Современное состояние и тенденции развития клиент-центрированной терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современное состояние и тенденции развития клиент-центрированной терапии

психотерапевтический метафорический нейрофизиология

Различные психотерапевтические походы и направления нередко описывают как харизматические: во-первых, во главе каждого такого направления стоит явный харизматический лидер, имеющий «свое» мировоззрение, в концентрированном виде отражающее одно из «биений» эпохи; во-вторых, язык психотерапии (концепции личности, формирования психопатологии и психотерапевтического изменения клиента) каждого направления настолько специфичен и метафоричен, что непереводим на другие психотерапевтические языки. Метафорическое описание человека и психотерапевтического процесса очень мало напоминает то, что можно было бы назвать «объективными» закономерностями психотерапевтического процесса. Именно поэтому в научном (особенно медицинском) сообществе предпринимаются попытки описать процесс формирования и терапии психопатологических и психосоматических расстройств на языке нейрофизиологии. Это вовсе не значит, что психологическая психотерапия находится на «донаучном» этапе формирования психотерапии или что она в принципе неверна. Напротив, в реальном живом процессе психотерапии происходит то, что объективное научное знание сегодня описать не может. Такой статус психологической психотерапии объясняет ее некоторый консерватизм -- трудно отойти от харизматической традиции. Отход от традиции субъективно воспринимается как «измена отцу», как завышенные претензии и амбиции сыновей (последователей). Кроме того, система подготовки психотерапевтов сильно канонизирована, опирается на достаточно жесткие традиции. Вместе с тем в последние годы наметилась тенденция радикальных преобразований различных психотерапевтических направлений.

Современное состояние человек-центрированноого подхода (PCА) представлено в нижеприведенных тезисах. Причем это взгляд человека не извне РСА, а, напротив, того, кому близок этот подход, кто работает в его рамках, кто разделяет его ценности.

Во-первых, для современного человек-центрированного подхода характерна размытость концептуальных границ. Подход Роджерса является хорошей метафорой человека, и вряд ли его основополагающие понятия («самоактуализирующая тенденция», «полностью функционирующая личность»151, «эмпатия», «безусловное позитивное отношение к клиенту» и т. п.) имеют теоретический статус. Это те квазиконцептуальные образования, которые скорее нужно научиться чувствовать, переживать как некоторые экзистенции. Их понимание без переживания невозможно, как невозможно чисто технически обеспечить необходимые и достаточные условия терапевтического изменения клиента. Попытка придать основополагающим «понятиям» гуманистической психологии концептуальный статус приводит к определенным недоразумениям. Они кажутся либо тривиальными, а потому пустыми (так, один уважаемый профессор в своем выступлении на украинско-американском семинаре по гуманистической психологии прямо заявил, что все эти понятия являются лишь лозунгами), либо недостаточно проработанными (отсюда и теоретическая простота подхода -- очень мало объяснительных переменных). Здесь много чувств, переживаний, того, что можно обозначить как «личностное», и мало теории. Границы PCA-терапии задаются очень метафорично и личностно. Возникает ситуация, когда под вывеской «клиентцентрированной терапии» уживаются совершенно разные, а порой и взаимоисключающие стили и практики терапии. Критерий директивности-- недирективности является в известной мере внешним, определяющим лишь стиль поведения психотерапевта (жесткий, направляющий, улыбающийся, приветливый, отцовский, материнский и т. п.). Чарльз Девоншир, директор центра кросс-культурной коммуникации в США, утверждал, что главное не стиль (директивный или недирективный) терапии, а качество контакта психотерапевта с клиентом. Теория, содержащая минимум объяснительных категорий, относящаяся к разряду линейных схем (концепция «если..., то...»), вряд ли может задать достаточно четкие рамки терапевтического подхода. Такая концептуальная размытость, с одной стороны, предотвращает клиширование и терапевтов, и терапии, а с другой -- размывает специфические границы терапии. На практике это означает, что нет ничего проще, чем назваться роджерианцем, компрометируя сам подход. Особенно это актуально для стран СНГ, в которых закончить сертифицированные учебные курсы PCA-терапии довольно проблематично и где каждый желающий может назваться PCA-терапевтом и фасилитатором групп встреч без соответствующей подготовки.

