Игровая семейная психотерапия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Игровая семейная психотерапия



1. Интегративные тенденции игровой и семейной психотерапии

Исторически сложилось так, что игровая психотерапия ориентирована в основном на ребенка. Однако эффективность его лечения без учета контекста семейных взаимоотношений (причем не только ребенка и остальных членов семьи, но и отношений между собой значимых для него лиц, например родителей), невелика. В то же время, поскольку ребенок является очень важным элементом семейной системы, привлечение его в качестве полноценного участника семейной психотерапии положительно сказывается на ее результатах. Трудности, возникающие при попытках сделать это, связаны с недостаточной способностью детей вербализовать свои переживания, поисками адекватного языка, понятного всем участникам психотерапевтического процесса. Таким языком может быть игра.

К концу XX в. сложилось пять основных направлений игровой психотерапии. Их представители предлагали различные определения игровой психотерапии, ставили разные цели, формировали отличающиеся друг от друга психотерапевтические модели, каждый по-своему оценивал роли игры и психотерапевта в процессе лечения. Отличия четырех концептуальных подходов к игровой терапии представлены в таблице К. Бремс, приводимой нами в несколько измененном виде (табл. 7.1.).

игровой семейный психотерапия

Таблица 7.1 Четыре концептуальных подхода к игровой терапии по К. Креме (С. Brems, 1993)

Подход	Модель	Роль игры	Роль терапевта	Цель	Исцеляющие факторы
Психоаналитический	Конфликт	Установление взаимоотношений Выявление в игре символов, являющихся аналогом свободных ассоциаций, подлежащих интерпретации	Толкование, осмысление объекта переноса	Понимание	Интерпретация отношений переноса
Психологии отношений	Рост	Установление взаимоотношений Предоставление возможностей исследования себя, развития, общения Установление взаимопонимания	Создание атмосферы тепла и заботы Рефлексия и принятие чувств	Самоактуализация самопринятие	Теплые отношения «здесь и теперь», принимающая среда
Бихевиоральный	Оперантное обусловление социальное научение	Установление раппорта Предоставление сцены для осуществления терапии	Осуществление программы подкрепления, релаксации, десенсибилизации	Обучение стратегиям подкрепления	Подкрепление -- наказание Тренинг релаксации Десенсибилизация
Отреагирование/ структурирование	Катарсис	Установление взаимоотношений Представление средств отреагирования, структурирования, абреакции	Создание структурированной игры и придание ей нужного направления Организация условий для эмоционального катарсиса	Катарсис и отреагирование	Эмоциональное отреагирование в условиях структурированной игры

Концептуализация конкретного случая во многом определялась теоретическими предпочтениями терапевта, однако выбор стратегий, как правило, характеризовался гибкостью. Ряд проведенных исследований процесса психотерапии как детей, подростков (Weisz J., 1986), так и взрослых (Elliott R., 1984) показали, что успешность лечения зависит не от принадлежности психотерапевта к той или иной парадигме, а от его профессионализма.

В связи с этим во всем мире к концу XX в. сложился еще один подход, который можно назвать интегративно-эклектическим. Одной из наиболее разработанных моделей игровой психотерапии, сочетающих различные теоретические концепции, является предложенная К. О'Коннером экосистемная игровая психотерапия, акцентирующая внимание на единстве или на взаимосвязях организма и окружающей его среды. Автор отмечает, что такой подход напоминает методы семейной психотерапии (O'Connor К., 1997). Это совпадает с мнением основоположников семейной психотерапии в России Э. Г. Эйдемиллераи В. Юстицкиса, полагающих, что оптимальным является подход, при котором выбор того или иного способа организации и проведения семейной психотерапии зависит от особенностей семьи, а не научных воззрений психотерапевта (1999).

Интеграции игровой и семейной психотерапии способствовало создание Ч. Ще-фером и К. О'Коннером в 1982 г. Международной ассоциации игровой терапии (Association for Play Therapy), основными принципами которой были провозглашены эклектичность и мультидисциплинарность (Schaefer С, O'Connor К., 1982). В этих принципах нашли отражение существовавшие в последние годы прошлого столетия тенденции объединения четырех основных подходов, используемых в психотерапии с детьми: психодинамического, игрового, когнитивно-поведенческого и семейного.

Официальным рождением нового направления и нового термина «семейная игровая психотерапия» заслуженно может считаться выход в свет сборника наиболее значимых работ по семейной игровой психотерапии, составителями которого явились Ч. Шефер и Л. Кэрри (Schaefer Ch., Carey L, 1994).

2. Интеграция игровой и семейной психотерапии

Систематические научные разработки методик, сочетающих семейную и игровую психотерапию, несмотря на явную целесообразность этого, начались сравнительно недавно, однако попытки использования игр на сеансах семейной психотерапии предпринимались с середины XX в.

С некоторыми допущениями, предтечей интеграции игровой и семейной психотерапии можно считать предложение К. Мустакаса обучать родителей проведению с детьми домашних игровых терапевтических сессий (Moustakas С. Е., 1959).

Продолжением этого стала разработка Б. Гарнье так называемой «filial therapy». Целью ее являлась коррекция, в процессе совместной игры, представлений ребенка о родительских чувствах к нему и неправильной трактовки их поведения, а также донесение до родителей в символической форме истинных эмоций, мыслей, потребностей ребенка. В результате члены семьи получали возможность соприкоснуться со своими вытесненными проблемами, выработать новые стереотипы поведения, а у ребенка повышалась самооценка, уверенность в себе (GuerпеуВ., 1964).

