Клиническая психология

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекции по клинической психологии

Составитель: Заведующий кафедрой

клинической психологии

МГГУ им. М.А. Шолохова

Яковлев В.А.

Тема 1. История развития клинической психологии. Основные понятия клинической психологии

1.Основные понятия клинической психологии

психология клинический диагностика психический

Располагаясь на границе между медициной и психологией, новая наука то и дело прибивалась то к одному, то к другому берегу реки под названием «человекознание». Ради справедливости следует отметить, что до настоящего времени месторасположение клинической психологии не вполне определено, что можно объяснить междисциплинарным характером этой науки.

Точкой отсчета зарождения клинической психологии можно считать призыв медиков «лечить не болезнь, но больного». Именно с того времени начало происходит взаимопроникновение психологии и медицины. Вначале клиническая психология, которую активно разрабатывали психиатры, была нацелена на изучение отклонений интеллектуального и личностного развития, коррекцию дезадап-тивных и делинквентных форм поведения. Однако впоследствии сфера интересов клинической психологии была расширена за счет изучения психического состояния лиц с соматическими заболеваниями.

Термин «клиническая психология» происходит от греческого kline, что обозначает постель, больничную койку. В современной психологии, как правило, термины «клиническая» и «медицинская» психологии используются как синонимы. Учитывая данный факт, в дальнейшем изложении мы будем использовать лишь один из них. Однако, учтем существующую традицию медиков обозначать эту область знаний «медицинской психологией», а психологов - «клинической психологией».

Клиническая (медицинская) психология - наука, изучающая психологические особенности людей, страдающих различными заболеваниями, методы и способы диагностики психических отклонений, дифференциации психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов, психологию взаимоотношений пациента и медицинского работника, психопрофилактические, психо-коррекционные и психотерапевтические способы помощи пациентам, а также теоретические аспекты психосоматических и соматоп-сихических взаимовлияний.

Сегодня существует достаточно большое количество родственных психологических дисциплин, имеющих отношение к клинической психологии: патопсихология, психопатология, нейропсихология, психология девиантного поведения, психиатрия, неврозоло-гия, психосоматическая медицина и др. Каждая из перечисленных дисциплин сочетает в себе медицинские и психологические знания. Однако, все они имеют отношение к клинике и вследствие этого могут быть признаны составными частями клинической психологии. В соответствии с традициями в клиническую психологию включаются следующие разделы:

* психология больного

* психология лечебного взаимодействия

* норма и патология психической деятельности

* патопсихология

* психология индивидуальных различий

* возрастная клиническая психология

* семейная клиническая психология

* психология девиантного поведения

* психологическое консультирование, психокоррекция и психотерапия

* неврозология

* психосоматическая медицина

Клиническая психология тесно связана с родственными дисциплинами, в первую очередь, с психиатрией и патопсихологией. Сферой общего научного и практического интереса клинической психологии и психиатрии является диагностический процесс. Распознавание психопатологических симптомов и синдромов невозможно без знания их психологических антонимов - феноменов обыденной жизни, отражающих индивидуально-психологические особенности человека и располагающихся в пределах нормальных вариаций психического реагирования. К тому же, процесс диагностики психических заболеваний не может обойтись без «патопсихологической верификации».

Методы исследований психических особенностей соматически больных клиническая психология заимствует у психодиагностики и общей психологии; оценку адекватности или девиантности поведения человека у психиатрии, психологии развития и возрастной психологии. Изучение клинической психологии невозможно без медицинских знаний, в частности, из области неврологии, нейрохирургии и смежных дисциплин. Психосоматический раздел клинической психологии зиждется на научных представлениях из таких областей как: психотерапия, вегетология, валеология.

Наиболее полно перечень теоретических знаний и практических навыков клинического (медицинского) психолога можно почерпнуть из квалификационной характеристики специалиста в данной обалсти. В соответствии с приказом МЗ РФ №391 от 26.11.96 медицинский психолог обязан иметь следующие

Теоретические знания:

Психология и её значение для медицины: предмет, задачи и междисциплинарные связи медицинской психологии, история становления медицинской психологии как области психологической науки; медицинская психология как профессия; основные разделы медицинской психологии.

Основные теоретико-методологические проблемы медицинской психологии: мозг и психика, психосоматические и соматопсихические соотношения. Соотношения биологического и социального, проблема нормы и патологии, генетическое и приобретенное, наследственное и личностно-средовое, развитие и распад психики, органическое и функциональное, сознательное и бессознательное, адаптация и дезадаптация, дефицитарное и приспособительное.

Системный подход как теоретическая основа понимания психологической структуры болезни, восстановительного лечения и реабилитации больных.