Второй характерной чертой современного человек-центрированного подхода является терапевтический эклектизм. Это совершенно нормальное явление для психотерапевтов, но оно создает ряд проблем для самой психотерапии. Сочетаются совершенно противоположные, несочетаемые подходы. Так, известный голландский клиент-центрированный терапевт Й. Хейзинга сочетает PCA-терапию с бихевиоральной. Думается, что такой эклектизм является показателем класса терапевта. В работе Роджерса «Взгляд на психотерапию: Становление личности» (М., 1994) понятие full function personality было переведено как «полноценно функционирующая личность», что, на наш взгляд, неправомерно, так как Роджерс подчеркивал момент объема реализующихся личностных функций, а не давал оценку качества функционирования личности.

Но каково место PCA-терапии в структуре комбинированного психотерапевтического процесса? Некоторые авторы прямо указывают, что PCA-терапию следует использовать в начале терапии для установления доверительного контакта, а затем применять другие психотерапевтические техники. При этом сама клиент-центрированная терапия сводится к достаточно банальным деонтологическим сентенциям: уважай, будь сердечным и т. п. PCA-терапия «вприкуску» размывает само ядро этой психотерапии. При таком понимании психотерапевт первоначально создает с клиентом PCA-контакт (личностного характера), а затем становится другим техничным. В этом случае формируется система двойных связей с клиентом, когда в психотерапии уживаются альтернативные методологические принципы психотерапевтического контакта:

«Нужно быть с клиентом и ничего с ним не делать» versus «Нужно произвести с клиентом саногенные действия»;

«Не следует центрироваться на проблеме клиента» versus «Следует входить в проблему клиента»;

«Нужно быть на полшага позади клиента» versus «Нужно направлять клиента, указывать ему дорогу» и т. п.

Ничего не делать с клиентом трудно и рискованно (и страшно), это создает у психотерапевта чувство профессиональной неуверенности. Тем более что в нашей ментальности за разговор (даже по душам) платить не привыкли. Вместе с тем PCA-терапия, как правило, является достаточно мягкой, щадящей, и в ней отсутствуют эксплицированные техники и выраженные внешние эффекты (к ним и не стремятся). За что же платить терапевту?

Еще одной характерной чертой является безразличие к патогенезу и структуре расстройств. PCA-терапия не имеет списка показаний, т. е. перечня тех видов расстройств, при которых она эффективна. Выясняется, что ее используют при решении супружеских проблем, терапии сексуальных расстройств, пограничных состояний и выраженной психопатологии. На VI форуме PCA (Греция, 1995) Г. Стопени-Наста в своем докладе рассматривала клиентцентрированную терапию транссексуализма. Если PCA-терапия является не техникой, а системой качественных отношений, то, очевидно, что проблема показаний к данному виду терапии вообще не стоит: хорошие отношения полезны в любом случае и при любой патологии. Вместе с тем конкретная практика требует обсуждения пределов и возможностей клиентцентрированной терапии. Поражает легкость, с которой ряд известных PCAтерапевтов судят о сексуальных расстройствах, семейных проблемах, неврозах, транссексуализме и т. п. и берутся за их терапию. Создается впечатление, что любые нарушения подвластны клиент-центрированной терапии, что не имеет значения клиническая форма расстройства, его структура и патогенетические механизмы. Важно лишь создать необходимые и достаточные условия терапевтического изменения клиента. Неслучайно, согласно данным Й. О. Прохазки и Дж. С. Норкросса (Prochaska, Norcross, p. 4), среди психиатров отсутствуют психотерапевты клиент-центрированной ориентации. Появилось немало учителей PCA-терапии, не имеющих регулярной психотерапевтической практики. Именно эта группа терапевтов отстаивает «чистоту» PCAтерапии. В таких условиях терапия вырождается, становится чем-то существующим для самого себя, сливается с нетерапевтической частью РСА (один из семинаров VI форума РСА носил название «Любовь, секс, деньги»). Сама РСА имеет тенденцию превращения в парарелигиозное конфессионное движение. Альберте Сегрера, специалист из Мексики, прямо указывает на эту опасность в развитии РСА. Вместе с тем следует отметить, что в последние годы появилась тенденция ревизии того ключевого положения клиентцентрированной терапии, согласно которому данный вид терапии не должен учитывать характер проблемы клиента. Так, в июле 2003 г. в Амстердаме (Нидерланды) состоялся VI Международная конференция по человекцентрированной и экспериментальной психотерапии и консультированию по теме «Процессуальная дифференциация и человек-центрированность» (Process Differentiation and Person-Centeredness), где обсуждались проблемы спецификации психотерапии в зависимости от жалобы (проблемы) клиента. Однако структура расстройства, типология клиента и т. п. по-прежнему выпадают из рассмотрения.

