Синдром гиперактивности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Одной из главных проблем современности является ухудшение здоровья детей в результате неблагоприятного воздействия социальных, экономических, экологических факторов. По данным различных специалистов около 90% детей имеют отклонения в физическом и психическом развитии. За время обучения в школе увеличивается почти в 4 раза количество психопатологических состояний, среди которых одно из ведущих мест занимает синдром дефицита занимания с гиперактивностью (СДВГ).

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью представляет исключительно актуальную проблему в связи с его высокой распространенностью среди детского населения, достигающей по данным отечественных и зарубежным исследований 4-10%, а также выраженными трудностями обучения и нарушениями поведения у детей этой группы.

Известно, что возникновение симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью или их нарастание, как правило, относится к младшему школьному возрасту Социальная значимость проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих детей может наблюдаться нарастание нарушений поведения. Подростки с СДВГ входят в группу риска по совершению анти социальных действий и правонарушений, развитию аддитивных расстройств.

Однако распространенность, структура факторов риска и динамика основных проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды остаются недостаточно изученными.

Целью данного исследования выступает составление целостного представления о синдроме гиперактивности с дефицитом внимания.

Задачей данного исследования является обзор литературных источников по проблеме синдрома гиперактивности с дефицитом внимания.



Глава 1. Синдром гиперактивности с дефицитом внимания как одна из проблем возрастной психологии

1.1 Определение и история формирования концепции синдрома гиперактивности с дефицитом внимания

История изучения этого заболевания - недлинный, но насыщенный фактами период, составляющий около 150 лет. Впервые описал чрезвычайно подвижного ребенка, который ни секунды не мог спокойно усидеть на стуле, немецкий врач-психоневролог Генрих Хоффман. Он дал ему прозвище Непоседа Фил.

Несмотря на то, что изучение невротических отклонений поведения и учебных трудностей занимались многие ученые, долгое время не существовало научного определения таких состояний. Были периоды спада и повышенного внимания к этой проблеме. В 1947 г. педиатры попытались дать четкое клиническое обоснование так называемым гиперподвижным детям, у которых часто возникали проблемы с учебой. Однако вопрос о терминологии этого состояния остался нерешенным.

Термин «синдром дефицита внимания» был выделен в начале 80-х годов из более широкого понятия «минимальной мозговой дисфункции». Наблюдая детей школьного возраста с такими нарушениями поведения, как двигательная расторможенность, отвлекаемость, импульсивность поведения, Е. Kahn и соавт. (1934) высказали предположение, что причиной данных изменений является повреждение головного мозга неизвестной этиологии, и предложили термин «минимальное мозговое повреждение».

В дальнейшем в понятие «минимальное мозговое повреждение» были включены и нарушения обучения (трудности и специфические нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета; нарушения перцепции и речи). Впоследствии статическая модель «минимального мозгового повреждения» уступила место более динамичной и более гибкой модели «минимальной мозговой дисфункции». Минимальная мозговая дисфункция относит к категории функциональных нарушений, обратимых и нормализуемых по мере роста и созревания мозга. Она рассматривается как последствие ранних локальных повреждений головного мозга, возникающих вследствие родовой травмы, асфиксии новорожденных и множества подобных причин. При этом грубые очаговые повреждения мозга отсутствуют.

Минимальная мозговая дисфункция не является медицинским диагнозом в прямом смысле этого слова, скорее это только констатация факта наличия легких нарушений в работе мозга, причину и суть которых еще предстоит выяснить для того, чтобы начать лечение.

В зависимости от степени поражения ретикулярной формации и нарушений со стороны близлежащих отделом мозга возникают более или менее выраженные проявления двигательной расторможенности. Именно на моторном компоненте этого нарушения и сосредоточили внимание отечественные исследователи, назвав его гипердинамическим синдромом.

Таким образом, синдром гиперактивности с дефицитом внимания - это одна из форм проявления минимально-мозговой дисфункции (ММД), то есть очень легкой недостаточности мозга, которая проявляется в дефиците определенных структур и нарушении созревания более высших этажей мозговой деятельности.

После множества изменений в терминологии заболевания специалисты, наконец, остановились на названии, несколько сложном для понимания читателя, но более точно отражающем его сущность: «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». Именно под этим названием данная патология вошла в американскую классификацию заболеваний.

В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация - DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), - согласно которой случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности.

Основной предпосылкой явился тот факт, что наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции включали нарушение внимания и гиперактивностью. В последней классификации DSM-IV данные синдромы объединены под одним названием «синдром дефицита внимания/гиперактивности».

В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» в подразделе «Нарушение активности и внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения».

На современном этапе исследователи определяют синдром дефицита внимания с гиперактивностью как дисфункцию центральной нервной системы (преимущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющуюся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.

1.2 Частота встречаемости, этиология и патогенез синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

1.2.1 Частота встречаемости

Частота синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, по данным разных авторов, варьирует от 2,2 до 18% у детей школьного возраста. Подобные различия объясняются несоблюдением четких критериев диагноза.

Статистика говорит о том, что в России таких детей 4 - 18 %, в США - 4 - 20 %, Великобритании - 1 - 3 %, Италии - 3 - 10 %, В Китае - 1 - 13 %, в Австралии - 7 - 10 %. при этом СДВГ преобладает среди мальчиков.

Согласно данным Американской ассоциации психиатров, синдромом дефицита внимания и гиперактивности страдают около 5% детей школьного возраста. Практически в каждом школьном классе есть, по крайней мере, один ребенок с данным заболеванием. В исследовании Н.Н. Заводенко частота синдрома дефицита внимания у школьников составила 7,6%. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является самой частой причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте.

