Каждый из нас легко согласится с тем, что в обществе должна господствовать справедливость. Но все ли из нас с достаточной ясностью понимают, что есть справедливость? Абстрактное понятие должно быть наполнено определенным смыслом, иначе оно становится безжизненным, своего рода декоративным украшением, которое используют в любом контексте для придания ему оттенка возвышенности.

В разных культурных традициях справедливость наполняется неодинаковым содержанием. Так, например, понятие "справедливость" плохо согласуется с политеистическими представлениями, в которых каждый

Бог имеет свои функции, свою сферу власти, свой угол зрения, а потому не может быть беспристрастным и объективным в установлении меры взаимоотношений человека с человеком, человека с миром, человека с божественным. Но и монотеистические религии неоднозначны в истолковании рассматриваемого понятия. В ветхозаветной системе нравственности, а также в традициях ислама (заимствованных опять же из Ветхого

Завета) справедливость понимается весьма определенно - как воздаяние по заслугам, воздаяние должного (око за око, зуб за зуб). Это определено ветхозаветным и мусульманским представлением о Боге как о судье. В христианской культуре такое понимание справедливости ограничено юридической сферой (принцип соразмерности преступления и наказания).

В христианском мире классической формулировкой справедливости считаются слова евангелиста Луки: "не делать другим того, чего себе не хотите" (Деян. 15; 29). Эта же мысль выражена в знаменитом категорическом императиве Канта: "Действуй лишь по такой максиме, посредством которой ты можешь одновременно желать, чтобы она стала всеобщим законом".

В христианском учении Бог - это не строгий судья, а любящий Отец. Его цель не наказать, а во что бы то ни стало спасти Свое заблудшее чадо. Иисус Христос призывает отказаться от закона во имя любви. Любовь выше закона - это одна из главных идей теории Закона и Благодати, которая разрабатывалась русскими религиозными мыслителями, начиная с митрополита Иллариона (Слово о Законе и Благодати). Справедливость в христианском понимании - это не воздаяние по заслугам, а милосердие, предполагающее любовь и сострадание к ближнему. Любой человек, особенно тот, кому доверены судьбы и жизни других людей (врач, педагог, священник), должен относиться к ближнему по подобию того, как Господь относится к человеку.

Всепрощающая любовь Бога совершенна. И.А. Ильин сравнивал такую справедливость со "всепрощающим любвеобилием" [4, с.112] солнца, которое одинаково изливает свой свет и на добрых, и на злых. При этом никому в голову не приходит назвать это несправедливым.

Милосердие, которое призывает к подавлению в себе чувства мстительности и ненависти к врагу, является высшей точкой по-настоящему справедливого отношения к другим и самому себе, поскольку истинная справедливость - это право каждого из нас, даже самого никчемного, на сострадание и на то, чтобы быть прощенным, ибо какой мерой мерите, такой и вам отмерено будет. Справедливы ли мы, когда, не умея прощать, надеемся на то, что будем прощены сами?

Превращение милосердия, понимаемого как высшая форма социальной справедливости, из красивого, но безжизненного абстрактного понятия в реальную составляющую каждодневной общественной практики - это серьезная проблема, в решении которой может помочь такая наука как биоэтика.

Если спроецировать этический принцип справедливости на общественное, то он становится синонимом социального. А в медицине социальное и есть реализация справедливости как милосердия. Впервые анализ данной проблемы в биоэтическом контексте был предпринят И.В. Силуяновой еще в 1990-е гг. Сегодня он не стал менее злободневным. Актуализирует его та ситуация, что коммерциализация медицины в наши дни плохо согласуется с принципом "справедливости как равенства в праве на милосердие" [6, с.126].

В медицинской этике принцип справедливости как равенства в праве на милосердие предполагает равенство всех граждан на охрану здоровья и высокий уровень социальной защиты. Здоровье не должно становиться роскошью или привилегией избранных. Медицинский работник не имеет права превращаться в судью, который решает, кто чего заслуживает. Медицина, которая ставит интенсивность оказания медицинской помощи страждущему в зависимость от его возраста, половой или религиозной принадлежности, общественного статуса или материального благополучия, превращает справедливость в мстительное "каждый может рассчитывать только на то, что заслужил". Быть истинным врачом - значит стремиться помогать ближнему единственно потому, что он нуждается в помощи.

