Респіраторно-орієнтована психотерапія в лікуванні невротичних фобій

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Полієнко Юрій Миколайович

УДК 616.85-085.825.1+615.825.1

РЕСПІРАТОРНО-ОРІЄНТОВАНА ПСИХОТЕРАПІЯ В ЛІКУВАННІ

НЕВРОТИЧНИХ ФОБІЙ

14.01.16 - психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник - кандидат медичних наук, професор Кузнєцов Валерій Миколайович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Коробов Олександр Олександрович, Кримський медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, факультет післядипломної освіти, кафедра психіатрії, наркології, психотерапії з курсом загальної та медичної психології, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор Синицький Валентин Миколайович, Українській науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, міжвідомчий центр клінічної та експериментальної наркології МОЗ і НАН України, керівник центру.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра психіатрії МОЗ України, м.Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “05” квітня 2001р. о 10.00 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-

дослідному інституті судової і соціальної психіатрії та наркології МОЗ

України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-

дослідного інституту судової і соціальної психіатрії та наркології МОЗ

України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий “03” квітня 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Характерною ознакою сучасного етапу розвитку суспільства є поширення межових психічних розладів. У структурі межових психічних розладів тривожно-фобічні захворювання становлять значну питому вагу (Кузнєцов В.М., 1993; Лакосина Н.Д., 1994; Синицкий В.Н., 1996; Александровский Ю.А., 1997; Михайлов Б.В., Напреенко А.К., Кутько И.И., Сердюк А.И., 1998). В той же час зростає кількість невротичних фобій із затяжним типом перебігу, ускладнених вегето-вісцеральною симптоматикою, що поширює кількість резистентних до терапії випадків. Це зумовлює необхідність пошуку нових науково-методологічних підходів у діагностиці, лікуванні та профілактиці тривожно-фобічних розладів невротичного кола (Марута Н.А., Чабан О.С., 1996; Константинов В.В., Терехин П.И., 1998; Табачников С.И., 1998).

Актуальність теми. Тенденції до збільшення рівня пролонгованих невротичних фобій в структурі межових психічних розладів при зростанні частки резистентних до терапії форм, визначають актуальність дослідження клінічних проявів та подальшого удосконалення діагностики, лікування й профілактики невротичних фобій (Михайлов Б.В., 1995, 1998; Чуйко Л.В., Павленко С.И., 1996; Gould R.A., Otto M., Pollack M.,1995; Cottraux J., 1999).

Відомим являється той факт, що при афекті страху вмикається компенсаторний механізм “боротьби-втечі”, при якому виникають патерни дихання, неадекватні рівню газообміну в організмі, та інші полісистемні розлади. Таким чином утворюється індивідуальна, суб'єктивна картина афекту з особистістнозначущою для пацієнта симптоматикою, нерідко резистентна до терапії. (Яхно Н. Н., Молдовану И.В., 1984; Бреслав И.С., 1984; Простомолотов В. Ф., 1985; Вейн А. М., Молдовану И.В., 1988; Спивак Л.И., 1992; 1998; Kroeze S., van den Hout M.A., 1999; Nardy A.E., 1999).

На даний час існує багато ефективних психотерапевтичних методів лікування фобічного неврозу: сугестивні, когнітивні, біхевіоральні, психодинамічні, особистіcно-орієнтовані та екзистенціальні, але попит на швидкодіючі методики, які були б ефективними та запобігали рецидивів, є досить високим. Тому удосконалення психотерапевтичних підходів у лікуванні розладів невротичного рівня визначається як перспективний напрямок на сучасному етапі розвитку психіатрії в Україні (Кузнецов В.Н., 1995; Напреєнко О.К., 1995; Табачников С.И., 1998; Коробов А.А., 1999; Михайлов Б.В., 2000).

Останнім часом все більшу увагу привертають до себе методи, що спираються на застосування так званого “циклічного” дихання та глибокого дихання до рівня гіпервентиляції, такі як: rebirthing (Orr L., Ray S., 1977), vivation (Leonard J., Laut P., 1979; 1983), holotropic breathing (Grof S., 1986, 1994). Існують модифікації холотропного дихання, які досить ефективно застосовуються у сучасній психотерапії при лікуванні невротичних, психосоматичних розладів (Спивак Л.И., 1992; Колосов В.П., 1994; Канаев Л.С., 1996; Коротоножкин В.Г., 1995; 1996). Навіть у рекомендаціях ВООЗ при первинній медичній допомозі наведені прийоми контролю за диханням як для зменшення тривоги, так і для релаксації при порушеннях сну та синдромі хронічної втоми. В той же час науково обґрунтована база таких методів та прийомів, що пояснює механізми дії чи наводить показання для застосування, розроблена ще дуже мало для використання. При застосуванні дихальних методик у лікуванні невротичних фобій не вистачає адекватного зворотного зв'язку у вигляді діагностики й аналізу діапазону дихальних патернів та полісистемних розладів, які виникають на тлі актуалізації фобічного стимулу. Недостатнім є вибір респіраторних патернів, які б доцільно використовувались при лікуванні фобічних розладів. При застосуванні дихальних методик бракує інших психотерапевтичних прийомів, що давали б змогу більшого лікувального впливу з урахуванням клінічних проявів невротичних фобій.

Ці обставини визначили актуальність даного дослідження і подальшої розробки способів лікування невротичних фобій, де робота з респіраторними патернами стала б лейтмотивом, що проходить крізь весь терапевтичний процес, будучи, з одного боку, фізіологічною основою позитивних змін, з іншого - синтезуючим чинником застосовуємих психотерапевтичних методик і прийомів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано згідно з планом комплексних галузевих наукових досліджень кафедри психіатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика за темою: “Удосконалення психотерапевтичних підходів в комплексній терапії пролонгованих неврозів”, реєстраційний номер 0196 ИО 10564.