1.2.2 Этиология и патогенез синдрома нарушения внимания с гиперактивностью

Природа СДВГ гетерогенна, в его этиологии и патогенезе играют роль раннее органическое поражение головного мозга в перинатальном периоде, а также генетические и социально-психологические факторы, прежде всего внутрисемейные.

1. Пренатальные и перинатальные патологические факторы.

Считается, что в основе развития СДВГ лежат повреждения развивающегося мозга в периоды беременности и родов, приводящие к нарушениям морфофункционального онтогенеза нервной системы (асфиксия новорождённых, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение) в 84% случаев. Особенно значимыми считаются нейропсихиатрические нарушения, алкоголизация и отклонения в сексуальном поведении у матери.

2. Генетические факторы.

Важной причиной этого заболевания является наследственная предрасположенность - 57% случаев, роль которой подтверждается клинико-генеалогическими исследованиями, а также выявлением нескольких регулирующих обмен дофамина в мозге кандидатов-генов, которые могут детерминировать синдром дефицита с гиперактивностью.

В семьях детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности нередко имеются близкие родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения. Для выявления наследственной отягощенности необходим длительный и подробный расспрос, так как трудности обучения в школе взрослыми людьми сознательно или бессознательно «амнезируются». В родословных детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности также часто прослеживается отягощенность по обсессивно-компульсивному синдрому (навязчивые мысли и принудительные ритуалы), тикам и синдрому Жиль де ля Туретта.

3. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды.

Антропогенное загрязнение окружающей человека природной среды, во многом связано с микроэлементами из группы тяжелых металлов, может иметь негативные последствия в первую очередь для здоровья детей. Выхлопные газы автотранспорта служат одним из основных источников загрязнения окружающей среды свинцом.

Целенаправленные исследования показали, что увеличение уровня свинца в крови до 5-10 мкг/дл взаимосвязано у детей с возникновением проблем со стороны нервно-психического развития и поведения, нарушения внимания двигательной расторможенности, а также к снижению коэффициента интеллекта.

4. Роль пищевых факторов.

Существуют теории, согласно которым факторами риска для формирования гиперактивности являются воздействия пищевых токсинов или аллергенов. Наиболее широкую известность получила концепция, согласно которой гиперактивность обусловливается церебральным раздражением, вызванный искусственными красителями и естественными пищевыми салицилатами.

5. Социально-психологические факторы.

В формировании синдрома гиперактивности с дефицитом внимания также играю определённую роль психогенные факторы. По данным исследования анамнеза, у 55,6% детей с СДВГ выявлены психогении детского возраста, включающие драматические ситуации (потеря близких, телесные наказания), злоупотребление алкоголем и постоянные конфликты в семье, нарушение эмоционального контакта с родителями, окружающими детьми и преподавателями в школе. Также к семейным факторам относят низкое социальное положение семьи, наличие криминального окружения, тяжелые разногласия между родителями.

Таким образом, совокупность, генетических, экологических, социально-психологические факторов приводит к развитию синдрома гиперактивности с дефицитом внимания.

Предполагается, что в основе патогенеза синдрома лежат нарушения активирующей системы ретикулярной формации, которая способствует координации обучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанному поддержанию внимания.

Нарушения активирующей функции ретикулярной формации, по всей видимости, связаны с недостаточностью в ней норадреналина. Невозможность адекватной обработки информации приводит к тому, что различные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность.

Нарушения в функционировании ретикулярной формации предопределяют вторичные нарушения нейромедиаторного обмена головного мозга. Теория о связи гиперактивности с нарушениями обмена дофамина имеет многочисленные подтверждения, в частности, успешность терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности до фаминергическими препаратами.

Возможно, что нарушения нейромедиаторного обмена, приводящие к гиперактивности, связаны с мутациями в генах, которые регулируют функции рецепторов.

Отдельные биохимические исследования у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности свидетельствуют, что в головном мозге нарушается обмен не только дофамина, но и других нейромедиаторов серотонина и норадреналина.

Помимо ретикулярной формации, важное значение в патогенезе синдрома дефицита внимания и гиперактивности имеет, вероятно, дисфункция лобных долей, подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей. Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражении лобных долей мозга. При спектральной томографии головного мозга у 65% детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью обнаружено снижение кровотока в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках, тогда как в контрольной группе - лишь у 5%.

1.3 Классификация форм синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Синдром дефицита внимания может быть как первичным, так и возникать в результате других заболеваний, то есть иметь вторичный или симптоматический характер (генетически детерминированные синдромы, психические заболевания, последствия перинатальных и инфекционных поражений центральной нервной системы).

Согласно международной классификации (DSM-IV) выделяют три формы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в зависимости от преобладающих клинических симптомов:

1. В первой форме гиперактивность сочетается с нарушениями внимания. По распространенности это самая частая форма СДВГ.

2. Во второй форме преобладают нарушения внимания (однако нарушения внимания, как правило, имеют место и у детей с неврозами и невротическими состояниями; в этом состоит трудность диагностики).

3. В третьей форме преобладает гиперактивность. Последняя форма встречается наиболее редко. В большинстве случаев, если у ребенка есть только гиперактивность, это, скорее всего, связано с его индивидуальными особенностями, в частности с темпераментом, и здесь не всегда можно говорить о патологии.

Некоторые исследователи подвергают сомнению объединение синдрома дефицита внимания и синдрома гиперактивности, так как до 40% всех больных страдают только дефицитом внимания без гиперактивности. Дефицит внимания без гиперактивности чаще наблюдается у девочек.

