Сексуальный дизонтогенез и расстройства половой идентичности у лиц с аномальным сексуальным поведением

б) стремление физически походить на противоположный пол или фобия такого сходства.

Такие лица находят или добиваются позированием перед зеркалом сходства фигуры с женской, прибегают при мастурбации к переодеванию, обычно частичному (колготы, обувь) и нестойкому в отличие от трансвестизма, когда оно становится единственным способом получения психологического и сексуального удовлетворения.

В ряде случаев подобные феномены обнаруживались только в повторяющихся снах, где испытуемый видел себя в зеркале в женской одежде или без нее "особенно красивым".

На этапе формирования психосексуальных ориентаций для рассматриваемого варианта расстройства половой идентичности были характерны:

а) генерализованное негативное или амбивалентное отношение к противоположному полу с сосуществованием разнонаправленных (негативных и позитивных) эмоциональных установок.

Отношение к противоположному полу у пациентов колебалось от отчетливой мизогинии ("все женщины шлюхи") до необъяснимой для самого пациента зависти ("женщинам легче живется"), а один испытуемый высказывал открытую зависть к женщинам за то, что они могут вступать в половые контакты с несколькими мужчинами за день.

Достаточно часто встречается и амбивалентное, двойственное отношение ("тревожит и привлекает"). Подобная двойственность иногда своеобразно соотносилась с разными фазами развития либидо и, соответственно, с различными объектами : платоническая влюбленность в одну женщину ("первая любовь") сочеталась с негативным отношением к объектам сексуального либидо; отсутствие эротики ("не понимаю, зачем люди целуются") - с промискуитетом; целомудренное отношение к объекту "первой любви" - с насильственными половыми актами со случайными жертвами. Однако и к одному объекту отношение могло быть двойственное: наиболее часто сочеталось сексуальное влечение с презрением за "доступность".

б) предпочтение общения с женщинами.

Некоторые испытуемые четко разводили свое стремление к общению с женщинами вне сексуальной сферы и стремление к половым контактам с ними, в подавляющем большинстве случаев эти объекты не совпадали. Другим вариантом являются утверждения пациентов, что с женщинами им общаться легче, чем с мужчинами, часто они имеют "подруг" (реже ровесниц, чаще - женщин старше по возрасту). В некоторых случаях феномен имеет форму давнишней привязанности к одному человеку - воспитательнице детсада, учительнице, с которой на протяжении многих лет поддерживаются доверительные отношения.

в) психологическая неудовлетворенность в сексуальных контактах с партнером противоположного пола (несмотря на возможность физиологических реакций).

Отсутствие "психологического удовлетворения" при нормативных сексуальных контактах, несмотря на внешнюю их успешность - наличие эрекции, эякуляции и оргазма, - феномен, который претендует на роль патогномоничного при расстройствах половой идентичности.

Термин "психологическое удовлетворение" не самый удачный, однако более точное словесное обозначение феномена представляется пока затруднительным. Пациенты описывают его по-разному: "разочарование" после первого полового контакта ("ждал большего"), неудовлетворенность половой жизнью ("чего-то не хватает"), субъективная ненасыщаемость ("на какое-то время немного успокаиваюсь, но все равно хочется чего-то еще, чего - не знаю"). Тем более поражают "находки" этого ощущения, которые иногда переживаются как "озарения" ("это мне и нужно").

г) выбор социальной роли, естественной в данной культуре для противоположного пола.

Речь идет не только о выборе определенных профессий (например, повара, парикмахера и т.п.), что, кстати, в исследуемой популяции встречалось нечасто, возможно, вследствие внешней "гиперсоциальности" пациентов. Большее значение имеют внутренние, часто не реализованные предпочтения, особенно в пубертате. Роль в семье также часто может быть подчиняемой, она контрастирует со стремлением к лидерству на работе, или зеркально наоборот.

д) выбор сексуальной роли, более характерной для противоположного пола (в сексуальных контактах предоставление инициатив женщине, пассивная роль или элементы деперсонификации партнера (позы).

