Агрессивное и антисоциальное поведение психопатов

Размещено на http://www.allbest.ru

Агрессивное и антисоциальное поведение психопатов

Б. В. Шостакович, В. В. Горинов, И. В. Горшков, Л. О. Пережогин. Государственный Научный Центр Социальной и Судебной Психиатрии им. В. П. Сербского (Москва)

С начала века, с момента выделения расстройств личности (психопатий) в отдельную нозологическую группу, отечественными и зарубежными исследователями им придавалось большое, но принципиально различное значение. В отечественной психиатрии психопатии всегда рассматривались как отдельная нозологическая группа, в которую объединялись состояния, соответствующие строго очерченным клиническим критериям П. Б. Ганнушкина (1933). За рубежом клиническая концепция психопатий стала складываться лишь в 50-е годы нашего века, однако, ради справедливости, необходимо отметить, что она не сформирована окончательно до сего дня (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин, 1968).

В современной зарубежной психиатрии преобладают три линии в учении о расстройствах личности. С одной стороны, их рассматривают как относительно устойчивые синдромокомплексы в рамках клинического подхода. Этот принцип положен в основу современных классификаций (МКБ - 10, DSM - IV) и наиболее близок к господствующей в отечественной психиатрии концепции (Ю. В. Попов, 1991). С другой стороны, в зарубежной психиатрии одну из ведущих позиций занимает психоаналитический взгляд на расстройства личности. В ряде современных работ зарубежных психоаналитиков (О. Кернберга, Х. Томе и др.) прямо указывается, что “патология личности определяется теми психическими структурами, которые возникают под влиянием аффективного опыта взаимодействия с ранними значимыми объектами.” Теоретические выводы настойчиво рекомендуются для “создания новых технических подходов в работе с тяжелыми расстройствами личности в рамках психоанализа как такового” (О. Кернберг, 1998). Однако, в зарубежной психиатрии есть и третий взгляд на психопатии. С точки зрения ряда авторов, психопатии представляют собой не группу психических расстройств или личностных аномалий, но специфический судебно-психиатрический диагноз, своего рода - ярлык, который широко используется для обозначения неспецифических характерологических типов, сущность которых сводится к антисоциальным и агрессивным формам реагирования (C. A. Holmes, 1991, L. Fields, 1996). Хотя подобные заявления в научной печати то и дело провоцируют острую полемику, указанное мнение, отталкивающееся, по-видимому, от работ Ч. Ламброзо, продолжает активно развиваться.

Ведущие позиции в изучении расстройств личности занимают сегодня исследования агрессивного поведения психопатов. Как справедливо отмечают многие авторы, именно при постановке проблемы психопатий клиническая психиатрия была вынуждена значительно расширить пределы своей компетенции и ввести в круг изучаемых явлений не только психопатологическую симптоматику, но и различные личностные, психологические категории (В. В. Гульдан, 1983, И. В. Горшков, В. В. Горинов, 1998).

Общепризнанными стали факты, доказывающие, что расстройства личности представляют собой совокупность психопатологических феноменов и грубой социальной дезадаптации, выражающейся, в первую очередь, в алкоголизме, наркомании, агрессивному поведении, суицидах, криминальных действиях. Многие исследователи, изучая группы бездомных, лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, правонарушителей (взрослых и несовершеннолетних) и т.д., выявляли среди обследованных до 90% лиц, которым можно было установить диагноз одного из расстройств личности по критериям DSM - III - R, DSM - IV, МКБ - 10 (R. Rogers, K. Dion, 1991, D. M. Svrakic, K. McCallum, 1991, S. J. Simonian et al., 1991, B. Feitel et al., 1992).

В современной литературе происхождение агрессии при расстройствах личности рассматривается двояко. Многочисленные исследования посвящены поиску биологических предиктов агрессивного поведения. Многие работы оценивают корреляции между степенью агрессивности и кровного родства (близнецовый, генеалогический методы), расовые особенности агрессивного поведения (E. A. Wells et al., 1992, H. E. Hutton et al., 1992, G. Carey, 1992, A. Jenaway, M. Swinton, 1993). В значительном числе работ выявлены статистически достоверные указания на связь агрессивного поведения с врожденными факторами. Ряд авторов указывают на изменения медиаторного обмена, патогномоничные для агрессивного поведения психопатических личностей, другие стремятся связать агрессивное поведение с нарушениями в микроанатомическом строении мозга, выявляемыми, например, ядерно-магнитным резонансом, электроэнцефалографически и при компьютерной томографии мозга (Дмитриева Т. Б. и др., 1998, Иващенко О. И. и др., 1998). В то же время параллельно развиваются гипотезы социального происхождения психопатической агрессии. Начиная со ставших классическими работ К. Лоренца (русс. перев. 1994), Э. Фромма (русс. перев. 1994), М. Фуко (русс. перев. 1996), связавших в единую сюжетно-поведенческую стратегию агрессию, сексуальность и самое бытие человеческой природы, наделив человека агрессией и жестокостью в силу его человеческого облика, до современных социально-психологических работ, оценивающих широкий спектр социальных факторов, принимающих участие в развитии психопатий (DiLalla L. F., Gottesman L. L., 1991, Sutker P. B., 1994, Luntz B. K., Windom C. S., 1994), факторы микроокружения оцениваются многими исследователями как ведущие в формировании агрессивного поведения у психопатических личностей.

