Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное бюджетное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Московская государственная академия физической культуры»

Кафедра педагогики и психологии

Курсовая работа

по основам психологии семьи и семейному консультированию

"Системная семейная психотерапия и помощь больным наркоманией"

Выполнил: студент 5 курса

Веапетян Максимилиан Грантович

Проверил: к.п.н., магистр психологии,

Варицкий Юрий Анатольевич

Малаховка 2014

Содержание

Введение

Глава 1. Современные модели семейной психотерапии семей больных наркоманией

1.1 Характеристика психотерапевтического вмешательства на разных уровнях

1.2 Принципы вовлечения резистентных семей

1.3 Работа с семьей в условиях существующей государственной системы оказания наркологической помощи

Глава 2. Описание практических моделей системной семейной психотерапии в наркозависимых семьях

Список используемой литературы

Введение

Объектом исследования данной работы выступают понятие психологического консультирования.

Предмет исследования: семейное консультирование наркозависимых

Задачи:

1. Проанализировать доступную тематическую литературу;

2. Изучить подходы к реабилитации наркозависимых при помощи семейной психотерапии;

3. Рассмотреть основные принципы и этапы психологического консультирования семьи;

4. Изучить особенности консультирования наркозависимых.

Методы исследования определялись в соответствии с целью и задачами работы. Анализ психолого-педагогической литературы.

Курсовая работа имеет традиционную структуру. Она содержит введение, основную часть, заключение и список использованной литературы.

История развития системной семейной психотерапии показывает, что эта область практики развивалась не так, как большинство психотерапевтических школ и подходов. Во многих психотерапевтических подходах описываются случаи работы с супружескими парами или с детско-родительским конфликтами. В “Руководстве по семейному консультированию и психотерапии” (Horne, Ohlsen, 1982) описывается работа с семьями в рамках различных психотерапевтических школ: трансактного анализа, гештальт-терапии, клиентоцентрированного подхода, адлерианской и рационально-эмотивной психотерапии, бихевиоральной психотерапии и НЛП.

В то же время развитие системной семейной психотерапии не связано с развитием индивидуальной психотерапии. “Исследование семьи как системы не имеет ни истории, ни общепринятых понятий, ни установленных открытий” (Spiegel, Bell, 1959). В своей монографии Эриксон и Хоган (Erickson, Hogan, 1972) утверждают, что их анализ литературы не выявил никаких данных о том, что системная семейная психотерапия “выросла” из каких бы то ни было ранее существующих теоретических положений в психотерапии.

Концептуальную основу системной семейной психотерапии составила кибернетика, точнее, общая теория систем. Один из основоположников общей теории систем Л. фон Берталанфи показал, что понятие системы вытекает из так называемого “организмического взгляда на мир”. Для этого взгляда характерны два положения: а) целое больше, чем сумма его частей; б) все части и процессы целого влияют друг на друга и друг друга обусловливают. Таким образом, базовая идея системной семейной психотерапии заключается в том, что семья -- это социальная система, то есть комплекс элементов и их свойств, находящихся в динамических связях и отношениях друг с другом. Семья -- это “живой организм, напоминающий скорее пламя, чем кристалл” (Черников, 1997).

Семейная система -- это открытая система, она находится в постоянном взаимообмене с окружающей средой. Семейная система это самоорганизующаяся система, то есть поведение системы целесообразно, и источник преобразований системы лежит внутри ее самой (Черников, 1997). Исходя из этого понятно, что люди, составляющие семью, поступают так или иначе под влиянием правил функционирования данной семейной системы, а не под влиянием своих потребностей и мотивов. Система первична по отношению к входящему в нее элементу. Ясно, что объектом психотерапевтического воздействия является вся семейная система целиком, а не отдельный человек, элемент этой системы. Рассмотрим общие принципы функционирования семейных систем.

Семейная система может быть описана по нескольким параметрам. Можно выделить шесть информативных параметров:

· особенности взаимоотношений членов семьи;

· гласные и негласные правила жизни в семье;

· семейные мифы;

· семейные границы;

· стабилизаторы семейной системы;

· история семьи.

Рассмотрим первый параметр. Особенности взаимоотношений членов семьи проявляются в общении; под общением здесь понимается абсолютно любое событие, происходящее в семье. Опоздание и умолчание, откровенные разговоры и общее веселье, покупки и приготовление еды -- все это информативное, особенное, уникальное для данной системы общение. Даже, казалось бы, отсутствие общения, молчание, есть мощное информативное сообщение. Можно перестать разговаривать с человеком (ребенком, супругом, супругой), и всем будет ясно, что это -- выражение неодобрения и недовольства и стремление подвергнуть виновного остракизму.

Общение может быть вербальным и невербальным; чаще всего оно бывает и тем и другим сразу. Порывистые, резкие движения, хлопанье дверью, грохот кастрюль выражают без слов и душевное состояние человека, и то, что он хочет, чтобы члены его семьи знали об этом состоянии. Возможно, это призыв к помощи, жалоба или упрек: “Посмотрите, до чего вы меня довели” и т.п. Если это будет сопровождаться соответствующим текстом, то картина станет полной и завершенной. Вербальная и невербальная части сообщения дополняют друг друга, находятся в гармонии.

