Психология посттравматического стрессового расстройства у детей, жертв террористических актов

- первую группу составили дети с преобладанием навязчивых мыслей о травмирующем событии, выражающихся в повторяющихся воспоминаниях, играх соответствующего содержания. У них также были выражены диссомнии (частые пробуждения ночью в связи с кошмарными сновидениями).

- вторая группа была в основном представлена пациентами, у которых в клинической картине преобладали симптомы избегания (избегание всего, что напоминает о событии, вымывание из памяти деталей травмы, чувство отчуждения, обеднение эмоций).

- третья группа отличалась преобладанием симптомов повышенной возбудимости (раздражительность, плаксивость, гипереактивность, нарушения внимания, эксплозивность, склонность к дисфории).

В таблице 1 приведены данные по частоте симптомов острого стрессового расстройства (ОСР) в общей выборке у детей, пострадавших в ходе теракта в сравнении с данными по ветеранам-афганцам по материалам Н.В. Тарабриной [2008].

Как видно из приведенных в таблице 1 данных, в общей выборке обследованных детей, пострадавших в ходе теракта в Беслане («заложники», n=205), отмечена высокая выраженность всех трех основных симтомокомплексов ПТСР («вторжение», «избегание», «повышенная возбудимость» - от 79,5% до 90,7%). При этом выраженность симптомокомплекса «вторжение» (90,7%) была достоверно (по t-критерию Стьюдента для относительных величин) выше, чем выраженность симптомокомплексов «избегание» и «повышенная возбудимость» (Р<0,05).

При этом выраженность всех симптомокомплексов ОСР у детей статистически достоверно выше (Р<0,01) чем у ветеранов войны в Афганистане. Результаты сравнения говорят о том, что дети в большей степени восприимчивы к развитию ПТСР и в целом ПТСР имеет различные возрастные особенности.

Сравнение частоты симптомов острого стрессового расстройства у детей, пострадавших в ходе теракта в г. Беслане («заложники», 170 детей) и детей, переживших пожар (48 детей) в школе в посёлке Садыбыл в Республике Саха (Якутия), показало (табл.2), что симптоматика острого стрессового расстройства у детей, жертв террористического акта, более выражена по частоте встречаемости диссоциативных симптомов, повторных переживаний, повышенной возбудимости, дисстресса.

Следовательно, воздействие психической травмы было более выражено у детей, пострадавших в ходе террористического акта.

Результаты исследования показали, что психическая травма детей, пострадавших в теракте, отмечена не только у детей, входящих в группу «заложники», но и у детей из группы «очевидцы». Однако, ее выраженность была интенсивнее (по частоте симптоматики острого стресса) у детей из группы «заложники». Так, в этой группе детей в сравнении с группой «очевидцев» отмечено достоверное (по t-критерию Стьюдента) для независимых разновеликих выборок превалирование симптомов «вторжения», «повышенная возбудимость», а также психосоматических жалоб и, особенно, нарушений сна. При этом, признаки острого стрессового расстройства отмечены и у большей части детей из группы «очевидцы». Отличительной их чертой является сниженный уровень симптоматики «повышенная возбудимость».

Исследование ценностно-смысловой сферы детей, переживших террористическую ситуацию, показало, что понятия «терроризм» и «смерть» объединяются в сознании всех групп детей в единую систему и отвергаются ими как несущие угрозу существованию собственного «Я». Для всех групп детей, как непосредственно переживших теракт, так и очевидцев наибольшую ценность представляет семья и собственное «Я». Это соответствует закономерностям психического развития в детском и подростковом возрасте.

Установлено, что у детей по сравнению с другими видами психических травм, террористический акт приводит к более интенсивному переживанию посттравматического стресса, признаки которого соответствуют критериям ПТСР.

Данные проективной цветовой психодиагностики позволили определить паттерн актуальных признаков психического состояния детей жертв теракта и дать им вербальную психологическую характеристику, что позволяет рекомендовать использование указанных количественных показателей цветового теста М. Люшера для динамического контроля психического состояния этих детей в период их лечения и реабилитации.

Результаты изучения особенностей психического состояния детей, жертв террористического акта в Беслане, в острый стрессовый период психической травмы, по данным рисуночного теста указывают на наличие у них (в сравнении с детьми контрольной группы) высокого эмоционального напряжения, страха, личностной тревоги, протестных стремлений, дезорганизации межличностного поведения, физического и эмоционального истощения и усталости.

Далее нами исследовалось содержание страхов у детей, пострадавших в теракте. Содержание страхов в настоящем у детей основной и контрольной групп различается. Дети основной группы чаще, чем дети контрольной группы, боятся явлений социальных страхов, а также явлений природы, рептилий и земноводных. Они в большей мере чувствительны к социальным страхам (чужие люди, террористы). Содержание этих социально ориентированных страхов связано с опасением, что окружающие не примут участия в оказании помощи ребенку в присутствии непреодолимой и не имеющей рациональных механизмов воздействия силы.

В целом, настоящее у детей группы «заложников» (основная группа) более насыщенно страхами, чем у детей контрольной группы. У детей этой группы преобладает страх смерти, который конкретизируется в различных видах социального страха (террористов, чужих и опасных людей, одиночества). Причем, в отличие от детей контрольной группы, дети из группы «заложников» дают наиболее развернутую картину своих страхов, в которой доминируют обобщенные категории. У детей же контрольной группы страхи более конкретны. Этот факт свидетельствует о повышенной тревожности детей основной группы, которая в большей мере отвечает интерпретациям экзистенциальной концепции возникновения страхов, в соответствии с которой повышенная тревожность возникает в контексте особых социальных отношений, не обеспечивающих чувство защищенности личности во взаимодействии с другими людьми.

