Клініко-нейрофізіологічна оцінка депресивних розладів та оптимізація лікування антидепресантами

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Клініко-нейрофізіологічна оцінка депресивних розладів та оптимізація лікування антидепресантами

Київ - 1999

Загальна характеристика роботи

психофармакотерапія антидепресант хворий симптоматика

Актуальність теми. Депресія - один з найбільш поширених психічних розладів, відомих людству. За даними ВООЗ понад 100 мільйонів людей страждають на депресивні розлади, а кількість хворих постійно збільшується (А.В. Крыжановский, 1995; В.Н. Синицкий, 1986). Більшість депресивних розладів можливо віднести до кризових станів, що потребує швидких, інтенсивних та високоефективних діагностичних та лікувальних заходів (Л.Н. Юрьева, 1998). Значне поширення депресивних станів серед психічних захворювань, провідна роль фармакотерапії антидепресантами для їх лікування диктують необхідність розробки надійних оцінних та прогностичних критеріїв ефективності тимоаналептичної терапії (С.Н. Мосолов, 1995-1998; V. Pishel, 1998). Це дозволить оптимізувати та індивідуалізувати лікувальні заходи щодо хворих на депресію за рахунок пошуку найбільш вдалої терапевтичної тактики вже на перших її етапах, надасть змогу зменшити ризик можливої побічної дії та ускладнень, розвитку резистентності, а також скоротити термін лікування. Клінічні критерії ефективності медикаментозної терапії, за даними літератури, відзначаються суб'єктивізмом та, до того ж, різним тлумаченням (А.Б. Смулевич, М.А. Морозова, 1997; Ф.Е. Вартанян, 1993; M. Jakovlevic, D. Vijic, Y. Alexandrovsky, 1998). Більш об'єктивні нейрофізіологічні критерії часто бувають узагальненими, не враховують специфіку фармакотерапії, динамічні особливості функціональної латеральності та системний характер біоелектричної активності мозку, є складними для інтерпретації та практичного застосування (В.Б. Стрелец, А.М. Иваницкий, О.К. Арцеулова та співавт., 1993-1998; Г.В. Сидоренко, 1995). Зіставлення структури депресії та індивідуального латерального профілю може бути надійним інструментом діагностики депресивних розладів, а методи латеральної терапії є сучасним самостійним високоефективним засобом лікування депресивних станів (А.П. Чуприков та співавт., 1985-1997). Саме тому системний клініко-нейрофізіологічний підхід до оцінки стану хворих на депресію до початку лікування та в динаміці психофармакотерапії повинен бути, на наш погляд, раціональною, науково обгрунтованою основою для вибору найбільш вдалої лікувальної тактики та створення сучасних ефективних прогностичних та лікувально-реабілітаційних програм.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась як фрагмент планової науково-дослідної роботи на кафедрі психіатрії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії.

Мета та задачі. Метою дослідження було визначення оптимальної тактики лікування антидепресантами хворих на депресію на підставі виявлення та аналізу клінічних та нейрофізіологічних критеріїв оцінки депресивних розладів та ефективності терапевтичної дії антидепресантів флуоксетіну та амітриптиліну.

У відповідності до цього були поставлені такі задачі:

Встановити особливості клінічних проявів та нейрофізіологічних характеристик вираженості депресивних розладів у досліджених групах психічно хворих.

Вивчити клінічну динаміку та зміни біоелектричної активності головного мозку під впливом антидепресантів амітриптиліну та флуоксетіну при їх курсовому прийомі.

Провести порівняльний аналіз динаміки клінічних та нейрофізіологічних показників у процесі тимоаналептичної терапії.

Визначити клініко-нейрофізіологічні критерії оцінки депресивних розладів для розробки оптимальної тактики лікування антидепресантами.

Наукова значимість і новизна результатів дослідження. Вперше використана комплексна система оцінки терапевтичного ефекту антидепресантів для оптимізації їх тимоаналептичної дії у хворих на депресію на підставі системного аналізу динаміки клініко-психопатологічних проявів та нейрофізіологічних особливостей функціонування головного мозку хворих з депресивними розладами при проведенні психофармакотерапії. Побудовані статичні та динамічні моделі стану хворих на депресію під впливом тимоаналептичної терапії. Розроблено статичні та динамічні критерії для оцінки стану хворих на депресію, на підставі яких надані практичні рекомендації для створення індивідуальних лікувально-реабілітаційних програм.

