Клинические особенности ПТСР при различных видах чрезвычайных ситуаций

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинические особенности ПТСР при различных видах чрезвычайных ситуаций

С каждым годом увеличивается число природных, техногенных катастроф и военных конфликтов, вовлекающих в сферу своего воздействия значительные массы населения. Закономерным ответом на эти сверхсильные и опасные для жизни стрессовые воздействия является возникновение различных психических нарушений, среди которых посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) занимает особое положения и является своего рода индикатором тяжести чрезвычайных ситуаций (ЧС).

На сегодняшний день выделяют три вида ЧС: 1) природные (смерч, ураган); 2) антропогенные (техногенные аварии) катастрофы; 3) военные действия и террористические акты.

Впервые ПТСР, как отдельное расстройство был опубликован в DSM-III (1980). В 1994 г. в свет вышло новое «Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств» четвертого издания (DSM-IV), куда вошло современное клиническое определение ПТСР. В дальнейшем это понятие было внесено в 10-ую редакцию Международного классификатора болезней - МКБ-10, как «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40 - F48) [11]. В 2000 г. в DSM-IV-TR определение ПТСР было уточнено, что данное расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или иной сфере функционирования индивида. [10]

Данные о распространенности ПТСР среди населения значительно варьируют в пределах от 1% в более ранних исследованиях и до 12% по последним исследованиям.

Популяционное исследование, проведенное в выборке городского населения в США, показало, что среди 1007 обследованных человек 39,1% в течение жизни пережили различные психотравмирующие события, из которых 23,6% имели ПТСР. Распространенность ПТСР во всей выборке составила 9,2% В ходе другого популяционного исследования, проведенного в США, было обследовано 5877 человек в возрасте от 15 до 54 лет, из которых 7,8% в течение жизни имели ПТСР [13].

Обследование 3138 взрослых жителей Н. Новгорода показало, что 31,8% из них в течение жизни пережили ситуацию, связанную с угрозой для жизни (своей или близких) в результате чего в 5,2% случаев был установлен диагноз ПТСР [9].

В исследовании, проведенном в Германии, обследовано 3021 человек 14-24 лет. Несмотря на то, что 26% мужчин и 17,7% женщин сообщили о, по крайней мере, одном психотравмирующем событии, ПТСР имелось только у 1% мужчин и 2,2% женщин [9]. По данным обследования 2509 человек в четырех городах Мексики, 76% обследованных пережили воздействие психической травмы, а у 11,2% имелось ПТСР [7].

Показатели распространенности ПТСР значительно увеличиваются в регионах, где происходят или происходили военные действия. По данным обследования 2493 человек распространенность ПТСР среди населения США составила 1%, среди переживших физические травмы и ветеранов Вьетнама, которые не были ранены - 3,5%, среди ветеранов Вьетнама имевших ранения - 20% [9].

Исследования, проведенные среди косовских албанцев после войны 1998-1999 гг. выявило ПТСР в 17,1% случаев в 1999 г., и в 25% случаев в 2000 г. (19,20). Данные исследования, проведенного в Афганистане, показали, что среди 799 взрослых афганцев 62% пережили, по крайней мере, четыре травматических события за последние 10 лет, а у 42,2% имелось ПТСР. Согласно другому популяционному исследованию в выборке из 1011 жителей Афганистана старше 15 лет, 43,7% человек пережили от 8 до 10 психотравмирующих события, а у 20.4% имелось ПТСР [7].

Сравнительное кросс-культуральное исследование в четырех странах, где происходили военные действия, показало, что уровень распространенности ПТСР составил: 37,4% в Алжире, 28,4% в Комбодже, 15.8% в Эфиопии и 17, 8% в Газе [13].

Проблема ПТСР среди жителей Чеченской Республики (ЧР) является крайне актуальной, как и во всем мире. В связи с длительным пребыванием населения ЧР в чрезвычайной ситуации (ЧС), сопровождающейся военными конфликтами, проживанием в лагерях беженцев, отсутствием работы, жилья и элементарных условий, нужных для жизни. Все перечисленное не могло не сказаться на психическом состоянии личности. На основании проведенных исследований в ЧР был выявлен высокий уровень распространенности ПТСР. Так в 2002 г., в период высокой частоты жизнеугрожающих событий, состояние 31.2% обследованных соответствовало клиническим критериям ПТСР. При этом с ростом числа психотравмирующих событий увеличивалась вероятность развития ПТСР. У переживших одно событие ПТСР развились в 34,4% случаев, у переживших два события - в 50,3% случаев, у переживших три и более события в 78% случаев. Анализ социально-демографической характеристики группы с ПТСР показал, что 65,1% составили женщины, а 34,9% мужчины. [9]

Согласно дальнейшим исследованиям, через 24 месяца после формирования ПТСР у 52% симптомы ПТСР продолжали оставаться актуальными, а через 48 месяцев у 47%. На последующих этапах, характеризующихся низким уровнем угроз для жизни, частота новых случаев ПТСР составила 1,1-1,5%.