Основные (фундаментальные) медицинские понятия: этиология, патогенез и саногенез, симптом, синдром, клинический диагноз, функциональный (многомерный или многоосевой) диагноз.

Смежные знания: основы общей и частной психиатрии, основы неврологии, учение о пограничных психических расстройствах, саморазрушающее поведение, основы психофизиологии и психофармакологии.

Психологические (психогенные) факторы в этиологии, патогенезе и патопластике психических и психосоматических нарушений, концепция предболезни, нарушение психической адаптации, социально-стрессовые расстройства, кризисные состояния.

Классификация методов медицинской психологии, психологическая диагностики как инструмент целенаправленного изучения личности, методы психологической диагностики в клинике, компьютерная психодиагностика, психологическая коррекция.

Понятие психологического диагноза, функциональный диагноз как результат интеграции клинического, психологического и социального аспектов болезни, понятие психологического контакта.

Основные категории медицинской психологии: психическая активность, восприятие, внимание, память, мышление, интеллект, эмоции, воля, темперамент, характер, личность, мотивация, потребности, стресс, фрустрация, сознание и самосознание, самооценка, конфликт, кризис, психогенез, психологическая зашита, копинг, алекситимия.

Теория эксперимента, понятия стандартизованных и не стандартизованных методик, теория и классификация тестов, основные психометрические понятия (валидность, надёжность, стандартизация, норма и др.).

Основы клинической нейропсихологии: системные механизмы мозга в организации высших психических функций, процессов и состояний, функциональная специализация полушарий - основные концепции и практика, соотношения обшемозгового и локального в нейропсихологии, нозологическая специфика нарушения высших психических функций, специфика нейропсихологического исследования в детском возрасте; основные нейропсихологические синдромы и методы их диагностики.

Понятие патопсихологии: соотношение качественного и количественного подходов в анализе психодиагностических данных, Патопсихологическая феноменология, закономерности и структурные особенности нарушений познавательных процессов, свойств и состояний, вызванных болезнью, нозологическая и синдромологическая специфика патопсихологической феноменологии, дифференциально-диагностическое и экспертное значение патопсихологического эксперимента, патопсихологические исследования в оценке динамики лечения.

Возрастные аспекты психологических расстройств: возрастные особенности психологических нарушений при различных заболеваниях, психическое развитие аномального ребёнка, детский аутизм, проблема дизонтогенеза и задержки психического развития, психологические аномалии подросткового возраста, особенности детских и подростковых форм патологического реагирования, психологические аспекты психического инфантилизма, психологические проблемы гериатрии и геронтологии.

Учение о характере: понятие акцентуации и психопатии, классификация акцентуаций характера, методы диагностики.

Учение о личности: основные концепции личности в отечественной и зарубежной психологии, методы диагностики, понятие о защитных механизмах личности, личность и болезнь.

Основные концепции психосоматических соотношений. Психосоматическое и соматопсихическое. Внутренняя картина болезни и отношение к болезни, методология и методы исследования, нозологическая специфика психологических феноменов и внутренняя картина болезни. Теоретические и методологические аспекты, методы психологической диагностики в различных видах экспертизы.

Теоретические, методологические и методические подходы в решении задач психопрофилактики и психогигиены, понятия массовых исследований, психологического скрининга, факторов риска, психической дезадаптации и болезни.

Реабилитационный подход в медицине: понятие, концепции, основные принципы, формы и методы.

Психология экстремальных и кризисных состояний, понятие травматического стресса, социальной фрустрированности и социально-стрессовых расстройств.

Основные принципы психологического сопровождения лечебного процесса: организация психотерапевтической среды в лечебных подразделениях. Взаимоотношения врач-больной, психолог-врач-лечебный кабинет и др.

Психологические аспекты лекарственной и нелекарственной терапии, плацебо-эффект, психологические проблемы подготовки больных к операции, протезированию, психологические проблемы хронически больных, инвалидов и умирающих.

Медико-психологические аспекты социального поведения: общение, ролевое поведение, взаимодействие в группах, социальная нормативность и др.

Особенности работы медицинских психологов в стационарных, ам--булаторных и профилактических учреждениях различного типа, психологическое консультирование, профотбор, профориентация.

Психологические основы психотерапии, восстановительного обучения и реабилитации.

Базисные психотерапевтические теории: психодинамическая, поведенческая, экзистенциально-гуманистическая; личностно-ориенти-рованная психотерапия; медицинская и психологическая модели психотерапии; основные формы психотерапии: индивидуальная групповая, семейная, терапия средой, психотерапевтическое сообщество, социотерапия; механизмы лечебного действия психотерапии; нозологическая специфика и возрастные аспекты психотерапии и психологического консультирования; психологические проблемы невербальных методов психотерапии: музыкотерапия, хореотерапия, арттерапия и др.