Замечательным руководством нравственности в этом смысле является новозаветная притча о милосердном самаритянине, которая была рассказана Иисусом Христом в ответ на просьбу апостолов объяснить: кто является для человека его ближним? Для самаритянина ближним оказался не его брат, не его знакомый и не соплеменник, а совершенно чужой человек. Более того, он был иудеем, а иудеи, считая свой народ единственным богоизбранным, с презрением относились к самаритянам.

У человека, о котором рассказывал Христос, могли бы найтись веские доводы в пользу того, чтобы пройти мимо несчастного ("его сородичи иудеи проходили мимо и не помогли, почему же это должен делать я", "он презирает мой народ, а значит и меня, зачем же я буду помогать ему", "если бы я лежал на его месте, вряд ли он снизошел бы до меня" и т.д.) - это было бы справедливо, если бы справедливость была воздаянием должного. Милосердное отношение к нуждающемуся в поддержке и сострадании (даже если он твой враг) выводит человека на уровень истинной справедливости, которая выше сведения счетов.

В нашей стране до ХХ века благодаря таким врачам как М.Я. Мудров, Ф.П. Гааз, Н.И. Пирогов, В.А. Манассеин, В.Ф. Войно-Ясенецкий и др., чья деятельность стала живым воплощением гуманизма, медицина стала синонимом самоотверженности, человеколюбия и бескорыстия. В общественном сознании того времени доктор - это человек, реализующий на практике лучшие нравственные качества: честность, справедливость, доброту и т.п. - человек, всего себя отдающий людям.

В адрес советской системы здравоохранения, несмотря на все недостатки, в которых ее принято сейчас упрекать (часто справедливо), все-таки следует сказать, что она накопила богатый опыт реализации принципа социальной справедливости. Наша медицина, действительно, была бесплатной и доступной всем слоям общества. Мировое первенство в развитии доступной, бесплатной амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной видов помощи принадлежит нам. Это несомненное социальное благо.

Советская система здравоохранения во многом стала образцом для Запада. Идея доступности медицины, ставшая приоритетной и определяющей в реформах здравоохранения в США и Великобритании 1960-х, по происхождению является социалистической.

Советское здравоохранение было социально справедливым. Но можно ли считать эту справедливость безупречной? Приходится, к сожалению, констатировать, что бесплатность медицины в нашей стране уродливо трансформировалась в отсталость и низкоквалифицированность. Доступность медицины превратилась в недоступность качественных медицинских услуг. Существование спецполиклиник, спецбольниц и спецсанаториев было чуть ли не главным показателем социального превосходства одних над другими.

Нельзя, конечно сказать, что советские врачи были бездушными винтиками системы, среди них было огромное количество профессионалов, для которых этический принцип медицины - salus aegroti - suprema lex, что означает "благо больного - высший закон" - был не просто красивыми словами. Но сама система была равнодушна к человеку. Ее больше волновали цифры и рапорты о достижениях советской медицины, свидетельствовавшие о преимуществах социалистического строя. Идеологическое было первично по отношению к нравственному, а христианское по происхождению понятие милосердия плохо вписывалось в эту идеологию. Показательно, что прекрасное понятие "сестра милосердия" в лексиконе советского медика заменили на безэмоциональное "медсестра", обязывающее к соблюдению профессиональных обязанностей, но не более.

К концу ХХ века в нашем обществе сформировалось устойчивое недоверие к государственному здравоохранению. Нельзя сказать, что ситуация улучшилась и в настоящее время. Культ массового потребления способствует развитию процесса консумеризации, то есть преобразования различных аспектов жизни человека и общества, в том числе здоровья и медицинских услуг, в предмет купли-продажи. Здоровье и медицинские услуги для многих становятся роскошью. Степень их доступности и качества определяется платежеспособностью.

Реализация принципа справедливости как равенства в праве на милосердие заключается не столько в бесплатности медицины, сколько в доступности качественных медицинских услуг всем слоям общества. Дорогими могут быть только услуги, обеспечивающие дополнительный комфорт, но не здоровье. Право на здоровье не должно декларироваться, оно должно реально обеспечиваться. Равный доступ всех слоев общества к качественным медицинским услугам и фармакологическим средствам, высокий гигиенический уровень жизни, качественная пища и вода, возможность полноценного отдыха - одним словом, доступность того, что необходимо для поддержания здоровья и продления жизни, - это является базисным компонентом справедливого общественного порядка.