Следующей особенностью является слияние профессиональной клиентцентрированной терапии с PCA-движением. Объединение профессиональных РСА-терапевтов и тех, кому близки ценности РСА, приводит к формированию особой PCA-культуры со своим сленгом, традициями, нормами коммуникации. По этому поводу сложен не один анекдот, а общение членов сообщества с обязательными прикосновениями и поцелуями поначалу просто поражает. Рут Санфорд подчеркнула, что Роджерс всегда стремился к тому, чтобы люди были ближе, теплее друг к другу. Это своеобразное преломление мечты быть вместе в рамках отношений взаимоотчужденности и изолированности. Данная черта РСА близка нашей ментальности, взращенной на общинности и соборности, одним из генетических механизмов которой является слияние в «мы» как механизм психологической защиты. На данном этапе социокультурного развития у многих наших соотечественников существует проблема разрушения «мы»-связей и становления самодостаточного «Я» (культурная модель человека-локатора трансформируется в модель человекаРобинзона). Безусловно, на уровне глубоких переживаний РСА обеспечивает баланс процессов социальной сепарации и интеграции. Вместе с тем на конвенциональном уровне, на котором изголодавшиеся по общению и любви люди находят друг друга в группах встреч, преобладают процессы интеграции (слияния в «мы»). Все, кто бывал в таких коммунах и группах встреч, знают этот уникальный, ни с чем не сравнимый опыт быть вместе. Такой опыт может выродиться в защитную форму безопасного бытия в «мы», останавливая процессы сепарации «Я» (формирования аутоидентичного субъекта) и укрепляя различные формы межличностной зависимости. На наш взгляд, РСА, отстаивая общечеловеческие ценности, должен развиваться в конкретных профессиональных формах, а не как некое общечеловеческое движение непрофессионалов.

В PCA-терапии идея терапевтических микрофрустраций клиента представлена в свернутой, имплицитной форме. Это означает, что среди клиентцентрированных терапевтов живет идея недирективных, мягких терапевтических интервенций, обслуживающих эмпатическую сторону контакта. Очевидно, что такая поддержка важна для коррекции расстройств психотического регистра. Психотерапия же невротических расстройств в той или иной степени должна быть соотнесена с идеей терапевтических фрустраций152, которая специально не подвергалась рефлексии в рамках РСА.

Наконец, в концепции Роджерса практически отсутствует вертикальное (духовное) измерение: «Бог умер, религия больше не говорит с человеком в современном мире» (Тиллих, Роджерс). Духовность редуцируется к системе качественных межличностных отношений, «топя» Бога в межличностном пространстве. «Я» стремится обрести свою истинность в межчеловеческих отношениях, в «Я-Ты» связях. Сердечность и уважение, безусловно, важны, но могут стать искусственной средой суррогатного общения, не знающей и не желающей знать реальность. На таком конвенциональном уровне РСА может быть даже опасно для культуры. Теплота, сердечность и безусловное уважение, свойственные подобным коммунам, вряд ли могут рассматриваться как облигатные характеристики любого эффективного контакта. Во всяком случае, распространение этих ценностей на школы бизнеса не дало ожидаемых результатов.

Необходимо упомянуть и о временных ограничениях PCA-терапии. В странах СНГ подавляющая часть пациентов, «воспитанных» врачами соматического профиля, рассчитывает на традиционные 10 сеансов (10 уколов, 10 массажей, 10 ванн и т. п.). Сегодня актуальны краткосрочные формы терапии. Кроме того, любые психологизированные формы терапии требуют психологизированных клиентов, которых у нас в рамках общеполиклинической сети еще маловато. Поэтому психологизированная психотерапия хорошо идет на семинарах для психологов, но может оказаться, и зачастую оказывается, экологически невалидной. В этом смысле нам нужен собственный культурно-специфичный вариант РСА.

Вышеописанная ситуация в РСА-движении позволяет ряду РСАтерапевтов говорить о кризисе РСА. В связи с этим важно цивилизованно интернализировать РСА, сделать его элементом культуры, развивающим своих граждан.

Обсуждение этой идеи можно найти в книге Ф. Фаррелли и Ш. Брандсма «Провокационная терапия» (Екатеринбург, 1996).

Размещено на Allbest.ru