Практична значимість отриманих результатів. Наведена у дисертації система оцінки та оптимізації тимоаналептичної дії антидепресантів, яка базується на 4 побудованих клініко-нейрофізіологічних моделях, дозволяє індивідуалізувати лікувально-реабілітаційний процес, не знижувати якість життя хворих на депресію. Дає можливість зменшити кількість негативних ефектів та ускладнень психофармакотерапії, проявів терапевтичної резистентності. Сприяє скороченню строків лікування у стаціонарі, зменшенню економічних витрат на придбання необхідної кількості лікарських засобів, матеріальних потреб під час перебування хворого у стаціонарі та медичного обстеження в амбулаторній мережі, а також дозволяє скоротити тривалість тимчасової непрацездатності та кількість первинних випадків стійкої втрати працездатності хворими на депресію.

Рекомендовані підходи до оцінки тимоаналептичної терапії з застосуванням клінічних та нейрофізіологічних показників як потенційних предикторів лікувальної ефективності антидепресантів можуть бути використані для наукових досліджень, що стосуються проблеми терапевтичного прогнозування та оптимізації психофармакотерапії.

Особистий внесок здобувача. Самостійно вивчена вітчизняна та зарубіжна література з питань, присвячених методам та засобам клінічної та біологічної оцінки та прогнозування терапевтичної ефективності антидепресантів при депресії. Самостійно проведена комплексна оцінка клінічного стану та особливостей біоелектричної активності головного мозку у хворих з депресивними розладами, побудовані клініко-нейрофізіологічні моделі для хворих на депресію, досліджена клінічна ефективність та нейрофізіологічні особливості фармакотерапії амітриптиліном та флуоксетіном, здійснена статистична обробка отриманих даних, зроблено висновки, запропоновано практичні рекомендації щодо використання результатів дослідження.

Апробація роботи. Результати дослідження впроваджені в практику роботи лікувально-виробничого об'єднання «Дніпропетровський міжобласний клінічний психоневрологічний центр», Гейковської обласної психоневрологічної лікарні та Криворізького міського психоневрологічного диспансеру, використовуються в діяльності науково-дослідної лабораторії, у лекціях, на практичних заняттях кафедри психіатрії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії. Основні положення дисертації були викладені та обговорені на 1 Національному конгресі невропатологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 1997); науково-практичній конференції «Суіцидологія: теорія та практика» (Київ, 1997); міжнародній науково-практичній конференції «Асиметрія мозку в нормі та патології» (Київ, 1997); на науково-практичній конференції «Вопросы клинической и социальной психиатрии и наркологии» (Дніпропетровськ, 1996). За темою дисертації надруковано 13 наукових робіт.

Положення дисертації, які виносяться на захист:

Для оцінки характеру та вираженості депресивних розладів адекватною є оцінка клінічної симптоматики за шкалою депресій Гамільтона з використанням кластерного підходу до її аналізу, а також нейрофізіологічна оцінка за показниками міжпівкульної асиметрії та просторово-часової синхронізації.

Порівняння клінічної ефективності та нейрофізіологічних особливостей дії амітриптиліну та флуоксетіну надає можливість розглядати спільні закономірності антидепресивної дії на моделях монотерапії амітриптиліном та флуоксетіном.

Прогностично більш вагомими у вихідному стані до початку лікування є нейрофізіологічні критерії, а в динаміці фармакотерапії антидепресантами більш значущими стають сполучені клініко-нейрофізіологічні критерії оцінки.

Побудовано та описано 4 клініко-нейрофізіологічні моделі для хворих на депресію на підставі вивчення клінічної динаміки та нейрофізіологічних показників у відповідь на курсове призначення антидепресантів.

