Основные симптомы и синдромы при ранней детской шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основные симптомы и синдромы при ранней детской шизофрении

симптоматология детский шизофрения

В завершение клинической характеристики основных форм течения шизофрении у детей раннего дошкольного возраста следует еще раз отметить, что у этой группы больных, как и у лиц зрелого возраста, шизофреническому процессу свойственны непрерывный и приступообразный типы течения болезни со злокачественностью, средней и малой степенью прогредиентности. Оказалось, что основная тенденция образования форм болезни сохраняется независимо от возраста больных на начальном этапе процесса. Именно в этом можно видеть единство проявлений шизофрении у лиц разных возрастных групп. Вместе с тем выступила явная взаимосвязь между разными онтогенетическими уровнями и структурой симптомов и синдромов.

Как уже было показано в обзоре литературы, симптоматология ранней детской шизофрении, особенно в возрастном аспекте, все еще остается наименее изученной. При определении задач нашего исследования также подчеркивалось, что раздел о симптоматологии обычно предпосылается описаниям течения, динамики, исходов болезни. В нашей работе этот раздел пришлось расположить в несколько иной последовательности, что отражало поиск путей наиболее полного решения вопроса. Основные симптомы и синдромы при рано начавшейся шизофрении мы рассмотрим последовательно, причем будем учитывать разные возрастные этапы развития больных детей, а также выделенные формы течения шизофрении у них.

А.В. Снежневский (1975) определяет синдром как патогенетическое образование, которое свидетельствует не только о качестве, но и о тяжести расстройства психической деятельности. Синдром представляет систему, состоящую из суммы различных признаков (симптомов).

Встречаемость аффективных и моторных симптомокомплексов в доманифестном периоде у детей, страдающих шизофренией, в возрасте до 1 года. Симптомокомплекс аффективных расстройств представлен приступами тревожного плача, общего беспокойства с нарушениями сна в ночное время и последующей плаксивостью днем. Эти состояния беспокойства прерывисты, повторяются несколько раз в ночь на протяжении недели и отмечаются в течение 2--12 мес. Подобного типа расстройства выявлены у 22 больных; у 8 была непрерывная злокачественная, у 8 -- приступообразная близкая к злокачественной, и у 6 -- малопрогредиентная шизофрения.

Структура этих расстройств скорее всего связана с нарушениями в аффективной сфере и представляет собой первые проявления беспричинной и безотчетной тревоги.

Характерно, что эти приступы тревожного плача появляются в ночное время.

Следующий комплекс расстройств состоит из симптомов двигательного возбуждения или вялости. Моторное возбуждение обнаруживалось на протяжении дня и выражалось в повышенном беспокойстве ребенка, который совершал повторяющиеся однообразные движения головой, руками, ногами, в возрасте старше полугода выкарабкивался из пеленок. Возбуждение было длительным, временами сменялось состояниями адинамии. Активность ребенка в период возбуждения только внешне напоминала физиологически обусловленную подвижность здорового ребенка. Она отличалась монотонностью и протекала на безрадостном эмоциональном фоне. При наличии этих состояний отсутствовало «усложнение моторного развития ребенка, присоединялся регресс первых навыков. Иногда наблюдался беспричинный отказ от кормления, появлялись беспокойство и плач при взятии ребенка на руки. Подобного типа расстройства обнаружены у 12 детей только при непрерывной злокачественной и приступообразной, близкой к злокачественной, шизофрении.

У других 14 детей отмечались состояния акинезии. Они становились вялыми, мало двигались в кроватке, недостаточно выражали радость, видя мать, становились безучастными к игрушкам, голоду, дискомфорту. Эти состояния возникали аутохтонно и спонтанно исчезали. Они обнаружены в случаях непрерывной злокачественной, приступообразной, близкой к злокачественной и малопрогредиентной шизофрении. В дальнейшем у всех этих детей отмечена задержка в развитии навыков моторики и речи.

Можно ли состояния моторного возбуждения и адинамии с перечисленными особенностями относить к кататоноподобному типу расстройств? Похожие состояния могли быть и следствием адинамической депрессии или повышенного настроения с возбуждением. Клинических симптомов, достаточных, чтобы определить их как кататоноподобные расстройства, у нас, как и у других/авторов, обращавших внимание на подобные расстройства, нет. Вместе с тем L. Bender (1968) отнесла похожие состояния к субступорозным. Нами выявлены некоторые факты, подтверждающие эти предположения. Во-первых, состояния моторного возбуждения и адинамии протекали на неизмененном эмоциональном фоне. Во-вторых, у большинства этих больных после 4 лет развивались приступы кататоноподобной структуры, а к 9--11 годам -- приступы кататонии с оцепенением.

Был, правда, единственный случай, когда у ребенка в возрасте 6 мес возникали состояния моторного возбуждения на фоне повышенного настроения, с беспричинной веселостью, смехом, готовностью к контактам со всеми окружающими и укорочением сна без симптомов регресса. Впоследствии у этого ребенка наблюдались приступы аффективной природы в сочетании с неврозоподобными расстройствами, но его интеллектуальное развитие не страдало. Этот случай до некоторой степени подтверждал как возможность развития двигательного беспокойства -- аффективной природы у детей 6--12 мес, так и его отличие от моторного беспокойства кататоноподобной природы на безаффектном фоне.

Таким образом, у детей, больных шизофренией, помимо нарушения развития, в доманифестном периоде оказались возможными позитивные расстройства в форме аффекта тревоги, моторного возбуждения на фоне повышенного настроения, моторного возбуждения и адинамии на безаффектном фоне с симптомами регресса. Доказать определенную нозологическую принадлежность перечисленных симптомов в период их появления почти невозможно. По-видимому, наибольшую информативную ценность представляют состояния двигательного возбуждения на индифферентном эмоциональном фоне, которые сочетаются с регрессом в движениях рук и могут рассматриваться как прогностически неблагоприятные.

Симптомокомплекс регрессивных расстройств. Симптомы регресса при заболевании шизофренией в конце 1-го -- начале 2-го года жизни состояли из углублявшегося отрешения от окружающего, регресса ходьбы и целенаправленных движений рук. Ходьба сменялась ползаньем, вместо направленных движений в руках появлялись хаотические движения рук и атетозоподобные движения в пальцах рук. Последние в норме были свойственны детям 1--4-недельного возраста. Наряду с регрессом возникала стереотипия движений, доступных в этом состоянии больному ребенку.

