Цифровизация индустрии здоровья: новые вызовы, проблемы и их решения

Исходя из этой задачи, было принято решение, что для обеспечения такого эффективного бесперебойного взаимодействия лучше всего подходит единая централизованная государственная информационная система, в которой все подсистемы всех участников системы здравоохранения и ОМС согласуются между собой, четко встраиваются напрямую во все иерархические ступени государственной системы и обеспечивают возможность единого контроля за процессами, происходящими внутри этого единого информационного пространства [31, с. 625]. Еще в качестве косвенных причин выбора в пользу разработки централизованной системы можно назвать озабоченность в вопросах интероперабельности медицинских информационных систем и доступности информации, хранящейся в них, в любое время. Ведь в 2000-х годах при еще не развитой в значительной степени цифровой инфраструктуре в управлении государственных органов были опасения, что при создании распределенной системы, например, могут быть перебои в работе локальных серверов, что приводило бы к отсутствию доступа к данным отдельно взятых медицинских учреждений. Также в качестве косвенной причины можно назвать желание государства получить тотальный контроль за работой субъектов системы здравоохранения, наладив мониторинг и сделав ее прозрачнее.

Например, традиционно так сложилось, что обеспечение населения, в особенности льготных категорий граждан, лекарственными средствами являлось и является в целом до сих пор одной из самых трудных проблем при выполнении программ государственных гарантий, поскольку крайне тяжело контролировать процесс отпуска медицинских препаратов и проверять правильность с точки зрения закона выписки лекарственных средств пациентам. Централизованная система должна была позволить легче всего организовать контроль за такого рода вещами, что тоже стало плюсом в пользу выбора такой архитектуры. В итоге, выбор был сделан в пользу централизованной системы и был разработан проект ЕГИСЗ на базе такого подхода. Однако вместе с запуском проекта ЕГИСЗ в 2011 году Минздрав России не подготовил никаких требований к разработке медицинских информационных систем, что привело к созданию целого ряда различных МИС в различных медицинских организациях, которые теперь не понятно, как интегрировать в единую систему.

На данный момент существует подготовленный Минздравом России 31.07.2018 Проект Приказа «Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций» [21], а также непосредственно сам Приказ Минздрава России от 24.12.2018 №911н, который нигде официально не был опубликован, который в начале 2019 года числился на регистрации в Минюсте России [37] и который в итоге был возвращен на доработку. Стоит отметить, что существуют также «Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей медицинских информационных систем медицинских организаций (МИС МО)» [20], однако утвердило их Министерство здравоохранения РФ лишь 1 февраля 2016 г.

Для сравнения Федеральный фонд ОМС подготовил соответствующий Приказ №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» [38] уже 7 апреля 2011 г., а также в дальнейшем издал Приказ от 11 мая 2016 г. №88 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» [39] и доработал Приказ №79 Приказом №285 от 13 декабря 2018 г.

Так как требований со стороны Минздрава России к разработке МИС и к порядку их интеграции в региональные МИС представлено в 2012-2016 годах не было, на региональном уровне в этот период стали складываться собственные интегрированные архитектуры. В значительной степени, ввиду финансовых возможностей и высокой концентрации необходимых специалистов, наиболее активно стали развиваться региональные МИС в Москве и Санкт-Петербурге. Однако подходы к разработке архитектур были разные, что привело к очередному противостоянию двух столиц теперь уже и в вопросах цифровизации системы здравоохранения. Так в Санкт-Петербурге решили использовать распределенную модель, давая возможность медицинским учреждениям самим решать вопрос выбора в пользу одной или другой МИС.

Таким образом, в Санкт-Петербурге работает на данный момент несколько различных МИС, которые интегрируются в РМИС посредством интеграционной шины. Некоторые эксперты в области цифровизации здравоохранения (Г.М. Орлов, Б.В. Зингерман и др.) отмечают, что это единственный наиболее разумный путь развития, поскольку невозможно во всех медицинских учреждениях одинаково эффективно использовать единую МИС, ведь даже внутри одной медицинской организации иногда приходится внедрять несколько разных МИС, взаимодействующих между собой. В Москве же решили поддержать Минздрав России и внедряют монолитную единую медицинскую информационно-аналитическую систему ЕМИАС. Благодаря финансовым возможностям Москвы удалось внедрить ЕМИАС пока только в поликлиники столицы, однако уже начались тестовые программы внедрения ЕМИАС и в стационарах. Среди регионов также пока не наблюдается превалирования в пользу одного или другого подхода. Часть из них переняла модель Санкт-Петербурга и заказала у разработчиков интеграционной шины северной столицы ее аналоги для себя, а другая часть регионов решила разрабатывать монолитные региональные медицинские системы с единой внедряемой по всему региону МИС.

Таким образом, медицинское сообщество само не может решить проблему с консолидацией мнений по поводу разрабатываемой архитектуры: сторонники монолитных систем настаивают на едином стандарте, как на наиболее стабильном и безопасном, а сторонники интеграционных шин ратуют за гибкость и возможность медицинских учреждений самим выбирать, какие МИС им лучше всего подходят. Со стороны регулятора в лице Минздрава России тоже пока не получается добиться единого мнения. В 2018 году, как уже было упомянуто выше, сменилась концепция ЕГИСЗ и был представлен новый проект Единого цифрового контура. В новом видении ЕГИСЗ появился промежуточный сегмент, именуемый интеграционной шиной, задача которой сводится к передаче данных из отдельных МИС, формирующих региональный уровень, наверх в федеральный уровень [6].

