Реабилитация наркозависимых с помощью семейной психоаналитической психотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реабилитация наркозависимых с помощью семейной психоаналитической психотерапии

Реабилитация наркозависимых сложный процесс, который затягивается на годы с чередованием периодов срывов и ремиссий. Причина такого положения дел, на наш взгляд в том, что наркомания - семейное заболевание. Психологические особенности аддиктов и наркогенных семей хорошо описаны в психологических публикациях, и, тем не менее, обязательное включение в реабилитационный процесс всей семьи не стал нормой из-за низкой мотивации близких зависимого. Причина сопротивления включению в процесс реабилитационных мероприятий связана с особенностями личностей наркогенной семьи.

В то же время за последние 35 лет число наркоманов в России увеличилось в 200 раз и приблизилось к 5 млн. человек. Количество состоящих на учете наркозависимых и вовлеченных в наркопотребление в 7-10 раз превышает соответствующие показатели стран Европейского сообщества и составляет 25,2 на 10 тыс. населения [2]. Эти данные свидетельствуют, что число наркогенный семей, не формирующих самосохраняющее поведение, также неуклонно растет.

Исследования аддикции с позиций психоаналитической парадигмы объяснили их возникновение нарушениями психического развития на первом и втором этапах развития [11]. Задержки и кризисы в течение первых трех лет жизни ребенка нарушают процесс формирования структуры психики. Как отмечает финский психоаналитик Тэхке Вейко, фрустрация-агрессия от первичного объекта на диадной стадии или стадии сепарации-индивидуации (1-3 года) может вести к нарушению процесса формирования автономии и регрессу. Эти нарушения угрожают структурным преобразованиям «собственного Я», а в дальнейшем могут привести к отказу ребенка от своей индивидуальной идентичности и формированию впоследствии склонности к зависимому поведению [10].

Обзор психоаналитической литературы дает основание предполагать наличие у зависимых пограничного уровня организации, который характерен для лиц с нарушениями и искажениями в период автономии. Одновременно исследователями отмечается тенденция к формированию зависимости у личностей с пограничным (borderline) уровнем организации [4,5,17,18].

В целом аддикты как группа очень различаются по степени своего общего психологического здоровья (от невротического до психотического уровней), но чаще всего в работе с наркозависимыми обнаруживается пограничный уровень. Кроме того, у родителей аддикта, в частности матери, выявляется предрасположенность к построению ригидных симбиотических связей, способных восполнить неосуществленную потребность в своем собственном внутреннем мире [1, 6]. Ни собственная дефицитарность, ни зависимость пограничных пациентов от своих объектов, как правило, не осознается. Признание зависимости от другого человека не является возможным до того периода, когда «собственное Я» и объект смогут переживаться как отдельные личности. Так что лишь тогда, когда «собственное Я» более не зависит от объекта, становится возможным осознавать свою зависимость от него и потребность в нем [10]. Учитывая вышесказанное, мы предполагаем, что мать аддикта также находится на пограничном уровне организации. У пограничной пары (мать-ребенок) отсутствует способность строить не созависимые отношения. Также они не способны осознавать приводящую к зависимости-созависимости «дефицитарность собственного Я». Эффективность реабилитационного курса определяется мотивацией семьи на лечение и готовностью к сотрудничеству в процессе психотерапии. «Трудно лечить больного, не желающего быть здоровым», поэтому именно «терапевтический негативизм» является одной из главных причин недостаточной эффективности наркологического лечения и реабилитации [3,8]. Работа, направленная на осознание, вызывает у них сопротивление, поэтому они обращаются за помощью в крайних случаях, когда поводом становятся проблемы со здоровьем или с законом. Эти причины, как показывает опыт, и формируют мотивацию к лечению.

Наркогенной семье необходим длительный психотерапевтический курс, направленный на необходимые структурные перестройки «собственного Я» или «самости», поэтому говорить о периоде менее 2-х лет не корректно. Кроме того, психотерапевтами разных школ и направлений был замечен тот факт, что возвращение в реальную семью после курса терапии может погубить самые обнадеживающие изменения в пациентах, отбросив их к прежним моделям поведения [7,15]. Это утверждение актуально и для наркозависимых, поэтому только вариант семейной психотерапии может способствовать длительным и устойчивым переменам у идентифицированного члена наркогенной семьи - аддикта.

