Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов

Размещено на http://allbest.ru

Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов

Введение

Проблемы психического здоровья населения вызывают все большую озабоченность в мире. Эпидемиологические исследования, проводимые ВОЗ, и исследования в отдельных странах показывают, что пять из 10 основных причин нетрудоспособности в большинстве стран мира имеют отношение к психическим и поведенческим расстройствам.

Согласно расчетам ВОЗ в конкретный момент времени психические и поведенческие нарушения наблюдаются примерно у 10 % населения в целом и у 20 % пациентов первичного звена оказания медицинской помощи, а на протяжении жизни психические нарушения переносят примерно 450 млн. человек.

Первостепенное медицинское, экономическое и социальное значение имеют депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства, поскольку являются одними из наиболее частых причин психосоциальной дезадаптации. Результаты клинико-эпидемиологических исследований как в нашей стране, так и за рубежом, демонстрируют неуклонный рост распространенности аффективных расстройств среди населения.

Рост распространенности депрессивных и тревожных расстройств в популяции объясняют многими причинами. Среди них урбанизация, миграция, увеличение плотности населения, постоянно возрастающий уровень стресса и ослаблением социальной поддержки. Среди факторов, способствующих увеличению распространенности аффективных расстройств, рассматриваются также увеличение средней продолжительности жизни людей с хроническими соматическими заболеваниями, часто сопровождающимися депрессией. Кроме того, одним из существенных факторов, влияющих на рост показателей распространенности депрессий, является улучшение их диагностики, в первую очередь, в первичной медицинской сети.

Выраженные формы тревожных и депрессивных расстройств не представляют особой сложности для диагностики их как психиатром, так и врачом общей практики. Такие пациенты, как правило, лечатся у психиатров в специализированных учреждениях. В практике участковых терапевтов, врачей общего профиля, семейных врачей гораздо чаще наблюдаются менее яркие формы, в клинической картине которых доминируют субдепрессивные, тревожные, вегетативные, болевые, диссомнические, астенические симптомокомплексы.

Анализ распространенности аффективных расстройств в общей популяции показывает ее неуклонный рост. Так, в 70-х гг. прошлого века среди населения европейских стран и США риск заболеть большой депрессией в течение жизни составлял 0,4-0,8%. Согласно результатам недавнего исследования ВОЗ, риск заболеть большой депрессией в течение жизни в большинстве европейских стран колеблется от 8% до 12%, в Японии он составляет около 3%, в США достигает 16,9%.

Большинство отечественных и зарубежных исследований показывают, что те или иные признаки депрессивных, тревожных расстройств выявляются у каждого второго - четвертого пациента учреждений первичной медицинской сети.

По данным ряда авторов распространенность большой депрессии в первичной медицинской практике колеблется от 22 до 33%. По распространенности среди контингента пациентов первичной медицинской сети депрессия занимает второе место после артериальной гипертензии. В большом международном исследовании признаки депрессии выявлялись в среднем у 69% больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу соматических симптомов.

Депрессии являются единственной причиной 10-20% визитов к врачам общей практики, а их распространенность среди больных тяжелыми соматическими заболеваниями достигает 20-60%.

Большие депрессивные расстройства развиваются у женщин примерно в два раза чаще, чем у мужчин, причем пик заболеваемости приходится на репродуктивный период. Риск перенести заболевание на протяжении жизни составляет у женщин - 20-25%, у мужчин 7-12%..

Тревожные расстройства относятся к наиболее распространенным формам психической патологии. Симптомы патологической тревоги выявляют у 30-40% больных, обращающихся к врачам общемедицинской практики. Тревожные расстройства часто сочетаются с депрессией и различными (преимущественно психосоматическими) заболеваниями, такими как язва двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит.

Из тревожных расстройств в первичном звене медицинской практики наиболее часто встречается генерализованное тревожное расстройство, риск заболеть которым в течение жизни колеблется от 5 до 10%. В общей популяции распространенность генерализованного тревожного расстройства достигает 1,3%.

По сравнению с очерченным генерализованным тревожным расстройством, распространенность отдельных симптомов тревоги у пациентов общесоматических учреждений выше примерно в два раза, а по некоторым данным они выявляются в 28-76% случаев в зависимости от контингента обследуемых и применяемых диагностических инструментов.