Также нами были исследованы гендерные особенности содержания страхов. Половые различия, обнаруженные среди детей основной и контрольной групп, свидетельствуют, что мальчики и девочки основной группы проявления страхов воспроизводят неодинаково. В основной группе страхи мальчиков отличаются от страхов девочек своим характером: большей фантастичностью и абстрактностью против большей прагматичности и конкретности. А в контрольной группе мальчики по сравнению с девочками продемонстрировали больший диапазон страхов, более выраженные страхи и большую частоту упоминаний о своих страхах, причем, они в большей мере проявляют смешанные страхи (сказочных персонажей, неудач в обучении, насекомых и членистоногих, смерти и темноты, т.е. страхи конкретные и фантазийные); девочки же на их фоне отличаются только большей склонностью испытывать страх к рептилиям и земноводным.

В дальнейшем нами изучались особенности копинг поведения и ведущие психологические защиты у детей пострадавших в теракте.

По данным теста SACS ведущими стратегиями копинг поведения детей в раннем периоде после психической травмы, связанной с терактом, являются «поиск социальной поддержки» (28,7; Rm=1), «импульсивные действия» (26,5; Rm=2) и «осторожные действия» (25,3; Rm=3). Эти данные указывают на преобладание в поведении детей пассивных и дезадаптивных копинг стратегий.

По данным теста «Индекс жизненного стиля» у детей, пострадавших в теракте, обнаруживается существенное напряжение практически всех механизмов психической защиты, по сравнению с аналогичными показателями у контрольной группы. Это также указывает на выраженную психическую дезадаптацию этих детей.

Показатели индекса шкалы ПТСР достоверно выше у детей пострадавших в теракте из группы «заложники», чем у детей из группы «очевидцы» и чем у детей контрольной группы. При этом у детей пострадавших в теракте из группы «очевидцы» показатели индекса шкалы ПТСР также достоверно выше показателей детей контрольной группы. Всё это указывает на высокую выраженность посттравматического стрессового состояния у всех детей пострадавших в теракте, как у «заложников», так и «очевидцев».

Кроме того, было установлено, что по данным экспертных оценок преподавателей, психическая травма оказала негативное влияние на поведенческие особенности детей, отражающиеся в снижении мотивации учения и конфликты с другими детьми.

В ходе статистической обработки данных с помощью многофакторного анализа выделены 5 основных факторов (симптомокомплексов), характеризующих феноменологию психологических проявлений посттравматического стрессового расстройства и особенности психологического статуса детей, жертв террористического акта, в раннем периоде после психической травмы. В число ведущих симптомокомплексов вошли «тревога» (F₁, ДП=22,1%), «страхи, фобии» (F₂, ДП=20,6%), «психологические защиты» (F₃, ДП=15,8%), «гипевозбудимость» (F₄, ДП=14,3%) и «копинг-реакции» (F₅, %ДП=9,9%) (рис.1). Эти факторы в целом отражают тенденции и специфику проявления ПТСР у детей жертв теракта в Беслане, которая была выявлена по вышеуказанным психодиагностическим методикам, использованным при психологическом обследовании этих детей.

Таким образом, результаты исследования позволили отметить, что у детей террористический акт по сравнению с другими видами психических травм приводит к более интенсивному переживанию посттравматического стресса, признаки которого соответствуют критериям ПТСР. Многофакторный анализа данных позволил выделить пять ведущих симптомокомплексов, в число которых вошли «тревога», «страхи, фобии», «психологические защиты», «гипевозбудимость» и «копинг-реакции», отражающих феноменологию ПТСР у детей жертв террористического акта в первоначальном периоде после психотравмы. Кроме того, полученные данные указывают на высокую выраженность признаков ПТСР у всех детей, пострадавших в теракте, из групп «заложников» и «очевидцев», и острую необходимость проведения с ними целенаправленной психокоррекционной работы.

В четвертой главе диссертации «Феноменология посттравматических стрессовых расстройств и особенности психологического статуса детей, жертв террористического акта, в отдаленном периоде» приведены результаты оценки психологического статуса детей, жертв террористического акта в г. Беслане, в отдалённом периоде (через 3 года) после психотравмирующей ситуации. На основе результатов комплексного психодиагностического обследования дано описание феноменологии психологических проявлений посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков, пострадавших в теракте из числа «заложников», три года спустя после психотравмы. Проведено сравнение показателей психодиагностических методик у детей и подростков, пострадавших в теракте, в раннем (до 6 месяцев) и отдалённом (через 3 года) периодах после психотравмы, в также контрольной группе.

В 2007-2008 г.г. было проведено психологическое обследование 175 детей и подростков среднего и старшего школьного возраста (10-15 лет) из числа заложников, пострадавших в ходе теракта в г. Беслане. Полученные данные сравнивались с результатами обследования детей контрольной группы (n=126) и детей, жертв террористического акта, в Беслане, в раннем периоде (группа «заложники», n=205).

В комплекс психологических методик вошли беседа, наблюдение, полуструктурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей, разработанное Н.В. Тарабриной, опросник «SACS» для исследования копинг поведения, опросник Басса-Дарки, цветовой тест М. Люшера, тест «Индекс жизненного стиля».

Результаты исследования позволили отметить следующее.

