Психопатологічні особливості агорафобій різного ґенезу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут неврології, психіатрії та наркології

Автореферат

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.16 - Психіатрія

Психопатологічні особливості агорафобій різного ґенезу

Данилова Марина Володимирівна

Харків - 2005

Дисертацією є рукопис:

Робота виконана в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач відділу неврозів та граничних станів

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри психотерапії;

доктор медичних наук, професор Чабан Олег Сазонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, завідувач відділу граничних станів та соматоформних розладів.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра психіатрії, м. Київ.

Вчений секретар Спеціалізованої Вченої Ради, к.мед.н., с.н.с. Дяченко Л.І.

Анотація

Данилова М.В. Психопатологічні особливості агорафобій різного генезу - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, Харків, 2005.

В дисертації на підставі комплексного клініко-психопатологічного та психологічного обстеження 182 хворих з різними формами психічної патології (F 40.00, F 40.01, F 34.1, F 06.4, F20.00) у яких відзначалися агорафобії, вивчено етіологічні фактори їх розвитку, особливості клінічної симптоматики та перебігу агорафобій, а також деякі патопсихологічні механізми формування цієї патології.

Встановлено, що агорафобій є поліморфною групою, різні варіанти якої суттєво відрізняються за механізмами формування, клініко-психопатологічними та психологічними характеристиками.

Серед різноманітних проявів агорафобій умовно виділені: первинні, вторинні та “псевдоагорафобії”.

Використаний в роботі комплексний підхід дозволив розробити критерії діагностики та диференційної діагностики агорафобій, а також науково обґрунтувати принципи терапії даної патології.

Ключові слова: агорафобії невротичного, органічного ґенезу, афективного та ендогенного ґенезу, клініко-психопатологічні та патопсихологічні особливості, діагностика та диференційна діагностика, принципи терапії.

Аннотация

Данилова М.В. Психопатологические особенности агорафобий различного генеза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, Харьков, 2005.

На основании комплексного клинико-психопатологического исследования получены данные об особенностях формирования, проявления и течения агорафобий психогенного, органического, аффективного и эндогенного генеза. В исследовании приняли участие 182 больных с различной психической патологией, у которых отмечались агорафобии. Контрольная группа состояла из 52 психически здоровых испытуемых. Из общего количества больных, принявших участие в исследовании было 63 человека с невротической формой агорафобии (F 40.00 и F 40.01), 49 больных с аффективными расстройствами (F 34.1), 34 больных шизофренией (F 20.00), 36 больных с органической патологией головного мозга (F 06.41).

Установлено, что агорафобии являются полиморфной группой, различные варианты внутри которой существенно различаются по механизмам формирования, клинико-психопатологическим и патопсихологическим характеристикам. Среди многообразных проявлений агорафобий условно выделены три группы: первичные или собственно агорафобии, в формировании которых главную роль играет механизм условно-рефлекторной фиксации страха, вызванного психогенными факторами или сомато-вегетативными проявлениями в ситуации открытых пространств; вторичные агорафобии, формирующиеся на фоне непсихогенного страха, который является одним из симптомов первичной патологии; псевдоагорафобии, развивающиеся на фоне расстройств аффективной сферы или мышления и проявляющиеся в структуре бредово-галлюцинаторной фабулы.

При различных вариантах агорафобий выделены их клинико-психопатологические особенности. Отмечено, что агорафобии при F 40.00 и F 40.01 являются первичными, развиваются психогенно, клинически проявляются в сочетании с общеневротической симптоматикой (89,5% при F 40.00 и 90,9% при F 40.01), другими обсессиями (84,2% при F 40.00 и 86,4% при F 40.01), коморбидными психопатологическими феноменами в виде астено-депрессивного (57,9% и 52,2%) и астено-ипохондрического синдромов (42,1% и 47,7%)). Показано, что агорафобии при органическом поражении головного мозга являются вторичными, неврозоподобными, проявляются на фоне церебральных симптомов (97,2%), вегетативной дисфункции (94,4%), когнитивных расстройств (83,3%) и эмоциональных нарушений (астено-депрессивный, тревожно-депрессивный и астено-ипохондрический синдромы) у 97,2% больных. Установлено, что агорафобии при дистимии имеют двойственный характер, проявляя общие черты как с первичными, так и с вторичными агорафобиями. Психогенные и непсихогенные факторы при данном виде агорафобий являются взаимоиндуцирующими. Агорафобии проявляются на фоне: сниженного настроения (100%), эмоциональной лабильности (100%), нарушений сна (71,4%), сомато-вегетативной симптоматики (81,6%), ипохондрических проявлений (67,3%), тревоги (95,9%) и деперсонализации (59,2%). Агорафобии при шизофрении относятся к псевдоагорафобиям, формируются в структуре патологии мышления по механизмам эндогенного процесса, отличаются образностью, бледностью фобического компонента, монотонностью и наклонностью к систематизации, проявляются на фоне тревоги (85,3%), астении (91,2%), параноидальных синдромов (100%) и эмоционально-волевой дефицитарности (76,5%), сопровождаются ритуалами (91,2%). Ритуалы при данном варианте агорафобий отличаются силой принуждения, бессмысленностью, символизмом и входят в бредовую фабулу.

Показано, что основными клиническими критериями диагностики и дифференциальной диагностики агорофобий являются: характер развития и течения, коморбидная психопатологическая симптоматика, выраженность сомато-вегетативного компонента, закономерности усложнения симптоматики, степень нарушения жизненного стереотипа и социальной дезадаптации. Патопсихологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики включают: личностно-типологические особенности, типы основных механизмов формирования агорафобий и активные варианты психологических защитных механизмов.