Генерализованное тревожное расстройство вдвое чаще возникает у женщин, у неработающих, а также на фоне соматических заболеваний. Оно имеет многолетнее волнообразное течение, обостряясь после стрессовых событий.

Достаточно распространенным тревожным расстройством является паническое расстройство, с основным клиническим проявлением которого - тревожно-вегетативными приступами - в своей клинической практике часто приходится сталкиваться участковым терапевтам и врачам скорой помощи.

В соответствии с имеющимися данными риск заболеть паническим расстройством на протяжении жизни в общей популяции колеблется от 2% до 5,2%. Как правило, расстройство манифестирует в возрасте от 20 до 30 лет в форме спонтанных и внезапных панических атак. У женщин паническое расстройство развивается в 2-3 раза чаще.

По сравнению с общей популяцией распространенность панических расстройств среди пациентов учреждений первичной медицинской сети значительно выше. Установлено, что распространенность панических расстройств среди пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, достигает 53%.

К распространенным клиническим формам, требующим совместных усилий врача общей практики и психиатра, следует отнести так называемые соматоформные расстройства. Эта диагностическая категория по сути дела отражает синдромально очерченные состояния, в клинической картине которых на первый план выходят психовегетативные, диссомнические, алгические компоненты аффективного синдрома, а эмоциональные проявления рассматриваются пациентом как естественная «психологическая реакция» на соматическое неблагополучие.

Показатели коморбидности соматоформных расстройств с тревожными и депрессивными достигают 90%. Согласно результатам выборочных исследований, соматоформные расстройства выявляются у 10--26% больных общесоматической сети.

Другим расстройством, имеющим большое значение и встречающимся почти исключительно в соматических больницах и в системе первичной медицинской помощи, является соматизированное расстройство. Хотя его распространенность оценивается в пределах 0,5%, истинная распространенность, вероятно, выше. Смягченная форма соматизации, которая характеризуется, необъяснимыми с точки зрения соматических заболеваний, но постоянно беспокоящими пациента в течение не менее двух лет, встречается в системе первичной медицинской помощи, даже чаще - более 8,0%.

Результаты исследований распространенности депрессий и расстройств аффективного спектра в рамках программы «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети», реализованной в территориальных поликлиниках Москвы, Твери, Тулы, Томска, Ярославля под руководством Московского НИИ психиатрии Росздрава (директор - профессор В.Н. Краснов) и охватившей более 30000 пациентов, показали, что примерно у половины больных имелись признаки тревожных или депрессивных расстройств. В 30% случаев выявились клинические признаки депрессии.

В 2002 году в Российской Федерации было проведено крупномасштабное эпидемиологическое исследование КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическая програМма изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля) с участием 800 врачей (терапевты, кардиологи, неврологи) и 10 541 пациента. Распространенность аффективных нарушений составила 45,9%.

1. Медико-социальные последствия аффективных расстройств у соматически больных

Расстройства аффективного спектра ведут к серьезным негативным социальным и экономическим последствиям. Пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст между 20 и 40 годами. Однако тревога и депрессия широко распространены и в других возрастных группах - у детей, подростков и лиц пожилого возраста.

Сочетание тревожно-депрессивных нарушений и соматических заболеваний, с одной стороны, усложняет диагностику, терапию и медицинское обслуживание этого контингента больных, с другой - негативно влияет на проявления и даже исход как психического, так и соматического заболевания.

Клинически выраженные расстройства аффективного спектра утяжеляют течение соматических заболеваний, усложняют и делают нетипичной клиническую картину, снижают эффективность соматотропной терапии, увеличивают риск осложнений лекарственной терапии, частоту рецидивов, хронификации. Депрессия ухудшает прогноз соматического страдания, делая его резистентным к терапии.

Наличие депрессивной патологии ухудшает комплайенс, нарушает коммуникацию между врачом и пациентом, способствует затруднению самоотчета больного, увеличивает уровень алекситимии и препятствует четкому изложению жалоб, описанию болезненного состояния.

Депрессивная патология может способствовать аутодеструктивным поведенческим тенденциям больных, что усугубляет прогноз соматического заболевания. Примерами могут служить грубое нарушение диеты больным сахарным диабетом с провокацией гипо- и гипергликемических состояний, или прием в большом количестве НПВС пациентом, страдающим язвенной болезнью желудка со склонностью к кровотечениям, имеющей скрытые суицидальные тенденции. Депрессия является одной из главных причин суицида - жизнь самоубийством кончали примерно 15% больных депрессией, не получавших специального лечения, и ею страдали при жизни около 70% жертв суицида.