Патопсихология посттравматического стресса у детей и подростков в отдаленном периоде имеет специфику проявлений, опосредованную возрастом (социальный опыт), личностными (психологическими) копинг ресурсами и социальным окружением (социальной поддержкой). У большинства обследованных детей, также как и в раннем периоде после теракта (до 6 месяцев после психотравмы), были выявлены типичные симптомы ПТСР:

- повторное переживание (76,3%): навязчивые мысли о травмирующем событии, неоднократные стереотипные кошмарные сновидения, частые внезапные, эмоционально окрашенные воспоминания. Содержание их отражало не только период пребывания в заложниках, но и ситуации, связанные с отрывом от семьи и лечением в другом городе, операциями, траурными церемониями;

- избегание (58,8%): бывшие заложники по прежнему старательно избегали всего, что могло напомнить им о пережитом, разговоров на эти темы. Зачастую они утверждали, что «забыли» детали травмирующей ситуации. По прежнему, у них отмечались некоторая пассивность и снижение интереса к ранее значимой деятельности, иногда отмечались парциальные амнезии;

- повышенная возбудимость (44%): гиперактивность, эмоциональная лабильность, повышенный уровень тревожности, раздражительность, эксплозивность, трудности концентрации внимания.

Наблюдение за поведением детей во время тестирования показало отсутствие признаков утомляемости, спада работоспособности. Напротив, в большинстве случае дети после выполнения основных заданий просили дополнительные, интересовались результатами.

Результаты исследования показали, что целостность эмоционального реагирования детей нарушена, что проявилось в неустойчивости эмоционально фона, сочетающегося с противоречивостью эмоциональных реакций и активизацией защитных механизмов на коммуникативном уровне.

Страхи, нарушения сна, эмоционально-вегетативные реакции, психическая напряженность и другие психосоматические последствия психотравмы, в большинстве случаев, приводили к нарушениям поведения в детей на социальном, межличностном и внутриличностном уровнях. У детей среднего школьного возраста нарушения поведения в основном проявлялись в низком уровне потребности достижений (45%), низкой успеваемости в школе (43%), частных межличностных конфликтах (38%) на всех уровнях (школьники, учителя, родители) и нарушениях дисциплины (37%). У детей старшего школьного возраста, помимо делинквентного поведения, отмечалось неумение общаться со сверстниками (68%), затруднения в социальной адаптации (56%).

Сравнение показателей (критериев) полуструктурированного интервью у детей, пострадавших в теракте, в раннем и отдалённом периодах после психотравмы, с показателями детей контрольной группы (см. табл. 3) показало, что у детей, переживших террористический акт с массовой гибелью и захватом заложников, выраженность критериев A, D, F и Total в отдаленном периоде стала достоверно ниже, чем в раннем периоде после теракта.

Результаты сравнения критериев полуструктурированного интервью у детей контрольной группы и у детей, пострадавших в теракте, в отдалённом периоде после психотравмы (табл.4) показали, что достоверные различия по всем показателям сохранились, несмотря на прошедшее время и проводимые с пострадавшими детьми психокоррекцонные мероприятия. Это свидетельствует о силе и глубине психотравмы у детей пострадавших в теракте.

Далее нами проводилось обследование детей и подростков в отдалённом периоде после теракта с помощью методики Баса-Дарки. В результате было установлено, что в отдалённом периоде показатели открытой агрессии достоверно снизились, однако выросли негативизм, раздражительность, подозрительность, что, по всей видимости, говорит об уходе психотравмы «вглубь» психики, с её частичной переработкой, отражающейся на улучшении поведения в обычной бытовой обстановке. Полученные данные свидетельствуют об устойчивости и сохранности психологических признаков ПТСР у детей, переживших теракт, в отдалённом периоде после психотравмы.

Так, в отдалённом периоде после теракта у детей выявлен более низкий уровень психического утомления, психического напряжения и суммарного отклонения, вегетативный коэффициент существенно снижен, что указывает на трофотропное (парасимпатическое) доминирование вегетативной нервной системы, характеризующее установку на минимизацию усилий, самосохранение и восстановление сил.

Вместе с тем, сравнение показателей детей в отдалённом периоде после психотравмы с показателями детей контрольной группы, свидетельствует о сохранении у них признаков ПТСР, что выражается в достоверно более высоком уровне психического напряжения, тревоги, эмоционального стресса и суммарного отклонения.

По данным теста «SACS» ведущими копинг стратегиями детей и подростков в отдалённом периоде после теракта были - «поиск социальной поддержки» (27,3; Rm=1), «манипулятивные действия» (25,8; Rm=2) и «избегание» (23,8; Rm=3). Эти результаты указывают на преобладание в их стресс преодолевающем поведении пассивных копинг стратегий, что, по нашему мнению, является следствием большой силы и глубины психотравмы, связанной с терактом.

Данные, полученные по тесту «Индекс жизненного стиля» указывают на улучшение ряда показателей у детей и подростков, пострадавших в теракте, в отдалённом периоде после психотравмы и приход их к «норме» («подавление», «регрессия» и «интеллектуализация»), в сравнении с детьми в раннем периоде после психотравмы. При этом, по ряду показателей («отрицание», «компенсация», «проекция», «замещение» и «реактивные образования») нарушения сохранились, что свидетельствует об устойчивости и глубине психотравмы.

Статистический анализ всего массива психодиагностических данных с помощью многофакторного анализа позволил выделить 3 основных фактора (симптомокомплекса), характеризующих феноменологию психологических проявлений посттравматического стрессового расстройства и особенности психологического статуса детей, жертв террористического акта, в отдалённом периоде после психической травмы. В число ведущих (по величине суммарной дисперсии - ДП) симптомокомплексов (факторов-F) вошли «тревога» (F1, ДП=31,2%), «страхи, фобии» (F2, ДП=26,8%) и «психологические защиты» (F3, ДП=20,3%) (рис.3).

Эти факторы в целом отражают феноменологию и специфику психологических проявлений посттравматического стресса у детей, жертв теракта в Беслане, в отдалённом периоде после психотравмы.