Отечественными психиатрами не раз предпринимались попытки создания интегративной модели агрессивного поведения при психопатиях. Одной из последних теорий, обобщивших клинический опыт и теоретические концепции, включающие как биологические, так и социальные предиспозиты агрессивного поведения психопатических личностей, является концепция Горшкова И. В. (1997, 1998), отталкивавшегося от работ Г. Аммона. Горшкову И. В. удалось обнаружить корреляции между типами личностных расстройств и формами агрессивного поведения, оценить вклад в генез агрессивного поведения при расстройствах личности как конституциональных, так и внешнесредовых факторов.

В качестве методологических основ для нашего исследования мы использовали представление об агрессии как преднамеренном, целенаправленном причинении вреда или ущерба другому живому существу, не желающему подобного с собой общения (Бэрон Р., Ричардсон Д., 1997), поскольку указанная формулировка позволяет объединить многообразные формы.

Было обследовано 124 мужчины, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. В. П. Сербского, совершивших агрессивные действия, которым был установлен диагноз психопатии (расстройства личности) различного круга. Контрольные группы при исследовании волевых расстройств составили 42 психопата, совершившие неагрессивные правонарушения и 41 здоровый мужчина сопоставимого возраста. Спорные диагностические случаи, испытуемые, находившиеся в реактивных состояниях, случаи “постпроцессуальных психопатий” исключались из исследования. Анализ испытуемых был проведен по 600 признакам, распределенным на следующие блоки: персонографический, биографический, криминологический, психопатологический, патопсихологический, комиссионного решения и принудительного лечения, волевых расстройств.

Исследование социально-демографических характеристик обследованных показало, что большинство агрессивно-насильственных правонарушений совершается в период 25 - 45 лет, что соответствует времени максимальной активности личности. У более, чем трети испытуемых (39,5%) в прошлом имели место привлечения к уголовной ответственности за различные преступления против личности: умышленное убийство -- 4,0%, нанесение тяжких телесных повреждений -- 8,1%, грабеж и разбой -- 1,6%, изнасилование -- 3,2 %, хулиганство -- 14,5%, иные -- 2,4%. Юридическая квалификация агрессивных правонарушений имела в 63% случаев статью об убийстве без отягчающих обстоятельств. Большинство обследованных имели в той или иной степени выраженную склонность к злоупотреблению алкогольными напитками. Правонарушения и общественно опасные действия в более чем в 80% случаев были совершены в состоянии алкогольного опьянения, которое усугубляло эмоционально-волевые нарушения, возбудимость, конфликтность, раздражительность, импульсивность и тем самым способствовало реализации агрессивных побуждений. Среди обследованных преобладали психопатические личности с гиперстеническим радикалом -- 82 человека (66,1%). Исследование генеза личностных аномалий выявило следующую картину: у 95 -- диагностировались расстройства личности различного типа, у 29 -- имела место личностная патология органического генеза. 25 испытуемых были признаны невменяемыми, среди которых 20 (80%) в связи с имевшими место в период правонарушения патохарактерологическим психотическим сдвигом, у 2-х (8%) был диагностирован реактивный психоз. Эти состояния были связаны с интенсивным и длительно действовавшим психотравмирующим фактором, содержание которого отражалось в переживаниях больных и направленности их агрессивно-насильственных действий. 3 (12%) обследованных в момент совершения общественно опасных действий обнаруживали признаки экзогенно-органического психоза, связанного с массивным употреблением алкоголя и его суррогатов. Агрессивные общественно опасные действия были совершены в этих случаях вне прямой связи с конфликтной обстановкой. Среди испытуемых признанных вменяемыми все имели в период правонарушения признаки патохарактерологического непсихотического сдвига различной степени тяжести.

Клинико-анамнестический анализ показал, что у 65,4% обследованных имели место проявления патологии раннего периода развития. В пубертатном периоде и позднее у 75,1% испытуемых отмечались различные признаки расторможенности влечений: кражи, бродяжничество, употребление алкоголя и наркотиков, сексуальную расторможенность. Половина испытуемых состояла на диспансерном учете у психиатра и нарколога с различными диагнозами: аномалии личности, последствия органического поражения головного мозга, алкоголизм.

Исследование анамнестических данных об отношениях в родительских семьях испытуемых выявило в подавляющем большинстве случаев наличие в них неблагоприятной психологической обстановки, выражавшейся в эмоциональном отвержении, жестоком обращении со стороны родителей.