Цель работы

В течение 30-ти летнего периода проб и ошибок в работе в научно-практическом центре наркологии и психосоматической медицины в Симферополе С. Яновским отработан амбулаторный анонимный реабилитационный 2-х летний курс аддикта и наркогенной семьи с использованием семейной психоаналитической психотерапии при работе двух ко-терапевтов психолога и врача психиатра-нарколога, получивших психоаналитическое образование. Основными теоретическими положениями семейной психоаналитической терапии являются: теория влечений Фрейда, эго-психология и теория объектных отношений [9,15].

Цели реабилитации -- восстановление человека как личности, включая его физиологические, физические, психологические и социальные функции, предполагают обязательное использование семейной психотерапии как для диагностики и коррекции семейных проблем, так и для создания внутрисемейной реабилитационной среды. В качестве пациента выступает вся семья, члены которой, благодаря психотерапевтическому воздействию, обучаются дифференцироваться во внутрисемейном общении, родители дополнительно приобретают навыки взаимодействия со своими больными детьми, умению предотвращать и определять "срывы" и рецидивы заболевания [3].

Материалы и методы исследований

Реабилитационный процесс с семьей наркозависимого начинается после предреабилитационного (преимущественно лечебного) периода. По нашему мнению, в течение длительного пребывания наркозависимого в стационаре или реабилитационном центре закрытого типа, формируется синдром госпитализма, что блокирует формирование автономии, одновременно усиливая инфантильные зависимые тенденции даже у лиц с высокой терапевтической готовностью. Родители наркозависимого, в таком случае, менее активно включаются в процесс терапии, а склонны перекладывать ответственность за изменения на организацию, врача или психолога. Иногда члены семьи аддикта помещают его в реабилитационный центр для того, чтобы отдохнуть от него или съездить в отпуск. Структурные изменения в психике родителей зависимого при кратковременной работе с семьей не происходят, а, следовательно, склонность к созависимым отношениям остается. В случае амбулаторного прохождения реабилитации, при использовании семейной психоаналитической психотерапии, в процесс изменений включается вся семья. При сотрудничестве с парой ко-терапевтов у пациентов проходит процесс необходимых трансформаций психики, с помощью семьи наркозависимый социализируется, включается в трудовую деятельность. Опыт говорит, что реабилитация в данном случае являет также и профилактическим мероприятием для последующих поколений данной семьи.

Исследователи выделяют три группы наркозависимых: Первая группа - больные с высокой терапевтической готовностью и коротким периодом приема психоактивных веществ (1-2 года), вторая - больные без ремиссионной динамики с низкой терапевтической готовностью и длительным периодом приема психоактивных веществ. Промежуточная группа выделяется клиническим феноменом «наркотической усталости» [3]. Выражение готовности к лечению чаще всего происходит при резком ухудшении физического самочувствия наркозависимого или проблемах с семьей и/или социумом у представителей обоих групп. В таком состоянии у всех членов семьи присутствует высокая мотивация к позитивным переменам, и они активно включаются в работу.

Цель семейной психоаналитической психотерапии - воссоздание в аналитических отношениях ситуации эволюционного процесса для продолжения задержанных процессов структурообразования «собственного Я» зависимого и членов его семьи. Ближайшей целью терапии будет процесс индивидуации - создание структур, требуемых для достижения константности Собственного Я и объекта, только затем формирование автономии в воссозданных условиях периода сепарации-индивидуации.

Работа в аналитическом ключе проводится структурировано [12,14, 15,16]. Можно выделить четыре этапа: 1) психодиагностический этап; 2) этап осознания; 3) реконструктивный этап; 4) адаптационный этап.

Первый и второй этапы психотерапии проходят в течение первого месяца ежедневной работы с семьей наркозависимого. По алгоритму реабилитационной программы в этот период наркозависимый находится непрерывно с кем-то из членов семьи, не имеет возможности связи с другими лицами. Как показывает опыт, эти требования большей частью наркозависимых (более 70%) соблюдаются.

1. Психодиагностический этап (10 сессий по 45 мин.) позволяет провести необходимое диагностическое обследование, сбор анамнеза семьи.

В течение этого периода происходит создание терапевтического пространства, формирование психоаналитического семантического поля, проводится оценка стадии и уровня развития, проявление защитных функций, исследование бессознательных предпосылок и скрытой за ними тревоги, проводится пробная работа с фантазиями и сновидениями, проверка реакций на интерпретации, на анализ переноса и контрпереноса [13].

Из общего числа используемых нами методик в психоаналитической диагностике следует особо выделить методики в обработке Собчик Л.Н.: ИТО, ДМО (опросник Лири), СМИЛ (ММРI), Люшер.