Результаты комплексного психодиагностического исследования позволили отметить улучшение психологического состояния детей и подростков в отдалённом периоде после теракта в сравнении с детьми в раннем периоде. Однако, результаты обследования детей, пострадавших в теракте, в отдалённом периоде (в сравнении с данными обследования детей контрольной группы), свидетельствуют о наличии неблагоприятных устойчивых психологических признаков ПТСР в отдаленном (лаг - более 3 лет) периоде после психической травмы.

Полученные данные также указывают на сохранность психологических признаков ПТСР у детей в отдалённом периоде после теракта и необходимость дальнейшей целенаправленной психокоррекционной работы с ними.

В пятой главе диссертации «Концептуальные основы психологической коррекции стрессовых расстройств у детей, жертв террористических актов» приведено, во 1-х, обоснование концепции, принципов и структурно-функциональной модели формирования и коррекции посттравматических стрессовых расстройств у детей, жертв террористических актов. Во 2-х, обоснованы психологические механизмы формирования посттравматических стрессовых расстройств у детей, жертв террористических актов, базирующиеся на когнитивной теории копинг-поведения личности в стрессе. В 3-х, обоснована комплексно-целевая программа психологической коррекции стрессовых расстройств у детей и подростков, жертв террористического акта.

В кратком изложении сущность сформулированной нами концепция формирования и коррекции посттравматических стрессовых расстройств у детей, жертв террористических актов может быть представлена в виде совокупности теоретических положений о феноменологии и психологических особенностях развития ПТСР в первичном (раннем) и отдаленном периодах, а также структурно-функциональной модели и принципах формирования и коррекции посттравматических стрессовых расстройств у детей, жертв террористических актов.

Сущность концепции состоит в следующем. ПТСР развиваются вслед за травмирующими событиями, выходящими за рамки нормального человеческого опыта (такими, как природные катастрофы, несчастные случаи, нападения, изнасилования, участие в военных действиях).

Террористический акт выразился в воздействии двух групп стресс-факторов - психологических и физических:

- среди психологических факторов дети и подростки отметили, прежде всего, наличие «реальной угрозы собственной жизни», «гибель детей», «психологическое воздействие террористов» (угрозы), «гибель взрослых», «неопределенность», «бессилие», «отсутствие помощи»;

- среди физических стресс-факторов - «выстрелы, взрывы», «внешний вид раненых и погибших», «физическое воздействие террористов» (удары), «отсутствие воды, пищи», «удержание», «кровь». При этом выраженному травматическому воздействию подверглись как непосредственные жертвы террористического акта («заложники»), так и свидетели («очевидцы»).

В период чрезвычайной ситуации (ЧС) с захватом заложников психическая (психологическая) сфера личности детей и подростков, как неустойчивая, несформированная личностная подструктура, характеризовалась амбивалентностью, острыми приступами страха, паники; фобиями, нарушениями сна, вегетативными нарушениями и неспецифическими соматическими жалобами (головная боль), бессилием, потерей чувства времени, уверенности и самообладания.

Современными исследователями установлено, что когда любой человек сталкивается со смертью, а особенно ребенок, то она предстает перед ним с двух сторон: первая - свидетельство смерти близкого, а во-вторых, осознание того, что и он сам также смертен. Ситуации, когда ребенок становится свидетелем причинения вреда родственнику или близкому, являются наиболее травмирующими для детей. К таким фактам, как непосредственная угроза близким и здоровью ребенка, присоединяется ощущение своей беспомощности.

Как показали выполненные нами исследования, детям, перенесшим такую выраженную психическую травму как террористический акт с массовой гибелью заложников, в большинстве случаев свойственно наличие всех симптомов ПТСР - навязчивое воспроизведение травматической ситуации, избежание мест, которые связаны с психотравмирующим событием; повышенная физиологическая возбудимость и нарушения функционирования («вторжение», «избегание», «гипервозбудимость»).

Однако, как справедливо отмечает Н.В. Тарабрина [2008], при работе с детьми, страдающими острыми стрессовыми реакциями и ПТСР необходим особый подход, связанный с возрастными особенностями детей, несформированностью физической и психической сфер, а также длительным страхом как фактором усугубляющим психическое воздействие.

Анализ литературных данных и результаты собственных наблюдений (за поведением детей - жертв террористического акта в Беслане) в отношении роли эмоции страха в преодолении детьми и подростками критических и проблемных жизненных ситуаций позволили отметить следующее.

Страх у детей и подростков школьного возраста выступает в качестве защитного психологического механизма и как специфическая копинг стратегия, ориентированная на поиск и получение социальной поддержки в ситуации недостаточной оценки собственных сил и способностей справиться с чрезвычайной ситуацией.

Это подтверждается известными функциями, реализуемыми поведенческими копинг стратегиями: уменьшение напряжения, поиск возможностей действия во фрустрирующих ситуациях и разрешение доступными способами возникших затруднений.

Копинг поведение рассматривается нами как один из психологических механизмов преодоления стресса и формирования ПТРС, его учет крайне необходим при проведении психологической, социальной, педагогической, медицинской реабилитации жертв террористических актов.

Нами под копинг поведением детей понимаются разновидности моделей поведенческого реагирования личности ребенка на разнообразные фрустрирующие ситуации в ведущих сферах его общения и деятельности, которые основываются на когнитивной оценке фрустрирующих ситуаций и личностных ресурсов для их преодоления. Однако у детей и подростков личностные ресурсы в виде определенных психологических качеств, как правило, не сформированы или находятся в стадии формирования. Поэтому в преодолении негативных последствий психической травмы их роль не может быть определяющей, особенно, в первичный так называемый «острый» период. В этом плане на первое место выходят социальные (психологи, педагоги, медицинские и социальные работники) и микросоциальные (семья, друзья, родственники) копинг ресурсы личности.