Первоначально испытуемые были нами разделены на две группы в соответствии со стеническим радикалом патохарактерологического состояния. Анализ собранного нами материала показывает, что для гиперстенических психопатических личностей в условиях внутрисемейного конфликта характерно накопление эмоционального напряжения с выраженными и чаще всего кратковременными аффективными разрядами с агрессией, которые по мере развития и углубления конфликта становятся стереотипной формой реагирования на фоне утяжеления патохарактерологической симптоматики. Нарастание интенсивности этих явлений способно привести к тяжким последствиям в виде брутальных агрессивных ответов, в которых психопатическая личность видит “способ разрешения” конфликта.

В совокупности наблюдений психопатические личности с гиперстеническим радикалом составили 82 случая, среди которых были отмечены эксплозивный, эпилептоидный, паранойяльный, истерический и неустойчивый типы. Динамические сдвиги в этой группе обследованных имели следующую картину. 71 случаев (86,6%) представляли патохарактерологический непсихотический сдвиг, 8 (9,8%) -- патохарактерологический психотический, 3 (3,6%) -- экзогенно-органические психозы, связанные с массивным употреблением алкоголя и его суррогатов. Агрессивные общественно опасные действия были совершены в этих последних случаях, как уже говорилось, вне прямой связи с конфликтной обстановкой. Результаты исследования позволяют судить о том, что во время аффективных вспышек у психопатических личностей происходит интенсивная и быстрая концентрация основных психопатических проявлений (возбудимости, взрывчатости, раздражительности, злобности), при этом происходят резкие и внезапные, подчас неожиданные для окружающих, изменения их поведения и даже внешнего облика, появляются брутальные разрушительные, гомицидные и аутоагрессивные тенденции. Значительная длительность конфликта (месяцы, иногда годы) и постепенное нарастание эмоционального напряжения, предшествовавшие аффективному взрыву с агрессией, наблюдались нами у обследованных с устоявшимся просоциальным поведением, которое в этих случаях выполняет роль естественного сдерживающего фактора. У гиперстенических психопатических личностей с антисоциальными тенденциями в поведении период конфликта, предшествовавшего правонарушению, был заметно короче (дни, недели). Особенной яркости и выраженности достигают динамические картины, обусловленные длительным и интенсивным внутрисемейным конфликтом, что обычно сопровождается нарастающим общим психофизическим напряжением, накоплением отрицательных переживаний, реакциями самовзвинчивания, когда в реагировании психопатической личности на создавшийся конфликт начинают проявляться закономерности “психопатического цикла”. На высоте реакций нередко наблюдается аффективное сужение сознания, что в той или иной мере объясняет некоторые особенные по своей неадекватности конфликтной ситуации и крайне тяжкие по своей жестокости агрессивные действия: тяжкие увечья и убийства близких, а в ряде случаев и посторонних лиц, не имевших отношения к конфликту. Здесь, как следует из клинических наблюдений, можно отметить своего рода грань, за которой начинается психотический вариант патохарактерологического сдвига, выражающегося в крайнем заострении личностных особенностей, тревогой и психомоторным возбуждением, элементами измененного сознания, отрывочными бредовыми интерпретациями окружающего, нарушениями критических функций, появлении частых и нередко внешне безмотивных патохарактерологических реакций с агрессией и брутальностью.

Исследование мотивационной стороны правонарушений у обследованных психопатических личностей, признанных вменяемыми при использовании основного дихотомического деления на гипер- и гипостенические типы и систематики, предложенной В.В. Гульданом (1986), выявило, что у лиц с аномалиями характера с гиперстеническим радикалом побуждения к агрессивным противоправным действиям имели довольно полиморфный характер: максимальное значение имела частота аффектогенных мотивов (38,6%), за ними следовали ситуационно-импульсивные (35,7%), анэтические и сочетание ситуационно-импульсивных с анэтическими (14,3 и 11,4% соответственно). При всем этом, нельзя не отметить, что аффектогенное значение ситуации отражалось в поведении обследованных во всех случаях, но главенствовать могли любые другие, что в общем смысле отражает полимотивированность поведения человека.

У гиперстенических психопатических личностей со склонностью к внешнеобвиняющим формам реагирования, повышенной возбудимостью, раздражительностью, конфликтностью, повышенной самооценкой и уровнем притязаний, неправильной оценкой своей роли в конфликте с близкими и выраженными индивидуальными стереотипами поведения (особенно при наличии антисоциальных наклонностей) к аффектогенным ситуациям приводило ущемление их основных личностных позиций и предъявление повышенных требований к сознательной регуляции поведения. В их поведении также отражались анэтические тенденции, также особенно характерные для лиц с антисоциальным поведением. Ситуационно-импульсивные мотивы, особенно характерные, судя по исследованному материалу, для неустойчивого и эксплозивного типа, встречались и при других в рамках патохарактерологических сдвигов, неоднозначных типу личности.

