Превращение медицины в науку ознаменовалось дистанцированностью "научного медицинского разума" от этики, апофеозом чего стали "уроки Нюрнберга".В. Вересаев почти за полвека до этих событий отмечал, что вопрос о "живом человеке" в науке нависает над ней как черный призрак, что медицине "нужна этика в широком философском смысле слова" [6, с.51].

Решение этой проблемы сегодня во многом связано с биоэтикой, звучащей как "новое слово" в медицине, посредством которого представлен "концепт гуманитарной медицины" знаменующий собой "“антропологический поворот" к пациенту" [8, с.36]. Хотя еще В. Вересаев, отвечая на критику коллег по цеху, отмечал, что так непосредственно близко и многообразно соприкасается с человеком только медицина: "Реальный, живой человек все время, так сказать, заполняет собою все поле врачебной науки. <…> От человека медицина исходит, через него идет и к нему приходит". Вересаев подчеркивал, что затронутые в "Записках" противоречия медицинского дискурса бросались в глаза "каждому врачу, не потерявшему способности смотреть на жизнь с человеческой, а не с профессиональной точки зрения" [6, с. 20-21].

Именно отношение к человеку актуализирует сегодня, казалось бы, давно решенный вопрос о статусе медицины: она - искусство, ремесло или наука?"Авторитетный британский медицинский журнал", анализируя в редакционной статье вопрос "почему врачи применяют неэффективные, а иногда вредные лекарства", приходит к неожиданному выводу. Медицина - "не наука, а деятельность человека, в которой немаловажную роль играют надежда и стремление больного к выздоровлению, вера врачу и способность врача к контакту с больным" [10, с.44].

Различение в медицине "науки" и "деятельности" касается вопроса о каузальности, с которой имеет дело наука, и мотивации, с которой имеют дело и пациент и врач. М. Хайдеггер подчеркивал, что к больному человеку нельзя подходить с точки зрения исчислимого закона причинности. Каузальность "относится к обозначению бытийной структуры природы", "мотивация касается экзистенции человека в мире как действующего претерпевающего существа" [16, с.56]. Мотив - это ответ человека на обращение к нему сущего. Поэтому в деятельности с ее мотивами бытие всегда уже открыто "для определённого смыслового и мирового контекста".

"Цолликоновские семинары", как полагают современные исследователи, актуализировали "тему гуманитарности медицины" [1, с. 197], а значит, и гуманизма в современном мире. М. Хайдеггер считал всякий гуманизм метафизичным, а следовательно, не способным даже поставить вопрос о природе человека. Гуманизм - слишком хрупкое основание, не выдерживающее давления "воли к власти", к которому оказалась причастна и научная медицина, или иначе - "биомедицина" в широком смысле (Д.В. Михель).

Онаучивание медицины ознаменовалось образовавшимися тесными связями с биополитикой. По мысли М. Фуко, это выразилось, прежде всего, в рационализации и политизации проблем, порожденных феноменом жизни: здоровье, гигиена, рождаемость, продолжительность жизни [11, с.405]. Медицина, в основе которой - научное знание механизмов жизни и смерти и контроль над ними, обрела форму биовласти. Набирающие силу индустриализация и технологизация медицинской науки и практики только укрепляют эту власть. Если в начале этого процесса в основе медицинских манипуляций с жизнью лежала забота об ее качестве применительно к обществу в целом (прямая задача медицины как социального института), то сегодня эта забота, приобретя более изящные формы, обращена, прежде всего, к отдельному индивиду.

Столь пристальное внимание к индивидуальной жизни во всем диапазоне ее существования (от рождения до смерти) в сочетании с идеей непрерывного улучшения ее качества на любом этапе связано с модой на "био": от био-продуктов до биотехнологий и биоэтики. К. Дернер в своем бестселлере цитирует классика биохимии Э. Чаргаффа: "Мода завладевает миром, мода на биоэтику. Все силы объединились в священном лицемерии с этой модой" [7, с.34-35].А. Бадью отмечал, что "соединение “этики” и “био” само по себе угрожающе" [2, с.59]. Морфема "био" ассоциируется сегодня с гуманистическими идеями. Размышляя о гуманизме, М. Хайдеггер обращал внимание, что новые названия возникают тогда, когда "подходит к концу самобытное мышление" [15, с.316]. "Зацикленность" современной культуры на "био" - своеобразный маркер, указующий на кризис "биомышления". Сегодня жизнь перестала быть предметом метафизического интереса, и размышления о ее "достоинстве" или "святости" наталкиваются на неопределенность этих понятий. Под вопрос поставлено существование самой "био" во всем многообразии ее форм, включая человека.

