Memory-turn, или возврат к утерянному

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 101.1+316.37

Memory-turn, или возврат к утерянному

Т.В. Мещерякова

Обосновывается наличие memory-turn в биоэтике и актуальность учета его в медицинской практике.

Ключевые слова: темпоральный поворот, биоэтика, memory-turn, нарративная этика, индивидуальность, автономия пациента.

Темпоральный поворот в философии XX в., идущий от Хайдеггера, связан с тем, что философия в разработке онтологических оснований обнаруживает время не просто как признание конечности бытия, его временности, а в самом понятийном каркасе онтологических положений обнаруживает пласт темпоральных определений. Биоэтика как форма защиты индивидуальности в современной культуре [1] явилась своего рода реакцией на темпоральный поворот в философии. Время в биоэтике имеет особое значение. Связано это с тем, что биоэтика проблематизирует начало и конец жизни человека, которая всегда имеет временные границы, временное измерение. Практически почти все проблемы, которые она призвана решать, требуют для своего разрешения ответа на вопрос: что такое человек? В биоэтике значимо определение временных пределов человеческого существования в единстве со смысловыми. Единства в определении этих смысловых и временных границ в определении сущности человека сегодня в биоэтике не существует. Основным пунктом расхождения в способах разрешения этических проблем биомедицины лежат различия в представлениях о сущности индивидуальности человека [2]. Преодоление этих расхождений мы видим на пути понимания индивидуальности как целостности, в виде исторической индивидуальности как понятия, фиксирующего вариативность личной биографии человека, живущего в конкретной культуре. memory turn биоэтика время

Способ, посредством которого Я индивидуализируется, есть «нарративность», это способ, который сплетает разнообразные, разбросанные во времени и пространстве события в единую жизненную историю. Нарративы, особенно чувствительные к временному модусу человеческого существования, выступающие одним из главных способов организации нашего переживания времени, стали объектом исследования и в биоэтике, прежде всего такие разновидности их, как нарративы пациента и врача. Поэтому одним из способов тематизации времени в биоэтике является нарративная этика. Ее главное требование - в этическом рассуждении обязательно учитывать элементы нарратива [3]. Нарративная этика предлагается как моральная методология с ее нацеленностью на критический, герменевтический диалог врача с пациентом.

Исторический контекст биоэтики явно прослеживается и при анализе индивидуальности, и при рассмотрении нарратива как формы самообоснования индивидуальности пациента во взаимоотношениях с врачом. Но «история» - термин весьма многозначный, неизбежно возникает вопрос: какой вид истории воплощается в нарративе пациента и в нарративе врача? Они значительно отличаются друг от друга. Личные нарративы пациента, как устные, так и записанные в течение болезни, нелинейны, непоследовательны или даже могут быть не логичны; они беспорядочны и написаны «на ходу». А медицина имеет последовательную линейную структуру истории болезни, которая получается в результате постановки диагноза пациента. Врачи обязаны выразить проблему пациента в структурированной и стандартизированной форме, например, в России это «история болезни», в Великобритании - «медицинская история», а в США - «клиническое делопроизводство [clerking]». В XIX веке история болезни в России носила название «скорбный лист», а скорбь - это крайнее выражение печали. Изменение названия было продиктовано стремлением медицины к большей объективности, научности, в то же время экзистенциальная смысловая нагруженность в названии данного медицинского документа исчезла.

Разобраться с видами истории, отраженными в нарративах врача и пациента, помогла статья М.К. Палата «История и память» [4], в которой автор четко провел различие между историей и памятью. А впервые установленная И.В. МеликГайказян траектория memory-turn (на основе концептуальной модели, раскрывающей информационные механизмы семиотической динамики социокультурных систем) [5. С. 246], позволила поновому осознать и актуализировать некоторые проблемные поля биоэтики. По сути memory-turn - это новая траектория темпорального поворота, указывающая на «необходимость нового уровня философской актуализации ситуации , в которой становятся невостребованными ценности культуры, хранимые в ее памяти» [5. С. 246]. В биоэтике можно выделить два типа таких ситуаций, когда возникают проблемы при игнорировании ценностей культуры («ненаследственной памяти» культуры) во взаимоотношениях врача и пациента.