Психопатические личности с гипостеническим радикалом составили 42 случая, среди которых были отмечены психастенический, шизоидный, истерический и неустойчивый типы. У всех испытуемых на момент совершения общественно опасных действий имели место те или иные проявления динамического сдвига. Большая часть (29 человек или 69,1%) обнаруживали признаки непсихотического патохарактерологического сдвига, который впоследствии обычно трансформировался в невротический; у 11 (26,2%) человек сдвиг носил патохарактерологический психотический характер; в двух случаях (4,8%) наблюдался реактивный депрессивный психоз, то есть имел место реактивно-психотический вариант. В 10 (24%) случаях экспертами психологами было констатировано состояние физиологического аффекта или сходного эмоционального юридически значимого состояния. К характерным патохарактерологическим чертам и особенностям реагирования психопатических личностей с гипостеническим радикалом, которые преобладающим образом проявляются во внутрисемейных конфликтах, относятся их крайняя чувствительность к различного рода раздражителям, повышенная впечатлительность, легкая ранимость, быстрая истощаемость. Но особое и, так сказать, агрессиологическое значение, имеют определенные динамические особенности гипостенических психопатических личностей, а именно их склонность к “инверзным” реакциям (по О.Е. Фрейерову). В ходе таких реакций в клинике личностной аномалии появляются ранее не свойственные ей прямо противоположные, “контрастные” ее облигатным чертам личностные проявления, актуализация которых и способствовала проявлению агрессивных побуждений. Если у описанных ранее психопатических личностей с гиперстеническим радикалом имели место главным образом патохарактерологические реакции и динамические сдвиги, сопровождавшиеся агрессивными проявлениями, однозначные типу личностного расстройства, которые в той или иной мере часто повторялись по типу клише, то у гипостенических личностей частыми являлись как раз пассивно-оборонительные реакции (по типу “реакции замирания”), открытой агрессией не сопровождавшиеся. Длительный психогенный фактор, каким практически всегда является конфликтная обстановка в семье, вначале приводит к усилению характерных (тормозимых) для данной группы подэкспертных черт и проявлений, что выражается обычно в повышении робости, ранимости, впечатлительности, неуверенности в себе, склонности к фиксации на отрицательных эмоциях и неприятных переживаниях, нерешительности и чувства собственной неполноценности, что и выражается в пассивно-оборонительных формах реагирования. Это составляет непсихотический патохарактерологический вариант динамического сдвига, вернее его первый этап. Далее динамика состояния может выражаться в психопатологических феноменах невротической природы: астено-обсессивних, астено-депрессивных и астено-ипохондрических состояниях, которые основаны на охранительных компенсаторных механизмах и составляют симптомокомплекс невротического патохарактерологического сдвига. Это обычно сопровождается уходом от конфликтов, созданием себе особенных, щадящих, условий жизни, избеганием всяческих чрезвычайных раздражителей (если это возможно). При дальнейшем длительном сохранении действия психогенного фактора происходит, если можно так выразится, трансформация гипостенической личности с резким и драматическим изменением типа и способа реагирования, что и составляет собственно суть “инверзности”. Здесь, как позволяют судить анализ клинических наблюдений, у гипостенических психопатических личностей происходит углубление непсихотического патохарактерологического сдвига с актуализацией и выходом на первый план вторичных и приобретенных (противоположных по смыслу и содержанию врожденным и первичным) психопатических проявлений, при котором констатированная Т.Б. Дмитриевой (1990) четкая связь психопатологической симптоматики и основного стержня личностного расстройства всегда тем не менее сохраняется. Таким (заметно отличным от патохарактерологических состояний с гиперстеническим радикалом) образом происходит у гипостенических личностей “прорыв” адаптационного барьера, за которым также следует возрастание склонности к агрессивным действиям. Последнее, как можно было видеть, имеет место как на непсихотическом уровне, так и на психотическом. Относительно мотивации внутрисемейных агрессивно-насильственных правонарушений у гипостенических личностей можно сказать, что здесь преобладали аффектогенные мотивы (93,1%) и сочетание таковых с ситуационно-импульсивными (6,9%), причем последние были тесно связаны как раз с “контрастной” патохарактерологической симптоматикой. Аффектогенными ситуациями для этой группы испытуемых были ситуации, связанные с предъявлением повышенных требований к возможностям нервной организации, к слабым звеньям высшей нервной деятельности, составляющим врожденную неполноценность центральной нервной системы, лежащей в основе личностной патологии. Проведенное исследование динамики личностных проявлений у психопатических личностей с разным стеническим радикалом позволяет судить о ее связи с агрессивными проявлениями. Последние, как это видно из изложенного, при всей разнице в клинико-динамических картинах у гипо- и гиперстенических психопатических личностей сопровождают одну и ту же стадию развития динамического сдвига -- стадию, которая сопровождается проявлениями процессов патологической адаптации. Иными словами, перед нами пограничная психическая патология, не исключающая вменяемости, но в немалом числе случаев близкая к крайней степени своей выраженности. В силу психопатической симптоматики, эмоционально-волевых и аффективных (“взрывные реакции”) нарушений она довольно значительно ограничивала способность личности противостоять агрессивным социально недопустимым побуждениям, то есть снижала способность руководить своими действиями. Патологичность этого состояния, на наш взгляд, прямо отражается на довольно часто наблюдаемой крайней жестокости преступлений и вовлечении в число жертв лиц, не имевших прямого отношения к конфликту и посторонних.