Однако было бы некорректно утверждать, что, осуществляя манипуляции с жизнью, "научная медицина" полностью порвала с этической традицией, идущей от Гиппократа. Но следует уточнить, что акцент на "био", как новой реальности самой медицины, является свидетельством иного понимания жизни: актуализирован ее иной смысл или даже сконструирован новый. Возникает вопрос: каков диапазон возможных интерпретаций феномена жизни? Насколько этот иной смысл отличен от исходного, традиционного?

Размышляя о феномене жизни в медицинской этике и имея в виду неразрывность этики и онтологии, следует обратить внимание на дифференциацию феноменов, проводимую Хайдеггером. Он указывает на различение онтических и онтологических феноменов. Первые - чувственно воспринимаемые, каузально описываемые, вторые - нет. До того как мы можем что-то чувственно воспринять, оно "для нас прежде должно стать внятным", "присутствующим". "Онтологические феномены по своему значению, - пишет Хайдеггер, - являются первыми, но увиденными и обдуманными они становятся во вторую очередь" [16, с.36]. Очевидно, медицина как деятельность человека (врача), имеющего дело с феноменом жизни, фокусирует свое внимание, прежде всего, на онтическом его смысле. Хайдеггер и определяет ее как "онтическую науку", хотя она имеет дело с таким сущим, основная характеристика которого "онтологически определяется как Da-sein". Только с учетом такого опыта человеческого бытия может быть освещен "путь любому исследованию здорового и больного человека". Трудность в том, что "онтологические (подлинные) феномены нельзя “увидеть” так же непосредственно, как онтические явления" [13, с.301-303]. Хайдеггер называет "большим самообманом полагать, что можно в достаточной мере воспроизводить конкретные описания в отрыве от “философского" размышления": "В действительности, “философское” - это конкретное, а соответствующие описания - абстрактны, то есть отделены от опорного онтологического смысла" [14, с.361]. Поэтому "медицина во многом бы выиграла, - подытоживает свою беседу с Хайдеггером М. Босс, - если бы врачи научились усваивать из опыта, что все телесное, до последнего нервного волокна" происходит от Da-sein.

В постижении феномена жизни, даже онтически явленного, возможности науки с ее кинематографическим способом мышления, с точки зрения А. Бергсона, весьма ограничены: "Интеллект характеризуется естественным непониманием жизни". Он "демонстрирует всю свою неловкость, как только касается живого". Он ясно представляет себе только прерывное и неподвижное, живое как мертвое и "характеризуется безграничной способностью разлагать по любому закону и воссоединять в любую систему" [4, с.175].А. Бергсон подчеркивает, что именно с этими особенностями интеллектуальной работы связаны изъяны медицинской практики.

В "Клятве Гиппократа" суть медицины - служение человеческой жизни при любых обстоятельствах. Многие врачи и сегодня продолжают отстаивать идею, что "жизнь - это бесценный дар, который нельзя терять" (Дж. Патрик). Забота о жизни определяла для Гиппократа и его последователей правомерность только такого медицинского вмешательства, которое было связано с ее поддержанием. Об этом однозначно свидетельствует текст Клятвы. Гиппократ не допускал и мысли об аборте или милосердном убийстве. Признание неприкосновенности жизни обуславливало необходимую степень доверия между врачом и пациентом, которая переводила событие его болезни в со-бытие пациента и врача. Эта ситуация их совместного бытия определяла и философский фундамент медицинской практики: онтологическое и аксиологическое в нем совпадают.