Отримані дані дозволяють оптимізувати терапію антидепресантами та можуть бути науково-обгрунтованою основою для створення комплексних прогностичних показників та реабілітаційних програм.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, аналітичного огляду літератури; розділу, де розглянуто матеріали та методи дослідження; 3-х розділів, в яких викладені результати особистих досліджень; обговорення результатів; висновків; списку використаної літератури. Дисертацію викладено на 250 сторінках машинопису, основний зміст роботи - на 148 сторінках. Робота ілюстрована 58 таблицями та 58 рисунками. Список використаної літератури нараховує 370 джерел, з яких 249 - українською та мовою країн СНД та 121 - іноземних.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Об'єктом дослідження були 100 хворих, чоловіків та жінок, віком від 19 до 65 років, праворуких, з депресивними розладами згідно з критеріями МКХ-10 для поточного депресивного епізоду помірно вираженого та тяжкого депресивного епізоду без психотичних симптомів при біполярному афективному розладі (шифри F 31.3 та F 31.4) та рекурентному депресивному розладі (шифри F 33.1 та F 33.2). З дослідження виключались хворі з ознаками загострення соматичних захворювань, органічного ураження ЦНС, залежності від алкоголю та інших наркотичних речовин, при наявності галюцінаторної та маячної симптоматики, після суіцидальних спроб. Усі хворі до початку дослідження не приймали фармакологічні засоби не менш як 10-14 діб. Клінічну симптоматику оцінювали за допомогою шкали депресій Гамільтона (21 пункт) з застосуванням кластерного підходу до її аналізу. Для цього було виділено 7 взаємопов'язаних симптомів, відображаючих різні сторони депресивних порушень, які змінюються відносно незалежно один від одного: явища загальмованості; порушення мислення; порушення сну; тривога та порушення у соматичній сфері; добовий ритм; зміна маси тіла; ставлення до свого захворювання. Оцінювали та аналізували як середню сумарну вираженість симптоматики за шкалою, так і вираженість симптоматики у кластерах.

Динаміку лікування протягом 4-6 тижнів фармакотерапіі досліджували у 2 клінічних групах в залежності від засобу медикаментозного лікування. У першу клінічну групу увійшов 51 хворий, яким була проведена повна монотерапія флуоксетіном у дозі 20 мг/добу без титрування дози протягом курсу. У другу клінічну групу увійшли 25 хворих, яким проводилась повна монотерапія амітриптиліном у стандартних дозах 75-250 мг/добу на 3-4 прийоми з поступовим, але динамічним підвищенням середньодобових доз протягом періоду лікування. У досліджені клінічні групи хворих, які надалі аналізувались, не увійшли 24 пацієнта тому, що були виключені з основної статистичної обробки результатів за такими причинами: 1) загострення соматичних захворювань (16 хворих); 2) поява галюцинаторних та маячних симптомів у перші дні лікування (3 хворих); 3) з сімейних та економічних обставин (8 хворих). Хворі у двох клінічних групах до початку лікування статистично порівнювались (p>0,05) за наявністю клінічної симптоматики, віком, статтю, тривалістю захворювання та типом перебігу, що надало можливість проводити порівняльний аналіз динаміки клінічної симптоматики у вказаних групах хворих на депресію. Респондерами на антидепресанти вважали пацієнтів, у яких у процесі лікування відзначалась загальна редукція симптоматики за шкалою Гамільтона на 50 відсотків і більше та подальше встановлення ремісії.

Визначення рукості проводилося за допомогою «Сенсибилизированного опросника для определения рукости (для подростков и взрослых)», розробленого кафедрою психиатрії Ворошиловоградського медичного інституту під керівництвом професора А.П. Чуприкова (1985).

Нейрофізіологічне вивчення статичної та динамічної організації біоелектричної активності головного мозку проводилося на підставі комп'ютерної ЕЕГ з використанням пакета програм математичного аналізу інформації та представлення результатів з використанням методики топографічного картування мозкової біоритміки (Л.Р. Зенков, 1996; В.Б. Дорохов, М. Нюер, 1992).

Реєстрацію біоелектричної активності головного мозку проводили за допомогою системи комп'ютерної реєстрації, зберігання, обробки та топографічного картування DХ-NT. Реєстрацію біоритміки проводили монополярно від 16 електродів, розташованих на шкірі голови пацієнта за системою «10-20» Джаспера у затемненій та ізольованій від звуків кімнаті. Записували та обробляли вільні від артефактів 32-секундні відрізки ЕЕГ при закритих очах у стані релаксації. Аналізували частотно-амплітудні характеристики біоелектричної активності, за якими обчислювали сумарні коефіціенти міжпівкульної асиметрії. Просторово-часова організація біоелектричної активності визначалась на підставі кроскореляційного аналізу параметрів розташованих поряд зон мозку за методикою М.М.Ліванова (1972).