Важную роль играют несоблюдение депрессивными пациентами рекомендаций врача, несвоевременная отмена, пропуск или отказ от приема соматотропных препаратов, гиподинамия, курение, употребление и злоупотребление спиртным, переедание. Употребление алкоголя, никотина и запрещенных препаратов - довольно распространенный феномен, сочетанный с большим депрессивным расстройством, с процентом коморбидности 40%, 30% и 17% соответственно.

Депрессивные расстройства снижают работоспособность, качество жизни и уровень социального функционирования больных соматической патологией, затрудняют адаптацию пациента в семье, негативно влияют на воспитание детей.

Несвоевременное выявление сопутствующего соматическому заболеванию тревожного или депрессивного расстройства, неадекватная терапия или ее отсутствие часто приводит пациентов к инвалидизации. На долю монополярной депрессии в 2000 году приходилось более 12% среди всех видов инвалидности. По прогнозу ВОЗ к 2020 году монополярная депрессия во всем мире выйдет на второе место среди инвалидизирующих заболеваний после расстройств сердечно-сосудистой системы.

Коморбидная депрессивная патология увеличивает риск смертности при инфаркте миокарда, инсульте, онкологических заболеваниях. У больных депрессией повышен риск смерти вследствие аварий, ИБС, заболеваний органов дыхания и инсульта.

Кроме того, невыявленная депрессия способствует значительному повышению стоимости лечения соматических заболеваний, приводя к чрезмерному использованию физикальных и лабораторных исследований, ненужных консультаций специалистов, частых посещений врача и необоснованного назначения дорогостоящего лекарственного и других видов лечения. Стоимость лечения соматических больных с сопутствующей депрессией в два-три раза превышала таковую у лиц без депрессии. Причем она выше на всех уровнях оказания медицинской помощи, включая отделения неотложной медицинской помощи, медицинские учреждения амбулаторного и стационарного типа.

депрессивный тревожный соматический психология

2. Трудности диагностики тревожно-депрессивных расстройств у пациентов первичного звена медицинской помощи

Сосуществование симптомов тревожно-депрессивных расстройств и различных форм соматической патологии вызывает значительные затруднения в постановке диагноза. При этом врачи первичного звена, как правило, диагностируют и лечат только соматическое заболевание. Трудности диагностики обусловлены в значительной степени сложностью клинической картины, сочетанием симптомов истинной соматической патологии с соматическими проявлениями тревожно-депрессивных нарушений.

Отмечаемая тенденция к преуменьшению клинической значимости аффективных и других психических проявлений у больных первичного звена медицинской помощи обусловлена также тем, что имеющиеся у этих пациентов симптомы депрессии и тревоги, рассматриваются врачами и пациентами как закономерные и неизбежные спутники соматического заболеваниями или как его симптомы.

Гиподиагностика психических нарушений часто связана во многом с тем, что пациенты из-за опасения стигматизации (опасение получить клеймо психически больного, страх быть поставленным на психиатрический учет, что повлечет определенно социальные ограничения, осуждение окружающих), скрывают от врачей имеющиеся у них симптомы депрессии.

Многие пациенты опасаются негативного влияния медикаментозного лечения. Это мнение основано на широко распространенном, но неверном представлении о вреде психотропных средств.

Одной из причин недостаточного выявления депрессий и других психических расстройств у пациентов общей медицинской практики является ограниченная осведомленность врачей территориальных поликлиник в вопросах клиники и терапии депрессивных расстройств, а также отсутствие эффективной системы помощи больным с коморбидными соматическими заболеваниями и непсихотическими психическими расстройствами.

3. Перспективы диагностики и терапии аффективных расстройств в первичной медицинской сети

Важной задачей является изучение состояния помощи лицам с тревожно-депрессивными расстройствами в первичной медицинской сети.

Согласно опубликованным в 2006 году сведениям об обеспеченности населения психиатрами, психотерапевтами в целом по России она составила в 2006 году соответственно: психиатрами - 1,1369 на 10000 человек населения (абсолютное число 16167) психотерапевтами - 0,1340 на 10000 человек населения (абсолютное число 1905).

Эти данные свидетельствуют о том, что имеющиеся кадровые резервы психиатрической и психотерапевтической службы не в состоянии обеспечить потребности в психиатрической (психотерапевтической) помощи пациентов, наблюдающихся в первичном медицинском звене.