1.4 Клиническая картина синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Симптоматика СДВГ почти всегда проявляется до 7 лет, обычно в 4 года. При этом средний возраст при обращении к специалистам составляет 7-8 лет, когда школьная не успешность вследствие указанных причин становится очевидной.

Клинические проявления СДВГ могут быть разделены на группы, включающие основные симптомы (гиперактивность, импульсивность, нарушение внимания) и сопутствующие синдромы в виде нарушения моторики, эмоционального контроля и обучения.

Гиперактивность, или чрезмерная двигательная расторможенность, является проявлением утомления. Утомление у ребенка идет не так, как у взрослого, который контролирует это состояние и вовремя отдохнет, а в перевозбуждении (хаотическом подкорковом возбуждении), слабом его контроле.

Дефицит активного внимания представляет собой неспособность удерживать внимание на чем-либо в течение определенного отрезка времени. Это произвольное внимание организуется лобными долями. Для него нужна мотивация, понимание необходимости сосредоточиться, то есть, достаточная зрелость личности.

К нарушениям внимания относятся, в частности, трудности его удерживания (ребенок несобран, не может самостоятельно довести выполнение задания до конца), снижение избирательности внимания, выраженная отвлекаемость с неусидчивостью, частыми переключениями с одного занятия на другое, постоянным забыванием того, что нужно сделать, потерей своих вещей, необходимых в школе и дома. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в новых для ребенка ситуациях, когда ему необходимо действовать без посторонней помощи.

Импульсивность рассматривается как неспособность осознать свои непосредственные побуждения. Такие дети часто действуют, не подумав, не умеют подчиняться правилам, в классе во время уроков выкрикивают ответ, не дослушав вопроса, без разрешения встают со своего места; перебивают других, вмешиваются в разговор или работу находящихся рядом детей или взрослых; бывают не в состоянии ждать своей очереди в играх и во время занятий; без специального умысла может совершать необдуманные поступки (например, ввязываться в драки, выбегать на проезжую часть дороги).

Также при гиперактивности у детей отмечается слабая моторная координация, характеризующаяся неловкими беспорядочными движениями. Для них характерна постоянная внешняя болтовня, которая бывает при не сформированной внутренней речи, контролирующей социальное поведение.

При изучении клинических особенностей комбинированного типа СДВГ установлено, что частыми были жалобы на эмоциональные нарушения, психомоторные расстройства, нарушения сна и социального поведения.

Таблица 1. - Частота встречаемости основных и сопутствующих симптомов среди детей с СДВГ:

Основные жалобы	Частота встречаемости (%)
	мальчики	девочки
Проявления гиперактивности и импульсивности	100	100
Нарушения внимания	100	100
Трудности обучения в школе (среди детей 7-13 лет)	100	100
Тревожность	74	76
Эмоционально-волевые нарушения	72	74
Нарушения поведения	71	68
Головные боли	51	53
Ночной энурез	14	12

Среди таких детей могут быть и одаренные, обладающие неординарными способностями. Гиперактивные дети могут иметь хороший общий интеллект, но развить его в полной мере мешают нарушения развития.

Несоответствие между уровнем развития и интеллектом проявляется с одной стороны в соматической сфере, с другой стороны в особенностях поведения. Так как закрепившиеся шаблоны такого отклоняющегося поведения (из-за несовершенства сдерживающих центров) ведут к тому, что эти дети во взрослом возрасте сохраняют их, хотя перестают быть расторможенными и внимание уже могут концентрировать.

Следует отметить, что проявления синдрома гиперактивности с дефицитом внимания характеризуются определенной возрастной динамикой. Анализ возрастной динамики показал, что признаки расстройства наиболее выражены в дошкольном и младшем школьном возрастах: наибольший процент детей с синдромом отмечается в 5-10 лет, что отличается от возраста 11-12 лет. Таким образом, пик проявления синдрома приходится на период подготовки к школе и начало обучения

1.4.1 Дошкольный возраст

В значительном проценте случаев клинические проявления синдрома возникают в возрасте до 5-6 лет, а иногда уже на 1-м году жизни. Дети 1-го года жизни, у которых впоследствии отмечаются явления гиперактивности, часто страдают нарушениями сна и повышенной возбудимостью. В дальнейшем они становятся крайне непослушными и слишком подвижными, их поведение с трудом контролируется родителями.

Вместе с тем дети, имеющие в дальнейшем синдром дефицита внимания без гиперактивности, в младенчестве могут умеренно отставать в двигательном (начинают переворачиваться, ползать, ходить на 1-2 мес позднее) и речевом развитии, они инертны, пассивны, не очень эмоциональны. По мере роста ребенка становятся очевидными нарушения внимания, на которые родители, как правило, сначала не обращают внимания.

Двигательная расторможенность детей с СДВГ характеризуется тем, что они чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то залезть. Их избыточная моторная активность бесцельна, не соответствует требованиям конкретной обстановки. Следует отметить, что выраженность гиперактивности среди детей с СДВГ варьирует и она наиболее типична для них в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Наряду с гиперактивностью в двигательной сфере у детей с СДВГ обычно обнаруживаются нарушения координации движений, проблемами с мелкой моторики и сложностями при завязывании шнурков, застегивании пуговиц, использовании ножниц, освоении навыков рисования и письма. Трудности, связанные с удерживанием равновесия и недостаточностью зрительно-пространственной координации, являются причинами моторной неловкости, неспособности к спортивным занятиям и повышенного риска травматизма.

В возрасте 4-6 лет гиперактивность и невнимательность часто сопровождают задержку речевого развития, энурез, фобии (простые и социальные), связанные с началом посещения детских дошкольных учреждений.

