как сравнение отдельных признаков предметов. Такая аналогия носит менее правдоподобный характер, так как игнорирует связь признаков друг с другом. Аналогия отношений строится как раз с учетом такой связи. Диагностика или выбор терапевтической стратегии по аналогии (по прецеденту) как раз предполагает учет врачом совокупности факторов, которые ему трудно выстроить в виде логической последовательности, но он "схватывает" их как целое (мысленный образ) при воспоминании об аналогичном случае [15]. В этом одна из сильных сторон высококвалифицированного (опытного) врача-эксперта.

Сходство может быть представлено как наличие некоторых общих свойств или отношений. Если два (или более) состояния сходны в какой-то части их признаков, то есть основание предполагать, что они могут обладать и другими одинаковыми признаками, о которых нам ничего не известно. Тогда заключением по аналогии является перенос свойств или отношений, имеющих место для одного состояния, на другое состояние на основе сходства между ними. Заключения по аналогии имеют правдоподобный характер, так как мы наблюдаем сходство между состояниями лишь в части их признаков. Выделяются следующие факторы, влияющие на степень правдоподобности выводов по аналогии: количество одинаковых признаков, значимость одинаковых признаков, учет различий между признаками. Степень правдоподобности заключения по аналогии увеличивается с увеличением числа одинаковых признаков [7]. Механизм вывода, основанный на методах теории аналогий, может встраиваться в общий процесс аргументационного принятия решения в качестве одного из его звеньев (как правило, на первых этапах диагностики или при выборе лечения). Решение по аналогии имеет в своей основе опору на врачебный опыт и, таким образом, связано с накоплением случаев в памяти, а подобным образом оно может реализовываться и в базах данных систем, использующих данный принцип анализа состояний.

Синтезом познавательных процедур, объединяющим правила правдоподобного вывода, порождающие гипотезы о причинах, правила вывода по аналогии, абдуктивный вывод и индуктивные обобщения, является JSM-рассуждение. Как и в логике аргументации, в JSM-рассуждении высказывания оцениваются посредством сопоставления аргументов "за" и "против" [16]. На расширенной логике аргументации реализованы такие JSM-рассуждения, что [13]:

1) условия их применимости могут быть точно определены (и даже аксиоматизированы);

2) состоят из последовательной рекуррентной реализации двух типов правил правдоподобного вывода, которые применяются к начальному состоянию данных и к последующим состояниям данных, порожденных применением этих правил;

3) подразделяются на правила порождения гипотез о причинах эффектов (множеств свойств объектов) и на правила прогнозирования наличия или отсутствия свойств у объектов (правила вывода по аналогии);

4) множество порожденных гипотез принимается лишь в силу выполнимости критерия достаточного основания, формулируемого как специальная аксиома, регулирующая и принятие гипотез и расширение исходной выборки (начального состояния базы данных - БД);

5) заключительным этапом является порождение индуктивных обобщений.

При проведении консилиума аргументы отражают частные мнения специалистов и могут иметь различную истинностную оценку для его участников. Поэтому формализм для построения логического вывода на основе аргументации должен учитывать структуру множества аргументов, в частности, возможность существования отношения порядка на множествах аргументов [10], что определяется диагностической значимостью привлекаемых в качестве аргументов признаков. Это могут быть патогномоничные (однозначно характеризующие заболевание), обязательные (встречающиеся с частотой 80 - 90% при данной патологии), главные (встречающиеся с частотой 50 - 60%) и сопутствующие или второстепенные признаки.

От рассуждений к гипотезам