В этом легко убедиться, проанализировав потребности в психотерапевтической и психиатрической помощи пациентов, страдающих одной формой сердечно-сосудистой патологии - артериальной гипертензией. В России артериальной гипертензией страдают около 39% женщин и 42% мужчин в возрасте 18 лет и старше, что составляет около 30-35 млн. человек. Как показало исследование «Компас», аффективные расстройства выявляются более чем у 50% больных артериальной гипертензией, в том числе у 23,8% они достигают значительной степени. По самым приблизительным подсчетам, число пациентов с артериальной гипертензией, страдающих аффективными расстройствами, составляет 7,5-8 млн. человек.

Представленные данные свидетельствуют, что возможности психиатрической (психотерапевтической) службы не соответствуют потребностям в психиатрической помощи общей медицинской практики, в том числе и первичного медицинского звена.

Кроме того, следует отметить, что в приложении №5 к приказу №438 «О психотерапевтической помощи» от 16 сентября 2003г. регламентируются штатные нормативы медицинского и иного персонала психотерапевтического кабинета городской поликлиники: врача - психотерапевта, медицинской сестры, медицинского психолога - по 1 должности на 25 000 взрослого населения.

При расчете описанной пропорции можно установить: врач-психотерапевт психотерапевтического кабинета должен оказывать помощь 2,5-3 тыс. пациентов с артериальной гипертензией с сопутствующими расстройствами аффективного спектра. Кроме того, под его наблюдением находятся пациенты, страдающие другими соматическими и коморбидными аффективными расстройствами.

Обобщая выше изложенное, необходимо подчеркнуть, что распространенность депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств у пациентов первичной медицинской сети значительно превышает общепопуляционную. Потребность в специализированной помощи таким пациентам существенно превосходит возможности психиатрической службы.

Организация адекватной медицинской помощи таким пациентам участковыми терапевтами и врачами общей практики вне психиатрических учреждений приобретает особую актуальность.

Для достижения этой цели требуется применение новых психиатрических и медико-психологических подходов в первичной медицинской практике. Реализация поставленных задач, стоящих перед службами первичной медицинской помощи в большой мере зависит от наличия организационно-правовой базы, соответствующего уровня профессиональной компетентности врачей, а также наличия соответствующего материального обеспечения

Организация психиатрического и медико-психологического сопровождения деятельности учреждений первичного звена медицинской помощи при ведении пациентов с аффективными расстройствами и различными соматическими заболеваниями.

Приближение к населению психиатрической помощи, обеспечении ее доступности, как указывалось выше, невозможно только в рамках существующих психиатрических служб: оно требует взаимодействия с системой общей медицинской помощи, в частности в виде интеграции отдельных форм психиатрической помощи в учреждения первичной медицинской сети, прежде всего - в территориальные поликлиники.

Одна из главных задач, которые приходится решать - это преодоление ведомственной разобщенности: учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь - территориальные поликлиники, и учреждения, оказывающие специализированную психиатрическую помощь - психоневрологические диспансеры, специализированные больницы, находятся в системе разделения полномочий между государственными органами и органами местного самоуправления (муниципального звена).

Решение этой проблемы возможно путем заключения договора о сотрудничестве между государственным психиатрическим учреждением (например, областным психоневрологическим диспансером) и муниципальным учреждением здравоохранения, оказывающим первичную медицинскую помощь (например, районной поликлиникой).

Другим необходимым условием оказания помощи пациентам с аффективными расстройствами является наличие в поликлинике психотерапевтического кабинета и соответствующего специалиста - психотерапевта (психиатра).

Следующим аспектом, требующим обязательного рассмотрения, является то, что ведение больных с тревожно-депрессивными расстройствами накладывает ряд требований на профессиональный уровень специалиста первичного звена медицинской помощи.

Процесс диагностики, терапии психических расстройств в первичной медицинской сети предполагает в существенной мере новую систему междисциплинарного взаимодействия врачей-терапевтов, кардиологов, невропатологов, других специалистов и психиатра психотерапевтического кабинета, которая не ограничивается направлением всех пациентов с признаками тревоги, депрессии и других непсихотических психических расстройств к консультанту-психиатру, а предполагает включение специалистов в процесс диагностики и лечения этих расстройств. В связи с этим актуальной является задача повышения профессиональной компетенции врачей.