Таким образом, в дошкольном возрасте у детей с СДВГ преобладают повышенная возбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, непоседливость, отвлекаемость, могут наблюдаться нарушения развития речи.

1.4.2 Младший школьный возраст

У детей 7-12 лет синдром гиперактивности с дефицитом внимания, как правило, сочетается с трудностями школьного обучения, такими как дисграфия, дислексия и дискалькулия; ночные страхи - парасомнии, которые проявляются эпизодами (от 1 до 10 минут в первую треть ночного сна) ужаса или паники, сопровождающимися громкими выкриками, подвижностью, вегетативными нарушениями (тахикардия, учащение дыхания, расширение зрачков, потливость). По мере взросления ребенка частота фобий уменьшается.

Характерной чертой умственной деятельности гиперактивных детей является цикличность. При этом мозг продуктивно работает 5-15 минут, а затем 3-7 минут накапливает энергию для следующего цикла. В этот момент ребенок «выпадает» и не слышит учителя, может совершить какие-либо действия и не помнить об этом. Чтобы оставаться в сознании, таким детям нужно постоянно держать свой вестибулярный аппарат в активности - вертеть головой, двигаться, крутиться. Если голова и тело будут неподвижны, то у такого ребенка снижается уровень активности мозга.

Инфантильность и импульсивность поведения приводят к крайней нетерпеливости, излишней активности в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования родителей и педагогов, что нередко создает конфликтные ситуации.

В школьных классах они более разговорчивы, чем другие дети, и более склонны к началу общения. Но невнимательность во время игр и других занятий в сочетании с отвлекаемостью, импульсивностью и часто возникающим желанием заняться чем-то другим приводят к тому, что дети с СДВГ оказываются не слишком хорошими партнерами.

Такие дети с трудом адаптируются в коллективе, их отчетливое стремление к лидерству не имеет под собой фактического подкрепления. В силу своей нетерпеливости и импульсивности, они часто вступают в конфликты со сверстниками и учителями, что усугубляет имеющиеся нарушения в обучении.

В их действиях прослеживается избыточное реагирование, не соответствующее содержанию ситуаций, невосприимчивость к оттенкам межличностных взаимоотношений. Поскольку для всех проявлений СДВГ типичны существенные колебания в различные отрезки времени и в разных ситуациях, поведение ребенка отличается непредсказуемостью. В результате он не может долго играть, успешно общаться и устанавливать дружеские отношения со сверстниками.

В коллективе он служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим. Все это приводит к конфликтам, и ребенок становится нежеланным и отвергаемым в коллективе. Сталкиваясь с подобным отношением, дети с СДВГ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута, надеясь наладить отношения со сверстниками. Но общаться с ними обычно готовы лишь дети младшего возраста или сверстники, имеющие аналогичные поведенческие проблемы.

Дома дети с СДВГ обычно страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами, которые хорошо ведут себя и лучше учатся. Родителей раздражает то, что они беспокойны, навязчивы, эмоционально лабильны, недисциплинированны, непослушны. В домашних условиях они неспособны ответственно относиться к выполнению повседневных поручений, не помогают родителям, неаккуратны. При этом замечания и наказания не дают желаемых результатов.

Поэтому не случайно у большинства детей с СДВГ постепенно формируются тревожность, неуверенность в себе и низкая самооценка. Если признаки гиперактивности обычно уменьшаются сами по себе по мере взросления ребенка, то нарушения внимания, отвлекаемость и импульсивность могут оставаться у него на долгие годы.

Для их преодоления от родителей требуется немало сил и терпения, но время от времени у многих родителей детей с СДВГ формируется состояние фрустации.

Нередко встречающиеся у гиперактивных детей тревожность, непослушание, реакции оппозиции носят вторичный характер, усиливаются из-за неправильного воспитания, и родители должны стремиться к их своевременному устранению с помощью специалистов.

Таким образом, нарушение внимания и явления гиперактивности, импульсивности приводят к тому, что ребенок школьного возраста при нормальном или высоком интеллекте имеет нарушения навыков чтения и письма, не справляется со школьными заданиями, совершает много ошибок в выполненных работах и не склонен прислушиваться к советам взрослых, часто ведет себя совершенно непредсказуемо (не способен предвидеть последствия своего поведения), избыточно реагирует на внешние раздражители (реакция не соответствует ситуации), не признаёт авторитетов, что может приводить к антиобщественным поступкам.

1.4.3 Подростковый возраст

К подростковому возрасту повышенная двигательная активность в большинстве случаев исчезает, а импульсивность и дефицит внимания сохраняются.

По статистике поведенческие нарушения сохраняются у 70% подростков и 50% взрослых, в детстве страдающих дефицитом внимания. Характерологические изменения формируются с учетом возбуждения и торможения процессов в коре головного мозга.

В подростковом возрасте нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе нарастают. Для таких подростков характерен «бунтарский дух», отрицание авторитетов, незрелое и безответственное поведение, нарушение семейных и общественных правил, агрессивность.

Отмечается влечение к раннему началу курения и приему наркотических препаратов, употреблению алкоголя, чаще наблюдаются черепно-мозговые травмы.



1.5 Диагностика и дифференциальный диагноз

Вариабельность симптоматики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью обосновывает необходимость совершенствования методов диагностики данного заболевания у детей в различные возрастные периоды, уточнения некоторых аспектов патогенеза и разработки дифференцированных подходов к терапии различных форм синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

СДВГ практически не выявляется при обычном неврологическом обследовании. Только при проведении электроэнцефалограммы становится возможным обнаружить очаги патологической активности в коре головного мозга.