Агрессиологический подход к проблеме позволил провести разделение испытуемых на 3 группы, в соответствии с качественными признаками проявлений агрессивности в поведении до совершения настоящего общественно опасного деяния (ООД) -- конструктивного (менее патологичная группа), дефицитарного и деструктивного (более патологичные группы), сообразно концепции Г. Аммона. Достоверность этой группировки в связи с ее научной новизной была нами проверенна при помощи методов мультивариационной статистики и компьютнрного анализа, в ходе которых были получены удовлетворительные результаты. Различные формы проявлений агрессии по разному коррелируют с отдельными разновидностями личностных аномалий. Так, дефицитарная форма характерны главным образом для гипостенических психопатических личностей, деструктивные -- для гиперстенических; устойчивая компенсация состояния, как правило, сопровождается конструктивным (или близким к нему) поведением. Психотравмирующие факторы, экзогенные вредности (злоупотребление алкоголем, наркотиками) способствуют деструктивизации проявлений. При рассмотрении этих явлений с точки зрения эволюционно-генетических аналогов, можно сказать, что дефицитарная форма является довольно сложным поведенческим отражением так называемой “реакции замирания”, деструктивная таким же образом отражает “реакцию избегания” или “двигательную бурю”. Стойкие во времени деструктивные проявления встречаются у гиперстенических личностей с антисоциальными тенденциями. Сравнительный анализ показал, что в первых двух (конструктивной и дефицитарной) имела место более (во второй) или менее (в первой) длительная внутриличностная проработка агрессивных побуждений, так сказать, “созревание” агрессивного ответа на неблагоприятные обстоятельства. Отсюда довольно сложная в плане личностных проявлений структура и динамика докриминального периода. В период, непосредственно предшествующий правонарушению, у лиц с конструктивными тенденциями в поведении начинали просматриваться черты дефицитарности. На этой стадии довольно отчетливо прослеживается сдерживающий характер устоявшегося просоциального поведения. После этого следует деструктивная реакция -- собственно рассматриваемое ООД. Агрессивные тенденции “деструктивных” личностей прямолинейны и производят впечатление ничем не опосредованных. Они как бы напрямую вытекают из своей, как мы позволим себе выразиться, почвы -- сочетания значительно выраженных расстройств личности и антисоциальных установок. Рассматривая исследованный материал с точки зрения современной концепции адаптации -- компенсации (насколько можно было судить по поведенческому отражению этих процессов), следует заключить, что у лиц с конструктивным поведением эти процессы находятся в относительном равновесии, сдвиг в сторону патологической адаптации в ходе развития патохарактерологического сдвига происходит под воздействием длительного психогенного фактора. “Дефицитарные” личности отличаются гиперреактивностью компенсаторных процессов и гипореактивностью адаптационных, что обусловливает сдерживание агрессивных побуждений, склонность к пассивно-оборонительным реакциям, к замедленному и отсроченному отреагированию эмоционального напряжения и агрессивных побуждений. В этих двух группах испытуемых отмечались в докриминальном периоде колебания психического состояния с преобладанием то психопатических, то невротических расстройств, а также по мере поступательного развития конфликта -- проявления психопатического цикла. Психопатические личности с преобладающим деструктивным поведением определенно отличались от других выраженной слабостью компенсаторных механизмов и гиперреактивностью адаптационных. Эти обстоятельства объясняют стойкую социальную дезадаптация, максимально выраженную в этой группе, сравнительную легкость и быстроту развития брутальных агрессивных реакций на фоне протрагированных проявлений патохарактерологического сдвига и, возможно, связаны с врожденно обусловленной слабостью развития морально-этической сферы. Указанные психобиологические особенности психопатических личностей в выделенных нами группах отражаются и на особенностях мотивации агрессивно-насильственных правонарушений против близких: существенное преобладание аффектогенных мотивов в дефицитарной группе, равномерное распределение аффектогенных и их сочетаний с ситуационно-импульсивными -- в конструктивной и преобладающее сочетание ситуационно-импульсивных с анэтическими -- в деструктивной. В анализе наблюдений учитывались динамические особенности и степень выраженности личностных изменений (психопатологический фактор, наиболее выраженный в группе лиц с деструктивными тенденциями), степень аффектогенности ситуации (ситуационный фактор, максимальный в дефицитарной группе и минимальный в деструктивной) и наличие стойких антисоциальных тенденций в поведении (личностный фактор, выраженный только в деструктивной группе). Все эти компоненты в поведении лиц с аномалиями характера с различными формами агрессивного поведения интегрируются по-разному и неодинаково нарушают социальное поведение. Нарушения агрессивного поведения здесь являются дополнительными характеристиками, позволяющими судить о степени нарушения адаптационно-компенсаторных процессов, которые в наибольшей степени выражены в наиболее патологичных дефицитарной и особенно деструктивной группах. Причем, в каждой по-разному. Констатация такой патологичности дает основания думать о возможности применения к таким контингентам испытуемых критериев ограниченной вменяемости и применения к ним в местах лишения свободы мер медицинского характера -- специализированного лечения адаптационной и компенсаторной направленности.