Отклонения от стандартной в данной культуре маскулинной сексуальной роли также могут быть разнообразными: от пассивного поведения в постели (причем эякуляция быстрее или исключительно наступает при таком поведении) до предпочтения поз, при которых осуществляется хотя бы частичная деперсонификация объекта (не видят лица) - например, поза сзади. Предпочтение фелляции, возможно, обусловлено не только этим обстоятельством, но и самим характером активности, реализующей иерархическое поведение в доминирующей роли. Другая девиация - анальный коитус - как культурально более осуждаемая, чем фелляция, - реализуется реже, однако иногда в фантазиях удается проследить ее предпочтение.

е) интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства (прежде всего в нормативных гетеросексуальных контактах).

К ним относятся нарушения эрекции и эякуляции. Расстройства эрекции выражаются в частых неудачах при введении полового члена во влагалище, иногда это отмечается уже при начале половой жизни, когда первый половой акт удается только после нескольких попыток. Один из наблюдавшихся пациентов мог добиться эрекции только когда садился голыми ягодицами в снег (случайная находка). Достаточно типично и затруднение или отсутствие эякуляции, несмотря на длительный период фрикций. В сексологической литературе подобные нарушения давно связывались к примеру, с латентным гомосексуализмом (Кратохвил С., 1992; и и др.).

Динамика развития патологического неосознаваемого варианта расстройства половой идентичности в большинстве случаев заключается в формировании парафилий.

В качестве иллюстрации к вышеизложенному приводится клинический случай, особенностями которого является, во-первых, то, что речь идет о парафилии у женщины, во-вторых, что многие из описанных феноменов нашли здесь свое отражение.

Испытуемая П. , 1959 г.р., поступила на судебно-психиатрическую экспертизу в связи с убийством гр-ки Г. членами группы якобы религиозного характера, которую она организовала.

Субъективный анамнез: единственный ребенок в семье. Отца характеризует импульсивным, но "разным" в поведении, в зависимости от настроения. Часто выпивал, в состоянии опьянения скандалил с матерью, дрался. Долго не было детей, так как у матери были "извитые трубы", а когда отец "уже перестал ждать", мать забеременела. Отец хотел сына, и когда родилась дочь, три недели не приходил в роддом. Мать характеризует упрямой, не способной считаться с другими, часто "издевалась по пустякам" над испытуемой, хотя никогда ее не била. Считает, что мать доводила отца до конфликтов и драк, "сама виновата, так как не могла создать отцу душевный комфорт". Помнит, что отец давал ей подзатыльники три раза - два раза незаслуженно, потому что она просто не могла сделать что-то, один раз - за дело. Во время скандалов и драк уходила из дома, очень переживала. Считает, что матери было "не до нее", вспоминает, что та часто уходила из дома, оставляя ее привязанной (после случая, когда испытуемая порвала себе рот крючком от весов). Больше была привязана к отцу. До школы дружила с соседями - мальчиком и девочкой, "было одинаково интересно", "играли в заговор с мальчиком против девочки".

В школе учеба давалась легко, с учителями не конфликтовала. Друзей не было, хотя дружить с кем-нибудь хотелось, но никто не нравился. В свободное время рисовала, научилась шить. Интересовало, как устроены движущиеся игрушки, часто разбирала их, нравилось играть в конструктор. В 4-5 классах стала завидовать мальчишкам, их физической силе, хотела играть в футбол, но ее "как девчонку" в команду не приняли. Завидовала им еще и в том, что они могут проявить инициативу в отношениях с девочками, а она должна "ждать".

В старших классах интересовала химия, плавила металлы. Нравилось устраивать дома "представления", любила исполнять в них мужские роли (вспомнила только роль монаха из мужских, из женских - роль барыни). Носила короткую стрижку, против чего возражала мать, любила ходить в брюках. Стеснялась раздеваться при людях, особенно - до сих пор - при женщинах, избегала ходить в женскую баню.

В 3 классе мальчик прислал ей записку с признанием в любви, она в ответ написала ему, что "еще рано". После этого он ее "возненавидел", дал ей пощечину, натравливал на нее других мальчишек, так как был вожаком в классе, те издевались над ней, делали ей "темную". В 5 классе этот же мальчик поцеловал ее, когда они были в планетарии всем классом, после чего и девочки стали издеваться над ней, "распускали слухи". Встречалась с ним, он ее целовал, обнимал, испытывала к нему "какие-то чувства, но не любовь".