Первый тип проблемных ситуаций возникает при игнорировании врачом нарратива пациента. Происходит это зачастую вследствие противоречия научной парадигмы биомедицины гуманитарной направленности врачевания. М.К. Палат отмечает, что «история и память являются разными способами построения прошлого» [4. С. 56]. Это четко видно на нарративах врача и пациента. Даже терминология указывает на их различие, о чем указывалось выше, следует еще добавить, что терминологически прямо есть указание на нарратив пациента, как на воспоминание: беседуя с пациентом, врачи «собирают анамнез» (т.е. буквально «собирают воспоминания»). Пациенты истории не пишут, и главное отличие памяти от истории заключается в том, что «память - это прошлое , которое ощущается как вечное настоящее» [4. С. 58], история же творится, а не происходит. В биомедицине существует тенденция к нивелированию памяти пациента (его переживаний болезни, страданий, тех ценностей, которыми живет человек), для биомедицины важны объективны данные, полученные строго научными методами при помощи сложнейших биомедицинских технологий. Пациент - профан, поэтому его мнение (его ценности) не должны учитываться, они только могут помешать врачу в его строго научной деятельности. Тем самым не учитывается индивидуальность пациента. Поэтому нарративная этика нацелена на сохранение этой памяти как средства учета и защиты индивидуальности пациента. Смешение истории и памяти, подмена одного другим или игнорирование (прежде всего памяти пациента) с позиции нарративной этики недопустимо.

Второй тип проблемных ситуаций связан с реализацией принципа уважения автономии пациента. Здесь игнорирование «ненаследственной памяти» культуры может привести к нарушению автономии, к неуважению личности пациента, что, в свою очередь, сделает неэффективным терапевтический процесс. То, как реализуется автономия в действительности, зависит от традиции, культуры, к которой принадлежит человек, от той системы ценностей, которой он придерживается. Здесь встает проблема социокультурной обусловленности индивидуальности пациента

Существует достаточно много определений автономии пациента.

В биоэтике стоит задача выработки такого определения, которое охватывало бы не только культурные и индивидуальные особенности, но и было бы нацелено на главное - сохранение социальной идентичности человека. Автономия представляет собой инструмент для выделения и сохранения идентичности, поэтому для врача уместным является не вопрос: «Как Вы хотите осуществить свою автономию?», а вопрос: «Как Вы определяете себя?». Тем самым цель врача не в том, чтобы просто сообщить информацию (информирование пациента - один из центральных моментов в принципе уважения автономии пациента), а в том, чтобы помочь пациенту самоопределиться в своем выборе. Тем более, что информирование пациента еще не гарантирует ему реализацию автономии. Информацию пациенту можно сообщить таким образом, что он примет выбор, который сделал врач. Или врач может сказать: «Я всегда уважаю решения пациента, но только в том случае, если эти решения разумны и находятся в пределах моих патерналистских границ». В обеих ситуациях ни о какой настоящей автономии не может идти речи. Таким образом, реальная практика может сделать весьма проблематичным реализацию принципа уважения автономии пациента.

Этическая теория (в виде четырех принципов: ненанесения вреда, благодеяния, справедливости и уважения автономии пациента) дает руководство врачу в его практической деятельности, но она не обеспечивает достаточную помощь в принятии решений для индивидуального случая. Например, Дж. Фриман (США) отмечает, что как врач он понимает ограниченность своего представления о качестве жизни других людей. Он старается уважать индивидуальность пациента и его семьи, но уважение не помогает ему в принятии решения. Уважать пациента означает уважать его выбор и согласие на определенный вид лечения, но его согласие - обычно уступка, которая базируется на информации, предоставленной ему врачом. «Эта информация содержит все наши высказанные и невысказанные предубеждения, незначительные предубеждения в словах, которые мы (возможно, неосторожно) выбрали, типа “тяжелый”, а также используемый нами в обсуждении язык тела … Сообщение правды - это мое сообщение правды, завуалированное моей “менее сильной” обязанностью сказать всю правду» [6. Р. 618].

Стандартное определение принципа уважения автономии пациента впервые предложили американские биоэтики Т. Бичамп и Д. Чилдресс. В негативной форме они его формулируют следующим образом: автономные действия не должны подвергаться контролирующим ограничениям, другими словами, ни один человек как человеческая личность не имеет права и не должен иметь власти над другими людьми [7. С. 23]. Отсюда вытекают связанные с автономией права - право на свободу и право на невмешательство. Характерная черта принципа уважения автономии пациента - избегать контролирующих ограничений , включая ложь и принуждение. Есть у принципа и позитивное требование: в области биомедицинских исследований и в здравоохранении он утверждает обязанность уважительного отношения к пациенту, при этом в процессе раскрытия информации врач должен благоприятствовать автономному принятию решения. Другими словами, принцип уважения автономии пациента является не только формой признания его личности, его моральной уникальности, но и формой реализации этой уникальности, т.е. формой реализации его индивидуальности.