Именно поэтому эмоциональные реакции в форме страха у детей и подростков вполне могут расцениваться как копинг стратегии избегания или поиска социальной поддержки в случае недостаточности личностного ресурса. Выбор такой совладающей стратегии диктуется специфическим набором личностных детерминант, складывающимся в определенной среде ближайшего социального окружения ребенка.

Личностный потенциал совладающего поведения понятийно можно определить термином «жизнестойкость», введенным С. Мадди. Это личностное качество охватывает аттитюды, мотивирующие человека преобразовывать стрессогенные жизненные события. Однако, у детей и подростков «жизнестойкость» как базовое свойство личности не сформировано и уровень его выраженности недостаточно высок.

К базовым факторам, определяющим типичное поведение человека в стрессовой ситуации также относят возраст, жизненный опыт (коммуникативные навыки, опыт и навыки социального взаимодействия), социометрический статус, состояние здоровья, локус контроля, а также самооценку как фактор внутренней регуляции поведения. Ясно, что все эти детерминанты поведения человека в стрессе а, следовательно, и ПТРС у детей и подростков также не сформированы и поэтому не будут выступать в качестве «мощных» копинг ресурсов.

Решетников М.М. (2005), Грановская Р.М., Никольская И.М. (1999) указывают на решающую роль социального интеллекта (когнитивной успешности по оценке фрустрирующей ситуации и личностного ресурса), креативности и уровня личностной тревожности в выборе той или иной копинг стратегии, в преодолении стресса и его негативных влияний на психику в виде ПТСР.

Возможность развития у ребенка способности адекватно интерпретировать проблемную ситуацию и конструировать знания, позволяющие выработать успешную стратегию совладания, преодоления негативных влияний психической травмы связана с процессом атрибутивного сопровождения общения с близкими людьми или специалистами (психологами, педагогами, социальными работниками). Кроме того, с атрибуцией, сопровождающей общение, связаны эмоциональные переживания и оценка проблемной ситуации, выражающиеся в характерных для них копинг стратегиям «избегание» и «поиск социальной поддержки».

Мы полагаем, что исследователи часто упускают из виду то обстоятельство, что фактически атрибуцию тоже можно рассматривать как составной элемент социального интеллекта, который представляет собой интегральную способность, определяющую успешность общения и социальной адаптации любой личности, в том числе детей и подростков, особенно, после террористического акта.

Поскольку совладание как процесс и результат опосредовано требованиями ситуации и внутренней активностью субъекта, обусловленной системой личностных смыслов и диспозиционной структурой, особый интерес представляет анализ внутренних и внешних ресурсов ребенка, личность которого еще находится в процессе становления.

В этом плане нами проведены, представленные в предыдущих главах диссертрации, эмпирические исследования, ориентированные на изучение феноменологии страхов у детей - жертв террористического акта в раннем и отдаленном периоде после психотравмы.

Результаты психологического обследования показали, что в первичный период психотравмы психологический статус личности детей, пострадавших при террористическом акте, характеризуется наличием 5 ведущих симптомокомплексов (факторов - F с величиной суммарной дисперсии-ДП): F₁ - «тревога» (ДП=22,1 %); F₂ - «страхи, фобии» (ДП=20,6 %); F₃ - «психологические защиты» (ДП=15,8 %); F₄ - «гипервозбудимость» (ДП=14,3 %) и F₅ - «копинг-реакции» (ДП=9,9 %).

Эти данные отражают феноменологию психологических нарушений при ПТСР у детей - жертв террористического акта в раннем периоде после психотравмы.

При этом первые 3 фактора характеризуют дезадаптивное психическое состояние детей и дезорганизацию их психической сферы. 4-й фактор включает неконструктивные «психологические защиты» и также свидетельствует о дезадаптивном состоянии психики детей и подростков, жертв террористического акта. 5-й фактор («копинг реакции») - просоциальные пассивные копинг реакции в виде «осторожные действия», «вербальная агрессия» и «поиск социальной поддержки» копинг стратегии. Однако недостаточный уровень их выраженности позволяет говорить лишь о копинг реакциях на психотравмирующую ситуацию.

Результаты обследования детей через 3 года после теракта позволили выделить 3 основных фактора (симптомокомплекса), характеризующих феноменологию психологических проявлений ПТСР и особенности психологического статуса детей, жертв террористического акта, в отдаленном периоде после психической травмы. В число ведущих симптомокомплексов «тревога», «страхи, фобии» и «психологические защиты».

Указанные симптомокомплексы являются отражением дезадаптивного состояния личности детей и подростков в отдаленном периоде после психотравмы и проявляются на поведенческом уровне в нарушениях общения (повышенная конфликтность), когнитивных (функций внимания, восприятия, памяти) и личностных (ценностно-мотивационная сфера) нарушениях.

Дезадаптивное психическое состояние детей и подростков в остром и отдаленном периодах после психической травмы активирует копинг ресурсы, которые являются либо не сформированными либо истощенными (резко сниженными). Это обусловливает выраженное доминирование дезадаптивных копинг стратегий личности (83 %), проявляющихся в пассивных, просоциальных и асоциальных моделях преодоления стресса.

Все это определяет необходимость организации детям и подросткам, пострадавшим в теракте, комплексной психолого-педагогической и медико-социальной помощи, реализация которой должна базироваться на совокупности принципов, комплексно-целевой программе и мультидисциплинарной работе специалистов в составе специального Центра психолого-педагогической медико-социальной помощи детям.

По нашему мнению, в качестве целевых индикаторов (критериев, результатов) интегративной деятельности специалистов будет выступать уровень социально-психологической адаптации детей и подростков, который может быть измерен на внешнем (поведенческом) и внутреннем (психологическом) уровнях.

