Анозогнозия и понятие отношения к болезни

Так представлял Фрейд суперэго - последний компонент развивающейся личности, функционально означающую систему ценностей, норм и этики, разумно совместимых с теми, что приняты в окружении индивидуума.

Будучи морально-этической силой личности, суперэго является следствием продолжительной зависимости от родителей. “Роль, которую позднее берет на себя Сверх-Я, исполняется сначала внешней силой, родительским авторитетом…Сверх-Я, которое, таким образом, берет на себя власть, работу и даже методы родительской инстанции, является не только ее преемником, но и действительно законным прямым наследником”

Далее функцию развития берет социум (школа, сверстники и т. д. ). Можно также рассматривать суперэго как индивидуальное отражение “коллективной совести” социума, хотя ценности общества бывают искажено восприятием ребенка. Суперэго подразделяется на две подсистемы: совесть и эго-идеал. Совесть приобретается посредством родительских наказаний. Она включает способность к критической самооценке, наличие моральных запретов и возникновение чувства вины у ребенка. Поощрительный аспект супереэго-эго-идеал. Он формируется из положительных оценок родителей и ведет индивидуума к установлению у себя высоких стандартов.

Суперэго считается полностью сформировавшимся, когда родительский контроль заменяется на самоконтроль. Однако принцип самоконтроля не служит принципу реальности. Суперэго направляет человека к абсолютному совершенству в мыслях, словах и поступках. Оно пытается убедить эго в преимуществе идеалистических идей над реалистическими.

4.4 Движущие силы поведения

Этими силами Фрейд считал инстинкты, психические образы телесных потребностей, выраженные в виде желаний. Используя общеизвестный закон природы, - сохранение энергии, он сформулировал, что источником психической энергии служит нейрофизиологическое состояние возбуждения. По теории Фрейда, каждый человек имеет ограниченное количество этой энергии, и цель любой формы поведения является снятие напряжения, вызванного скоплением этой энергии в одном месте. Таким образом, мотивация человека полностью основана на энергии возбуждения, производимого телесными потребностями. И хотя количество инстинктов неограниченно, Фрейд разделял две группы: Жизни и Смерти.

Первая группа, под общим названием Эрос, включает в себя все силы, служащие цели поддержания жизненно важных процессов и обеспечивающих размножение вида. Общеизвестно, что Фрейд считал сексуальный инстинкт одним из ведущих; энергия этого инстинкта получила название либидо, или энергия либидо - термин, употребляемый для обозначения энергии жизненных инстинктов в целом. Либидо может находить разрядку только в сексуальном поведении. Так как существует много сексуальных инстинктов, Фрейд предположил, что каждый из них связан с определенным участком тела, т. е. эрогенной зоной, и выделил четыре участка: рот, анус и половые органы. Вторая группа - инстинкты Смерти или Тонатос - лежит в основе всех проявлений агрессивности, жестокости, убийств и самоубийств. Правда существует мнение, что Фрейд создал теорию об этих инстинктах под влиянием смерти его дочери и страхом за своих двоих сыновей, находящихся в то время на фронте. Вероятно, поэтому это наиболее и наименее рассматриваемый в современной психологии вопрос.

Любой инстинкт имеет четыре характеристики: источник, цель, объект и стимул. Источник - состояние организма или потребность, вызывающая это состояние. Цель - инстинкта всегда состоит в устранении или редукции возбуждения. Объект - означает любого человека, предмет в окружающей среде или в теле самого индивидуума, обеспечивающего цель инстинкта. Пути, ведущие к цели не всегда одни и те же, впрочем как и объекты. Кроме гибкости в выборе объекта, индивидуумы обладают способностью откладывать разрядку на продолжительные отрезки времени.

Любой поведенческий процесс может быть описан в терминах:

Привязки или направление энергии на объект (катексис)

Препятствия, мешающего удовлетворению (антикатексис)

Примером катексиса может служить эмоциональная привязанность к людям, увлечение чужими идеями.

Стимул представляет собой количество энергии, необходимой для достижения цели, удовлетворения инстинкта.

Для понимания динамики энергии инстинктов и ее выражения в выборе объектов является понятие смещение активности. Согласно этой концепции, высвобождение энергии происходит благодаря смене поведенческой активности. Проявления смещенной активности можно наблюдать, если выбор объекта по какой либо причине не возможен. Такое смещение лежит в основе творчества, либо, что более распространено, домашние конфликты из-за проблем на работе.

По мнению Фрейда, многие социально-психологические феномены можно понять в контексте смещения двух первичных инстинктов: сексуального и агрессивного. Не имея возможности получать удовольствие прямо и немедленно, люди научились смещать инстинктивную энергию.