Также было выявлено, что показатели распространенности ПТСР на территории Чеченской Республики, где проходили военные действия, значительно отличаются от показателей распространенности ПТСР на территории, где не было военных действий (31,2% и 3,9%, соответственно). [6]

Основной особенностью ПТСР является тенденция не только не исчезать со временем, но становиться более выраженным. Симптомы с возрастом усугубляются не у всех, а у части лиц. С учетом того, что специалисты говорят о тенденции, то симптомы проявляются у достаточно большого числа ветеранов. Еще одной особенностью ПТСР является то, что в любое время после воздействия соответствующих факторов ПТСР может внезапно возникнуть на фоне общего благополучия. Таким образом, можно выделить три типа развития ПТСР:

· острое развитие ПТСР;

· отсроченное начало клинических проявлений;

· хроническое течение.

Научные данные свидетельствуют о том, что картина переживания ПТСР в целом схожа, хотя и существуют определенные различия, обусловленные типом стрессора. Но поскольку в возникновении, а следовательно, и диагностике ПТСР наличие травматического события является определяющим, то естественно предположить, что от структуры воздействующего стрессора, его длительности и смыслового значения будут в значительной степени зависеть распространенность и клинические особенности отставленного психопатологического ответа, каковым является ПТСР.

Сравнительные различия проявлений ПТСР при различных формах ЧС

Участие в боевых действиях по силе своего воздействия и негативным последствиям не только для психики, но и всей жизни человека относятся к числу наиболее тяжелых. Данные современной психиатрии и психотерапевтической практики позволяют утверждать: по разным оценкам от 20 до 70% участников боевых действий становятся жертвами серьезных психических нарушений. Эти нарушения чаще всего имеют прямое отношение к ПТСР. Военный стресс имеет хроническую причину и тенденцию к постепенному ухудшению с течением времени. Это подтверждается данными современной науки. Исследователями было отмечено, что у части лиц с последствиями военной травматизации симптомы ПТСР с возрастом усугубляются. С другой стороны, одной из диагностических сложностей выявления ПТСР является тот факт, что ПТСР может проявиться как в течение одного месяца после травмы, так и 30-40 лет спустя. [2]

На войне человек привыкает бояться, быть более бдительным и соответственно его организм перестраивается. Нервная деятельность работает на ситуацию «на чеку». Такое постоянное предвосхищение и ожидание угрозы порождает болезненный симптом - трудности с концентрацией внимания, т.к. все оно направлено на источник предполагаемой опасности.

Возбуждение вегетативной нервной системы в варианте нормы у здорового человека выполняет важную адаптивную функцию - функцию мобилизации внимания и всех ресурсов организма для адекватного реагирования на ситуацию, связанную с угрозой, преодолением или достижением. Однако если нервная система пребывает в постоянном гипервозбуждении, а у тех, кто страдает ПТСР, она всегда в большей или меньшей степени отлична от нормы, эта адаптивная функция угнетается. Легкость возникновения нервных соматических реакций (реакций тела) на самые незначительные стимул-факторы не позволяет человеку с ПТСР полагаться на свои телесные ощущения. Теряется грань между нейтральными и предупреждающими знаками окружающей среды. Например, кто-то отодвинул щеколду, щелкнул замок - человек вскакивает, хватаясь за место, где должно быть оружие, или падает на пол. Человек органами слуха воспринимает звуковой сигнал. Этот сигнал через ухо поступает в мозг, но окончательная оценка происходит из другого опыта, связанного со стрессом. Страх порождает агрессию. Уровень агрессии при ПТСР резко повышается вследствие паранойяльных реакций и параноидного поведения, связанного с постоянной гипербдительностью и подозрительностью. [1]

Часть ветеранов идет работать в органы милиции. Работа в структурах МВД подпитывает сложившееся за время участия в боевых действиях привычное мироощущение и привычный способ действия. Это мирочувствие и способ реагирования носят, как уже говорилось, параноидальный характер, что предполагает постоянное ожидание угрозы, гипербдительность и поиск «врагов».

Участие в боевых действиях также оказывает влияние на успешность профессионального функционирования, а также функционирования в сфере социальных контактов. Так, имеются данные о том, что участники боевых действий чаще, чем, люди, которые не воевали, меняют места работы, у них чаще проявляются различные формы дезадаптивного поведения, они более склонны к совершению антисоциальных поступков, редко способны поддерживать близкие отношения [2].