Для греческого мировоззрения такое единство - не случайность. Для современного эклектичного мировоззрения оно выглядит скорее случайным, что порождает внутренние противоречия современной медицинской практики, весьма удалившейся от патернализма в погоне за "био". Суть патернализма А. Бадью выражает четко и понятно: "Врач остается врачом, только если подходит к ситуации, сообразуясь с правилом максимально возможного: оказывать помощь тому, кто ее просит, причем до конца, используя все свои знания, все средства, о существовании которых ему известно, и не принимая в расчет ничего другого. И если ему хотят запретить это попечение, блюдя интересы государственного бюджета, статистики заболеваемости или миграционных законов, так пусть пришлют жандармов! Но и тогда верх должен взять его неукоснительный Гиппократов долг. “Этические комиссии” и прочие рассуждения о “расходах на здоровье” и “управленческой ответственности”, будучи радикально вне положены единственной собственно медицинской ситуации в действительности могут лишь запретить быть ей верным" [2, с.31-33]. Уникальность "собственно медицинской ситуации" как со-бытия пациента и врача, о которой говорит А. Бадью, заключается в том, чтобы извлечь из высокого профессионализма врача "все, что способно утвердить человечность", спасая и охраняя жизнь.

Клятва Гиппократа - это сакральная новация языческого мира, где врач предстает "как бог" (демиург), но не бог. Момент "как" принципиален. Соран Эфесский - древнегреческий врач, работавший в Риме во II веке н.э., цитирует Клятву с почти никогда не упоминаемым продолжением, являющимся, скорее всего, реминисценцией пифагореизма: "Я не дам никому ничего разрушающего, полагая, что дело медицины беречь и сохранять то, что рождает природа" [Цит. по: 11, с.28]. Что рождает природа, с сохранением и охранением чего связано искусство врачевания? С жизнью!

В древнегреческом языке, как указывает крупнейший исследователь античной мифологии и религии К. Кереньи, было два слова, которыми греки обозначали жизнь - zoe и bios. Греческий язык устойчиво удерживал это различие [9, с. 19-22]. Представляется, что это различение коррелятивно выделенным Хайдеггером двум родам феноменов.

Жизнь, понятая как zoe, есть "жизнь вообще", никак не охарактеризованная, "голая жизнь", как удачно назвал ее Дж. Агамбен, выраженная просто в ее факте. Это "состояние непрерывного жизненного потока" (как бергсоновский "жизненный порыв"). Такая жизнь почти не имеет очертаний, кроме устойчивой противоположности к смерти. Жизнь как zoe - онтологический феномен, в присутствии которого могут быть восприняты онтически явленные "жизни" - bios'ы.

Словом "bios" обозначалась отдельная жизнь, извлеченная из "жизни вообще", а потому - конечная. Жизнь как bios - феномен, чувственно воспринимаемый в своей отдельности, упорядоченности с определенными и устойчивыми характеристиками. Такая индивидуальная жизнь, как бусинка, нанизана на бесконечную нить "жизни вообще". Понятия "bios жизни" и "жизнь bios'а" - отнюдь не тавтология, а языковое выражение определенного опыта понимания жизни. Очевидно, что bios - это качественно отличный, но не самодостаточный, не автономный от zoe формат жизни. Феномен bios возможен в силу присутствия в нем zoe.

Различие в понимании феномена жизни принципиально в отношении допустимых и недопустимых действий врача, которые задаются соотношением этих "жизней" между собой. Их возможные варианты можно выразить политическими принципами автономии и изономии, по-разному репрезентирующими "номос" (закон) в контексте медицинской практики.

Исходно грецизм "номос" имел мерный и пространственный смысл. Номос - это захват земли, распределение, использование. Эти "три акта" - "прасобытия человеческой истории". Номос конституировал порядок, из внутренней меры которого черпали свою силу все последующие писаные и неписаные правила [17, с.64-65]. Первоначальный смысл номоса был утрачен еще в античной Греции. Уже в классическую эпоху "номос" превратился просто в некую норму и установление, в котором бытие и долженствование оторваны друг от друга.