4.5 Развитие личности

Одна из предпосылок психоаналитической теории состоит в том, что человек рождается с определенным количеством либидо, которая затем проходит в своем развитии несколько стадий, именуемых как психосексуальные стадии развития. Психосексуальное развитие - биологически детерминированная последовательность, развертывающаяся в неизменном порядке и присущая всем людям, независимо от культурного уровня. Фрейдом была предложена гипотеза о четырех стадиях: оральной, анальной, фаллической и генитальной. При рассмотрении этих стадий надо учитывать еще несколько факторов, введенных Фрейдом.

Фрустация. В случае фрустации психосексуальные потребности ребенка пресекаются родителями или воспитателями, поэтому не находят оптимального удовлетворения. Сверхзаботливость. При сверхзаботливости ребенок не имеет возможности сам управлять своими внутренними функциями.

В любом случае происходит скопление либидо, что в зрелые годы может привести к “остаточному” поведению, связанного с той стадией, на которую пришлась фрустация или регрессия.

Также важными понятиями в психоаналитической теории являются регрессия и фиксация. Регрессия, т. е. возврат в наиболее раннюю стадию и проявление ребяческого поведения, характерного для этого периода. Хотя регрессию считают особым случаем фиксации-задержкой или остановкой развития на определенной стадии. Последователи Фрейда считают регрессию и фиксацию взаимодополняющими.

4.6 Оральная стадия

Оральная стадия длится от рождения примерно до 18-месячного возраста. В этот период он полностью зависит от родителей, и область рта связана с сосредоточением приятных ощущений и удовлетворением биологических потребностей. По мнению Фрейда, рот остается важной эрогенной зоной на протяжении всей жизни человека. Оральная стадия заканчивается, когда прекращается кормление грудью. Фрейд описал три типа личности при фиксации на этой стадии: Орально-пассивный - веселый, оптимистичный, ожидает “материнского” отношения к себе. Характеризуется доверчивостью, пассивностью, незрелостью и чрезмерной зависимостью.

Орально-агрессивный - выражается в таких чертах как любовь к спорам, пессимизм, циничное отношение. Этому типу свойственно эксплуатировать других людей и доминировать над ними с целью удовлетворения своих нужд.

4.7 Анальная стадия

Анальная стадия начинается в возрасте от 18-ти месяцев и продолжается до третьего года жизни. В течение периода маленькие дети получают значительное удовольствие от задерживания выталкивания фекалий. В этой стадии приучения к туалету ребенок учится разграничивать требования ид (удовольствие от немедленной дефекации) и социальные ограничения, исходящие от родителей (самостоятельный контроль над потребностями). Фрейд считал, что все будущие формы самоконтроля и саморегуляции берут начало в этой стадии. В результате фрустации в этот период (“сейчас же сходи на горшок”) возможно формирование анально-удеживающего типа личности. Этот тип в более взрослом возрасте чрезвычайно скуп, методичен, пунктуален и упрям. Второй результат этой анальной фиксации- анально-выталкивающий. Чертами такого типа является склонность к разрушению, беспокойство, импульсивность и даже садистскую жестокость.

Некоторые родители поощряют своих детей к регулярному опорожнению и щедро хвалят за это. Подобный подход воспитывает позитивную самооценку и даже может способствовать развитию творческих способностей.

4.8 Фаллическая стадия

Между тремя и шестью годами интересы, обусловленные либидо, смещаются в зону гениталий. На протяжении фаллической фазы психо-сексуального развития дети могут исследовать половые органы, мастурбировать и проявлять интерес в вопросах связанных с рождением и половыми отношениями. Дети, по мнению Фрейда, имеют хотя бы смутное представление о сексуальных отношениях и, в большей своей части, понимают половой акт как агрессивные действия отца по отношению к матери.

Доминирующий конфликт этой стадии у мальчиков называется эдиповым комплексом, и аналогичный у девочек - комплекс Электры. Суть этих комплексов заключена в неосознанном желании каждого ребенка обладать родителем противоположенного пола и устранении родителя одного с ним пола. В норме эти комплексы развиваются по-разному у мальчиков и девочек. Рассмотрим, как он проявляется у мальчиков.

С момента рождения главным источником удовлетворения для ребенка является мать или фигура ее замещающая. Мальчик хочет обладать матерью, хочет выражать свои эротические чувства точно так же, как, по его наблюдению, делают люди старшего образа. В тоже время отец воспринимается как препятствие к получению генитального удовлетворения. Отсюда, из-за соперничества или вражды с отцом, т. к. мальчик понимает, что отец не желает терпеть его романтические чувства к матери, в результате чего возникает опасность возмездия, появляется боязнь кастрации. Это заставляет отказаться от стремления к инцесту с матерью. Разрешение эдипова комплекса происходит на более поздней стадии развития, примерно между пятью и семью годами, когда мальчик подавляет свои сексуальные желания и начинает индетифицировать себя с отцом. Этот процесс, получивший название индетификации с агрессором, выполняет несколько функций. Во-первых, приобретение конгломерата ценностей, моральных норм, установок, моделей полоролевого поведения. Во-вторых, в процессе индетификации мальчик может удержать мать, как и объект любви, путем замещения, т. к. он обладает теми же качествами, что и отец. Однако самым важным является интернализация родительских запретов и норм, что дает почву для развития совести или суперэго. Т. е. суперэго является разрешением эдипова комплекса.