Клінічну та нейрофізіологічну оцінку проводили до початку лікування, після 1-го, 4-х та 6-ти тижнів від початку лікування, статистичний аналіз вірогідності різниць показників за критерієм Стьюдента здійснювали на всіх етапах лікування. У кожній клінічній групі в залежності від швидкості та ступеня редукції симптоматики було виділено 4 клінічних підгрупи: ранні респондери повні, ранні респондери неповні, пізні респондери, нон-респондери. Були виділені загальні динамічні характеристики у цих клінічних підгрупах, на підставі порівняння отриманих результатів було побудовано 4 клініко-нейрофізіологічні моделі тимоаналептичної активності антидепресантів.

Статистична обробка даних здійснювалась за допомогою ПЕОМ ІВМ РС Реntium у програмному середовищі Windows 95-98 з використанням програм угрупування даних Access і табличного процесора Excel. Для всіх параметрів обчислювалось середнє значення та стандартне відхилення. Результати аналізу при р<0,05 вважались статистично вірогідними.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Клінічна оцінка вираженості симптоматики до початку лікування у вихідному стані показала, що середня сумарна наявність симптоматики за шкалою Гамільтона була 27,82,9, що відповідало помірно вираженій та тяжкій депресії. У клінічній картині у повному обсязі були представлені як облігатні (гіпотімія, психомоторна та ідеаторна загальмованість), так і факультативні симптоми депресії (розлади сну, зниження ваги, відсутність апетиту, порушення поведінки, соматичні розлади та інше). В цілому, до початку лікування клінічні прояви у досліджених хворих відповідали клінічному варіанту меланхолічної депресії, для якого разом з пригніченістю, зниженням працездатності та діяльності, загальмованості мислення та мовлення, почуттям провини, суіцидальними тенденціями мали місце відсутність інтересу до навколишнього, млявість, втомлюваність, надмірна заклопотанність станом свого здоров'я та інше. Кластерний підхід до аналізу клінічної симптоматики за шкалою депресії Гамільтона дозволив виявити, що явища загальмованості становили 34% від вираженості усієї симптоматики; порушення мислення - 20%; порушення сну -13%; тривога та порушення у соматичній сфері - 20; добовий ритм, зміна маси тіла, ставлення до свого захворювання загалом становили 13% від вираженості усієї симптоматики (рис. 1). При цьому найбільш важливою та значущою для подальшого аналізу була інформація у 4 перших кластерах (87,7% наявності всієї симптоматики) тому, що вираженість симптоматики у останніх трьох кластерах була незначною до початку лікування та мало змінювалась у динаміці під час фармакотерапії. Аналіз характеру міжпівкульної асиметрії виявив переважно її правосторонній характер. Найбільш виражена просторово-часова синхронізація була у альфа-діапазоні, яка охоплювала передні та задні відділи мозку, менше вона була виражена у бета - та тета-частотному діапазоні.

У процесі фармакотерапії флуоксетіном і амітриптиліном було зареєстровано статистично визначену редукцію клінічної симптоматики за шкалою Гамільтона. У хворих першої групи, що приймали флуоксетін, після одного тижня лікування вираженість симптоматики зменшувалась у середньому на 28,7% (p<0,05), а у хворих другої групи, що приймали амітриптилін, вона зменшувалась у середньому на 41,8% (p<0,05).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Вираженість клінічної симптоматики в кластерах у хворих на депресію до початку лікування антидепресантами