Д. В. Винникотт в 1971 г. призывал учить людей играть, считая, что игра, даже отражающая значимые и тревожащие клиента переживания, является достаточно безопасным инструментом психотерапии и может приносить чувство глубокого удовлетворения. Именно Д. В. Винникотт одним из первых использовал игру в работе с семьями, преодолевая тем самым некоторое отчуждение между специалистами семейной и игровой психотерапии (Winnicott D. W., 1971).

В 1976 г. была опубликована работа А. Крафта, в которой он описывал свой опыт обучения группы родителей проведению сеансов игровой терапии со своими детьми дома. В настоящее время хорошо разработан, применяется и продолжает развиваться тренинг детско-родительских отношений, проводимый преимущественно в игровой форме. Практика показала, что на невротическую симптоматику детей, их развитие влияет отношение родителей к себе, их способность к самовыражению. Обучение родителей формам оптимального взаимодействия с детьми в процессе сеансов игровой психотерапии, носящих семейный характер, приводило к положительным изменениям эмоционально-волевой сферы всех участников игр, улучшало поведение детей (Kraft А., 1976; цит по: Landreth G. L, 1991).

В 1991 г. Г.Л. Лэндрет отмечал, что семейные психотерапевты начинают сознавать необходимость использования игр на своих приемах. Сеанс семейной психотерапии, в котором участвуют дети, без игрушек превращается, с его точки зрения, в простую беседу психотерапевта со взрослыми. Но основную роль игры он видел в том, чтобы дети не скучали, не капризничали, не слонялись бесцельно по комнате, что является явной недооценкой возможностей игровых методик для семейной психотерапии (Landreth G. L, 1991).

Интерес к игре как к терапевтическому методу у отечественных специалистов во многом связан с работами замечательного психолога Д.Б. Эльконина, который в 1978 г. писал о том, что несмотря па широкое распространение игровой терапии, специальных исследований по этой проблеме очень мало, буквально единицы.

Отсутствие четкого определения игровой психотерапии тормозило разработки ее методик и их интеграцию с другими формами психотерапии, в том числе и семейной. Как справедливо отмечает В. Оклендер, далеко не каждая игра с ребенком является терапевтической (Oaklender V., 1988). Несмотря на то что термин «игровая терапия», как правило, ассоциируется с лечением детей, применение его для работы исключительно со взрослыми также возможно. В связи с этим определение игровой и игровой семейной психотерапии необходимо уточнить. В соответствующих попытках как отечественных, так и зарубежных авторов нашли отражение их собственные практические разработки и те теоретические воззрения, которыми они руководствовались.

А.П. Слободяник включил в свою монографию «Психотерапия, внушение, гипноз» раздел «Игровая психотерапия», который состоял всего из десяти строк. Автор утверждал, что применение игр целесообразно в детской психиатрии для активизации душевнобольных детей в состоянии кататонического ступора (1966). Примеров подобного опыта и его результатов он, к сожалению, не приводит.

В русле психоаналитического направления возник метод, имеющий явно игровую природу, широко и успешно применяемый в семейной психотерапии, -- аналитическая психодрама. В «Руководстве по психотерапии» 1979 г. издания автор раздела «Игровая психотерапия» И.Е. Вольперт отмечает, что групповая игра является имманентной формой групповой психотерапии. В своей монографии «Психотерапия» он называет основоположником данного метода Дж. Морено (1972). Дж. Морено критиковал психоаналитиков за недостаточное внимание к той малой социальной группе, в которой протекает повседневная жизнь больного неврозом (Moreno J., 1922). Наблюдения за тем, как дети в играх воплощают свои фантазии, натолкнули его на мысль о создании игровых методик. Дж. Морено предложил заменить анализ потока свободных ассоциаций анализом спонтанного поведения больного в малой группе в игровой ситуации. Таким образом, психодрама базируется на игровых принципах. Со своим котерапевтом он проводил сеансы как групповой, так и семейной психотерапии (Moreno Z. Т., 1997).

Практически отожествляя игровую психотерапию с психодрамой, И.Е. Вольперт рассматривал игру, как моделирующую деятельность, воспроизводящую по принципу аналогии с реальной действительностью придуманную, воображаемую, желанную действительность. Богатые психотерапевтические возможности игры он видел в одновременном переживании условности и реальности создавшейся ситуации. В своей монографии «Психотерапия» он излагает свой вариант игровой терапии -- «имаготерапию», -- основанный на способности человека воображать, воспроизводить образ, заключающийся в участии больных в импровизированных инсценировках по заданному контексту (1972).

В «Руководстве по психотерапии» 1985 г. издания раздел игровой психотерапии вообще отсутствует. А между тем в нашей стране использование терапевтической игры продолжало развиваться.

Прежде всего следует назвать интересные работы А.С. Сииваковской, исследовавшей нарушения игровой деятельности и предложившей способы их коррекции (1980); Б.3. Драпкина, считавшего, что сущность детско-иодростковой психотерапии -- «терапия радостью» (1973,1977); Э.Г. Эйдемиллера, В. Юстицкиса, использующих игры в работе с делинквентными подростками (1982). Все они перечислены в соответствующем разделе фундаментальной монографии Б.Д. Карвасарского «Психотерапия». Называя игровую психотерапию самостоятельным и онтогенетически важным разделом психотерапии, автор, к сожалению, ограничивается лишь описанием имаготерапии И.Е. Вольперта, не ставя перед собой задачу более полного освещения этой темы в данной монографии (1985).