Версия эдипова комплекса у девочек называется комплексом Электры. Вступая в фаллическую стадию, девочка обнаруживает отсутствие пениса (что может символизировать отсутствие силы), как у брата и отца. На этой почве, по Фрейду, у девочек развивается зависть к пенису, выражающаяся в открытой враждебности к матери, упрекая, что та родила ее без пениса. Стремление к отцу формируется на представлении о нем как обладателя этого органа. Сексуальное удовлетворение фокусируется на клиторе, и у девочек 5-7 лет клиторная мастурбация сопровождается маскулинными фантазиями, в которых клитор становится пенисом. Разрешение комплекса Электры у девочек, по Фрейду, идет тем же путем что у мальчиков, т. е. индетификацией с матерью. Взрослые мужчины с фиксацией на фаллической стадии ведут себя дерзко, они хвастливы и опрометчивы, добиваются успеха (символическую победу над родителем), “донжуанский” стиль поведения.

Женщины фаллическая фиксация приводит к склонности флиртовать, обольщать, к беспорядочным половым связям, хотя могут казаться наивными и невинными в сексуальном отношении.

Неразрешенные комплексы могут вести к невротическим моделям поведения, имеющих отношения к импотенции и фригидности.

4.9 Латентный период

В промежутке от 6-7 лет до начала подросткового возраста располагается фаза сексуального затишья, латентный период.

Фрейд уделял мало внимания процессам в этот период, так как по его мнению сексуальный инстинкт в это время предположительно дремлет.

4.10 Генитальная стадия

Начальная фаза генитальной стадии (периода, продолжающегося от зрелости до смерти) характеризуется биохимическими и физиологическими изменениями в организме. Результатом этих изменений является характерное для подростков усиление возбудимости и повышение сексуальной активности. Иначе говоря вступление в генитальную стадию отмечено наиболее полным удовлетворения сексуального инстинкта. Развитие в норме ведут к выбору брачного партнера и созданию семьи.

Генитальный характер -идеальный тип личности в психоаналитической теории. Разрядка либидо в половом акте обеспечивает возможность физиологического контроля над импульсами, поступающими от половых органов. Фрейд говорил, что для того чтобы сформировался нормальный генитальный тип характера, человек должен отказаться от пассивности, свойственной детству, когда все формы удовлетворений давались легко.

Тревога: природа и типы

Пересмотрев свою первоначальную концепцию природы тревоги, Фрейд постулировал: тревога является функцией эго, и назначение ее состоит в том, чтобы предупреждать человека о надвигающейся угрозе, дает возможность личности в угрожающих ситуациях реагировать адаптивно.

Психоаналитическая теория выделяет три типа тревоги в зависимости от того, откуда исходит угроза.

Реалистическая тревога. Эмоциональный ответ на угрозу и/или понимание реальных опасностей внешнего мира называется реалистической тревогой. Она выполняет функцию самосохранения. Невротическая тревога. Эмоциональный ответ на опасность того, что неприемлемые импульсы со стороны ид станут осознанными. Невротическая тревога первоначально переживается как реалистическая (внешний источник наказания) и только когда возникает реальная возможность импульсам ид прорваться через контроль эго возникает невротическая тревога.

Моральная тревога. Возникновение моральной тревоги объясняется ответом на угрозу наказания эго со стороны суперэго. Моральная тревога возникает всегда, когда ид стремится к активному выражению безнравственных мыслей или действий, и суперэго отвечает на это чувством вины, стыда.

Защитные механизмы эго.

Основная функция тревоги - помогать избегать неприемлемых выявлений у себя инстинктивных импульсов и поощрять удовлетворение их в надлежащей форме и в подходящее время. Защитные механизмы помогают осуществлению этой функции. По мнению Фрейда, эго реагирует на угрозу прорыва импульсов ид двумя способами:

Блокированием выражения импульсов в сознательном поведении. Или искажением их до такой степени, что начальная интенсивность снизилась или отклонилась в сторону.

Рассмотрим некоторые основные защитные стратегии.

Вытеснение. Вытеснение считается первичной защитой эго, потому что обеспечивает наиболее прямой путь ухода от тревоги, так же являясь основой для построения более сложных механизмов. Вытеснение или “мотивированное забывание” представляет собой процесс удаления из сознания мыслей или чувств, причиняющих страдания. Проекция. Проекция представляет собой процесс, посредством которого индивидуум приписывает собственные неприемлемые мысли чувства и поведение другим людям. Проекцией объясняется социальные предрассудки и феномен “ козла отпущения”, поскольку этнические и расовые стереотипы представляют собой удобную мишень для ее проявления.

