Визначення основних параметрів тепло- і масопереносу в сумішах, розчинах і сплавах з використанням безперервно ґратчастої моделі речовини

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

„ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

УДК 618.7-06:616.61-002-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Диференційований підхід до лікування і профілактики гострого післяпологового пієлонефриту

14.01.06 - урологія

ТКАЧЕНКО СЕРГІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому Національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Серняк Юрій Петрович,

Донецький Національний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри комбустіології, пластичної хірургії та урології

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор

Пасєчніков Сергій Петрович,

Державна установа „Інститут урології АМН України”

завідувач відділу запальних захворювань;

доктор медичних наук, професор

Пепенін Володимир Розумникович

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри хірургії та урології.

Захист відбудеться “18” березня 2008 р. о 14-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 Державної установи „Інститут урології АМН України”

за адресою: м Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Інститут урології АМН України” за адресою: м Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий “_16__”________02_____ 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Л.М.Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

пієлонефрит післяпологовий патогенетичний

Актуальність проблеми. У структурі урологічних захворювань в останнє десятиліття відбулися істотні зміни - запальні ураження нирок і сечовидільних шляхів вийшли на перше місце (Возіанов О.Ф., 1996, Возіанов О.Ф. Пасєчніков С. Л. Лісовий В. М. та ін., 1997). Досить розповсюдженими залишаються запальні захворювання нирок і сечовидільних шляхів у жінок у різні періоди їх життя. Такі інфекційні ускладнення, як дефлораційний цистит і пієлонефрит, цистит і пієлонефрит, викликані запаленням жіночих статевих органів, гестаційний пієлонефрит (вагітних, і породілей), запальні зміни в сечовидільних органах за рахунок фіброміоми матки, порушення акту сечовипускання через опущення статевих органів за останні десятиріччя значно почастішали (Loe H., Silness V., 1993., Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1995, Гай В. В., 2002).

У свою чергу анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму припускають більш тісну співпрацю урологів і гінекологів, у тому числі і при вирішенні проблем, пов'язаних із запальними захворюваннями. Тому питання поліпшення здоров'я жінок, особливо дітородного віку, на тлі негативних демографічних показників в Україні, є в даний час важливими і доцільними.

В даний час залишаються маловивченими мікрофлора сечі, родових шляхів, прямої кишки, порожнини рота, носа, зіва і кон'юнктиви в породілей з пієлонефритом. А останнім часом змінився і характер мікрофлори, яка стала стійкою до антибіотиків. Залишаються недостатньо вивченими фактори ризику, які приводять до післяпологового пієлонефриту, моменти його профілактики. Консервативна терапія післяпологових пієлонефритів на сьогодні недостатньо ефективна, а при застосуванні масивної антибіотикотерапії досить часто ускладнюється припиненням лактації, що несприятливо позначається не тільки на здоров'ї матері, але й на здоров'ї дитини (Возіанов О. Ф., 1996, Елманов И.В, 1997).

Високою залишається питома вага гострих пієлонефритів у породілей - 5-10%, що в деяких випадках вимагає в комплексі лікування ендоскопічної, черезшкірної пункційної або відкритої хірургічної корекції (Грищенко О. В., Щербаков В. Ю., 20000, Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Царенко В.Л,1997).

Таким чином, післяпологовий пієлонефрит являється тяжким захворюванням, яке характеризується вираженою інтоксикацією організму породіллі, морфологічними і функціональними порушеннями, при яких відзначаються складні взаємодії нейроендокринних реакцій, гормонального дисбалансу.

Пошук резервів, які дозволяють поліпшити результати лікування післяпологового пієлонефриту, показує першочергове значення правильної організації його діагностики, прогнозування перебігу, лікування і профілактики.

Тому при післяпологовому пієлонефриті пошуки шляхів підвищення своєчасності і якості діагностики, методів прогнозування виникнення захворювання з метою своєчасного проведення його профілактики захворювання є в даний час актуальними і своєчасними, представляють науковий і практичний інтерес.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Донецького Національного медичного університету МОЗ України і є фрагментом комплексної теми “Малоінвазивні засоби діагностики та лікування в урології” (№ держ. реєстрації № 0197U01398).

Тема дисертації затверджена на засіданні вченої ради Донецького Національного медичного університету МОЗ України від 21 жовтня 2004 року, протокол № 6. Робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження: підвищити ефективність профілактики і лікування гострого післяпологового пієлонефриту шляхом виявлення значущих факторів ризику виникнення захворювання та використання оптимальних профілактичних заходів, проведення комплексної мікробіологічної, клініко-лабораторної та імунологічної діагностики для уточнення важкості перебігу захворювання і розробки диференційованих підходів до вибору антибактеріальної, детоксикаційної та імуномодулюючої терапії.

Для виконання мети дослідження були послідовно реалізовані наступні

Завдання дослідження:

1. Вивчити клініко-лабораторні, мікробіологічні, імунологічні особливості гострого післяпологового пієлонефриту відповідно тяжкості перебігу захворювання.

2. На основі аналізу отриманих даних про клініко-лабораторні, мікробіологічні, імунологічні особливості перебігу гострого післяпологового пієлонефриту розробити патогенетично обґрунтовані методи лікування цього захворювання.

3. Провести статистичний аналіз можливих факторів ризику виникнення гострого післяпологового пієлонефриту, запропонувати відповідні рекомендації щодо прогнозування вірогідності його розвитку.

4. Розробити комплекс заходів щодо профілактики захворювання і впровадити його у вагітних в залежності від наявності ступені ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту.

Об'єкт дослідження - вагітні, роділлі і породіллі.

Предмет дослідження - наявність гострого післяпологового пієлонефриту, результати об'єктивного дослідження, дані лабораторних показників, стан імунної системи, визначення факторів ризику розвитку захворювання у вагітних.

Методи дослідження. Методи променевої діагностики: екскреторна урографія, ультразвукове дослідження, клініко-лабораторні, мікробіологічні, імунологічні методи досліджень, методи статистичної обробки даних.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше при гострому післяпологовому пієлонефриті проведені паралелі між даними клініко-лабораторних досліджень і показниками клітинного і гуморального імунітету, а також рівнем маркерів ендогенної інтоксикації при різних ступенях важкості перебігу захворювання: При цьому, було визначено конкретний рівень показників ендогенної інтоксикації та стану імунної системи, притаманний для легкого, середньоважкого і важкого перебігу захворювання.