Особый интерес представляет изучение волевых процессов у психопатических личностей в судебно-психиатрической практике. Согласно современным представлениям, расстройства личности представляют собой особую группу пограничных расстройств. Особенностью расстройств личности является снижение способности руководить своими действиями при сохранности интеллекта. По данным О. Д. Ситковской (1998), у психопатических личностей, совершающих уголовно-наказуемые деяния, на первый план выходят снижение самоконтроля, субъективное ограничение свободы выбора. расстройство личность агрессия волевая

В современной психиатрии воля рассматривается как психический процесс, заключающийся в способности к активной планомерной деятельности, направленной на удовлетворение потребностей человека. Деятельность рассматривается как произвольная целенаправленная тогда, когда она осуществляется в соответствии с представлениями о конечных результатах, когда она контролируется на каждом из этапов. Волевой процесс связан с мотивационной сферой, побуждениями, желаниями, которые становятся осознаваемыми целями поведения (по Б. В. Шостаковичу, 1997). Формулировка определения наводит нас на следующие умозаключения: (1) способность может быть нарушена, (2) потребность может быть проявлением патологии, (3) представление о конечных результатах может быть искажено, (4) контроль за деятельностью может отсутствовать, (5) может страдать проецирование процессов в сознании. Таким образом, волевые процессы, как и другие процессы высшей нервной деятельности, составляющие психику человека, могут нарушаться в результате возникновения психического расстройства. Не исключена и вероятность, что психическое расстройство будет представлено исключительно феноменами, отражающими нарушение волевых процессов (Пережогин Л. О., 1999).

В процессуальном отношении изучение волевых расстройств у психопатических личностей важно еще и потому, что введение в отечественное законодательство норм “ограниченной вменяемости” (ст. 22 УК РФ) впервые открывает возможность более дифференцированной оценки психического состояния подэкспертных и дает возможность учитывать волевые расстройства, наряду с другими категориями психических расстройств, как один из наиболее существенных факторов в экспертной оценке (Шостакович Б. В., Горинов В. В., 1996).

Для оценки степени выраженности волевых расстройств нами была создана нормированная шкала, фиксирующая феномены волевых расстройств (см. "Способ диагностики волевых расстройств" см. "Феноменологию волевых расстройств" и собственно "Нормированную шкалу волевых расстройств"). Весь спектр волевых расстройств был разделен на 7 категорий в соответствии с типологией, предложенной В. А. Иванниковым (1998). В раздел волевых действий вошли нарушения действий, направленных на удовлетворение потребности в будущем, на создание объективных ценностей, удовлетворяющих потребности общества и отдельных людей, удовлетворение требований ближайшего окружения и выполнение моральных норм (по С. Л. Рубинштейну, 1946). В раздел преодоления препятствий было включено преодоление физических преград, сложности действия, новизны обстановки, внутренних состояний (усталость, болезнь), конкурирующих мотивов и целей, выполнение социально заданных действий на пути к цели. К группе феноменов преодоления конфликта отнесены выбор между несовместимыми действиями, между целями, личными и социальными мотивами, желанием достижения цели и ее последствиями. К категории преднамеренной регуляции были отнесены регуляция параметров действия (темпа, скорости, силы, длительности), торможение неадекватных процессов, прежде всего - эмоциональных, организация психических процессов в соответствии с ходом деятельности, способность противостоять рефлекторным действиям (например, отведению руки от горячего предмета) (по Калину В. К., 1983). В категорию автоматизмов и навязчивостей вошли такие феномены, как навязчивые мысли и действия (без отчуждения и чуждые), выработка автоматизмов с потерей над ними волевого контроля (по L. Fields, 1996). В категорию мотивов и влечений были включены переживание влечений и побуждений, их осознание (по L. Fields, 1996), субъективное восприятие свободы волевого акта (по К. Ясперсу, 1913). Последнюю категорию составили прогностические функции.