При формировании симптомов психического регресса у детей в возрасте 1--5 лет прежде всего угасала присущая детям жизнерадостность, обеднялись эмоциональные реакции, снижалась активность. Дети утрачивали интерес к окружающему миру, переставали сами одеваться, мыться, неряшливо ели, пищу хватали руками, крошили ее. У них исчезал интерес к сверстникам, пропадала радость от общения с родителями. Круг деятельности сужался. Ранее приобретенные представления, понятия об окружающем мире, деятельности исчезали и заменялись в поведении ребенка, играх использованием примитивных тактильных, вкусовых, обонятельных ощущений. В играх утрачивались сюжетность и предметность. В дальнейшем, при углублении проявлений регресса, игра еще более упрощалась. Дети трясли, обнюхивали, ощупывали предметы. Удовлетворение от такой игры доставляли сами моторные акты и примитивные ощущения.

Моторика видоизменялась: вместо тонких направленных движений появлялись ранее приобретенные движения в виде взмахов рук, потряхиваний кистями, складывания пальцев рук и верчения их у глаз. Ходьба использовалась наряду с ползаньем; к тому же возникали стереотипные кружения и раскачивания.

Если ребенок к началу заболевания говорил, то речь подвергалась регрессу прежде всего. Фразы становились проще, короче, затем оставались слоги и нечленораздельные звуки. У детей с хорошо развитой речью к началу болезни можно было наблюдать этап, когда нарушалось построение предложений. В таких случаях ответ состоял из потока не связанных смысловым содержанием слов. Исчезали личные глагольные формы и личные местоимения, появлялась эхолалия. Такое расстройство- речи заменялось еще более тяжелым ее нарушением: произношение слов становилось косноязычным, лепетным, невнятным, слова заменялись слогами и речь полностью утрачивалась.

Устанавливалось полное отрешение от окружающего. Большую часть дня дети проводили в бездействии, иногда используя примитивные формы игры. В таком состоянии они плохо переносили смену привычного распорядка. Все, что исходило извне, вызывало протест. Перечисленные проявления регресса формировались в течение 3--6 мес.

Симптомы регресса, выраженные в разной степени, обнаружены у всех 42 детей (100 % наблюдений) больных злокачественной непрерывной шизофренией; в 77 приступах из 127 (60,6 % наблюдений) --приступообразной, близкой к злокачественной шизофренией; в 19 приступах из 277 (6,9 % наблюдений) -- приступообразной малопрогредиентной шизофренией.

Симптомы выраженного психического регресса, регресса моторики, речи исчерпывали клиническую картину у 16 детей, больных непрерывной злокачественной шизофренией. У 16 больных приступообразной, близкой к злокачественной, шизофренией симптомы регресса обнаруживались в меньшей степени, не было полного регресса речи «и моторных навыков. Частичным регрессом поведения ограничивалась клиническая картина и у 18 детей, больных приступообразной малопрогредиентной шизофренией. При этом наблюдался только регресс сложных навыков поведения, утрачивалась подчиняемость родным, исчезало чувство стеснения, ощущение того, что можно и что нельзя совершать в присутствии посторонних, в общественных местах, утрачивались навыки опрятности. Игра становилась беспорядочной, к ней пропадал интерес. В ряде случаев симптомы психического регресса входили в сложные комплексы расстройств. В 22 случаях приступообразной, близкой к злокачественной, шизофрении наряду с симптомами регресса обнаруживались кататоноподобные расстройства. У 26 больных непрерывной злокачественной шизофренией наблюдались поли-«морфные симптомокомплексы, состоявшие из аффективных, неврозоподобных и кататоноподобных расстройств; позднее к ним присоединялись симптомы регресса. В 13 приступах малопрогредиентной шизофрении, в приступах аффективного типа в дальнейшем также отмечались симптомы регресса поведения.

Таким образом, под регрессом мы, как и другие авторы, понимаем временную или окончательную утрату одних навыков с заменой их другими, более примитивными навыками. При этом формируется состояние, которое не является идентичным состоянием на более раннем этапе развития ребенка. Анализ наблюдений убеждал в том, что при этом процессе возникает состояние, мозаично изуродованное болезнью, которое нельзя приравнять к определенным, хотя и более ранним, физиологическим уровням нормально развивающегося организма. В этих состояниях отдельные формы его деятельности отдаленно напоминали таковую при более низком, менее зрелом уровне развития.

Рассмотренные феномены регресса специфичны для шизофрении, возникающей у детей преимущественно в возрасте до 3, реже до 5 лет. Это подтверждает, что регресс зависит не только от формы течения шизофрении, но и главным образом от уровня развития систем в период воздействия на них патогенных факторов, т. е. в формировании регрессивных проявлений большое место принадлежит именно возрастным факторам.

К симптомам регресса речи, моторики, поведенческих навыков у детей 3--5 лет впоследствии присоединялись черты задержки интеллектуального развития, формировался олигофреноподобный дефект. Поэтому прогностическое значение рассматриваемых симптомокомплексов велико. Чем менее выражены симптомы регресса, тем благоприятнее прогноз. После приступов со стертыми проявлениями регресса у детей в возрасте 3--5 лет в период ремиссии была возможна частичная компенсация состояния.

Кататоноподобные, кататонические, кататоно-гебефренные симптомокомплексы. Кататоноподобная природа адинамии и возбуждения у детей в возрасте до 1 года, как уже отмечено выше, остается недоказанной.

У больных шизофренией детей в возрасте 1--3 лет к кататоноподобным можно было отнести состояния бесцельного возбуждения и акинезии. Возбуждение выражалось в постоянном стремлении к ходьбе по кругу или маятникообразной ходьбе от препятствия к препятствию. Возбуждение было однообразно, не прерывалось часами, сопровождалось амбитендентностью и амбивалентностью, импульсивными поступками: смехом, слезами, агрессией, внезапным бегом в неопределенном направлении.