Среди других социально-психологических явлений, наблюдающихся у жертв войн можно отметить ощущение заброшенности, недоверие к другим людям, неспособность говорить о войне, потеря смысла жизни, неуверенность в своих силах, неспособность быть открытым в общении с другими, тревожность, потребность иметь оружие, неприятие ветеранов других войн, негативное отношение к представителям власти, желание выместить злость за то, что был послан на войну и за все, что там происходило; потребность участвовать в опасных «приключениях»; терзание вопросом о том, почему погибли твои друзья, а не ты и многие другие.
Это приводит к конфликтам, вспышкам гнева, агрессии, злоупотреблению алкоголем и наркотиками. Так, только в 2010 году, за особо тяжкие преступления (разбой, грабежи, убийства) в колониях г. Харькова находились 39 «афганцев». Бывшие комбатанты замыкаются в себе и своей боли. Следствием становится так называемое сужение аффекта, эмоциональная жизнь делается бедной, уплощенной. Ветераны ощущают себя неспособными к чувству любви, глубоким переживаниям, к сочувствию, рушатся отношения с близкими, друзьями. И все это на фоне вспышек неконтролируемого гнева, раздражительности, накатов сильнейшего страха, острого переживания беспомощности, ночных кошмаров, бессонницы. Даже если семья у ветерана и была раньше, она практически в 80% случаев гибнет от психологически разрушительного воздействия ПТСР, отсутствия социальных перспектив и социальной и психологической поддержки общества. Одним из последствий ПТСР реакций являются мысли о самоубийстве, которые в некоторых случаях заканчиваются реальным их осуществлением. [1]

Совершенно другой характер стресса был выявлен у участников ликвидации Чернобыльской аварии. Катастрофа была экстраординарным событием, аналогичного которому человеческий опыт не знал прежде. Более того, новому виду антропогенной катастрофы сопутствовали и новые типы психологического воздействия. Угроза жизни и здоровью, возникшая в процессе развития радиационной катастрофы, характеризовалась:

* отсутствием сенсорного восприятия опасности радиационного воздействия [1, 4, 5];

* ожиданием отсроченных эффектов для здоровья в будущем и / или даже у будущих поколений [1];

* особым представлением о безусловной патогенности ионизирующей радиации, закрепленном в обыденном сознании средствами массовой информации в течение многих лет [1, 6].

Отсутствие сенсорного восприятия радиации формирует чувство беспомощности и не позволяет адекватно построить стратегию преодоления.
В концепции эмоционального стресса Р. Лазаруса [17] основой для развития дистресса является оценка ситуации как опасной. В первую очередь эта оценка возникает из личных впечатлений индивида. В случае радиационной аварии у ликвидаторов ее последствий объем личных угрожающих впечатлений мог быть минимальным, а угроза была скрытой. В таких случаях на первое место в оценке ситуации как угрожающей выступают косвенные признаки: неопределенные и недифференцированные собственные физические ощущения и, самое главное, поступающая извне информация. На участников ликвидации Чернобыльской катастрофы воздействовали также и медиаторы стресса: общественная оценка самой аварии, степени угрозы жизни и здоровью пострадавших и отношение к людям, ликвидировавшим радиационную угрозу.

Ретроспективное сравнение феноменологии стрессовых реакций у обследованных на этапе стрессового события показало: у большинства больных ПТСР - комбатантов непосредственно в период военных действий имела место в той или иной степени острая реакция на стресс, выражавшаяся в возбуждении, раздражительности, излишней говорливости, не всегда адекватном восприятии окружающего. Значительно реже встречались заторможенность, отгороженность, не всегда точное выполнение команд. Эти реакции были кратковременными. Уже в первую-вторую недели после выхода из травматической ситуации комбатанты отмечали явления повышенной возбудимости в ответ на привычные раздражители (взрывы петард, звуки сирены, гудки). Всегда отмечались расстройства засыпания, частые пробуждения по ночам «от любого шороха» и тревожные сновидения. При неблагоприятном течении: на фоне продолжающихся симптомов «гипервозбудимости» нарастали нарушения сна и изменялся характер сновидений. Присоединялись ранние пробуждения, чувство отсутствия отдыха после сна. Проявления вегетативной дисфункции (соматизация) в виде артериальной гипертензии, головной боли напряжения и др. сопровождали клинические признаки начальных этапов реакций на стресс. Чувство «вины выжившего» проявилось у некоторых комбатантов через несколько месяцев после травматического события. Для раннего / латентного периода ПТСР характерно и заострение эксплозивных черт характера. Формирование развернутой картины ПТСР происходило у комбатантов через 5-6 мес. У участников ликвидации аварии на ЧАЭС на первом этапе ликвидационных работ за счет недостатка информации и знаний тревога была мало выраженной и не выходила за рамки адаптивной, преобладал аффект беспомощности, подавленности. Однако по мере получения собственного опыта работы на аварии, а также не всегда точной информации, тревога могла нарастать, выходя за рамки адаптивного аффекта. В таких случаях формировались протрагированные субдепрессивные синдромы с тревогой, подавленностью, опасением за здоровье, расстройствами сна или преобладающей соматоформной вегетативной дисфункцией, которые в дальнейшем могли трансформироваться в ПТСР. Однако ни в одном случае из наблюдавшихся нами мужчин-участников ликвидации не было отмечено симптоматики острой реакции на стресс. Отсутствие острого этапа является особенностью психологической реакции на стресс радиационной аварии. Формирование развернутой картины ПТСР в этой группе происходило через 2-3 года. [3]