Замещение. В данном защитном механизме проявление инстинктивного импульса переадресовывается от более угрожающего объекта к менее угрожающему. Мало распространенная форма замещения-направление на самого себя: враждебные импульсы направленные на других, переадресуются себе, что вызывает ощущение подавленности и осуждение самого себя.

Рационализация. Другой способ справиться с фрустацией и тревогой -исказить реальность. Рационализация имеет отношение к ложной аргументации, благодаря которой иррациональное поведение представляется таким образом, что выглядит вполне разумным. Наиболее часто употребляемым видом является рационализация по типу “зелен виноград”, берущий название из басни “ Лиса и виноград”

Реактивное образование. Этот механизм действует в два этапа: неприемлемый импульс подавляется; в сознании проявляется совсем противоположенный. Фрейд писал, что многие мужчины, высмеивающие гомосексуалистов, на самом деле защищаются от собственных гомосексуальных побуждений.

Регрессия. Для регрессии характерен возврат к ребяческим, детским моделям поведения. Это способ смягчения тревоги путем возврата к раннему периоду жизни, более безопасному и приятному.

Сублимация. Этот механизм защиты дает возможность человеку в целях адаптации изменить свои импульсы таким образом, что их можно было выражать посредством социально приемлемых мыслей и действий. Сублимация рассматривается как единственная конструктивная стратегия обуздания нежелательных инстинктов. Отрицание. Отрицание включается, как защитный механизм, когда человек отказывается признать, что произошло неприятное событие. Например, ребенок, переживающий гибель любимой кошки, верит, что она до сих пор жива. Отрицание наиболее типично для маленьких детей и индивидуумов более старшего возраста со сниженным интеллектом.

Итак, мы рассмотрели механизмы защиты психики перед лицом внешней и внутренней угрозы. Из вышесказанного видно, что все они, кроме сублимации, в процессе использования искажают картины наших потребностей, в результате наше эго теряет энергию и гибкость. Фрейд говорил, что зерна серьезных психологических проблем падают на благоприятную почву только тогда, когда наши способы защиты приводят к искажению реальности.

Вывод. Психоаналитическая теория Фрейда представляет собой пример психодинамического подхода к изучению поведения человека. Теория считает поведение человека полностью детерминированным, зависимым от внутренних психологических конфликтов. Также эта теория рассматривает человека как целое, т. е. с точки зрения холизма, так как была основана на клиническом методе. Из анализа теории следует, что Фрейд больше чем другие психологи, был привержен к идее неизменяемости. Он был убежден, что личность взрослого формируется из опыта раннего детства. С его точки зрения изменения, происходящие изменения в поведении взрослого человека неглубинные и не затрагивают изменения структуры личности.

Считая, что ощущение и восприятие человеком окружающего мира является чисто индивидуальным субъективным, Фрейд предположил что, поведение человека регулируется стремлением редуцировать неприятное возбуждение, возникающее на уровне организма при возникновении внешнего раздражителя. Мотивация человека, согласно Фрейду, основана на гемеостазе. И так как он считал, что поведение человека полностью детерминировано, то это дает возможность полностью исследовать его с помощью науки.

Теория личности Фрейда послужила основой для психоаналитической терапии, успешно применяемой в настоящее время.



5. Внутренняя картина болезни

5.1 Понятие «внутренняя картина болезни»

анозогнозия защита психоаналитический вмешательство

Большинство исследователей понимают под внутренней картиной болезни все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Все ощущения, переживания, настроение больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни Гольдшейдер (1929) назвал аутопластической картиной болезни и отнёс сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д.

В общем виде аутопластическая картина болезни имеет следующие стороны:

-сензитивную (локальные боли и расстройства - по закону распространения импульсов в более периферических отделах нервной системы);

-эмоциональную (страх, тревога, надежда, т.е. эмоциональные переживания);

-волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследовании и лечении);

-рациональную и информативную (знания о болезни и ее оценка).

Такое «горизонтальное расчленение» аутопластической картины болезни является схематическим, в действительности психические процессы всех этих областей переплетаются в различных комбинациях.

Р. Конечный, М. Боухал также выделяют в аутопластической картине болезни две составляющие - эмоциональную и волевую. Эмоциональная сторона - это страх, тревога, надежда, т.е. эмоциональные переживания, а волевая - это усилия, направленные на борьбу с болезнью и заботу о своём здоровье (Исаев Д.Н., 2005).

Обусловленность аутопластической картины болезни можно разделить на три области:

1. Характер болезни: острая, хроническая, какую требует помощь или лечение (амбулаторное или клиническое, консервативное или хирургической), имеются ли сильные боли, ограничение подвижности, неприятные косметические симптомы, например, при кожных заболеваниях, зловонных ранах.

2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь:

а)проблемы и неуверенность, которые с собой приносит болезнь;

б)среда, в которой развивается болезнь;

в)причина болезни: считает ли больной себя виновником заболевания или других.