Дети не обращали внимания на окружающих, на зов не откликались, словно глухие. Иногда на обращенную к ним речь возникала реакция в виде движений глаз, поворота головы, первых шагов к зовущему, которые тут же прерывались, заменяясь противоположным движением или топтанием на одном месте.

Походка становилась необычной: движения выполнялись в неравномерном ритме, были то размашистыми, то ограниченного объема и протекали без содружественности.

Бесполезные и непроизвольные движения неожиданно сочетались с целенаправленными. Несмотря на ходьбу часами, не возникало видимого утомления. Остановить детей было трудно. Если их пытались удерживать, они молча стремились освободиться. Сопротивление воздействию у них довольно быстро истощалось, но через некоторое время возобновлялось Предоставленные самим себе, дети вновь принимались за прерванную ходьбу. Выражение лица у них было отрешенное, периодически появлялись гримасы: дети кривили рот, вытягивали губы в хоботок, щурили и тут же широко раскрывали глаза, морщили лоб. Хотя дети не обращали внимания на окружающих, они никогда не натыкались на предметы, обегали персонал.

На этом этапе расстраивалась речь. Вначале дети по нескольку раз без естественного удовольствия повторяли одни и те же слова, темп и громкость речи становились неустойчивыми, интонации и ударения -- необычными; затем дети замолкали. Но, оставшись одни, иногда проснувшись ночью, они могли правильно выразить свое желание, говорили сами с собой. В последующем течении болезни явления мутизма нарастали; несмотря на это, дети и в дальнейшем могли неожиданно ответить на шепотную речь или непрямое к ним обращение, выполнить инструкцию, адресованную другому ребенку.

Состояние возбуждения спонтанно перемежалось вялостью. Тогда дети стремились лечь, подолгу лежали в бездействии, забившись под стол, кровать или в тихий угол комнаты, иногда принимали вычурное положение. Как в период возбуждения, так и при вялости у детей этой группы не отмечалось мышечного напряжения «восковой гибкости», на что особенно важно обратить внимание. Мышечный тонус у них был изменчивым, преобладала гипотония; изредка на короткое время при обследовании улавливались скоропреходящая гипертония.

Сон расстраивался, дети просыпались ночью и подолгу лежали без сна. Одевать их, кормить, выводить на прогулку приходилось с принуждением. Стоило прекратить активное побуждение извне, как любая примитивная деятельность тут же прерывалась прыжками, ходьбой или состоянием бездействия.

У ряда детей 3--5-летнего возраста моторное возбуждение сочеталось с идеаторным. Структура моторного возбуждения при этом оставалась неизменной, речевое возбуждение периодически возникало в течение дня, и выражалось в речевом напоре. Речь состояла из потока не связанных смыслом слов и слогов, невнятных словосочетаний, обрывков воспоминаний, отрывочных фактов, эхолалии только кем- либо произнесенных фраз. Дети говорили безостановочно, иногда до изнеможения.

Слова то произносили четко, то искажали их, вставляя ненужные буквы и слоги, пропуская необходимые звуки. Скандировали, не договаривая последние слоги или объединяя последние и первые слоги, рифмовали непонятные словосочетания. Речью дети в целях контакта не пользовались: не обращались с просьбами, не отвечали на вопросы.

Регрессивно-кататоноподобный симптомокомплекс расстройств определяли падением активности, появлением аффективной безучастности, регрессом поведения, моторики и речи, к которым позднее присоединялись состояния кататоноподобного возбуждения или пассивности (адинамия с вычурными позами). Появлялись амбивалентность в поступках, импульсивные действия. При неполном регрессе речи обнаруживались эхолалия, речь на шепотное обращение к ним, отставленные ответы-штампы.

К регрессивным движениям относились атетозоподобные движения в пальцах рук, прыжки на носках, вместо ходьбы -- ползание и другие ранее преодоленные движения. Регрессивные движения повторялись много раз, часами изо дня в день. При их выполнении не наступало пресыщений, они возникали на «холодном», индифферентном аффективном фоне, были бесцельны. Естественно, что у детей 2--5 лет они были сложнее, чем сходные движения у детей более раннего возраста, и всегда несли на себе как отпечаток прежних форм движения, так и налет моторной ловкости, которая была достигнута к началу заболевания. Поэтому таким движениям всегда была свойственна индивидуальность.

У всех детей наряду с перечисленными состояниями кататоноподобного возбуждения при резком утяжелении состояния возникало хаотическое возбуждение с негативизмом и агрессией, аутоагрессией и импульсивностью. При этом больные активно сопротивлялись воздействию, были напряжены и злобны.

Кататонический симптомокомплекс с явлениями оцепенения, мышечным напряжением обнаружен у детей 3-- 5 лет и старше. У них нарастала неподвижность, заторможенность. Одни в этом состоянии предпочитали сидеть согнувшись, опустив голову; другие -- неестественно распрямившись, откинув голову назад, обратив немигающий взгляд вдаль. Иногда дети не поднимались с постели, в которой подолгу находились, в «эмбриональном» положении: голова приведена к груди, ноги согнуты в коленях, руки -- в локтевых суставах, прижаты к груди и животу.

При попытке распрямить ребенка, уложить поудобнее у него возникало мышечное напряжение, наблюдалась поза по типу «воздушной подушки». При некотором облегчении состояния, когда ребенка удавалось поднять, он сопротивлялся в этом состоянии любому воздействию. Во всех мышечных группах при активном обследовании выступала гипертензия и даже отчетливая каталепсия, руки и голова оставались на некоторое время в приданном положении. Когда такого ребенка вели, сопротивление не истощалось, походка была шаркающая, он с трудом отрывал ноги от пола. Поза и во время ходьбы оставалась «застывшей», руки, согнутые в локтевых суставах, были прижаты к телу, шея и туловище неестественно распрямлены. Как только ребенка переставали вести, он останавливался и топтался на месте. Выражение лица было маскообразное, временами искажалось гримасами.

У этих детей отмечалась эхопраксия, иногда персеверация, когда они по многу раз повторяли одно и то же действие. Временами дети становились крайне подчиняемыми, сохраняли придаваемые им позы, так что даже окружающие их дети, замечая это явление, пытались с ними играть, как с «куклами», придавая определенное положение их рукам и голове. Изредка это состояние прерывалось импульсивным бегом и агрессией, направленной на первого встречного.