При нейропсихологической диагностике у детей с СДВГ отмечаются нарушения концентрации и поддержания устойчивого внимания, скорости образования ассоциаций и речевой продукции, ухудшение когнитивных функций, то есть нарушений процессов нейродинамического и регуляторного характера.

Детям дошкольного возраста диагноз СДВГ при первом обращении специалисты обычно не ставят, в связи с тем, что для избегания диагностических ошибок необходимо наблюдение за ребенком в течении нескольких месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться.

Адекватная диагностика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью невозможна без четкого соблюдения критериев диагноза. К ним, согласно DSM-IV, относятся:

- наличие у ребенка дефицита внимания и/или гиперактивности;

- раннее (до 7 лет) появление симптомов и длительность (более 6 мес) их существования;

- некоторые симптомы наблюдаются и дома, и в школе;

- симптомы не являются проявлением других заболеваний;

- нарушение обучения и социальных функций.

Следует отметить, что наличие нарушений обучения и социальных функций является необходимым критерием для установления диагноза «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

Кроме того, диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью может быть поставлен только тогда, когда очевидны трудности в обучении (т. е. не ранее 5-6-летнего возраста).

Согласно DSM-IV, диагноз дефицита внимания может быть установлен при наличии, по крайней мере, 6 из описанных ниже симптомов. Ребенок имеет дефицит внимания, если он:

- не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;

- с трудом поддерживает внимание в работе и игре;

- не слушает то, что ему говорят;

- не в состоянии следовать инструкциям;

- не может организовать игру или деятельность;

- имеет сложности в выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания;

- часто теряет вещи;

- часто и легко отвлекается;

- бывает забывчив.

Для диагностики гиперактивности необходимо наличие по крайней мере пяти из перечисленных ниже симптомов. Ребенок излишне активен, если он:

- совершает суетливые движения руками и ногами;

- часто вскакивает со своего места;

- слишком подвижен в ситуациях, когда это неприемлемо;

- не может играть в «тихие» игры;

- всегда находится в движении;

- очень много говорит.

Ребенок импульсивен (т. е. не способен остановиться и подумать, прежде чем заговорить или совершить действие), если он:

- отвечает на вопрос, не выслушав его;

- не может дождаться своей очереди;

- вмешивается в разговоры и игры других.

Дифференциальный диагноз синдрома дефицита внимания гиперактивности необходимо проводить со специфическими нарушениями обучения (дискалькулия, дислексия и др.), астеническими синдромами на фоне заболеваний щитовидной железы, олигофренией легкой степени и шизофренией.

А также, группой неврологических и медицинских расстройств: различные генетические синдромы (синдром ломкой хромосомы, синдром Вильяма и др.), которые обычно сочетаются с нарушениями развития. Сюда относится также эпилепсия, например, малые припадки, которая включает различные формы «отключения», тяжелые и хронические физические заболевания, нарушения зрения и слуха, сна, которые могут приводить к нарушениям внимания.

Дифференциальный диагноз нередко бывает, затруднителен, так как синдром дефицита внимания может сочетаться с рядом других заболеваний и состояний, наиболее часто - с психиатрической патологией (депрессиями, паническими атаками, навязчивыми мыслями и т. д.).



Глава 2. Методы коррекции синдрома Гиперактивности с дифицитом внимания

2.1 Основные принципы помощи при СДВГ

Выбор методов коррекции СДВГ должен носить индивидуальный характер с учетом степени выраженности основных проявлений СДВГ и наличия сопутствующих ему нарушений. При этом лечение СДВГ всегда должно носить комплексный характер и объединять различные подходы, в том числе работу с родителями и методы модификации поведения (т.е. специальные воспитательные приемы), работу со школьными педагогами, методы психолого-педагогической коррекции, психотерапии, а также медикаментозное лечение.

Решение вопроса о назначении медикаментозной терапии СДВГ также осуществляется индивидуально, а при выборе препарата учитывается его терапевтическая эффективность как в отношении основных проявлений СДВГ, так и сопутствующих ему нарушений.

В программу наблюдения за состоянием здоровья детей с СДВГ рекомендуется включать:

- диагностику СДВГ (выделение основных и сопутствующих неврологических синдромов;

- применение дополнительных исследований - ЭЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ);

- выявление биологических и социальных факторов риска (для устранения модифицируемых факторов риска) и формирование групп детей, нуждающихся в первоочередных лечебно-профилактических мероприятиях.

В план обследования детей с СДВГ целесообразно включать исследование показателей перекисного окисления липидов для выявления детей с неблагоприятными адаптационными реакциями и проведения соответствующих лечебно-коррекционных мероприятий (назначение антиоксидантов и адаптогенов).

В реабилитационный комплекс для детей с СДВГ рекомендуется включение средств коррекции вегетативных нарушений и когнитивной дисфункции.

2.2 Методы лечения СДВГ

В современной науке существует несколько подходов к коррекции синдрома гиперактивности с дефицитом внимания:

- Использование корковых стимуляторов,

- Нейропсихологический подход,

- Синдромальный подход,

- Поведенческая психотерапия,

- Семейная психотерапия,

- Арт-терапевтический метод.

2.2.1 Использование корковых стимуляторов

Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью не медикаментозных методов.

Использование корковых стимуляторов (ноотропов), веществ, улучшающих работу мозга, обмен, энергетику, увеличивающие тонус коры является наиболее распространённым методом лечения синдрома гиперактивности с дефицитом внимания. Также назначаются препараты, состоящие из аминокислот, которые улучшающие обмен веществ мозга.