Таким образом, можно было сделать вывод, что департамент информационных технологий и связи при Минздраве РФ и само министерство пришли к цели разработки распределенной информационной системы в здравоохранении России. Однако в конце 2018 года министр здравоохранения Вероника Скворцова заявила, что задача Минздрава России сводится к созданию Единой информационной системы в сфере здравоохранения, а не к взаимодействию разрозненных МИС, соединяющихся на региональном уровне «сомнительными шинами» [40]. Это довольно радикальный поворот в подходах информатизации здравоохранения, что вызвало серьезный переполох в отрасли. Окончательное принятие такого решения приведет к глобальной проблеме для многих регионов, которые уже разработали распределенные региональные информационные системы и в которых работает на сегодняшний день зачастую порядка 10 различных МИС. Ликвидация и переход к единому стандарту потребует большого количества средств и перечеркнет наработки прошлых лет, что стало объектом жарких дискуссий в сообществе. Более того, многим регионам и в том числе Санкт-Петербургу, предоставляющему медицинские услуги более чем 5 миллионам горожан [41], придется заново проходить этапы внедрения новых МИС, когда система работает некорректно или не в полном режиме. Также придется заново переучивать медицинский персонал, которому и так очень нелегко дается процесс освоения цифровых технологий. Но что самое важное - придется изменять привычные бизнес-процессы, поскольку единая монолитная МИС не сможет охватить требования всех медицинских организаций, либо будет крайне перенасыщенной ненужными функциями.

Еще одна большая проблема централизованной системы заключается в том, что частным медицинским организациям очень тяжело навязать единую монолитную МИС, а интеграция их в общую ЕГИСЗ просто необходима. Однако данную ситуацию Минздрав России предусмотрел, и уже есть заявления о том, что в конечном итоге для получения лицензии на предоставление медицинских услуг потребуется интеграция с Единым цифровым контуром [42], а в случае с утверждением плана по монолитной МИС придется еще и внедрять единую МИС государственного образца. Разумеется, это довольно радикальный подход в процессе организации единой государственной информационной системы в здравоохранении, который в дальнейшем может привести ко множеству проблем для субъектов индустрии здоровья.

Еще одним серьезным сдерживающим фактором развития цифровизации индустрии здоровья является отсутствие единой системы классификации и кодирования медицинской информации, что ставит под вопрос весь процесс создания единой информационной системы в здравоохранении в России. Обычно проработка и создание справочников с необходимыми кодами и их расшифровками является основой проектирования и дальнейшей реализации любых автоматизированных систем управления (АСУ), однако до сих пор для ЕГИСЗ таких классификаторов создано не было. В целом в системе здравоохранения используются коды, хранящиеся в более 200 различных медицинских справочниках [33], и очень многие из них крайне необходимы уже сейчас. Данная проблема поднимается экспертами уже много лет, однако пока что результата достигнуто не было. Минздрав России и Федеральный фонд ОМС понимают важность создания таких оцифрованных справочников, которые должны входить в состав общей нормативно-справочной информации (НСИ), и работает в этом направлении. В частности, был уже разработан Проект нормативного правового акта «Порядок ведения и использования классификаторов, справочников и иной нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения» [43], однако пока что это только проект, причем проект требований к работе с классификаторами, а не приказ об оцифровке необходимых справочников. В целом, процесс идет довольно медленно, хотя стоит отметить, что вопрос об электронных унифицированных формах, который поднимался наравне с проблемой отсутствия классификаторов, все же нашел свое решение в поправках в рамках приказа Минздрава России №2н от 09.01.2018 [34], упомянутого выше, однако пока что это только амбулаторное звено. Со стационарами вопрос пока еще не решен. Однако проблема с отсутствием единого справочника со всеми необходимыми кодами - это проблема не только уровня полномочий Минздрава России, но и выше.

Большой пласт разрозненных кодировок одних и тех же понятий в разных ведомствах Российской Федерации - вот что является ключевой и очень важной проблемой. Система здравоохранения не находится в отрыве от других систем оказания социально значимых государственных услуг гражданам, поэтому в ЕГИСЗ должна быть предусмотрена возможность обмена информацией между другими информационными системами, не связанными напрямую с индустрией здоровья. Однако сейчас осуществить такой обмен информации невозможно, потому что, к примеру, даже такая простая вещь как социальный статус работающий/не работающий кодируется в разных системах по-разному как на региональном уровне, так и на федеральном, поэтому для возможности обмена такой информацией необходимо иметь интегрирующее звено, в котором хранятся все возможные кодировки этой информации, или создавать единый классификатор, который можно будет использовать повсеместно и который в принудительном порядке отменит все иные кодировки. Это проблема серьезная и очень важная для создания цифрового пространства в стране.

Еще одна проблема процесса цифровизации индустрии здоровья в России заключается в отсутствии детально описанных бизнес-процессов в сфере здравоохранения, которыми, по словам Елены Бойко, планируется заняться в ближайшем будущем [24]. Несколько странно наблюдать существование на протяжении нескольких лет списка рекомендаций со стороны Минздрава России по обеспечению функциональных возможностей МИС [20] без предварительно подготовленных детально проработанных и описанных бизнес-процессов, что является основой автоматизации управления предприятием [44]. Описанные бизнес-процессы не только формируют общую картину предстоящих задач по автоматизации, но и дают возможность увидеть слабые места, которые должны быть исправлены в будущей информационной системе. Пока же подобного детально проработанного списка бизнес-процессов в здравоохранении нет, однако Минздрав России уже пытается зарегистрировать в Минюсте России свой приказ об утверждении требований к медицинским информационным системам. Не ставя под сомнения компетентность Минздрава России в этом моменте и не давая оценку еще не принятым в конечном итоге требованиям, все же стоит отметить, что отсутствие описания типовых бизнес-процессов является довольно слабым звеном в процессе цифровизации системы здравоохранения.