Нередко бывает так, что эти части сообщения вовсе не находятся в гармонии, более того, противоречат друг другу. Такие ситуации встречаются на каждом шагу. Например, флирт. Люди вроде бы разговаривают на серьезные и вполне пристойные темы, даже деловые. При этом невербально, взглядами, позами, жестами, межличностной дистанцией они ведут совсем другой “разговор”. Ситуация является увлекательной и безопасной именно потому, что можно невербальный текст проигнорировать или не обратить внимания на словесные сообщения. Этот случай безобидный. Как только противоречия вербального и невербального планов попадают в семейный контекст и становятся там правилом общения, возникают серьезные нарушения поведения и самочувствия членов семьи, особенно детей. В своей знаменитой работе “О коммуникативной теории шизофрении” Г. Бейтсон с соавторами показал, как развивается аутизм у ребенка в ситуациях, когда он систематически сталкивается с противоречивыми сообщениями в своей семье. В ситуации такого общения ребенок не может вести себя адекватно, так как реакция на какую-то одну часть сообщения автоматически приводит к тому, что вторая часть сообщения не учитывается и за это ребенок порицается. Как бы он себя ни повел, он неадекватен и не может приспособиться к реальности, не может повести себя правильно. В работе приводится яркий пример: мальчик, страдающий от шизофрении, лежит в больнице. Мама приходит его навестить. Мальчик выходит к ней в холл и садится рядом с ней. Мама отодвигается. Мальчик подавленно замирает и молчит. Мама спрашивает недовольно: “Ты что же, не рад меня видеть?” Эта ситуация общения была названа “двойной ловушкой”: что бы ребенок ни сделал, он будет подвергнут порицанию. К реальности приспособиться невозможно -- лучше уйти в себя, аутизироваться, ведь ребенок не может выйти из ситуации общения в реальности, например, произвольно сменить семью.

Итак, все происходящее в семье является сообщением. Болезни, например, -- это сильное и очень информативное сообщение, эффективно регулирующее семейную ситуацию. Допустим, папа хочет, чтобы сын был сильным, смелым, то есть настоящим мужчиной. Он полагает, что настоящий мужчина -- это тот, кто рискует, самостоятелен и т.п. Мама совсем не хочет, чтобы ее сын рисковал своим здоровьем и был самостоятельным. Ей приятнее, когда он дома, на виду. Открыто она не может противоречить своему мужу. Мальчик, разумеется, также хочет свободы. В то же время ему немного страшно пускаться в свободный полет. Как же быть? Мальчик собирается с молодежной компанией в горы. Папа рад и поддерживает намерения сына. Мальчик и хочет, и не хочет. Мама категорически против. Если она будет открыто протестовать, неизбежен скандал. Совершенно случайно накануне отъезда сына она довольно тяжело заболевает. Мальчик вынужден остаться. Все довольны. Болезни, таким образом, становятся способом -- причем достойным -- решения многих проблем. Этого бы не могло быть, если бы они не являлись способами коммуникации. Все игры, прекрасно описанные Э. Берном, -- это некоторые стереотипы поведения, представляющие собой формы коммуникации; они несут некие сообщения, которые не произносятся, но ясно всеми понимаются.

Второй параметр -- это правила жизни семейной системы. Правила бывают заданными социумом и культурой, и тогда они разделяются многими семьями, а бывают уникальными для каждой отдельной семьи. Культурные правила семейной жизни известны всем: например, все знают, что родители не должны заниматься любовью на глазах у детей. Уникальные правила известны только членам семьи.

Правила -- это решение семьи о том, как отдыхать и вести домашнее хозяйство, как тратить деньги и кто именно может это делать в семье, а кто -- нет, кто покупает, кто стирает, кто готовит, кто хвалит, а кто по большей части ругает, кто запрещает, а кто разрешает. Словом, это -- распределение семейных ролей и функций, распределение мест в семейной иерархии, решение о том, что позволено, а что нет, что хорошо, а что плохо.

В большой семье, состоящей из одних взрослых, растет поздний и горячо любимый ребенок. Наиболее часто исполняемое правило этой семьи: ни в коем случае не ругать ребенка ни за что, а хвалить при каждом удобном случае, восхищаться и умиляться про себя и вслух, индивидуально и в группах. Такое поведение, по правилу этой семьи, есть выражение любви к ребенку. Если кто-то, гость или дальний родственник, нарушит это правило -- не похвалит, не восхитится или, хуже того, сделает замечание ребенку, то он нарушит существенное правило жизни этой семьи, поставит всех в неловкое положение и не будет в дальнейшем желанным гостем. Закон гомеостаза требует сохранения семейных правил в постоянном виде. Изменение семейных правил -- болезненный процесс для членов семьи.

“Село Степанчиково и его обитатели” -- прекрасный, художественный пример того, что происходит, когда нарушаются семейные правила. Правило было очень простое: все в доме должно идти так, как хочет Фома Фомич Опискин. Это правило построения семейной иерархии, расстановки статусов. Что произошло, когда это простое правило было нарушено, описывается в чудесной повести Ф. М. Достоевского на многих и многих страницах. На самом деле в семьях много сложных, витиеватых правил, гласных (как-то: “Если задерживаешься -- предупреди”), негласных, пронизывающих нашу жизнь. Семейный психотерапевт обязательно должен уметь быстро вычислять некоторые важные правила функционирования семейной системы. Конечно, все параметры семейной системы взаимосвязаны. В частности, правила непосредственно связаны, и часто продиктованы семейным мифом.

Итак, третий параметр семейной системы -- миф. Семейный миф -- это некая формообразующая и объединяющая всех членов семьи идея или образ, или история, если хотите, идеология. Это знание, разделяемое всеми членами семейной системы, и отвечающее на вопрос: “Кто мы?” Например, частый ответ такой: “Мы дружная семья”. Это значит, что в этой семье не может быть открытых конфликтов и уж тем более при детях. Сор из избы не выносится никогда. Отношения не выясняются открыто, все противоречия замазываются. Принято всюду бывать вместе, так как миф требует распространения в обществе, своего рода издания. Любое поведение членов семьи по отношению друг к другу, каким бы оно ни было, понимается как проявление добрых чувств. “Я же тебе добра желаю”, или “Это я любя”, или классическое: “Бьет -- значит любит”. Миф задает норму чувствования. В “дружной семье” принято любить, жалеть и чувствовать благодарность. Остальные чувства -- обида, гнев, разочарование и пр. -- игнорируются или вытесняются. Проблемы начинаются в тех случаях, когда кто-то из семьи оказывается неспособным игнорировать свои нормальные и неизбежные отрицательные чувства к родственникам. Он и становится идентифицированным пациентом. Тревожно-депрессивные расстройства, агрессивное поведение, анорексия -- типичные проблемы “дружной семьи”.