Отдельно следует остановиться на формировании психоаналитического семантического поля как психоаналитической культуры. Под психоаналитическим семантическим полем в данном случае понимается психолингвистическая семантическая система языка метода - психоанализа, которая представляет собой совокупность слов вместе с их ассоциациями [14]. В ходе работы происходит информирование, прояснение границ и особенностей пространства психоаналитической сессии, формирование устойчивых ассоциаций с понятиями темперамент, характер, личность, бессознательное, «Я», обсуждаются особенности формирования и функционирования «Супер-Эго» и «Я-Идеала». Проанализировав полученную информацию и собственный опыт взаимодействия с семьей, мы предпринимаем пробную попытку обсудить структуру объектных отношений и особенности внутрисемейной динамики.

Задача, стоящая на диагностическом этапе, заключается в том, чтобы создать пространство для семейного исследования и изменений. Работа проходит ежедневно спаренными сессиями и завершается в течение первой недели [13,16]. реабилитация наркозависимый семья семантический

2. Этап осознания продолжается 3 недели (30 сессий по 45 мин), проходит выявление и прояснение истоков семейной проблемы. На начальной фазе аналитического лечения аналитик определяет, какие эволюционные задержки характерны для пациента и его родителей. Клинический материал дает возможность наблюдать за тем, как члены семьи строят отношения между собой и с ко-терапевтами. Чем более ранней была задержка, тем более выражена будет амбивалентность и тем более низкой будет терпимость к фрустрациям у пациентов в процессе анализа. Характерной особенностью на первых сессиях является негативная эмоциональная реакция на «токсичное» для семьи слово «наркоман», хотя сами члены данной семьи часто употребляют иные «токсичные выражения», и это ими воспринимается, как норма.

Во время второго этапа продолжается формирование психоаналитического семантического поля. Если в индвидуальных сессиях аналитик менее директивен, то в семейных он более активно руководит процессом свободной дискуссии между членами семьи. Чаще всего причиной для интервенций является характерное для семей аддиктов нарушение границ друг друга. В случае пограничного уровня организации личности у родителей зависимого может возникнуть необходимость поиска «абсолютно плохого объекта» для устойчивости процесса психотерапии. Таким объектом может служить или один из ко-терапевтов, или администратор амбулаторной клиники. Причиной такого поведения является неспособность пограничных личностей осознавать целостность объекта. Если аналитик, как объект первичной идеализации удерживается в сознании как «абсолютно хороший», то необходима защита от угрожающего образа «абсолютно плохого объекта» и необходимость куда-то направить свою агрессию [4]. Эта ситуация проговаривается.

В этот период используются проективные методики. Учитывая распространенность алекситимии и психосоматических заболеваний, несформированность навыков рефлексии и формирования ассоциативного ряда, проективные методы и техники дают возможность аналитикам и членам семьи увидеть происходящее в отношениях. Также первые два этапа психотерапии мы используем в качестве «пробного анализа». Но в нашем случае это, все же, краткосрочная психоаналитическая психотерапия, т.к. в качестве основной цели этой работы мы видим осознание причин семейной проблемы, формирование мотивации к структурным изменениям психики, изменение семейного взаимодействия благодаря проявлению взаимопонимания. В конце первого месяца работы проводится обсуждение результатов первого и второго этапов, предлагается алгоритм работы для третьего этапа.

Если в течение этого периода происходит срыв у наркозависимого, то по договоренности, принятой перед началом реабилитации, продолжается работа с семьей для выхода из созависимых отношений и осознания их причин. Поведение родителей или супругов наркозависимого меняется, у них формируется навык жить своей жизнью. Подобный подход помогает вернуть зависимого в реабилитационный процесс. Особо следует подчеркнуть, что анализ реального отношения больных к лечению и их терапевтической готовности окончательно проводится лишь после первых трех месяцев реабилитационного процесса.

После завершения двух этапов, диагностического и осознания, мы планируем перерыв в психотерапии на 3 месяца, но это не означает, что есть перерыв в реабилитационном процессе. Наша главная цель - содействовать формированию независимого поведения, в том числе и от специалистов. Эти три месяца семья продолжает выполнять рекомендации, полученные при подведении итогов, а в случае стресса, конфликта или заболевания, амбулаторный реабилитационный процесс возобновляется [16].