Мета і задачі дослідження. На підставі визначення особливостей основних респіраторних патернів а також інших полісистемних розладів, які виникають на висоті афекту страху у хворих на невротичні фобії науково обґрунтувати та розробити комплекс діагностичних і психотерапевтичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності терапії, зниження терміну лікування й профілактику рецидивів у цього контингенту хворих.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені такі завдання:

Виділити основні типи респіраторних патернів при актуалізації фобічного стимулу у хворих на невротичні фобії.

Окреслити та описати чуттєві, мязево-тонічні розлади, аналізаторні дисфункції та зміни стану свідомості на висоті афекту страху.

Розробити спосіб лікування та допоміжні діагностичні критерії з урахуванням полісистемних розладів у хворих на невротичні фобії.

Провести клініко-статистичне дослідження та оцінку застосування респіраторно-орієнтованої психотерапії (РОП) у лікуванні невротичних фобій.

Впровадити спосіб лікування та допоміжні діагностичні критерії невротичних фобій у лікувальних закладах України.

Обєкт дослідження. Група хворих на невротичні фобії.

Предмет дослідження. Клініка невротичних фобій з урахуванням змін респіраторного патерну, чуттєвих, мязево-тонічних розладів, порушень аналізаторних функцій та змін стану свідомості на висоті афекту страху. Лікувальний підхід, заснований на комбінованому використанні психотерапевтичних методик, які змінюють дихальні патерни.

Методи дослідження. Клінічний, клініко-психопатологічний, експерементально-психологічний, клініко-катамнестичний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Дістало подальший розвиток дослідження клініки невротичних фобій. Зясовані та виділені основні типи респіраторних патернів при актуалізації фобічного стимулу, а також чуттєві, мязево-тонічні, аналізаторні дисфункції та зміни стану свідомості на висоті афекту страху у хворих на невротичні фобії. Для направленого лікувального впливу застосовувалась допоміжна діагностика вищенаведених полісистемних розладів. Розроблений патогенетично обґрунтований підхід у лікуванні невротичних фобій, в якому уперше комбінуються психотерапевтичні методики, що змінюють дихальні патерни, від патерну дихання притаманного афекту страху до респіраторних патернів комфортної модальності.

Практичне значення одержаних результатів. Описана клінічна картина невротичних фобій з особливостями зміни респіраторного патерну, чуттєвих, мязево-тонічних, аналізаторних дисфункцій, зміни стану свідомості при актуалізації фобічного стимулу.

Розроблені, досліджені та впроваджені: психотерапевтичний спосіб лікування невротичних фобій, а також допоміжні діагностичні критерії з урахуванням полісистемних розладів на висоті афекту страху.

Розроблений спосіб лікування та допоміжні діагностичні критерії дозволяють підвищити ефективність лікування, знизити термін терапії та можливість рецидивів у цього контингенту хворих. Такий спосіб може застосовуватись як у стаціонарних, так і амбулаторних умовах лікування, як в особистій, так і груповій формах психотерапії.

Комплекс діагностичних та лікувальних заходів запроваджено у практику Київської міської психоневрологічної лікарні №2, Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1, Київської обласної психоневрологічної лікарні №1.

Основні положення роботи застосовувались в учбовому процесі на практичних заняттях та лекційних курсах циклу “Інтегральна терапія” кафедри психіатрії Київської міської академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведені підбір хворих, клінічне, клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне та клініко-катамнестичне дослідження. Розроблено уніфіковану карту обстеження хворих на невротичні фобії, проведено статистичну обробку результатів, порівняльний аналіз матеріалів дослідження на прикладі 118 хворих на невротичні фобії, оформлені таблиці та ілюстрації.

Автором зясовані та виділені клінічні особливості зміни респіраторного патерну, чуттєвих, мязево-тонічних, аналізаторних дисфункцій, зміни стану свідомості при актуалізації фобічного стимулу у хворих на невротичні фобії. Розроблені та впроваджені у практику: психотерапевтичний спосіб лікування невротичних фобій, а також допоміжні діагностичні критерії з урахуванням полісистемних розладів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були представлені на двадцятій ювілейній конференції молодих вчених Київської медичної академії післядипломної освіти (Київ, 1997), Першому Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 1997), на науково-практичних та клінічних конференціях Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1, Київської міської психоневрологічної лікарні №2, Київської міської психоневрологічної лікарні №3, Київської обласної психоневрологічної лікарні №1, Київської обласної психоневрологічної лікарні №2 (Київ, 1995; 1997; 1999; 2000). На семінарах “Інтегральна терапія” кафедри психіатрії КМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ, 1994; 1995; 1996).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні кафедр психіатрії, дитячої психіатрії з курсом соціальної і судової психіатрії КМАПО ім. П.Л. Шупика, Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Українського науково-дослідного інституту судової і соціальної психіатрії та наркології МОЗ України (Київ, 2000) .

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано п'ять друкованих праць, із них чотири у наукових журналах та одна у збірнику наукових праць. Одна робота виконана у співавторстві, чотири самостійно. Отримано патент на винахід “Спосіб лікування неврозів”. Отримано позитивне рішення про видачу патенту на винахід “Спосіб респіраторно-орієнтованої психотерапії в лікуванні невротичних фобій”.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 194 сторінках машинописного тексту (154 сторінки основний текст). Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 338 джерел, із них 242 - вітчизняних авторів і країн СНД, 96 - закордонних авторів, а також одного додатка на 4 сторінках. Дисертація містить 26 таблиць та 13 малюнків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Дослідження включало в себе збір матеріалу, обробку та аналіз отриманих даних, апробацію та впровадження способу лікування та допоміжної діагностики невротичних фобій.

Дисертаційна робота ґрунтується на результатах обстеження 118 пацієнтів із невротичними фобічними розладами, котрі проходили стаціонарне та амбулаторне лікування 1995-2000 роках в умовах відділення №5 Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1, у відділеннях суміжних станів та у психотерапевтичному відділенні Київської міської психоневрологічної лікарні №2, а також відділені суміжних станів Київської обласної психоневрологічної лікарні №1.