Після 4-х тижнів лікування вираженість симптоматики зменшувалась у середньому на 62,1% (p<0,05) у хворих 1 групи та на 63,5% (p<0,05) у середньому у хворих 2 групи. Після 6-ти тижнів лікування вираженість симптоматики зменшувалась у середньому на 84,0% (p<0,05) у групі хворих, що приймали флуоксетін, та у середньому на 83,1% (p<0,05) у групі хворих, що приймали амітриптилін. У хворих, що приймали флуоксетін, після 4-х тижнів лікування препарат виявився ефективним для 36 пацієнтів, а після 6-ти тижнів лікування для 44 хворих, що проявилося у редукції середньої сумарної вираженості симптоматики за шкалою Гамільтона на 50% і більше. У другій групі хворих, що приймали амітриптилін, після 4-х тижнів лікування препарат виявився ефективним для 17 пацієнтів, а після 6-ти тижнів лікування для 21 хворого за тими ж критеріями. Отже, після 6 тижнів фармакотерапії, лікування флуоксетіном виявилось ефективним для 86,3% хворих, а лікування амітриптиліном - для 84,0% хворих досліджених груп. Отримані дані можуть бути пояснені критеріями відбору хворих для дослідження та включенням їх у повні кінцеві клінічні групи. Крім того, продовження монотерапії на 2 тижні без зміни схеми лікування дозволило підвищити кількість респондерів - хворих з позитивною реакцією на психофармакотерапію.

У залежності від швидкості та ступеня редукції клінічної симптоматики у відповідь на курсове призначення антидепресантів у кожній з груп було виділено 4 клінічні підгрупи: ранні респондери повні - 37% від загальної кількості хворих, ранні респондери неповні - 33%, пізні респондери - 16%, нон-респондери - 14% від загальної кількості хворих.

Порівняння динаміки нейрофізіологічних показників у клінічних підгрупах дозволило виявити, що після першого тижня лікування флуоксетіном мало місце збільшення лівопівкульної асиметрії, а у хворих, що приймали амітриптилін, збільшувалась правопівкульна асиметрія, що узгоджується з даними інших дослідників. Після 4-х тижнів від початку лікування була помітна тенденція до зниження асиметрії в обох групах.

Співставлення клінічної ефективності амітриптиліну та флуоксетіну з динамікою нейрофізіологічних показників дозволило з'ясувати фармакологічні особливості кожного з препаратів та зробити висновок, що ця різниця менше помітна після 4-х, та особливо після 6-ти тижнів від початку лікування. Це дозволило розглядати спільні закономірності антидепресивної дії на моделях монотерапії амітриптиліном та флуоксетіном. Дії флуоксетіну для більшості хворих на депресію притаманна гармонійна швидка, але не різка редукція клінічної симптоматики по шкалі депресій, для амітриптиліну властивий більш поступовій характер дії.

Далі було проведено аналіз клініко-нейрофізіологічної динаміки у клінічних підгрупах: ранні респондери повні, ранні респондери неповні, пізні респондери, нон-респондери. Наші дослідження довели, що при наявності подібної вираженості клінічних проявів мала місце різна вираженість нейрофізіологічних показників у хворих різних підгруп до початку лікування.

Наявність лівопівкульної асиметрії по вираженості її коефіцієнтів, яку ми спостерігали у групі ранніх респондерів на антидепресанти, свідчить про подальшу значну позитивну відповідь на курсове призначення тимоаналептиків, що у цілому погоджується з даними інших дослідників (В.В. Калінін, С.Н. Мосолов, 1997). Причому, як це встановлено нами вперше, чим менше ця асиметрія виражена у вихідному стані, тим більш помітної редукції клінічної симптоматики можливо очікувати в процесі терапії (як це можна спостерігати у ранніх респондерів повних).

Наявність правопівкульної асиметрії, яку ми спостерігали у вихідному стані у пізніх респондерів та нон-респондерів, свідчить про відстрочену у часі або незначну клінічну відповідь на курсове призначення антидепресантів. Наші дослідження свідчать, що чим більш виражена ця асиметрия у хворих на депресію у вихідному стані, тим меншої редукціі клінічної симптоматики можливо очікувати в процесі фармакотерапії (як це можна спостерігати у нон-респондерів).