Проблемы, возникающие при реализации автономии на практике, и неудовлетворенность чрезмерно индивидуалистической трактовкой автономии в американской биоэтике (в здравоохранении это оборачивается такой крайностью, как сведение взаимоотношений врача и пациента к простому предоставлению услуг, т.е. к клиентским отношениям) привели к созданию различных концепций автономии.

Когда человек осуществляет автономию, он самоопределяется и делает выбор не в контекстносвободном, концептуальном вакууме, но осознает себя как индивидуальность через межличностные связи в обществе. Ю. Хабермас называет их коммуникативными связями, он пишет: «Индивидуальное Я возникает исключительно на социальном пути проявления вовне и может стабилизироваться только в сети исправно действующих отношений взаимного признания.

Зависимость от Другого объясняет и ранимость Одного Другим. Личность в ее отношениях с другими личностями подвержена неисчислимым ранам, от которых нет защиты и на которые она, развивая свою идентичность и сохраняя свою целостность, просто обречена… Автономия - это скорее давшееся с большим трудом достижение конечных существ, способных обрести чтото похожее на “силу” лишь с учетом своей физической ущербности Каждый человек играет в жизни много ролей и тем самым берет на себя обязанности в различных отношениях. В частности , во взгляде пациента на свою собственную идентичность в традиционных (незападных) культурах большую роль играют семейные традиции, а чем более сильны семейные связи, тем более сильно влияние «семейной идентичности» на индивидуальность пациента. Проследим отношение автономии и индивидуальности на примере работы М.К. Алпертунги [9], в которой проведен сравнительный анализ понимания автономии и индивидуальности в западных и незападных культурах (на примере Турции). Автор подчеркивает различие типов культур и семей.

Именно семья, культура и жизненный опыт влияют на людей по мере их развития, личные ценности появляются не в вакууме. Он выделяет два типа культур: индивидуалистические и коллективистические, а на уровне индивидуальности применяет психологические термины идиоцентризм и аллоцентризм. Аллоцентристы стремятся самоопределяться, ориентируясь на социальные объекты, они часто усваивают нормы круга лиц с общими интересами и действуют в соответствии с этими интересами и ожиданиями окружающих. В коллективистских культурах наибольшее различие - между кругом лиц с общими интересами и другими группами, а в индивидуалистических культурах - между Я и другими. Структура мотивации аллоцентриста связана с восприимчивостью других, с регулированием потребностей и сдержанностью собственных желаний, а у идиоцентриста - с внутренними потребностями, индивидуальными правами и способностью противостоять социальному давлению. При этом поведение людей в коллективистской культуре более предсказуемо, чем в индивидуалистической.

Биполярная, одномерная концептуализация этих двух культур рассматривает автономию и встроенность в социальные отношения как конфликтные и считает индивидуализацию необходимой для развития автономии. Такое представление подразумевает, что тот, кто находится в зависимости, не может быть автономным. М.К. Алпертунга отстаивает другой подход. Есть два независимых измерения: межличностное расстояние, которое касается отдельности и связанности, и агентство, которое касается автономии и зависимости. Поскольку эти два измерения независимы друг от друга, то возможна комбинация автономии и связанности. «Автономносвязанное Я» особенно распространено в городском контексте.

М.К. Алпертунга описывает три модели семьи: взаимозависимая, независимая и эмоционально взаимозависимая. Они дифференцированы согласно эмоциональным и материальным измерениям. Классическая модель большой семьи в сельских традиционных обществах характеризуется материальной и эмоциональной взаимозависимостью. Нуклеарная семья индустриальных городских и пригородных культур, относящаяся к среднему классу, характеризуется независимостью. Эмоционально взаимозависимая модель семьи, которую, скорее всего, можно обнаружить в более развитых регионах мира, характеризуется эмоциональной взаимозависимостью и материальной независимостью.

Так как культура Турции разнообразна и отражает переход от сельскохозяйственного к урбанизированному, промышленно развитому обществу, в ней встречаются все модели семьи. В то же время остается существенной тенденция к традиционной исламской культуре, поэтому семейственность и коллективизм остаются ведущими турецкими ценностями. С другой стороны, социальные изменения ведут к преобразованию традиционного общества, есть различия между сельской и городской турецкой культурой, а в целом наблюдается «интеграция коллективистских и индивидуалистических ценностей, описанных как «индивидуалистическая самореализация с коллективистской лояльностью групп» [9. Р. 629].