А.И. Захаров, начавший применять игровую психотерапию в нашей стране в 80-е годы XX столетия, во многом продолжал развивать идеи направления «освобождающей» игровой психотерапии или терапии отреагированием (acting out), разработанного в 1930-х гг. Д. Леви (Levy D., 1939). Своим происхождением оно также обязано психоанализу. Вначале суть его сводилась к применению игровых ситуаций, в которых дети освобождались от своих страхов. Специально подобранные игрушки помогали ребенку вновь пережить ситуацию, которая порождала тревогу. Воссоздание психотравмирующего события позволяет больному освободиться от напряжения, вызванного этим событием. А.И. Захаров также использовал в своей работе элементы структурированной игровой терапии Г. Хэмбридж. Суть ее состоит в предложении ребенку с неврозом структурированной игровой ситуации, позволяющей решить конкретные задачи: проработать проблемы агрессивности к сиблингу, разрешить конфликт, порожденный чувством вины, снизить тревогу по поводу разлуки с матерью и т. п. (Hambridge G., 1955).

А.И. Захаров справедливо считал игровую психотерапию основной в лечении невротических расстройств у детей и творчески переработал наследие предшественников. В игровом процессе он выделяет две взаимодополняющие фазы: спонтанную и направляемую врачом. Их соотношение зависит от клинических проявлений и личностных особенностей пациента, но главное в процессе игры -- это возможность импровизации. Поэтому композиция игры требует индивидуального подбора. Игра использовалась А.И. Захаровым как средство диагностики, терапии и обучения. При этом игровая ситуация создавала условия для выбора наиболее приемлемых форм психического реагирования (1973, 1982, 1998). Предлагая применять игровую психотерапию, как самостоятельную методику, так и в сочетании с другими, он подчеркивает ее большие возможности на завершающей стадии семейной психотерапии. Рассматривая игру как «естественный эксперимент», он активно привлекал родителей к участию в нем.

Диагностическая функция игры как «естественного эксперимента» заключается в том, что она позволяет выявить защитные установки, скрытые симптомы, конфликты и способы их разрешения в семье. Терапевтическая функция спонтанной игры состоит в предоставлении членам семьи в процессе психотерапевтического сеанса возможности эмоционального и моторного самовыражения, осознания и отреагирования страхов, фантазий, возможности тренировать психические процессы, повышать фрустрационную толерантность. А.И. Захаров считает игровую психотерапию организованным терапевтическим процессом, основанным на естественной для детей потребности в игре и требуюшцм от врача гибкости, эмоциональной вовлеченности и способности к игровому перевоплощению (Захаров А.И., 1982). Однако в этом определении не раскрывается полностью суть понятия, а область применения игровой психотерапии искусственно ограничивается.

Игры в сочетании с суггестивными приемами, применялись для лечения детей и подростков М.И. Буяновым. Им была разработана методика «тренировочной психотерапии» детей и подростков с невротическими расстройствами (1973,1976, 1977). В ее основе лежит поведенческий (бихевиоральный) подход, имеющий три теоретических источника. Во-первых, это учение И.П. Павлова об условных рефлексах, согласно которому именно в результате их образования появляются новые формы поведения (1903). Вторым источником является теория оперантного обусловливания и формирования реакций путем последовательных приближений Б.Ф. Скиннера: любая форма поведения определяется своими последствиями (Skinner В. F., 1953). Третий источник -- теория социального научения А. Бандуры утверждает, что большинство действий человека формируются под влиянием окружающей среды (Bandura A., 1965). На сеансах игровой терапии этого направления эмоциональным проявлениям пациентов уделяется меньше внимания. Своей основной задачей терапевт считает обучение детей тому, как правильно играть свои социальные роли.

У пациентов, проходивших лечение по методике М.И. Буянова, угасали патологические рефлексы, обусловливающие нарушения поведения, а затем с помощью функциональных тренировок вырабатывались положительные условные рефлексы (Буянов М. И., 1976, 1982).

Игры в контексте поведенческой психотерапии и психокоррекции детей и членов их семей широко применяются Ю.С. Шевченко и его сотрудниками (1995, 1997). Обязательным для успешного использования своей методики Ю. С. Шевченко считает выполнение трех следующих условий:

-- анализ факторов, влияющих на отклоняющееся поведение конкретного ребенка;

-- формулировка четкой поведенческой мишени (или системы отдельных мишеней);

-- подбор действенных стимулов, являющихся непосредственной «наградой» за желательное поведение, либо «наказанием» -- за нежелательное.

В 1995 г. Ю.С. Шевченко совместно с В.П. Добриднем в рамках онтогенетически ориентированного психокоррекционного подхода разработали методику «интенсивно-экспрессивной психотерапии» группы пациентов одного возраста и их родителей (ИНТЭКС). Данная методика является типичным примером эклектического направления в психотерапии с преобладанием элементов поведенческой терапии. Теоретическим обоснованием допустимости интеграции приемов, принадлежащих к разным школам, для авторов этой методики послужила эволюционно-биологическая концепция и, в частности, учение о психическом дизонтогенезе Г.Е. Сухаревой (1955), Г. К. Ушакова (1973), В. В. Ковалева (1979,1985).