Досліджувались особливості змін респіраторного патерну і полісистемних розладів на висоті афекту страху при різних формах фобій, а також ефективність застосування психотерапевтичного способу лікування, що базується на використанні модифікованих дихальних методик.

Серед 118 хворих на невротичні фобії переважну більшість складали жінки 76 (64,4%), чоловіки 42 (35,6%). За віком від 18 до 48 років середній вік 34,3 1,4 роки. Ці дані свідчать про те, що початок та розвиток захворювання припадає на період максимальної соціальної та біологічної активності.

Тривалість захворювання від 3-х місяців до 5 років. Середня тривалість захворювання на момент обстеження складала 2,60,4 роки.

На обліку у психоневрологічному диспансері на момент звернення перебувало 64 пацієнта (54,2%).

Переважну більшість серед хворих складали особи з вищою та середньою спеціальною освітою 80 (67,8%).

При підборі хворих застосовувались класичні діагностичні критерії, які визначають фобічний невроз як страх, пов'язаний з певними ситуаціями або групою уявлень і не виникаючий при їх відсутності. Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб дев'ятого перегляду (ICD-9) таким критеріям відповідала рубрика “фобії невротичні”, шифр 300.2. За Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду (ICD-10), діагностичні критерії відповідали рубриці “тривожно-фобічні розлади” (F40.00; F40.01; F40.1; F40.2).

З дослідження виключались пацієнти з тривожно-фобічною симптоматикою іншого генезу при соматичних захворюваннях, органічних ураженнях центральної нервової системи, неврозоподібної шизофренії, циклотимії. Проводилась диференційна діагностика між клінічними формами неврозів: істеричним, неврастенією, депресивним та неврозом страху.

Поряд із диференційною діагностикою невротичних фобій з іншими психічними розладами проводилась дифдіагностика із захворюваннями респіраторної системи. З дослідження виключались хворі з бронхіальною, серцевою астмою або іншими органічними ураженнями дихальних шляхів та легенів. В таких випадках диференційна діагностика засновувалась на відсутності експіраторного або інспіраторного типів задишки, ціанозу, хрипів у легенях, ознак серцево-легеневої недостатності.

При експерементально-психологічному методі дослідження застосовували ММРІ (модифікований Собчик Л.Н., 1985), особистісний опитувальник Айзенка (Aysenck H.J., 1963).

За допомогою шкали самооцінки тривоги Шихана (Sheehan D.V., 1986) досліджувались рівень тривоги і полісистемні розлади при актуалізації фобічного стимулу.

Для оцінки результатів лікування та стійкості терапевтичного ефекту в катамнезі використовувалась клінічна шкала ефективності психотерапії (Карвасарский Б.Д., 1984).

У ході дослідження використовувалась спеціально розроблена уніфікована карта обстеження хворих на невротичні фобії, яка дозволяла в динаміці відслідковувати перемінні, які підлягали статистичній обробці та аналізу.

Статистична обробка отриманих даних містила у собі визначення середнього арифметичного, середнього квадратичного відхилення, середньої помилки та застосування t-критерію Стьюдента. При цьому використовувались стандартні комп'ютерні програми SPSS і Statistica та програмне забезпечення MS Office, Windows 95.

В основній групі проводилось комбіноване психотерапевтичне лікування - респіраторно-орієнтована психотерапія (РОП). До основної групи увійшло 68 (57,6%) пацієнтів - жінок 42 (63,6%), чоловіків 24 (36,4%); із діагнозом: агорафобія - 40 (58,8%), соціофобія - 20 (29,4%), специфічна фобія - 8 (11,8%); середня тривалість захворювання складала 2,70,7 роки.

В контрольній групі проводилась традиційна терапія із застосуванням гіпнозу й аутогенного тренування (ТТ). До контрольної групи, репрезентативної за віком, статтю, освітою, увійшло 50 (42,4%) пацієнтів: жінок 32 (64,0%), чоловіків 18 (36,0%); із діагнозом: агорафобія 30 (60%), соціофобія 18 (36%), специфічна фобія 2 (4%); середня тривалість захворювання складала 2,30,1 роки.

При обстеженні в катамнезі (через рік після лікування) в основній групі кількість складала 62 особи (91,2%), при цьому 6 (8,8%) пацієнтів із невиявлених причин зникли з поля зору психіатрів. У контрольній групі кількість пацієнтів становила 48 (96,0%), тобто зменшилась на 2 (4%) пацієнти.

У результаті експерементально-психологічного дослідження за допомогою методики ММРІ було обстежено 118 пацієнтів із фобіями та виведені усереднені профілі цієї категорії хворих по групах. При виведені усередненого профілю в якості показників за окремими шкалами використовувались середні для групи значення у Т-балах. При цьому ураховували те, що методи вариаціонної статистики дозволяють судити про причетність того чи іншого спостереження до розглядаємого ряду, а також про величину розкиду і про достовірність різниці між усередненими профілями виділених груп.

З урахуванням типу особистості пацієнти були умовно поділені на п'ять груп.

Першу групу - 59 хворих (50%) - складали психастеніки, в основну групу увійшло 31 (45,6%), у контрольну - 28 (56%), із яких особи з акцентуацією склали в основній - 26 (83,9%), контрольній - 24 (85,7%); із психопатією психастенічного кола - 5 (16,1%) осіб в основній і 4 (14,3%) особи в контрольній групах з загостренням тривожно-помисливих, ананкастних і сенситивних рис особистості. Значне підвищення профілю за шкалою індивідуалістичності у підпорядкованому відношенні до шкали тривожності.

До другої групи, яку складали 23 хворих (19,5%), увійшли пацієнти із шизоїдною організацією особистості, при цьому в основній групі лікувалось 15 (22,1%), у контрольній - 8 (16%) пацієнтів. При обстеженні цих хворих спостерігалось підвищення профілю по шкалі індивідуалістичності.