В качестве завершающей в рамках данной работы, но не менее важной проблемы стоит отметить ошибки медицинского персонала при работе с МИС и отсутствие должного внимания системе предотвращения врачебных ошибок. Ошибки медперсонала при работе с МИС относятся к разряду технических. Они менее опасны и связаны с проблемами при вводе медицинских данных. Прежде всего, обычно это связано с неопытностью многих врачей при работе с компьютерами. Всю жизнь, работая с ручкой и бумагой, многим медицинским специалистам трудно перестроиться на ввод информации в систему с помощью клавиатуры. Опечатки, неправильный выбор полей для заполнения, ошибки при самом заполнении и оформлении электронных документов - вот далеко не полный перечень основных ошибок, которые попадают в медицинскую информационную систему.

В условиях ограниченного количества времени, которое предусматривается на опрос пациента, необходимо как можно значительнее облегчить задачу по внесению необходимой информации в систему. Ситуацию еще усугубляет поднятый выше вопрос о единой архитектуре по всей стране. Медицинский персонал уже привык работать с внедренными в своих медучреждениях МИС и знает их особенности. Однако в случае принятия решения Минздравом России о требовании единой МИС повсеместно персоналу придется заново переучиваться и привыкать к новым системам, что только увеличит количество технических ошибок из-за путаницы относительно того, как было раньше и как надо теперь. Более того, единая комплексная МИС не сможет охватить все уникальные бизнес-процессы, а значит, медицинским работникам придется еще и перестраивать принципы своей работы, что тоже потенциально ведет к увеличению ошибок. Также комплексная МИС, как правило, довольно сильно перегружена, поскольку используется в разных медицинских учреждениях одновременно. В первую очередь это выражается в избыточном количестве полей в электронной медицинской карте, предназначенной для ввода информации о пациенте. Уже сейчас можно встретить в некоторых системах больше тысячи полей о пациенте.

Большинство вводимой информации может не нести никакой практической пользы отдельному медицинскому учреждению и будет использоваться в лучшем случае только в медицинских информационно-аналитических центрах (МИАЦ). Конечно, статистические исследования важны в индустрии здоровья, однако не стоит забывать, что главенствующую роль в системе здравоохранения занимает работа врача с пациентом. Потеря лишнего времени в ходе этой работы на заполнение ненужных для оказания медицинской помощи полей может не только ухудшить качество оказываемой медицинской услуги, но и привести ко множеству технических ошибок, влияющих на дальнейший ход лечения и на жизнь человека. Также в раздел технических ошибок входят еще ошибки персонала медицинских учреждений, заполняющих отчетную документацию, как уже было сказано ранее. Объем необходимой для внесения в систему информации огромен и по большей части однороден, что делает труд по формированию электронных отчетных документов монотонным и утомляющим. При повторении одних и тех же операций в информационной системе легко могут быть допущены ошибки, из-за которых приходится заполнять электронную отчетность заново. И это является довольно серьезной проблемой.

Врачебные ошибки относятся к разряду профессиональных ошибок. Они намного опаснее технических, потому что могут приводить к тяжелым последствиям для пациента, вплоть до смерти. Медицина развивается и прогрессирует по всему миру, открывая все новые болезни и разрабатывая методы для их лечения. Таким образом, количество знаний, необходимых врачу, увеличивается в разы. Каждое новое поколение врачей должно знать опыт прошлого и активно участвовать в освоении настоящего. Рост информации относится и к лекарственным средствам. Каждый год фармацевтические компании предлагают какие-то новые препараты, о свойствах которых врач тоже должен иметь представление, чтобы назначать их без риска для пациентов.

Однако надо понимать, что врачи - тоже люди, и они тоже могут ошибаться, особенно в условиях такого большого количества информации. Некоторые медицинские информационные системы уже имеют в своем функционале возможности по предоставлению врачам необходимой информации. Для этого обычно используются электронные справочники, а также онлайн агрегаторы новостей и научных исследований в области здравоохранения. Однако это всего лишь первый шаг. Необходимо разрабатывать системы поддержки принятия решений врача, которые в перспективе должны быть преобразованы в полноценных ассистентов, сопровождающих врача в процессе его профессиональной деятельности.

Пока что в Минздраве России об этом активного обсуждения не идет, хотя данный момент учтен в перечне функций расширенного уровня развития МИС, имеющегося как в рекомендациях Минздрава России к разработке МИС [20], так и в проекте требований [21]. Конечно, задача по разработке требований к таким системам поддержки и запуску программы по их внедрению стоит не на первом месте в рамках текущего этапа цифровизации индустрии здоровья. Это довольно сложная задача, требующая пристального внимания и большой подготовки, однако некоторые элементы, которые в будущем будут встраиваться в общую систему поддержки принятия решений врача, могут быть учтены в более конкретном виде в требованиях Минздрава России к МИС уже сейчас, что потенциально может сократить ятрогенную смертность (смертность из-за медицинского вмешательства [45]) уже в ближайшее время.

Таким образом, в рамках данного пункта были выявлены основные проблемы процесса цифровизации индустрии здоровья в России:

1. Затягивание времени с принятием важных положений и срыв сроков со стороны ответственных за цифровизацию здравоохранения органов;

2. Дублирование медицинской информации в электронном формате и на бумажных листах в медучреждениях в связи с отсутствием правовых оснований для перехода на электронные медицинские документы;

3. Отсутствие консенсуса между Минздравом России и медицинским сообществом относительно конечной архитектуры ЕГИСЗ;

4. Отсутствие единых классификаторов и справочников с кодами, используемых в системе здравоохранения и за ее пределами;

5. Отсутствие описанных бизнес-процессов в системе здравоохранения;

6. Ошибки медицинского персонала при работе с медицинскими информационными системами и отсутствие должного внимания к системе предотвращения врачебных ошибок.