Ступорозные состояния все же были не так глубоки, периодами дети становились более податливыми, не сопротивлялись, если их вели в другую комнату, к столу, на прогулку.

Кататоно-гебефренный симптомокомплекс определяли моторное прерывистое возбуждение, повышенное настроение с чертами беспричинной веселости, дурашливостью, расторможением примитивных влечений. В поведении выступали элементы игры, однообразно повторяющейся в этот период. При этом иногда обнаруживались неглубокие проявления психического регресса, в виде утраты сложных поведенческих навыков.

Подобный комплекс симптомов отмечен у детей 5-- 6 лет.

Для комплекса расстройств, которые определяли кататоноподобные состояния со сновидностью, были характерны нарушения сна, растерянность, сновидения устрашающего характера, отрывочные зрительные галлюцинации, кратковременные периоды зачарованности, когда дети в отрешении не узнавали окружающих, чему-то улыбались, что-то ловили в воздухе, иногда испытывали ощущение «полета». Эти расстройства быстро заменялись кататоноподобным возбуждением либо состояниями аспонтанности. Эти состояния возникали у детей не моложе 5 лет.

Депрессивно-субступорозный симптомокомплекс клинически будет охарактеризован в ходе описания аффективных расстройств, так как при нем они были основными.

Итак, для кататоноподобного и кататоноподобного в сочетании, с выраженными проявлениями регресса или полиморфных состояний с кататоноподобным возбуждением характерен не полный симптомокомплекс расстройств, свойственный кататоническому синдрому у больных зрелого возраста, страдающих шизофренией. Моторные возбуждения, как и состояния адинамии, протекали на фоне гипотонии или сменяющегося мышечного тонуса. При этом явления оцепенения, восковой гибкости отсутствовали, не было отчетливых персевераций и к тому же в ряде случаев наблюдался выраженный регресс моторики и речи.

Между тем кататоноподобный тип возбуждения, как и кататонический, характеризовался непроизвольностью своего появления, нецеленаправленным характером движений, их стереотипной повторяемостью. Возбуждение аутохтонно возникало, не могло быть прервано по воле ребенка и при речевом воздействии извне; обычно оно было прерывистым, затухало и возобновлялось без внешнего повода.

Кататоноподобное возбуждение характеризовалось явлениями амбитендентности, импульсивностью, наличием стереотипии, манерностью поз и движений. Оно сопровождалось частичным или полным мутизмом.

При этом обнаруживалось непостоянство произношения одних и тех же звуков, неологизмы, контаминация, эхолалия, речь в ответ на шепот, фонографизм Трамера, негативистические противоположные ответы, отсутствие ответов и речевое возбуждение в форме речевого напора.

При кататоноподобных состояниях скованность отсутствовала, отмечались манерность осанки, движений, прерывистый меняющийся мышечный тонус, угловатость движений наряду с пластичностью и временами даже их грациозностью. Негативизм легко сменялся пассивной подчиняемостью. Несмотря на множество движений, которые больные в кататоноподобном состоянии совершали без всякой надобности, от них невозможно было добиться выполнения самых простых и нужных движений при побуждении извне. Амбитендентность в этих состояниях сводилась к быстрой смене двух противоположных движений или к незавершенности действия, обрыве его на полпути. Хотя большинство движений однообразно повторялось, отсутствовало сходство в движениях и истинная персеверация появлялась только у детей старше 5--6 лет. Эхопраксия также возникала в том же возрасте, что и персеверация. Эти особенности кататоноподобного двигательного возбуждения и адинамии, речевых расстройств у детей, больных шизофренией, и служили основанием для того, чтобы относить их к симптомокомплексу расстройств, близких к кататоническому, а из-за некоторого отличия мы считали возможным называть их кататоноподобными расстройствами. Подтверждением правильности нашего предположения служили данные об усложнении моторного и речевого возбуждения у одних и тех же больных с возрастом в повторных приступах болезни. Это и было показано в случаях, в которых во время первых приступов наблюдались кататоноподобные расстройства, а в дальнейшем, особенно после 5-летнего возраста, -- приступы с кататоническими расстройствами, явлениями мышечного оцепенения, восковой гибкостью, персеверациями, положением по типу «воздушной подушки», эмбриональной позой.

Возрастной особенностью кататонического симптомокомплекса была кратковременность состояний оцепенения (часы, редко отдельные дни), их меньшая глубина, большая выраженность пассивной подчиняемости.

Кататоноподобные, кататонические и кататоно-гебефренные симптомокомплексы обнаружены у 26 детей, больных непрерывной злокачественной шизофренией (61,9 % от всей группы больных непрерывной злокачественной шизофренией) и у 54 -- с приступообразной, близкой к злокачественной шизофренией, т е в 42,5 % от всех случаев приступообразной, близкой к злокачественной шизофрении. Аффективно- кататоноподобные симптомокомплексы, кататоноподобные расстройства со сновидностью отмечены только у 19 (6,9 %) детей, больных приступообразной малопрогредиентной шизофренией. Таким образом, выявилась отчетливая взаимосвязь между типами течения шизофрении и сложными симптомокомплексами расстройств, их определявшими на разных этапах болезни.

Взаимосвязь структурных особенностей перечисленных симптомокомплексов с онтогенезом больного отчетливо выражена. У детей до 3-летнего возраста отмечены кататоноподобные симптомокомплексы в сочетании с симптомами регресса; кататонический симптомокомплекс обнаружен у детей старше 3 лет, кататоно- гебефренный -- у детей старше 5 лет, аффективно-субступорозный симптомокомплекс в отдельности и в совокупности с симптомами сновидности -- у детей старше 3 лет.

Таким образом, наиболее универсальным комплексом расстройств у детей до 3-летнего возраста является кататоноподобный с чертами регресса.