2.2.2 Нейропсихологический подход

Нейропсихологический метод заключается в том, что с помощью различных упражнений осуществляется возвращение на предыдущие этапы онтогенеза и заново перестраиваются те функции, которые сформировались архаично неправильно и уже закрепились. Для этого их нужно, как любой другой неэффективный патологический навык, целенаправленно раскрыть, растормозить, разрушить и создать новый навык, который более соответствует эффективной работе. И это осуществляется на всех трех этажах мыслительной деятельности.

Это трудоемкая многомесячная работа в результате которой, мозг начинает работать более эффективно, с меньшими энергетическими затратами. Старые архаичные связи, отношения между полушариями нормализуются. Энергетика, управление, активное внимание перестраиваются.

2.2.3 Синдромальный подход

Синдромальный подход заключается в том, что ребенку дается интересная деятельность (произвольная). Но в этой деятельности идет пост произвольное внимание (то есть когда ребёнок заинтересовался и вник в деятельность, соответственно её выполнение не требует дополнительных затрат энергии).

Существуют подвижные игры, которые требуют только напряжения внимания. Ребенок движется по условиям игры, он может быть взрывчат, импульсивен. Это может помогать ему выигрывать. Но игра рассчитана на внимание. Тренируется именно эта функция. Затем тренируется функция сдержанности, при этом он может отвлекаться. Каждая задача решается по мере поступления. Так улучшается каждая функция по отдельности.

2.2.4 Поведенческая психотерапия

Среди психолого-педагогических методов коррекции гиперактивного поведения главная роль отводится поведенческой психотерапии. Бихевиоральная или поведенческая психотерапия акцентируется на тех или иных поведенческих шаблонах, либо формируя, либо гася их с помощью поощрения, наказания, принуждения и вдохновения.

Поведенческие программы требуют значительного умения, взрослым приходится прилагать всю свою фантазию и опыт общения с детьми, чтобы во время занятий поддерживать мотивацию постоянно отвлекающегося ребёнка.

Успех в лечении будет гарантирован при условии поддержания единых принципов в отношении к ребёнку дома и в школе: система «вознаграждения», помощь и поддержка взрослых, участие в совместной деятельности. Непрерывность лечебной терапии в школе и дома - главный залог успеха.

Необходимо помнить, что негативные методы воспитания неэффективны у этих детей. Особенности их нервной системы таковы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Хотя способы вознаграждения и поощрения ребёнка надо постоянно менять.

Причём не имеет значения, в каком виде это будет представлено поощрение: материальное вознаграждение или просто ободряющая улыбка, ласковое слово, повышенное внимание к ребёнку, физический контакт (поглаживание).

При неудовлетворительном поведении рекомендуется лёгкое наказание, которое должно быть немедленным и неизбежным. Это может быть просто словесное неодобрение, временная изоляция от других детей, лишение «привилегий».

Коррекционные программы должны быть ориентированы на возраст от 5 до 8 лет, когда компенсаторные возможности мозга велики и ещё не успел сформироваться патологический стереотип.

2.2.5 Семейная психотерапия

Семейная психотерапия - необходима родителям, которые чувствуют вину за «плохое» воспитание ребенка, и самому ребенку. Метод метафоры, целью которого являются инициация сознательного или подсознательного транс деривационного поиска, который может помочь человеку в использовании своих личностных ресурсов для такого обогащения внутренней картины мира, что бы суметь справится с проблемой. Иногда применяют туманные метафоры, активизации внутренних ресурсов человека. Так же в качестве метафор могут использоваться истории о других семьях.

Основной задачей семейной психотерапия является оптимизация взаимоотношений родителя и ребёнка.

Таблица 2. - Цели семейной терапии и пути их реализации:

Цели социально терапевтического семейного вмешательства	Средства реализации
1. Снижение уровня семейных стрессов, включая стрессы, связанные с поведением ребенка с СДВГ	Семейное консультирование, индивидуальное консультирование ребенка
2. Информационное просвещение родителей о состояниях, протекающих с СДВГ; обмен информацией между родителями, формирование общего опыта разрешения общих проблем	Повышение уровня родительской компетентности: - обучающий родительский семинар, - формирование групп родительской поддержки, - тренинг социальных родительских навыков
3. Обучение стратегиям преодоления конфликтов во взаимоотношениях	Организация взаимодействия и сотрудничества групп родительской поддержки
4. Обучение навыкам позитивного взаимодействия с ребенком, страдающим СДВГ, и межличностным взаимодействиям в семье

2.2.6 Арт-терапевтический метод

Д. Энли (Henley, 1998) разработал специальную программу экспрессивной психотерапии искусством для социализации детей с СДВГ. Он указывает на необходимость структурирования занятий и их деления на три этапа:

- свободную игру с использованием набора изобразительных материалов, деятельность детей при этом не организуется;

- «дружеский круг», когда дети садятся в круг и рассказывают о своих впечатлениях за прошедшую неделю;

- период экспрессивной деятельности, когда ведущий побуждает детей к художественному отображению тех тем, которые были подняты на этапе «дружеского круга».

Д. Энли указывает на то, что дети с СДВГ не могут самостоятельно регулировать свое поведение, поэтому их попытки вступить в общение с другими людьми часто заканчиваются конфликтом.

Опираясь на свой опыт работы в условиях психотерапевтического лагеря, он заключает, что «агрессивное или импульсивное поведение, связанное с гиперактивностью и социальной тревогой, благодаря творческой деятельности может быть направлено в иное русло и преобразовано в социально конструктивное поведение».

Групповую арт-терапию с детьми, страдающими СДВГ, он считает основной частью комплексной мультимодальной программы, в которой разные формы творческого самовыражения «усиливают эффективность всех прочих вмешательств».