Пацієнти третьої групи 17 осіб (14,4%) були віднесені до так званих “застряючих” особистостей, із них до основної групи увійшло 12 (17,6%), до контрольної - 5 (10%) пацієнтів. В усередненому профілі цієї групи відмічалось підвищення по шкалі ригідності.

Четверту окрему групу склали особи з помірним підвищенням профілю за шкалою іпохондричності, всього 13 (11,01%) пацієнтів, із яких 6 (8,8%) увійшли в основну і 7 (14%) до контрольної групи.

До п'ятої групи було віднесено 6 (5,08%) пацієнтів, з яких 4 (5,9%) лікувались в основній і 2 (4%) у контрольній групах. Для них притаманним була егоцентричність, емоційна незрілість, в усередненому профілі відслідковувалось підвищення по шкалі емоційної лабільності.

Показовим є те, що спільним для всіх груп хворих на невротичні фобії було різноваріантне сполучення підвищень за шкалами 7-ю (тривожності), 3-ю (емоційної лабільності), 2-ю (депресії), 8-ю (індивідуалістичності). Подібне сполучення піків у профілі особистості відображує стан, що супроводжується фіксованими страхами (Собчик Л.Н., 1985).

Завданням дослідження було виділення типів респіраторних патернів, мязево-тонічних проявів, чуттєвих, алгічних та аналізаторних дисфункцій, зміни стану свідомості на висоті афекту страху (Вейн А.М., Молдовану И.В., 1988) для розробки психотерапевтичного підходу з урахуванням цих розладів. Для цього застосовувалась сугестивна методика моделювання фобічних ситуацій з умовно-рефлекторним закріпленням (у кінестетичній модальності) проявів афекту, а також шкала самооцінки тривоги Sheehan D.V.

При дослідженні діапазону розладів дихання на висоті афекту страху до лікування в основній і контрольній групах було виділено чотири типи респіраторних патернів, а саме: відсутність насичення вдихом, утруднений вдих, відчуття втрати автоматизму дихання, відчуття виштовхуємого видиху, які комбінувались між собою при домінуванні окресленого патерну.

Найбільш частими були скарги на відсутність насичення вдихом, цей розлад зустрічався в основній групі 45 (33,616,9%), контрольній групі 38 (37,320,6%).

На другому місті по частоті скарг для основної групи був утруднений вдих у 38 (28,411,8%) випадків, для контрольної групи - відчуття втрати автоматизму дихання 27 (26,59,8%) випадків .

Крім того, відмічались: для основної групи відчуття втрати автоматизму дихання 34 (25,48,7%), для контрольної групи - утруднений вдих у 24 (23,56,8%) випадків.

Менше всього було випадків відчуття виштовхуємого видиху для основної групи 17 (12,64,1%) і 13 (12,83,9%) для контрольної групи .

Мязево-тонічні проявлення на висоті афекту були представлені переважно мязевим гіпертонусом та тремором при комбінуванні між собою з домінуванням окресленого розладу.

Випадки мязевого гіпертонусу відзначалися в основній групі - 64 (52,52,5%), у контрольній групі - 47 (54,02,5%) випадків; у вигляді тремору в основній групі 58 (47,52,5%), у контрольній групі 40 (46,02,5%) випадків.

Чуттєва та алгічна симптоматика була представлена парестезіями, торакалгіями, кардіалгіями, цефалгіями, абдоміналгіями, міалгіями, які комбінувались між собою при домінуванні певної алгії.

Більше всього для основної й контрольної груп було випадків парестезій - 60 (31,75,0%) і 43 (31,24,5%) відповідно. Найменше відмічалось випадків міалгій для основної й контрольної групи: відповідно 16 (8,56,2%) та 11 (7,98,8%).

Аналізаторні дисфункції відмічались переважно у вигляді звуження поля зору і запаморочення, при комбінуванні між собою з домінуванням окресленого розладу. В основній групі такі явища зустрічались відповідно у 53 (28,73,7%) і 50 (27,02,0%) випадках; у контрольній групі відповідно 39 (28,93,9%) і 36 (26,71,7%) випадках.

Зміни стану свідомості на висоті афекту страху за своїм проявленням близьке до феноменів дереалізації (“відчуття, що все навколишнє стає страшним нереальним, туманним або відстороненим”, Sheehan D.V., 1986) або деперсоналізації (“відчуття, що все пливе, знаходжусь поза тілом”, Sheehan D.V., 1986). Зміни стану свідомості близьке до феномену дереалізації в основній групі відмічалось у 35 (18,96,1%) випадках, у контрольній групі у 27 (20,05,0%) випадках; близьке до феномену деперсоналізації в основній групі у 47 (25,40,4%) випадках, контрольній групі у 33 (24,40,6%) випадках.

В результаті дослідження було виявлено, що наші дані співпадають із даними вітчизняних та зарубіжних авторів - при актуалізації фобічного стимулу у пацієнтів дихання поглиблюється і (або) стає частішим, вмикається компенсаторний механізм “боротьби-втечі”; такий патерн дихання, неадекватний рівню газообміну в організмі, стає патологічним - феномен гіпервентиляції (Бреслав И. С., 1985; Вейн А.М., 1988; Basoglu M., 1994; Han J.N., 1997). Дихальний акт сприймається як дискомфортний, при прицільному обстеженні хворі відмічали розлади дихання незалежно від форми фобії. На фоні респіраторних розладів відслідковувалась полісистемна дезінтеграція між емоційною, вегетативною, моторною, ідеаторною, сенсорною сферами (Харитонов С.В., Семке В.Я., Аксенов М.М. 1999).

В основу дослідження було поставлено розробку ефективного способу лікування невротичних фобій з урахуванням респіраторних, мязево-тонічних проявів, чуттєвих, алгічних та аналізаторних дисфункцій, зміни стану свідомості при актуалізації фобічного стимулу.