Симптомы обманов восприятия. К галлюцинациям, как и в зрелом возрасте, относили мнимые восприятия, возникавшие без наличия внешнего объекта. У 11 детей в возрасте 1!/2--3 лет во всех случаях при наличии речи обнаружены зрительные и тактильные галлюцинации Они возникали в просоночном состоянии в ночное время или при засыпании, которое прерывалось безотчетной выраженной тревогой. В зависимости от типа галлюцинаций одни дети говорили, что их кусают насекомые, стряхивали что-то с себя, другие -- утверждали, что видят перед собой того или то, чего не было на самом деле. «Тут муха», «бабочка», «автобус» и т. п. И днем эти дети становились тревожными, у них появлялся страх обычных предметов, посторонних людей, новой обстановки. Они не отпускали от себя мать, становились раздражительными, отказывались от игр, плохо ели.

Для подобных состояний характерны повторяемость, изо дня в день или через несколько дней, абсолютная идентичность жалоб, невозможность переубедить больных в чем-либо. Обманы восприятия напоминали его изменения в состояниях инфекционного делирия на высоте температуры, отмечаемые у детей многими авторами (Т. П. Симеон, М. М. Модель, Л. И. Гальперин, 1935; Г. Е. Сухарева, 1947; Н. Maudsley, 1871, и др.). По-видимому, и мы можем относить эти расстройства восприятия к иллюзорным, просоночным, гипногагическим зрительным и тактильным галлюцинациям.

У остальных 52 детей обманы восприятия обнаружены в возрасте 3--6 лет. В этой, более старшей возрастной группе, эти расстройства в основном возникали в просоночном состоянии, реже в дневное время, в состоянии выраженного страха, безотчетного ужаса, тревоги. Галлюцинации были просты по содержанию, эпизодичны, кратковременны, исчезали с уменьшением, тревоги, т. е. в основном были связаны с аффектом страха.

У детей этой группы обнаруживались не только зрительные и тактильные, как у младших больных, но и слуховые и выделяемые нами оральные галлюцинации (особая форма висцеральных галлюцинаций). При этом виде расстройств в период засыпания, в вечернее, дневное время или при пробуждении от сна ночью и днем дети (в 32 случаях) испытывали страх, в тревоге озирались по сторонам, вглядывались в пространство перед собой, в пределах кровати, реже в другие места помещения и «видели» простые образы. При этом дети уверяли: «Там волк. Он желтый». «На потолке блохи», «Там паук», «Морды, я их боюсь, я их вижу» и т. п. Или они говорили: «На кровати змей»,

«Кусают клопы» и т. п., в последних случаях ощущали, «чувствовали», постороннее присутствие.

У 4 детей зрительные галлюцинации возникали в дневное время, сопровождались страхом, выраженной тревогой. Они видели «страшного дядьку», «он серый». В ужасе застывали перед видениями, иногда пытались обходить эти места или просили родных «перенести через них». Боялись мест в помещении, где впервые у них возникли обманы чувств. И тогда же появлялись опасения в отношении собственного здоровья, гиперкинезы, состояния ажитированной тревоги с метанием и плачем.

Слуховые обманы нами обнаружены впервые у детей 3--4 лет. Они слышали «стук», «бой часов», «петушиный крик». У детей 5--6 лет слуховые обманы были уже более сложного содержания: «кто-то плачет», «говорят непонятное». Только 2 детей -- 5 лет 2 мес и 5 лет 6 мес -- смогли сказать, что они слышат «в ушах разговор». «Голос сказал: ты умрешь».

Только в нескольких наблюдениях в этом же возрасте у больных детей мы выявили слуховые обманы в дневное время. Дети были отгорожены от сверстников, окружающего мира, загружены, почти не разговаривали с персоналом, родными, находясь в стороне, подолгу прислушивались к чему-то, иногда односложно отвечали, жестикулировали, гримасничали. В этих случаях удавалось установить, что они слышали голос из стены. Содержание слуховых обманов дети в основном не передавали (кто-то говорит., он говорит… он ругается…).

У 3 детей наряду со зрительными были обнаружены тактильные галлюцинации, у 4 -- только тактильные. Они были сложнее, чем похожие тактильные галлюцинации у детей предшествующей группы. Им было свойственно особое детское содержание. Дети утверждали: «На руках стекляшки», «мальчики в руках», «в пальце нитка».

У 7 детей выявлены видоизмененные висцеральные галлюцинации, которые мы называли оральными. Дети испытывали болезненные ощущения со стороны ротовой полости: «Во рту бумага и железки», «во рту жженая бумага», «волосы во рту». Были и собственно висцеральные галлюцинации: «В животе сидит человек, он пищит».

Наконец, у 3 детей наряду со зрительными были обонятельные галлюцинации, они ощущали неприятный запах от пищи.

Галлюцинации всегда сопровождались тревожным аффектом, были эпизодичными и кратковременными, обычно возникали на протяжении 2--4 нед, реже дольше. Как только снималась тревога, улучшалось состояние, почти всегда исчезали галлюцинации. Только у 4 детей из 52 обманы наблюдались на протяжении 2--6 мес. Когда исчезали тревога, страх, галлюцинации прекращались; расспрос о пережитом всегда вызывал протест со стороны ребенка. При этом дети беспокоились, становились напряженными, у них появлялись вегетативные реакции. Психотерапевтические беседы не снимали тревоги, дети не разубеждались в пережитом, к нему не появлялось критического отношения. По-видимому, отсутствие «трактовки» переживаемого лишало ребенка возможности «как-то понять» болезненное состояние, поэтому и повторно возникающие обманы восприятия, как в первый раз, сопровождались страхом, были как бы спаяны с аффектом тревоги, ребенок не привыкал к ним, и вместе с тем страх переживал аутистически. Последнее характерно для галлюцинаций при шизофрении.

Просоночные зрительные галлюцинации трудно отграничить от устрашающих сновидений с визуализацией устрашающих образов. Вместе с тем убежденность детей в наличии пережитого, проекция вовне галлюцинаторного образа, точное определение его одним и тем же названием, клишеобразная повторяемость и сходство образов, ощущений в повторных, случаях давали основание предполагать у детей наличие истинных галлюцинаций.

В тех же случаях, когда они «видели» всякий раз разное, при повторных вопросах пополняли свой рассказ новыми деталями о «виденном», этот вид расстройств невозможно было относить к расстройствам восприятия, гипногагическим, просоночным, иллюзорным галлюцинациям, а следовало предполагать галлюцинации воображения Дюпре с визуализацией представляемого образа, или явления эйдетизма.