Психотерапия и психологическое консультирование при кризисных состояниях.

Правовые аспекты деятельности медицинских психологов.

Деонтологические аспекты поведения медицинского психолога.

Практические навыки:

Практические навыки и умения медицинского психолога должны обеспечивать квалифицированное профессиональное решение задач в области психодиагностики (в том числе и экспертной), психокоррекции и психологического консультирования.

В области психодиагностики:

* умение проводить психологическое обследование с учетом нозологической и возрастной специфики, а также в связи с задачами медико-психологической экспертизы; создание необходимого психологического контакта и адекватный текущий контроль психологической дистанции; планирование и организация исследований; выбор адекватного методического аппарата; умение осуществлять количественный и качественный анализ результатов исследования в связи с различными целями: дифференциальная диагностика, анализ тяжести состояния, оценка эффективности проводимой терапии и др., владение основными интерпретационными схемами и подходами, адекватное представление имеющихся данных в психодиагностическом заключении, владение основными клинико-психологическими методами (психологическая беседа, сбор психологического анамнеза, психологический анализ биографии, естественный эксперимент);

* владение основными экспериментально-психологическими методиками , направленными на исследование психических функций, процессов и состояний: восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, темперамента, характера, личности, мотивационных характеристик и потребностей, самосознания и межличностных отношений.

* владение основными приемами нейропсихологического исследования (методы оценки состояния гнозиса, праксиса, речевых функций и др.);

* владение основами компьютерной диагностики.

В области психологического консультирования и применения психокоррекционных методов:

* использование основных методов психологической коррекции (индивидуальной, семейной, групповой) в работе с больными и психологического консультирования с учетом нозологической и возрастной специфики;

* владение методами индивидуального, группового и семейного консультирования здоровых с учетом возрастной специфики в связи с задачами психопрофилактики;

* владение основными приемами восстановительного обучения;

* владение подходами организации психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества;

* владение навыками проведения личностно- и профессионально ориентированных тренингов.

Рисунок 1

	ВРАЧ
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА	ПАЦИЕНТ	СОЦИАЛЬНЫЙ РАБОТНИК
	КЛИНИЧЕСКИЙ ПСИХОЛОГ

Клинический (медицинский) психолог, наряду с врачом, медицинской сестрой и социальным работником составляют ближайший круг, оказывающий пациенту медико-психологическую помощь (рисунок 1). При этом роль клинического психолога существенна как в диагностическом, так и в психокоррекционном и психотерапевтическом плане.

Практическое руководство предназначено как для врачей (психиатров, психотерапевтов, невропатологов и представителей иных дисциплин), медицинских и практикующих психологов, медицинских сестер и социальных работников, так и для студентов, изучающих клиническую (медицинскую) психологию.

Тема 2.

Методы исследования в клинической психологии

План

1. Клиническое интервьюирование

2. Экспериментально-психологические (пато- и нейропсихологические) методы исследования

3. Экспериментальное нейропсихологическое исследование

Выбор методов исследования, используемых клиническим психологом, обусловлен теми задачами, которые возникают перед ним при выполнении профессиональных обязанностей. Диагностическая функция диктует использование психологических методик (батареи тестов, опросников и др.), способных оценить как деятельность отдельных психических функций, индивидуально-психологических особенностей, так и дифференцировать психологические феномены и психопатологические симптомы и синдромы. Психокоррекционная функция подразумевает применение различных шкал, на основании которых возможен анализ эффективности психокоррекционных и психотерапевтических методик. Подбор необходимых методик осуществляется в зависимости от целей психологического обследования; индивидуальных особенностей психического, а также соматического состояния испытуемого; его возраста; профессии и уровня образования; времени и места проведения исследования. Всевозможные методы исследования в клинической психологии позволительно разделить на три группы: 1) клиническое интервьюирование, 2) экспериментально-психологические методы исследования, 3) оценка эффективности психокоррекционного воздействия. Остановимся на них подробнее.

Клиническое интервьюирование

Мы отдаем себе отчет в том, насколько сложным является унификация и схематизация творческого процесса, а ведь интервьюирование можно с полным основанием назвать творчеством. В этом отношении мы осознаем пределы своих возможностей и не претендуем на нахождение истины в последней инстанции. Каждый психолог вправе выбрать себе из множества существующих наиболее подходящий для него (его характера, интересов, пристрастий, уровня общительности, мировоззрения, культуры и т.д.) способ интервьюирования клиента (пациента). Поэтому следует рассматривать предлагаемый текст и мысли, заложенные в нем, как еще одну возможность, еще один вариант, который может удовлетворить взыскательного читателя и привести к применению на практике положений именно данного руководства.