Эти концептуальные положения позволили нам разработать структурно-функциональную модель формирования и коррекции посттравматических стрессовых расстройств у детей и подростков, пострадавших в ходе террористического акта (рис. 4).

Однако мы полагаем, что эффективность и качество коррекции психологического состояния и реабилитации детей и подростков, пострадавших в ходе террористического акта, во многом будут зависеть от соблюдения обоснованных нами принципов коррекции посттравматических стрессовых расстройств у детей и подростков - жертв террористического акта.

Это следующие принципы:

- комплексной психодиагностики и мониторинга психологического статуса, который определяет необходимость применения комплекса информативных психодиагностических методик и динамического контроля психологического статуса и личностных характеристик детей и подростков;

- преемственности действий различных специалистов (психологи, педагоги, социальные работники, медицинский персонал, представители общественных организаций и др.) по диагностике и реабилитации детей и подростков;

- интеграции работы различных специалистов (психологи, педагоги, социальные работники, мед.персонал, представители общественных организаций);

- доступности и всеобщего охвата психологической помощью детей и подростков, который означает, что все дети, пострадавшие в теракте («заложники», «очевидцы»), нуждаются в комплексной психолого-педагогической и медико-социальной помощи, которая должна быть организована в рамках специальной комплексно-целевой программы;

- профессионализма специалистов, оказывающих психологическую, педагогическую, медицинскую и социальную помощь детям и подросткам, жертвам террористического акта, который означает, что в этой работе должны участвовать специалисты имеющие не только базовое профильное образование, но и прошедших специальную профессиональную подготовку (повышение квалификации) по проблемам оказания помощи жертвам террористических актов и чрезвычайных ситуаций;

- комплексной реабилитации, который означает применение различных средств (способов, методик, технологий) коррекции психологического статуса и реабилитации детей и подростков, жертв террористического акта, включающий диагностическое, учебно-воспитательное и коррекционно-оздоровительное направления.

Практическое применение этих принципов комплексной коррекции психологического состояния и реабилитации детей и подростков, жертв террористического акта, является основой эффективной работы с пострадавшими детьми в остром и последующем (многолетнем) периодах психической травмы.

Таким образом, нами обоснованы концепция, принципы, психологические механизмы и структурно-функциональная модель формирования и коррекции посттравматических стрессовых расстройств у детей, жертв террористических актов. Практическое их использование ориентировано на понимание специалистами (психологами, педагогами, медицинскими и социальными работниками) особенностей формирования (стадий, этапов и особенностей развертывания) психологических нарушений личности детей в раннем и отдаленном периодах после психической травмы. Эти данные базируются на теории копинг поведения личности в стрессе и являются теоретической основой для организации целенаправленной психолого-педагогической и медико-социальной работы с пострадавшими детьми.

Следующий этап исследования был посвящен разработке и обоснованию комплексно-целевой программы психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации детей и подростков, пострадавших в террористическом акте

Основу программы составил личный опыт участия в качестве психолога-организатора и психолога-практика в реабилитации детей и подростков, пострадавших в ходе теракта в г. Беслан. При этом автор исходил из ранее изложенной феноменологии психического состояния детей и подростков, пострадавших в теракте, данных информативности психодиагностических методик оценки психологического состояния детей, а также принципов и структурно-функциональной модели формирования и коррекции психологических проявлений посттравматических стрессовых расстройств у детей, жертв террористического акта.

В ходе подготовительного этапа исследования на основе анализа фактического состояния процесса реабилитации детей определялась и уточнялась гипотеза экспериментального исследования. Проводился анализ этого процесса, выявлялись противоречия и факторы, снижающие или повышающие его оптимальность. Уточнялись и корректировались этапы и мероприятия комплексно-целевой программы реабилитации детей и подростков, пострадавших в теракте. Были изучены и обобщены мнения 78 психологов, педагогов, врачей (психиатров, психотерапевтов, логопедов, неврологов и др.), социальных работников, имеющих опыт реабилитации детей и подростков, пострадавших в Беслане.

На основе этого была разработана комплексно-целевая программа психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации детей и подростков, пострадавших в теракте, представляющая собой взаимосвязь структурных и функциональных элементов, реализующих теоретическое, практическое, психолого-педагогическое и методическое обеспечение комплексной реабилитации, подчиненных целям комплексной коррекции психологического состояния и реабилитации детей и подростков, пострадавших в теракте в Беслане.

В качестве структурных элементов комплексно-целевой программы были выделены: цели, задачи, этапы и мероприятия, формы и методы психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации; деятельность специалистов ее осуществляющих; психодиагностический контроль и мониторинг. Важным элементом комплексно-целевой программы являлась психолого-педагогическая поддержка всех участников процесса реабилитации, включая детей и подростков, специалистов и родственников.

Наряду с этим в качестве важных элементов были определены: акмеологические психолого-воспитательные мероприятия, проводимые с детьми и подростками; использование специального оборудования типа БОС, руководство саморазвитием личности детей, а также применение средств психолого-акмеологи-ческой коррекции в виде психологического консультирования, социально-психологических групповых тренингов и индивидуальной психокоррекции. В ходе разработки программы были обоснованы ее основные этапы, представленные на структурно-функциональной модели комплексной реабилитации детей и подростков, пострадавших в теракте.

Разработанная программа комплексной психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации детей и подростков, пострадавших в террористическом акте регламентирует общую организацию, объем и основные мероприятия психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации детей и подростков, пережившими террористический акт, а также этапы, формы и методы их комплексной реабилитации.

Представляется целесообразным привести ее краткое описание.

Основной целью Программы является комплексное решение вопросов психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации детей и подростков, переживших теракт, поддержание и сохранение их здоровья, работоспособности, социально-психологического статуса.