Вперше проведено детальний ретроспективний аналіз даних про контамінацію під час вагітності слизових піхви, порожнини рота, носа, зіва, кон'юнктиви, а також вмісту термінальних відділів прямої кишки і сечі. При цьому виявлено значно частіший висів патогенів із піхви, а також значно вищу контамінацію прямої кишки у жінок, які захворіли гострим післяпологовим пієлонефритом.

Вперше на підставі вивчення імунологічних особливостей різних ступенів важкості перебігу гострого післяпологового пієлонефриту визначені показання для імуномодулюючої терапії.

Вперше обґрунтоване включення до комплексного лікування гострого післяпологового пієлонефриту мембранного плазмаферезу у породілей із важким ступенем перебігу захворювання.

Вперше на підставі ретроспективного аналізу клініко-лабораторних ознак, що були виявлені під час вагітності у породілей із гострим пієлонефритом виявлена низка ведучих факторів ризику виникнення захворювання у післяпологовому періоді, що сприяло проведенню своєчасної профілактики розвитку захворювання у жінок із групи ризику ще під час вагітності. Використання профілактичних заходів, що були запропоновані, дозволило значно зменшити захворюваність на гострий післяпологовий пієлонефрит.

Практичне значення отриманих результатів.

Запропонований комплекс лікувально-діагностичних заходів при гострому пієлонефриті у породілей із урахуванням тяжкості перебігу захворювання.

Для практичної охорони здоров'я розроблена схема диференційованого включення безперервного мембранного плазмаферезу в комплексну терапію післяпологових гестаційних пієлонефритів, яка дозволила досягти вираженого клінічного ефекту.

Запропонований простий діагностичний алгоритм щодо виявлення серед вагітних груп із різною імовірністю розвитку гострого пієлонефриту у післяпологовому періоді. Розроблені і впроваджені до клінічної практики заходи профілактики розвитку захворювання відповідно до імовірності його виникнення.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи впроваджено у клінічну практику урологічних відділів і відділень обласних медичних закладів: урологічне відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, урологічних відділеннях міських лікарень Дніпропетровська, Єнакієва, Макіївки, Маріуполя; в пологовому будинку №6 м. Донецька, Донецькому центрі охорони материнства і дитинства.

Матеріали дисертації використані у лекціях для лікарів-курсантів кафедри комбустіології пластичної хірургії та урології, кафедри акушерства і гінекології Донецького Національного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою роботою здобувача. Автором запропонована та сформульована оригінальна ідея дослідження, ним персонально здійснені глибокий аналіз літератури з проблеми, що вивчається, збір і обробка фактичного первинного матеріалу, організація і проведення програми наукових досліджень, статистичний аналіз одержаних даних.

Особистим внеском автора є аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування породілей із різними формами гострого пієлонефриту. Дисертант брав безпосередню участь у консервативному й оперативному лікуванні всіх породілей з гострим пієлонефритом, будучи лікуючим лікарем, консультантом і хірургом, який оперував хворих.

Здійснював обстеження і післяопераційне лікування пацієнтів, вивчив фактори ризику щодо розвитку післяпологового гострого пієлонефриту, розробив оптимальні схеми профілактики цього захворювання у вагітних, що складали групу ризику. Особисто автором досліджений вплив запропонованої терапії на нормалізацію клініко-лабораторних даних, мікрофлори і показників імунітету і проведений аналіз отриманих результатів.

Постановка ультрасонографічних, рентгенологічних, бактеріологічних, біохімічних, імунологічних досліджень, експертиза якості запропонованих способів та розробка алгоритмів було виконано спільно із фахівцями відповідного профілю.

Теоретичне узагальнення даних, остаточна інтерпретація одержаних результатів і наукових положень, а також укладання відповідних висновків було здійснене спільно із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на засіданнях Донецького осередку Асоціації урологів України (2003, 2004 рр.); у клініці урології факультету післядипломної освіти Донецького Національного медичного університету (2004, 2005, 2006 рр.), На міжрегіональних науково-практичних конференціях урологів (Харків 1999, 2001). На регіональних науково-практичних конференціях „Нове в урології" і „Нові підходи в медичній реабілітації" (Донецьк, 2000, 2003 рр.), Асоціації лікарів акушерів-гінекологів Донецького осередку (м. Донецьк, 1999, 2003 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, всі 6 статей - у фахових наукових виданнях, 1 патент на винахід. Матеріали дисертаційної роботи повністю відображені в друкованих наукових виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація виконана на 136 сторінках комп'ютерного набору й складається зі вступу, огляду літератури, викладення матеріалів і методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Бібліографічний вказівник містить 189 джерел, із яких 67 латиницею. Робота ілюстрована 22 таблицями та 1 рисунком, містить 2 формули.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах обстеження, аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування 252 вагітних і породілей, які знаходились на лікуванні в НДІ медичних проблем сім'ї і клініці урології ФПО ім. М. Горького на базі урологічного відділення ЦМКЛ № 1 у 2003-2006 р.р. Із них 160 жінок, які перенесли гострий післяпологовий пієлонефрит. На основі розробленої системи прогнозування були виявлені 92 вагітні з різними ступенями імовірності розвитку ГПП, що дозволило провести розроблений нами комплекс профілактичних заходів у залежності від прогнозованої тяжкості захворювання. Контрольну групу склали 26 здорових породілей. Вік хворих коливався в межах від 17 до 49 років.

Із дослідження були виключені жінки, які страждають хронічним необструктивним і обструктивним пієлонефритом, сечокам'яною хворобою, мають аномалії сечовивідної системи і раніше перенесли оперативні втручання на нирках і сечоводах. Крім того із дослідження були вилучені жінки із важкою травмою під час пологів. За нашим переконанням, даний контингент вагітних і породілей завжди представляє високий ризик для розвитку гнійно-запальних захворювань нирок і потребує ретельної обсервації та зваженого профілактичного лікування.

Для проведення диференційованих заходів щодо лікування і спостереження за хворими відповідно характеру перебігу захворювання ми виділяли форми з легким перебігом пієлонефриту, середньої тяжкості і тяжким. Такий розподіл ґрунтувався на загальноклінічній картині, даних лабораторного та імунологічного обстеження. При цьому, у 72 (45,1%) пацієнток мав місце легкий перебіг гострого післяпологового пієлонефриту. При цьому односторонній процес виявлений у 61(84,7%), а двосторонній - у 11 (15,3%) породілей. У всіх хворих спостерігалася серозна форма гострого пієлонефриту.