На основании исследований Г.М. Румянцевой и А.Л. Степанова отражена сравнительная характеристика выявленных клинических особенностей ПТСР у ликвидаторов ЧАЭС и у участников боевых действий.

посттравматический стрессовый психологический адаптация

Сравнительные клинико-психопатологические характеристики ПТСР

В заключении следует подчеркнуть, что проблема ПТСР с каждым десятилетием становится все более актуальной как в социальном, так и в медицинском аспектах. Это связано, прежде всего, с отчетливой тенденцией к росту частоты и выраженности последствий современных катастроф, вооруженных конфликтов и локальных войн. Кроме того, «фрагментарные» проявления ПТСР могут отмечаться и при расстройствах психотического уровня (шизофрения, аффективные психозы и т.д.). В таких случаях диагностика ПТСР (отдельных его проявлений) должна проводиться в соответствии с ведущими клиническими расстройствами основного заболевания. Аналогичный диагностический подход проводится при наличии одновременных проявлений ПТСР с алкоголизмом и наркоманиями. Необходимые знания признаков ПТСР (причем не только со стороны психиатров, но и врачей других специальностей, а также социальных работников и организаторов здравоохранения), позволит проводить своевременные психопрофилактические мероприятия и сохранить психическое здоровья значительной части военнослужащих, прошедших через испытания экстремальных ситуаций мирного и военного времени.

Список использованной литературы

1. Снедков Е.В. «Лечение ближайших и отдаленных последствий травматического стресса» http://www.psychiatry.spsma.spb.ru/snedkov/snedkov4.htm

2. Фокин А.А. «Боевое ПТСР - актуальная проблема психологии XXI века» http://www.psychology.spb.ru/articles/tez/2000/f18.htm

3. Румянцева Г.М., Лебедева М.О. Левина Т.М. и др. Хронический экологический стресс и посттравматические стрессовые расстройства у населения, вовлеченного в аварию на ЧАЭС. Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. М., 1997; с. 54-66.

4. Идрисов К.А. «Посттравматические стрессовые расстройства у населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации: клинико-эпидемиологические аспекты»

5. Идрисов К.А., Краснов В.Н., Состояние психического здоровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации. Сообщение II: Сравнение двух этапов популяционного исследования с интервалом 2 года // «Социальная и клиническая психиатрия», №3, 2005, Москва. С. 5-11.

6. Идрисов К.А. «Динамика ПТСР у гражданских лиц, переживших угрозу жизни в зоне локального военного конфликта» Журнал «Социальная и клиническая психиатрия», №3, 2002, Москва

7. Идрисов К.А. «Эпидемиологическое исследование распространенности посттравматических стрессовых расстройств среди взрослого населения Чеченской республики в период военного времени» Российский психиатрический журнал №1, 2009

8. В.П. Коханов, В.Н. Краснов «Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций» М.:Практическая медицина, 2008.-448 с.

9. К.А. Идрисов «ПТСР в условиях длительной чрезвычайной ситуации: клинико-эпидемиологические и динамические аспекты» Вестник психиатрии и психологии Чувашии, 2011. С. 21-34

10. Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств (DSM) 1980-2000 гг.

11. Международный классификатор болезней - МКБ-10

12. Lazarus R., Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York Springer, 1984.

13. Breslau N., Chilcoat H.D., Kessler R.C., Davis G.C. Previous exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: results from the Detroit Area Survey of Trauma //Am J Psychiatry, 1999, 156, 902-907.

Размещено на Allbest.ru