Когнитивная психотерапия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Когнитивная психотерапия

Введение

Уроженец Провиденса, штат Род-Айленд, Аарон Бек153 интересовался психиатрией столько, сколько себя помнил. В университете Брауна, где он учился, Бек был главным редактором газеты и удостоился нескольких наград. После того, как в 1942 г. он получил диплом с отличием, Бек начал медицинскую карьеру в Йельской школе медицины. Интернатуру он проходил на кафедре патологии в больнице Род-Айленда. Первоначально он заинтересовался психиатрией, но вскоре понял, что эта область весьма туманна и малонаучна, и занялся неврологией, в которой нашел достойную науки точность позитивистского знания и социальную ценность. Изменения, происходившие в психиатрии и связанные с распространением психоаналитической теории и техники, заинтриговали его. Он провел два года в качестве студента в центре Остин Риггз в Стокбридже, где приобрел значительный опыт в проведении долгосрочной психотерапии. Во время Корейской войны Бек проводил исследования в военном госпитале Валлей Форж, где был помощником заведующего в области нейропсихиатрии.

В 1954 г. Бек стал профессором психиатрии в Пенсильванском университете. Вначале он проводил исследования в области психоаналитических теорий депрессии, но когда они не подтвердились, Бек разработал новый теоретико-клинический подход, который назвал когнитивной терапией. С 1959 г. он направил свои научные интересы на исследования психопатологии депрессии, самоубийств, тревожных и панических расстройств, алкоголизма, наркозависимости, расстройств личности и возможности их когнитивной терапии. Бек опубликовал 375 статей и 14 книг.

Бек является консультантом нескольких обзорных выпусков Национального института психического здоровья, работал в редакционных советах многих журналов и читал лекции по всему миру. Его приглашали читать цикл лекций в Центре медицинских исследований в Оксфорде и колледже Вульфсон. В последнее время, в качестве консультанта психиатрических клиник и организаций по уходу за больными, он организовал стационарное лечение, частичную госпитализацию и амбулаторные программы, где используется когнитивная терапия.

В начале 1960-х гг. Бек опубликовал результаты собственных исследований депрессии. Проверяя фрейдовскую модель депрессии как гнева, направленного на себя, автор сделал вывод, что суть депрессии -- искаженные когнитивные процессы, а именно -- внутреннее ощущение безнадежности. Эта безнадежность является результатом неправильных обобщений пациентом своего жизненного опыта. Дальнейшие исследования показали, что определенные психопатологические состояния (фобии, тревога, гипоманиакальные расстройства, ипохондрия, нервная анорексия, суицидальное поведение и т. и.) являются формами проявления нарушенных когнитивных процессов. Следовательно, пациенты страдают от собственных мыслей. Поэтому в терапии следует изменить неадаптивные мысли, т. е. те, которые лежат в основе психопатологических проявлений. Таким образом, мишенью когнитивной терапии служат неправильные когнитивные образования -- неадаптивные мысли, убеждения и образы.

В отличие от психоаналитиков когнитивные терапевты работают с сознательным содержанием. Предполагается, что мысли и образы, воздействующие на поведение, неглубоко спрятаны в бессознательном. Когнитивные терапевты не рассматривают высказывания пациента как ширму, за которой скрыты глубинные мотивационные проблемы. Терапевт не интерпретирует высказывания пациента, а поощряет его к самоисследованию. По принципам и техникам когнитивная терапия близка бихевиоральной терапии. Их общими чертами являются эмпиричность, центрированность на настоящем, ориентация на проблему, необходимость точной идентификации проблем и ситуаций, в которых они возникают. В техническом аспекте когнитивная терапия использует поведенческие методы. А. Бандура показал, что один из наиболее эффективных способов изменения мыслей, образов и убеждений -- изменение поведения. Вместе с тем работа с депрессивными пациентами продемонстрировала, что когнитивные изменения не обязательны при изменении поведения. Именно по этой причине недостаточно использовать только поведенческие техники.

По сравнению с психоанализом когнитивная терапия краткосрочна. Например, терапия депрессии укладывается в рамки 25 сессий в течение 20 педель. Сегодня существуют десятки учебных и научных центров когнитивной терапии в университетах и клиниках Европы и США. Один из известнейших центров -- Пенсильванский университет. Издается ряд специальных журналов: International Cognitive Therapy Newsletter, Cognitive Therapy and Research, Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly.

1. Патогенез психопатологических расстройств

Каждый человек имеет предрасположенность, уязвимость к определенным психотравмирующим ситуациям, к так называемым «местам наименьшего сопротивления» (Locus minoris resistentia). По Беку, эта уязвимость связана с личностной структурой. Личность, в свою очередь, представляет собой совокупность когнитивных схем, формирующихся по ходу жизни в индивидуальном опыте в связи с научением и идентификацией со значимыми людьми. Каждое расстройство имеет собственное типичное когнитивное содержание. Бек указывает, что когнитивные профили депрессии, тревоги и других расстройств различны и требуют совершенно разных терапевтических подходов. Ниже приведены когнитивные модели ряда психопатологических расстройств.