Поставлена задача вирішувалась за допомогою залучення респіраторних методик і побудови чіткого алгоритму їх застосування та використання інших психотерапевтичних прийомів протягом усього лікувального процесу. При цьому застосовувалось комбіноване використання модифікованих прийомів: rebirthing (Orr L., Ray S., 1977), vivation (Leonard J., Laut P., 1979; 1983), holotropic breathing (Grof S., 1986), а також спеціально розроблених респіраторних патернів. На тлі модифікованих дихальних методик застосовувались прийоми взаємодії з “мязевими блоками” (Reich W., 1949); сугестивні прийоми (Erikson M., 1976; Филатов А.Т., 1990; Гриндер Д., Бэндлер Р., 1994), робота із символами (Assagioli R., 1977), шкала градації елементів фобічного стимулу для систематичної десенсибілізації при самостійній роботі пацієнтів (Wolpe J., 1958). Упродовж другого етапу курсу лікування використовувалось музичне супроводження із застосуванням творів Evenson D., Deuter, Ponder S., Shrieve M., Jones A., Williams V., Barber S., Lynch R., Hamel P. M., Gabriel P., Ross G., “звуки природи” та ін., яке було фоновим і використовувалось для ініціації емоцій драматичної та комфортної модальностей.

Курс лікування заявленим способом складався з 2-х послідовних етапів та самостійного психофізичного тренінгу пацієнта. При цьому на кожному сеансі хворі отримували завдання для самостійної роботи поза лікувальним закладом.

На першому етапі впродовж першого психотерапевтичного сеансу (45-75 хвилин) в індивідуальній формі проводилась діагностика респіраторних, м`язево-тонічних, чутливих, аналізаторних дисфункцій, зміни стану свідомості при моделюванні психотравмуючої ситуації з застосуванням недирективної сугестії та умовно-рефлекторним закріпленням полісистемних проявів страху. Таким само чином моделювалась та умовно-рефлекторно закріплювалась реакція на комфортні активні ситуації. Після цього проводилась “нейтралізація” - афективно-когнітивний дисонанс (Women V., 1973) кінестетично-закріплених фобічної та комфортної реакцій.

На другому етапі проводились психотерапевтичні сеанси у кількості 14-25, по 40-75 хвилин кожний, котрі умовно поділялись на 3 фази, які базувались на комбінованій психотерапії.

В першій фазі лікувального сеансу проводилась нейтралізація кінестетично-закріплених фобічної та комфортної реакцій (цей прийом використовувався в перші 3 - 5 сеансів, коли фобічна реакція викликалась стимулюванням проективної зони). Після цього застосовувалось глибоке тахіпное* із частотою дихальних циклів 25-30 за одну хвилину; коли з`являлись парестезії у кінцівках та періоральній області або явища гіпертонусу, головокружіння та виникнення тривоги, переходили до глибокого брадіпное* із частотою дихальних циклів 6-10 за одну хвилину та поверхневого тахіпное з частотою дихальних циклів 30-60 за одну хвилину.

*Терміни “тахіпное”, “брадіпное” використовувались в контексті темпу дихання.

У другій фазі на тлі нормопное - базального циклічного дихання (особистий дихальний патерн, який супроводжував комфортний стан, без паузи між вдихом та видихом) - проводили недирективну сугестію, застосовували роботу із символами, а також взаємодію з “м`язевими блоками” із використанням респіраторно-мязевих прийомів “напруги - релаксації” сумісно з фазами дихання й затримкою дихання на повному видиху.

В третій фазі лікувального сеансу, на тлі нормопное, тахіпное поверхневого, “фокусованого дихання” (уявне проведення вдиху й видиху через відчуття), брадіпное поверхневого використовувались психотерапевтичні прийоми, які дозволяли змінювати негативне ставлення у пацієнта до реакції на фобічний стимул.

Поза лікувальним закладом проводили аутотерапію - психофізичний тренінг, в який уключалась самостійна робота пацієнта із застосуванням: брадіпное глибокого, нормопное - базального циклічного дихання, респіраторно-мязевих прийомів, методики перетворення контексту ставлення до чуттєвого патерну. Застосовувалась шкала фобічних стимулів від слабких до найбільш сильних та значущих.

Допоміжна діагностика полісистемних порушень при невротичних фобіях дала змогу направленого застосування психотерапії, яка базувалась на використанні спеціальних респіраторних патернів, прийомів взаємодії з мязево-тонічними розладами та чуттєво-алгічними проявами афекту, а також психотерапевтичної методики зміни негативного контексту сприйняття пацієнтом фобічного стимулу.

Такий спосіб лікування із застосуванням спеціальних дихальних патернів та направленого впливу на респіраторні, мязево-тонічні розлади, чуттєві, алгічні та аналізаторні дисфункції, зміни стану свідомості, які виникають при актуалізації фобічного стимулу, застосовувався в основній групі і був названий “респіраторно-орієнтована психотерапія” (РОП).

У контрольній групі проводилась традиційна терапія з використанням гіпнозу й аутогенного тренування (ТТ).

Порівняльна оцінка результатів лікування в основній та контрольній групах здійснювалась за даними клінічних і психометричних шкал.

За даними шкали самооцінки тривоги Sheehan D.V. були проведені статистична обробка і аналіз перемінних, які відображають середні величини у балах респіраторних, мязево-тонічних розладів, чуттєвих, алгічних та аналізаторних дисфункцій, зміни стану свідомості при актуалізації фобічного стимулу у хворих на невротичні фобії для основної і контрольної груп з урахуванням терапевтичного впливу. Динаміка середніх величин симптомів у балах по групах відслідковувалась на 10-ому сеансі, після лікування, через рік після лікування.

Середні величини респіраторних розладів в основній і контрольній групах у балах ставили: до лікування відповідно 3,130,3 та 3,070,2; на 10-му сеансі 2,450,3*і 2,620,3; після лікування відповідно 1,270,1* та 2,110,2*; через рік після лікування відповідно 0,950,1* і 1,850,1*.

* достовірна різниця величин р 0,05.