Після 1-го тижня від початку лікування помітне клінічне покращання у вигляді значущої редукції депресивної симптоматики було характерним тільки для ранніх респондерів на антидепресанти, які ми вивчали (від 28% до 80%, p<0,05). У пізніх респондерів на флуоксетін достовірно зменшувалась тільки вираженість порушень мислення (на 31%, p<0,05). У нон-респондерів на флуоксетін значущою була редукція загальмованості (на 9%, p<0,05), у нон-респондерів на амітриптилін - тривоги та порушень у соматичній сфері (на 19%, p<0,05). Отже, прогностична значущість клінічних показників була важливою для більшості, але не для всіх хворих на депресію. При цьому у різних клінічних підгрупах характер та вираженість міжпівкульної асиметрії були різними, а значення нейрофізіологічних показників залишалось прогностично важливим. У ранніх респондерів зберігалась лівостороння асиметрія, однак змінювався характер її вираженості за рахунок достовірного зменшення її в бета - і, особливо, в тета-частотному діапазоні у ранніх респондерів повних, в альфа - та бета-діапазоні у ранніх респондерів неповних. У пізніх респондерів мала місце інверсія характеру асиметрії та її вираженість у лівій півкулі в бета-діапазоні, зниження вираженості асиметрії в альфа - та тета-діапазоні. У нон-респондерів мала місце лише тенденція до зменшення вираженості правосторонньої асиметрії в усіх частотних діапазонах. На цьому етапі дослідження збільшувалась прогностична значимість клінічних критеріїв оцінки та зберігалась значимість критеріїв нейрофізіологічних, а для оптимізації фармакотерапії значущими були клініко-нейрофізіологічні критерії.

Після 4-х тижнів від початку лікування антидепресантами збільшувалось значення клінічних критеріїв оцінки вираженості симптоматики. У ранніх респондерів повних вираженість клінічних проявів була мінімальною (редукція симптоматики від 80% до 100%, p<0,05), а у ранніх респондерів неповних найбільш помітною була редукція порушень мислення та порушень сну (від 74% до 81%, p<0,05), значимою редукція тривоги та загальмованості (від 51% до 82%, p<0,05). У пізніх респондерів на флуоксетін достовірно зменшувалась вираженість порушень мислення (на 48%, p<0,05), порушень сну (на 45%, p<0,05), тривоги та соматичних порушень (на 40%, p<0,05). У пізніх респондерів на амітриптилін достовірно зменшувалась тільки вираженість загальмованості (на 37%, p<0,05). У нон-респондерів на флуоксетін значущою була редукція загальмованості (на 11%, p<0,05), а також тривоги та соматичних порушень (на 28%, p<0,05), у нон-респондерів на амітриптилін відмічалось незначне зниження вираженості симптоматики в усіх кластерах (від 21% до 43%, p<0,05). Характер міжпівкульної асиметрії мав такий характер: у ранніх респондерів повних спостерігалось зменшення асиметрії в усіх частотних діапазонах; у ранніх респондерів неповних зміни були аналогічними, асиметрія була виражена тільки у бета-діапазоні. У пізніх респондерів та у нон-респондерів зберігалась тенденція до зменшення вираженості асиметрії, причому в перших вона була більш помітною.

Після 6-ти тижнів від початку лікування найбільш значущими були клінічні критерії оцінки. У пізніх респондерів статистично значущою була редукція загальмованості (від 55% до 58%, p<0,05), тривоги (від 70% до 74%, p<0,05) та порушень сну (від 50% до 76%, p<0,05). Редукція порушень мислення була помітною тільки у пізніх респондерів на флуоксетін (на 73%, p<0,05). У нон-респондерів на амітриптилін достатньо помітною була редукція порушень сну (на 64%, p<0,05) та тривоги (на 50%, p<0,05), менш помітною-редукція загальмованості (на 44%, p<0,05) та порушень мислення (на 28%, p<0,05). У нон-респондерів на флуоксетін достовірно знижувалась тільки вираженість загальмованості (на 33%, p<0,05) та тривоги (на 33%, p<0,05). Характер міжпівкульної асиметрії мало змінювався у порівнянні з попереднім періодом дослідження у пізніх респондерів, у нон-респондерів мало місце деяке збільшення асиметрії у тета-діапазоні.