Миф порождает правила и ритуалы. Нарушение правил, особенно систематическое, может разрушить миф. Миф -- это знамя, под которое собирается семья, это девиз, это вера. Если кто-то в семье не разделяет семейного мифа, он не может быть членом этой системы; система его изгоняет. Единственный случай, когда это возможно, если у семьи есть миф о бунтаре. Тогда несогласие с основным мифом подтверждает другой миф, и система остается без изменений.

Еще пример семейного мифа -- миф о спасителе: “Что бы мы делали без...” В семье обязательно должен быть некий человек, который держит всю семью на вытянутых руках. Понятно, что для того чтобы всем помогать, необходимо, чтобы эти все были слегка инвалидами, а то получится, что никто не нуждается в спасителе. Спаситель может быть в моральной ипостаси, а может быть и в физической, впрочем, может быть и то, и другое вместе. Моральный спаситель нуждается в грешниках. Его семья должна состоять из людей, которые часто делают что-то плохое: пьют, воруют, гуляют, попадают в скверные истории. Спаситель выручает, и только в этом случае и может чувствовать себя спасителем. Грешники благодарят, обещают исправиться и... снова грешат. Физический спаситель выхаживает, лечит, кормит, приносит продукты и т.п. Поэтому его семья состоит из больных, беспомощных, калек, иначе как бы он смог их спасать?

Приведу в качестве примера один случай.

Мужчина среднего возраста обратился по поводу непростых отношений с женой. Они находились в первом браке, который был заключен по большой любви. После трех лет супружеской жизни у них родился ребенок, к несчастью, с тяжелой родовой травмой. Жена бросила работу и всю себя посвятила ребенку. Муж всего себя посвятил заработку. Вместе они созидали семью, обожали своего мальчика и в целом жили дружно. Мальчик рос, постоянно наблюдался врачами, в детский сад не ходил, в школу тоже. К моменту обращения ему было двенадцать лет, он не ходил в школу, мама не работала. Одни врачи говорили, что мальчик может ходить в школу, а другие советовали оставить его на домашнем обучении, если это возможно. Словом, мама и сын всегда были вместе, папа много работал. Пока папа спасал только своего сына, ситуация была выносимой. За год до обращения овдовела бабушка, мама нашего героя.

Она осталась совсем одна, и сын старался обеспечить ей спокойную старость. Однажды зимой бабушка чуть не упала по дороге в булочную, после чего было решено, что все продукты ей будет приносить ее сын. Она совсем перестала выходить из дому. Они жили отдельно, и моему клиенту приходилось ездить довольно далеко к своей маме. На лето теперь никуда нельзя было поехать. Связь по телефону осуществлялась два раза в день утром и вечером, совершенно неукоснительно. Примерно после полугода такой жизни мой клиент стал замечать, что у него почему-то мало сил, а жена все время раздражена.

Он был прекрасным мужем и отцом, теперь стал самоотверженным сыном. Его жена также была прекрасной матерью и хранительницей домашнего очага. Ради своих близких они отказывали себе во всем, жили на износ и... сохраняли, а в чем-то даже порождали “инвалидное самосознание” ребенка и бабушки. Чтобы быть самоотверженной матерью, надо чтобы ребенок был неблагополучным. Если ребенок будет здоровым, придется быть обычной матерью, спасать и жертвовать не придется. Совершенно так же, чтобы быть хорошим сыном, необходимо чтобы мама была беспомощной. Чем более беспомощен старый человек, тем ближе он по своему статусу и образу жизни к мертвецу: нет активности -- нет жизни. Парадоксальная логика спасителя: я настолько хороший сын, что помогаю умереть своей матери.

Еще один часто встречающийся миф -- миф о героях. “Мы -- семья героев”. Как правило, в семейной истории хранятся рассказы о героических поступках предков. Там встречаются старые большевики, партизаны, люди, пережившие голод, подвергавшиеся репрессиям, вырастившие детей в тяжелых условиях, и т.п. Иначе говоря, люди, преодолевшие серьезные препятствия и добившиеся результатов.

Миф о героях задает определенный стандарт чувствования и миропонимания. Где герой, там все с размахом: нет радости -- есть счастье, нет любви -- есть неземная страсть, нет жизни -- есть судьба, нет грусти -- есть трагедия. Именно поэтому в семье героев люди могут поссорится на всю жизнь, не разговаривать друг с другом годами, предпринимать попытки самоубийства. В семье героев часто встречаются хронические не леченые заболевания -- герои не ходят по врачам, это так понятно. В их жизни много трудностей и проблем. У героев всегда высокий стандарт достижений, они принципиальные и непримиримые люди.

Итак, мы видим, что все три вышеописанных параметра семейной системы тесно взаимосвязаны. Семейный миф диктует правила, а правила в свою очередь во многом определяют особенности общения членов системы друг с другом.

Семейные границы -- четвертый параметр описания семейной системы. У каждого человека, живущего в семье, есть представление о том, кто еще входит в состав его семьи. Это представление и задает границы семьи. У людей, живущих в одной семье, представление о ее границах может быть разным. Например, мужчина женился на женщине с взрослым ребенком; они живут вместе. Мужчина считает, что его семья состоит из двух человек -- его самого и его жены. Жена считает, что ее семья состоит из трех человек -- ее самой, сына и мужа. Несовпадение представлений о границах семьи может быть источником серьезных разногласий.