Мязево-тонічні дисфункції у балах в основній і контрольній групі розподілялись наступним чином: до лікування 2,540,2 та 2,710,4; на 10-му сеансі 3,010,3* і 2,330,2* підвищення середніх величин в основній групі до 10-го сеансу свідчило про зниження порогу сприйняття завдяки усвідомленій конфронтації із чуттєвими патернами (Гроф С., 1993; 1994). Після лікування 1,930,1* та 2,140,2*; через рік після лікування 1,330,2* і 1,410,3*.

Середні величини чуттєвих та алгічних розладів у балах в основній і контрольній групі склали: до лікування 2,220,1 та 2,160,5; на 10-му сеансі 2,410,2* і 2,060,2*; після лікування 1,720,2* та 1,870,3*; через рік після лікування 1,240,2* і 1,190,2*.

Близькі значення середніх величин у кінцевих результатах може свідчити про зниження порогу сприйняття при застосуванні РОП (усвідомлене сприйняття чуттєвого патерну) і підвищення порогу сприйняття при ТТ із використанням психотерапевтичної та біологічної седації.

Аналізаторні дисфункції у балах в основній і контрольній групі розподілились таким чином: до лікування 2,570,4 та 2,491,1; на 10-му сеансі 2,640,5 і 2,010,7; після лікування 1,320,2* та 1,420,5;

через рік після лікування 0,880,1* та 1,490,6.

Раціональне роз'яснення пацієнту виникнення дисфункцій та усвідомлене сприйняття розладу з початку загострювало, а потім давало можливість більшої редукції цієї симптоматики в основній групі.

Середні величини зміни стану свідомості в балах в основній і контрольній групі: до лікування 2,820,3 та 2,770,2; на 10-му сеансі - 2,950,2* і 2,310,3; після лікування 1,210,1* та 1,960,1*; через рік після лікування 0,730,3* і 1,630,2*.

Застосування алгоритму спеціальних респіраторних патернів та використання психотерапевтичних прийомів при РОП дозволяли змінювати негативний контекст ставлення у пацієнтів до реакції на фобічний стимул.

За результатами аналізу середніх величин показників респіраторних, мязево-тонічних розладів, чуттєвих, алгічних та аналізаторних дисфункцій, зміни стану свідомості при актуалізації фобічного стимулу в динаміці при застосуванні РОП і ТТ були виявлені відмінності в досліджуємих групах. Ці результати підтвердили ефективність допоміжної діагностики таких полісистемних змін, що давало змогу аргументованого раціонального пояснення пацієнтам механізму виникнення, закріплення, проявлення, а також редукції тривожної симптоматики. При цьому з'являвся зворотній зв'язок для більш точного застосування психотерапевтичних технологій, що базуються на роботі з диханням, мязево-тонічними проявами, чуттєвими патернами, і можливість використання інших психотерапевтичних прийомів та методик у лікуванні невротичних фобій. Усе це давало змогу ефективного корекційного впливу на окреслені ланки фобічного полісистемного симптомокомплексу.

Підвищення середніх величин мязево-тонічних проявів, чуттєвих, алгічних та аналізаторних дисфункцій, змін стану свідомості при актуалізації фобічного стимулу на 10-му сеансі в основній групі свідчило про усвідомлене сприйняття цих патернів у вигляді проективних зон на рівні відчуття. При використанні ТТ у лікуванні невротичних фобій у контрольній групі відслідковувалась менш виражена позитивна динаміка складових симптомокомплексу після лікування та у катамнезі. У порівнянні середніх величин симптомів у балах в основній та контрольній групах показники значно відрізнялись на користь РОП, особливо при респіраторних розладах, аналізаторних дисфункціях, змінах стану свідомості.

Рівень нейротизму та його динаміка в ході лікування за допомогою РОП і ТТ спостерігались за даними середніх величин у балах особистісного опитувальника Eysenk H. J. При порівняльному аналізі даних з'ясувалось, що редукція рівня нейротизму мала місце в обох групах на 10-му сеансі, але ці дані були не достовірними (p 0,05). Після лікування позитивна динаміка у вигляді достовірного зниження рівня нейротизму відслідковувалась в обох групах з нижчим рівнем середніх величин в основній групі 11,820,93; р 0,01 та 15,140,62; р 0,05 у контрольній групі. Через рік після лікування достовірне зниження рівня нейротизму мало місце в основній групі 11,51,54; р 0,05, при цьому у контрольній групі відзначалось невелике підвищення рівня нейротизму 15,240,84; р 0,05.

Динаміка тривожної симптоматики в основній та контрольній групах

відслідковувалась за даними середніх величин клінічної шкали самооцінки тривоги Sheehan D.V. При порівняльному аналізу результатів лікування із застосуванням РОП і ТТ було встановлено, що в обох групах відстежувалась достовірна редукція тривожної симптоматики на 10-й сеанс; так в основній групі показник рівня тривоги знизився до 78,451,2 у зрівнянні з 94,971,2; p 0,05; у контрольній групі до 62,311,5 порівняно з 96,511,3; p 0,05. У контрольній групі відстежувався нижчий рівень середніх величин тривоги в балах у порівнянні з основною. Після лікування достовірна редукція тривожної симптоматики в обох групах із нижчим рівнем середніх величин тривоги в основній групі 28,511,1; p 0,01, у зрівнянні з контрольною 37,111,2; p 0,01. Через рік після лікування позитивна динаміка у вигляді достовірної редукції тривожної симптоматики мала місце в основній групі 24,891,2; p 0,01, тоді як у контрольній групі відстежувалось підвищення середніх величин рівня тривоги 39,211,3; p 0,05.

Результати лікування оцінювались по загальноприйнятим клінічним критеріям: практичне одужання, покращання, відсутність ефекту, погіршання.

При використанні РОП в лікуванні невротичних фобій були отримані наступні результати: практичне одужання - 61,8%; покращання - 33,8%; відсутність ефекту - 4,4%; погіршання - 0%.

Застосовуючи ТТ у лікуванні невротичних фобій, ми отримали такі результати: практичне одужання - 44%; покращання - 38%; відсутність ефекту - 18%; погіршання - 0%.