с учетом выявленных этиопатогенетических механизмов формирования агорафобий различного генеза разработаны дифференцированные принципы терапии данной патологии. При первичных агорафобиях терапевтические воздействия направлены на угашение условно-рефлекторного связывания интенсивного аффекта ситуационного страха, возникающего под действием вегетативных пусковых механизмов в ситуациях открытых пространств (используется комплекс психотерапевтических психофармакологических методов, основными из которых является поведенческая психотерапия, применяемая на фоне вегетативных стабилизаторов и антидепрессантов (СИОЗС)). При вторичных агорафобиях терапевтические мероприятия направлены на купирование ранее существующего непсихогенного страха, возникающего в структуре основной, первичной патологии (комплекс фармакологических и психотерапевтических методов, ставящий своей целью устранение рецидива основной патологии с параллельным проведением мероприятий, направленных на регресс агорафобической симптоматики). При “псевдоагорафобиях” все лечебные и профилактические мероприятии направлены на купирование проявлений основного заболевания, ремиссия которого и способствует регрессу агорафобических проявлений.

разработанная система терапии характеризуется более высокой эффективностью при сравнении с методами, не учитывающими дифференцированных механизмов формирования агорафобий.

Ключевые слова: агорафобии невротического, органического, аффективного, эндогенного генеза, клинико-психопатологические и патопсихологические особенности, диагностика и дифференциальная диагностика, принципы терапии.

Summary

Danylova M.V. Psychopathological peculiarities of different genesis agoraphobias - Manuscript.

Thesis to quest of a scientific degree of Candidate of Medical Sciences on specialty 14.01.16 - Psychiatry. - Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of Medical Sciences of Ukraine. Kharkiv, 2005.

In the thesis on the base of a complex clinical-psychopathological and psychological examination of 182 patients with different forms of Mental pathology (F 40.00, F 40.01, F 34.1, F 06.4, F 20.00) and with agoraphobias registered etiological factors of their development, peculiarities of clinical symptoms and course of agoraphobias, and some pathopsychological mechanisms of formation of this pathology were investigated.

It was determined that agoraphobias were a polymorphic group and their variations differed significantly on formation mechanisms, clinical-psychopathological and psychological characteristics.

Among various manifestation of agoraphobias we defined conditionally such as primary, secondary agoraphobias and “pseudo agoraphobias”.

The complex approach used in the work allowed us to work out criteria for diagnosis and differential diagnosis of agoraphobias, and scientifically ground principles of therapy of this pathology.

Key words: agoraphobias of neurotic, organic, affective , endogenic genesis, clinical-psychopathological and pathopsychological peculiarities, diagnosis and differential diagnosis, principles of therapy.

1. Загальна характеристика роботи

агорафобія психопатологічний лікування

Актуальність теми. Епідеміологічна ситуація в Україні характеризується зростанням захворюваності на психічні розлади, що обумовлено різкою зміною соціально-психологічних умов життя населення країни (П.В. Волошин з співавт., 1999; О.К. Напрєєнко, 2001; С.І. Табачніков з співавт., 2003; Б.В. Михайлов, 2004).

За даними статистичної звітності, збільшення показника поширеності психічних розладів в Україні за останні 10 років відбувається здебільшого за рахунок непсихотичних розладів: в 1994 р. - 1077 на 100000 населення, в 1998р. - 1174, в 2002 - 1226. Ця тенденція зберігається й дотепер (О.К. Напрєєнко, В.В. Домбровська, 2003). У структурі захворюваності на розлади психіки і поведінки в Україні невротичні розлади складають 13,6 % (В.М. Кузнєцов, 2004).

Згідно даних центру медичної статистики МОЗ України на 1 січня 2004 року з кожних 100 тис. жителів України 337 перебувають під диспансерно-динамічним наглядом у лікарів-психіатрів з приводу невротичних розладів. В структурі невротичних розладів відзначається переважання соціально детермінованих розладів, серед яких особливе місце посідають фобії, розповсюдженість яких у популяції складає 9 %, а при невротичних розладах 15-44 % (Ю.А. Александровский, 2001; В.А. Абабков, 2002; В.А. Абрамов, 2003; С.Є. Казакова, 2003; В.П. Самохвалов, 2004; А.М. Бачериков, 2004).

Фобії належать до найбільш суб'єктивно тяжких психопатологічних феноменів, які призводять до розвитку розладів особистості та формування стійкої втрати працездатності (Н.О. Марута, 2001; Н.Г. Пшук, 2001; О.С. Чабан, 2004).

Вищенаведене повною мірою характеризує і агорафобічні розлади. В сучасних умовах встановлено, що агорафобічна симптоматика є наслідком багатьох станів різного ґенезу (невротичного, органічного, ендогенного). Клінічна картина агорафобій характеризується коморбідністю, поєднанням складних емоційних, поведінкових та вегето-вісцеральних феноменів, хронічним рецидивуючим перебігом (Н.К. Липгарт, 1992; В.С. Битенский, 1997; В.В. Кришталь, 2003).

В останніх дослідженнях доведено, що в умовах сучасного патоморфозу відзначається зростання численності “стертих” клінічних форм агорафобій, які характеризуються хронічним перебігом та переважанням в клінічній картині захворювання афективних та вегето-вісцеральних порушень (О.С. Чабан, 2003). Такі особливості сприяють розвитку резистентних до терапії форм, які суттєво знижують якість життя та обумовлюють економічні витрати суспільства на лікування цих хворих (І.Й. Влох, 2002; В.Л. Гавенко, 2003; Л.Н. Юрьева, 2004; Т.І. Ахмедов, 2004).