Для удобства заполнения шкалы и расчета нормированных показателей был создан вопросник, включавший 75 вопросов по 7 вышеперечисленным категориям. Ответы на вопросы анкеты фиксировались в процессе беседы с испытуемым. Лица, составившие контрольную группу (41 человек), заполняли анкеты самостоятельно под контролем экспериментатора. Вычисленные по анкете нормированные показатели по категориям заносились в базу данных и подвергались статистической обработке стандартным набором методик. Достоверность различий между показателями опытных групп и контроля определялась с помощью вычисления коэффициента Стьюдента.

В таблице 1 отражены показатели полученные при сравнении данных обследования психопатических личностей совершивших агрессивные действия, признанных судебно-психиатрическими экспертными комиссиями вменяемыми и невменяемыми с контрольной группой здоровых мужчин сопоставимого возраста (41 человек). Поскольку вынесение решения о невменяемости выносилось на основании диагностики выраженных в значительной степени расстройств личности, либо различных форм декомпенсации расстройств личности, что прямо свидетельствует об их глубине (Шостакович Б. В., 1971), состав исследуемых групп позволяет интерпретировать полученные данные в зависимости от глубины личностных расстройств.

В таблице 2 отражены показатели полученные при сравнении данных обследования психопатических личностей, совершивших правонарушения агрессивного характера (группа 1 - 42 человека) и психопатических личностей, совершивших правонарушения неагрессивного характера (группа 2 - 42 человека) с контрольной группой (41 человек).

Таблица 1.
Нормированные показатели по шкале волевых расстройств среди психопатических личностей, совершивших агрессивные действия, в зависимости от степени выраженности личностных расстройств.

* - статистически достоверное различие (t ? 2, Р ? 0,95) с показателями контрольной группы, 
** - статистически достоверное различие (t ? 2, Р ? 0,95) между показателями групп I и II.

Таблица 2.
Нормированные показатели по шкале волевых расстройств среди психопатических личностей, совершивших агрессивные и неагрессивные деликты.

* - статистически достоверное различие (t ? 2, Р ? 0,95) с показателями контрольной группы, 
** - статистически достоверное различие (t ? 2, Р ? 0,95) между показателями групп 1 и 2.

Таким образом, для психопатических личностей, совершивших преступления, связанные с агрессией, оказываются характерными следующие нарушения волевой сферы: нарушение преодоления конфликта (что клинически выражается трудностями осуществления выбора, игнорированием последствий поступков, пренебрежением социальными нормами, склонностью разрешать субъективно трудные ситуации наиболее простым путем), нарушение преднамеренной регуляции физических действий и психических процессов (что клинически выражается в трудностях дифференцирования параметров физического действия и нарушениях эмоционального реагирования в виде вспыльчивости, брутальности, бесконтрольного проявления физической агрессии со склонностью к психопатической самоактуализации), нарушение прогностических функций. В то же время у психопатических личностей, совершивших правонарушения, не связанные с агрессией, отмечаются только нарушения прогностических функций.

Обращает на себя внимание, что показатели шкал автоматизмов и навязчивостей и мотивов и влечений у психопатических личностей выглядят лучше, чем в контрольной группе. Особенно четкие отличия от других групп отмечаются по шкале мотивов и влечений у психопатических личностей, совершивших агрессивные действия, что свидетельствует в пользу утверждения, что психопатические личности осознают характер совершаемых ими антисоциальных действий, но, как правило, у них страдает способность ими руководить. Важно отметить, что констатация волевых расстройств у психопатических личностей в судебнопсихиатрической клинике и оценка степени их выраженности дает возможность более дифференцированного подхода к экспертной оценке расстройств личности с учетом норм ст. 22 УК РФ.

Анализ историй болезни, содержащих выписки из медицинской документации, позволил в самых общих чертах оценить лечение, проводившееся психопатическим личностям ранее, а также во время пребывания на экспертизе в Центре. Треть испытуемых получали лечение нейролептическими препаратами. У большинства испытуемых параллельно применялись транквилизаторы. Психотерапевтическое лечение получали 10% испытуемых. Ниже мы рассмотрим современные тенденции в фармакотерапии агрессивного поведения при расстройствах личности.

Многочисленные теории агрессивного поведения, созданные за последнее столетие, стали ареной борьбы между сторонниками биологических и социальных предпосылок развития как отдельных поведенческих конструктов, так и психических расстройств в целом. Однако, коль скоро имеются данные об успешной психофармакологической коррекции агрессивного поведения (Ratey J. J. et al., 1993), становится ясно, что уже воздействие только на биохимические механизмы поведения способно оказывать существенное влияние на общий статус пациентов.

Выработка схемы адекватного лечения агрессивного поведения при расстройствах личности тем более необходима, что многие пациенты данной категории совершают правонарушения. Немалая часть из этих лиц попадают в поле зрения судебных психиатров-экспертов и многие обращаются к психиатрам в местах лишения свободы, либо им при осуждении назначается амбулаторное принудительное наблюдение и лечение в соответствии со ст. 22 УК РФ. Таким образом к лечению агрессии при расстройствах личности предъявляются два основных требования: достижение компенсации общего состояния, снижение числа агрессивных поведенческих актов и профилактика агрессивного поведения в будущем.