Глава 3. Результаты проведенного анализа

В рамках данной главы для выявленных во второй главе проблем сформулированы основные рекомендации и предложения по их решению. В конце главы сформулированы ожидаемые результаты от их принятия.

3.1 Рекомендации и предложения по улучшению процесса цифровизации системы здравоохранения

Проблема с затягиванием сроков на выполнение поставленных задач относится не только к процессу цифровизации системы здравоохранения, но и к реализации национального проекта «Здравоохранение» [25] в целом. На последнем заседании Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам 8 мая 2019 года Президент дал поручение упорядочить сложившуюся ситуацию с переносом сроков реализации задач национальных проектов [46]. В связи с этим в рамках данной выпускной квалификационной работы целесообразно предложить Совету для выполнения поручения Президента в отношении национального проекта «Здравоохранение» [25] создать независимый комитет, состоящий из лиц, ответственных за контроль выполнения данного проекта. Прежде всего необходимо наделить его полномочиями аудита и выдвижения рекомендаций Минздраву России по смещению с занимаемых должностей руководителей, ответственных за затягивание сроков выполнения или невыполнение поставленных в национальном проекте задач.

3.1.2 Проблема дублирования медицинской информации в электронном формате и на бумажных листах в медучреждениях в связи с отсутствием правовых оснований для перехода на электронные медицинские документы

Сложно не согласиться с точкой зрения Минздрава России о том, что электронный медицинский документ является неотъемлемой частью МИС медицинской организации и что его нельзя рассматривать в отрыве от всей системы. В последние годы уже был разработан новый проект ЕГИСЗ [6], а Минздрав России уже пытается зарегистрировать свой приказ о требованиях к МИС, как это было указано ранее, однако проект порядка организации электронного документооборота в здравоохранении пока так и не был представлен. Исходя из этого, вероятно, можно сделать вывод, что отсутствие этих положений не являлось основной причиной затягивания времени с решением вопроса об электронном медицинском документообороте. Скорее всего, ключевой проблемой здесь является обеспечение легитимности электронных медицинских документов с помощью электронной подписи. Во всех отредактированных Минздравом России приказах, касающихся ведения медицинской документации в электронном виде, была добавлена фраза о том, что подписываются эти электронные документы усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП).

Это коснулось и недавно отредактированного Минздравом России приказа №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (утв. 15.12.2014 г, ред. 09.01.2018) [47]. Становится понятно, что Министерство здравоохранения России уже сформировало свою позицию по вопросу подписания электронных медицинских документов, однако стоит отметить, что у процесса внедрения УКЭП есть ряд препятствий. Прежде всего, по правилам архивации медицинских документов сроки хранения некоторых из них доходят до 25 [48] и даже 50 лет [49]. Ни одна аккредитованная на выдачу УКЭП организация не может гарантировать свое существование через такой значительный промежуток времени, а без нее достоверность подписи подтвердить практически невозможно. Также внедрение УКЭП приведет к созданию новых бизнес-процессов внутри медучреждений, касающихся управления полномочиями пользователей МИС, правами доступа, правами подписи, что тоже необходимо детально прорабатывать и что требует времени. Для обеспечения работы системы электронного документооборота в здравоохранении по всей стране необходимо всех врачей оснастить собственными УКЭП.

По данным на конец 2017 года в России имеется больше 697 000 врачей [50, с. 205], а одну УКЭП можно приобрести примерно за 2000-3000 рублей (например, тарифы СКБ Контур [51] и АКЦ e-Notary [52]), а то и больше. УКЭП действительна, как правило, около одного года [53], потом ее сертификат необходимо перевыпускать. Таким образом, в год закупка УКЭП для врачей будет обходиться бюджету минимум в 1,3 млрд. рублей. Более того, сертификат УКЭП содержит в себе информацию о полномочиях лица, которому она принадлежит, при этом один и тот же врач может совмещать разные должности с разными полномочиями, а также может работать в разных медицинских организациях.

В итоге, для полноценной работы ему придется иметь по отдельной УКЭП на каждую должность в каждой медицинской организации отдельно. Это может увеличить рассчитанную примерную сумму в разы, что, несомненно, отразится на расходах бюджета страны. Как выход из этой ситуации, может быть внедрена универсальная УКЭП для врача, которая может быть использована при подписании любых электронных медицинских документов. Этот вопрос находится выше Минздрава России. В рамках утвержденного на заседании 24.12.2018 президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам паспорта Федерального проекта «Нормативное регулирование цифровой среды» национальной программы «Цифровая экономика Российской Федерации» [54] закон, который регулирует формирование и использование универсальной УКЭП, должен быть принят до 31 июля 2019 года, однако до сих пор не обнародован даже проект такого закона, поэтому вопрос об универсальной УКЭП в здравоохранении тоже пока откладывается. Однако проблема смешанного документооборота в индустрии здоровья с каждым годом становится лишь серьезнее, недовольство врачей растет, поэтому целесообразно рекомендовать Минздраву России предпринимать уже какие-то промежуточные меры, а не ждать пока доработают положение по универсальной УКЭП. В качестве предварительного этапа развития электронного документооборота в системе здравоохранения можно разрешить использование простой электронной подписи, полученной, например, с помощью сканирования рукописной подписи на бумаге. Разумеется, Минздрав России при выборе УКЭП прежде всего интересовала защита от редактирования электронных документов после их подписания. Данный интерес вполне понятен, однако его можно реализовать и более простым путем.