Границы семьи могут быть очень проницаемыми или более закрытыми. Проницаемость границ задает стиль жизни в семье. Открытая семья полна народу, гостей, приходящих без предупреждения, иногородней родни. Для гостей не готовится специального угощения, дети жестко отделены от взрослых, например, они, как правило, сами ложатся спать, сами делают уроки и вообще живут своей жизнью. Это понятно: взрослым не до них. При более закрытых границах семьи гости приходят только по приглашению, существует специальный ритуал приема гостей, например, угощение, праздничная посуда, уборка накануне. В такой семье дети обычно менее самостоятельны, взрослые больше включены в их жизнь. Как видно, существует определенная закономерность: чем более закрыты внешние границы семейной системы, тем более открыты границы внутрисемейных подсистем. Расстановка границ семейных подсистем определяет коалиции, существующие в семье.

Функциональные коалиции -- это супружеская подсистема и детская подсистема. Остальные варианты коалиций, как правило, дисфункциональны. Дисфункциональные коалиции, указывающие на наличие проблем в семье, -- это, например, подсистема мамы и детей, с одной стороны, и папы -- с другой. Или мама с одним ребенком против папы с другим ребенком. Или жена со своими родителями в коалиции против мужа со своими родителями. Примеров множество. Семейные коалиции указывают на структуру и иерархию в семье, а также на семейную проблему. Коалиции -- центральное понятие структурного подхода в системной семейной психотерапии (Минухин, Фишман, 1998). Пример:

Мама обратилась по поводу своего десятилетнего сына. Мальчик отказывался ходить в школу и оставаться один дома. Маме пришлось уйти с работы, чтобы с ним сидеть. Более того, через некоторое время мальчик переместился ночевать в супружескую спальную своих родителей. В семье всегда существовала коалиция мама-сын. Папа был на периферии семейной системы, много работал, отправлял жену с сыном отдыхать заграницу, но сам с ними не ехал -- не хватало денег на троих. Папа ходил за продуктами после работы и готовил дома по выходным дням. Его вес и положение в семье были очень незначительными. Маленький тиран -- его сын -- справедливо рассудил, что легко займет место своего отца рядом с мамой. Требуемое воздействие в данном случае -- это изменение семейных коалиций и отведение ребенку подобающего места. Позиция папы должна быть усилена, коалиция мамы с сыном разрушена. Это необходимо, поскольку перед мальчиком вскоре встанет задача преодоления кризиса идентичности, что очень трудно сделать, не пройдя через сепарацию от своей семьи.

Пятый параметр семейной системы -- это стабилизатор, то есть то, что скрепляет систему, что помогает людям держаться вместе. Вообще говоря, все вышеописанное является стабилизаторами, особенно семейный миф. В определенном смысле семья -- это группа людей, разделяющая общий миф. Общий миф или общие мифы -- условие, необходимое для существования семьи, но недостаточное. В разные периоды жизни семьи существуют разные стабилизаторы. Общие дела: хозяйство, распределение функций, общий бюджет, общие дети, страх одиночества -- это обычные стабилизаторы, которые естественно присутствуют в каждой семье. Внешняя макросистема -- также неплохой стабилизатор, особенно в тех обществах, где общепризнана ценность брака, где одинокие женщины или одинокие мужчины воспринимаются как неудачники. Там негативен сам факт развода, и общественное мнение является стабилизатором семьи.

Лечение наркомании -- это продолжительный, комплексный и этапный процесс, включающий в себя медицинский, психологический и социальный компоненты. Работа с семьей наркозависимого является одним из направлений в комплексе мероприятий, составляющих единую целостную мультидисциплинарную систему специализированной наркологической помощи. Семья представляет собой тот основной средовой ресурс, который несет в себе саногенный потенциал и во многом определяет эффективность становления ремиссии у пациента.

С целью лучшего понимания проблем пациентов и их близких, действенного выстраивания психотерапевтического вмешательства мы выделяем уровни оказания разноплановой, в том числе психотерапевтической помощи больным с наркоманией [1]. Выделение данных уровней позволяет предоставлять помощь, исходя из актуальных потребностей пациента и членов его семьи -- определяющего условия присоединения к пациенту и/или семейной системе. Актуальные потребности -- то условие, которое создает возможность формирования иных потребностей, в том числе, потребности в отказе от потребления психоактивных веществ (ПАВ), что совпадает с основной задачей, стоящей перед системой оказания наркологической помощи в нашей стране.

В настоящее время мы выделяем 5 уровней оказания такой помощи, на каждом из которых пациент имеет преобладающую потребность в отношении ПАВ.

* Уровень 1. Активные потребители ПАВ, удовлетворяющие актуальную потребность в потреблении. Они не нуждаются и не обращаются за специализированной наркологической помощью. Это контингент, на удовлетворение потребностей которого рассчитаны программы снижения вреда.

* Уровень 2. Активные потребители ПАВ, обратившиеся за специализированной наркологической помощью, но без мотивации к отказу от потребления ПАВ. Это те пациенты, которые стремятся «сбить дозу» и вернуться к «контролируемому» потреблению. Их обращение в наркологическую службу связано с желанием облегчить страдания, обусловленные потреблением ПАВ, но не прекратить их потребление.

* Уровень 3. Пациенты, стремящиеся к отказу от потребления наркотиков и обращающиеся за многоплановой помощью. Потребность в отказе от наркотика находится в стадии формирования, носит неустойчивый характер. Как правило, пациент заявляет о своем желании словами «Я хочу прекратить потребление».

* Уровень 4. Пациенты, которые приняли решение прекратить потребление и сохранять трезвость. Чаще всего это участники реабилитационных программ, которые ищут ответ на вопрос «Как сохранить трезвость?».

* Уровень 5. Пациенты, находящиеся в устойчивой ремиссии более 2-3 лет. Они имеют иные потребности, не связанные напрямую с проблемой потребления ПАВ.

Принципы проведения системной семейной психотерапии:

1. Присутствие всех членов семьи на первом интервью, включая членов прародительской и настоящей семьи наркозависимого. Несмотря на то, что основная задача состоит в том, чтобы сделать молодого человека более независимым, одного или вместе с супругом (-ой), необходимо сначала «вернуть» его назад, в родительскую семью. Присутствие прародительской и настоящей семьи в нашей практике было довольно редким, чаще мы работали с родителями наркозависимого, а не с его супругой (супругом).