Профессиональная компетентность включает обладание необходимым объемом медицинских знаний по выявлению, диагностике и терапии этих расстройств, наличие способности к обучению и развитию практических навыков, стремление следовать правовым нормам и этическим стандартам, межличностные и коммуникативные навыки, способность к работе во взаимодействии с другими специалистами и формируется на основе базисных медицинских навыков и знаний.

Профессиональная компетентность врачей первичного звена медицинской помощи неразрывно связана с психологической компетенцией, т.е. наличием знаний о психических процессах, влияющих на возникновение и течение соматических заболеваний, психологических подходах к их лечению и профилактике, умением выявлять основные психические расстройства, а также владением навыками конструктивного взаимодействия с пациентами, позволяющими оптимизировать лечебно-диагностический процесс.

Ведение (диагностика, терапия) больных с аффективными и другими непсихотическими психическими расстройствами в условиях первичной медицинской сети может осуществляться врачами, не имеющими специальной психиатрической подготовки, прошедшими повышение квалификации в рамках 72- или 144-часовых курсов и сдавших соответствующий зачет. С этой целью разработаны специальные обучающие программы подготовки медицинских работников первичной медицинской сети по профилактике и терапии психических расстройств, в том числе по диагностике и терапии расстройств аффективного спектра.

Диагностика и лечение тревожно-депрессивных расстройств включает следующие этапы:

При тревожно-депрессивных нарушениях, соответствующих легкой степени возможно использование симптоматически снотворных, седативных (не более 1-1,5 месяца), вегетостабилизирующих средств, а также психотерапевтических методов работы. Большинство пациентов с соматическими заболеваниями, у которых выявлена депрессия умеренной и легкой степени тяжести, нуждаются в психофармакотерапии антидепрессантами.

Большое значение в комплексной терапии пациентов с различными формами соматической патологии и коморбидными психическими заболеваниями имеют психообразовательные мероприятия, направленные на повышение осведомленности пациентов о причинах, характере имеющихся у них депрессивных и тревожных расстройств. Пациентов следует подробно информировать о необходимости, как и при всех других заболеваниях, проведения курсового лечения, о необходимой продолжительности курса терапии. При согласии пациентов на проведение курса терапии антидепрессантами в условиях территориальной поликлиники, с ними обсуждаются условия лечения, определяется режим приема препарата. Пациенту предоставляется подробная информация о механизмах действия антидепрессантов, сроках наступления терапевтического эффекта (не ранее 1-2 недель терапии), нежелательных и побочных явлениях, которые могут возникнуть при приеме назначенных ему препаратов, о сроках их возникновения и способах их купирования. С пациентом обсуждается порядок наблюдения за его состоянием. Определяется частота визитов к врачу-кардиологу, терапевту, проводящему лечение: не реже одного раза в неделю в течение первого месяца терапии; в дальнейшем, при стабилизации состояния - 1 раз в месяц. Дополнительно достигается договоренность о возможном обмене текущей информацией о лечебном процессе по телефону.

При проведении терапии целесообразно использовать разработанные схемы применения современных антидепрессантов, отличающихся хорошей переносимостью, безопасностью, малым количеством побочных эффектов и отрицательных взаимодействия с соматотропными препаратами.

В случаях выявления депрессии тяжелой степени, при отсутствии эффекта от стандартных схем терапии при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести, для более детальной оценки психического состояния пациентов, назначение адекватной терапии необходима консультация психотерапевта (психиатра).

Повышение осведомленности врачей первичной (поликлинической) медицинской помощи в области диагностики и лечения тревожно-депрессивных расстройств у больных соматическими заболеваниями существенно снижает количество неоправданных инструментальных и лабораторных исследований, равно как неадекватных терапевтических назначений. Устраняется или ограничивается применение транквилизаторов, обычно неэффективных при депрессиях, и, кроме того, опасных формированием лекарственной зависимости. Сохранение в период лечения привычной социальной среды позволяет избежать стигматизации, осложняющей существование больного при лечении в психиатрических учреждениях. Будет достигнута гуманная цель - оказание своевременной и адекватной помощи пациентам с тревожно-депрессивными расстройствами в наиболее доступных, привычных и не стигматизирующих условиях.

Кроме того, у самих врачей отмечается возрастание профессионального самоуважения и уменьшение признаков профессионального «выгорания».

Размещено на Allbest.ru