Составляющие психологического благополучия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Составляющие психологического благополучия

Описывая критерии психического здоровья, исследователи главную роль отводят психическому равновесию и связанным с ним гармоничности организации психики и ее адаптивным возможностям, адекватность субъективного восприятия отражаемым предметам, явлениям и обстоятельствам, соответствие психических реакций интенсивности внешних раздражителей, упорядоченность и причинную обусловленность психических явлений, критическую самооценку и оценку окружающих обстоятельств, способность к адекватному изменению поведения в соответствии с переменами окружающей обстановки и его организации в соответствии с принятыми морально-этическими нормами, чувство привязанности и ответственности по отношению к близким людям, способность составлять и осуществлять свой жизненный план. Приводимые исследователями критерии, за исключением двух последних, часто представляют собой традиционные для патопсихологии критерии адекватности и критичности, и, следовательно, не могут расцениваться как позитивные. Другой попыткой определить признаки, характеризующие психическое здоровье, является гуманистически-ориентированный «перечень», включающий в себя способность адекватного восприятия окружающей среды, осознанное совершение поступков, целеустремленность, работоспособность, активность, полноценность семейной жизни. Е.Р. Калитеевская (1997), развивая идеи Б.С. Братуся, предлагает такие базовые параметры личностной саморегуляции, определяющие сохранность психического здоровья, как свобода, ответственность и духовность. Одним из самых полных, по мнению многих исследователей, является перечень критериев психического здоровья, составленный Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушаковым (1976). В него входит множество признаков, начиная от адекватности восприятия и поведенческих реакций, критического подхода к обстоятельствам жизни, и заканчивая чувством ответственности за близких и самоутверждением в коллективе без ущерба для остальных его членов. Наиболее часто отмечаются такие черты, как интерес к окружающему миру, способность к установлению близких контактов с окружающими, альтруизм, направленность на общественно полезное дело, духовность, гармоничность, целостность личности, ориентация на саморазвитие.

За рубежом представители психологии здоровья трактуют это понятие как благополучие (well-being) в самом широком смысле. Благополучие - это многофакторный конструкт, представляющий сложную взаимосвязь культурных, социальных, психологических, физических, экономических и духовных факторов. Этот сложный продукт - результат влияния генетической предрасположенности, среды и особенностей индивидуального развития. Такая формулировка благополучия наиболее соответствует определению здоровья, зафиксированному в преамбуле Устава Всемирной Организации Здравоохранения (1948): «Здоровье - это не только отсутствие каких-либо болезней и дефектов, но и состояние полного физического, психического и социального благополучия». Тогда вопрос заключается в определении понятия благополучия, которое рассматривалось в психологии в контексте изучения счастья, субъективного благополучия (Subjective Well-Being), удовлетворенности жизнью (Life Satisfaction) и качества жизни (Quality of Life).

Вслед за К. Рифф (Ryff К., 1992, 1995, 1997), в зарубежных исследованиях, посвященных изучению оптимального, благополучия центральной для этого направления стала проблема субъективного благополучия личности, которая первоначально включала в себя понятия счастья, удовлетворенности жизнью, положительной эмоциональности, психологического здоровья, стойкости духа и т.д. Одним из первых было исследование Н.М. Брэдберна, в котором обнаружилось, что шкалы негативного и позитивного аффекта, по существу, друг с другом не связаны, показывая при этом независимые корреляции со шкалой общего благополучия. Впоследствии понимание счастья, определяемого как баланс между положительным и отрицательным аффектом, получило широкое распространение.

На первом этапе изучения субъективного благополучия было получено следующее описание счастливого человека: молодой, здоровый, хорошо образованный, хорошо оплачиваемый, экстравертированный, оптимистичный, беззаботный, религиозный, женатый человек с высокой самооценкой, боевым духом, скромными стремлениями, любого пола и уровня интеллекта (Wilson J., 1967). Поэтому было предложено говорить не о реальном уровне благополучия, а употреблять термин «декларируемое», или «признаваемое» счастье (avowed happiness).

Подобная ориентация исследователей субъективного благополучия связана с тем принципиальным положением, что оно оценивается исключительно самим индивидом с позиций его ценностей и целей. Поскольку последние всегда индивидуальны, то универсальной для всех структуры благополучия быть не может, и единственное, что остается - изучать факторы, которые влияют на это чувство счастья и удовлетворенности. В данном контексте предпочитают употреблять более термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (Health Related Quality of Life), синонимами для которого являются понятия субъективного состояния здоровья и функционального статуса.

Большинство работ, посвященных вопросам изучения качества жизни, содержат описание тех сфер жизнедеятельности, на которые обычно направлено внимание исследователей: физическую, психологическую и социальную.