Например, можно учесть в программе требований к МИС, чтобы при сохранении электронного медицинского документа с подкрепленной простой подписью система закрывала доступ к редактированию и оставляла только режим чтения или сохраняла бы электронный документ в базе в виде специального формата (например, формат pdf). В случае, если необходимо вносить какие-то изменения, то можно предложить создавать новый документ на основе копии старого, который будет содержать в себе пометку «отредактировано» и дату внесения изменений, а старый документ получит пометку «устарел» и тоже будет храниться в базе данных МИС. Далее необходимо будет только создать регулирующий орган при Минздраве России, который будет проверять выполнение этих требований в медицинских организациях, а также в случае нарушений он должен быть уполномочен вводить штрафные санкции против недобросовестных медучреждений. Это не самое безопасное решение, и оно не отменяет необходимость прорабатывания требований к использованию универсальных УКЭП, однако это предложение рабочее, и его можно реализовать уже сейчас, что даст, наконец, возможность медицинским работникам не делать двойную работу по дублированию информации. Это должно существенно сдвинуть процесс цифровизации системы здравоохранения в стране и вывести ее наконец из состояния ожидания.

3.1.3 Проблемы отсутствия консенсуса между Минздравом России и медицинским сообществом относительно конечной архитектуры ЕГИСЗ и отсутствия описанных бизнес-процессов в системе здравоохранения

Как было выяснено на этапе анализа проблемы отсутствия согласия между субъектами индустрии охраны здоровья относительно конечного видения архитектуры ЕГИСЗ, экспертное сообщество и медицинские организации предпочитают распределенную систему из независимых МИС, соединенных интеграционной шиной, а Минздрав России и руководящие органы настаивают на единой централизованной системе. В данной ситуации нет правых и неправых, оба подхода имеют как свои плюсы, так и минусы. Сообщество, конечно, может попробовать переманить Минздрав России на свою сторону, а Минздрав России, со своей стороны, может на уровне законов принудить медицинское сообщество следовать своим взглядам, однако ни тот, ни другой подход не будет эффективным, поскольку лучше всего попробовать найти компромисс. И такой компромисс имеется. В рамках данной выпускной квалификационной работы рекомендуется рассмотреть обеим сторонам модульный подход к созданию архитектуры ЕГИСЗ. Единую государственную информационную систему в здравоохранении можно рассматривать как большую МИС, поскольку она аккумулирует в себе весь функционал, накопленный так или иначе в интегрированных в нее МИС. Таким образом, к ЕГИСЗ можно применять те же подходы, что и к обычной МИС медицинской организации с поправкой на масштаб. Довольно странно, что пока никто серьезно не задумывался о модульной архитектуре ЕГИСЗ, что нет активных последователей, отстаивающих этот подход наравне с централизованным и распределенным. По крайней мере, в рамках проведенного анализа не удалось найти каких-либо серьезных исследований на эту тему или докладов на различных конференциях, посвященных цифровизации системы здравоохранения. Можно подумать, что данный подход не достаточно исследован, однако в рекомендациях Минздрава России к разработке МИС [20] и в проекте требований [21] значится именно модульный подход как основной для разработки архитектуры информационной системы медицинского учреждения. Более того, и медицинские организации, и экспертное сообщество поддерживают данное решение или, по крайней мере, не возражают, поскольку оно считается наиболее удачным с точки зрения соотношения плюсов и минусов. Большинство уже созданных в медучреждениях МИС построены именно на модульной архитектуре. Значительным плюсом модульной информационной системы является максимально допустимое сохранение уникальных бизнес-процессов при едином стандарте канала обмена информацией между ними и центральным звеном. Этот подход можно масштабировать до уровня ЕГИСЗ, и тогда он станет тем самым компромиссом между распределенной и централизованной системой. Конкретно для создания модульной архитектуры ЕГИСЗ предлагается сделать следующее:

1) Необходимо описать бизнес-процессы, встречающиеся в здравоохранении, особенно уникальные, которые могут быть применены при аналогичных условия в других медучреждениях. Как уже отмечалось ранее, описание существующих бизнес-процессов - это основа автоматизации и информатизации, поэтому без этого невозможно разработать грамотную и успешную архитектуру. Это довольно трудная и объемная задача, поэтому целесообразно привлечь к ее выполнению все медицинское сообщество.

2) Необходимо провести кластерный анализ описанных на предыдущем шаге бизнес-процессов и выделить несколько основных групп медицинских организаций, схожих по набору своих бизнес-процессов. Эти группы определят модули будущей архитектуры ЕГИСЗ.

3) На базе выявленных основных групп необходимо разработать единые требования к функциональности МИС, которая будет соответствовать бизнес-процессам своей группы и единым стандартам канала обмена данными.

4) На основе созданных требований необходимо разработать соответствующие модули - МИС и внедрить их в медучреждения согласно принадлежности этих медицинских учреждений к той или иной группе. Сами группы-кластеры должны быть детально описаны, чтобы медицинские организации сами могли себя идентифицировать в составе наиболее подходящей из них.

Разумеется, какие-то уникальные бизнес-процессы в результате такого подхода все равно будут утрачены, однако большинство из них должно сохраниться. Более того, когда медицинские организации поймут, с какими другими медучреждениями они похожи, появится возможность обмена опытом и лучшими практиками, что будет только укреплять и развивать как сами группы, так и индустрию здоровья в целом. Таким образом, модульная архитектура ЕГИСЗ лучше всего встраивается в текущее положение цифровизации здравоохранения.