Если с этих позиций посмотреть на историю медицины и медицинской этики, то можно увидеть, что "номос" определял "прасобытия" и их истории. "Номос медицины" задавал возможные пределы медицинской практики в отношении жизни через диспозиции zoe и bios. Установление, в котором индивидуальная жизнь "захватывает" власть над "жизнью вообще", может быть понято как автономия. В истории медицины она проявилась как монархия индивидуальной жизни-bios, ставшая основой биополитики и биовласти. Такой "номос" был транспонирован в lex - легалистскую систему норм, этика (биоэтика) институализирована и "перепоручена государству".

Аутентичным патерналистской этике Гиппократа является изономия, ибо она связана с мерой, отвечая такому равновесному распределению zoe и bios, которое пифагорейские врачи выражали словом "гармония".

Пифагореизм стал теоретическим ядром общемедицинской доктрины, воспринятой гиппократиками, и значительно повлиял на традиционную медицинскую этику. Пифагорейская идея равновесия качественных противоположностей, гармонии мира-Космоса была основой учения о здоровье, озвученного античным врачом Алкмеоном Кротонским - наиболее вероятным учеником Пифагора. Он определил здоровье как изономию - равновесие, равноправие противоположных сил, а болезнь - как "единовластие" (монархию) одной из них. Врач был призван охранять равновесие в организме человека, поддерживая гармоничное соотношение "предела" - bios и "беспредельного" - zoe. Такое понимание миссии врача отвечало фигуре демиурга, творящего (производящего и поддерживающего) здоровье как равновесие "жизней" в конкретной отдельности - человеке. Поэтому врач не бог, но "как бог".

Принцип изономии соотносился с универсальным порядком вещей. Врач, опираясь на данный принцип, сам оказывался фигурой почти мистической - богоподобной, отличной от простого смертного, поскольку сопричастен бессмертию. Он охранял оба формата жизни: zoe и bios. Как демиург, врач берет на себя заботу и ответственность за отдельную жизнь, руководствуясь общим универсальным правилом "жизни вообще". Гиппократ стал культурным героем, бессмертной философемой медицины, "медицинским Прометеем", потому что утвердил этот принцип в двух основополагающих табу, связанных с изменой так понятому бессмертию, - запретах на аборт и эвтаназию. В этих актах нарушается космический порядок медицины, а вслед за ним и порядок социальный.

Если с абортом эта мысль достаточно очевидна, то с эвтаназией - нет. Противоположность конечной жизни (bios) и смерти не взаимоисключающая (как обнаруживает идеология эвтаназии), а взаимопредполагающая. Смерть здесь - это "изживание жизни посредством смерти", она мыслится древними врачами как "живая". Это важно, потому что в более позднем и "чистом" европейском сознании закрепляется иное понимание и иные образы смерти, тавтологичные для греческого языка. Миф о "живой смерти" в греческом языке заменен в современных языках мифом о "мертвой смерти". Поэтому мысль о паллиативной помощи как альтернативе эвтаназии в современном мире потребовала нового обращения к пониманию смерти и умирания как стадий жизни (Э. Кюблер-Росс). Такое понимание жизни и смерти было естественным в прежние времена, оно нашло отражение в компендиуме античной медицины - "Гиппократовом сборнике". "Лицом больного", изменяющимся при наступлении смерти ("гиппократов лик"), "говорит не он сам, а жизнь-смерть, принадлежащая к надиндивидуальной сфере родовой жизни тела". Понятно, что эта сфера репрезентирует то, что называлось в античности zoe. "Тело" здесь не "биополитическая реальность", а реальность анархистской политики zoe. Описание предсмертной маски в гиппократовой "Прогностике" М. Бахтин комментирует так: "На языке агонизирующего тела, смерть становится моментом жизни, получая телесно-выразительную реальность, говорит на языке самого тела; смерть, таким образом, полностью вовлечена в круг жизни, как один из ее моментов" [3, с.396-397].