У 12 детей, больных приступообразной малопрогредиентной шизофренией, были обнаружены особые «видения» -- обманы восприятия, близкие галлюцинациям воображения Дюпре. Подобный тип расстройств выявлен только у больных шизофренией детей старше 5 лет в периоде тревожного состояния «Видения» характеризовали непроизвольность появления представлений ранее виденных образов, с определенной локализацией этих виденных образов в «глазах», «перед глазами».

«Видения» к тому же всегда были маленьких размеров и иногда напоминали «картинки в книге» или «мультфильмы». Образы в «видениях» сменяли друг друга, повторялись с новыми дополнениями в последующие дни. Дети не могли от них освободиться по желанию. Временами «обманы» возникали после мыслей об этих явлениях. Нередко произвольное и непроизвольное в появлении образных представлений не всегда отчетливо разграничивалось детьми. Расспрос об этих явлениях был обычно неприятен ребенку. Дети всегда осознавали нереальный характер подобных «видений».

Можно предположить, что в этих случаях возникали особые обманы восприятия, с одной стороны, близкие галлюцинациям воображения типа Дюпре, с другой -- псевдогаллюцинациям. В последнем случае должно было бы присутствовать ощущение «сделанности», «влияния». У больных детей преддошкольного возраста нам не удалось наблюдать в структуре обманов восприятия этих качеств. В связи с тем что рассказ маленьких больных о переживаемых состояниях скуден и к тому же из-за аутистичности переживания неполный, характер описываемых расстройств остается недостаточно ясным. Можно предположить, что данное состояние может относиться и к кругу насильственных представлений с их визуализацией. Однако этому предположению несколько противоречит локализация видения во внешнем пространстве.

Частота рассмотренных галлюцинаций в разных симптомокомплексах при различных формах течения шизофрении у детей раннего дошкольного возраста следующая.

Галлюцинации обнаружены в 47,6 % случаев непрерывной злокачественной шизофрении, в 23,8 % --приступообразной, близкой к злокачественной, в 9,7 %-- приступообразной малопрогредиентной шизофрении. Обманы восприятия были просоночными либо возникали на высоте тревоги, выраженного страха в дневное время. Галлюцинации в картине. болезни сами по себе не являются признаками неблагоприятного прогноза. Однако сочетание их с кататоноподобными расстройствами, тем более регрессом, прогностически неблагоприятно. Последний тип расстройств обнаруживался только у больных непрерывной злокачественной и приступообразной, близкой к злокачественной шизофренией Тревога с галлюцинациями без регресса отражала остроту состояния. Приступы с этим симптомокомплексом расстройств характерны для малопрогредиентной шизофрении После них формировалась устойчивая ремиссия, в которой обнаруживались неглубокие изменения личности псевдопсихопатического круга.

В 5,8 % случаев приступообразной малопрогредиентной шизофрении обнаружены обманы восприятия, близкие галлюцинациям воображения Дюпре. Обманы восприятия встречались только при малопрогредиентной приступообразной шизофрении наряду с неврозоподо0-ными и аффективными расстройствами. Этот симптомокомплекс расстройств прогностически благоприятнее предшествующих симптомокомплексов с обманами восприятия.

Симптомы прообразов бреда. Симптомокомплекс расстройств с патологическими суждениями типа бредовых у больных шизофренией детей в возрасте до 5 лет не был обнаружен. Между тем у 5--7-летних больных были выявлены состояния, которые характеризовались аффектом тревоги, беспокойства, безотчетного страха, негативизма. На высоте этого состояния неожиданно появлялась недоброжелательность к родным.

Чувство антипатии нередко было так сильно, что дети не оставались наедине с лицом, к которому она проявлялась. В присутствии этих лиц дети становились тревожными, суетливыми, стремились причинить вред: толкали, щипали, ударяли их. Неприязненное отношение иногда распространялось на другого члена семьи, которого дети также начинали чуждаться. Это отношение неприязненности не объяснялось вообще или объяснялось всякий раз по-разному: «Она чужая», «Он черный», «У него грязные глаза» и т. п. В этих случаях, по-видимому, формировалось скорее ощущение, которое не достигало в своем развитии уровня стойкого патологического суждения. Вместе с тем, оставаясь на уровне ощущения, оно приобретало такие же качества, как и патологическое суждение. Оно было беспричинным и не поддавалось коррекции извне, им определялось поведение ребенка. Таким образом формировался «бред» ощущения, в этом было его возрастное своеобразие.

У ряда больных возникало сходное отношение к пище. Дети испытывали страх, тревогу во время кормления. Они хотели есть и тут же отказывались от пищи. При этом они беспокоились, плакали, кричали, не поддавались уговорам. Причину их тревоги, отказа от пищи они объясняли разно: «пища плохая», «грязная», «до нее дотронулись руками» и т. п. Это состояние отличалось от навязчивых опасений заразиться, так как в последнем случае дети этого возраста осознавали неправильность своего отношения, боролись с ним. Это не было отказом по убеждению из-за сверхценного отношения к своей внешности со стремлением похудеть, как при синдроме анорексии. Наконец, это не было связано с потерей аппетита; наоборот, ребенок испытывал чувство голода и желание есть сохранялось. В этих случаях формировалось стойкое, некорригируемое отрицательное отношение к пище, которое сопровождалось тревогой, необъяснимым страхом съесть что-то плохое. При подобном отношении к пище не формировалось бреда «отравления», свойственного взрослым больным. В этих случаях, как при ощущении антипатии к некоторым лицам, возникало патологическое ощущение от возможности принятия пищи, отдаленно напоминавшее бред отравления. Это чувство было непонятно ребенку. Дети не могли объяснить его и не давали ему «трактовки».

Таким образом, отношение к пище формировалось не на уровне суждений, а на уровне ощущений, было смутным и вместе с тем не корригировалось извне; им определялось поведение ребенка. Надо заметить, что со времени формирования чувства антипатии к родным или особого отношения к пище состояние детей несколько стабилизировалось. Тревога становилась менее выраженной.