Захворювання у породілей з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту починалося на 2-6 добу після пологів.

Гострий післяпологовий пієлонефрит середнього ступеня тяжкості мав місце у 40 (25,0%) породілей. При цьому у 8 (20,0%) жінок процес був одностороннім, а у 32(80,0%) - мав місце двосторонній гострий післяпологовий пієлонефрит.

Тяжкий перебіг гострого післяпологового пієлонефриту відзначений у 48 (30,0%) хворих. Із них одностороння локалізація процесу мала місце лише у 7 (14,6%) породілей. У переважної більшості - 41 (85,%) відзначене двостороннє ураження нирок. У 4 (8,3%) хворих мав місце абсцес нирки. При цьому розміри гнійної порожнини варіювали від 3 до 5 см. У 3 (6,2%) пацієнток гнійник локалізувався у правій, а у 1 (2,1%) - у лівій нирці. У 2 (4,2%) породілей абсцес нирки локалізувався в нижньому полюсі, у 1(2,1%) - у верхньому і ще в 1 (2,1%) хворої гнійна порожнина розташовувалась у середньому сегменті нирки. В усіх випадках дана форма гнійного ураження нирок носила односторонній характер. У інших 44 (91,7%) жінок була виявлена серозна форма гострого пієлонефриту.

Результати дослідження та їх обговорення. Нами проведено дослідження мікробного спектра при гострому післяпологовому пієлонефриті. У мікробному пейзажі сечі здорових породілей, які ввійшли до контрольної групи, в однаковій мірі були присутні як анаеробні, так і факультативно аеробно-анаеробні мікроорганізми. Так, у 26 жінок з контрольної групи виділено лише 8 штамів, що свідчить про досить бідний мікробний пейзаж при нормальному перебігу пологів і післяпологового періоду.

Іншими були дані бактеріологічного дослідження сечі породілей, отримані при наявності симптомів гострого пієлонефриту. У 160 пацієнток виділений 251 штам різних мікроорганізмів, причому стерильними посіви виявились тільки у 6 (3,8%) пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.

Тільки у 42 (26,3%) хворих виділений один збудник. У 118(83,7%) жінок виділена асоціація із 2 або 3 патогенів. У той же час, незалежно від тяжкості перебігу гострого пієлонефриту, збудники захворювання висівалися приблизно з однаковою частотою.

Так, -гемолітичний стрептокок виділений у 7 (9,7%) пацієнток з легким перебігом пієлонефриту, у 3 (7,5%) хворих із середньотяжким і у 4 (8,3%) -з тяжким перебігом захворювання. -гемолітичний стрептокок був виявлений відповідно у 10 (13,9%), 5 (12,5%) і 6 (12,5%) породілей.

St. aureus виявлений у 6 (8,3%) породілей з легким перебігом захворювання, у 3 (7,5%) - із перебігом пієлонефриту середньої тяжкості й у 4 (8,3%) -з тяжким перебігом захворювання. Висів St. epidermidis мав місце у 9 (12,5%) породілей з легким, у 5 (12,5%) - із середньотяжким і у 6 (12,5%) - з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.

При бактеріологічному дослідженні сечі у наших пацієнток переважали грамнегативні збудники. Частіше інших виявлялась E. coli: у 21 (29,2%) пацієнтки з легким перебігом гострого пієлонефриту, у 10 (25,0%) - з пієлонефритом середньої тяжкості, у 13 (27,1%) - при тяжкому перебігу захворювання. Досить часто зустрічалася і клостридіальна флора: вона виділена у 14 (19,4%) пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту, у 7 (17,5%) - із середньотяжкою формою захворювання і у 8 (16,7%) жінок при тяжкому перебігу гострого пієлонефриту.

Таким чином, нами не виявлено взаємозв'язку між тяжкістю перебігу захворювання і будь-яким конкретним видом збудника. Як грампозитивні, так і грамнегативні патогени зустрічалися у всіх групах з однаковою частотою. Тобто тяжкість гострого післяпологового пієлонефриту залежала, насамперед, не від виду, а від вірулентності збудника, а також від стану захисних можливостей організму породіллі.

Для з'ясування популяційної чутливості мікроорганізмів, виділених у породілей з гострим післяпологовим пієлонефритом, до антибактеріальних препаратів, формування стратегії антимікробної терапії нами проведений аналіз антибіотикочутливості з використанням дискового методу. Чутливість виділених мікроорганізмів до сучасних антибактеріальних препаратів варіювала в досить широких межах. Так, до цефалоспоринів 2-ї генерації були чутливі 53,3% стрептококів, 30,3% виділених штамів стафілококів, 37,2% бактероїдів і лише 20,5% штамів E. Coli.

Чутливість мікроорганізмів до цефалоспоринів 3-ї генерації була значно вищою. Вона коливалася від 57,6-86,7% у стафілококів і стрептококів до 87,5-95,3% у грамнегативних мікроорганізмів. Приблизно така ж тенденція виявлена при вивченні чутливості до фторхінолонів. Високою була чутливість виділених мікроорганізмів до амінопеніцилінів, “підсилених” інгібітором -лактамаз (ампіцилін + сульбактам, амоксицилін + клавулонова кислота). Так, до даних антибіотиків були чутливі 87,9% стафілококів, 90,9% виділених кишкових паличок, 95,3% бактероїдів.

Ретроспективний аналіз бактеріологічного дослідження породілей, які захворіли на гострий пієлонефрит, демонструє значно частіший висів патогенів із піхви: 19(22,4%) в основній і 3(3,9%) у контрольній групі. Значно вищою була контамінація прямої кишки: відповідно у 21(24,7%) жінки основної та у 5(6,6%) жінок контрольної групи. Така насторожуюча ознака, яка, безперечно, потребує строгої обсервації і лікування вагітної, як клінічно значима бактеріурія - не менше 10⁴ бактерій в 1 мл сечі - виявлена у 32(37,6%) жінок основної і тільки у 1(1,3%) жінки з контрольної групи. Дещо частіше у вагітних основної групи виявляли вогнища інфекції на мигдалинах: 13(15,3%) жінок основної групи проти 5(6,6%) - контрольної групи.