3. Преморбидная личность (т.е. личность, какой она была перед заболеванием). При этом имеют значение:

а)возраст;

б)степень общей чувствительности к прямым, особенно неприятным факторам, например, к боли, шуму, неприятным обонятельным факторам, которые нередки в больницах.

в)характер эмоциональной реактивности (темперамент);

г)характер и шкала ценностей;

д)медицинская сознательность, которая проявляется реальной оценкой болезни и соответственной оценкой объективной ситуации.

Играет роль и социальное положение больного. Для большинства заболеваний болезнь означает социальные невыгоды и экономические потери, поэтому они стараются как можно быстрее выздороветь. Особенно эта проблема обострилась в последние годы, так как качественные медицинские услуги оказываются в частных клиниках и стоят недешево. Кроме того, зачастую небольшие фирмы не оплачивают лечение своих сотрудников.

Проблему существования внутренней картины болезни впервые поднял А.Р. Лурия, говоря о том, что нельзя рассматривать отдельно субъективные жалобы и объективные симптомы болезни (Лурия А.Р., 1977). Под внешней картиной болезни он понимал не только внешний вид больного, но и то, что врачу удаётся получить всеми доступными методами исследования, всё, что можно описать и зафиксировать графически числами, кривыми, рентгенограммами и т.д. Внутренняя же картина болезни - это то, «что испытывает и переживает больной, вся его масса ощущений, не только местных болезненных, но его самочувствие, самонаблюдение, его представление о болезни, о её причинах, всё то, что связано для больного с приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Лурия А.Р.,1977).

Оценить психосоматическую ситуацию, в которую попадает каждый пациент, возможно, изучив его внутреннюю картину болезни. Психосоматическая ситуация создаётся переживаниями страдающего от соматических нарушений больного ребенка. Это не только невозможность играть, участвовать в любимых занятиях, учиться, но и отношение к больному близких родственников, окружающих взрослых и детей. Кроме того, психосоматическая ситуация - это череда надежд, разочарований пациента по поводу выздоровления и лечения, перспектив жизни и окружения и, в то же время, это его ропот, попытки защищаться, бороться за свой социальный статус, а в некоторых случаях - отчаяние и апатия.

Чем младше ребёнок, тем больше формирование его внутренней картины болезни отлично от взрослых. Внутренняя картина болезни может быть фактором и положительным, и отрицательным. Она влияет на проявление и течение заболевания, на отношения в семье, успеваемость, оказываясь причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям.

В структуре внутренней картины болезни можно выделить сензитивный и интеллектуальный уровень. По мнению А.Р. Лурии, первый составляют субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного, а также локальные боли и расстройства. Второй уровень создан уже самим больным, размышлением о своей болезни, своём самочувствии и состоянии, знанием о своей болезни, её оценкой (Лурия А.Р., 1977).

Многолетние исследования позволили создать модель внутренней картины болезни (Смирнов В.М., 1975; Резников Т.Н., 1976; Вассерман Л.И., 1989). Эта модель представляет внутреннюю картину болезни в виде единства и взаимодействия двух блоков: внутриличностной структуры, состоящей из множества взаимосвязанных психологических компонентов, и нейрофизиологического базиса (Резникова Т.Н., 1998). Это понимание внутренней картины болезни основано на концепции В.М. Смирнова и Ю.С. Бородкина (1975) об искусственных стабильных функциональных связях, которые формируются независимо от воли и сознания человека без участия его мотиваций и потребностей. По мнению авторов, эта модель облегчает изучение реакции личности на болезнь, прогнозирует её течение и создаёт возможности для немедикаментозного физиологического воздействия на различные структуры внутренней картины болезни.

Очевидно, что необходимой предпосылкой для изучения внутренней картины болезни должен быть психологический контакт между врачом и больным. Влияние личности врача на психику больного настолько велико, что в целом ряде случаев оно даже определяет течение болезни и играет исключительно большую роль в установке больного, резко изменяя окраску его ощущений, особенно интеллектуальную часть внутренней картины болезни. Многочисленные экспериментальный данные и ежедневные клинические факты подводят прочный научный фундамент под эту тесную и закономерную зависимость, в которой соматические процессы связаны с состоянием психики человека.

Концепция о внутренней картине болезни открывает в клинике новые перспективы и поэтому заслуживает пристального внимания и клиницистов и практических врачей.

5.2 Факторы, влияющие на формирование внутренней картины болезни

Многими учеными установлена существенная связь между субъективным и объективным в аутопластической картине болезни. Возможно либо совпадение субъективного состояния с данными объективного исследования, либо существенное расхождение с ними. Таким образом, может возникнуть ряд новых ощущений несуществующей болезни, которые пышно развиваются в сознание человека вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни (Лурия А.Р., 1977).

По мнению И.К. Менделевича, тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой больного его тяжести. При этом автор рассматривает феномен «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» (Менделевич И.К., 1999)

Термины «объективная» и «субъективная» автор заключает в кавычки, так как, по его мнению, практически невозможно количественно оценить тяжесть заболевания. Однако, относительно уровня развития медицины можно говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других (к примеру, на основании критерия летальности, вероятности потери трудоспособности и инвалидности).