Традиционная турецкая культура содержит патерналистские ценности. «Проявлять уважение к старшим, любовь к молодым» - эти слова часто звучат. Старик - лидер сообщества, и муж - руководитель семьи. Иерархию уважения и повиновения от основания до верха и любви и сострадания от вершины до низа считают идеалом. Иерархия в семье существует между родителями и детьми, а также между старшими и младшими детьми. В сельских районах все еще существуют большие семьи трех или более поколений. Если старый сельский житель без страхования здоровья нуждается в дорогом лечении, то поле, принадлежащее семье, должно быть продано. Такое решение может быть критическим и для пациента, и для остальной части семьи. При некоторых обстоятельствах практически семья, а не пациент, принимает решение. Если бы семья решила не продавать поле, решение пациента не имело бы смысла. Некоторые старые и неграмотные люди зависят от своих детей. Если сын считает ситуацию «безнадежной», пациента никогда не возьмут в больницу. Аналогично, решение о долгосрочной заботе о пациенте практически принадлежит семье в большинстве обстоятельств. Помещение старого человека в частный санаторий редко; вместо этого о пациенте заботятся дома. Бессмысленно исключать из процесса принятия медицинского решения людей, которые практически принимают решения. Семья к тому же может облегчить связь с пациентом.

Привлечение членов семьи также дает шанс узнать обстановку в семье и возможность медицинскому персоналу понять, есть ли притеснение пациента. Зависимость от племенной культуры может иметь отрицательный эффект, ведь близкие отношения не обязательно означают гармонию. В данной ситуации пациент, имеющий подобную зависимость, конечно, не имеет автономии. В то же время врач не имеет такой обязанности - заставлять пациентов изменить свой образ жизни, представления о мире или свои ценности. Его задача - защитить пациента, и в таких условиях на первом месте должен стоять принцип благодеяния. С другой стороны, вовлеченность семьи создает условия контроля и защиты пациента уже от притеснения медперсонала.

В Турции существуют различные типы самовосприятия личности, следовательно, есть место для патерналистских и непатерналистских моделей взаимоотношений врача и пациента. Поэтому применимость принципа уважения автономии пациента автор ставит в зависимость от интерпретации автономии. Показав сильную зависимость индивидуальности от культурного контекста, М.К. Алпертунга, по сути, не предлагает какихто принципиально новых интерпретаций или видов автономии. На деле, где главенствуют коллективистские ценности, там нет места иной модели взаимоотношений врача и пациента, кроме патерналистской.

Мы остановились так подробно на турецком примере, потому что современное турецкое общество представляет собою один из образцов «напластования» культур, особенно в городской среде, где заметно влияние западной культуры. Молодежь уезжает в города, и традиционное уже не срабатывает, человек в своей вариативности начинает комбинировать свой опыт либо вообще отказываться от своего прошлого и делает этот выбор вполне самостоятельно. Подобно тому как в свое время беспокойство о своем будущем, о его неопределенности породило футурологию, так беспокойство о прошлом, которое становится также неопределенным, породило биоэтику. Биоэтика знаменует собою memory-turn, как возврат к прошлому, которое еще сохранилось в памяти и настойчиво требует своей актуализации, как возврат к утерянному в практике врачевания.

Литература

1. Мещерякова Т. В. Биоэтика как форма защиты индивидуальности в современной культуре // Высшее образование в России. 2009. № 10. С. 108-111.

2. Мещерякова Т. В. Проблема индивидуальности в биоэтике // Системы и модели: границы интерпретаций: сборник трудов Всероссийской научной конференции с международным участием. Москва-Томск, 5-7 ноября 2008 г. Томск, 2008. С. 186-197.

3. Мещерякова Т. В. Медицинский нарратив в биоэтике как критерий учета индивидуаль

ности пациента // Вестник Том. гос. пед. унта (Tomsk State Pedagogical University Bulletin). 2010. Вып. 5. С. 66-72.

4. Палат М. К. История и память // Идеи и идеалы. 2011. № 4(10). Т. 1. С. 56-69.

5. МеликГайказян И. В. Диагностика memory-turn, или Биоэтическое измерение проблем профессионального образования // Вестник Том. гос. пед. унта (Tomsk State Pedagogical University Bulletin). 2012. Вып. 4. С. 244-247.

6. Freeman J. M. Ethical theory and medical ethics: a personal perspective // Journal of Medical Ethics. 2006. V. 32. P. 617-618. [Электронный ресурс]. - URL: http://jme.bmj.com/ cgi/ content/full/32/10/617

7. Бартко А. Н., МихайловскаКарлова Е. П. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Ч. 2: Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. М., 1999. 225 с.

8. Хабермас Ю. Будущее человеческой природы / Пер. с нем. М., 2002. 144 с.

9. Alpertunga M. K. Applicability of the principle of respect for autonomy: the perspective of Turkey // Journal of Medical Ethics. 2007. V. 33. P. 627-630. [Электронный ресурс]. - URL: http:// jme.bmj.com/cgi/content/full/33/11/627

Размещено на Allbest.ru