Если же информация способна вызвать неприятие, тогда за читателем остается возможность продолжить поиск наиболее подходящего для него руководства по клиническому методу в клинической психологии.

Одной из основных целей клинического интервьюирования является оценка индивидуально-психологических особенностей клиента или пациента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.

Термин «интервью» вошло в лексикон клинических психологов недавно. Чаще говорят о клиническом расспросе или беседе, описание которых в научных трудах носит в подавляющем большинстве описательный, сентенциозный характер. Рекомендации, как правило, даются в императивном тоне и направлены на формирование несомненно важных морально-нравственных качеств диагноста. В известных публикациях и монографиях клинический способ оценки психического состояния человека и диагностики у него психических отклонений приводится без описания собственно методологии (принципов и процедур) расспроса, что выводит даваемые рекомендации за рамки научных и доступных для эффективного воспроизведения. Получается парадоксальная ситуация: обучиться клиническому обследованию и диагностике возможно лишь экспериментальным путем, участвуя в качестве наблюдателя-ученика в беседах с клиентами известных и признанных авторитетов в области диагностики и интервьюирования.

Отвлекаясь от основной темы, хочется отметить, что к сожалению, в области диагностики существует и имеет массу поклонников даже в среде профессионалов диагностики психических отклонений без интервьюирования. То есть диагноз ставится заочно, без непосредственной встречи врача с предполагаемым пациентом. Подобная практика становится в наше время модной. Диагнозы психических заболеваний, выставляемых на основании анализа действий человека, известных врачу понаслышке или из уст неспециалистов, психопатологические трактовки текстов «подозреваемых» (писем, стихов, прозы, брошенных когда-то фраз) лишь дискредитируют клинический метод.

Еще одной отличительной особенностью современной практической психологии стала убежденность во всесилие в диагностическом плане экспериментально-психологических методик. Большая армия психологов убеждена, что способна выявить психические отклонения и отграничить норму от патологии с помощью различного рода тестов. Подобное широко распространенное заблуждение приводит к тому, что психолог нередко превращает себя в гадалку, в фокусника, от которого окружающие ожидают демонстрации чуда и разгадок чудес.

Истинная диагностика как психических отклонений, так и индивидуально-психологических особенностей человека в обязательном порядке должна сочетать диагностику в узком понимании термина и непосредственное обследование психологом клиента (пациента), т.е. интервьюирование.

В настоящее время диагностический процесс полностью отдан на откуп врачам-психиатрам. Это нельзя признать справедливым, поскольку врач, в первую очередь, нацелен на поиск симптома, а не на собственно дифференциацию симптома и феномена. К тому же, в силу традиций врач-психиатр мало осведомлен о проявлениях здоровой психической деятельности. Именно в силу перечисленных особенностей можно считать обоснованным привлечение клинического психолога к диагностическому процессу в форме интервьюирования по оценке психического состояния испытуемых.

Клиническое интервью - это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента.

Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).

Функциями интервью в клинической психологии являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому для психолога результату - выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача или психолога в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.

Клиенты и пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем человека - это лишь часть интервью, вторая - способность тактично помочь ему сформулировать его проблему, дать ему понять истоки психологического дискомфорта - кристаллизовать проблему. «Речь дана человеку для того, чтобы лучше понимать себя», - писал Л.Выготский, и это понимание через вербализацию в процессе клинического интервью может считаться существенным и принципиальным.

Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.

Под принципом однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов. Примером неоднозначности может служить такой вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли Вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот вопрос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпретировать его можно разнообразно. Пациент мог подразумевать под «воздействием» как обычные человеческие переживания, события, людей, окружающих его, так и, к примеру, «энергетический вампиризм», воздействие инопланетян и т.д. Вопрос этот неточен и неоднозначен, следовательно малоинформативен и является лишним.

Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, культу-ральном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, должна совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Воцрос диагноста: «Не бывает ли у Вас галлюцинаций?» - может быть неправильно понят человеком, который впервые сталкивается с подобным научным термином. С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он голосов, то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания врачом того же термина. Доступность основывается на точной оценке диагностом статуса пациента, уровня его знаний; словарного запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики.

Одним из важным параметров интервью считается алгоритмизированность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств. Клинический психолог обязан знать сотни психопатологических симптомов. Но если он будет спрашивать о наличие каждого известного ему симптома, то это, с одной стороны, займет большое количество времени и будет утомительным как для пациента, так и для исследователя; с другой, отразит некомпетентность диагноста. Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больными, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными, затем вой-росы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. К примеру, если первыми удается выявить наличие слуховых галлюцинаций, то дальнейший расспрос строится по следующей схеме-алгоритму: оценка характера галлюцинаторных образов (количество «голосов», их осознаваемость и критичность, речевые особенности, определение места расположения источника звука по мнению пациента, время появления и т.д.) - степень эмоциональной вовлеченности - степень критичности пациента к галлюцинаторным проявлениям - наличие расстройств мышления (бредовых интерпретаций «голосов») и Далее в зависимости от квалификации описанных феноменов, подтверждение экзогенного, эндогенного или психогенного типов реагирования с помощью опроса о наличии, например, расстройств сознания, психосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств. Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.