Грудь стала расти с 3 класса, "было неприятно, стыдно, что на это обращали внимание мальчики". Месячные с 12-13 лет, точно не помнит. При менархе испугалась, "было противно", боялась, что умрет, так как ничего об этом не знала. С 9 класса месячные стали болезненными, длительными, в предменструальный период тошнило, кружилась голова, крайне тяготилась менструациями, завидовала мальчикам, что у них "такого не бывает". С 14-15 лет в фантазиях представляла себя мальчиком, в мужской одежде, видела себя со стороны, заметила, что в фантазиях отличалась от себя настоящей счастливым выражением лица, при этом испытывала удовольствие, однако после фантазий настроение ухудшалось, чувствовала себя несчастной, усиливалась зависть к мужчинам. Отмечает, что фантазии появлялись помимо ее воли и, несмотря на то, что она знала, что ей потом будет плохо, прервать их не могла.

В 7 классе - первая влюбленность в мальчика, который был похож на статую Давида, в фантазиях представляла себе ласки с ним. Встречалась с ним, обнималась, целовалась, "было приятно", однако желания "чего-то большего" не было. В 9 классе он "после сплетен" стукнул ее по голове, потом "порезал финкой". Ее отец написал заявление в милицию, но она пошла и забрала его, так как," несмотря на пьянство и воровство, любила его так, что жить не хотелось". В 10 классе вступила с ним в половую связь, желания не было, но боялась потерять его, поэтому уступила. Ощущений не помнит, боли не было, осталось в памяти чувство зависти, "хотела быть на его месте", "было неприятно подчиняться". Когда испытала первый раз оргазм и с кем - не помнит, "наверное, с ним". Потом испытывала якобы по 10-20 оргазмов во время полового акта, после этого появлялось "чувство какой-то зависимости от мужчины", ненавидела себя за "слабость", пыталась не испытывать оргазм, но у нее не получалось. В это время стала понимать, что по характеру и силе воли она "сильнее мужчин". В это же время и позже "девочки признавались в любви ко мне", однако считала такие отношения "омерзительными", "хотя среди них были молодые и красивые". Мечтала стать оперной певицей, но "репутацию погубили сплетни" женщин, которые завидовали ее успеху у мужчин. Неоднократно сожительствовала с разными мужчинами, говорит, что уступала их домогательствам, хотя влечения не чувствовала, "было противно, когда видела мужскую похоть". Хотела, чтобы ее ценили "не за тело, а за душу", мечтала найти мужчину "сильнее себя", но быстро разочаровывалась. По собственной инициативе отношений никогда не порывала, "уходили сами, не выдерживали моего характера". Самая длительная связь продолжалась два года. Одному из партнеров " продемонстрировала животную сексуальность-ночь и полдня не вылезали из постели" для того, чтобы "забыл и думать о близости", однако "получила обратный результат". В половые связи с членами "группы" вступала с целью "исправить" их.