Разработанные приемы онтогенетически ориентированной психотерапии включают совместные игры детей с родителями. Авторами подчеркивается семейный характер их психокоррекциоиного подхода, результатом которого являются приближение взаимоотношений родителей и ребенка к более взрослым, равноправным и уважительным формам. Терапевтическое воздействие обеспечивает толчок по патологическому стереотипу с разрывом максимально большего числа патологических связей, составляющих порочный круг патогенетических, индивидуально-личностных и средовых факторов, и последующее удержание больного на качественно новом уровне его состояния, в большей или меньшей степени соответствующем практическому здоровью.

Активное привлечение родителей, попытка, создавая и закрепляя у них и детей новые поведенческие стереотипы, уменьшить психотравмирующие взаимоотношения ребенка и его окружения указывают именно на семейный характер проводимой психотерапии.

Одна из наиболее популярных форм психотерапии в США в настоящее время -- cognitive-behavioral play therapy (CBPT), то есть когнитивно-поведенческая игровая терапия. Типичные методики СбРГ содержат модели адаптивных копинг-механизмов. Разработки СВРТ для дошкольников в последнее время успешно адаптируются в методики для взрослых (Knell S., 1998). Изменения характера коммуникаций под влиянием СВРТ улучшают семейные взаимоотношения.

Если на сеансах игровой терапии когнитивно-поведенческого направления эмоциональным проявлениям пациентов уделяется мало внимания, то игровая психотерапия построения отношений целиком ориентирована на эмоции пациента. В основе этого направления лежат идеи О. Ранка, согласно которым целью лечения пациента должно быть преодоление последствий травмы, полученной человеком при рождении. С точки зрения О. Ранка, страх отделения от матери не позволяет больному неврозом принять волю группы и в то же время лишает способности поступать согласно своей воле (Rank О., 1936). Исходя из этой концепции, Д. Тафт и Ф. Аллен построили игровую терапию с детьми, делая акцент на эмоциональных отношениях между психотерапевтом и клиентом, не пытаясь интерпретировать или объяснять.прошлый опыт пациентов. Уважение психотерапевтов к личности ребенка проявлялось в предоставлении ему свободы выбора. Пациент мог выбирать любые игрушки во время сеанса, мог прекращать игру или вовлекать в нее психотерапевта. Таким образом дети учились управлять своей деятельностью (Taft J., 1933; Allen F., 1934 - цит. по: Landreth G. L., 1969).

Эти идеи получили естественное развитие в весьма распространенном сейчас, следующем крупном направлении -- недирективной игровой психотерапии. Долгое время единственной монографией, посвященной игровой психотерапии, переведенной на русский язык, была работа яркого представителя этого направления -- Г. Лэндрета. Недирективная игровая психотерапия явилась практическим воплощением теоретических положений одного из выдающихся приверженцев гуманистической психологии -- К. Роджерса. Согласно его феноменологическому подходу все мотивы поведения личности сводятся к врожденному стремлению актуализироваться, то есть реализовать свои способности, а также интенсифицировать их и сохранять себя (Rogers К. R., 1942).

В игровой психотерапии эти идеи были подхвачены В. Экслайн (Axline V., 1947). Некоторые формы недирективной игровой терапии могут успешно применяться для решения семейных проблем, особенно для улучшения взаимоотношений детей и родителей. Н. Фаш описала свои игры с дочерью, позволившие маленькой пациентке преодолеть эмоциональные затруднения, связанные с обучением навыкам опрятности. Занятия проводились по совету деда девочки -- К. Роджерса, с соблюдением процедуры, предложенной В. Экслайн (FuchsN., 1957; цит. по: Landreth. G. L, 1969). Психотерапевты, работающие в этом направлении, учитывают естественное стремление пациента к актуализации и верят в его способность управлять собственным развитием. В хорошо оснащенной специальной игровой комнате ребенку создаются безопасные условия, располагающие его к спонтанному творчеству.

Признавая достоинства монографии Г. Лэндрета, следует отметить некоторую ее тенденциозность. Теоретические воззрения автора отражает и данное им определение: «Игровая терапия... динамическая система отношений между ребенком и терапевтом, обученным процедурам игровой терапии, который обеспечивает ребенка игровым материалом и облегчает построение безопасных отношений для того, чтобы ребенок мог наиболее полую выразить и исследовать собственное Я (чувства, мысли, переживания и поступки) с помощью игры -- естественного для ребенка средства коммуникации» (Landreth G. L., 1969, р. 24). Нетрудно заметить, что это определение не предполагает использования метода игровой терапии в работе со взрослыми пациентами, с семьей, жестко детерминирует тактику проведения сеансов.

Такие же, на наш взгляд, недостатки можно отметить в определении, приводимом в работе успешно и интересно занимающихся игровой недирективной психотерапией С. В. Кудрявцевой и С. И. Заморева: «Игровая терапия представляет собой взаимодействие с ребенком на его собственных условиях, предоставляя ему возможность для свободного самовыражения с одновременным принятием его чувств взрослым» (1995, с. 110).

Именно влиянием Г. Лэндрэта объясняется тот факт, что некоторые психологи и психотерапевты отожествляют недирективную игровую психотерапию с игровой психотерапией вообще.

В вышедшей в 1998 г. «Психотерапевтической энциклопедии» игровая психотерапия описана как метод лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей. Это определение, как нам представляется, с одной стороны, неполное, а с другой -- резко сужает показания к применению метода.

В «Справочнике по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста» 1999 г. издания в соответствующей статье отмечено, что игровая психотерапия «опирается на основные функции детской игры» и «применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей» (с. 673). Показания к использованию метода здесь значительно расширены, но суть понятия «игровая психотерапия» остается не раскрытой.

Определение, предложенное в 1997 г. советом директоров Международной ассоциации игровой терапии, представляется наиболее удачным и емким.