Показники клітинного і гуморального імунітету вивчені у 160 породілей на тлі гострого післяпологового пієлонефриту в порівнянні з даними 26 жінок контрольної групи з нормальним перебігом вагітності. При аналізі даних клітинного імунітету нами відзначена неоднорідність змін у хворих з різною тяжкістю перебігу захворювання.

У пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту не виявлено відхилення показників клітинної і гуморальної ланок імунної системи в порівнянні зі здоровими породіллями. У той же час, при середньотяжкому перебігу захворювання нами відзначено підвищення рівню і дисбаланс показників як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету. Це, зокрема, виразилось у збільшенні кількості лімфоцитів Т-хелперів, зниженні кількості Т-супресорів, підвищенні концентрації класів імуноглобулінів, відповідальних у тому числі і за протиінфекційний імунітет.

У хворих з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту ми визначали зміни, які характеризувалися зниженням кількості Т-лімфоцитів-хелперів, збільшенням кількості Т-супресорів, зниженням концентрації сироваткових імуноглобулінів. Дана ситуація була обумовлена, насамперед, високою вірулентністю каузальних мікроорганізмів, високим рівнем токсемії, руйнуванням природних захисних бар'єрів з формуванням септичного процесу.

З урахуванням порушень клітинної і гуморальної ланок імунітету у пацієнток із середньотяжкою і тяжкою формами перебігу гострого післяпологового пієлонефриту нами запропонована методика комплексного лікування захворювання з використанням імуномодулюючої терапії. Крім того, при виражених явищах синдрому ендогенної недостатності при тяжкому перебігу захворювання ця терапія доповнена проведенням безперевного мембранного плазмаферезу.

Основа імуномодулюючого лікування при гострому післяпологовому пієлонефриті полягала в тому, що на тлі “стандартної” комплексної терапії, яка включала антибактеріальну, діуретичну, десенсибілізуючу і дезінтоксикаційну терапію, додатково проводили імуномодулюючу терапію за допомогою препарату спіруліни. Крім того, прийом препарату спіруліни для профілактики рецидивів захворювання проводили протягом 4-6 місяців із 10-денними перервами після кожних 20 днів прийому.

Нами проведена оцінка порівняльної ефективності “стандартної” і імуномодулюючої терапії при середньотяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту. У даній групі із 40 породілей у 17(42,5%) проведена “стандартна” терапія (антибіотики, діуретики, десенсибілізатори, ентеросорбент сілард-П). У 23(57,5%) пацієнток до комплексу терапії була включена імуномодулююча терапія за допомогою спіруліни.

При цьому помірна анемія, яка відзначалась у всіх хворих цієї групи на початку захворювання, при проведенні “стандартної” терапії зберігалася і через 6 діб від початку лікування. У той же час, при використанні імуномодулюючої терапії показники концентрації гемоглобіну й еритроцитів не відрізнялися від рівня контрольної групи.

На початку захворювання у всіх пацієнток також був виявлений гіперлейкоцитоз: відповідно 14,21±4,01 10⁹/л і 17,01±2,90 10⁹/л (проти 7,29±0,53 10⁹/л у контрольній групі, розбіжності достовірні, р<0,01). На 6 добу захворювання при використанні “стандартної” терапії цей показник усе ще сягав 12,03±4,21 10⁹/л (р<0,01 у порівнянні з контролем, розбіжності достовірні), а при використанні імуномодуляторів кількість лейкоцитів у периферичній крові знижувалась до 6,25±1,87 10⁹/л (розбіжності недостовірні, р>0,05).

Нами було виявлено зниження концентрації загального білка і фібриногену у породілей із середньотяжким перебігом гострого пієлонефриту. При надходженні у групі, де застосовували стандартну терапію, концентрація загального білка була зниженою до 51,54±2±35 г/л, а фібриногену - до 1,79±0,70 г/л, що достовірно нижче, ніж у контрольній групі (р<0,01). Подібними на початку захворювання були дані у породілей, яких лікували з використанням спіруліни: концентрація загального білка у них була зниженою до 53,03±1,24 г/л, а фібриногену - до 1,69±0,92 г/л.

На 6 добу після початку лікування у першій групі породілей рівень цих показників був усе ще нижчий, ніж у контрольній групі: відповідно 62,67±2,08 г/л і 1,92±0,80 г/л (р<0,05 при порівнянні обох показників з даними контрольної групи, розбіжності достовірні). У той же час у породілей із середньотяжким перебігом гострого пієлонефриту при використанні імуномодулюючої терапії вже на 6 добу відзначена нормалізація концентрації загального білка і фібриногену відповідно до 66,45±2,01 г/л і 2,86±1,07 г/л (розбіжності обох показників з контролем недостовірні, р>0,05).

Крім загальноклінічних показників, при надходженні і на 6 добу оцінювали також стан клітинного і гуморального імунітету породілей. При цьому на початку захворювання виявлена напруженість усіх ланок імунної системи породілей. Так, в обох групах породілей (де застосовувалася “стандартна” і модифікована терапія) відзначено достовірне підвищення кількості Т-лімфоцитів відповідно до 80,1±1,1% і 81,6±0,6% (р<0,01 у порівнянні з показниками контрольної групи). Одночасно в цих групах відзначене початкове підвищення кількості Т-лімфоцитів хелперів і зменшення кількості Т-супресорів.

Через 6 діб у пацієнток, які одержували стандартну терапію, усе ще зберігалася напруженість клітинної ланки імунітету: загальна кількість Т-лімфоцитів складала 77,2±1,8% (p<0,01), кількість Т-хелперів досягала 35,1±0,6% (p<0,05); обидва показники вищі, ніж у контрольній групі. Кількість Т-супресорів була зниженою до 13,0±2,0% (р<0,05). Динаміка відповідних показників при використанні імуномодуляторів була зовсім іншою: на 6 добу від початку лікування кількість Т-лімфоцитів наближалася до рівня показника в контрольній групі.