Из материалов дела: в детстве из дома никогда не убегала, при конфликтах родителей уходила в сад. Никогда не помогала по хозяйству, объясняя это тем, что у нее болят руки. Родители фактически содержали ее все время. Много курила, часто "от тоски" употребляла алкоголь, пробовала наркотики. С первым партнером прожила несколько дней, стала испытывать к нему "неприязнь за его пассивность, зависимость, внутреннюю трусость", "вызывала у него садистские чувства, так как оставалась за гранью его воздействия". Ходила по ресторанам, "чтобы познакомиться с умными людьми", вступала в связи с иностранцами. "Мужчинам быстро надоедала разговорами", "недолго терпели мой пылкий, темпераментный и суровый нрав". К одному из партнеров изменила отношение, когда он стал "жлобиться с ремонтом ее квартиры". Бывшим партнерам писала записки с угрозами и оскорблениями наряду с предложением вернуться, заставляла членов "группы" подкидывать их в квартиры, к одному послала "устроить погром", если он не вернется, женщинам при этом дала инструкции совершить с ним насильно половой акт. Вступала в половую связь со всеми мужчинами "группы" по очереди, давала указания, кто, с кем и когда должен вступить в половой контакт или "пожить в одной комнате, невзирая на разницу полов, без грешных мыслей", контролировала выполнение. При первом же знакомстве с одним из будущих партнеров уселась к нему при всех на колени, "чтобы не подумал плохого". Давала членам группы инструкции "грохнуть" кого-либо, что заключалось в том, что они должны были унизить и оскорбить человека как можно больнее, при этом прямо предписывала, что нужно говорить, потом требовала отчета о выполнении. Одной из женщин приказала перессорить между собой родителей. Заставляла членов "группы" есть несьедобное и пить "озверин", если после этого была рвота, заставляла есть рвотные массы. Вслух обсуждала интимные подробности "грехов", особенно женщин. Об одном из своих партнеров всей группе в его присутствии рассказывала, что от него "исходит смрад, его тело было ей неприятно", что он "слаб в половом отношении и не давал ей полного удовлетворения", что она при близости с ним пересиливала свое отвращение, никогда не испытывала к нему влечения как к мужчине, а относилась как к сыну, что "близость с ним - это ее жертва". Одну из женщин обвиняла в том, что она "подсаживает ей женские половые органы", сказала, что будет превращать ее в собаку, замотала лицо жертвы платком, снятым с покойницы, к ногам подставила включенные пылесос и утюг, говорила, что будет пытать и выколет глаза, била пассатижами по переносице, пыталась ткнуть ими в задний проход со словами: "на тебе, ты всегда этого хотела". Жертву заставила проглотить крестик своего партнера, била по голове молотком, заставила съесть банку огурцов, светила в глаза лампой, колола иглами и двузубой вилкой в грудь, наносила удары напильником в задний проход. Сказала членам группы, что ту надо убить, труп расчленить, части завернуть в целлофановые мешки и выбросить в туалет. Сама в расправе не участвовала. Во время убийства, когда из сарая доносились крики жертвы, требовала от партнера физической близости.

Психически: держится напряженно, настороженно, выражение лица печальное, сдерживает жестикуляцию. Сидит ссутулившись, на вопросы отвечает с задержкой, тихим голосом со скорбными интонациями. В то же время исподлобья наблюдает за лицом врача, часто повторяет его движения, копирует выражение лица, интонации голоса. При разговоре об отношении ее к мужчинам подчеркивает отсутствие влечения к ним, на вопрос об оргазме не дала никаких вегетативных и невербальных реакций, хотя утверждает, что испытывает его по многу раз в течение полового акта. При беседе о лесбийских отношениях мимика оживилась, заулыбалась, в голосе появились "игривые" интонации, хотя при этом называла такое поведение "омерзительным", отрицала влечение к женщинам. В ответ на вопрос врача о "радостном и печальном ощущении неизбежной любви"(из ее показаний), вспыхнула, приподнялась с места и сказала с агрессивными, "металлическими" нотками в голосе, выдвинув вперед нижнюю челюсть, что кощунственно издеваться над ней, "я сама умею издеваться не хуже вас", затем осеклась и вернулась к прежнему тону. Признает "двойственность" своего отношения к мужчинам, хотя четко объяснить, в чем она заключается, не может. Мужчин считает "слабыми по характеру" по сравнению с ней, говорит об этом с горечью, но спокойно. Женщин называет "шлюхами", "животными", которые только изображают сексуальность, а сами ничего не чувствуют, при этом голос повышается, на лице появляется выражение злобы, начинает жестикулировать. Заявила, что если бы была мужчиной, то все равно жила бы только с мальчиками, настолько женщины гадки. Брак считает "идиотизмом", хотя признается, что в подростковом возрасте мечтала о семье. Детей иметь не хочет, так как во время беременностей всегда была тошнота, рвота, "организм не хочет ребенка". Когда не знает, что ответить, на лице появляется выражение растерянности, прикладывает руку ко лбу, говорит, что частью ума находится в другом измерении и ей трудно отличить, что было и чего не было. Сказала, что не помнит, наносила ли удары жертве пассатижами в задний проход, и тут же: "а она с неграми в общежитии что только не вытворяла". При зачитывании ее показаний часто говорит:"у меня тогда было другое состояние". Отрицает, что требовала от партнера полового акта во время убийства. В отношении расчленения трупа заявила, что "видела образы, как надо сделать, чтобы убить киборга".