3.1.4 Проблема отсутствия единых классификаторов и справочников с кодами, используемых в системе здравоохранения и за ее пределами

Единые электронные классификаторы и кодовые справочники очень нужны уже сейчас в системе цифрового здравоохранения. Без них не удастся связать все компоненты ЕГИСЗ. Прежде всего, необходимо уже для текущего этапа процесса внедрения ЕГИСЗ выделить основные коды, в которых нуждается система, и начать оцифровывать необходимые справочники. Сейчас в системе здравоохранения больше 200 справочников и многая информация из них в той или иной степени хранится в международной систематизированной машинно-обрабатываемой медицинской номенклатуре клинической терминологии SNOMED CT [33]. В качестве альтернативы оцифровки российских справочников предлагается также выделить основные необходимые уже сейчас коды и перевести на русский язык соответствующие фрагменты номенклатуры SNOMED CT [55]. Без одного из этих вариантов не получится сделать в дальнейшем необходимое мапирование (Симаков О.В. [33]). Также необходимо создать межведомственную группу, которой будет поручено разработать единый классификатор, соединяющий данные системы здравоохранения с данными других государственных систем. Только так можно построить единую цифровую среду в России.

3.1.5 Проблема ошибок медицинского персонала при работе с МИС и проблема отсутствия должного внимания к системе предотвращения врачебных ошибок

Ошибки, так или иначе попадающие в МИС, необходимо предотвращать, поскольку они могут вести к очень плохим последствиям. Прежде всего, необходимо максимально автоматизировать все операции по созданию отчетности медицинских организаций и исключить ручной набор текста в системе, чтобы операторы ПЭВМ не занимались работой по формированию разных отчетов для разных учреждений из одной и той же информации. Вся собираемая в МИС информация должна обрабатываться системой и автоматически вноситься в соответствующие разделы отчетности. Ключевой задачей оператора должен стать контроль за правильностью работы данного автоматизированного модуля МИС, а также перепроверка входных и выходных параметров. Автоматизация операций по формированию отчетности должна снизить потребность оператора в ручном вводе информации, снизить в связи с этим его утомляемость и повысить эффективность работы этого бизнес-процесса медучреждения. Также необходимо облегчить задачу врачу по заполнению электронной медицинской карты. В рамках данной выпускной квалификационной работы рекомендуется сократить количество необходимых для заполнения информации о пациенте полей. Для этого рекомендуется выделить основные параметры, нужные для формирования истории болезни и назначения лечения. Круг этих параметров формируется на основе принадлежности медицинской организации к одной из выделенных с помощью кластерного анализа бизнес-процессов групп, создание которых было предложено в предшествующих рекомендациях.

Наличие основных выявленных необходимых параметров должно быть включено в качестве требований к модулю-МИС, соответствующему своей группе (в том числе по уровням МО). Также медицинским организациям должно быть рекомендовано не увеличивать объем вводимых параметров сверх требуемых. Необходимость такого увеличения должна быть обоснованной и не должна понижать эффективность работы врача и медучреждения в целом. Также для облегчения работы врача по взаимодействию с МИС рекомендуется рассмотреть альтернативные варианты ввода медицинской информации в систему. Например, предлагается рассмотреть вариант голосового ввода информации. Данный подход позволяет экономить время врача на заполнении электронных медицинских документов и на ведении электронной медицинской карты вручную.

Принцип технологии заключается в том, что врач диктует в режиме реального времени работы с пациентом текст, который распознается, обрабатывается и расшифровывается. Расшифрованный с помощью программного обеспечения текст автоматически заполняет активированный в МИС врачом медицинский документ. Таким образом, врач для ввода информации в систему может использовать привычный, в отличие от клавиатуры, механизм - голос. Это в значительной мере облегчит работу врача, сократит количество технических ошибок при вводе информации в МИС и выделит дополнительное время врачу на работу непосредственно с самим пациентом, что, несомненно, скажется на повышении общего качества предоставления медицинской помощи. На российском рынке уже есть успешные примеры реализации данной технологии. В частности, группа компаний «Центр речевых технологий» («ЦРТ») предлагает свой продукт под названием «Voice2Med» [56]. Как заявлено разработчиком, их система распознает речь с точностью до 99.7%, умеет распознавать медицинские термины и выражения, адаптируется под разные манеры речи врачей, способна очищать голосовую запись от внешних шумов, предотвращая тем самым попадание нежелательной информации в систему, а также способна обучаться любым новым тематикам и базам слов. Более того, предусмотрена еще возможность применения голосовых команд при работе с системой, а также обещают, что процесс интеграции данной технологии в МИС медицинской организации прост и надежен.

Внедрение данной технологии по расчетам «ЦРТ» способно увеличивать скорость ввода информации в МИС до 8 раз [56], что значительно должно упростить задачу врача по ведению электронной медицинской карты и заполнению электронных медицинских документов. Что же касается врачебных профессиональных ошибок, то, как уже было сказано ранее, вполне естественно, что на данном этапе развития цифровых технологий в здравоохранении пока рано говорить о полноценных системах поддержки принятия врачебных решений, поскольку для начала необходимо построить саму ЕГИСЗ. Однако есть один элемент будущей такой системы, который может быть реализован уже сейчас, который в значительной степени может повлиять на сокращение врачебных ошибок и на который стоит обратить внимание.