Таким образом, работа с гиперактивным ребенком должна быть направлена на решение следующих задач:

1. Нормализация обстановки в семье ребенка, его взаимоотношений с родителями и другими родственниками. Важно научить членов семьи избегать новых конфликтных ситуаций.

2. Достижение послушания ребенка, привития ему аккуратности, навыков самоорганизации, способности планировать и доводить до конца начатые дела. Развить у него чувство ответственности за собственные поступки.

3. Научить ребенка уважению прав окружающих людей, правильному речевому общению, контролю собственных эмоций и поступков, навыкам эффективного социального взаимодействия с окружающими людьми.

4. Установить контакт со школьными педагогами, ознакомить их с информацией о сущности и основных проявлениях СДВГ, эффективных методах работы с гиперактивными учениками.

5. Добиться повышения у ребенка самооценки, уверенности в собственных силах за счет усвоения им новых навыков, достижений успехов в учебе и повседневной жизни. Необходимо определить сильные стороны личности ребенка и хорошо развитые у него высшие психические функции и навыки с тем, чтобы опираться на них в преодолении имеющихся трудностей.

Весь этот комплекс методов психокоррекции и медикаментозного лечения при своевременной диагностике поможет гиперактивным детям вовремя скомпенсировать нарушения и полноценно реализоваться в жизни.

2.3 Практические рекомендации родителям и педагогам

Для предупреждения социальной и школьной дезадаптации ребенка с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания необходимо четко разграничивать его целенаправленную активность и бесцельную подвижность в целях снижения проявлений расторможенности.

Поскольку врожденные особенности нервной системы не позволяют ребенку обуздать избыточную двигательную активность, ее надо четко направлять и организовывать с раннего возраста. Именно организация двигательной активности является фундаментом обуздания расторможенности.

Вся организация деятельности гиперактивного ребенка (игровой, трудовой, учебной и т. п.) осуществляется как бы на бегу, что требует значительной самоотдачи от педагогов и родителей. Таким детям очень полезно заниматься ритмикой, хореографией, танцами.

Очень полезно играть с ребенком в спортивные игры с правилами (кроме травматичных видов), поскольку они требуют достаточной организованности и подчинения точной цели. Постановка цели, действия по плану для такого ребенка буквально спасение, так как при этом происходит превращение бесцельной подвижности в целенаправленную активность. И так должно быть до тех пор, пока целенаправленная активность не станет привычкой.

Когда ребенок устал от беготни, его следует сажать с собой за стол, занимая делом в соответствии с возрастом. При этом давайте ребенку только одно задание, чтобы он смог его завершить.

Необходимо поощрять ребенка за все виды деятельности, требующие концентрации внимания. Он может строить, конструировать, лепить, рисовать и т. п. Пусть убедится, что эти занятия так же интересны, как и подвижная игра. Усидчивость постепенно станет для него привычкой. Оберегайте ребенка от утомления, поскольку оно приводит к снижению у него самоконтроля и нарастанию гиперактивности.

Режим дня гиперактивного ребенка выстраивается таким образом, чтобы он не позволял ему слоняться без дела. Бесцельное времяпрепровождение необходимо не допускать и решительно пресекать.

Излишне говорить о том, что подход к воспитанию такого ребенка должен быть максимально индивидуализирован и сочетаться с консультативной и коррекционной комплексной медицинской и психолого-педагогической помощью.

Родителям и педагогам важно различать патологические проявления в развитии ребенка, связанные с состоянием соматического или нервно-психического здоровья, и индивидуальные особенности его развития, обусловленные индивидуальным типом темперамента, характера, условиями семейного воспитания и др. Помочь им в этом смогут только специалисты.

Если родители и педагоги понимают проблемы ребенка, совместно вырабатывают подходы и требования к его воспитанию, организуют своевременную коррекционную и медикаментозную поддержку, то к началу школьного обучения проявления синдрома гипeрактивности с дефицитом внимания могут быть преодолены, что в конечном итоге предопределит школьную успешность ребенка.



Выводы

1. Распространенность СДВГ среди детей 4-15 лет составляет 18,0%. Во всех возрастных группах чаще болеют мальчики, чем девочки. Гиперактивность чаще встречается у детей 4-6 лет, уменьшаясь в старших возрастных группах. СДВГ с преобладанием невнимательности к 15 годам значительно опережает гиперактивность и импульсивность.

2. В формировании СДВГ принимают участие генетические (биологические), экологические, социально-психологические факторы риска. Структура факторов риска характеризуется определенной неоднородностью и возрастной динамикой: в младшем возрасте выше удельный вес биологических, а у детей старшего возраста - социальных факторов риска.

3. Основным клиническим проявлениям СДВГ (гиперактивности, импульсивности, нарушению внимания) и сопутствующим синдромам (нарушение моторики, эмоционального контроля и обучения) свойственно наличие возрастной динамики.

3. Клиническими особенностями СДВГ у детей являются: полиморфизм и возрастная динамика основных клинических проявлений, высокая степень представленности сопутствующих синдромов, симпатической направленности вегетативных расстройств, эмоциональных, поведенческих и когнитивных нарушений (снижение, по сравнению с возрастной нормой, показателей памяти, внимания, сенсомоторной деятельности, аналитико-синтетических способностей при отсутствии снижения интеллекта).

4. В целях коррекции нарушений возникающих у детей, страдающих синдромом гиперактивности с дефицитом внимания, используется широкий комплекс мер, включающий в себя как медикаментозные, так и психотерапевтические методы.



Заключение

Из анализа литературных источников следует, что гиперактивное поведение у детей является объектом исследования различных специалистов.