Зміни в гуморальній ланці імунітету у пацієнток із середньотяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту полягали у початковому дисбалансі концентрації основних класів імуноглобулінів: підвищенні рівня Ig G і Ig M і зниженні концентрації Ig A. У той же час, якщо при проведенні “стандартної” терапії даний дисбаланс зберігався на 6 добу захворювання: концентрація Ig G була підвищеною до 15,19 0,22 г/л (р<0,05) і Ig M до 1,52±0,08 г/л (р<0,05), а концентрація Ig A залишалася зниженою до 2,03 0,02 г/л (p<0,01), то при використанні імуномодулятора спіруліни динаміка концентрації імуноглобулінів була іншою. На 6 добу від початку терапії концентрація імуноглобулінів перелічених класів вірогідно не відрізнялася від показників контрольної групи.

Нами також проведений аналіз основних клінічних показників у породілей із середньотяжким перебігом гострого пієлонефриту як при “стандартній” терапії, так і при використанні імуномодуляторів. При порівнянні даних показників нами відзначено, що при проведенні “стандартної” терапії у породілей з гострим пієлонефритом нормалізація температури тіла мала місце в середньому на 7,21±2,64 добу, у той час як при проведенні модифікованої терапії у даного контингенту хворих температура тіла нормалізувалася вже на 4,98±1,72 добу (розбіжності достовірні, р<0,05). Болі в попереку при проведенні “стандартної” терапії зникали у пацієнток на 6,91±1,34 добу, а при використанні спіруліни - на 3,85±0,98 добу (р<0,05, розбіжності достовірні). Зміни в аналізах сечі, зокрема лейкоцитурія, зберігалися при середньотяжкому перебігу післяпологового пієлонефриту на тлі “стандартної” терапії протягом 11,4±2,07 діб, а при використанні спіруліни нормалізація цього показника відзначена вже на 5,31±0,56 добу (розбіжності достовірні, р<0,01).

Тривалість перебування на ліжку при середньотяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту склала 12,02±2,64 доби (за умови використання “стандартної” терапії). Якщо до комплексу лікування включали імуномодулюючі препарати, то тривалість його скорочувалась до 6,82±1,92 діб (р<0,01, розбіжності достовірні). Витрати на лікування даної групи породілей з гострим післяпологовим пієлонефритом при проведенні “стандартної” терапії склали 960,23±42,87 грн., при використанні спіруліни ці витрати були значно меншими і - 512,03±21,61 грн. (р<0,01).

Рецидиви гострого пієлонефриту протягом першого року відзначені у 3(17,6%) пацієнток, яким проводили стандартну терапію захворювання в післяпологовому періоді. У групі, в якій застосовували спіруліну, рецидив відзначений лише у 1(5,6%) хворої.

При тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту в наших пацієнток була виявлена виражена вторинна імунодепресія на тлі вираженої ендотоксемії. У зв'язку з цим у частини породілей з тяжким перебігом захворювання, крім імуномодулюючої терапії з використанням спіруліни за вищеописаною методикою, використовували безперервний мембранний плазмаферез.

Плазмаферез проводили із 3-4 дня після пологів, коли вдавалося добитися стабілізації гемодинамічних показників. Проводили не більше 2-3 сеансів під контролем загальноклінічних, біохімічних показників, рівня ЛІІ і МСМ. Перерва між сеансами становила 3-4 дні.

Після 2-3 сеансів породіллі проводили контрольні аналізи крові, біохімічні й імунологічні дослідження. Після виписки із стаціонару жінка продовжувала прийом препарату спіруліни в тих же дозах протягом 4-6 місяців з 10-денними перервами після кожних 20 днів прийому.

Показанням до проведення безперервного мембранного плазмаферезу вважали: лихоманку вище 38,5 ⁰С, яка зберігається протягом 3-4 діб, озноби, відсутність позитивної динаміки при ультрасонографічному дослідженні, наростання концентрації молекул середньої маси більше 0,9 од. опт. щ. і рівня ЛІІ понад 3 відн. од.

У даній групі пацієнток із 48 осіб у 13(27,1%) проводили модифіковану терапію, у 21(43,8%) - терапію з використанням лише імуномодуляторів, а у 14(29,1%), крім імуномодуляторів, використовували безперервний мембранний плазмаферез. Необхідно відзначити, що даний метод екстракорпоральної детоксикації проводили тільки за строгими показаннями, при наявності клініко-лабораторної картини прогресування ендотоксемії.

Для оцінки ефективності лікування використовували як клініко-лабораторні, так і якісні показники. Динаміку лабораторних показників оцінювали на початку лікування і на 9 добу. При проведенні порівняльної оцінки даних клінічного обстеження породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту виявлені певні закономірності.

На початку захворювання у хворих з тяжким перебігом гострого пієлонефриту визначалась анемія, яка виявлялася зниженням кількості еритроцитів до 2,87±0,41 10¹²/л і концентрації гемоглобіну до 111,1±6,1 г/л у породілей, яким проводили стандартну терапію, зниженням кількості еритроцитів до 2,87±0,41 10¹²/л і концентрації гемоглобіну до 101,8±4,2 г/л у групі, де використовувалися імуномодулятори. У групі пацієнток, яким проводили плазмаферез, ці показники були зниженими відповідно до 2,62±0,56 10¹²/л і 101,1±6,1 г/л (у всіх випадках розбіжності з контролем достовірні, p<0,01).

На 9 добу від початку лікування гострого післяпологового пієлонефриту у всіх групах відзначена тенденція до вирішення анемії. При цьому при проведенні “стандартної” терапії рівень еритроцитів і гемоглобіну був усе ще вірогідно нижчим, ніж у контрольній групі: відповідно 3,28±0,32 10¹²/л (p<0,05) і 118,9±3,2 г/л (p<0,01). У той же час, у групі пацієнток, яким проводилась терапія з використанням імуномодуляторів, кількість еритроцитів наближалася до норми: 3,56±0,09 (розбіжності з контрольною групою недостовірні, p>0,05). Концентрація гемоглобіну все ще була дещо зниженою - до 123,0±2,1 г/л (p<0,05). При включенні до комплексу лікування плазмаферезу рівень еритроцитів і гемоглобіну практично нормалізувався, склавши відповідно 3,86±0,23 10¹²/л і 129,0±2,8 г/л (в обох випадках розбіжності з даними контрольної групи достовірні, p<0,05).