Программа ориентирована на решение следующих основных задач:

- осуществление психодиагностического обследования детей и подростков, переживших теракт, мониторинг их психологического статуса (психического состояния).

- выявление лиц, находящихся в состоянии психической дезадаптации, со сниженными функциональными резервами, нарушениями психической деятельности, признаками ОСР и ПТСР.

- оказание экстренной медико-психологической помощи детям и подросткам, пережившим теракт.

- организация комплексной психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации детей и подростков, пострадавших в террористическом акте;

- обучение детей и подростков, переживших теракт, методам, а также приемам саморегуляции психического состояния, формирование копинг поведения.

- организацию совместной деятельности различных специалистов и обеспечение их профессионализма (обмен опытом).

- проведение психолого-педагогической и социальной помощи родным и близким пострадавших детей, консультирование родителей, педагогов и социальных работников по актуальным проблемам детей, переживших теракт.

Основной целью всех мероприятий программы комплексной реабилитации является активное восстановление психологического (психического) статуса детей, переживших теракт, а также предупреждение возникновения функциональных и психических расстройств, неадекватных форм поведения.

В основу программы комплексной реабилитации положены следующие положения (правила, рекомендации).

Оказание психологической помощи должно проводиться не только при обращении детей или их родителей к специалистам, но и посредством постоянной психопрофилактической работы в форме мониторинга психологического статуса, целевых обследований и своевременной организации коррекционных и реабилитационных мероприятий с целью предупреждения развития состояний психической дезадаптации и нарушений психической деятельности.

Программа основана на мультидисциплинарном подходе, семи основных принципах (комплексной психодиагностики и мониторинга, интеграции работы и преемственности различных специалистов, доступности помощи и профессионализма специалистов, коррекционно-развивающей направленности программ, воспитания и обучения, индивидуализации психолого-педагогической помощи).

Комплекс мероприятий по медико-психологическому обеспечению детей и подростков, переживших теракт, состоит из 7-ми основных этапов - диагностический, экстренной медико-психологической помощи, комплексной психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации, мониторинг психологического состояния, организации деятельности специалистов, психолого-педагогической и социальной помощи родителям, повышения квалификации специалистов.

Каждый этап предполагает различные организационные и методические подходы, определенные целевые функции и мероприятия.

Первый этап реабилитации - диагностический, начинается сразу же после теракта (освобождения заложников, пострадавших). Он состоит из мероприятий экспресс диагностики психического статуса с целью оценки психического (психологического) статуса, выявления признаков острых стрессовых реакций и ПТСР, копинг стратегий и копинг ресурсов личности, а также психической дезадаптации у детей и подростков, пострадавших в теракте.

Этот этап базируется на использовании беседы, наблюдения, психодиагностических тестов (полуструктурированное интервью, Н.В.Тарабрина, проективные тесты, шкал оценки ОСР, ПТСР, личностных тестов и др.) и является основой для экстренной медико-психологической помощи и последующих реабилитации и мониторинга психологического состояния детей и подростков.

При этом все дети, пережившие теракт, подлежат обязательному осмотру врачем-психиатром, а также медицинским психологом. Последний проводит углубленное психодиагностическое обследование, при котором оцениваются психический статус, признаки психической дезадаптации, острых стрессовых реакций.

При необходимости дети должны направляться на медицинские осмотры к врачам-специалистам лечебно-профилактических учреждений (чаще всего это психотерапевты, неврологи, логопеды, физиотерапевты).

По результатам обследования дети, пострадавшие в теракте, подразделяются на три группы:

Первая группа - дети и подростки без существенных отклонений психического состояния, сохранившие способность полноценной социальной адаптации, имеющие благоприятные взаимоотношения в семье. Такие дети не требуют к себе особого внимания врачей и психолога. Однако, по нашим данным таких детей среди пострадавших в терактах крайне мало (менее 5%).

Вторая группа - дети, имеющие функциональные отклонения, испытывающие затруднения в повседневной жизни, но сохраняющие достаточный контроль над своим поведением посредством значительного напряжения сил и ресурсов, нуждающиеся в проведении реабилитационных восстановительных мероприятий. По нашим данным таких детей среди пострадавших в терактах около 10-15%.

Третья группа - дети, имеющие выраженные проявления посттравматической стрессовой симптоматики, нарушения социальной адаптации, требующие постоянного наблюдения, нуждающиеся в комплексной реабилитации. По нашим данным такие дети среди пострадавших в терактах составляют большинство (около 80-90%).

При выявлении у детей, пострадавших в теракте, острой или хронической соматической патологии они подлежат лечению и диспансерному наблюдению в лечебно-профилактических учреждениях.

На основании результатов психодиагностического и медицинского обследования специалистами выносится заключение о степени нарушений психического статуса и форме проведения реабилитации детей.

Заключение по результатам психодиагностического и медицинского обследования является основанием для проведения целенаправленных реабилитационных мероприятий детей, пострадавших в теракте.

Второй этап реабилитации - этап экстренной медико-психологической помощи детям, пережившим теракт, включает оказание экстренной психологической, психиатрической, психофармакологической помощи. Он длится часы, сутки, недели.

Наш опыт показал, что все дети, пострадавшие в теракте, вносятся в список лиц, находящихся под наблюдением психолога.

При этом задачи (алгоритм основных действий) психолога в первые дни (1-3 день) после выхода из теракта должны включать:

- сбор информации об особенностях поведения детей в период теракта, их социальном статусе (наличие родных и близких);

- проведение психодиагностической экспресс оценки психологического статуса;

-проведение с детьми, пострадавшими в теракте, мероприятий экстренной психологической помощи;

-разработку совместно с психиатром, педагогами, социальными работниками индивидуальный план реабилитационных (психолого-педагогических и медико-социальных) мероприятий;

- проведение с родителями детей, пострадавших в теракте, индиви-дуальных бесед и консультирования.