Близька до цієї закономірність відзначалась у характері змін просторово-часової синхронізації біоритміки мозку у хворих на депресію в динаміці фармакотерапії. Загалом у хворих-респондерів на антидепресанти, яких ми вивчали, характер просторо-часової організації біоелектричної активності мозку відображав посилення впливу процесів збудження за рахунок деякого збільшення швидкохвильової активності та залучення підкоркових структур мозку за рахунок посилення тета-синхронізації при зберіганні активності домінуючого ритму в процесі терапії. Біоелектрична активність мозку у хворих з відсутністю відповіді на курсове призначення антидепресантів характеризувались вираженою патологічною просторово-часовою синхронізацією, яка посилювалась в процесі терапії.

Аналіз результатів наших досліджень дозволив виявити характерні клінічні та нейрофізіологічні особливості в кожній з клінічних підгруп та створити 4 клініко-нейрофізіологічні моделі для хворих на депресію з різною вираженістю відповіді на курсове призначення антидепресантів.

Перша модель характеризує пацієнтів з повною та виражено-позитивною відповіддю на курсове призначення антидепресантів. Для хворих з такою динамікою клініко-нейрофізіологічних показників, яку ми можемо очікувати за результатами обстеження до початку терапії, лікування починають з активної фармакотерапії одним з антидепресантів протягом не менш 4 тижнів. При досягненні вираженої редукції клінічної симптоматики та характерних нейрофізіологічних змін (описаних для ранніх респондерів повних) можливе закінчення активної фармакотерапії та перехід до підтримуючої або протирецидивної терапії (рис. 4).

Друга модель характеризує пацієнтів з неповною та помірно вираженою відповіддю на курсове призначення антидепресантів. Для хворих з такою динамікою клініко-нейрофізіологічних показників, яку ми можемо очікувати за результатами обстеження до початку терапії, лікування починають з активної фармакотерапії одним з антидепресантів протягом не менш 4 тижнів.

Коли досягнута незначна редукція клінічної симтоматики, основну терапію продовжують ще деякий час до досягнення вираженого послаблення редукції клінічної симптоматики та характерних нейрофізіологічних змін, які описані для ранніх респондерів повних. Тільки після цього можливе закінчення активної фармакотерапії та перехід до підтримуючої або протирецидивної терапії.

Третя модель характеризує пацієнтів з відставленою у часі відповіддю на курсове призначення антидепресантів. Для хворих з такою динамікою клініко-нейрофізіологічних показників, яку ми можемо очікувати за результатами обстеження до початку терапії, лікування починають з активної фармакотерапії одним з антидепресантів на протязі не менш 6 тижнів, яку можна поєднувати з заходами по подоланню резистентності. Тільки при досягненні вираженої редукції клінічної симптоматики та характерних нейрофізіологічних змін, які описані для ранніх респондерів повних, можливе закінчення активної фармакотерапії та перехід до підтримуючої або протирецидивної терапії.

Четверта модель характеризує паціентів з відсутністю помітної клінічної відповіді на традиційне призначення антидепресантів. Для хворих з такою динамікою клініко-нейрофізіологічних показників, яку ми можемо очікувати за результатами обстеження до початку терапії, лікування починають з заходів по подоланню резистентності та проводять активну фармакотерапію з використанням великих доз лікувальних засобів протягом 6 тижнів та більше. Основну терапію продовжують до того часу, поки не буде досягнута виражена редукція клінічної симптоматики та характерні нейрофізіологічні зміни, які описані для ранніх респондерів повних. Для таких хворих обов'язкова довготривала підтримуюча та протирецидивна терапія.

Отримані в результаті виконання роботи результати можуть бути використані у практичній діяльності лікарів-психіатрів для прогнозування клінічної ефективності та своєчасного коригування психофармакотерапії антидепресантами. Клінічне та нейрофізіологічне обстеження хворих до початку лікування та після 1-го тижня його початку дозволить отримати дані, які можуть бути порівняні з параметрами у 4 запропонованих моделях. Це дозволить вибрати найбільш подібний варіант та зробити висновки відносно прогнозу тимоаналептичної терапії. Аналогічне порівняння на наступних етапах (після 4-х та після 6-ти тижнів від початку лікування) дасть можливість зробити висновки про стабільність та стійкість клінічного покращання, необхідність продовження базової терапії або переходу на прийом протирецидивних лікарських засобів. Динамічне спостереження клініко-нейрофізіологічних показників дозволить проводити коригування тимоаналептичної терапії та сприятиме запобігінню розвитку резистентності, проявів побічної дії, а також знизить економічні витрати на лікування, не знижуючи якість життя хворих на депресію.