* Соматическое измерение включает в себя побочные эффекты занятий спортом и / или лечения.

* Психологическое измерение представляет собой степень благополучия человека, определяемого в терминах дискомфорта и дистресса.

* Психосоциальное отражает так называемые психосоциальные стрессоры, к которым относятся как серьезные, драматические (утрата работы, развод, смерть близкого человека), так и повседневные (они описываются как «стычки» - hassles - раздражающие, фрустрирующие требования окружающей среды, которые характеризуют повседневное взаимодействие с ней) стрессовые ситуации и события.

К. Рифф (1995) решает вопрос: «Что значит быть благополучным с психологической точки зрения?» - на основании интеграции различных теорий, связанных с благополучием, предлагая обобщенную модель психологического благополучия, включающую шесть составляющих.

Ключевые измерения благополучия и их теоретические истоки

психический адаптивный восприятие

* позитивное отношение к себе и своей прошлой жизни (самопринятие - Self-Acceptance)

* наличие целей и занятий, придающих жизни смысл (цели в жизни - Purpose in Life)

* способность выполнять требования повседневной жизни (компетентность - Environmental Mastery)

* чувство непрекращающегося развития и самореализации (личностный рост - Personal Grouth)

* отношения с другими, пронизанные заботой и доверием (позитивные отношения с другими - Positive Relations with Others)

* способность следовать собственным убеждениям (автономность - Autonomy).

Определения измерений психологического благополучия

Профиль психологического благополучия меняется с возрастом. Два аспекта благополучия - позитивные отношения с другими и самопринятие - остаются постоянными в течение жизненного пути человека, другие же - изменяются. Например, компетентность и автономность с возрастом, особенно при переходе от молодости к среднему возрасту, проявляют тенденцию к увеличению. Значения по шкалам личностного роста и целей в жизни уменьшаются.

Терапия психологическим благополучием

На седьмом сеансе вводится терапия благополучием. Это краткосрочный психотерапевтический метод (сеансы можно проводить еженедельно или один раз в две недели). Продолжительность каждого сеанса может составлять 30-50 минут. В этой технике акцент делается на самонаблюдении [33] (с ведением структурированного дневника), а также на взаимодействии между пациентом и психотерапевтом. Терапия благополучием основывается на когнитивной модели психологического благополучия Ryff [34], которая была выбрана из-за простоты ее применения для клинических популяций [35, 36]. Терапия благополучием - это структурированный директивный ориентированный на проблему психотерапевтический метод, основанный на принципах просветительской модели. Сеансы проходят следующим образом.

На седьмом сеансе выявляют эпизоды психологического благополучия и внедряют их в ситуационный контекст, независимо от того, насколько они были кратковременными. Пациентов просят описывать в структурированном дневнике обстоятельства, сопутствующие эпизодам их благополучия, которое оценивается от 0 до 100 баллов: 0 - отсутствие благополучия, 100 - наиболее интенсивное ощущение психологического благополучия, какое только можно испытывать (табл. 2). Когда пациентам дают домашнее занятие, они часто отказываются заполнять дневник, мотивируя это тем, что никогда не чувствуют себя хорошо. Им стоит возразить, что такие моменты все же существуют, но они их не замечают. Поэтому в любом случае пациенты должны их контролировать.

По мнению Meehl [37], «люди с низкой способностью получать удовольствие, наслаждение должны уделять больше внимания ведению записей о видах своей деятельности, вызывающих приятное самочувствие, по сравнению с теми, кто занимает среднее или высокое место на континууме, отражающем уровень такой способности. Другими словами, это имеет большее значение для тех, кто имеет врожденную ангедонию независимо от того, успешно и благоразумно ли он выбирает друзей, место работы, города, задачи, хобби и другие виды деятельности в целом.

Как только удалось распознать случаи психологического благополучия, пациента побуждают определять мысли и убеждения, которые преждевременно прерывают эти состояния (восьмой сеанс). Например, в табл. 2 пациент к своему описанию добавил: «Это только потому, что я принес два подарка». Сходства с исследованием иррациональных, вызывающих напряжение мыслей в рационально-эмоциональной психотерапии Ellis и Becker и идеаторных автоматизмов в когнитивной терапии [24] очевидны. Однако цель самонаблюдения иная: пациент должен сосредоточиваться на состоянии психологического благополучия, а не на дистрессе.