В рамках данной выпускной квалификационной работы рекомендуется начать разрабатывать проект требований к системе проверки лекарственных назначений. В современных условиях крайне опасной врачебной ошибкой является несовместимость назначаемых лекарств между собой или применительно к состоянию пациента. Производится на данный момент огромное количество лекарств, все условия, применения которых врач не в состоянии запомнить. Чтобы учесть все возможные риски, врач должен быть осведомлен во всех свойствах лекарственных препаратов всех типов заболеваний, что не представляется физически возможным. Хорошо, если пациент расскажет врачу про все лекарства, которые он принимает, или сам будет изучать инструкцию по применению приобретаемых лекарственных средств, однако это происходит не всегда. Именно поэтому очень важно уже сейчас заниматься разработкой систем, которые бы проверяли совместимость назначаемых разными медицинскими специалистами препаратов.

Если два лекарства несовместимы, система должна предупредить врача о том, что другой специалист уже назначил препарат, который не может употребляться совместно с этим, и что необходимо либо заменить назначаемый препарат, либо уведомить пациента, что ему необходимо получить повторную консультацию с предыдущим специалистом по вопросу замены или временного воздержания, если это возможно, от употребления назначенного ранее лекарства. Также такая система должна контролировать совместимость назначаемого лекарства и состояния пациента, хотя бы на примитивном уровне для начала. Например, чтобы беременным пациенткам не назначали противопоказанные им препараты. Создание требований по наличию такой системы в МИС медицинских организаций уже сейчас может значительно влиять на скорость внедрения этой технологии в России и на сокращение тяжелых последствий от такого рода врачебных ошибок. Для ее создания, прежде всего, требуется создать электронный словарь лекарственных средств с инструкциями к ним, на основе которого система сможет проверять совместимость.

3.2 Ожидаемые результаты от применения разработанных рекомендаций и предложений

Как известно, эффективность внедрения автоматизированных систем управления в здравоохранении можно оценить с помощью ряда показателей. Пожалуй, самым важным критерием в процессе информатизации медицинской организации является повышение производительности. Определить производительность (Ф) медучреждения можно следующим образом:

,

где N - число медицинских работников,

- количество смен в год,

- длительность работы специалиста за смену,

- нормативное значение времени, отведенное на прием одного пациента [57, с. 236-237]. С принятием рекомендаций по легитимизации электронного документооборота, а также сократив количество параметров, необходимых для ввода информации о пациенте, вместе с переходом на голосовой ввод этой информации, можно добиться сокращения величины , то есть сокращения времени на прием каждого пациента, что, судя по формуле, увеличит производительность медицинской организации. Эффективность от внедрения автоматизированной системы формирования отчетности в медучреждениях будет выражаться в сокращении расходов на персонал, который этим сейчас занимается вручную. Разработка единого классификатора вместе с принятием компромиссного решения по разработке модульной ЕГИСЗ позволит, наконец, установить в представлениях медицинского сообщества и Минздрава России четкую картину будущей системы, что, несомненно, ускорит процесс цифровизации индустрии здоровья в стране, который под чутким контролем независимого комитета будет следовать намеченным планам и срокам. Что касается системы лекарственных назначений, она позволит существенно сократить врачебные ошибки. Так, по словам Григория Ройтберга, в США с внедрением системы СППР врача «удалось сократить ошибки, особенно фатальные, которые приводят к смерти или к тяжелым осложнениям, приблизительно в три раза» [58]. Также им было отмечено, что примерно 50% врачебных ошибок приходилось на лекарственные назначения. С принятием рекомендаций по разработке уже сейчас системы проверки лекарственных назначений в российском здравоохранении тоже можно будет добиться схожих показателей по сокращению врачебных ошибок.

Заключение

В рамках данной выпускной квалификационной работы была достигнута поставленная цель: было проанализировано текущее состояние цифровизации системы здравоохранения и ее перспектив по изменению и внедрению новых технологий, а также были сформированы рекомендации и предложения по повышению эффективности процесса цифровой трансформации индустрии здоровья в России. Для достижения этой цели были выполнены все поставленные задачи: были выделены и описаны основные теоретические аспекты цифровизации здравоохранения; были изучены проекты по созданию цифрового здравоохранения; был проведен всесторонний критический анализ текущего состояния процесса цифровой трансформации индустрии здоровья; были изучены мнения множества различных экспертов; были отмечены возможности для внедрения новых технологий; были сформулированы основные проблемы, тормозящие процесс цифровизации системы здравоохранения, и их причины. Результатами работы стали выявленный список проблем и разработанный перечень рекомендаций и предложений:

1. Проблема с затягиванием и срывом сроков реализации поставленных задач.

Предлагается:

· Создать отдельный независимый от Минздрава России комитет, контролирующий выполнение поставленных задач и уполномоченный рекомендовать кадровые изменения.

2. Проблема смешанного документооборота.

Рекомендуется:

· Запустить промежуточный этап электронного медицинского документооборота без УКЭП.

Предлагается:

· Разрешить использовать простую электронную подпись;

· Внести в список требований к МИС пункт про запрет на уровне системы изменений подписанных электронных документов;

· Создать регулирующий орган при Минздраве России, который будет проверять выполнение этих требований в медицинских организациях.

3. Проблема отсутствия консенсуса по архитектуре ЕГИСЗ и отсутствия описанных бизнес-процессов.

Рекомендуется:

· Рассмотреть модульный подход к созданию архитектуры ЕГИСЗ.

Предлагается:

· Описать бизнес-процессы, встречающиеся в индустрии здоровья;

· Провести их кластерный анализ и выявить основные группы медучреждений по набору бизнес-процессов;

· Разработать требования к МИС для каждой из групп отдельно;

· На основе требований создать и внедрить в медучреждения модули-МИС согласно их принадлежности к той или иной группе.

4. Проблема отсутствия единых классификаторов и справочников с кодами.