Висновки

Оцінка вираженості клінічних проявів депресивних розладів за шкалою Гамільтона з застосуванням кластерного підходу до її аналізу та нейрофізіологічних особливостей з використанням показників міжпівкульної асиметрії та просторово-часової синхронізації у хворих дослідженої групи дозволила встановити, що для клінічного варіанту меланхолічної депресії помірно-вираженого та тяжкого ступеня виявляються характерні особливості патологічної просторово-часової синхронізації біоритміки мозку, які вказують на переважання процесів гальмування за рахунок посилення функціональної активності коркових структур та послаблення модулюючої дії підкоркових активуючих систем мозку. При цьому спостерігається помітна міжпівкульна асиметрія.

Вивчення клінічної динаміки та змін біоелектричної активності головного мозку у хворих на депресію під впливом флуоксетіну та амітриптиліну дозволило з'ясувати їх фармакологічні особливості. Після 1-го тижня від початку прийому флуоксетіну мала місце гармонійна редукція порушень мислення, порушень сну, тривоги та соматичних проявів, трохи менше - послаблення загальмованості, що супроводжувалось деяким збільшенням лівопівкульної асиметрії. При курсовому прийомі амітриптиліну після 1-го тижня від початку лікування у хворих найбільш повною була редукція порушень сну, тривоги та соматичних проявів, менш помітним було зниження вираженості порушень мислення та загальмованості, що супроводжувалося деяким збільшенням правопівкульної асиметрії. Після 4-го та, особливо, після 6-го тижнів від початку лікування спостерігалась гармонійна редукція усіх компонентів депресіі, а різниця в клінічній дії двох антидепресантів була менш помітною, що супроводжувалось тенденцією до згладжування асиметрії в обох групах при наявності її правопівкульного характеру.

До початку лікування прогностично більш значимими виявилися характер та ступінь міжпівкульної асиметрії. Наявність лівопівкульної асиметрії свідчить про подальшу помітну редукцію клінічної симптоматики у відповідь на курсове призначення антидепресантів. Причому, чим менше ця асиметрія виражена у вихідному стані, тим більш значної редукції симптоматики слід очікувати у процесі лікування. Наявність правопівкульної асиметрії у хворих на депресію свідчить про відставлену у часі або незначну клінічну відповідь на курсове призначення антидепресантів. Причому, чим більш виражена ця асиметрія у вихідному стані, тим менш вираженої редукції клінічної симптоматики можна очікувати в процесі лікуання.

В динаміці фармакотерапії антидепресантами більш значимими стають поєднані клініко-нейрофізіологічні критерії. Редукція клінічної симптоматики у хворих-респондерів корелює зі зменшенням вираженості асиметрії, наявністю лівопівкульного її характеру, посиленням впливу процесів збудження мозку за рахунок деякого збільшення синхронізіції швидкохвильової активності та залучення підкоркових структур мозку при збільшенні тета-синхронізації та домінуванням альфа-ритму у процесі лікування.

У хворих з відсутністю клінічно значимої відповіді на курсове призначення антидепресантів виражена правопівкульна асиметрія зберігається у динаміці фармакотерапії за рахунок патологічної просторо-часової синхронізації в усіх частотних діапазонах, яка посилюється у процесі лікування.

Виявлені особливості ступеня та швидкості редукції клінічної симптоматики, а також нейрофізіологічні ознаки просторово-часової організації біоелектричної активності головного мозку та характеру міжпівкульної асиметрії у хворих на депресію у процесі лікування дозволили виділити та описати 4 клініко-нейрофізіологічні моделі, що характеризують ранніх респондерів повних, ранніх респондерів неповних, пізніх респондерів та нон-респондерів на антидепресанти.

Використання описаних клініко-нейрофізіологічних підходів до оцінки стану хворих на депресію та порівняння результатів спостережень з динамікою відповідних показників у 4-х запропонованих моделях відповіді на курсове призначення антидепресантів дозволяє оптимізувати та коригувати фармакотерапію на всіх етапах лікування.

Размещено на Allbest.ru