2. Когнитивная модель депрессии

Когнитивная триада депрессии включает:

1) негативный взгляд на мир;

2) негативный взгляд на будущее;

3) негативный взгляд на себя.

Пациент воспринимает себя как неадекватного, брошенного, ничего не стоящего. У пациента имеются убеждения, что он зависим от других и не может самостоятельно достичь ни одной жизненной цели. Такой пациент крайне пессимистично рисует будущее и не видит никакого выхода. Эта безнадежность может привести к суицидальным мыслям. Мотивационные, поведенческие и физические симптомы депрессии производны от когнитивных схем. Пациент считает, что у него отсутствует способность контролировать ситуацию, совладать с ней. Зависимость пациента от других людей (считает, что ничего не может сделать самостоятельно) воспринимается им как проявление собственной некомпетентности, беспомощности. Переоцениваются вполне обычные жизненные трудности, которые воспринимаются как невыносимые. Физические симптомы депрессии -- низкая энергия, усталость, инертность.

Важную роль в выздоровлении играют опровержение негативных ожиданий и демонстрация моторной способности.

3. Когнитивная модель тревожных расстройств

Пациенты нечувствительны к сигналам, свидетельствующим о снижении угрозы (опасности). Имеется готовность воспринимать ситуации как опасные. Следовательно, в случаях тревожности когнитивное содержание вращается вокруг тем опасности.

4. Фобия

Пациенты антиципируют физический или психический вред в специфических ситуациях. Вне рамок этих ситуаций они чувствуют себя комфортно. Когда пациенты попадают в эти ситуации, они испытывают типичные физиологические и психологические симптомы тревоги. В результате подкрепляется стремление избегания таких ситуаций в будущем.

Суицидальное поведение.

Здесь когнитивные процессы имеют две черты:

— высокий уровень безнадежности;

— трудности в принятии решений.

Повышение уровня безнадежности приводит к росту вероятности суицидального поведения. Безнадежность усиливает трудности в принятии решений. Отсюда трудности в совладании с ситуациями.

5. Процесс психотерапии

Начальные сессии.

Прежде всего терапевт должен установить с пациентом коллаборативные отношения (т. е. отношения сотрудничества). Для этого используются информирование о когнитивной психотерапии, определение проблемы, выявление автоматических мыслей. Коллаборация состоит в том, что терапевт и пациент являются соисследователями в поиске автоматических мыслей и проверке их обоснованности. Далее начинается анализ проблемы, состоящий из двух частей: функционального и когнитивного анализа. Функциональный анализ идентифицирует элементы проблемы, т. е. то, как она проявляется, в каких ситуациях это происходит, какова частота, интенсивность и продолжительность этих ситуаций. Когнитивный анализ выявляет мысли и образы, свойственные данному индивиду в ситуациях психотравмы. Исследуется уровень, до которого пациент контролирует свои мысли и образы, возникающие в ситуациях напряжения.

На первой сессии создается так называемый список проблем. Этот список включает специфические симптомы, формы поведения или глубокие проблемы. Эти проблемы располагаются по приоритету в качестве мишеней терапевтического воздействия. Основой иерархизации симптомов служат их тяжесть, удельный вес в структуре жизнедеятельности. Кроме того, эти проблемы (межличностные, личностные и вегетативные) могут быть взаимосвязаны. Опознание проблем с одинаковыми причинами и их соответствующая группировка обозначаются Беком как «сведение проблем». Бек приводит в качестве примера женщину с множественными фобиями: лифтов, тоннелей, гор, замкнутых пространств, поездок в открытой машине, полетов на самолете, купания, быстрой ходьбы или бега, сильного ветра и жарких, душных дней. Общее в этих фобиях -- страх перед удушьем. Таким образом, в фокусе терапии оказывается следующая мысль: «Я легко могу задохнуться». Симптомы депрессии сводятся к низкой самооценке и негативным ожиданиям (закончится любовь, поддержка, хорошая музыка и т. д.). При сведении проблем к нескольким базовым автоматическим мыслям работа ведется с первичными симптомами, а соответственно и мыслями. Бек приводит пример с депрессией одного аспиранта, в основе которой лежало ожидание физической катастрофы. Поэтому мишенью терапии явилась мысль: «Со мной произойдет физическая катастрофа», а не мысль: «Я никчемен и беспомощен».

На первых сессиях терапевт активен. Он расспрашивает пациента, готовит его к когнитивной терапии, активно работает над снижением выраженности симптома. Уже на первой сессии пациент получает домашнее задание: он должен понаблюдать за мыслями, возникающими у него в психотравмирующих ситуациях, постараться выделить их все и пересчитать.

Поздние сессии.

По ходу работы акцепт переносится на неадаптивные мысли, которые подвергаются не поведенческой проверке (что затруднительно), а логическому анализу. Так, мысль «Я никогда не буду счастлив» проверить невозможно, но важно, чтобы пациент проверил логику этого обобщения.

К концу терапии пациент занимает активную позицию, терапия постепенно переходит в аутотерапию. Завершение терапии происходит на последних двух сессиях, сильно разнесенных по времени (в течение одного-двух месяцев).

психотерапия когнитивный депрессия фобия

Размещено на Allbest.ru