2. Не обвинять родителей, а убедить в том, что именно они являются лучшими терапевтами для своего проблемного ребенка и, таким образом, переложить на них основную ответственность за решение проблем молодого человека. Сопротивление изменениям универсальный фактор любой терапии. Переживаемое чувство вины при его усугублении приводит к срыву контакта, семья стремится уйти от ситуации, актуализирующей это переживание. Сотрудничающая семья -- лучший средовой ресурс для любого вида психотерапии. Порой сами члены семьи погружаются в переживания вины или занимаются поиском виновных. В таком случае мы возвращаем членов семьи в «здесь и сейчас», указывая на необходимость поиска новых путей взаимодействия в семье, препятствующих наркотизации ее больного члена.

3. Семья может оказать помощь в разрешении существующей проблемы в том случае, если члены семьи, принимая ответственность за молодого человека и устанавливая для него правила, начнут общаться в позитивной манере. Демонстрируя стереотип семейного взаимодействия, семья в присутствии и под «руководством» психотерапевта начинает приобретать позитивные навыки общения. Не столь важно, как семья общается обычно, как называются эти стили коммуникаций и поведенческие паттерны. Значимо то, какие сохраненные позитивные паттерны можно использовать для формирования новых адаптивных способов взаимодействия. В своей работе мы в большей степени концентрировали внимание на поиске позитивной роли демонстрируемых деструктивных паттернов, давая им позитивную трактовку и осуществляя совместно с членами семьи поиск других способов удовлетворения скрытых за этой коммуникацией потребностей.

4. В фокусе всегда остается проблемный индивид и его поведение, а не обсуждение семейных отношений вообще.

5. Игнорирование прошлого, в фокусе должно находиться лишь то, что необходимо предпринять в настоящий момент.

Мы считаем последние два принципа «золотыми принципами» в работе с зависимыми семьями. Разрешение проблемы зависимости и созависимости -- это длительный, важный и приоритетный этап восстановления семейной системы. Уход в «корни» и «глубину» причинности проблемы зависимости, на наш взгляд, не только не полезно для процесса психотерапии, но также носит на этом этапе деструктивный характер. Все это важно и необходимо, но на более позднем этапе реабилитации, при достаточно длительной ремиссии у пациента. В этом мы придерживаемся мнения авторов описываемой модели: «Несмотря на то, что другие методы семейной терапии позволяют сделать интересные наблюдения, мы главным образом заботились о том, чтобы наш метод работал, а не только помогал объяснять те или иные явления. Как ни странно, довольно часто приходится встречаться с исследователями, которые настолько очарованы наблюдением за семейной динамикой, что попросту «забывают» о необходимости достигать терапевтических изменений» [2].

6. Психотерапевт укрепляет родительскую подсистему, «объединяясь» с родителями против проблемного поведения молодого человека. Обычная нейтральная позиция семейного психотерапевта в данном случае нарушается, семейный психотерапевт открыто «подставляет» плечо, поддерживая родительскую подсистему, что необходимо для противостояния проблемному поведению. Эта позиция четко обозначается для всех членов семьи, включая самого пациента. Мы прибегаем к технике разделения, размежевывая молодого человека с его деструктивным поведением, против которого и объединяются усилия родителей.

7. Игнорирование и сглаживание конфликтов между родителями или другими членами семьи. В своей работе нам нередко приходилось сглаживать возникающие семейные конфликты, не связанные с проблемным поведением. Например, взаимные обвинения супругов в возникновении проблемы наркомании в семье. В таком случае мы обращали внимание на то, что молодой человек именно сейчас нуждается в помощи, и это первоочередная задача. Если члены семьи продолжали настаивать, то мы предлагали им заключить новый контракт, например, на супружескую терапию, и работали на отсоединение пациента от семейной системы. Кроме этого, зная о неизбежности нарастания конфликтов, мы информировали об этом родителей, предлагая им в кризисной ситуации связаться с нами по телефону.

8. Подход к наркозависимому молодому человеку, как к человеку, способному разрешать возникающие проблемы. Он должен незамедлительно приступить к реальной работе или учебе, а не посещать лечебные программы. Молодой человек должен зарабатывать себе на жизнь. Мы рассматривали этот принцип, лишь как указание на способности пациента разрешать трудности, однако, большинство пациентов в силу своего состояния нуждались в продолжении лечения и реабилитации. В полной мере этот принцип мы использовали в единичных случаях, когда пациенты отказывались проходить реабилитационную программу и настаивали на возвращении на работу.

9. В момент, когда молодой человек будет вести нормальную жизнь, семья утратит стабильность, родители будут нуждаться в поддержке психотерапевта для совладания с нарастающим чувством тревоги. Задачами терапевта становятся разрешение конфликта между родителями или вывод молодого человека из него, так чтобы конфликт перерос в прямое противостояние. Неизбежно к завершению терапии мы подходили к росту конфликтов в семье. Это знак того, что терапевтические изменения уже достаточно стабильны. Сформированное доверие к психотерапевту, готовность и способность психотерапевта помочь родителям найти новый способ разрешения конфликта без привлечения в него молодого человека -- гарант сохранения стабильных изменений. Действенным способом решения этой проблемы является групповая психотерапия супружеских пар.

10. Психотерапия проводится интенсивно. Быстрое объединение членов семьи должно смениться столь же энергичным их размежеванием. Как только позитивные терапевтические изменения будут достигнуты, психотерапевт самоустраняется и планирует завершение лечения. Если члены семьи заинтересованы в дальнейшем сотрудничестве, подписывается новый контракт. Работая в лечебно-реабилитационных программах, мы опирались на средний срок пребывания в них пациентов. Как правило, в лучшем случае, это 3-6 месяцев. Именно такой подход в семейной терапии, сконцентрированный на проблеме, позволял максимально решить поставленные терапевтические задачи за такой непродолжительный период.