Игровая терапия -- это систематическое использование теоретической модели развития межличностных отношений, когда специально обученные игровые терапевты используют терапевтическое воздействие игры, чтобы помочь клиентам предотвратить или разрешить психосоциальные трудности и добиться оптимального роста и развития (O'Connor К., 1997).

3. Определение и особенности игровой семейной психотерапии

Интеграция игровой и семейной психотерапии потребовала новых дефиниций. Предлагаемое Б. Икер определение семейной игровой психотерапии как сочетания техники игровой психотерапии и системного подхода к работе с семьями, в которых имеются дети с поведенческими или эмоциональными нарушениями (Eaker В., 1994), с нашей точки зрения, сужает контингент пациентов, которым семейная игровая психотерапия показана. Подобная терапия может с успехом применяться для лечения детей не только с поведенческими, эмоциональными, но и с другими нарушениями, а также оказывать положительное воздействие на членов их семей. Кроме того, игровая семейная психотерапия может проводиться и с семьями, состоящими только из взрослых. Правомерно использовать как игры, ориентированные на применение игрушек (play therapy with toys), так и сюжетные, ролевые и подвижные (play therapy with games).

Сравнивая традиционную семейную психотерапию и семейную игровую психотерапию, Б. Икер отмечает следующие преимущества:

-- игровая семейная психотерапия позволяет получать информацию о взаимоотношениях ребенка с родителями и интерпретировать ее не только лишь из их рассказов, но и путем включенного наблюдения;

-- участие родителей и психотерапевта в совместной с ребенком игре создает высокую степень доверия участников друг к другу;

-- игра помогает создать безопасную дистанцию, побуждающую членов семьи стать более откровенными;

-- использование игры облегчает вовлечение в психотерапевтический процесс семьи, характеризующиеся сильным сопротивлением психотерапии;

-- игра может отразить опыт трех поколений, объединенных той или иной семейной проблемой, что позволяет снять обвинения во всех бедах с одного из членов семьи;

-- на сеансах семейной игровой психотерапии легче разрешаются трудности, связанные с вербальным выражением своих чувств детьми, подростками и некоторыми взрослыми, а также с участием маленьких детей;

-- недостаточно хорошо владеющих речью;

-- сеансы игровой семейной психотерапии не носят конфронтационный характер, что способствует активизации эмоциональной и вербальной экспрессии ребенка;

-- в семейной игровой психотерапии родители имеют возможность лучше понять чувства ребенка, а также получить скрытую информацию о символически проявляющихся в игре отношениях ребенка к ним;

-- сеансы игровой семейной психотерапии позволяют выявить неосознаваемые тревоги и страхи родителей, отражающие эмоционально насыщенные воспоминания их детства;

-- в игре родителям предоставляется возможность пережить чувства, связанные с их отношениями к собственным родителям, и сравнить их со своими чувствами к собственному ребенку;

-- участие родителей в детской игре обеспечивает высокий уровень их эмпатии (Еакег В., 1994).

Учитывая все вышесказанное, мы предлагаем следующее определение.

Игровая семейная психотерапия -- это онтогенетически ориентированный метод лечебного воздействия на психику членов семьи специально обученным психотерапевтом, ставящим перед собой задачи диагностики, лечения и (или)реабилитации, достигающим психотерапевтического контакта и решения этих задач путем организации, исследования, интерпретации и структурирования игровой деятельности пациентов, представляющих собой семейную систему.

Такая характеристика не противоречит существующей практике сочетания методик игровой психотерапии, имеющих различное теоретическое обоснование.

4. Показания и противопоказания к игровой семейной психотерапии

Игровая семейная психотерапия может использоваться самостоятельно или служить в качестве дополнительной техники на разных этапах психотерапии иного вида. Часто приемы игровой психотерапии включают на самых начальных стадиях психотерапевтического процесса для быстрого и успешного присоединения к пациенту. Игра может применяться как проективная методика, позволяющая диагностировать личностные и семейные проблемы; а также для решения этих проблем, возникающих как в супружеском холоне, так и связанных с отношениями родительской и детской подсистем. Наиболее целесообразным считается использование игр при проведении психотерапии семьи, в которой есть дети. При наличии среди родственников личности с психопатическими чертами, применение игровых приемов во время сеанса позволяет придать им иррациональный характер, вынудить психопата подчиняться общим правилам (Thurell R. J., 1965). Игра помогает семейному психотерапевту выйти из ситуации, при которой он теряет контроль над происходящим или чувствует себя «исключенным» (Wynne L. С. и др., 1958).

К. Витакер и Д. Кейт рекомендуют использовать игры при проведении семейной психотерапии в следующих ситуациях (Whitaker С. A., Keith D. V., 1981):

-- когда психотерапевт испытывает трудности в связи с тем, что основные вопросы в ходе первичной беседы исчерпаны;

-- когда необходимо придать общению с членами семьи более динамичный и творческий характер;

-- когда проблема трудноразрешима;

-- когда изменить ситуацию не представляется возможным;

-- когда члены семьи недостаточно сплочены;

-- когда разногласия между детьми и родителями серьезны;

-- когда ребенок чрезмерно опекаем;

-- когда в семье сформированы ложные, болезненные представления;

-- когда в семье есть психически больной;

-- когда при наличии дисгармоничных отношений члены семьи отрицают наличие проблем и продолжают считать, что у них «все нормально»;

-- когда необходимо преодолеть с помощью метафорического языка игры выявленные различия в оценках и позициях родственников;

-- когда ситуация приобретает хаотический характер и участники перестают контролировать свои действия.