При непрерывной злокачественной шизофрении (у 16 % детей) к перечисленным расстройствам вскоре присоединялись кататоноподобные симптомы, а затем формировалось конечное состояние.

При приступообразной малопрогредиентной шизофрении (у 10 % детей) состояние исчерпывалось аффектом тревоги и чувством антипатии. После выхода из приступа при малопрогредиентной шизофрении (у 5,7 % детей) на отдаленных этапах болезни в клинической картине наряду с нарушением поведения, неврозоподобными аффективными расстройствами появлялось чувство антипатии к одному из родителей. И в этих случаях удалось наблюдать, как формировалось похожее необъяснимое и не поддающееся разубеждению чувство недоброжелательности к отцу, матери или близкому родственнику. Для этого чувства были характерны перечисленные выше качества патологического ощущения. У б детей с вялотекущей шизофренией (17,1 %) на отдаленных этапах развития болезни выявлены бредоподобные фантазирования. При этом расстройстве патологические суждения возникали в круге фантазий. Дети были убеждены в своем особом назначении, называли себя главарями «хулиганских шаек» и т. it., вся их деятельность сводилась к патологическому фантазированию. У них возникало убеждение в реальности вымышленных фактов. Поведение подчинялось вымыслам. Временами фантазирование протекало с чертами насильственности.

Перечисленные особенности такого фантазирования давали повод предполагать его близость к бреду, поэтому они и получили название «бредоподобных». Эти состояния возникали у детей старше, 5 лет.

У 20 детей с малопрогредиентной приступообразной шизофренией (13,3 %) формировались ложные суждения, тесно связанные с аффектом повышенного или сниженного настроения. Эти высказывания также обычно сочетались с фантазиями: «Я правитель ханства», «Я самый сильный». Идеи самоотрицания обычно высказывались в форме желаемого отрицания; полного убеждения в наличии отрицания у детей 4--6 лет не было отмечено. После приступов с этим симптомокомплексом расстройств устанавливалась ремиссия.

Симптомокомплекс расстройств, близкий к обсессивному. У 36 детей 1--2 лет и у 56 в возрасте 2--3 лет возникали безотчетный страх, опасения, боязнь и моторные расстройства.

Моторные расстройства в возрасте 1--3 лет представляли собой бесцельные движения, которые впервые возникали направленно, а затем утрачивали свое целевое назначение. Бесцельные движения возникали в дневное время, однообразно повторялись, усиливались при волнении, не зависели от изменения мышечного тонуса, чем отличались от хореиформных. У одного и того же ребенка могло быть несколько видов бесцельных движений, причем одни периодически заменялись другими. Бесцельные однообразные движения у детей до 3-летнего возраста легко становились стереотипными.

Помимо этого, отмечались гиперкинезы, тики и лишние движения, которые всегда были изменчивыми по форме и наблюдались наряду с целенаправленными действиями. Дети не могли спокойно стоять, сидеть, теребили на себе одежду, касались руками лица и т. п.

Гиперкинезы и тики обычно не замечались детьми. Однообразные бесцельные и лишние движения замечались, если на них останавливали внимание со стороны, и тогда на короткое время дети могли сдерживаться от их выполнения. Можно полагать, что у детей до 3 лет бесцельные повторяющиеся движения были близки навязчивым движениям, занимая как бы промежуточное положение между навязчивостями и гиперкинезами, так как первоначально они имели целенаправленное (корковое) происхождение, а затем нередко автоматизировались.

У детей в возрасте 1--2 лет в основном отмечался безотчетный страх. Он был беспочвенным, повторялся. Периодами страх сопровождался состояниями ажитации. В 2--3-летнем возрасте возникала предметная боязнь машин, улиц, посторонних лиц и т. п. Она появлялась при столкновении ребенка с устрашающей ситуацией, устрашающим объектом или при напоминании о нем. Как только источник патологического переживания исчезал из поля зрения ребенка, самочувствие его улучшалось. Из-за конкретного восприятия действительности ребенок, если он был в спокойном состоянии при расспросе о причине боязни, обычно полностью отрицал у себя наличие боязни. Чуждость, навязчивый характер боязни детьми данного возраста не определялись, в этом -- возрастное своеобразие такого типа расстройств.

У 184 детей 3--5 лет были сходные с описанными ранее однообразные бесцельные движения, которые не всегда замечались ребенком и легко автоматизировались, а также наблюдались безотчетный страх, повторяющаяся боязнь и более сложные моторные и идеаторные расстройства, носившие характер навязчивых. Дети этого возраста уже н- ачинали ощущать бесцельный характер движений, тяготились ими. При расспросе говорили, что «не могут сдерживаться» от их выполнения.

Наряду с периодически возникающим безотчетным страхом у этих детей начинали формироваться истинные фобии. Тематика их нередко была необычной: фобии огня, облаков, тени, языка и т. п. Становились отчетливыми и опасения, которые касались прежде всего собственного благополучия. Дети опасались, что с ними случится Нечто плохое: «Мать не придет за ними в сад», «Их забудут», «Они заболеют» и т. п. У детей старше 3 лет возникали опасения и за жизнь своих близких вне непосредственной связи с опасностью, характеризовавшиеся чувством чуждости, стремлением избавиться от них. Дети уже по-другому формулировали их: «Я знаю, что не надо об этом думать, но ничего не могу с собой поделать».

У детей 3--6 лет возникал особый род идеаторных навязчивостей в форме навязчивых вопросов. В основе таких вопросов лежит физиологическое состояние в первом возрастном кризе, в котором ребенок и в норме при познании окружающего мира использовал опыт старших, в связи с чем задавал постоянно вопросы. Больные дети повторяли одни и те же вопросы много раз, не нуждались в ответах на них или требовали только определенного ответа. Значение таких вопросов в познании окружающего утрачивалось, они становились бесцельными. Дети осознавали их ненужность, но не справлялись с искушением, вновь и вновь задавали один и тот же ставший бесполезным вопрос.

Навязчивый характер приобретало и рифмование одних и тех же неологизмов: «модель -- водель…», «рык, окына, камелета» и т. п., в основе которых также лежало возрастное словотворчество, но оно, как и вопросы, приобретало бесцельный, навязчивый характер.