Не полегшує розуміння клінічної суті агорафобій діюча класифікація МКХ-10, в якій у рубриці F 40.0 об'єднані різні за генезом (невротичні, органічні, ендогенні) та клінічними проявами стани, незважаючи на те, що сама рубрика розташована у розділі невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів. Така ситуація створює передумови для численних діагностичних помилок та розходжень.

Розробка критеріїв діагностики та диференційної діагностики сучасних агорафобій неможлива без чіткого розподілу нав'язливих жахів, а також жахів та тривожних побоювань. Не до кінця вивчені роль тривоги та приступів паніки в генезі агорафобій та співвідношення між цими розладами. В зв'язку з цим особливого значення набуває дослідження механізмів формування та загальних закономірностей перебігу та виходу агорафобічних розладів різного походження.

Вивчення клініко-психопатологічної структури агорафобій різної етіології, їх перебігу та виходу дозволить не тільки вдосконалити критерії діагностики, диференційної діагностики та систематики даної патології, а й вдосконалити принципи її терапії та профілактики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану НДР Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України за темою: “Вивчити клініко-психопатологічні закономірності і механізми формування пароксизмальних станів при невротичних розладах” (шифр АМН ПС 6.03, № держреєстрації 0103U001306).

Мета дослідження - клініко-психопатологічна структура та механізми формування агорафобій різного ґенезу для розробки критеріїв діагностики, диференційної діагностики та принципів терапії даної патології.

Завдання дослідження:

Вивчити етіологічні фактори формування агорафобій;

Провести аналіз клініко-психопатологічних особливостей агорафобій при невротичних, афективних, ендогенних та органічних розладах;

Проаналізувати закономірності перебігу та виходу агорафобій різного ґенезу;

Вивчити патопсихологічні особливості агорафобій різного ґенезу;

Розробити критерії діагностики та диференційної діагностики агорафобій при різних формах патології;

Розробити основні принципи терапії агорафобій різного ґенезу.

Об'єкт дослідження: агорафобічні розлади в структурі невротичної, афективної, ендогенної та органічної патології.

Предмет дослідження: клініко-психопатологічні особливості, механізми формування, перебіг та вихід агорафобій різного ґенезу.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний, психодіагностичний, методи математичної обробки отриманих даних.

Наукова новизна дисертації.

Вперше на підставі комплексного клініко-психопатологічного та патопсихологічного дослідження отримані нові дані щодо причин, умов та механізмів формування агорафобій невротичного, органічного, афективного та ендогенного походження.

Проведені клініко-психопатологічні та патопсихологічні дослідження та співставлення дозволили вивчити клінічні особливості агорафобій різного генезу та отримати нові дані про їх психопатологічну структуру.

Визначена роль агорафобій у перебігу різних форм психічної патології.

Вивчені основні особливості перебігу та виходу агорафобічних розладів при різній психічній патології.

Науково обґрунтовані критерії діагностики та диференційної діагностики агорафобій різного ґенезу.

Розроблено принципи етіопатогенетичної терапії агорафобій при невротичних, органічних, афективних та ендогенних розладах.

Практичне значення отриманих результатів.

В результаті проведених досліджень визначені класифікаційні градації агорафобій різного ґенезу у співвідношенні з рубриками МКХ-10.

Встановлено місце агорафобій в структурі невротичних, органічних, афективних та ендогенних розладів.

На підставі проведених досліджень розроблені клініко-психопатологічні та патопсихологічні критерії діагностики та диференційної діагностики агорафобій різного походження.

Розроблено та апробовано принципи патогенетично-спрямованої системи лікувальних засобів, практичне використання яких дозволяє підвищити ефективність та скоротити термін лікування агорафобій.

Особистий внесок здобувача. Усі клініко-психопатологічні та патопсихологічні дослідження, їх статистична обробка, узагальнення та інтерпретація отриманих результатів проведені дисертантом самостійно. Автором особисто вивчені етіологічні фактори розвитку агорафобій різного ґенезу, закономірності їх формування, перебігу та виходу, а також проведений їх ретельний клініко-психопатологічний аналіз. На основі отриманих даних автор самостійно розробила критерії діагностики та диференційної діагностики агорафобій різного ґенезу, а також основні принципи їх лікування. Розроблені критерії діагностики та принципи лікування впроваджені у практичну діяльність особисто автором.

Апробація та впровадження результатів дослідження. Основні положення та результати дисертаційної роботи доповідалися на II Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2002), на пленумах Правління Товариства неврологів, психіатрів та наркологів (Тернопіль, 2001; Миргород, 2003), на міжнародних науково-практичних конференціях (Сімеїз, 2002; Київ, 2003; Ялта, 2004; Львів, 2004), на засіданнях Товариства психіатрів м. Харкова (Харків, 2004) та м. Дніпропетровська (Дніпропетровськ, 2004).

Отримані результати досліджень впроваджені в практику роботи амбулаторних та стаціонарних психіатричних закладів України (м. Дніпропетровськ, м. Харків, м. Сімферополь).

Основні положення дисертаційної роботи використовуються на курсах стажування та інформації Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України та учбовому процесі на кафедрі психіатрії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації.

За темою дисертації надруковано 6 статей у фахових наукових виданнях (4 з них - самостійні).

Обсяг та структура дисертації. Основний зміст роботи викладений на 143 сторінках. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, списку літературних джерел. Робота ілюстрована 22 таблицями. Список літератури містить 306 джерел (211 - вітчизняних, 95 - іноземних).