Противопоказания к использованию игровой семейной психотерапии:

-- недостаточная квалификация семейного психотерапевта в области игровой психотерапии;

-- негативное отношение членов семьи к игровым приемам;

-- слишком ригидная структура семьи;

-- семейная ситуация, требующая особо осторожного подхода (например, смерть одного из членов) (Whitaker С. A., Keith D. V., 1981).

5. Некоторые формы и модели игровой семейной психотерапии

В рамках семейной психотерапии возможно проведение сеансов со всей семьей или несколькими ее членами, а также в группе, состоящей из родителей и детей разных семей.

Проведение сеансов игровой семейной психотерапии, как правило, осуществляется амбулаторно. Родители с детьми приходят из дома, а потом возвращаются обратно. Существуют модели и стационарной семейной психотерапевтической помощи (с использованием игровых методик). В одном случае члены семьи, участвующие в психотерапевтическом процессе, госпитализируются вместе. Такой вариант может применяться, например, при супружеских дисгармониях, наличии сексуальных проблем. В клиниках санаторного типа также возможна организация отдыха и стационарной игровой психотерапии семей с детьми. Другая модель предполагает госпитализацию одного из членов семьи и посещение сеансов остальными участниками психотерапевтического процесса в назначенное врачом время.

Приведем некоторые из перечисленных игровых методик, применяемых в процессе семейной психотерапии.

Применение игровых приемов в процессе психотерапии, направленной на разрешение проблем, возникающих в отношениях родителей с детьми, очень эффективно. И родителям, и ребенку предоставляется возможность исследовать свои роли, связанные с семейными правилами, культурными и внешними установками, ролевые взаимоотношения. Именно в интерактивной игре участники вырабатывают навыки взаимодействия, умения выполнять правила, договариваться, утверждать себя в социально приемлемых формах.

С этой целью возможно применение методики игры в песок (sand play). Детские игры в песок давно привлекали внимание исследователей, однако лишь в 70-х годах XX в. представительницей юнгианского анализа Д. Кальф была разработана методика песочной психотерапии (Kalff D. М., 1966). Последнее время она получила широкое распространение (Allan J., 1988; Грабенко Т. М., Зинкевич-Евстигнеева Т. Д., 1998).

Играя с песком, ребенок устанавливает связь со своими бессознательными побуждениями, с архетипом самости. Их выражение в образной форме значительно снижает психическое напряжение. Во время сеанса детям предоставляется песочница и разнообразные игрушки, имеющие символический смысл. Сцены, изображаемые детьми в песочнице, толкуются, как сновидения. То, что оказывается в глубине песка, символизирует бессознательное, а то, что на поверхности, -- осознаваемые процессы, связанные с проявлениями «Я». Аналитики выделяют три стадии игры в песок: хаос, борьба и разрешение конфликта (Allan J., 1988). Существует модификация этого метода, предназначенная для работы с семьей.

Для проведения сеанса применяется водонепроницаемый деревянный ящик размером 50 х 70 х 8 см. Дно и внутренние стенки ящика окрашиваются в голубой цвет, символизирующий подземные воды и небо над линией горизонта. Ящик наполовину или чуть меньше засыпается промытым речным песком. Песок -- замечательный строительный материал, нужно только, чтобы у пациентов была возможность смачивать его по мере необходимости. Свой «мир», вооружившись игровым материалом, они создают на песке и из песка, предварительно разделив территорию ящика.

Сеансы проводятся в кабинете, который должен быть оснащен следующими наборами игрушек:

1. Люди: фигурки примерно одного размера мужчин и женщин (желательно, чтобы у некоторых из них были атрибуты, указывающие на их профессию), а также дикари, монстры, гномы, пупсики.

2. Животные: домашние, дикие, морские, доисторические, сказочные.

3. Растения: деревья, кусты, трава, овощи, фрукты.

4. Здания: жилые дома, замки, вокзалы, учреждения, гаражи, магазины и т.п. (или материал, из которого их можно построить).

5. Сооружения: ограды, ворота, мосты и пр.

6. Камешки, стеклышки, ракушки, палочки, косточки.

7. Ящички, коробочки, бусинки, кристаллы, цепочки.

8. Тряпочки, полоски цветной бумаги, кусочки фольги, полиэтиленовой пленки.

9. Наборы пластилина, веревочек, ниток, проволочек, скрепок, кнопок. 10. Все, что подскажет фантазия.

В качестве примера такого сеанса можно привести наблюдение за работой Т. Д. Зинкевич-Евстигнеевой.

Во время приема, на котором мне посчастливилось присутствовать, мама жаловалась на неконтактность и угрюмость пятилетней дочери. Она с недоверием приняла предложение психотерапевта подойти к песочному ящику и выбрать игровой материал. Однако, быстро воодушевившись, женщина нашла необходимые ей предметы, среди которых оказались небольшая свечка, раковина, бусинки, перышки и т. п. Разделив песчаную пустыню глубоким рвом, мать принялась за строительство. В центре своей территории она сделала холмик, положила на него раковину, поставила в нее свечку и принялась украшать основание холмика. В это время девочка безуспешно пыталась построить из сыпучего песка что-то вроде пещерки для маленькой голенькой куколки. Потом она «повела» куклу в сторону рва и сказала матери, что пришла в гости.

-- А как же ты переберешься ко мне через ров? -- спросила мама, не отрываясь от своего труда.