Для оцінки результатів лікування та стійкості терапевтичного ефекту в катамнезі використовувалась клінічна шкала ефективності психотерапії Карвасарского Б.Д. При обстеженні пацієнтів (через рік після лікування) в основній групі 62 (91,2%) особи, в контрольній групі 48 (96,0%) осіб за критеріями ефективності, отримані такі результати: за критерієм симптоматичного покращання, ступень відсутності симптоматики при застосуванні РОП у 43 (69,4%) осіб, при використанні ТТ у 20 (41,7%). За даними критерію ступеню усвідомлення психологічних механізмів хвороби (досягнення усвідомлення конфліктної ситуації) в основній групі у 49 (79,1%) випадках, в контрольній групі у 20 (41,7%) випадках. За критерієм ступеня порушених стосунків особистості (зміни відношень пацієнта у всіх значущих сферах) в основній та контрольній групах відповідно 45 (72,6%) і 21 (43,8%) осіб. Ступень покращання соціального функціонування (виражене задоволення) в основній та контрольній групах відповідно у 42 (67,7%) та 19 (39,6%) випадках.

Аналіз безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на невротичні фобії показав ефективність психотерапевтичного підходу, що базується на застосуванні модифікованих дихальних методик та спеціально розроблених респіраторних прийомів (РОП).

Запровадження комплексу лікувально-профілактичних та діагностичних заходів у лікарнях психоневрологічного профілю м. Києва підтвердило, що використання пропонованого підходу було ефективним: знижало термін лікування та запобігало виникнення рецидивів у цього контингенту хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене наукове обґрунтування комплексу діагностичних та психотерапевтичних заходів, спрямованого на підвищення ефективності лікування, зниження терміну терапії й профілактику рецидивів у хворих на невротичні фобії.

При актуалізації фобічного стимулу у хворих на невротичні фобії дихальний патерн змінюється до рівня гіпервентиляції. В основній і контрольній групі було виділено чотири типи розстроєного дихання: відсутність насичення вдихом (35,216,5%); утруднений вдих (26,39,6%); відчуття втрати автоматизму дихання (25,79,0%); відчуття виштовхуємого видиху (12,83,9%).

При невротичних фобіях на висоті афекту страху виникає полісистемна дезінтеграція у вигляді мязево-тонічних, чуттєвих, алгічних розладів, аналізаторних дисфункцій, зміни стану свідомості. Така симптоматика у дослідженні представлена мязево-тонічними розладами (гіпертонус 53,13,1%; тремор 46,93,7%), чуттєвими та алгічними порушеннями (парестезії 31,54,8%; торакалгії 19,32,6%; кардіалгії 15,61,1%; цефалгії 12,83,9%; абдоміналгії 12,54,2%; міалгії 8,38,4%), аналізаторними дисфункціями (звуження поля зору 28,83,8%; запаморочення 26,81,8%), змінами стану свідомості (подібне дереалізації 19,45,6%; подібне деперсоналізації 25,00,9%). Середні величини даних, що відображують ці розлади в групах, які об'єднані за формою фобій, близькі по значенню, тому пропонується діагностика, терапія й профілактика з урахуванням цих феноменів при всіх формах невротичних фобій.

Діагностика таких полісистемних порушень при невротичних фобіях дає змогу направленого психотерапевтичного впливу, який базується на використанні спеціальних респіраторних патернів, прийомів роботи з мязево-тонічними розладами, чуттєво-алгічними проявами афекту, аналізаторними дисфункціями та зміненим станом свідомості.

Психотерапія в лікуванні невротичних фобій буде більш ефективною при її комбінуванні з модифікованими респіраторними методиками та спеціально розробленими дихальними патернами. При цьому можливість сприйняття реакції на фобічний стимул у вигляді відчуття, дистанціювання з цим відчуттям, застосовування спеціальних респіраторних та респіраторно-мязевих патернів, які лейтмотивом проходять крізь весь лікувальний процес, а також використання методики зміни контексту негативного сприйняття фобічного стимулу, дозволяє пацієнтам ефективно опановувати прийоми психофізичної саморегуляції.

Застосування респіраторно-орієнтованої психотерапії допомагає нормалізувати функціональні розлади на соматичному, психічному і соціальному рівнях особистості та інтегрувати ці рівні між собою.

Впровадження даного способу лікування та допоміжних діагностичних критеріїв у лікувально-профілактичних закладах України дозволить підвисити ефективність терапії та профілактики невротичних фобій.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Коротоножкін В.Г., Шапкарін В.М., Полієнко Ю.М., Чучук О.Б. Досвід застосування інтегральної психотерапії тривалих неврозів // Український вісник психоневрології. - 1996. - Т.4, вип. 5 (12). - С. 325-327.

Полієнко Ю.М. Застосування респіраторної методики в комплексному лікуванні неврозів // Ліки. - 1999. - № 1. - С.77-79.

Полиенко Ю.Н. Методика изменения паттерна дыхания в комплексном лечении невротических фобий // Лікарська справа. - 1999. - № 2. - С.97-99.

Полиенко Ю.Н. Методика нейтрализации аффекта страха в лечении невротических фобий // Таврический журнал психиатрии. - 1999. - № 2 (9) - С.194-196.

Полієнко Ю.М. Методи інтегральної психотерапії в лікуванні тривалих неврозів в малих та середніх відкритих гетерогенних групах // Збірник наукових праць двадцятої ювілейної конференції молодих вчених Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. - 1997. - С. 75-78.

Патент на винахід 25636 A Україна, А61 В5/00; А61 В5/16. Спосіб лікування неврозів / Полієнко Ю. М., Коротоножкін В.Г., Шапкарін В.М., Чучук О.Б. (UA); Заявл. 31.10.97; Опубл. 25.12.98, Бюл. - №6. - 3 с.

Рішення про видачу деклараційного патенту на винахід по заявці № 2000080248; МПК 7 А61В10/00. Спосіб респіраторно-орієнтованої психотерапії в лікуванні невротичних фобій / Полієнко Ю.М. (UA); Укрпатент. - № 29503. від 14.11.2000. - 4 с.