Наиболее значимым являются принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых «голосов». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний.

Принцип беспристрастности - основной принцип феноменологически ориентированного психолога-диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличие у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.

Учитывая груз ответственности, в первую очередь морально-этической, лежащей на диагносте в процессе психологического интервью, нам кажется уместным привести основные этические положения Американской психологической ассоциации, касающиеся консультирования и интервьюирования:

1. Придерживаться конфиденциальности: уважать права клиента и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими клиентами. Если же Вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом клиенту до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти. Если с Вами поделились информацией, содержащей сведения об опасности, грозящей клиенту или обществу, то этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности. Однако надо всегда, помнить, что, как бы то ни было, ответственность психолога перед доверившимся ему клиентом всегда первична.

2. Осознайте пределы своей компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как психолог изучит несколько первых методик. Начинающие психологи сразу пытаются глубоко копаться в душах своих друзей и своих клиентов. Это потенциально опасно. Начинающему психологу следует работать под наблюдением профессионала; искать совета и предложений по улучшению стиля работы. Первый шаг к профессионализму-осознание своих пределов.

3. Избегайте расспрашивать о несущественных деталях. Начинающий психолог заворожен деталями и «важными историями» своих клиентов. Иногда он задает очень интимные вопросы о сексуальной жизни. Для начинающего или неумелого психолога характерно то, что он придает большое значение деталям из жизни клиента и одновременно пропускает то, что клиент чувствует и думает. Консультирование предназначено прежде всего для пользы клиента, а не для увеличения вашего объема информации.

4. Относитесь к клиенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к Вам. Поставьте себя на место клиента. Каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства. Глубокие отношения и разговор по душам начинается после того, как клиент понял, что его мысли и переживания Вам близки. Отношения доверия развиваются из способности клиента и консультанта быть честными.

5. Принимайте во внимание индивидуальные и культурные различия. Можно сказать, что практика терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой Вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли Вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от Вас?

Современное положение в обществе позволяет говорить о потенциально или явно существующих конфликтах в сфере общения. Клиническое интервью в этом отношении не является исключением. Потенциальные психологические сложности при проведении интервью возможны на разных уровнях - вчера они захватывали одну область; сегодня - вторую; завтра - могут распространиться да третью. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между психологом и пациентом невозможно квалифицированное интервьюирование, постановка диагноза и психотерапевтический эффект.

В теории Жака Лакана делается предположение, что интервью - это не просто отношения между двумя людьми, физически присутствующими на сеансе. Это еще и взаимоотношение культур. То есть в процесс консультирования вовлечены как минимум четверо, и то, что мы принимали за беседу терапевта и клиента, может оказаться процессом взаимодействия между их культурно-историческими корнями. Следующий рисунок иллюстрирует точку зрения Ж. Лакана:

Рисунок 2.

Клиент	Терапевт
^^	^^
Истоки клиента	Истоки терапевта

Отметим, что консультирование - предмет более сложный, чем просто выдача клиенту рекомендаций. Культурная принадлежность всегда должна учитываться. На приведенном рисунке терапевт и клиент - это то, что мы видим и слышим в процессе интервью. «Но никто не может уйти от своего культурного наследства. Некоторые психологические теории имеют тенденцию к антиисторизму и недооценивают влияние культурной принадлежности на клиента. Они фокусируются в основном на отношениях клиент - психолог, опуская более интересные факты их взаимодействия» (Ж. Лакан).

Шнайдерман утверждал, что «тот, кто стремится стереть культурные различия и создать общество, в котором не существует чу-жеродность, идет к отчуждению... Моральное отрицание чужерод-ности - это расизм, вряд ли можно в этом сомневаться».

Эмпатия требует, чтобы мы понимали как личную неповторимость, так и «чужеродность» (культурно-исторический фактор) своего клиента. Исторически эмпатия фокусировалась на личной неповторимости, а второй аспект оказался забытым. Например, для психологов США и Канады характерно ожидание, что все клиенты независимо от их культурной принадлежности, будут одинаково реагировать на одно и то же лечение. Если исходить из концепции Ж.Ла-кана, то подобная терапия выглядит так:

Рисунок 3.