Характеристика психотерапевтического вмешательства на трех этапах системной семейной терапии в работе с наркозависимыми семьями:

Начальный этап. Первичный контакт с наркоманом и его семьей (для привлечения их к лечению) требует значительных усилий и временных затрат со стороны психотерапевта. Несмотря на возможное сопротивление к лечению со стороны больного, привлекаются все члены семьи, имеющие влияние на его поведение. Контакт с семьей выстраивается на основании необвиняющей установки, так как конфронтационные техники вызывают выраженное сопротивление со стороны участников и срыв терапии. Первые сессии посвящены постановке общих задач лечения, усилия направляются на помощь идентифицированному пациенту в воздержании от употребления ПАВ. Другие проблемы, поставленные семьей, обсуждаются в связи с основными задачами психотерапии, что позволяет оценить их актуальность и приоритетность для настоящего момента. Основная задача терапевта -- установление крепкого терапевтического альянса с родителями.

Середина лечения и кризис. В момент первых изменений, прекращения потребления или снижение дозы, можно ожидать развития кризиса, который обычно наступает на 3-4 неделе лечения. Чаще всего это усугубление супружеского конфликта, что провоцирует больного на возобновление наркотизации. Психотерапия направлена на разрешение этого кризиса без вовлечения в него молодого человека. Нельзя допустить расставания или развода родителей, хотя бы до момента разрешения конфликта. В случае успеха происходит разрушение существующего паттерна, и идентифицированный пациент лишается своей патологической роли в семье. Важно следовать основной цели терапии, не отвлекаясь на возможные побочные линии. В задачи психотерапевта входит помочь семье либо принять факт ответственности за поведение пациента, либо действенно «отсоединиться» от наркомана, чтобы он мог отвечать за себя сам.

Заключительный этап. Через 1-2 месяца, в случае прекращения потребления наркотиков, терапевт может перейти к решению других семейных проблем. Трудоустройство, учеба, переселение наркомана. Оба аспекта имеют в своей основе разобщение: либо физическое, либо через возросшую компетентность и, как следствие, независимое функционирование. Родителей инициируют переключить свое внимание на других членов семьи, работу, личную жизнь и т.п., что позволит молодому человеку жить более самостоятельно. Вновь возможна актуализация супружеских проблем, поэтому важно помочь родителям отстоять их право самим разрешать их и не позволять наркоману влезать в «супружескую кровать». Если на предыдущих этапах достигнуты стабильные изменения и члены семьи почувствовали их реальность, то кризис отделения проходит менее болезненно. В противном случае возрастающая тревога может спровоцировать рецидив. Целесообразно удалить друг от друга заключительные сессии и предусмотреть проведение «противорецидивной» встречи через 2-4 месяца после завершения основного курса.

Глава 1. Современные модели семейной психотерапии семей больных наркоманией

семейный психотерапия наркозависимый

1.1 Характеристика психотерапевтического вмешательства на разных уровнях

Оказание психотерапевтической помощи, в том числе в работе с семьей, возможно на каждом уровне, однако ее объем, форма и содержание будут определяться теми актуальными потребностями, которые остаются у пациента неудовлетворенными. Если коротко охарактеризовать работу с семьей на каждом из уровней, то это может выглядеть следующим образом.

Работа семьей на первом уровне будет заключаться в оказании помощи семье для сохранения ее организации и оптимального функционирования. Прежде всего, это поддержка членов семьи. Пациент активно наркотизируется и не принимает никакого участия в работе. С одной стороны, здесь необходимо создать условия для защиты семьи от последствий наркотизации ее члена, а, с другой, сохранить возможность обращения пациента к семейной системе в случае его решения принять специализированную помощь. Потребности членов семьи и пациента не совпадают, происходит «функционирование семьи «без пациента».

Оказание помощи семье на втором уровне строится на поддержании устойчивости семейной системы к разрушающему действию потребления ПАВ одним из ее членов. Необходима поддержка и создание функциональных адаптивных семейных механизмов, сохраняющих психическое и физическое здоровье ее членов в случае возникшего ухудшения в состоянии больного. Пациент демонстрирует страдания, являющиеся следствием потребления наркотика, ищет помощи и поддержки в их облегчении, но не имеет истинной потребности в изменении своего образа жизни. Цели членов семьи и пациента «ложно» совпадают, как если бы лечение в наркологической клинике являлось общей потребностью. В этом случае помощь семьи в удовлетворении потребности пациента будет подкреплять его наркоманическое поведение, поэтому работа с семьей нацелена на осознание роли семьи в поддержании этого поведенческого паттерна и отказ от него. Важно продолжать поддерживать семью, побуждая ее членов к удовлетворению их личных потребностей, придавая этому значимость и ценность.

На первом и втором уровнях также следует работать на преодоление сопутствующего феномена созависимости у членов семьи, о котором будет рассказано ниже.

На третьем уровне работа с семьей выстраивается вокруг формирующейся потребности пациента на отказ от потребления наркотиков. Эта потребность является общесемейной и может служить для объединения всех членов семьи, включая пациента. Вовлечение семьи в работу на этом уровне может оказать решающее значение в укреплении мотивации пациента на отказ от потребления ПАВ и принятие им разноплановой помощи. После утвердительного ответа на вопрос, «Хочешь ли ты прекратить потреблять наркотики?», пациенту и его родственникам важно найти ответ на другой вопрос, «Как это можно сделать?».

Работа с семьей на четвертом уровне строится на потребности пациента сохранить трезвость. Это общее сознательное желание всех членов семьи, вокруг него и ведется работа. Важно, чтобы члены семьи осознали существующие в семье механизмы, сохраняющие и поддерживающие поведенческие паттерны, ведущие к возобновлению наркотизации, и изменили их. Основной вопрос этого этапа -- «Как сохранить трезвость?».