Неврологически: ослаблена конвергенция слева, рефлексы снижены, без четкой разницы.

Соматически: со стороны внутренних органов без видимой патологии.

Сексологически: отложение жира на животе и бедрах. Оволосение лобка - горизонталь. Молочные железы развиты, диаметр ареол обоих сосков 5 см. Наружные половые органы развиты правильно. Рост-156 см, длина ноги-86 см. ТИ=1,81. Окружность грудной клетки 84 см, ширина таза 27 см, ширина плеч 30 см. РЕ=92,8, ИТ=68.

Диагноз: вследствие установочного поведения четкая квалификация сексуального расстройства невозможна, предположительно - садизм. Полоролевая трансформация. Латентная гомосексуальность.

Обоснование диагноза: в психическом статусе установочное поведение, о чем говорит сдерживание жестикуляции, отрицание или уклонение от объяснения фактов, могущих повредить испытуемой. Обращает на себя внимание выраженная имитативность невербального поведения и высокий уровень различения эмоциональных нюансов по интонации, аффективное реагирование, что говорит о сохранности эмоциональной сферы.

В пользу предположения о наличии у испытуемой садизма говорит использование сексуальности как инструмента для установления иерархических отношений со стремлением к доминирующей роли в них, использование всевозможных видов унижения, наконец, прямой факт - сексуальное возбуждение в момент убийства.

О полоролевой трансформации говорит предпочтение мужской референтной группы, использование одежды противоположного пола, специфические игровые интересы, негативное отношение к телесному облику и физиологическим процессам, свойственным женщинам в подростковом возрасте, отрицательное отношение к социальной роли женщины (брак). Поверхностное усвоение женской половой роли проявляется в увеличении количества сексуальных партнеров, что может расцениваться в плане компенсации и как элемент гиперролевого поведения.

По анамнестическим данным видно, что и мужская половая роль усвоена поверхностно: пила, курила, общалась с ворами и наркоманами - все эти особенности поведения могут быть истолкованы как элементы гиперролевого поведения вследствие компенсации "недостаточной" маскулинности.

При анализе структуры либидо выявляется редукция его платонического и эротического компонентов. Сексуальное либидо внешне вроде бы направлено на мужчин, однако даже оргазм (если он вообще был) при гетеросексуальной близости вызывает отвращение, ощущение унижения, зависимости от мужчины. Сама испытуемая подчеркивает, что идет на сексуальный контакт только для удержания мужчины возле себя, а желаемая ей цель общения с мужчинами - "духовная близость", что говорит о том, что мужчины для нее - референтная группа в полоролевом смысле, а не объект сексуального влечения. Явно положительная эмоциональная окрашенность высказываний о лесбийских отношений в сочетании с содержательным осуждением их (симультанная инконгруэнтность) позволяет предположить наличие внутрипсихического конфликта в этом плане. Этот факт в сочетании с тем, что наиболее изощренные садистские действия, включая символические сексуальные (удары пассатижами и напильником в задний проход), направлены на женщин, позволяет предполагать латентную гомосексуальность.

На базе описанных выше феноменов была создана щкала расстройств половой идентичности. Проведенное обследование с помощью этой шкалы 102 школьников в возрасте 16-17 лет позволило провести сравнение трех групп: нормативной, лиц с аномальным сексуальным поведением без признаков аномалий сексуального влечения (52 чел.) и лиц с парафилиями (81 чел.).

Интересно, что только в контрольной группе встретился такой феномен отрицательного отношения к физиологическим проявлениям своего пола, как обморок при первой эякуляции с последующим развитием страха перед семяизвержением.

Статистически достоверные различия (р <0,01) обнаружены по следующим параметрам (везде в последующих диаграммах 1 - нормативная группа, 2 - лица без парафилий, 3 - лица с парафилиями):

1) психологическая неудовлетворенность в нормативных сексуальных контактах, несмотря на возможность физиологических реакций

Рис.3.4. Отсутствие психологического удовлетворения

Как видно из диаграммы, различия нарастают от группы нормы к непарафильным и достигают максимума у лиц с парафилиями.

2) переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстников своего пола

Рис.3.5. Психологический дискомфорт

Здесь разницы между группой нормы и лицами без парафилий нет, однако она значима между группами лиц с аномальным сексуальным поведением с патологией влечения и без нее.

3) интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства

Рис.3.6. Функциональные сексуальные расстройства

В этом случае достоверна разница между группой нормы и лицами с аномальным сексуальным поведением.

Однако по некоторым параметрам обнаружено значительное сходство между лицами с парафилиями и нормативной группой с одновременным статистически значимым отличием от группы лиц без парафилий:

1) предпочтение игровой деятельности в группе противоположного пола;

2) негативное восприятие телесного облика;

3) негативное или амбивалентное отношение к представителям противоположного пола.

И, наконец, ряд феноменов встречался достоверно чаще в группе нормы:

1. смешанный характер игровой деятельности;

2. предпочтение интересов и увлечений, свойственных в данной культуре противоположной половой роли;

Рис.3.7. Инверсия ролевых увлечений

В этом случае можно видеть снижение частоты встречаемости этого феномена от нормативной группы до лиц с парафилиями;

3) элементы гиперролевого поведения;

4. предпочтение общения с женщинами.

При интерпретации полученных данных следует учитывать специфичность выбранной нормативной группы по возрасту (пубертат). Наличие сходства между ней и группой лиц с парафилиями говорит прежде всего о значительном удельном весе задержки развития у последних. Разница между этими группами по показателю отсутствия психологической удовлетворенности в нормативных сексуальных контактах свидетельствует о высокой степени патогномоничности данного феномена для аномалий сексуального влечения. Интермиттирующие сексуальные расстройства связаны, очевидно, с выраженностью расстройств половой идентичности вообще. Наконец, причина преобладания ряда феноменов в группе пубертата, по-видимому, может объясняться по-разному: преобладание гиперролевого поведения и предпочтение интересов и увлечений, свойственных в данной культуре другой половой роли, отражает вариативность становления половой роли в пубертате в норме с учетом культурально обусловленного отхода от традиционных полоролевых представлений, а предпочтение общения с женщинами, кроме культуральных сдвигов, в группе нормы, возможно, связано также с достаточно высоким удельным весом задержки пубертатного развития. Интересная динамика снижения частоты встречаемости феномена предпочтения интересов и увлечений, свойственных другой половой роли от нормы до парафилий позволяет предположить заместительный характер парафильного поведения (см. главу 8).

Отдельно изучалась взаимосвязь между степенью выраженности расстройств половой идентичности и частотой встречаемости аномалий сексуального влечения. Тяжесть нарушения половой идентичности проводилась путем вычисления общего интегративного показателя, позволяющего оценить все обнаруженные у пациента признаки. Оценка давалась на основании суммирования баллов по всем периодам с отнесением результата в одну из четырех категорий по нарастанию выраженности расстройства.

В первую группу вошли лица, у которых не было выявлено признаков расстройства половой идентичности. Среди обследованного контингента лиц такие испытуемые составили около 25%. Сексуальное развитие в данной группе как правило проходило своевременными темпами, изредка отмечались незначительные задержки соматосексуального и психосексуального развития. Парафилии в указанной группе встречались у 38% обследованных.

Ко второй группе были отнесены лица с незначительным искажением половой идентичности. В группе встречались гипермаскулинные формы поведения у 68,2% испытуемых, большинство из них предпочитало общение с женщинами - 59,1%, в детстве отмечалась смешанная игровая деятельность у 36,4%, предпочтение интересов и увлечений, свойственных противоположному полу - у 29,6%. В то же время для испытуемых в данной группе не было характерно отождествлять себя с персонажами другого пола, сталкиваться с непониманием и неприятием со стороны сверстников, переживать в кругу сверстников своего пола психологический дискомфорт, никогда не отмечалось психологической неудовлетворенности в гетеросексуальных контактах и не было функциональных сексуальных расстройств. Из вариантов дизонтогенеза у 47,8% отмечалась задержка сексуального развития, в 15% случаев - дисгармония пубертата. Парафилии в указанной группе встречались у 49% обследованных.