Клиент <=	Терапевт
^^	^^
Истоки клиента	Истоки терапевта

Таким образом, культурно-историческое влияние отражено в этом интервью, но клиент и психолог не осознают этих проблем, отключены от них. В этом примере клиент осознает специфику своей культурной принадлежности и учитывает ее в своих планах на будущее. Психолог, однако, исходит из теории, основанной на индивидуальной эмпатии и не обращает внимания на это важное обстоятельство. Кроме того, клиент видит в консультанте только культурный стереотип, «Такой пример - отнюдь не исключение из правил, и многие небелые клиенты, пытавшиеся получить консультацию у неквалифицированного белого психотерапевта, с готовностью подтвердят это» (А. Айви).

В идеальном варианте оба - психолог и клиент - осознают и используют культурно-исторический аспект. Эмпатию же нельзя считать необходимым и достаточным условием, если не уделять внимания и культурному аспекту.

Модель Ж. Лакана дает дополнительный импульс для построения определенного уровня эмпатии. Иногда клиент и психолог полатают, что они говорят друг с другом, тогда как на самом деле они являются только пассивными наблюдателями того, как взаимодействуют две культурные установки.

В процессе клинического интервью, как показывает опыт и подтверждает теория Ж. Лакана, могут сталкиваться такие составляющие историко-культурных баз психолога (врача) и клиента (пациента) как: пол, возраст, религиозные убеждения и вероисповедание, расовые особенности (в современных условиях - национальность); сексуальные предпочтения ориентации. Эффективность интервью в этих случаях будет зависеть от того, как психолог и пациент с различными убеждениями и особенностями найдут общий язык,, какой стиль общения предложит диагност для создания атмосферы доверия. Сегодня мы сталкиваемся с относительно новыми проблемами в области лечебного взаимодействия. Пациенты зачатую не доверяют врачам, а врачи пациентам только на основании различий по национальному, религиозному, сексуальному (гетеро-, гомосексуалист) признакам. Врач (также как и психолог) должен ориентироваться на текущую ситуацию в области этнокультуральных взаимоотношений и выбирать гибкую тактику общения, избегающую обсуждения острых глобальных и немедицинских проблем, в частности национальных, религиозных, тем более не навязывать своей точки зрения по этим вопросам.

Описанные принципы клинического интервью отражают базовые знания, теоретическую платформу, на которой строится весь процесс интервьюирования. Однако не подкрепленные практическими процедурами принципы останутся незадействованными.

Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью должно быть около 50 минут. Последующие интервью с тем же клиентом (пациентом) несколько короче. Можно предложить следующую модель (структуру) клинического интервью:"

I этап: Установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью.

II этап: Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины - концепции болезни; структурирование проблемы,

III этап: Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса.

IV этап: Оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.

Приведенные этапы клинического психологического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи психолога и больного. Эта схема может использоваться при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес - время и усилия, отводимые на тот или иной этап - различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии, уровня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных параметров. Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих - четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический - непсихотический); добровольность или принудительность интервью; критичность больного; интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию.

Первый этап клинического интервью («установление доверительной дистанции») можно определить как активное интервью." Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение врача или психолога с пациентом начинается не с набившего оскомину формального; «На что жалуетесь?», а с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к врачу (тем более, если в психиатрическую больницу), прочувствовав драматизм ситуации, страх обратившегося быть признанным душевнобольным или понятым превратно или поставленным на учет, помогает тому начать разговор.

Обычно эффективным для установления «доверительной дистанции» - психологического комфорта оказывается высказывания типа: «Я понимаю, как это непросто обратиться к врачу (психологу), тем более в такое заведение как психиатрическая лечебница. Мне наверное не стоит говорить о том, что все, о чем Вы захотите поделиться со мной о себе и своих переживаниях останется между нами». На дальнейших этапах желательно подтверждать (напоминать) пациенту свои гарантии конфиденциальности, но не прямо, а косвенно. Например, вопросы, существенные для понимания состояния пациента, следует начинать со слов: «Если не секрет, не могли бы Вы рассказать подробнее о...» или «Ваше право не говорить мне о ...»; «Если Вам не хочется обсуждать эту тему, мы могли бы перейти к другой». Подобными речевыми, основанными на этических принципах, способами возможно быстрое и эффективное установление нужной «душевной волны» между врачом (психологом) и пациентом при условии, что за техникой коммуникации будет стоять искреннее желание разобраться в состоянии пациента, помочь ему, а не манипулирование.