Третий этап - этап комплексной психолого-педагогической медико-социальной реабилитации. Он должен предусматривать проведение индивидуальных программ реабилитации, включающих:

-коррекционно-оздоровительные (медицинские) мероприятия (общеукреп-ляющий комплекс упражнений ЛФК, массаж, физиотерапию-КВЧ-терапия, электролечение), электропунктурную диагностику, логотерапия, фармакотерапию, психотерапию, восстановления рече-двигательной моторики; консультации невролога, психиатра, психотерапевта, физиотерапевта и др.)

-индивидуальные и групповые формы психологической коррекции (беседа, сказкотерапия, НЛП, АРТ-терапия, песочная терапия, куклатерапия, телесно-ориентированной терапии, психологическая релаксация, биологически обратную связь («БОС-Здоровье», психоэмоциональная разгрузка - БОС);

-педагогическое направление (беседа, педагогическая диагностика, занятия в группе, индивидуальная, групповая и коррекционная работа, работа педагога-логопеда, коррекционно-развивающие методики обучения, досуговая деятельность, работа с родителями)

- социальную помощь (оказание консультативной социальной помощи родителям, информирование, консультирование по социальным проблемам)

Наш опыт работы показал, что реабилитационный (восстановительный) этап длится месяцы, годы и характеризуется совместной работой многих специалистов с детьми, пострадавшими в теракте. Он должен включать комплекс медико-социальных, психолого-педагогических мероприятий, направленных на восстановление физического и психического здоровья, формирование оптимальных типов копинг поведения, необходимых знаний.

Этот этап требует дифференцированного применения индивидуальных или групповых восстановительных мероприятий, работы различных специалистов, включая психологов, психиатров, психотерапевтов, социальных работников, педагогов, невролога, реабилитолога, логопеда, физиотерапевта и др.

Мы полагаем, что комплексная реабилитация должна проводиться на базе лечебно-профилактических или реабилитационных учреждений, в том числе типа специального центра психолого-педагогической медико-социальной помощи, санатория (профилактория), ее оптимальная продолжительность составляет не менее 30 дней.

Психотерапевтическая и психокоррекционная работа с детьми и подростками, пережившими теракт, оказание им психологической помощи должны проводиться постоянно.

В рамках комплексно-целевой программы реабилитации детей и подростков, пострадавших в теракте, нами также выделены 4-ре дополнительных этапа.

Это мониторинг психологического состояния детей и подростков, психолого-педагогическая и социальная помощь родителям, организация деятельности специалистов, повышение их квалификации.

Мы полагаем, что мониторинг психологического состояния должен быть ориентирован на динамическую оценку (контроль) психологического статуса пострадавших, оценку признаков ОСР и ПТСР, выявление ведущих копинг стратегий и копинг ресурсов личности с целью оказания своевременной целенаравленной реабилитационной помощи детям, пострадавшим в теракте.

При проведении мониторинга рекомендуется применение комплекса информативных стандартизированных психодиагностических тестов, адаптированных для детей и подростков, включая полуструктурированное интервью (Н.В.Тарабрина); проективные тесты - рисуночные («несуществующее животное», «дом, дерево, человек»), опросник страхов С.В.Гридневой, тест SACS, тест Басса-Дарки, опросник Р. Кеттела (12 CPQ), цветовой тест, индекс шкалы ПТСР, МЛО «Адаптивность» и др.). Результаты эмпирических исследований, представленные в третьей и четвертой главах диссертации, подтверждают информативность указанных методик. Кроме того, имеющиеся в научной литературе данные, позволяют их рекомендовать в качестве психологического инструментария для решения задач мониторинг психологического состояния детей и подростков.

Кроме того, мы отмечаем, что мониторинг психологического состояния должен предусматривать разработку и использование специальных баз данных с результатами психодиагностических обследований по конкретным методикам, а также проведение сравнительного (индивидуального и группового) анализа данных.

Все дети и подростки, пережившие теракт, также должны пройти целевые профилактические обследования (в том числе психодиагностические) как основу мониторинга их психологического состояния.

Профилактические обследования детей должны осуществлять специалисты - психологи, психиатры (психотерапевты), а также медицинские работники (реабилитологи, детские врачи, логопеды, неврологи и др.).

При необходимости дети должны проходить внеочередные осмотры у врачей лечебно-профилактических учреждений для решения вопросов о направлении нуждающихся на амбулаторное или стационарное лечение. При этом обязательно исследуется их функциональное и психическое состояние, обеспечивается непрерывный контроль за их состоянием на всех этапах восстановления.

Пятый этап - этап организация деятельности специалистов, предусматривает создание и организацию совместной работы мультидисциплинарных бригад различных специалистов (психологов, психиатров, социальных работников, педагогов и др.), штаба, центра комплексной реабилитации.

Одной из форм организации совместной работы различных специалистов может быть специальный Центр психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации детей.

Следующий этап комплексной реабилитации - психолого-педагогическая и социальная помощь родителям. Это обусловлено тем, что медико-психологические реабилитационные мероприятия должны сопровождаться социально-психологической и психопрофилактической работой: реализацией социальных гарантий, оказанием психологической и социальной помощи членам семьи детей, пострадавших в теракте.

Психолого-педагогическая и социальная помощь родителям (родным и близким), пострадавших детей, должна включать беседы, групповые занятия и психолого-педагогические тренинги, консультативную юридическую, социальную помощь, а также информирование, консультирование (родным и близким), постравдавших детей по социальным, психолого-педагогическим проблемам. Этот этап ориентирован на повышение эффективности и обеспечение комплексности реабилитации.

...