У детей старше 3 лет возникали к тому же навязчивые влечения к произношению бранных слов, к совершению опасных действий: «Хочется попасть под машину, упасть в колодец, стать на карниз» и т. п. У некоторых детей тут же возникали контрастные влечения: страх смерти и стремление заглянуть в канализационный люк, куда можно упасть, и т. п. Появлялись также навязчивые агрессивные влечения: «кусать, бить, щипать» родных. Если дети осуществляли их, то потом испытывали двойственное чувство -- раскаяние и удовольствие.

В этом возрасте возникало навязчивое мудрствование: «заумные» вопросы из области «астрономии», «о жизни и смерти», «философии». Повторяющиеся представления были чужды, тягостны для детей. У некоторых в этом состоянии наблюдались также тяготившие их повторяющиеся сновидения с одинаковым содержанием.

При появлении сознания ненужности навязчивых мыслей, движений, боязни возникали защитные ритуалы, с помощью которых дети старались избавиться от неприятных им движений и мыслей. Тогда одно ненужное движение заменялось другим ненужным движением или повторением слов, бормотанием или действиями. Когда же навязчивости овладевали больными, наступали состояния резкой тревоги, беспокойства, присоединялись вегетативные симптомы. У детей холодели руки и ноги, отмечалось покраснение, побледнение кожных покровов, появлялись потливость, «неприятные ощущения» в сердце, тошнота. Все это сопровождалось чувством безотчетного страха и ажитацией.

В вечерние часы у ряда детей навязчивости усиливались, поэтому они плохо засыпали. У некоторых из них возникали фобофобии, страх, что «страхи» будут мешать спать, поэтому дети отказывались ложиться в постель.

Таким образом, у детей с возрастом наблюдалась отчетливая трансформация расстройств, близких к обсессивным, в моторной и идеаторной сферах, которые приобретали обсессивный характер. Сами обсессивные расстройства постепенно усложнялись с возрастом детей, возникали разнообразные фобии, ритуальные проявления, полярные навязчивости, навязчивое мудрствование.

Описанный тип расстройств в сочетании с аффективными наблюдался кратковременно, на начальном этапе развития болезни у 52,3 % больных непрерывной злокачественной и у 39 % --приступообразной, близкой к злокачественной, шизофренией.

Собственно обсессивные. расстройства в сочетании с аффективными проявлениями и психопатическим поведением обнаружены у 63 % детей, больных малопрогредиентной приступообразной и у 100 % --непрерывной вялотекущей шизофренией.

У детей, больных непрерывной злокачественной и приступообразной, близкой к злокачественной, шизофренией, подобные расстройства были лишь в начале болезни, преимущественно исчерпываясь гиперкинезами, тиками, лишними движениями, состояниями безотчетного страха и опасениями; они не усложнялись, а сменялись аффективными, галлюцинаторными, кататоноподобными и кататоно-гебефренными расстройствами. При непрерывной вялотекущей шизофрении li приступообразной малопрогредиентной шизофрении расстройства неврозо-подобного типа отмечались на протяжении длительного периода в сочетании с аффективными расстройствами и псевдопсихопатическим поведением.

Аффективные синдромы, определяющиеся расстройствами настроения депрессивного и маниакального типа в обособленном виде ив сочетании с другими расстройствами.

Вероятность аффективной природы состояний ночного плача и беспокойства, состояний моторного возбуждения на фоне повышенного настроения у детей в возрасте до 1 года уже обсуждалась выше.

У детей в возрасте 1--3 лет аффективные симптомокомплексы выявлены в следующих формах.

Адинамическая депрессия характеризуется монотонно безрадостным настроением, вялостью, медлительностью, снижением интереса к окружающему, однообразием поведения, бедной по содержанию игрой в стороне от всех. Депрессивная триада выражена довольно отчетливо. Безрадостное настроение отражается в картине поведения, сниженных интересах, отсутствии свойственной детям лабильности настроения. Жалоб в этом периоде дети не высказывают. У окружающих иногда появляется предположение о снижении интеллекта у этих больных, так как они словно бы утрачивают только недавно приобретенные знания, навыки, не используют их в играх, не накапливают новых знаний, не запоминают сказок, стихов, не осваивают новых игр, нуждаются в побуждении к деятельности. Моторная вялость выражена отчетливо, как и соматические изменения. Адинамия у детей временами сопровождается бессилием, тогда они подолгу находятся в однообразном положении, редко меняют позы.

Тревожная депрессия с ажитацией возможна уже и в этом раннем возрасте; она характеризуется тревожным настроением, общим беспокойством. В поведении усиливаются беспричинные реакции протеста, временами появляются истероформные реакции с резким негативизмом, капризностью, плачем. Периодически в течение дня возникают состояния острой тревожной ажитации, которые сопровождаются вазовегетативными расстройствами, потливостью, покраснением и побледнением кожных покровов, изменением аппетита, повышенной жаждой. Идеаторный компонент депрессивной триады в этих состояниях отражается в бездеятельности и непродуктивности. В основном выражено бесцельное двигательное беспокойство, заторможенность проявляется лишь временами. Полностью нарушается игра, дети ничем не могут заниматься.

У детей этой возрастной группы возможны также и состояния гипомании. Повышенное настроение с оттенком веселости сочетается с двигательной суетливостью.

Целенаправленная деятельность не только не облегчается, а также расстраивается. Дети ни на чем не могут сосредоточиться, внимание становится поверхностным, они легко выходят из равновесия, раздражаются, ссорятся. Меняется и внешний облик ребенка: появляется блеск глаз, румянец на щеках, усиливаются мимические реакции и жестикуляция, нередко глаза открыты шире обычного. Голос становится громким. В речи заметны перескакивания с темы на тему, ускорение ее темпа. Нередко полностью расстраивается общение с окружающими. Дети перестают отвечать на вопросы, говорят только о своем, выкрикивают отдельные фразы, отрывки из песен, стихов, иногда непонятные слоги, отдельные, не связанные смыслом слова. Расстраивается засыпание, сон становится укороченным, дети перестают спать днем и вместе с тем не испытывают утомления. Аппетит повышается, иногда только избирательно.