Кроме этого, на первом этапе психолог должен выявить доминирующие мотивы обращения к нему, составить первое впечатление об уровне критичности интервьюируемого к себе и психологическим проявлениям. Эта цель достигается с помощью вопросов типа: «Кто был инициатором Вашего обращения к специалисту?», «Ваш приход на беседу со мной - это Ваше собственное желание или Вы сделали это для успокоения родственников (знакомых, родителей-, детей, начальства)?»; «Знает ли кто-нибудь о том, что Вы собирались обратиться к специалисту?»

Даже при беседе с больным с психотическим уровнем расстройств целесообразно начать интервью с предоставления гарантий конфиденциальности. Нередко эффективными для дальнейшего разговора с такими больными оказываются фразы типа: «Вы наверное знаете, что можете отказаться от разговора со мной как с психологом и психиатром?» В подавляющем большинстве случаев данная фраза не вызывает желания уйти из кабинета врача, а наоборот оказывается приятным откровением для пациента, который начинает чувствовать свободу распоряжаться информацией о себе и при этом становится более открытым для общения.

Активная роль врача (психолога) на этом прерывается и наступает этап пассивного интервью. Больному (клиенту) предоставляется время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач или психолог при этом выполняют роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя следующие способы (таблица 1).

Вопросы, задаваемые диагностом, направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т.е. выявления представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью. Здесь же диагност задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Кроме выслушивания психолог во время интервью должен использовать и элементы воздействия.

Таблица 1

Основные этапы диагностического выслушивания (по А-Айвн)

Методика	Описание	Функция в процессе интервью
Открытые вопросы	«Что?» - выявляет факты; «Как?» - чувства; «Почему?» - причины; «Можно ли?» - общую картину	Используется для выяснения основных фактов и облегчают разговор
Закрытые вопросы	Обычно включают в себя частицу «ли», на них можно отвечать кратко	Дают возможность выявит особые факты, сокращают слишком длинные монологи
Поощрение (поддержка)	Повторение нескольких ключевых фраз клиента	Поощряет детальную разработку специфических слов и смысла
Отражение чувства	Обращает внимание на эмоциональное, содержание интервью	Проясняет эмоциональна подоплеку ключевых фактов, помогает открывать чувства
Пересказ	Повторение сущности слов клиента и его мыслей, используя его ключевые слова	Активизирует обсуждение, показывает уровень понимания
Резюме	В сжатом виде повторяет основные факть* и чувства клиента	Полезно повторять периодически во время интервью. Обязательнр в конце встречи.

Методы воздействия в процессе интервью (по А. Айви)

Таблица 2

Метод	Описание	Функция в процессе интервью
Интерпретация	Задает новые рамки, в которых клиент может увидеть ситуацию	Попытка дать возможность клиенту по-новому увидеть ситуацию - альтернативное восприятие реальности, что способствует изменению взглядов, мыслей, настроения и поведения
Директива (указание)	Говорит клиенту, какое действие предпринять. Может быть просто пожеланием или техникой.	Ясно показывает клиенту, какого действия психолог от него ожидает.
Совет (информация)	Дает пожелания, общие идеи, домашние задания, совет о том, как действовать, думать, вести себя.,	Умеренно используемые советы дают клиенту полезную информацию.
Самораскрытие	Психолог делится личным опытом и переживаниями, либо разделяет чувства клиента.	Тесно связан с приемом обратной связи, построен на «Я-предложениях». Способствует установлению раппорта.
Обратная связь	Дает клиенту возможность понять, как его воспринимает психолог, а также окружающие.	Дает конкретные данные, которые помогают клиент} понять, как его осознать, как другие воспринимают его поведение и стиль мышления, что создает возможность самовосприятия.
Логическая последовательность	Объясняет клиенту логические следствия его мышления и поведения. «Если... то».	Дает клиенту иную точку отсчета. Этот метод помогает людям предвидеть результаты их действий.
Воздействующее резюме	Часто используется в конце беседы, чтобы сформулировать суждения психолога. Часто используется в комбинации с резюме, делаемым клиентом.	Проясняет, что психолог и клиент добились за время беседы- Подводится итог того, что сказал терапевт. Призвано помочь клиенту перенести эти обобщения из интервью в реальную жизн.

Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамнеза - истории жизни и болезни. Задачей психологического анамнеза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны - расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных совершенно отличны (В.М.Смирнов, Т.Н.Резникова).

Следующий (III) этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что Вы мне рассказали Вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что Вы ждете от нее? Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?»

Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда больной после предъявления врачу жалоб (часто разнообразных и субъективно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым.

Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для определенной части обращающихся за консультацией к врачу или психологу. Ведь нередко человек приходит к врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности.

На четвертом заключительном этапе клинического интервью вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная чего ожидает больной от лечения, интервьюер-психолог направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание.