3. Третий этап психотерапии - реконструктивный. Он продолжается шесть-семь месяцев и состоит из трех двухнедельных блоков ежедневной работы спаренными семейными сессиями, между которыми мы делаем перерывы по три месяца в психотерапии. Таким образом, в течение реконструктивного этапа проходит 60 семейных сессий. Во время перерывов семья соблюдает полученные рекомендации, но в случае необходимости амбулаторная работа возобновляется. Третий этап характеризуется тем, что происходит ослабление проявлений патологии. Сформировано доверие к специалисту. Семье видна картина происходящего. Осознаются вытесняемые аспекты отношений. Члены семьи начинают видеть проявления бессознательного. Обсуждаются особенности объектных отношений, установки (семейные сценарии) партнеров и особенности семейного сценария, формирующегося у детей [16]. Аналитики предоставляют себя как объекты для новых отношений, их функция как новых эволюционных объектов на этом этапе для пациентов заключается в том, чтобы обеспечить их адекватными моделями для функциональных идентификаций. На уровне структур эти модели представляют универсальные человеческие функциональные способности, которые отсутствуют в структуре «собственного Я» зависимых и созависимых пациентов [10]. Совместная регуляция аффекта позволяет пациентам научиться саморегуляции, понимать себя и свои эмоции, способствует восстановлению коммуникативных навыков; возобновлению положительных социальных контактов; повышает стрессоустойчивость.

На последних сессиях реконструктивного этапа мы подводим его итоги, анализируем произошедшие структурные перемены в «собственном Я» пациентов, особенности семейной динамики. Мы обсуждаем процесс социализации, перспективы и результаты включенности в трудовые и образовательные процессы.

4. Адаптационный или поддерживающий этап семейной терапии состоит в закреплении приобретенных на предыдущих этапах навыков эмпатического общения и расширения диапазона комфортного и эффективного поведения в естественных семейных условиях, навыка внутренней саморегуляции. Проводится коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни. На этапе адаптации работа направлена на формирование умения и навыка определить предвестники обострения влечения к психоактивным веществам, преодолевать рецидивы заболевания, формировать ответственность за свое поведение и за здоровый образ жизни. У наркозависимого происходит формирование реальной жизненной перспективы.

Поддерживающий этап также состоит из трех двухнедельных блоков ежедневной работы спаренными семейными сессиями с перерывами между ними по три месяца. Таким образом, и в течение реконструктивного этапа проходит также 60 семейных сессий.

Выводы

Амбулаторная реабилитационная программа с помощью семейной психоаналитической психотерапии:

1. Основывается на методологии семейной психоаналитической психотерапии [9,15] , обладает четкой структурой (проводится в четыре этапа: диагностический, осознания, реконструктивный и адаптации), и, в то же время, учитывает все требования амбулаторных реабилитационных программ наркозависимых.

2. Начинается после предреабилитационного (преимущественно лечебного) периода, который наркозависимый проходит в стационаре.

3. Учитывает возможность пограничного уровня развития личности у аддикта и членов наркогенной семьи, направлена на необходимые структурные перестройки «собственного Я» как зависимого, так и созависимых, т. е. одновременно проводятся преодоление зависимости/созависимости и профилактика зависимости у следующих поколений данной семьи.

4. Проводит на 3-4 этапах психотерапии социализацию наркозависимого с помощью семьи: больные продолжают работу или учебу, живут дома под присмотром семьи, не формируется синдром госпитализма.

5. Является привлекательной для семей наркозависимых в связи с условием анонимности.

6. Эффективна для наркозависимых как с высокой, так и с низкой терапевтической готовностью, так как вовлекает в процесс перемен всю семью, а, в случае срыва зависимого, ориентирована (по изначальной договоренности) на психотерапию созависимых членов семьи. (Перемены в близких, как правило, возвращают зависимого в реабилитационный процесс).

7. Обладает преимуществом в связи с устранением эффекта индукции одних потребителей психоактивных веществ другими (нет взаимодействия пациентов с разными установками на отказ от зависимости).

Список литературы

1. Бельтюков А.А. Аддиктивность - предмет психоаналитического исследования/ А.А. Бельтюков // Уральский психоаналитический вестник. - 2005. - №2. - Режим доступа: http://uraapp.ru/_files/textes/beltucov_addictiviny.htm

2. Дзеружинская Н.А. /Эпидемиология наркопотребления в СНГ / Н.А. Дзеружинская, О.Г.Сыропятов // Проблемы и перспективы современной наркологии: клинические, психологические, социальные, юридические коллизии: Cборник материалов, 1 марта 2013 года. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.fzexpo.ru/klientam/postreliz/conferencia01march2013/materiali

3. Дудко Т. Н. Медико-социальная реабилитация больных наркоманией / Т. Н. Дудко // Автореферат докторской диссертации. - М., 2003. - 253 с.

4. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии / О.Ф. Кернберг // Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма "Класс", 2000. - 464 с.

5. Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение при пограничных личностных расстройствах / Ц.П.Короленко, Н.В. Дмитриева // [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.sfera.infomsk.ru/~reg/reg_p.html.

6. Мак Дугалл Д. Тысячеликий эрос / Д. Мак Дугалл. - СПб: ВЕИП, Б.С.К., 1999. - 215 с.

7. Малкина-Пых И.Г. Семейная терапия / И.Г. Малкина-Пых. - М., Изд-во Эксмо, 2006 г. - 991 с.

8. Меньшикова Е.С. Методика системной интервенции (как помочь тому, кто не хочет, чтобы ему помогали) / Е.С.Меньшикова, В.Г. Ерофеева //Вопросы психологии.- 1989, - 2, - с. 46-51. Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.dissercat.com/content/narusheniya-nozognozii-sindrom-otchuzhdeniya-bolezni-pri-alkogolizme-i-geroinovoi-narkomanii#ixzz33KAqLvU8

9. Николс М. Семейная терапия. Концепции и методы / М.Николс, Р.Шварц // Пер. с англ. О. Очкур, А. Шишко. - М.: Изд-во Эксмо, 2004. - 960 с.

10. Тэхкэ В. Психика и ее лечение: психоаналитический подход / В.Тэхкэ // Пер. с англ.-- М.: Академический Проект, 2001.- 576 с.

11. Фрейд З.По ту сторону принципа удовольствия / З. Фрейд // Психология бессознательного. М., - 1990б. - С. 382-424.

12. Харитонов А. Семейный психоанализ как научно-практическое направление / А.Харитонов // Психоаналитический вестник. 2002. - №10. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.arbat25.ru/index.php/articles/32-2011-01-26-10-45-21

13. Шарфф Дж. С., Шарфф Д. Э.Основы теории объектных отношений / Дж. С., Шарфф Д. Э. Шарфф // Пер. с англ. - М.:«Когито-Центр», 2009. - С. 152.

14. Эйдемиллер Э.Г. Психология семьи семейная психотерапия / Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкис - СПб, Питер, 1999. - 656 с.

15. Яновский С.С. Семейная психоаналитическая психотерапия. Курс лекций. - Симферополь: Н.Ореанда, - 2010. - 136 с.

16. Яновский С.С. Супервизии в семейной психоаналитической психотерапии. Методическое пособие / С.С. Яновский, О.И.Тихонова. - Симферополь: Н.Ореанда, 2010. - 127 с.

17. Blanch G., Blanch R. Ego psychology: theory and practices. - N.Y.: Columbia univ. press, 1974. - 394 p.

18. Stolorow R. D., Lachman F. M. Early object loss and denial. Development considerations. - The psychoanalytic quarterly, 1975, vol. 44, №4, p. - 596-611.

Сведения об авторах

ЯНОВСКИЙ Сергей Степанович (Россия, г. Симферополь) - руководитель научно-практического центра наркологии и психосоматической медицины ООО «Медисса», руководитель Института психоанализа семьи, врач-психиатр, психотерапевт, нарколог, канд. мед. наук, семейный и групповой психоаналитик Ассоциации психотерапевтов и психоаналитиков Украины (АППУ), Европейской конфедерации психоаналитический психотерапий (EFPP), член Секции изучения семейных отношений и психоаналитической психотерапии пар Общества психоаналитической психотерапии (ОПП Россия).

ТИХОНОВА Ольга Ивановна (Россия, г. Симферополь) - психолог научно-практического центра наркологии и психосоматической медицины ООО «Медисса», зам.руководителя Института психоанализа семьи, кандидат культурологии, семейный и групповой психоаналитик Ассоциации психотерапевтов и психоаналитиков Украины (АППУ), Европейской конфедерации психоаналитический психотерапий (EFPP), член Секции изучения семейных отношений и психоаналитической психотерапии пар Общества психоаналитической психотерапии (ОПП Россия).

ЯНОВСКИЙ Тарас Сергеевич (Россия, г. Симферополь) - психиатр-нарколог научно-практического центра наркологии и психосоматической медицины ООО «Медисса», канд. мед. наук, психолог, член Ассоциации психотерапевтов и психоаналитиков Украины (АППУ).

Размещено на Allbest.ru