Эта стадия очень важная, поскольку позволяет психотерапевту определять, в каких областях психологической жизни отсутствуют иррациональные мысли или идеаторные автоматизмы а в каких пациенты переполнены ими. Психотерапевт может подвергать сомнению эти мысли, задавая соответствующие вопросы, например: «Какие доказательства за или против этой идеи?» или «Вы мыслите по принципу «все или ничего»?» [24]. Он также может подкрепить и поощрить те виды деятельности, которые обычно вызывают чувство психологического благополучия (например, дать задание ежедневно заниматься конкретными приятными видами деятельности в течение определенного времени). Такое подкрепление также предусматривает градуированное назначение заданий [24]. Однако в этой стадии терапии всегда важен самоконтроль в отношении моментов и переживаний ощущения благополучия. Психотерапевт не должен предлагать концептуальные и технические альтернативы, если не достигнуто удовлетворительного уровня самонаблюдения (включая иррациональные или непроизвольные мысли).

Самонаблюдение эпизодов благополучия

Контрольное наблюдение эпизодов благополучия позволяет психотерапевту понять специфические нарушения измерений благополучия согласно концептуальным принципам Ryff (девятый сеанс). Пациенты постепенно усваивают шесть измерений психологического благополучия по Ryff до тех пор, пока сведения, которые они записывают в дневнике, подходят для этого. Затем обсуждаются нарушения мышления и альтернативные интерпретации.

Когнитивное переструктурирование при терапии психологическим благополучием происходит в соответствии с концептуальными принципами Ryff [39]. Задача психотерапевта - привести пациента от недостаточного уровня к оптимальному уровню шести измерений психологического благополучия:

а) Владение ситуацией. Это измерение нарушается чаще всего. Пациенты высказываются следующим образом: «Я сделался фильтром, который сводит на нет любое положительное достижение (Я был просто удачлив) и усиливает любой отрицательный результат, не имеет значения, насколько он ожидаемый (это еще раз подтверждает, насколько я неудачливый)». Такое отсутствие контроля приводит к тому, что пациент упускает сопутствующие благоприятные возможности, о чем в последующем может сожалеть (табл. 3).

б) Личностный рост. Пациенты чаще склонны подчеркивать свою отдаленность от намеченных целей гораздо больше, чем движение в сторону достижения их. Это в основном обусловлено их неспособностью определить сходства между событиями и ситуациями, с которыми они успешно справились в прошлом, и теми, которые грядут (перенос опыта) (табл. 3). Нарушения восприятия личностного роста и владения ситуацией обычно взаимодействуют, как следствие, нарушается функционирование. Студент университета, не способный понять общее содержание и методологические сходства между экзаменами, которые он успешно сдал, и экзаменами, которые предстоит сдавать, демонстрирует как недостаточное владение ситуацией, так и нарушения личностного роста.

в) Цель в жизни. Основная задача методов лечения (не важно, фармакологических или психотерапевтических) - восстановить преморбидный уровень функционирования. При применении методов лечения, которые делают акцент на само(взаимо) помощи, например когнитивно-поведенческой терапии, психотерапия сама дает ощущение направления, а следовательно, и краткосрочной цели. Однако это продолжается недолго в том случае, если острая психопатологическая симптоматика ослабевает и(или) преморбидный уровень функционирования субоптимальный. Пациенты могут осознавать отсутствие ощущения направления и обесценивать свою функцию в жизни. Это, в частности, происходит тогда, когда нарушается владение ситуацией и отсутствует ощущение личностного роста.

г) Автономия. В клинических условиях можно часто наблюдать, как из-за отсутствия чувства собственной ценности пациенты ведут себя неуверенно. Например, они скрывают свое мнение или предпочтения, смиряются с ситуацией, которая не соответствует их наилучшим интересам, или потребности других людей ставят выше собственных потребностей. Как следствие, они не могут владеть ситуацией и четко определить смысл жизни, что, в свою очередь, нарушает автономию, поскольку в клинических популяциях между этими измерениями отмечается высокая корреляция. Такие установки не всегда очевидны для пациентов, скрывающих свою огромную потребность в общественном одобрении. Пациент, стараясь нравиться всем, обычно не достигает этой цели, а неизбежные конфликты, которые вследствие этого возникают, вызывают постоянную неудовлетворенность и фрустрацию (табл. 3).

д) Адекватная самооценка. Пациенты могут поддерживать нереалистично высокие стандарты и ожидания, стимулируемые установками добиваться совершенства во всем (перфекционизм), что свидетельствует об отсутствии адекватной самооценки, и(или) поддержкой внешних, а не личных стандартов, что отражает отсутствие автономии. Как следствие, любой случай психологического благополучия нейтрализуется постоянной неудовлетворенностью собой. Человек может устанавливать нереалистические стандарты для ее реализации. Например, в клинической практике часто можно наблюдать, как пациенты с социальной фобией стараются слишком ярко проявлять себя в обществе (склонность к резкости, юмору и т.д.) и не удовлетворяются обычными поступками (несмотря на то, что последние не делают их центром внимания, что можно было бы считать их явной целью).