Субъективное отношение к болезни формируется на базе различных факторов, которые можно сгруппировать в социально-конституциональную группу и индивидуально-психологическую. При этом многие специалисты под социально-конституциональными параметрами понимают влияние пола, возраста и профессии человека, а под индивидуально-психологическими - свойства темперамента, особенности характера, качества личности, мировоззрение и т.д.

Д.А. Шкуренко было подробно рассмотрено влияние различных факторов на формирование внутренней картины болезни (Шкуренко Д.А., 2002).

ВОЗРАСТ. При формировании субъективного отношения к болезни и становлении определённого типа реагирования на неё возрастные особенности имеют очень большое значение. В детском возрасте на первое место выходит инстинктивная (первосигнальная), эмоциональная сторона болезни и ситуация вокруг неё: боль, страх боли и всего неизвестного, разлука с родителями, ограничение свободы передвижения.

Для детей, подростков, юношей наиболее тяжёлыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Это связано с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у больного ребенка. Для него наивысшую ценность приобретает удовлетворение собственной внешностью. Таким образом, более тяжёлые психические реакции могут вызвать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, изменяющие внешность, калечащие травмы и операции (Менделевич И.Г., 1999).

ПОЛ человека, безусловно, оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирования типа реагирования на заболевание. Корреляцию с полом человека имеют такие характеристики, как переносимость женщинами болевых ощущений, состояний длительной ограниченности движений и обездвиженности. Этот факт может быть объяснён как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщин и мужчин в определённых обществах и культурах. Мужчины же гораздо хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений и полной обездвиженности (Ефимов А.П., 1985). Подтверждение этому мы находим в травматологических отделениях, где пациенту зачастую приходится находиться в вынужденной позе в течение достаточно длительного периода времени.

ХАРАКТЕР является прижизненным образованием и может трансформироваться в течение всей жизни. Формирование характера происходит в различных по своим особенностям и уровню развития группах (семья, дружеская компания, класс и т.д.). В зависимости от того, какая группа для личности является референтной и какие ценности она поддерживает и культивирует, у человека развиваются соответственные черты характера. Под чертами характера понимают психические свойства человека, определяющие его поведение в типичных обстоятельствах, в том числе выработка того или иного типа реагирования на болезнь (Мясищев В.Н., 1971).

И К. Менделевич говорит о том, что субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к больным, способам переносимости болезней, определение места параметра здоровье - болезнь в иерархии ценностей ребёнка (Менделевич И.К., 1999).

Р. Конечный также подчёркивает, что немаловажную роль при формировании типа реагирования на болезнь играют ценности (хотя бы и подсознательные), такие, например, как удобства, здоровье, личный успех и чувство ответственности (Конечный Р., Боухал М., 1983). Огромную роль у детей и подростков играет удовлетворенность собственной внешностью. Физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела.

И.И. Мамайчук отмечает, что неблагоприятное влияние на становление характера оказывает семья больного ребёнка и их болезненные переживания по поводу физического дефекта ребёнка, воспитание по типу гиперопеки. Такой стиль мешает ребёнку в дальнейшем адаптироваться к окружающей среде, способствует повышенной фиксации на своём физическом дефекте и отклонению в поведении. В дальнейшем это особо проявляется в незрелости психики, в наличии эгоцентрических установок (Мамайчук И.И., 1986).

ТЕМПЕРАМЕНТ. Большинство исследователей сегодня признают, что темперамент - это биологический фундамент, на котором личность формируется как социальное существо, а свойства личности, обусловленные темпераментом, являются наиболее устойчивыми и долговременными.

Б.М.Теплов даёт следующее определение темперамента: «темпераментом называется характерная для данного человека совокупность психических особенностей связанных с эмоциональной возбудимостью, т.е. быстротой возникновения чувств, с одной стороны, и силой их - с другой» (Теплов Б.М., 1985). Таким образом, темперамент имеет два компонента - активность и эмоциональность.

Активность темперамента характеризует степень энергичности, стремительности, быстроты или, наоборот, медлительности и инертности. В свою очередь эмоциональность характеризует протекание эмоциональных процессов, определяя знак (положительный или отрицательный) и модальность (радость, горе, страх, гнев и т.д.).

С древнейших времен были выделены 4 типа темперамента:

сангвиник - живой, подвижный, эмоциональный, отзывчивый;

холерик - бурный, порывистый, горячий и резкий;

флегматик - спокойный, медлительный, эмоционально устойчивый;

меланхолик - угрюмый, подавленный, робкий, нерешительный (Лебединский М.С., Мясищев В.Н., 1966).