З самого початку при тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту у всіх пацієнток виявляли гіперлейкоцитоз: 19,02±2,81 10⁹/л у групі, де проводили тільки стандартну терапію, 19,67±1,78 10⁹/л у групі, де проводили терапію з використанням імуномодуляторів і 19,21±1,92 10⁹/л у групі жінок, яких лікували з використанням безперервного плазмаферезу (у всіх випадках розбіжності з контролем достовірні, p<0,01). На 9 добу після початку лікування при проведенні “стандартної” терапії відзначене недостовірне зниження кількості лейкоцитів - до 12,34±2,61 10⁹/л, але кількість їх була все-таки значно вищою за норму (p<0,01). На фоні проведення імуномодулюючої терапії, а також при лікуванні гострого пієлонефриту з використанням плазмаферезу на 9 добу від початку захворювання ці показники практично нормалізувалися, склавши відповідно 8,97±0,83 10⁹/л і 8,01±2,82 10⁹/л (p>0,05 у порівнянні з контрольною групою).

На початку захворювання у породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту відзначено зниження концентрації загального білка і фібриногену. У групі пацієнток, у яких в подальшому використовували стандартну терапію, ці показники були зниженими до 51,02±3,03 г/л і 1,78±0,51 г/л (розбіжності з контрольною групою достовірні, p<0,01). У групі хворих, у яких застосовували імуномодулятор спіруліну, вихідний рівень загального білка був знижений до 51,38±0,51 г/л, а фібриногену - до 1,78±0,70 г/л (розбіжності з показниками контрольної групи достовірні, p<0,01). У пацієнток з тяжким перебігом захворювання, яких у подальшому лікували з використанням безперервного плазмаферезу, рівень цих показників був знижений відповідно до 50,21±3,20 г/л і 1,66±1,04 г/л (в обох випадках p<0,001 у порівнянні з відповідними показниками контрольної групи).

Через 9 діб від початку терапії при проведенні “стандартної” терапії рівень загального білка нормалізувався, склавши 65,05±2,03 г/л (p>0,05), а концентрація фібриногену усе ще була зниженою, досягаючи 1,97±0,98 г/л (p<0,01). Включення до комплексу терапії препаратів-імуномодуляторів сприяло нормалізації цих показників до 9 доби: вони склали відповідно 1,97±0,98 г/л і 1,97±0,98 г/л (p>0,05). Такі ж тенденції відзначені і в групі породілей, у терапії яких використовували безперервний плазмаферез: на 9 добу після початку інтенсивної терапії рівень загального білка у них досягав 68,18±3,08 г/л, а фібриногену - 2,90±0,21 г/л (p>0,05).

У пацієнток з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту високим був вихідний рівень маркерів ендогенної інтоксикації. Лейкоцитарний індекс інтоксикації у пацієнток, яким проводили лише стандартну терапію, досягав на початку захворювання 2,01±0,56 відн. од., а рівень молекул середньої маси складав 0,765±0,021 од. опт. щ. У групі породілей, яким проводили терапію з використанням імуномодуляторів, вихідні величини цих показників складали відповідно 3,14±0,92 відн. од. і 0,801±0,023 од. опт. щ. У пацієнток, яким у комплексі терапії гострого післяпологового пієлонефриту проводили безперервний плазмаферез, вихідний рівень лейкоцитарного індексу інтоксикації досягав 3,59±0,44 відн. од., а рівень молекул середньої маси складав 0,982±0,041 од. опт. щ. (у всіх випадках розбіжності з контролем достовірні, p<0,01).

На тлі проведеної терапії при контролі через 9 діб у всіх групах відзначена позитивна динаміка показників ендотоксемії. У той же час у породілей, яким проводили лише стандартну терапію, рівень лейкоцитарного індексу інтоксикації і молекул середньої маси все ще був вірогідно вищим (p<0,01), ніж у контролі, склавши відповідно 1,64±0,81 відн. од. і 1,64±0,81од. опт. щ. При застосуванні імуномодуляторів, а також на фоні терапії з використанням безперервного плазмаферезу, рівень показників ендотоксемії на 9 добу нормалізувався: лейкоцитарний індекс інтоксикації відповідно 0,765±0,021 відн. од. і 0,905±0,021 відн. од. і молекули середньої маси відповідно 0,905±0,021 од. опт. щ. і 0,287±0,050 од. опт. щ.

Нами проведений аналіз динаміки показників клітинного і гуморального імунітету у породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту в залежності від обсягу проведеної терапії. При цьому в кожній із підгруп виявлені свої особливості. Як відзначено вище, на початку у породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту визначали тяжку вторинну імунодепресію на тлі ендотоксемії.

Так, вихідна кількість Т-лімфоцитів була різко знижена, відповідно, до 58,41±1,90%, 56,91±2,01% і 58,91±1,52% (р<0,01 у порівнянні з показниками контрольної групи). При цьому відповідно виявлене зниження кількості Т-лімфоцитів хелперів до 27,10±1,51%, 29,09±1,41%, і 27,00±2,01% і зростання кількості Т-супресорів до 20,16±0,98%, 21,92±1,24% і 22,01±1,10%.

При контролі цих показників на 9 добу від початку лікування виявлено, що в групі породілей, які одержували стандартну терапію, явища депресії Т-системи зберігалися. Загальна кількість Т-лімфоцитів становила 63,09±2,09% (p<0,05), кількість Т-хелперів досягала 29,87±0,91% (p<0,05), обидва показники вищі, ніж у контрольній групі. Кількість Т-супресорів була підвищена до 19,06±1,06% (р<0,05). Динаміка відповідних показників при використанні імуномодуляторів, а також, якщо, крім модуляторів, використовували безперервний плазмаферез, була зовсім іншою. В обох групах породілей з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту при застосуванні модифікованої терапії показники Т-ланки імунітету нормалізувалися в зазначений термін від початку лікування. Відносна кількість Т-лімфоцитів склала відповідно 68,82±1,53% і 69,02±0,93% (розбіжності з контролем недостовірні, p>0,05). Така ж динаміка відзначена і з боку В-лімфоцитів.

Зміни в гуморальній ланці імунітету у жінок з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту полягали у вихідному зниженні концентрації імуноглобулінів класів G і M і підвищенні концентрації імуноглобуліну A. При проведенні “стандартної” терапії дані співвідношення зберігалися на 9 добу захворювання: концентрація Ig G була знижена до 11,070,11 г/л (р<0,01) і Ig M - до 1,52±0,08 г/л (р<0,05), а концентрація Ig A залишалася підвищеною до 2,95 0,21 г/л (p<0,01). При використанні модифікованої терапії динаміка концентрації імуноглобулінів була іншою. На 9 добу від початку терапії концентрація імуноглобулінів перелічених класів вірогідно не відрізнялася від показників контрольної групи.