Работа с семьей на пятом уровне практически не отличается от взаимодействия помогающего специалиста с любой семьей, имеющей трудности в преодолении горизонтальных и вертикальных семейных кризисов, стрессовых событий жизни. Это работа с привычными семейными паттернами, которые могут дестабилизировать семейную систему, и они напрямую не связаны с проблемой потребления ПАВ.

1.2 Принципы вовлечения резистентных семей

Одна из основных проблем, с которой встречаются специалисты в работе с семьей наркозависимого, состоит в вовлечения близких и родственников больного в систему лечебных и реабилитационных мероприятий. Данные семьи отличаются высокой резистентностью, и специалистам требуется приложить множественные усилия, чтобы семья оказалась доступной для работы с ней. Взяв за основу принципы привлечения резистентных семей в семейную психотерапию, разработанные американскими исследователями М.Д. Стентоном и Т.К. Тоддом [2], и опираясь на собственный опыт работы с семьями наркозависимых, мы сформулировали 10 принципов вовлечения семей в программы восстановительного лечения и реабилитации.

1. Принцип самостоятельности реализуется через самостоятельное решение психотерапевта, кого и когда приглашать на семейную встречу, не перекладывая это на плечи пациента или других специалистов. Для привлечения членов семьи не требуется согласие пациента.

2. Принцип активности заключается в том, что психотерапевт активно, используя любую возможность, приглашает членов семьи принять участие в лечебной программе: звонит по телефону, ведет беседу в коридоре при встрече с членами семьи, участвует в родительских собраниях, в работе общественных родительских организаций и т.д.

3. Принцип своевременности обусловливает эффективность терапии и определяется скоростью установления контакта с пациентом и семьей. Чем быстрее психотерапевт наладит контакт с больным, тем больше вероятность вовлечь семью.

4. Принцип «первого ряда». Психотерапевту следует стать если не первым лечащим врачом пациента и его семьи, то одним из первых. В наркологии известен так называемый «симптом первого лица» -- своеобразный «импринтинг», или привязка пациента к врачу, облегчившему ему страдания. Такие врачи становятся «своими», часто единственными доверенными лицами. Несмотря на распространенную точку зрения о бесперспективности психотерапии наркологического больного на этапе детоксикации, наш опыт показал обратные результаты. Включение пациента на этапе «детокса» в групповую и индивидуальную психотерапию позволило увеличить сроки его пребывания в наркологическом стационаре, что на наш взгляд обусловлено сформировавшимся уровнем доверия и мотивации к получению специализированной наркологической помощи [3]. Именно поэтому включение психотерапевта, работающего с семьей, в «первый ряд» специалистов, оказывающих специализированную помощь, позволяет более эффективно осуществлять вовлечение семьи в программу лечения и реабилитации.

5. Принцип разделения ответственности за результаты лечения между его участниками возлагает определенные обязанности на семью, в случае отказа от которых, семья вынуждена будет признать свое стремление оставить пациента «носителем симптома».

6. Принцип приоритетности определяет цели семьи в отношении лечения пациента как основные. Внимание семьи сосредоточено, прежде всего, на помощи пациенту.

7. Принцип безоценочности обусловливает необходимость безоценочного принятия семьи. При этом члены семьи рассматриваются не как «больные», а как «здоровые» люди, способные к разрешению семейного кризиса. Никогда не следует обвинять членов семьи в возникновении наркомании в их семейной системе.

8. Принцип постоянства вовлечения семьи в программу осуществляется самим психотерапевтом. Перекладывание этой функции на других, перебрасывание пациента от специалиста к специалисту ведет к росту отказов.

9. Принцип поощрения диктует необходимость положительного подкрепления как членов семьи, активно принимающих участие в работе, так и психотерапевта за вовлечение этих семей. Данный принцип может быть реализован посредством материального поощрения врача, выделения в его рабочем графике специального времени для этого вида работы, освобождения его от некоторых иных функциональных обязанностей, без ущерба для основной деятельности. Члены семей поощряются скидками в лечении, предоставлением дополнительных услуг, «доской почета». Последний прием мы использовали в своей работе в условиях детско-подросткового реабилитационного центра, предлагая рейтинг успешности в выздоровлении. Такой рейтинг проходили сами пациенты, их близкие, сотрудники программы, и его результаты отражались на доске почета Центра.

10. Принцип заинтересованности психотерапевта делами семьи определяет эффективность работы по вовлечению. Психотерапевт должен обладать рядом черт характера и установок: энергичность, энтузиазм, настойчивость, гибкость, уверенность в собственных способностях помочь и способностях семьи принять эту помощь.

1.3. Работа с семьей в условиях существующей государственной системы оказания наркологической помощи.

Данная работа регламентируется существующими нормативными документами и определяется сложившимися условиями. Наркологическая помощь осуществляется в условиях ряда специализированных учреждений: наркологический диспансер, наркологический стационар, наркологическое отделение стационара, реабилитационный центр, реабилитационное отделение, обеспечивающих последовательность, преемственность и комплексность ее оказания. Представленная ниже схема работы с семьей, исходит из собственного опыта работы автора в системе государственной наркологической службы и базируется на основном маршруте движения пациента в ней. Пациент обычно обращается за наркологической помощью в учреждение первого звена -- наркологический диспансер (или непосредственно в наркологический стационар). Затем, и чаще всего, он проходит лечение в условиях наркологического стационара. Далее, при оптимальном развитии ситуации, он находится в реабилитационной программе, а затем вновь наблюдается в кабинете амбулаторного наркологического отделения. Предполагая именно этот маршрут и подразумевая в качестве основного контингента пациентов с опиоидной зависимостью, мы предлагаем следующую схему оказания психотерапевтической помощи семье наркозависимого. Данная схема обозначает основные цели, задачи и принципы семейной психотерапии на разных этапах выздоровления пациента.