2. Основний зміст дисертації

Для реалізації мети та завдань дослідження були обстежені 182 хворих з різними формами психічної патології, у яких спостерігалися агорафобії. Контрольну групу склали 52 практично здорових особи. Серед обстежених були виділені наступні групи хворих: 63 хворих з агорафобіями невротичного ґенезу (F 40.00 та F 40.01), 49 хворих з агорафобіями в структурі дистимії (F 34.1), 34 хворих з агорафобіями при шизофренії (F 20.00), 36 хворих з агорафобіями на тлі органічної патології головного мозку (F 06.41).

В роботі використовували комплекс методів, до якого входили клініко-психопатологічний, патопсихологічний та статистичні методи обробки отриманих даних.

Клініко-психопатологічне обстеження включало збір скарг, анамнезу, клінічне спостереження з ретельним аналізом агорафобічних проявів. Клініко-психопатологічне обстеження було доповнено використанням опитувальника вираженості психопатологічної симптоматики, анкетою вираженості психопатологічної симптоматики та опитувальником оцінки впливу травмуючої події (Тарабрина Н.В., 2001; Weiss D.S. et al., 1995).

В ході проведення психодіагностичного дослідження використовували наступні методики:

- тест СМДО (стандартизований метод дослідження особистості) в модифікації Березіна Ф.Б. з співав., 1976;

- шкала оцінки ситуативної тривоги Ч. Спілбергера, Ю. Ханіна (Райгородский Д.Я., 2000);

- характерологічний опитувальник К. Леонгарда-Шмішека (Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов, 1989);

- опитувальник Г. Келлермана-Р. Плутчика (Романова Е.С., 2001).

Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням критеріїв Ст'юдента-Фішера. Для виявлення взаємовпливу та взаємозв'язків між показниками використовували кореляційний аналіз (А. Гланц, 1999). Обробка отриманих результатів проводилася з використанням комп'ютерних технологій Microsoft Excel.

Вік обстежених хворих знаходився у межах від 20 до 52 років. За статевою ознакою вибірка складалася з 121 (66,5%) жінок та 61 (33,5%) чоловіків.

Аналіз результатів дослідження проводився по групах відповідно до ґенезу агорафобій (невротичні, органічні, афективні та ендогенні), що дозволило виділити певні особливості в кожній з груп.

Першою з цих груп була група хворих на агорафобії невротичного ґенезу (63 особи). Серед обстежених цієї групи було 44 хворих, в яких агорафобія супроводжувалася панічним розладом (F 40.01) та 19 хворих, в яких агорафобія була ізольованою (F 40.00). В даній групі було 39 (61,9%) жінок та 24 (38,1%) чоловіків. Середній вік хворих складав 26,5 ± 5,5 років.

Вивчення невротичних фобій (F 40.00 та F 40.01) свідчило про те, що в їх ґенезі значна роль належить психогенним чинникам: гострим - при F 40.00 (78,9%) та хронічним - при F 40.01 (95,5%). Агорафобії в цій групі поєднувалися з іншими обсесіями (78,9% при F 40.00 та 86,4% при F 40.01) у вигляді нав'язливих спогадів, уявлень та рідких ритуальних дій.

Психопатологічні порушення у обстежених проявлялися наявністю астено-депресивного (57,9% при F 40.00 та 52,2% при F 40.01) та депресивно-іпохондричного синдромів (42,1% при F 40.00 та 47,7% при F 40.01).

Агорафобічні розлади у обстежених супроводжувалися порушенням життєвого стереотипу (63,6% при F 40.01 та 36,8% при F 40.00), які у хворих при F 40.01 досягали рівня соціальної дезадаптації. Агорафобічний напад в обох групах починався психогенно, розвивався гостро (78,9% при F 40.00 та 81,8% при F 40.01). Перебіг захворювання у цих групах був переважно хвильоподібним без ускладнення симптоматики при F 40.00 (63,2%) та з її ускладненням при F 40.01 (81,8%). Ускладнення симптоматики у хворих на F 40.01 проходило за рахунок змін в афективній сфері (81,8%). Агорафобічна симптоматика у хворих на F 40.00 характеризувалася помірним ступенем уникання відкритих просторів, а при F 40.01 - переважно тяжким.

Усереднений профіль СМДО у хворих на агорафобії при F 40.01 дорівнював 27'01133556-489, що свідчило про наявність тривожних та депресивних розладів з ознаками соціальної дезадаптації.

У хворих з агорафобіями в структурі F 40.00 усереднений профіль СМДО був 75'12368-0:49#, що відображувало переважання емоційно-лабільних рис у цих хворих.

В ході дослідження встановлено, що предиспозицією формування агорафобій у хворих на F 40.00 було поєднання особистісних особливостей у вигляді тривожності та афективної екзальтованості, а у хворих на F 40.01 до цих якостей додавалися ще й емотивність та педантичність.

При дослідженні формування агорафобій встановлено, що у хворих на F 40.01 переважали три механізми:

механізм нав'язливого відтворення травмуючої події (86,4%);

механізм уникнення ситуації та переживань, пов'язаних з психогенією (93,2%);

механізм емоційно-вегетативного та фізичного збудження (75,0%).

У хворих на агорафобії в структурі F 40.00 ці механізми реєструвалися у наступних відсоткових значеннях: 52,6%, 78,9% та 26,3%.

Тобто, достовірне переважання у хворих на агорафобії при F 40.01 механізму емоційно-вегетативного та фізичного збудження певною мірою пояснює наявність в них панічних нападів.