Проведений аналіз деяких показників, які характеризують як клінічну динаміку захворювання, так і якість лікування жінок з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.

При аналізі представлених показників необхідно відзначити, що в найбільш несприятливій ситуації знаходилися породіллі, яким проводили лише стандартну терапію гострого післяпологового пієлонефриту. Нами відзначено, що при проведенні “стандартної” терапії у породілей з гострим пієлонефритом нормалізація температури тіла мала місце в середньому на 13,08±4,42 добу, у той час як при проведенні модифікованої терапії температура тіла нормалізувалася на 6,04±2,56 добу при використанні тільки імуномодуляторів (p<0,05) і на 7,18±2,91 добу - при використанні комбінації імуномодуляторів і плазмаферезу (р<0,05).

Болі в попереку при проведенні “стандартної” терапії зникали у пацієнток з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту на 11,23±1,60 добу, при використанні спіруліни - на 5,26±1,27 добу (р<0,01), а при використанні комбінованої терапії - на 6,05±1,09 добу (р<0,05). Лейкоцитурія, за даними аналізу сечі, зберігалася у пацієнток з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту на тлі “стандартної” терапії протягом 19,15±3,11 діб, при використанні імуномодуляторів нормалізація цього показника відзначена вже на 7,35±1,21 добу (р<0,01), а при використанні імуномодуляторів у сполученні з плазмаферезом - на 8,01±2,01 добу (р<0,01).

При проведенні тільки “стандартної” терапії гострого післяпологового пієлонефриту тривалість перебування на ліжку при тяжкому перебігу захворювання склала 21,32±3,64 добу. При використанні модифікованих видів терапії тривалість лікування скорочувалась відповідно до 14,34±2,08 (р<0,05) і 15,05±3,82 (р<0,05) діб. Витрати на лікування даної групи породілей з гострим післяпологовим пієлонефритом при проведенні тільки “стандартної” терапії склали 2113,78±78,92 грн., а при використанні імуномодуляторів або сполучення імуномодуляторів з безперервним плазмаферезом ці витрати були значно меншими і склали відповідно 987,36±32,09 грн. (р<0,01) і 1092,24±42,71 грн. (р<0,01).

Рецидиви гострого пієлонефриту протягом першого року відзначені у 2(15,4%) пацієнток, яким проводили стандартну терапію захворювання у післяпологовому періоді. У групі жінок, в якій застосовували тільки спіруліну, рецидив відзначений у 1(9,5%) хворої. При використанні комбінованої терапії у 1(7,1%) пацієнтки мав місце рецидив захворювання протягом року.

Отже необхідно відзначити, що лікування гострого післяпологового пієлонефриту представляє складну комплексну задачу. Необхідний строгий підбір антибактеріальних препаратів, які володіють широким спектром дії, і, разом з тим, на справляють токсичної дії на немовля при грудному годуванні. У зв'язку з вираженими імунними порушеннями при гострому післяпологовому пієлонефриті поліпшенню результатів лікування сприяє застосування імуномодулюючої терапії.

При середньотяжкому перебігу захворювання застосування імуномодулятора спіруліни у комплексі терапії сприяє нормалізації імунного статусу, якнайшвидшій інволюції клінічної симптоматики захворювання, зменшенню тривалості перебування на ліжку, зниженню витрат на лікування, зменшенню кількості рецидивів. Застосування імуномодулюючої терапії при тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту також сприяє якнайшвидшому купіруванню явищ зниження показників як клітинної так і гуморальної ланки імунної системи. У той же час, деяким пацієнткам при тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту у зв'язку з вираженими явищами ендотоксемії для поліпшення якості лікування необхідне включення до комплексу терапії 2-3 сеансів безперервного мембранного плазмаферезу.

З метою пошуку можливих шляхів профілактики післяпологового пієлонефриту нами проведений статистичний аналіз ступеня ризику розвитку ускладнення в залежності від різних клініко-лабораторних ознак. Загалом задача пошуку способу прогнозування ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту зводилась до знаходження залежності частоти розвитку пієлонефриту від наявності або відсутності досліджуваних клініко-лабораторних ознак.

Для розв'язання задачі нами вивчена частота виявлення різних анамнестичних, клінічних і лабораторних даних у 2 групах пацієнтів. До першої групи (основної) увійшло 160 жінок, післяпологовий період у яких ускладнився явищами гострого пієлонефриту, до другої групи (контрольної) - 243 жінки, у яких не виявлено післяпологового пієлонефриту.

Нами вивчено 87 різноманітних клініко-анамнестичних і лабораторних ознак в основній і контрольній групах хворих. Виявлено різну частоту проявів ознак. Свідомо надлишковий масив даних дозволив врахувати можливі неочевидні зв'язки діагностичних ознак. З метою зменшення розмірів діагностичної матриці і спрощення практичного застосування розробленої схеми визначення ризику розвитку захворювання нами оцінена діагностична цінність усіх реєстрованих даних.

На етапі перевірки зв'язку між різними клініко-лабораторними ознаками і ризиком розвитку післяпологового пієлонефриту проведено аналіз таблиць спряженості аналізованих ознак. Вибір даної методики був визначений природою клінічних даних. Більшість аналізованих ознак не мали числового відображення, причому більшість із них оцінювалися лише як наявні або відсутні.

Виявлені 14 факторів, які мають статистично значимий вплив на збільшення ризику розвитку післяпологового пієлонефриту, для кожного з цих факторів обчислена відповідна кількісна, “бальна” характеристика (таблиця 1).