1 этап, «неотложная помощь», -- совладание с дезорганизацией семейной системы

Цель «неотложного этапа»: помощь семье в совладании с «шоковой реакцией», предотвращение дезорганизации семейной системы. Это решается посредством следующих задач:

Поддержка семьи. Осуществляется на принципах эмпатии и безусловного принятия. Снятие уникальности переживаний, вселение надежды позволяет членам семьи совладать с тяжелым эмоциональным состоянием.

Информирование. Уровень тревоги, испытываемый родственниками и пациентом, может быть снижен за счет предоставления конкретной информации о характере заболевания и его биопсихосоциальной природе, современных методах лечения и местах оказания разноплановой помощи. Мы рекомендуем психотерапевту иметь телефоны мультидисциплинарных служб системы наркологической помощи, их график работы, точные адреса, схему проезда. В случае необходимости пациент или его близкие уйдут с нужной информацией и ощущением оказанной им помощи даже при их отказе от участия в семейной психотерапии.

Поиск семейных ресурсов. Актуализация существующих семейных ресурсов дает возможность справиться с испытываемым членами семьи ощущением беспомощности, позволяет почувствовать себя способными к принятию решения. Вопросы следующего типа позволяют обнаруживать эти семейные ресурсы: «Какие ваша семья переживала в прошлом кризисы и как их преодолевала?», «Кто и как из членов семьи может помочь?», «Какое влияние члены семьи имеют на больного?» и т.д.

Помощь семье в принятии решения. К завершению беседы формируется несколько возможных вариантов решения возникшей проблемы. На этом этапе не следует критиковать озвученные решения, а дать возможность принять решение самостоятельно на основе полученной информации и межличностного взаимодействия. Принятое решение необходимо подкрепить перечнем дальнейших конкретных шагов (куда, когда, зачем, на какой срок …).

Работа семейного психотерапевта на догоспитальном этапе строится в стиле семейного консультирования и отличается высокой активностью, директивностью и ответственностью психотерапевта.

2 этап -- вовлечение семьи в семейную психотерапию

Цель -- сформировать у семьи мотивацию к прохождению семейной психотерапии и к сотрудничеству по созданию условий эффективного лечения и реабилитации наркозависимого. Данная цель решается посредством следующих задач: привлечение всех членов семьи к семейной психотерапии; присоединение к семье; семейная диагностика; формулирование реальных целей и задач процесса выздоровления (сроки и скорость выздоровления, ожидаемые результаты, трудности, затраты, потери, компромиссы); заключение контракта.

Данный этап обычно совпадает с моментом прохождения пациентом детоксикационной терапии. В это время целесообразно провести две встречи с семьей. На первой встрече из-за тяжелого соматического состояния пациент, как правило, не присутствует. Вторая встреча проводится в последние дни госпитализации пациента в наркологическом стационаре и предполагает присутствие всех членов семьи. Работа на данном этапе выстраивается на принципах семейной системной психотерапии и завершается заключением контракта, определяющего ответственность и права сторон на момент восстановительного лечения и реабилитации пациента.

3 этап -- активной семейной психотерапии

Цель этапа -- создание благоприятной семейной среды для успешного выздоровления пациента. Его задачи следующие: разрешение проблем, связанных с дезадаптивным поведением пациента; исследование и разрешение деструктивных паттернов семейного взаимодействия в поддержании деструктивного поведения идентифицированного пациента; актуализация семейных и вне семейных ресурсов; приобретение нового опыта по разрешению семейных трудностей.

Оптимальным условием успешного прохождения этого этапа является участие пациента в программе реабилитации. Семейная психотерапия -- составляющая этой программы, одно из мероприятий ее комплексной структуры. Вся работа выстраивается вокруг основной задачи создания оптимальной среды для поддержания трезвости пациента. Изменения в семейной системе должны идти параллельно с изменениями, касающимися самого пациента.

4 этап завершающий (отсоединение)

Цель -- передача ответственности за функционирование семье без привлечения психотерапевта в семейную систему. Критериями своевременности отсоединения являются: достижение стабильных положительных изменений в семейной системе; достижение условий контракта; уверенность и готовность членов семьи к самостоятельному функционированию.

Этот этап совпадает с поддерживающим этапом в реабилитации, когда достигнута устойчивая ремиссия у пациента. Может быть заключен новый контракт на семейную психотерапию, но уже не связанную с проблемой потребления пациентом наркотиков.

Описанные цели, задачи и принципы мы считаем универсальными для любой формы работы с семьей больного наркоманией.

Глава 2. Описание практических моделей системной семейной терапии в семьях наркоманов

Модель системной семейной терапии наркоманов М.Д. Стентона и Т.К. Тодда, предложенная в 1979 [2],

Основана на системном подходе, не требующем обращения к историческому прошлому семьи и анализа истинных причин происходящего. Главный акцент делается на терапевтических изменениях, касающихся текущего взаимодействия. Усилия психотерапевта направлены на установление границ и перестройку семьи, нередко на основе проведения демаркационной линии между поколениями, отделяющей детей от родителей. Несмотря на то, что данная модель была разработана авторами довольно давно для проходящих лечение метадоном пациентов, принципы ее реализации и подходы могут с успехом применяться и в нашей действительности, где заместительная терапия не нашла своего применения. В описании данной модели мы будем опираться на собственный опыт ее использования, и давать комментарии, выделяя их в тексте курсивом.

В оригинальной модели семейная структурная терапия была дополнением к основной программе лечения зависимости, включающей в себя множество мероприятий: прием метадона, анализы мочи, административные мероприятия, посещение групп и т.д. Постепенно психотерапия становилась основным методом лечения. Количество семейных встреч 10-12, максимум 18, их продолжительность -- 1,5 часа. В нашем опыте семейная терапия никогда не являлась единственным и основным методом лечения, но важным элементом в комплексе мероприятий психолого-социальной реабилитации.