Формирование концепции синдрома гиперактивности с дефицитом внимания имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях.

В развитии синдрома гиперактивности с дефицитом внимания играют роль генетические, биологические и социально-психологические факторы.

Клиническую картину СДВГ определяют не только избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, но также нарушения когнитивных функций (внимания и памяти) и двигательная неловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью. Эти проявления в значительной степени связаны с недостаточностью организации, программирования и контроля психической деятельности и указывают на важную роль дисфункции префронтальных отделов больших полушарий головного мозга в генезе синдрома гиперактивности с дефицитом внимания.

Таким образом, синдром гиперактивности с дефицитом внимания представляет особый вариант поведения, который выражается в характерных особенностях двигательного развития и тесно связан с нарушением внимания и эмоциональной сферы.

Коррекция синдрома гиперактивности с дефицитом внимания должна быть комплексной и включать в себя как медикаментозные (корковые стимуляторы) так и психотерапевтические (поведенческая, семейная психотерапия и пр.) методы коррекции.



Список литературы

1. Абрамова Г.С. Возрастная психология / Г.С. Абрамова, - М.: Акад. Проект, 2000 - 672с.

2. Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью - [Электронный ресурс].

3. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребенок, или все о гиперактивных детях. / И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова - М.: Изд-во Института Психотерапии, 2001 - 96с.

4. Гамезо М.В., Герасимова В.С., Горелова Г.Г., Орлова Л.М. Возрастная психология: личность от молодости до старости / М.В. Гамезо, В.С. Герасимова, Г.Г. Горелова, Л.М. Орлова, - М.: издательский Дом «Ноосфера», - 1999, - 272 с.

5. Дмитриева Т.Б. Клиническая психиатрия: пер. с англ., перераб. и доп. / гл. ред. Т.Б. Дмитриева. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, -1999 - 602 с.

6. Добсон Дж. Непослушный ребенок: Практическое руководство для родителей / Дж. Добсон - М.: Пенаты, - 1992, - 52 с.

7. Дружинин В.Н. Психология семьи / В.Н. Дружинин, - М.: «КСП», 1996- 160 с.

8. Дубровина И.В. Рабочая книга школьного психолога / И.В. Дубровина - М.:Просвещение, 1991, - 211 с.

9. Дубровина И.В., Лисина М.И. Возрастные особенности психического развития детей / И.В.Дубровина, М.И. Лисина - М., - 1982, -101 с.

10. Дробинский А.О. Синдром гиперактивности с дефицитом внимания // Дефектология. - 1999, - №1 - c. 31-36.

11. Заваденко Н.Н. Я остаюсь оптимистом // Школьный психолог, - 2000, - №4, - с. 4-5.

12. Заваденкий Н.Н., Суворинова Н.Ю., Григорьева Н.В. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии. - [Электронный ресурс].

13. Заваденко Н.Н. Диагноз и дифференциальный диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей // Школьный психолог, - 2000, - №4, - с. 2-6.

14. Карпунина, Н.П. Влияние генетических, биологических и социальных факторов на здоровье подростков с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью /Н.П. Карпунина, Т.Г. Сотникова //Материалы Всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России». - Тверь: Изд-во «Триада», - 2006. - 251 с.

15. Карпунина, Н.П. Возрастная динамика клинических симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / Н.П. Карпунина, Т.Г. Сотникова // Научные основы формирования здоровья детей и подростков: Сборник научных трудов - Тверь: Изд-во «Герс», 2006. - 154-155 с.

16. Копытин А.И., Свистовская Е.Е. Арт-терапевтические методы, используемые в работе с детьми и подростками: обзор современных публикаций // Журнал практической психологии и психоанализа, - 2007, - №4.

17. Кошелева А.Д., Алексеева Л.С. Диагностика и коррекция гиперактивности ребенка / А.Д. Кошелева, Л.С. Алексеева - М.: НИИ семьи, - 1997, - 64 с.

18. Куралина С. Синдром дефицита внимания и гиперактивности [Электронный ресурс].

19. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. / А.Р. Лурия, - М.: Издательский центр «Академия», 2003, - 384 с.

20. Лютова Е.К., Монина Г.Б. Шпаргалка для взрослых: Псикоррекционная работа с гиперактивным, агрессивными, тревожными и аутичными детьми. / Е.К. Лютова, Г.Б. Монина - М.: Генезис, 2000, - 192 с.

21. Марциновская Т.Д. Психология развития / Т.Д. Марциновская, - М.: Academia, 2000 - 181 с.

22. Международная классификация болезней 10 пересмотра - [Электронный ресурс].

23. Монина Г., Лютова Е. Работа с «особым» ребенком // Первое сентября, - 2000, - №10, - с.7-8.

24. Павлова М. Гиперактивный ребёнок // «Дошкольное образование» - 2002, - № 11, - с. 10-13.

25. Рогов Е.И. Настольная книга практического психолога в образовании: Учебное пособие / Е.И. Рогов - М.: ВЛАДОС, 1996, - 529 с.

26. Сатир В. Как строить себя и свою семью / В. Сатир, - М.: Педагогика-Пресс, 1992 - 156 с.

27. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология / П.И. Сидоров, А.В. Парняков, - М: ГЭОТАР-МЕД, 2002 - 864 с.

28. Цукерман Джей Дифференциальная диагностика СДВГ в раннем детстве [Электронный ресурс].

29. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия / Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкий, - Л.: Медицина, 1989 - 192 с.

30. Эльконин Б.Д. Психология развития / Б.Д. Эльконин, - М.: Academia, 2001 - 142 с. психология гиперактивность патогенез

Размещено на Allbest.ru

...