Угроза поглощения zoe и bios'ом реализуется в медицине через оправдание и администрирование смерти, через легитимацию эвтаназии, евгеники и абортов. Морфема "ев" выражает суть гедонистических доктрин "благо-смертия" и "благо-рождения", экспортированных в медицину из произвольного выбора автономного пациента (bios'а) - благо-получателя-заказчика желаемого качества своей жизни. Роль заказчика "качества собственной жизни", в которой выступает современный пациент, легитимирует биоэтический принцип "уважения автономии и прав пациента", который противостоит традиционному гиппократовскому принципу "не навреди!". Это противопоставление ставит под вопрос само со-бытие взаимодействия врача и пациента в отношении жизни. Автономия - основа волеизъявления отдельного bios'а, возведенная в закон. Возгонка "авто" в современной культуре проявляется в сосредоточенном самозамкнутом внимании человека на самом себе как самодостаточной отдельности. Происходит своеобразное "отпадение" этой отдельности от первичной "паутины жизни" (zoe). Такая обособленность bios'а и стремление преодолеть в нем zoe с позиций онтологического и аксиологического единства могут быть определены как эгоизм. Он входит в противоречие с хайдеггеровской трактовкой человека: человек "является “лишь" чем-то, что есть, сущим среди тысячи других сущих", но он выдан событию бытия. Поэтому особенность человека в служении всякому сущему [5, с.17]. Прежде всего, данный тезис может быть отнесен к врачу.

Событийность, о которой Хайдеггер говорит в аналитике Da-sein, реализуется через принцип "не навреди!". В его основе лежит изономия zoe и bios'а. Врач оказывается сопричастен в своей деятельности двум форматам жизни. Он берет на себя ответственность за отдельную жизнь (bios) не только в силу ее отдельности, но, прежде всего, в силу ее принадлежности к "жизни вообще" (zoe), жизни как таковой, обладающей единственным определенным качеством - быть не-смертью. Врач поэтому не "борец со смертью", как это иногда представляется, а "охранитель жизни". Пределы этой борьбы и охраны определены еще на заре греческой медицины. За их превышение легендарный Асклепий и был наказан.

"Не навреди!" - это напоминание врачу о первостепенности и онтологической фундаментальности "голой жизни". В силу ее присутствия можно рационально взаимодействовать с bios через правильный образ жизни, занятия физической культурой, определенные духовные практики, само искусство медицины. Именно zoe обладает подлинной автономией, в то время как "автономия" "биоса" - мнимая: bios зависит от zoe, он конечен, он всего лишь ее момент. Автономия "биоса" - угроза не столько для zoe, сколько для него самого.

По отношению к отдельной жизни врач выступает заботливым охранителем равновесия в ней zoe и bios'а - "Отцом" (pater). Его забота соотносится с порывом "голой жизни", противоречить которому недопустимо. Именно так могут быть квалифицированы дерзновенные попытки вторгнуться на неподконтрольную территорию "голой жизни" с любыми целями (научно-исследовательскими или коммерческими). Своеволие в отношении zoe ставит под вопрос ее единичное проявление - bios. Поэтому принцип патернализма, сегодня столь критикуемый и вульгаризированный, оборачивается в риторике "zoe-bios" подлинным самоименованием медицины, для которой жизнь - это не столько эмпирическая данность (bios), сколько репрезентант ее онтологически первичного истока (zoe).

Обозначенное понимание жизни раскрывает истинное значение патерналистского идеала врача и связи альтруизма и медицинской помощи: врач должен использовать профессиональные знания, навыки и умения, сочетая их со способностью сопереживания, участливого и терпеливого отношения к пациенту. От этого зависит его доверие к врачу, а значит, лечение и спасение/сохранение жизни. Четкое осознание, что пациент препоручает себя врачу, обращается к нему за необходимой помощью как к тому, кто единственный способен удержать гармоничное равновесие zoe и bios'а, делает личность врача исключительной с точки зрения нравственных требований к ней. Врач - "фигура этики" (К. Дернер), а не просто искусный исполнитель медицинских манипуляций. Поэтому альтруизм предстает не столько абстрактной ценностью в медицине и данью этике, сколько личностным проявлением определенной онтологической позиции, которую занимает врач в силу природы свой деятельности, связанной с универсальным строем бытия.

медицинская этика онтологический онтический

Список литературы