Предлагается:

· Выбрать основные необходимые на данном этапе коды и оцифровать их или перевести на русский язык необходимые фрагменты номенклатуры SNOMED CT;

· Создать межведомственную группу, которой будет поручено разработать единый классификатор, соединяющий данные системы здравоохранения с данными других государственных систем.

5. Проблема технических ошибок при работе с МИС и врачебных профессиональных ошибок.

Рекомендуется:

· Автоматизировать все операции по формированию отчетности медучреждений;

· Сократить количество вводимых параметров о пациенте и оставить только основные;

· Рассмотреть альтернативные варианты ввода медицинской информации в систему;

· Уделить внимание созданию системы проверки лекарственных назначений.

Предлагается:

· Внести в список требований к МИС основные необходимые параметры о пациенте для каждого кластера медучреждений отдельно;

· Использовать голосовой ввод медицинской информации в МИС;

· Внести в список требований к МИС детальные требования по функциональности системы проверки лекарственных назначений.

Принятие этих рекомендаций и предложений повысит текущий уровень цифрового развития индустрии, а также повысит эффективность процесса цифровой трансформации системы здравоохранения, что и было обозначено в проблеме исследования. В целом, проведя данное исследование, можно сделать вывод, что процесс цифровизации здравоохранения в России идет довольно медленно, а количество нерешенных задач множится каждый год. Проведенный анализ и разработанные рекомендации могут быть использованы Минздравом России и его департаментами при разработке будущих приказов, а медицинскому сообществу, как минимум, может быть интересно сформированное в данной работе новое видение архитектуры ЕГИСЗ с модульной структурой, которая до этого активно никем не предлагалась.

Список источников

1. Акопян А.С. Индустрия здоровья: экономика и управление: Пособие для вузов / А.С. Акопян, Ю.В. Шиленко, Т.В. Юрьева; Под ред. Л.Е. Сырцовой. - М.: Дрофа, 2003. - 448с.: ил.

2. Олег Симаков: Основной вариант для России - это отраслевой SaaS (11.05.2011) [Электронный ресурс] Официальный сайт издания CNews

3. Цифровизация медучреждений организована неэффективно [Электронный ресурс] Официальный сайт Счетной палаты России

4. Мануйлова А. Медицине тесно в цифровом контуре // Газета "Коммерсантъ". - 2019. - №57. - С. 2.

5. Системный проект ЕГИСЗ. Книга 1. Основные системотехнические решения по построению ЕГИСЗ. (23.12.2013) [Электронный ресурс] Официальный портал оперативного взаимодействия участников ЕГИСЗ

6. Постановление Правительства РФ №555 от 05.05.2018 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» [Электронный ресурс] Информационно-правовой портал Гарант.ру

7. Паспорт федерального проекта «Создание Единого Цифрового Контура здравоохранения на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)» [Электронный ресурс] Официальный сайт управления здравоохранения Тамбовской области

8. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 55062-2012 «Информационные технологии (ИТ). Системы промышленной автоматизации и их интеграция. Интероперабельность. Основные положения» (утв. Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 ноября 2012 г. №751-ст) [Электронный ресурс] Электронный фонд правовой и нормативно-технической документации

9. Данилин А.В. Технологии интеграции информационных систем на основе стандартов XML и web-служб // Современные технологии в информационном обеспечении науки: сб. науч. тр. / под ред. Н.Е. Каленова. - М.: Научный мир, 2003. - С. 134-140.

10. Федеральный закон от 6 апреля 2011 г. №63-ФЗ «Об электронной подписи» [Электронный ресурс] Информационно-правовой портал Гарант.ру

11. Веи?дерхольд Дж., Перро Л.Е. Информационные системы больницы; пер. с англ. [Электронный ресурс] Библиотека проектов реформы здравоохранения

12. Ильин И.В. Модели обмена данными в интегрированной информационной системе эффективного управления инновационно-промышленным кластером / И.В. Ильин, А.Б. Анисифоров, А.И. Левина // Научно-технические ведомости СПбГПУ. - СПб: Изд-во Политехнического ун-та, 2011. - Вып. 6. - С. 240-247.

13. Зингерман Б.В. ЕГИСЗ и единый цифровой контур - что нам до них? [Электронный ресурс] Открытая платформа ICT.Moscow

14. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 апреля 2011 г. №364 «Об утверждении концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» [Электронный ресурс] Информационно-правовой портал Гарант.ру

15. Системный проект «Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения министерства здравоохранения Российской Федерации». Том 6. Пояснительная записка: «Анализ результатов первого этапа создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения министерства здравоохранения Российской Федерации в 2011-2015 годах» [Электронный ресурс] Официальный портал оперативного взаимодействия участников ЕГИСЗ

16. Доклад «Об итогах работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2018 году и задачах на 2019 год» [Электронный ресурс] Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации

17. Бойко Е.Л. Федеральный проект «Создание Единого цифрового контура здравоохранения на основе ЕГИСЗ» [Электронный ресурс] Официальный сайт международного конгресса «Информационные технологии в медицине»

18. Официальный сайт ЕГИСЗ [Электронный ресурс] Официальный сайт ЕГИСЗ

19. Конференция «ИТ в здравоохранении 2019» (21.03.2019) [Электронный ресурс] Официальный сайт портала Medvestnik.ru

20. Методические рекомендации по обеспечению функциональных возможностей медицинских информационных систем медицинских организаций (МИС МО) (утв. Министерством здравоохранения РФ 1 февраля 2016 г.) [Электронный ресурс] Информационно-правовой портал Гарант.ру

21. Проект Приказа Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций» (подготовлен Минздравом России 31.07.2018) [Электронный ресурс] Информационно-правовой портал Гарант.ру