Таблиця 1. Бальна характеристика факторів ризику розвитку післяпологового пієлонефриту

Фактор ризику розвитку післяпологового пієлонефриту	Кількість балів (прогностичний коефіцієнт)
Переміжна дилатація і гіпотонія сечовидільних шляхів під час вагітності	2,30
Висів кишкової палички із сечі	1,30
Висів інших уропатогенів із сечі	3,70
Інвазійні урологічні дослідження і лікувальні заходи	0,90
Гостра затримка сечовипускання, яка вимагає катетеризації сечового міхура або постійного уретрального катетера	1,80
Наявність в анамнезі перенесених гострих і хронічних запальних процесів у сечовидільних органах	4,60
Цистит	0,47
Висів патогенної флори із прямої кишки	0,36
Безсимптомна бактеріурія	1,78
Запальні захворювання статевих органів	4,14
Інфекції СВШ під час вагітності	1,37
Наявність інфекцій, які передаються статевим шляхом	1,10
Інфекційні захворювання статевих органів у партнера (епідидиміт, простатит, уретрит)	2,01
Порушення біоценозу, широке застосування антибактеріальних і протигрибкових курсів лікування в анамнезі	4,54

На підставі отриманої бальної оцінки факторів ризику розвитку післяпологового пієлонефриту нами запропонована діагностична матриця для складання об'єктивного прогнозу. Аналізуючи залежність між сумарною кількістю балів та імовірністю розвитку післяпологового пієлонефриту, встановлена наступна закономірність: при наростанні кількості балів імовірність прогнозу розвитку захворювання зростає.

Для практичного застосування розрахували кількісну характеристику даної залежності. Встановлена статистично достовірна розбіжність суми балів між групами з високим і низьким ризиком розвитку пієлонефриту. Сума балів прогностично значимих ознак у цих групах склала відповідно 10,440,63 і 5,210,45 (p=0,00008).

Використовуючи вищенаведену схему опису прогностичних ознак, нами проведена кількісна оцінка ступеня ризику розвитку післяпологового пієлонефриту. При наявності у вагітної суми балів, що дорівнює 9,81 (10,44-0,63), ми вважали, що ризик розвитку гострого післяпологового пієлонефриту дорівнює 100%. При наявності у вагітної суми балів прогностичних коефіцієнтів, що дорівнює 5,66 (5,21±0,45) вважали, що ризик виникнення гострого післяпологового пієлонефриту дорівнює 0%.

Проведення аналізу обмінних карт дозволило виявити 92 вагітних, які спостерігалися в жіночій консультації Центру охорони материнства і дитинства м. Донецька у 2003-2006 р.р., з різними ступенями ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту.

Із них у 37(40,2%) мав місце сумнівний ступінь ризику розвитку захворювання, у 24(26,1%) виявлений середній ступінь ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту, а у 31(33,7%) встановлений високий ступінь ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту. Аналіз ступеня ризику проводили окремо у всіх триместрах вагітності. На підставі виявленого ступеня ризику розвитку захворювання нами проведений комплекс диференційованої профілактики захворюваності на гострий пієлонефрит у післяпологовому періоді.

Головним принципом профілактики гострого післяпологового пієлонефриту були заходи по усуненню виявлених факторів ризику. Основою профілактики гострого післяпологового пієлонефриту вважали диспансерне спостереження в жіночих консультаціях під час вагітності.

Диспансеризація вагітних з ризиком розвитку гострого післяпологового пієлонефриту складалася з наступних заходів:

1) не рідше одного разу на місяць загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові;

2) один раз на 2 місяці - УЗД нирок;

3) один раз на місяць посіви сечі, калу, вмісту носоглотки на наявність патогенної мікрофлори;

4) один раз на місяць дослідження мікробіоценозу родових шляхів;

5) однократне проведення аналізу на наявність збудників “атипових” інфекцій, які передаються статевим шляхом, за допомогою полімеразної ланцюгової реакції.

У жіночих консультаціях проводили спостереження вагітних із сумнівним ступенем ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту з контролем факторів ризику за вищенаведеною методикою. При середньому і високому ступені ризику розвитку захворювання спостереження доповнювали лікувальними заходами. Останні проводили або амбулаторно в умовах жіночої консультації з обов'язковим залученням куратора-уролога і терапевта, або здійснювали госпіталізацію пацієнтки у відділення патології вагітності на підставі належності до групи підвищеного ризику. Особливо актуальною вважали госпіталізацію в період від 16 до 24 тижнів, коли наростає секреція глюкокортикоїдів, які провокують захворювання. Проводили ретельний, “причіпливий” збір анамнезу хвороби і життя з “навідними” питаннями відносно дизурії, полакіурії, болю у животі, попереково-черевній ділянці, виявлення інтоксикації, ознобів і т.д. Вищенаведені заходи дозволили уникнути розвитку захворювання у всіх 92 жінок з групи ризику.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішене актуальне наукове завдання -підвищення ефективності лікування і профілактики гострого післяпологового пієлонефриту яке полягає в розробці заходів комплексного диференційованого лікування захворювання з використанням методів імунокорекції та екстракорпоральної детоксикації, а також проведення профілактики захворювання у вагітних із груп підвищеного ризику розвитку захворювання.

1. Однією із характерних особливостей перебігу гострого післяпологового пієлонефриту є різний рівень ендотоксемії, що проявляється, зокрема, різним рівнем таких показників, як лейкоцитарний індекс інтоксикації і концентрація молекул середньої маси: при легкому перебігу рівень ЛІІ становить 2,18±0,35 відн. од., рівень МСМ 0,286±0,29 од. оп. щ., при середньоважкому перебігу рівень цих показників становить відповідно 2,62±0,44 відн. од. і 0,293±0,073 од. оп. щ., а при тяжкому перебігу гострого пієлонефриту рівень цих показників сягає 3,04±0,74 відн. од. і 0,902±0,013 од. оп. щ.

2. Аналіз даних бактеріологічного дослідження сечі у жінок з гострим післяпологовим пієлонефритом виявив, що у 83,7% жінок виділена асоціація із 2 або 3 патогенів. У той же час, незалежно від тяжкості перебігу гострого пієлонефриту, збудники захворювання висівалися з однаковою частотою. Таким чином, головною особливістю мікробіологічного обстеження при гострому післяпологовому пієлонефриті є відсутність взаємозв'язку між тяжкістю перебігу захворювання і будь-яким конкретним видом збудника.

3. У хворих з легким перебігом захворювання відхилення в імунному статусі відсутні. Основними особливостями середньотяжкого перебігу захворювання є підвищення і дисбаланс показників клітинної і гуморальної ланок імунітету з підвищенням кількості Т-лімфоцитів до 79,6% і концентрації імуноглобулінів класів G до 16,20±0,05 г/л і М - до 1,600,01 г/л. Головною особливістю, виявленою при тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту, є виражене зниження відповідних показників, зокрема кількості Т-лімфоцитів до 57,2±1,8%, концентрації імуноглобулінів G до 10,730,10 г/л і М - до 1,190,01 г/л.

...