Благодаря его исследованиям И.П. Павлова в психологии сложились представления о темпераменте как о свойстве личности. Б.М. Теплов определил современный взгляд на проблему темперамента. Автор относил к свойствам темперамента устойчивые психические свойства, характеризующие динамику психической деятельности. Индивидуальные особенности темперамента он объяснил развитием тех или иных свойств. К числу наиболее значимых свойств темперамента были отнесены следующие:

1. эмоциональная возбудимость (способность реагировать на очень слабые внешние и внутренние воздействия);

2. возбудимость влияния (способность замечать предельно малое изменение интенсивности воздействующего раздражителя);

сила эмоций (интенсивность и модальность эмоциональных проявлений);

3. тревожность (эмоциональная возбудимость в угрожающей ситуации);

4. реактивность непроизвольных движений (увеличение интенсивности приспособительных реакций к ситуациям и раздражителям);

5. активность волевой целенаправленной деятельности (повышение активности приспособления путём преобразования ситуации в соответствие поставленной сфере);

6. резистентность (способность оказывать сопротивление тормозящим условиям);

7. пластичность - ригидность (приспособление к изменяющимся требованиям деятельности);

8. субъективация (усиление степени опосредование деятельности) (Теплов Б.М., 1985).

По мнению М.С. Лебединского, параметрами темперамента, которые наиболее значимы для выработки определённого типа психического реагирования на заболевания, является эмоциональность и активность (Лебединский М.С., Мясищев В.Н., 1966). Рассмотрим каждый более подробно.

Эмоциональность - это скорость появления эмоциональных реакций, преобладающая модальность эмоций, преобладающая и типичная степень выраженности эмоциональных переживаний, длительность, стабильность, локальность, выраженность и направленность вегетативного подкрепления эмоциональных переживаний. Высокая эмоциональная возбудимость, соматически выраженная быстротой и силой вегетативной реакции, соответствует холерическому и сангвинистическому вариантам, низкая возбудимость - характерна для больных в состоянии апатии, а замедленная - для флегматиков (Лебединский М.С., Мясищев В.Н., 1966).

Двигательная активность (импульсивность) - это режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека, обусловленные наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности и обездвиженности, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим) могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии и интроверсии.

Говоря об экстравертах и интровертах, стоит отметить, что они по-разному реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции, в том числе и болевой, менее интенсивно, чем интроверты.

ЛИЧНОСТЬ - это конкретный человек, взятый в системе его устойчивых социально обусловленных психологических характеристик, которые проявляются в общественных связях и отношениях, определяют его нравственные поступки и имеют существенное значение для него самого и окружающих (Шкуренко Д.А., 2002).

Единство и взаимосвязь основных сторон личности характеризует структуру личности. Сюда относятся: широта, глубина, гармоничность, целостность, функциональный профиль, т.е. соотношение различных свойств психики друг с другом. Всё это чаще называют характерными структурными особенностями личности. Г. Оллпорт дает следующее определение личности: личность есть прижизненно формирующаяся индивидуально своеобразная совокупность психофизиологических систем - черт личности, которыми определяются своеобразные для данного человека мышление и поведение (Немов Р.С., 1995). Проблемы личности тесно связаны с проблемами болезни. Возможно несколько вариантов этой взаимосвязи: 1. болезненное изменение личности в процессе болезни; 2. деградация и распад личности; 3. патохарактерологическое развитие личности; 4. патохарактерологическая реакция личности на обстоятельства жизни, в частности на свою болезнь; 5. роль личности в этиологии и патогенезе болезни.

Мировоззрение. Из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение. Можно выделить несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболевания. Болезнь рассматривается как кара, как назидание другим, как расплата за грехи предков и т.д. Эти трактовки происхождения болезней могут быть основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга.

К другой группе мировоззренческих установок можно отнести представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами. Болезнь как неизбежность, болезнь как стечение обстоятельств или как собственная ошибка и т.п.



5.3 Типы отношения к болезни

Выделяют следующие типы отношения больного к болезни:

а)нормальное, т.е. соответствующее состоянию больного или тому, что было сообщено ему о заболевании;

б)пренебрежительное, если больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится и не бережет себя, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм;

в)отрицающее, если больной не обращает внимания на болезнь, отгоняет от себя мысли о болезни и т.п.;

г)нозофобное, т.е. больной несоразмерно боится болезни, повторно обследуется, меняет врачей;

д)гипохондрическое, если больной догадывается или убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием или же если он переоценивает серьезность менее тяжелой болезни;

е)нозофильное, связанное с определенным успокоением и приятными ощущениями от болезни;

ж) утилитарное, что является высшим проявлением нозофильной реакции. Утилитарное отношение может иметь тройную мотивировку:

а) получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;

б) выход из неприятной ситуации, как, например, нелюбимая работа, наказание, учёба;

в) получение материальных выгод - свободное время, подарки, сладости.

Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной, она может основываться на нетяжёлом или на серьёзном заболевании, а иногда может наблюдаться и у здорового человека.