АНОТАЦІЯ

Полієнко Ю.М. Респіраторно-орієнтована психотерапія в лікуванні невротичних фобій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01.16 - психіатрія. Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Київ, 2001.

За допомогою клінічних, клініко-психопатологічних, експерементально-психологічних методів уточнені респіраторні, мязево-тонічні, чуттєві та алгічні порушення, аналізаторні дисфункції, зміни стану свідомості на висоті афекту страху. Установлено, що середні величини даних, що відображують ці розлади в групах, які об'єднані за формою фобій є близькими. Діагностика таких полісистемних порушень при невротичних фобіях дає змогу направленого застосування психотерапії, що базується на використанні модифікованих дихальних методик. При цьому терапевтичний вплив досягається використанням дихальних патернів, які лейтмотивом проходять крізь весь лікувальний процес, мязево-тонічних і респіраторно-тонічних прийомів, роботою із символами, залученням прийомів дистанціювання з реакцією на фобічний стимул та проекцією її у вигляді відчуття, використанням прийомів зміни контексту негативного сприйняття фобічного стимулу.

Ключові слова: невротичні фобії, актуалізація фобічного стимулу, респіраторні патерни, полісистемні розлади, допоміжні діагностичні критерії, респіраторно-орієнтована психотерапія.

АННОТАЦИЯ

полісистемний порушення невротичний фобія

Полиенко Ю.Н. Респираторно-ориентированная психотерапия в лечении невротических фобий. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 16 - психиатрия. Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Киев, 2001.

С помощью клинических, клинико-психопатологических, эксперементально-психологических, клинико-катамнестических, методов исследования выявлены особенности личности у больных невротическими фобиями. Уточнены полисистемные расстройства при актуализации фобического стимула, проявляющиеся респираторными, мышечно-тоническими дисфункциями, чувствительными, алгическими и анализаторными расстройствами, измененными состояниями сознания. При анализе полученных средних величин, которые отображают эти полисистемные расстройства, были получены близкие значения вне зависмости от формы фобии.

Диагностика таких полисистемных расстройств при невротических фобиях помогает прицельно использовать психотерапию, которая базируется на применении модифицированных дыхательных технологий, специальных респираторных паттернов и других психотерапевтических методик.

По результатам анализа динамики средних величин, характеризующих респираторные, мышечно-тонические, чувствительные, алгические и анализаторные дисфункции, а также измененные состояния сознания на высоте аффекта страха при лечении респираторно-ориентированной психотерапией были выявлены различия в исследуемых группах. Эти результаты подтверждают эффективность диагностики полисистемных изменений в ходе терапии, которая давала возможность аргументированного, рационального объяснения пациентам механизма возникновения, закрепления и проявления, а также редукции полисистемной тревожной симптоматики. При этом появлялась обратная связь для точного использования психотехнологий, базирующихся на работе с дыханием, мышечно-тоническими проявлениями, чувствительными паттернами и возможном применении других психотерапевтических приемов и методик в лечении невротических фобий.

Основной особенностью психотерапевтического подхода являлось дистанцирование с проявлениями аффекта, восприятие в кинестетической модальности (самое сильное ощущение в теле во время аффекта) мышечно-тонических и чувствительных компонентов фобии, изменение негативного контекста отношения у пациента к телесному феномену проявления страха. Вся терапевтическая работа строилась на применении специальных респираторных паттернов в совокупности с другими психотерапевтическими методиками. Такой алгоритм психотерапевтических приемов в основной группе воспринималcя достаточно легко, пациенты хорошо “усваивали” основные принципы и приемы взаимодействия с проявлениями аффекта.

Психотерапия невротических фобий будет более эффективной при ее комбинировании с модифицированными дыхательными методиками. При этом возможность восприятия реакции на фобический стимул в виде ощущения, дистанцирования с этим ощущением, применения специальных респираторных паттернов, которые лейтмотивом проходят через весь лечебный процесс, использования респираторно-мышечных паттернов, а также применения приемов изменения негативного контекста восприятия фобического стимула позволяет пациентам овладевать приемами психофизической саморегуляции.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения показал, что респираторно-ориентированная психотерапия как способ лечения, опирающийся на использование модифицированных дыхательных методик и прицельно направленный на нормализацию полисистемных нарушений, а также интеграцию соматического, психического и социального уровней личности является эффективным.

Ключевые слова: невротические фобии, актуализация фобического стимула, респираторные паттерны, полисистемные расстройства, вспомогательные диагностические критерии, респираторно-ориентированная психотерапия.

Annotation

Poliyenko Y. N. Respiratory oriented psychotherapy in neurotic phobias treatment. - Manuscript.

Thesis for a candidate of science degree in specialty 14.01.16. - psychiatry. Ukrainian Scientific and Research Institute of Social and Forensic Psychiatry and Narcology of MHS of Ukraine. Kyiv, 2001.

Patients with neurotic phobias were been investigated by clinical, psychopathological, experimental psychological and statistical methods. There were been determined polysystem disorders in conditions of actualization of phobic stimuli. The respiratory, muscular tonic, sensory and algic disorders, dysfunctions of analysators, changes in status of consciousness in the high of affection of fear were been outlighted. Diagnostics of such polysystem disorders in neurotic phobias enable to use more effectively the psychotherapy based on applying of modified respiratory techniques. The therapeutic effect is been reached by using of respiratory patterns, muscular tonic, respiratory muscular techniques, archetypal symbols and techniques of change of attitude toward phobic stimuli.

Analysis of immediate and fellow-up results of using of modified respiratory techniques treatment showed that the methods are aimed to normalize polysystem disorders and to integrate somatic, mental and social levels of personality.

Key words: neurotic phobias, actualization of phobic stimuli, respiratory patterns, polysystem disorders, additional diagnostic criteria, respiratory oriented psychotherapy.

Размещено на Allbest.ru

...