-- А давай сделаем мостик! -- попросила девочка.

-- Подожди, некогда... -- последовал ответ.

Очевидно, что интерпретация приведенной игры не слишком трудна. Осново-положницы детского психоанализа А. Фрейд и М. Кляйн считали, что спонтанные игры открывают доступ к бессознательному ребенка, рассматривали их как эквивалент свободных ассоциаций взрослых. А. Фрейд использовала игры, прежде всего, для установления с маленьким пациентом «союза против некоторой части душевной жизни» (Фрейд А., 1991, с. 8). Она подчеркивала необходимость того, чтобы ребенок в процессе работы с психоаналитиком принял решение о сотрудничестве самостоятельно, без давления на него родителей. А. Фрейд критиковала М. Кляйн за недостаточное внимание к желанию ребенка сотрудничать с врачом (Freud А., 1922).

М. Кляйн во время сеанса предлагала ребенку большой выбор игрушек. Считая, в отличие от А. Фрейд, что у ребенка уже достаточно развито «Сверх-Я», она сразу начинала интерпретировать его игру и отмечала быстрое снижение у больного уровня тревожности (Klein M., 1919).

В описываемом нами случае психотерапевт, не рассказывая о своих выводах маме, учила ее в игровой форме «строить мосты».

Представители недирективного направления игровой психотерапии часто предъявляют строгие требования к размеру игровой комнаты, ее оборудованию, интерьеру. Особое внимание они уделяют набору игрушек, которые следует выбирать, а не собирать, чтобы не превратить игровую комнату в чулан (Landreth G. L, 1969). Многие коллеги, считая, что подходящих условий и материалов нет, не решаются в связи с этим обучаться игровой психотерапии. Однако многолетняя практика показывает, что их страхи преувеличены. Каждый без особого труда может за короткое время собрать необходимые наборы и превратить свой врачебный кабинет в игровую комнату, если нет специального помещения. За количеством игрового материала действительно не нужно гнаться.

Нами уже много лет используются приемы игровой психотерапии, напоминающие технику песочной терапии. На диагностической стадии после знакомства с семьей важно создать спокойную, несерьезную, слегка интригующую обстановку, способствующую проявлению креативности. Только почувствовав, что отношения с посетителями складываются доверительные, врач может предложить каждому члену семьи выбрать одинаковое количество игрового материала. Для этого игрушки должны быть расставлены на отдельных полках (или разложены по отдельным ящичкам), но так, чтобы все они были доступны. Далее каждому выдается лист картона или фанеры, облепленный с одной стороны тонким слоем зеленого пластилина. Предлагается за 20 мин. обустроить на своем поле выбранного героя, придумать, а потом рассказать его историю. Кто-то станет строить ему дом, кто-то соорудит шалаш, кто-то займется посадкой растений или установкой забора. Предварительно участники заключают соглашение не смотреть на работу друг друга до истечения времени.

Обычно такие сеансы проводились с несколькими членами семьи: ребенком, двумя или даже тремя детьми, и матерью, иногда с бабушкой. Редко в сеансах участвовали папы. После завершения работы каждый демонстрирует сотворенный им мир и дает пояснения. Поведение психотерапевта при этом спонтанно, но предопределено задачей поддержки клиентов и укрепления установленных с ними отношений. Во всех созданных «мирах» обязательно нужно найти что-то достойное восхищения. Скрывать своих эмоций при этом не следует. Допустимо осторожно попросить пациентов оценить работы друг друга: вначале узнать, что им понравилось, затем выяснить, что хорошо было бы подправить. Можно спровоцировать обсуждение этого, а если оно представляется несвоевременным, -- отвлечь от него. Вариант: психотерапевт садится за компьютер (пишущую машинку) и печатает первую страницу книги, продолжение которой все будут обдумывать дома. В качестве домашнего задания можно предложить проиллюстрировать эту книгу. Способов продолжения работы много.

Прежде чем переходить к следующей стадии и попытаться ликвидировать существующий конфликт, нужно определить семейные подсистемы, оценить типы внутрисемейных отношений и неправильного воспитания, особенности внутренних и внешних границ семьи. Наблюдение за игрой, снимающей психологические защиты, являющейся великолепным проективным тестом, дает возможность сделать это. Вслед за А. Фрейд хочется повторить: «Это -- "дикий" метод, который заимствует все у анализа, но не следует строгим аналитическим предписаниям» (Treud A., 1922). Грамотно проведенный первый сеанс игровой семейной психотерапии не только способствует быстроте и легкости установления контакта с пациентами, не только позволяет правильно поставить диагноз клиентам, но и способен замотивировать членов семьи на дальнейшую работу.

Задачи следующих стадий процесса семейной психотерапии также могут решаться при помощи игрового метода. Но не стоит торопиться делиться результатами интерпретации игровых ситуаций с пациентами. Следует мягко направлять течение игр, предлагая новые сюжетные ходы. После прохождения стадий хаоса и борьбы начинается стадия разрешения конфликта (Allan J., 1988). При необходимости здесь можно предлагать пациентам заранее спланированные игры с жесткой структурой, способствующие мобилизации ресурсов семьи и ее реконструкции.

Как уже говорилось, групповая игровая психотерапия способствует решению в числе прочих и семейных проблем. В качестве примера предлагаем описание модели, разработанной нами совместно с психологом А.В. Дикаревым на базе детского психоневрологического санатория «Комарове». В санатории получали лечение дети с пограничными нервно-психическими расстройствами. Курс лечения продолжался три месяца.