Наиболее часто в качестве биологических детерминант агрессивного поведения называют изменения уровня ГАМК, серотонина и дофамина в мозге (Мальцева М. М., Котов В. П., 1995). Фармакологическое воздействие на агрессивное поведение, в первую очередь, опирается, таким образом, на способность различных препаратов влиять на уровень и соотношение нейромедиаторов.

В качестве препаратов первого ряда большинством авторов рекомендуются соли лития (благодаря их влиянию на обмен серотонина) в стандартной дозировке курсами продолжительностью 2 месяца и более. Отмечена способность препаратов лития купировать агрессивное поведение и у пациентов с задержкой умственного развития, и при органическом поражении головного мозга (Sheard M. H. et al., 1976, Craft M. et al., 1987).

Альтернативой солям лития могут выступать нейролептики. В то же время многие авторы отмечают, что эффективность их ниже, чем принято считать. Распространено мнение, что достигаемый приемом нейролептиков положительный эффект является следствием их общей способности к седации, однако по-видимому, основой их эффекта в данном случае все-таки является антидофаминергическая активность и способность блокировать постсинаптические дофаминовые и пресинаптические альфа адренорецепторы (Дмитриева Т. Б. и др., 1998). Наиболее часто рекомендуются для использования тиоридазин (сонапакс), хлорпромазин (аминазин) и галоперидол. Указывается на эффективность рисперидона (рисполепта) в суточной дозе 1,5-2,5 мг., применявшегося в течение 7-10 дней, особенно у больных с признаками деменции различной этиологии (Jeanblanc W., Davis Y. B., 1995). Имеются многочисленные работы, указывающие на успешное использование перициазина (неулептила), клозапина (лепонекса) в индивидуально подобранных дозах (Weinstein C. S. et al., 1993, Кернберг О. Ф., 1998).

К препаратам второго ряда, эффективным при агрессивном поведении при расстройствах личности относят бензодиазепины, и в первую очередь - лоразепам в дозах 1,5-3 мг. в сутки при пероральном и 1-2 мг. в сутки - при парентеральном приеме (Greenblatt D. J. et al., 1977, Salzman C. et al., 1991). При органических расстройствах выявлена высокая эффективность пропранолола (60-1240 мг. в сутки), однако его использование сильно ограничивается побочными эффектами (Greendyke R. M. et al., 1987). Имеются указания на эффективность других бета-блокаторов, в частности - пиндолола (40-60 мг. в сутки) и метопролола, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами (Mattes J. A., 1985, Ggeendyke R. M., Kanter D. R., 1986).

Ряд исследователей отмечают высокую эффективность бушпирона (Ratey J. J. et al., 1991, Stanislav S. W. et al., 1994), многие отмечают высокую эффективность карбамазепина в дозировках 600 мг. в сутки при агрессии, как в рамках шизофрении и эпилепсии, так и при расстройствах личности (Lewin J., Sumners D., 1992).

К препаратам третьего ряда относят клонидин (150-400 мкг. в сутки), вальпроат натрия, трициклические антидепрессанты и триптофан. В литературе имеются единичные сообщения об их эффективности при агрессивном поведении. Рекомендуемые дозировки для этих препаратов не выработаны (Kemph J.P. et al., 1993, S. Bazire, 1997).

Большинство исследователей, как это показали в своем обзоре, включающем 106 источников, D. Pabis и S. Stanislav (1996) основывают свои рекомендации на чрезвычайно малом числе клинических наблюдений. Также нередко встречаются противоречивые данные. Многие клинические работы основаны на субъективной регистрации изменений в психическом состоянии пациентов, нигде не оценивается катамнез исследуемых случаев. В ряде случаев авторы рекомендуют использовать эмпирически подобранные комбинации препаратов, указывая на их удачное взаимодействие, но основывая свои выводы не на изменении в поведении, а только на изменении плазменной концентрации действующих агентов (Greendyke R.M., Kanter D.R. , 1987)

В заключение необходимо отметить, что столь важная проблема, как агрессивные действия психопатических личностей требует дальнейшего развития и разработки. Накопленный в настоящее время опыт, хотя и позволяет делать выводы об этиологии и особенностях развития агрессивного паттерна поведения при расстройствах личности, нуждается в дальнейшей интеграции. Судебно-психиатрическая оценка поведения психопатических личностей в связи с введением в отечественное законодательство института “ограниченной вменяемости” требует выработки более дифференцированного подхода. Перед судебными психиатрами также стоит проблема осуществления лечения психопатических личностей, как амбулаторно, так и в стационарных условиях.

Размещено на Allbest.ru