Р. Конечный и М. Боухал (1983) различают следующие типы реакций:

Аггравация - преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью сознательным, но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более глубокого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадёжности, ощущением, что врач ему не верит. Переходы от сознательной к менее сознательной аггравации бывают довольно незаметными, а иногда даже трудно уловимыми.

Симуляция - это притворство, при помощи которого человек стремится создать впечатление о наличии болезни и её признаков. Встречается реже, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные лица, у которых её можно открыть относительно легко, или, наоборот, очень опытные, пронырливые и безответственные лица.

Диссимуляция - это скрывание болезни и её признаков. Встречается главным образом, при заболеваниях, результатом которых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды для больного (Конечный Р., Боухал М., 1983).

Отношение к болезни, обладая характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты.

Когнитивный компонент включает знания о болезни, её осознание, понимание роли болезни и её влияние на жизненное функционирование больного, а также предполагаемый прогноз.

Эмоциональный - ощущение и переживание болезни и всей ситуации, связанной с ней.

Поведенческий - это связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней, а также выработку определённой стратегии поведения в жизненной ситуации, связанной с болезнью. Возможны следующие виды реакций: принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.

Типология реагирования на заболевание создана А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым (1980) на основе оценки влияния трёх факторов: 1) природы заболевания; 2) типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера; 3) отношения к данному заболеванию. Эти типы объединены по блокам.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается - гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.

Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью, т.е. это тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический тип. Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении и реакциях по типу раздражительной слабости, а также в тревожном, подавленном, угнетённом состоянии. Характеризуется «уходом в болезнь», отказом от борьбы за здоровье, выздоровление.

Третий блок - типы реагирования с интерпсихической направленностью. Включает типы с сенсибилизированным отношением к болезни, которое в большей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных - это сензитивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Пациенты с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь характеризуются и дезадаптивным поведением, которое может приводить к нарушению их социального функционирования.

Типы психологического реагирования на заболевания по А.Е. Личко (1985):

1. Гармонический. Пациент трезво оценивает свое состояние без склонности преувеличивать его тяжесть, без оснований видеть всё в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремится во всём содействовать успеху лечения, не желая обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, забот и интересов на судьбе близких, своего дела.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. Пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр.

Активности человека при дисгармоничных типах психического реагирования противостоит пассивность, при которой пациент не прилагает собственных усилий для оздоровления. Значимым является и нежелание заболевшего обременять тяготами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. И как гармоничный человек, он не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать её и принимать в том объёме, который они готовы ему предоставить.

2. Эргопатический. «Уход в работу». Даже при тяжёлой болезни и страданиях характерно сверхответственное, одержимое отношение к работе, в ряде случаев - выражено ещё в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к лечению и обследованию, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.

Некоторые пациенты расценивают любой недуг как вызов своему «Я». Стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств.

3. Анозогнозический. Пациент активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных её последствиях, отрицает очевидное. Приписывает проявления болезни случайным обстоятельствам или другим несерьёзным заболеваниям. Отказывается от обследования и лечения, желая обойтись «своими средствами». При эйфорическом варианте - необоснованно повышенное настроение. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само всё обойдётся». Желание продолжать получать от жизни всё, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, пагубно сказывающихся на течение болезни.

Анозогнозия встречается достаточно часто. Пациенты могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. Они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни.

4. Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрического типа, в большей степени выражен интерес к объективным данным о болезни (результат анализов, заключение специалиста), чем фиксация на субъективных ощущениях. Поэтому предпочитает слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетённость - следствие этой тревоги. Тревожный тип психического реагирования на заболевания базируется на появляющейся в связи с заболеванием тревоге. Тревожная мнительность, прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных - осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Тревога проецируется в будущее, вызвана опасениями, что болезнь может надолго и существенно изменить привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, перепроверка получаемых от врачей сведений о болезни. «Защитой» от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический. Пациент сосредоточен на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремится постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе возникает преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличивает побочное действие лекарств. желания лечиться сочетается с неверием в успех, требованиями тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. Склонен к эгоцентризму. В беседе с любым человеком обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если его собеседник относится участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при его описании. Мотивом изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания врачом его состояния и правильной диагностики.

6. Неврастенический. Характерно поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неблагоприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Неврастенический - астенический тип реагирования является наиболее распространённым и неспецифическим ответом организма и личности на различные заболевания. Его основой является раздражительность, которая охватывает - яркий свет, громкие звуки, резкие запахи. Пациент становится капризным, требовательным. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются.

7.Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на всё вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Он встречается и у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики.

8. Апатичный. Пациент испытывает полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивно подчиняется процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрачивает интерес к жизни, ко всему, что ранее волновало.

Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. Пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический - с утратой интереса ко всему - встречается крайне редко.

9. Сенситивный. Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и нежелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления. Кроме того, это ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о его болезни со стороны так называемой референтной группы. Часто в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу, даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность.

...