В состав психотерапевтической игровой группы закрытого типа входило 8-10 человек. Количество мальчиков и девочек было примерно одинаковым. При наборе учитывался возрастной фактор (7-9 лет, 10-12 лет) и психологическая совместимость участников. В каждую группу мы включали не более одного ребенка, склонного к истерическим реакциям, не более одного гиперактивного. Занятия проводились двумя котерапевтами три раза в педелю в актовом зале санатория, в лесу, на берегу залива. Один сеанс продолжался в течение полутора -- двух часов. Полный курс состоял из 10-15 сессий.

В психотерапевтическом процессе нами использовались следующие приемы: само- и взаимоанализ вербальных компонентов эмоциональной экспрессии в контексте групповой ситуации, положения в семье, в школе; дискуссии; творческое самовыражение. Больше всего внимания уделялось игровым техникам. Первые занятия были ориентированы на достижение групповой сплоченности, выработке норм поведения в группе. Далее мы добивались критического отношения детей к неадекватным формам своего поведения, помогали им искать адекватные и тренировать их. В этом периоде проводилась также семейная психотерапия, на занятия приглашались родители, а также другие члены семьи. До того велась работа в виде индивидуальных и совместных бесед с родителями и другими родственниками. До их сведения доводились особенности адаптации ребенка в санатории, сообщалось о планируемых лечебных и реабилитационных мероприятиях. Таким образом, у них формировалось адекватное представление о болезни, устранялся дефицит информации. Это способствовало установлению взаимопонимания членов семьи с врачом и психологом. Исходя из анализа данных анамнеза и клинического наблюдения, мы давали родителям рекомендации, ориентирующие их на оптимальное поведение с больным во время его посещений. Во втором периоде санаторной реабилитации наступала реконструктивная стадия семейной психотерапии. К этому времени нам удавалось установить доверительные отношения с родителями, выявить различия взглядов членов семьи на воспитание ребенка, на внутрисемейные конфликты. Частота встреч с ними варьировалась в зависимости от выработки общего решения об оптимальном стиле взаимоотношений с больным. Преодолев сопротивление психотерапевтическому вмешательству, нам удавалось, как правило, сформировать установку на активное участие в психотерапевтическом процессе.

Курс психотерапевтических занятий с детьми строился приблизительно по такой схеме.

1. Организационное занятие. Детям объявляли, что они становятся членами «клуба». Его задачи -- сделать их пребывание в санатории интереснее. Предлагалось к следующему «заседанию» придумать название, предложить законы, гимн. Занятие перемежалось и заканчивалось подвижными играми.

2. Занятие было посвящено обсуждению предложений, прав и обязанностей членов «клуба». Декларировались принципы дружелюбного отношения друг к другу, взаимопомощи, активности. Проводился коммуникативный тренинг.

3. Занятие включало в себя ролевые игры «Прием в королевском дворце», «Встреча с марсианами», «Необитаемый остров», «В пещере» и другие.

4. Занятие «стихийное бедствие» (наводнение, кораблекрушение, ураган и т.п.), как правило, проводилось в лесу или на заливе. В процессе игры ребята сами распределяли роли, приобретали и закрепляли навыки сотрудничества.

Три-четыре следующих сеанса были посвящены школьным проблемам. На них, с согласия «членов клуба», приглашались родственники. Им разрешалось посидеть за кругом. Вначале обсуждались и проигрывались эпизоды на тему «Счастливый день в школе», затем -- «Несчастный день в школе». Родственникам при обсуждении слова не давали. Следующие занятия посвящались семейным проблемам. Начало этого цикла знаменовалось принятием родственников в «члены клуба», торжественной клятвой и т. п.

Наши наблюдения показали, что длительная разлука с ребенком школьного возраста, в связи с его пребыванием в санатории, облегчает родителям процесс ретроспективной оценки отношений с больным, адекватности их методов воспитания, побуждает к реконструкции внутрисемейного взаимодействия. Разыгрывание семейных ситуаций, обмен ролями детей и родителей, как правило, проходили со значительно большей отдачей и вовлеченностью в санатории, чем при проведении схожих групп в амбулаторных условиях. Предпоследнее занятие всегда выливалось в большой концерт, номера к которому дети и родители готовили в тайне друг от друга. Только врач и психолог знали все и составляли программу.

На последнем занятии проводилось подведение итогов. Ребята вместе со взрослыми обсуждали, что дал им санаторий, «клуб», отмечали перемены, происшедшие в поведении, характере.

Приведенный план занятий мог меняться в зависимости от ситуации в группе, на отделении. При чрезвычайных происшествиях созывались «внеочередные заседания». При особой значимости поднятой членом группы проблемы, «заседание» могло проводиться по решению «совета клуба» в два, а то и в три этапа.

Идея подключать родителей к участию в сеансах игровой психотерапии на темы семьи родилась не сразу. Толчком к этому решению послужило поступление на повторный курс лечения девочки с тяжелыми проявлениями невроза. За полгода до этого она была выписана домой с прекрасным результатом. Рецидив был обусловлен возвращением в прежнюю, домашнюю обстановку. Семейные отношения были не только причиной, по и оказывали патоиластическое влияние на структуру невротической симптоматики.

Эффективность лечения в санатории после введения представленной модели семейной игровой психотерапии повысилась.

Таким образом, использование игрового метода на всех стадиях процесса семейной психотерапии целесообразно, так может повысить его эффективность. «Следует только всегда знать, что делаешь» (Фрейд А., 1991, с. 48).

...