Згідно даних опитувальника Келермана-Плутчика провідними психічними диспозиціями у хворих на агорафобію при F 40.00 та F 40.01 були обсесивна (73,7% та 84,1%) та пасивна диспозиція (84,2% та 79,9% відповідно), які визначали наявність у обстежених двох провідних форм психологічного захисту у формі пригнічення та інтелектуалізації.

Пригнічення призводить до стримування емоцій страху, коли ця емоція блокується шляхом забування реального стимулу та фактів і обставин, пов'язаних з ним. В поведінці це проявляється уникненням відкритих просторів.

Роль інтелектуалізації в патогенезі агорафобій визначається псевдораціональним “виправдовуванням” своєї фобічної поведінки, що сприяє закріпленню умовно-рефлекторних зв'язків, посиленню особистісних змін та формуванню невротичного розвитку особистості.

В цілому, виникнення, формування та перебіг агорафобій в структурі F 40.00 та F 40.01 віддзеркалюють психогенний характер цієї патології, коли під впливом психогенних чинників спостерігалося посилення вегетативних розладів, проявлення яких в ситуаціях відкритих просторів і формувало фобію з поведінкою уникнення.

Такі агорафобії, що виникли умовно-рефлекторним шляхом під впливом психогенних чинників, є первинними.

При вивченні агорафобій в структурі афективної патології було обстежено 49 хворих на дистимію, середній вік яких складав 38,1±7,6 років. Серед обстежених було 85,7% жінок та 14,3% чоловіків.

Аналіз факторів розвитку агорафобій при дистимії показав, що вони спричиняються комплексною дією як соматогенних (79,6%), так і психогенних (53,1%) факторів. При цьому психогенні чинники характеризувалися переважно хронічною дією.

Клініко-психопатологічне дослідження показало, що агорафобії в структурі дистимії проявлялися на тлі зниженого настрою (100%), емоційної лабільності (100%) та порушень сну (71,4%), переважно у вигляді утрудненого засинання. Особливостями таких агорафобій була виражена сомато-вегетативна симптоматика (81,6%) з іпохондричним забарвленням (67,3%), яка поєднувалася з тривогою (95,9%) та деперсоналізацією (59,2%). Агорафобії при дистимії супроводжувалися порушеннями життєвого стереотипу (65,3%). Соціальна дезадаптація та ритуальні дії не формувалися при даній формі агорафобій. Агорафобії у хворих на дистимію характеризувалися хронічним безремісійним перебігом з ускладненням симптоматики, яке відбувалося за рахунок змін в афективній (55,1%) та особистісній (44,9%) сферах. Кількість агорафобічних нападів складала до 4-х у місяць, а їх тривалість - більше 30 хвилин. Характер уникнення відкритих просторів у хворих цієї групи був переважно помірним (63,3%), але таким, що призводив до формування обмеженого образу життя. Агорафобічні напади в даній групі були тісно пов'язані з психотравмуючим фактором (73,5%), посилювалися на тлі його дії (42,9%) та в зв'язку з загостренням афективної симптоматики (48,9%).

Агорафобічні розлади при дистимії формувалися в ситуації домінування дистимічних (91,8%) та афективно-ригідних (59,2%) особистісних особливостей, які стають основою розвитку пасивно-депресивної реакції “відповіді” на усі зовнішні та внутрішні подразники.

Усереднений профіль СМДО у цієї категорії хворих був 21'63547-80:9 #, що свідчило про переважання депресивних, іпохондричних та ригідних проявів.

Основними формами психологічного захисту у цих хворих були інтелектуалізація (95,9%), компенсація (91,8%) та пригнічення (87,7%). Психологічний захист у вигляді компенсації передбачає заміну комплексу неповноцінності з приводу печалі на психологічно „ясний” та фізіологічно „обґрунтований” страх відкритих просторів.

Механізми травматичного впливу в даному випадку були наступними:

нав'язливе відтворення травмуючої події (81,8%), уникнення (63,3%), гіперзбудження (59,2%).

Результати дослідження агорафобій в структурі афективної патології на прикладі дистимій свідчать про те, що даний варіант агорафобій є змішаним, поєднує у собі риси як первинних, так і вторинних агорафобій.

Вивчення агорафобій органічного генезу ґрунтувалося на обстеженні 36 хворих на дисциркуляторну енцефалопатію атеросклеротичного генезу I-II стадії, в структурі якої реєструвалися агорафобії (F 06.41). Середній вік хворих складав 48±2,9 років. Серед обстежених даної групи було 63,9% жінок та 36,1% чоловіків.

Розвиток агорафобій у 97,2% хворих реєструвався на тлі церебральних проявів (головний біль, запаморочення, вестибулярні симптоми), у 94,4% - вегетативної дисфункції (коливання АТ, гіпергідроз, лабільність пульсу), у 83,3% - когнітивних розладів у вигляді зниження продуктивності, процесів переключення та рівня розумової діяльності.

У 97,2% хворих відзначалися емоційні порушення, які проявлялися наявністю астено-депресивного, тривожно-депресивного та астено-іпохондричного синдромів.

У всіх хворих на агорафобію органічного генезу реєструвалася мікро-симптоматика органічного ураження центральної нервової системи (патологія черепно-мозкових нервів, рефлекторної сфери, чутливості, статики та координації).

Агорафобії у цій групі розвивалися переважно підгостро (94,9%), провокувалися ситуацією очікування (75,0%), супроводжувалися порушенням життєвого стереотипу (86,1%), психологічно зрозумілими ритуальними діями (27,8%). Прояви соціальної дезадаптації в даній групі не реєструвалися.