е) Положительные отношения с другими людьми. На межличностные отношения влияют прочно зафиксировавшиеся установки, возможно дисфункциональные, которые пациент может не осознавать. Например, молодая женщина, недавно вышедшая замуж, может устанавливать нереалистические стандарты для своих супружеских отношений и часто разочаровывается. В то же время она может избегать выполнения своих планов, которые предусматривают общение с другими людьми, и таким образом лишается источников для сравнения. Недостаточно адекватная самооценка (с последующим убеждением в отвержении и непривлекательности) также может препятствовать формированию положительных отношений с другими людьми.

Модификация образа жизни

Одна из задач психотерапии - научить пациента осознавать множество аллостатических нагрузок (длительные и часто незначительные стрессы, которые в течение определенного времени влияют на индивида и вызывают вредные последствия). Примерами могут служить чрезмерный объем работы, неосведомленность о том, что с возрастом требуется больше времени для восстановления сил после чрезмерных дневных нагрузок, неспособность оградить себя от просьб, которые превышают возможности индивида, неправильный режим сна.

Такой осознанности собственных действий и воплощения в жизнь формирующегося образа жизни добиваются во всех стадиях психотерапии, но особенно при проведении терапии психологическим благополучием. Относительно изменения образа жизни пациентам дают инструкции в дневнике.

Постепенное снижение дозы и отмена препарата

Метод последовательного лечения дает уникальную возможность постепенно снижать дозу антидепрессанта и в конце концов отменить его. Фактически он позволяет контролировать состояние пациента в один из наиболее сложных периодов лечения. В первоначальных исследованиях [19, 22] в основном назначались трициклические антидепрессанты и доза амитриптилина или его эквивалентов снижалась на 25 мг каждые две недели. При использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина чем медленнее снижается доза, тем лучше.

Важно предупредить пациента о том, что он не должен ощущать «ступенек» (как один пациент их определил) при постепенном снижении доз (другими словами, пациенты не должны ощущать существенных различий в своем сне, уровне энергии, настроении и аппетите при переходе от приема 200 мг амитриптилина к 175 мг в сутки). Если же это происходит, следует поставить под сомнение целесообразность снижения дозы. Действительно, в первоначальных исследованиях у нескольких пациентов невозможно было отменить антидепрессант.

Последовательное лечение предоставляет идеальную возможность оказывать пациенту психологическую поддержку при развитии синдрома отмены (несмотря на медленное снижение дозы, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).

Иногда пациенты боятся отмены антидепрессанта. В таких случаях следует подчеркивать, что состояние без приема лекарственных препаратов - это еще одни этап лечения, который может сопровождаться повышением качества жизни. Следовательно, это признак успеха. Можно снова назначить антидепрессанты, если они понадобятся, когда появятся продромальные симптомы ухудшения настроения, и пациентов следует убедить в этой возможности, которая всегда доступна.

Эту модель последовательного лечения, разработанную для предотвращения развития рецидива депрессии [19], можно успешно применять при любом типе психического расстройства [1]. Isaac Marks [40] полагал, что в настоящее время господствующие предполагаемые механизмы, объясняющие терапевтическую эффективность психотерапии, по-видимому, меняются. Foa и Kozak [41] интересовались, действительно ли замедление развития когнитивно-поведенческой терапии может объясняться отдалением от психопатологической симптоматики. Предлагаемая модель лечения вносит концептуальный сдвиг в научные исследования и практику психотерапии. Мишень (например, когнитивная триада) психотерапевтических программ предварительно не оговаривается и не предопределяется методом лечения, а зависит от типа и интенсивности резидуальной симптоматики [19, 22] или специфических нарушений психологического благополучия [22, 42]. Поэтому метод когнитивно-поведенческой терапии, используемый в модели последовательного лечения, является прагматическим и реалистическим (а не идеалистическим), при этом учитывается строгая, основанная на доказательствах оценка его компонентов [43]. Отмечается недостаточная осведомленность о том, что современные методы лечения аффективных расстройств направлены на острые состояния в большей степени, чем на резидуальные стадии заболевания [17], и игнорируют психологическое благополучие [39]. Модель может вызывать у пуристов чувство разочарования из-за отсутствия в ней четких интерпретационных инструментов. Однако она больше соответствует сложности баланса положительного и отрицательного аффекта [44] в здоровом и болезненном состояниях и клинических потребностей пациентов с аффективными расстройствами.

Размещено на Allbest.ru