Антиципационный тренинг, который основан на антиципацион-ной концепции неврозогенеза (В.Д. Менделевич), направлен, в первую очередь, на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. К примеру, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы, в следующей последовательности: «Чего именно Вы страшитесь? - Что-то плохое должно произойти. - Как Вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно произойти: с Вами или с Вашими близкими? - Я думаю со мной. - Что же именно, как Вам кажется? - Я боюсь умереть. - Что означает для Вас смерть? Чем она страшна? - Не знаю. - Я понимаю, что это неприятное занятие - думать о смерти, однако прошу Вас подумайте, чего именно Вы боитесь в смерти? Я попробую Вам помочь. Для одного человека смерть - это небытие, для другого - страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли; для третьего - она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными и т.д. Какое Ваше мнение об этом? - ...-»

Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновение в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию. Нами подобный прием назван антиципаци-онным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью - в большей степени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект.

Клиническое интервью состоит из вербальных (описанных выше) и невербальных способов, особенно на втором этапе. Наряду с опросом пациента и анализом его ответов, врач может распознать массу важной информации, не облаченной в словесную форму.

Язык мимики и жестов - это тот фундамент, на котором основывается консультирование и интервьюирование (Харпер, Вьенс, Матараззцо, А.Айви). Невербальный язык, по мнению последнего автора, функционирует на трех уровнях:

* Условия взаимодействия: например, время и место беседы, оформление кабинета, одежда и другие важные детали, боль-

шинство из которых влияет на характер взаимоотношений между двумя людьми;

* Информационный поток: например, важная информация часто приходит к нам в форме невербальной коммуникации, но гораздо чаще невербальная коммуникация модифицирует смысл и переставляет акценты в словесном контексте;

* Интерпретация: каждый индивид, принадлежащий к любой культуре, имеет совершенно разные способы интерпретации невербальной коммуникации. То, что воспринял из невербального языка один, может в корне отличаться от того, что понял другой.

Обширные исследования в западной психологической науке по изучению навыков слушания показали, что стандарты визуального контакта, наклона туловища, средний тембр голоса могут совершенно не годиться в общении с некоторыми клиентами. Когда врач работает с депрессивным больным или с человеком, говорящим о деликатных вещах, визуальный контакт во время взаимодействия может быть неуместным. Иногда мудрым решением будет отвести взгляд от говорящего.

Визуальный контакт. Не забывая о культуральных различиях, следует все же отметить важность того, когда и почему индивид перестает смотреть вам в глаза. «Именно движение глаз - ключ к тому, что происходит в голове клиента, - считает А. Айви, - Обычно визуальный контакт прекращается, когда человек говорит на щекотливую тему. Например, молодая женщина может не смотреть в глаза, когда говорит об импотенции партнера, но не тогда, когда говорит о своей заботливости. Это может быть реальным знаком того, что она бы хотела сохранить взаимоотношения с любовником». Тем не менее, чтобы точнее вычислить значение изменения невербального поведения или визуального контакта, требуется не одна беседа, в противном случае велик риск сделать ошибочные выводы.

Язык тела. По этому параметру естественно различаются представители разных культур. Разные группы вкладывают неодинаковое содержание в одни и те же жесты. Считается, что наиболее информативным в языке тела является изменение наклона туловища. Клиент может сидеть естественно, и затем, без всякой видимой причины сжать ладони, скрестить ноги или сесть на край кресла. Часто эти вроде бы незначительные изменения являются индикаторами конфликта в человеке.

Интонаиия и темп речи. Интонация и темп речи человека может столько же сказать о нем, особенно о его эмоциональном состоянии, сколько и вербальная информация. То, насколько громко или тихо произносятся предложения, может служить индикатором силы чувств. Быстрая речь обычно ассоциируется с состоянием нервозности и гиперактивностью; в то время как замедленная речь может свидетельствовать о вялости и депрессии.

Отметим вслед за ААйви и его коллегами значимость таких параметров как построение речи, в процессе интервью. По данным этих авторов, то, как люди строят предложения, является важным ключом к пониманию их восприятия мира. Например, предлагается ответить на вопрос: «Что Вы скажете контролеру, когда он начнет проверять наличие билетов, а Вы окажетесь в затруднительном положении?»: а) Билет порван, б) Я порвал билет, в) Машина порвала билет или г) Что-то произошло?

Объяснение даже такого незначительного события может послужить ключом к пониманию того, как человек воспринимает себя и окружающий мир. Каждое из вышеприведенных предложений соответствует действительности, но каждое иллюстрирует различное мировоззрение. Первое предложение - просто описание того, что случилось; второе - демонстрирует человека, берущего ответственность на себя и указывает на внутренний локус контроля; третье представляет внешнее управление, или «Я не делал этого», и четвертое указывает на фаталистическое, даже мистическое мировосприятие.

...