Агорафобії при церебральній патології характеризувалися хвильоподібним перебігом, повністю залежним від перебігу основного судинного процесу (у 52,8% відзначався тяжкий перебіг). Ускладнення агорафобій проходило переважно за рахунок особистісних змін та змін в афективній сфері.

В психологічних механізмах формування агорафобій органічного генезу провідна роль належить таким особливостям особистості, як тривожність та афективна екзальтованіть у поєднанні з психастенічними радикалами.

Усереднений профіль СМДО у цих хворих складав 167'024358-9 та відображував переважання у групі рис афективної ригідності, тривожності та соціальної інтроверсії.

Описані особистісні особливості формували психологічний захист у хворих цієї групи у вигляді пригнічення (88,9%) та інтелектуалізації (83,3%).

При цьому спостерігалися три основних механізми травматичного впливу:

механізм нав'язливого відтворення травматичної події (88,9%);

механізм уникнення ситуацій та переживань, пов'язаних з відкритими просторами (86,1%);

механізм емоційно-вегетативного та фізичного збудження (91,7%).

Тобто, проведені дослідження свідчать про те, що агорафобії в структурі судинної патології головного мозку є вторинними, розвиваються та проявляються на тлі декомпенсації основного церебрального процесу.

В цих умовах формування агорафобій відбувалося на тлі раніше набутого непсихогенного страху (соматичної катастрофи, смерті, незворотніх змін здоров'я, іпохондричних побоювань), який є одним з симптомів первинної судинної патології. Такий страх поєднувався з функційними вегетативними порушеннями діяльності внутрішніх органів, думками про можливі соматичні катастрофи (інсульт, інфаркт), поступово знижував функційну активність хворого навіть до уникнення ситуацій, в яких неможливо швидко та легко отримати необхідну медичну допомогу. До цих місць належать транспорт, вулиця, площі, місця значної скупченості людей. Перебування у цих місцях посилювало вегетативні реакції та страх, який за умовно-рефлекторним зв'язком фіксувався на ситуації відкритих просторів.

Вивчення агорафобій у хворих на шизофренію проводилося на підставі обстеження 34 хворих с діагнозом F20.0. Середній вік хворих складав 38±4,0 роки, середня тривалість захворювання - 5,2±1,6 років. Серед хворих було 50,0% жінок та 50,0% чоловіків.

В цій групі хворих страх відкритих просторів маніфестував за ендогенними механізмами (без об'єктивно існуючої зовнішньої причини). При цьому більшість хворих (85,3%) обґрунтовували агорафобічний стан загрозою своєму здоров'ю або життю у період перебування на відкритих просторах.

Клінічна картина захворювання у цих пацієнтів проявлялася наявністю провідної параноїдної симптоматики (100%) з ознаками емоційно-вольової дефіцитарності (76,5%), тривоги (85,3%) та астенії (91,2%).

Агорафобії у хворих на шизофренію характеризувалися блідістю фобічного компоненту, монотонністю, схильністю до систематизації. У 91,2% хворих агорафобії супроводжувалися ритуалами, у 88,2% - порушенням життєвого стереотипу, у 94,1% - ознаками соціальної дезадаптації.

Частота агорафобічних нападів у хворих на параноїдну шизофренію перевищувала 4 на місяць, а їх тривалість дуже різнилася (від кількох хвилин до 8-10 годин). Перебіг таких агорафобій був хронічним, ускладнення симптоматики відбувалося за рахунок змін мислення, поведінки та особистості. Посилення агорафобічних розладів у більшості хворих (94,1%) відзначалося у період посилення тривоги та неспокою, які не були пов'язані з агорафобічною тематикою. Характер уникнення при даній патології був переважно тяжким (76,5%).

Провідними особистісними особливостями у обстежених з агорафобіями при F 20.0 були емотивність та афективна екзальтованість, які у 70,7% хворих поєднувалися з демонстративністю, дистимічними та гіпертимними рисами, а у 61,8% - з педантичністю, тривожністю та циклотимічністю.

Усереднений профіль СМДО у цих хворих дорівнював 342056-89:17#, що відображувало домінування рис афективної ригідності, індивідуалістичності та тривожності.

В умовах переважання таких особистісних рис формувалися основні варіанти психологічного захисту у вигляді проекції (76,5%) та компенсації (70,6%).

Психологічний захист за допомогою проекції створює основу поведінки, яка визначається надцінними та маячними думками. Проекція передбачає наділення оточуючих власними негативними рисами з наступним неприйняттям їх та себе. Психологічний захист компенсацією стримує почуття неповноцінності шляхом заміни його іншим, яке відбивається в маячній фабулі.

Вивчення агорофобій в структурі параноїдної шизофренії дозволило віднести їх до категорії “псевдоагорафобій”, при яких страх відкритих просторів формується в структурі розладів мислення та відповідає фабулі маячних або надцінних ідей. При цьому виділені два варіанти розвитку агорафобій. При першому з них страх відкритих просторів формувався раптово, без зовнішнього впливу, за типом неусвідомлених думок, які включалися до структури маячних ідей впливу, переслідування. В другому варіанті провокуючим фактором розвитку агорафобій були вегетативні розлади та сенестопатії, які у поєднанні з явищами деперсоналізації та дереалізації обумовлювали формування страху надцінного характеру.