"Здоровье для всех" - это главная стратегия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выраженная в ее концепции 1991 г. В 1994 г. на основе этой концепции XXVIII конференцией Совета международных организаций медицинских наук (Council for International Organizations of Medical Sciences - CIOMS) была сформулирована "Глобальная повестка дня для биоэтики". В этом документе особое внимание уделяется равенству людей в праве на качественную, эффективную медицинскую помощь. ВОЗ подчеркивает, что это должно стать магистральным направлением всей мировой медицины XXI столетия. Эта стратегия должна быть реализована и в России. Руководством в этом может быть 14 статья Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека: "Ввиду того, что достижение наивысших возможных стандартов здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия по признаку расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения, прогресс в области науки и техники должен способствовать: доступу к качественным медицинским услугам и важнейшим лекарствам, особенно в том, что касается здоровья женщин и детей, поскольку здоровье имеет важнейшее значение для самой жизни и должно рассматриваться в качестве общественного и человеческого блага; доступу к надлежащему снабжению продуктами питания и водой; улучшению условий жизни и состояния окружающей среды…" [1, с.40-41].

Но ни одна Декларация, ни одна концепция не может сделать искусственную прививку милосердия - живого чувства, которое должно культивироваться в сердце человека. Врачебную помощь способны оказать только профессионалы, а проявить милосердие может каждый из нас, но мало кто из нас находит для этого силы и свободное время. Гоголь писал об этом так: "Выгнали на улицу Христа, в лазареты и больницы, наместо того, чтобы призвать его к себе в домы, под родную крышу свою" [2, с.187] - эти слова классика прекрасно проецируются на современность. Социальные программы, направленные на создание качественных медицинских услуг, мало результативны, если социальная справедливость и милосердие существуют в общественном сознании не как пересекающиеся понятия, а как не совпадающие ни по содержанию, ни по объему.

Прикованному к постели больному трудно сохранять чувство собственного достоинства. Если каждый прием пищи или отправление естественных нужд связано с дополнительными приспособлениями, требует постороннего вмешательства, если это вмешательство сопровождается упреками, унизительными замечаниями, человек еще более болезненно переживает свое положение. Вряд ли это может способствовать его выздоровлению и процессу психологической реабилитации после болезни. Милосердие (любовь и сострадание) в этом смысле является эффективнейшим методом исцеления.

Со времен Гиппократа в медицине действует принцип prinum non nocere, что значит "прежде всего, не навреди", который выражает особый гуманистический способ межличностных взаимоотношений врача и пациента. Он является основой 4 статьи Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека "Благо и вред", в которой говорится следующее: "В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует добиваться получения максимальных прямых и косвенных благ для пациентов, участников исследований и других затрагиваемых лиц и сводить к минимуму любой возможный для них вред" [1, с.37].

"Принося пользу, не нанеси вреда" - это основополагающий нравственный завет для всех медиков. В связи с этим интересно обратиться к происхождению понятия "медицина". Индоевропейский корень med означает середину, меру. В этом смысле медицину можно рассматривать как поиск меры между пользой и вредом. Ориентация на этот принцип должна присутствовать не только во врачебной практике, но и в любом научном исследовании, связанном с жизнью, здоровьем и благополучием человека. По мнению английского богослова и физика Джона Полкинкхорна, главной позитивной характеристикой научного достижения является "определенный баланс потенциальной пользы и потенциального вреда, и этот баланс нуждается в ответственной оценке с этической точки зрения" [5, с.139].

Милосердие в медицине - это также и проблема "святой лжи". Что гуманнее по отношению к человеку: открыть ему правду о тяжести его заболевания или утаить эту информацию? Можно рассмотреть два варианта ответа на этот вопрос: концепция "святой" ("спасительной") лжи и правило правдивости - какой более предпочтителен для современного российского здравоохранения?

Традиция "спасительной лжи" сформировалась в медицине еще со времен Гиппократа. В целом она была характерна для русской медицины. Так, С.П. Боткин считал, что нельзя отнимать надежду у безнадежно больных, так как надежда - лучшее лекарство. Такая точка зрения была вполне "в духе ортодоксального врачебного патернализма" [7, с.118]. Советская медицина также предпочитала скрывать от тяжело больного истинный диагноз, так как он якобы подобен смертному приговору и порождает страх, ослабляющий организм и делающий его неспособным сопротивляться болезни.