Фабула цього страху містила у собі впевненість у наявності серйозного захворювання та супроводжувалася використанням або розробкою вичурних систем лікування, складними ритуалами протидії неіснуючому захворюванню. Обов'язковим елементом такого страху є помилкове умозаключення про неможливість контролю свого фізичного та психічного стану під час перебування на відкритих просторах. З перебігом часу надцінний страх набував характеру маячних ідей іпохондричного характеру.

Проведений аналіз клініко-психопатологічних особливостей та механізмів розвитку агорафобій різного генезу дозволив сформулювати основні принципи терапії даної патології, які включають: системність, етапність, диференційованість, індивідуальний підхід у виборі терапевтичних засобів, комплексність.

Вищевикладені принципи дозволяють використовувати в терапії широкий спектр сучасних методів лікування (фармакологічних, психологічних та соціальних), комбінувати їх в кожній конкретній ситуації, враховуючи особистісні особливості хворого та структуру психопатологічної симптоматики.

Конкретні терапевтичні програми застосовуються з урахуванням типу агорафобій та основних етіопатогенетичних механізмів їх формування.

При первинних агорафобіях терапевтичні впливи спрямовані на “погашення” умовно-рефлекторного зв'язування інтенсивного страху, який виник під впливом вегетативних пускових механізмів в ситуації відкритих просторів. При даному варіанті агорафобій використовується комплекс психотерапевтичних та біологічних методів, основним з яких є поведінкова психотерапія, яка застосовується на тлі вегетостабілізаторів та антидепресантів класу селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).

При вторинних агорафобіях терапевтичні заходи спрямовані на купірування раніше існуючого непсихогенного страху, який виник в структурі основної, первинної патології. Тому програма лікування передбачає усунення рецидиву первинної патології з паралельним проведенням заходів, спрямованих на купірування агорафобічної симптоматики. Етіопатогенетичними в цих умовах є методи, спрямовані на лікування первинної патології. В терапії суто агорафобій використовуються психотерапевтичні (раціональна та поведінкова психотерапія) та фармакологічні (вегетостабілізатори та антидепресанти групи СІЗЗС) засоби лікування.

При псевдоагорафобіях агорафобічна симптоматика є проявленням розладів мислення та відповідає змісту маячних або надцінних ідей. Тому усі лікувальні та профілактичні заходи спрямовані на усунення загострення основного захворювання (шизофренії), коли досягнення стану ремісії обумовлює регрес агорафобічної симптоматики.

Співставлення ефективності лікування агорафобій з використанням розроблених принципів та без їх урахування свідчило про те, що у першому випадку отримані вірогідно більш високі показники одужання (60,0% та 33,3% відповідно). У той же час в групі хворих, які лікувалися без врахування диференційованих механізмів формування агорафобій, вірогідно переважали хворі з поліпшенням стану та відсутністю динаміки (11,1%; 27,7% та 5,0%; 10,0% відповідно).

У цілому, порівняльна оцінка ефективності терапії з використанням розроблених принципів з такою, що використовуються традиційно, показала високу ефективність перших, що дозволяє рекомендувати їх для застосування в практичній діяльності.

Висновки

В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове рішення наукової задачі вивчення клініко-психопатологічних та патопсихологічних особливостей формування агорафобій різного ґенезу, розроблені критерії їх діагностики та принципи терапії.

Встановлено, що агорафобії є поліморфною групою, різні варіанти якої суттєво відрізняються за механізмами формування, клініко-психопатологічними та патопсихологічними характеристиками. Серед різноманітних проявлень агорафобій умовно виділені три групи:

а) первинні, або „суто” агорафобії, в формуванні яких головну роль відіграють механізми умовно-рефлекторної фіксації страху, обумовленого психогенними чинниками та сомато-вегетативними проявами у ситуації відкритих просторів;

б) вторинні агорафобії формуються на тлі непсихогенного страху, який є одним з симптомів первинної патології;

в) “псевдоагорафобії” розвиваються на фоні розладів афективної сфери та мислення і проявляються у структурі маячно-галюцинаторної фабули.

3. При різних варіантах агорафобій виділені їх клініко-психопатологічні особливості:

- агорафобії при F 40.00 та F 40.01 є первинними, розвиваються психогенно, клінічно проявляються у поєднанні з загально-невротичною симптоматикою (89,5% при F 40.00 та 90,9% при F 40.01), іншими обсесіями (84,2% при F 40.00 та 86,4% при F 40.01), коморбідними психопатологічними феноменами у вигляді астено-депресивного (57,9% та 52,2%) та астено-іпохондричного (42,1% та 47,7%) синдромів.

- агорафобії при органічному ураженні головного мозку є вторинними, неврозоподібними, проявляються на тлі церебральних симптомів (97,2%), вегетативної дисфункції (94,4%) когнітивних розладів (83,3%) та емоційних порушень у 97,2% хворих (астено-депресивний, тривожно-депресивний та астено-іпохондричний синдроми);

- агорафобії при дистимії мають загальні риси як з первинними, так і з вторинними агорафобіями. Психогенні та непсихогенні фактори при даному варіанті агорафобій є взаємоіндукуючими: агорафобії при дистимії проявляються на фоні: зниженого настрою (100%), емоційної лабільності (100%), порушень сну (71,4%), сомато-вегетативних проявів з іпохондричним забарвленням (81,6%), тривоги (95,9%) та деперсоналізації (59,2%);

- агорафобії при шизофренії належать до “псевдоагорафобій”, формуються в структурі патології мислення за механізмами ендогенного процесу, відрізняються образністю, блідістю фобічного компоненту, монотонністю та схильністю до систематизації, проявляються на тлі тривоги (85,3%), астенії (91,2%), параноїдальних синдромів (100%) та емоційно-вольової дефіцитарності (76,5%), супроводжуються ритуалами. Ритуали при даному варіанті агорафобій відрізняються силою примушування, безглуздістю, символізмом та виходять у маячну фабулу.

4. Встановлено, що особистісні особливості хворих з різними варіантами агорафобій є предиспозицією диференційованих механізмів формування цієї патології:

- у хворих на F40.00 серед особистісних радикалів переважають тривожність та афективна екзальтованність, що обумовлює формування агорафобій за двома основними механізмами: уникнення (78,9%) та нав'язливого відтворення травмуючої події (52,6%). В цих умовах психологічні захисні механізми функціонують у формі пригнічення та інтелектуалізації;

- у хворих на агорафобії в структурі F40.01 домінуючими рисами є тривожність, афективна екзальтованність у поєднанні з емотивностю та педантичністю, що ставало передумовою формування агорафобій за трьома механізмами: уникнення (93,2%), нав'язливого відтворення травмуючої події (86,4%) та емоційно-вегетативного і фізичного збудження (75,0%). Психологічний захист у цих хворих проявлявся також у формах пригнічення та інтелектуалізації;

- агорафобічні розлади при дистимії формуються при домінуванні дистимічних та афективно-ригідних особистісних особливостей та проявляються у формі нав'язливого відтворення травмуючої події (81,8%), уникнення (63,3%) та гіперзбудження (59,2%). Основними формами психологічного захисту у цих хворих є інтелектуалізація, компенсація та пригнічення;

- у хворих на агорафобію при органічній патології головного мозку переважають такі особистісні риси як тривожність, психастеноїдність та афективна екзальтованність, що обумовлює розвиток агорафобій за механізмами нав'язливого відтворення травмуючої події (88,9%), уникнення (86,1%) та емоційно-вегетативного та фізичного збудження (91,7%). Домінуючими видами психологічного захисту у цих хворих були подавлення та інтелектуалізація;

- у хворих на агорафобії при шизофренії провідними особистісними радикалами є емотивність та афективна екзальтованність, які у 70,6 % хворих поєднуються з демонстративністю, дистимічними та гіпертимними рисами, а у 17,6% - з педантичністю, циклотимічністю та тривожністю. Агорафобії у даній групі розвивалися за механізмами нав'язливого відтворення травмуючої події (91,2%) та уникнення (97,1%). Психологічні захисні механізми в цих умовах функціонують у варіантах проекції та компенсації.

5. Показано, що основними клінічними критеріями діагностики та диференційної діагностики агорафобій є: характер розвитку та перебігу, коморбідна психопатологічна симптоматика, вираженність сомато-вегетативного компоненту, закономірності ускладнення симптоматики, ступінь порушення життєвого стереотипу та соціальної дезадаптації. Патопсихологічні критерії діагностики та диференційної діагностики включають: особистісно-типологічні особливості, типи основних механізмів формування агорафобій та активні варіанти психологічного захисту.

6. З урахуванням виявлених етіопатогенетичних механізмів формування агорафобій різного ґенезу розроблені диференційовані принципи терапії даної патології:

- при первинних агорафобіях терапевтичні впливи спрямовуються на угашення умовно-рефлекторного зв'язування афекта ситуаційного страху, який виник під впливом вегетативних пускових механізмів в ситуаціях відкритих просторів (використовується комплекс психотерапевтичних та психофармакологічних засобів, основними з яких є поведінкова психотерапія , що застосовується на тлі вегетативних стабілізаторів та антидепресантів (СІЗЗС)).

- при вторинних агорафобіях метою терапії є купірування існуючого раніше непсихогенного страху, який виник в структурі основної патології (лікування рецидиву основної патології з паралельним проведенням заходів, спрямованих на регрес агорафобічної симптоматики за допомогою раціональної та поведінкової психотерапії у поєднанні з вегетостабілізуючими засобами та СІЗЗС).

- при псевдоагорафобіях усі лікувальні та профілактичні засоби спря- мовані на купірування загострення основного захворювання, ремісія якого і і визначає регрес агорафобічних проявів.

7. Розроблена система терапії характеризується більш високою ефективністю при порівнянні з заходами, які не враховують диференційованих механізмів формування агорафобій.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Марута Н.А., Данилова М.В. Патопсихологические закономерности формирования агорафобий невротического генеза - // Архів психіатрії, 2003 - Т 9, № 4 (35). - с. 35-40. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих, статистична обробка даних, узагальнення отриманих результатів).

2. Данилова М.В. Клинико-психопатологические и патопсихологические особенности агорафобий, протекающих на фоне дистимии // Український вісник психоневрології, 2003. - Т. 11, вип. 4 (37). - с. 61-64.

3. Данилова М.В. Клинические особенности агорафобий при шизофрении и шизотипических расстройствах // Український вісник психоневрології, 2003. - Т. 11, вип. 3 (36), с. 31-36.

4. Марута Н.А., Данилова М.В. Психопатологические особенности агорафобий различного генеза // Архів психіатрії, 2004. - Т. 10, вип. 2 (37), с. 70-74 (дисертантом особисто проведено обстеження хворих, статистична обробка даних, узагальнення отриманих результатів).

5. Данилова М.В. Основные принципы лечения агорафобий различного генеза // “Український медичний альманах”, 2004. - Т. 7, № 2, с. 52-55.

6. Данилова М.В. Агорафобии у больных с органической патологией головного мозга (психопатологические и патопсихологические закономерности) // Український вісник психоневрології, 2004. - Т. 12, вип. 4 (41), с. 20-25.

Размещено на Allbest.ru

...