Допустимость "святой лжи" часто выводят из этического принципа не причинения вреда ближнему. Логически обосновано это в тех случаях, когда сообщаемая человеку информация может представлять серьезную угрозу его эмоционально-психологическому состоянию и, как следствие, жизни и здоровью. Трудно не согласиться также с тем аргументом, что отнимать у человека последнюю надежду жестоко. Ведь даже "несмотря на неизбежность смерти, у человека все же есть ощущение, что последнее слово останется не за ней" [5, с.92]. "Святая ложь" оправдана также в тех случаях, когда сам пациент не желает знать правду - тем самым не нарушается принцип свободы личности.

Современная медицина все больше уделяет внимание всестороннему анализу "правила правдивости" ("правдивое информирование"). Есть мнение, что правдивое сообщение (даже если очень плохое) является свидетельством уважения автономии пациента как полноценной личности. Но является ли оно милосердным? Трудно не согласиться с тем, что диагноз, звучащий как окончательный приговор, способен причинить боль любому, даже самому сильному человеку. И тем не менее правило правдивости также может способствовать реализации принципа милосердия в медицине.

Неприемлемость лжесвидетельства врача, особенно в случаях с неизлечимо больными, часто обусловлена религиозными убеждениями. Считается, что ложь лишает человека возможности осознания решающего итогового момента прожитой жизни: ведь последние дни и часы - это "пограничное состояние", когда все маски и внешние атрибуты ролевого поведения отбрасываются и обнажается истинная сущность личности. Именно это время может дать человеку возможность выхода на качественно новый духовно-нравственный уровень. Более того считается, что осознание скорой смерти иногда способствует высвобождению скрытых возможностей организма в борьбе с недугом.

Часто проблема правдивого диагноза усугубляется не психологической неспособностью пациента ее принять и пережить, а социальной неспособностью общества принять такого больного. Правдивый диагноз может превратить человека в изгоя, изъять его из всех социальных процессов. Иногда диагноз становится клеймом, стигматизирующим человека и отпугивающим от него людей. Общество боится страшных диагнозов подчас больше больного. Несчастный оказывается в социальном вакууме, в условиях социального остракизма. Ему становятся недоступны образование и карьерный рост. Общество бросает человека наедине со своей болью и смертью.

Инвалиды, хронические больные лишены возможности полноценной жизни. У них ограниченные возможности для самореализации. Условия российских городов репрессивны по отношению к таким несчастным. Мы живем, как бы не замечая их. Это нас не касается. Нужна открытость общества и воспитание личной причастности каждого гражданина к потребностям и нуждам таких людей, которым нужна не снисходительная жалость, а помощь.

Таким образом, проблема правдивого информирования выводит нас на другую, более емкую проблему - готовность общества быть милосердным по отношению к так называемым, "уязвимым" слоям населения, для которых принцип милосердия как наивысшей формы социальной справедливости наиболее актуален.

Справедливость как равновесие интересов разных слоев - это термин, который нельзя понимать буквально как в физике. Чаша весов всегда должна быть на стороне блага и пользы того, кто нуждается в помощи. Все слабые и зависимые: инвалиды, сироты, старики, малограмотные, оказавшиеся на социальном дне люди, нуждаются в особой защите. Часто права таких людей некому отстаивать по причине их неспособности отблагодарить. Неужели они не могут рассчитывать на милосердие со стороны сильных и здоровых только потому, что не способны быть полезными и возмещать затраченное на них? Неужели они имеют право только на то, чтобы своей жизнью, свободой или здоровьем платить за возможность не быть кому-то в тягость, не "мозолить глаза" здоровым и благополучным?

Таким образом, искусственное отсечение понятия "справедливость" от такой социально конструктивной добродетели как милосердие противоречит главному девизу медицины "благо больного - высший закон". Биоэтическая реконструкция разрушенной некогда категориальной взаимосвязи этих понятий может способствовать созданию достаточных условий для реализации гуманистических принципов и правовых гарантий в современном здравоохранении. Принцип справедливости как милосердия может быть применим не только при решении биомедицинских, но и других проблем, в том числе экологических [3].

биоэтика медицина справедливость милосердие

Список литературы