Стресс и копинг как факторы влияния

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЕКЦИЯ

Стресс и копинг как факторы влияния

1. Понятия «стресс» и «стрессовый процесс»

Стресс - понятие многозначное; в нем можно выделить, по меньшей мере, четыре значения (Nitsch, 1981).

- Стресс как событие (UV). Стресс как ситуативный или раздражающий феномен в виде возможных событий, связанных с напряжением, иногда называется также стрессором.

- Стресс как реакция (AV). Стресс как реакция на определенные события, иногда называемый стрессовой реакцией, стрессовой эмоцией или стрессовым переживанием.

- Стресс как промежуточная переменная. Стресс как состояние между раздражителем (UV) и реакцией (AV), то есть промежуточный процесс.

- Стресс как трансактный процесс. Стресс как процесс взаимодействия человека с окружающим миром. Лазарус и др. (Lazarus & Launier, 1981) исходят из того, что трансактный процесс начинается со специфической оценки какого-то события и собственных ресурсов совладания, в результате чего иногда образуются стрессовые эмоции. За этой фазой следуют адаптивные реакции (копинг). Стресс не является статичным состоянием, но представляет собой динамичное событие, которое протекает в постоянном и реципрокном взаимодействии (= трансакция) между индивидом и окружающим миром.

Далее понятие стресса было еще больше дифференцировано (Selye, 1986) за счет введения понятий эустресс и дистресс. Эустрессом называется такая потеря равновесия, которая возникает, когда субъект переживает соответствие между требуемыми от него усилиями и имеющимися в его распоряжении ресурсами. Понятие дистресс закреплено за такими психическими состояниями и процессами, при которых, по крайней мере, на какое-то время, соотношение между требуемыми усилиями и имеющимися ресурсами кажется нарушенным, причем не в пользу ресурсов.

Если рассматривать события в качестве стрессоров, то их можно систематизировать по размеру негативной значимости и по времени, требуемому на адаптацию (ср. рис. 1). В зависимости от этого при исследовании стресса различают критические жизненные события, травматические стрессы, повседневные стрессоры или хронические стрессоры.

Стрессоры могут нарушать физическую, психическую или социальную целостность. Перелом ноги представляет опасность, прежде всего для физической целостности, а, например, сильная обида нарушает психическую и социальную целостность. Стрессовые реакции могут быть эмоциональными, физиологическими и поведенческими. Типичные эмоциональные стрессовые реакции - это страх, печаль или гнев; среди поведенческих реакций особую роль играют бегство и нападение. Паттерны физиологических реакций очень сложны, и здесь мы не будем их обсуждать (ср. Birbaumer & Schmidt, 1996; Debus, Erdmann & Kallus, 1995).

Существует множество моделей сложного взаимодействия различных психологических факторов, влияющих на стрессовое переживание (например, Filipp, 1990). Стрессовые события сами по себе очень редко становятся причиной психических расстройств. Только в сочетании с различными внутренними и внешними факторами стрессоры приводят к неудачной адаптации. В настоящее время у нас есть эмпирические данные о некоторых из этих факторов. На рис. 2 (Cohen, 1992; Folkman & Lazarus, 1988) показаны наиболее важные психологические факторы, способствующие стрессовому событию или смягчающие его.

Исходными пунктами являются стрессовые события (стрессоры). Главный опосредующий фактор со стороны индивида - это процесс оценки, представляющий собой суждение о событиях с различных точек зрения (контролируемость, приписывание причин и т. д.). Оценки вместе с индивидуальными процессами приспособления к стрессам и совладания с ними в существенной мере определяют вид и интенсивность стрессовых реакций.

Рис. 1. Систематизация стрессоров по негативной значимости и по времени, требуемому на реадаптацию (Perrez, Berger & Wilhelm, 1998)

Рис. 2. Схема структуры стрессового переживания, переработки стресса и влияющих на него смягчающих факторов

стресс стрессор копинг психический

Этот процесс может изменяться под влиянием сложного взаимодействия личностных факторов, тенденций совладания и стиля совладания, а также таких переменных, как социальная поддержка и наличие релевантных лиц (ср. здесь подробнее Cohen, 1992). Свойства личности и социальные признаки могут способствовать как усилению, так и ослаблению стрессовой реакции, влияя на ее тип, интенсивность и длительность (Cohen, 1992; Lazarus & Folkman, 1984). Усугубят ли эти факторы стресс или смягчат его - зависит от многих обстоятельств, в том числе и от типа перегрузки, но также от особенностей самих факторов и их взаимодействия с другими видоизменяющими или опосредующими переменными. Ниже мы будем придерживаться этой схемы: сначала будут описываться основные формы стрессоров и их следствия; затем мы рассмотрим факторы, смягчающие стрессовое переживание, - личностные факторы, тенденции совладания и особенности социальной сети и социальной поддержки; и, наконец, перейдем к методам регистрации стрессоров, стрессовых реакций, тенденций совладания и признаков социальной сети и поддержки.

2. Стрессоры и их связь с психическими расстройствами

2.1 Возможные связи

Стрессоры могут оказывать на психические расстройства эффекты различного рода (ср. также главу 9).

- Причина. Стрессор представляет собой необходимое и достаточное условие для возникновения какого-то расстройства; другие факторы влияния установить невозможно (Katschnig, 1980). Типичные примеры - хронизированные адаптивные и стрессовые реакции, такие как чрезмерная печаль или посттравматическое стрессовое расстройство (см. ниже).

- Частная причина, или кодетерминанта. Этот вариант имеет место тогда, когда для возникновения расстройств дополнительно требуются и другие факторы. Например, диатез-стресс-модель предполагает, что помимо стрессора для возникновения определенного расстройства у индивида должна быть еще особая уязвимость.

- Усугубляющее действие. Стрессоры могут усугубить какое-то уже существующее условие для возникновения расстройства, в результате чего превышается определенное пограничное значение и расстройство становится очевидным. Подобную усугубляющую функцию можно предполагать при многих проблемах пубертатного и подросткового возраста.

- Провоцирующее действие. Стрессоры могут быть триггерным событием в фазе до начала расстройства, или - при долго продолжающейся перегрузке - стрессовое событие может, в конце концов, повысить уровень перегрузки выше порога резистентности и тем самым способствовать манифестации расстройства. Иногда такого рода функции предполагаются в связи с началом шизофренических шубов. Возможно, в этом случае добавившееся стрессовое событие приводит к активации дезадаптивных процессов совладания и переработки и к превышению критического порога при уже имеющихся продромальных симптомах.

- Протективные относительно расстройства функции. Стрессовое событие может иногда привести и к активации личностных и социальных ресурсов и даже к некоторому изменению отношения к имеющейся психической проблеме.

Наряду с простыми прямыми функциями стрессовых событий имеют значение и более сложные связи, учитывающие и другие переменные. Кроме того, стрессоры могут брать на себя функцию управления течением уже существующего расстройства.

2.2 Критические, изменяющие жизнь события (макрострессоры)

2.2.1 Понятие «критические, изменяющие жизнь события»

Под критическими изменяющими жизнь событиями - Life Events - следует понимать такие события в жизни человека, которые удовлетворяют, по меньшей мере, следующим трем критериям (Filipp, 1990, S. 24f). (1) Их можно датировать и локализовать во времени и пространстве, что выделяет их на фоне хронических стрессоров. (2) Они требуют качественной структурной реорганизации в структуре индивид-окружающий мир и этим отличаются от временной, преходящей адаптации. (3) Они сопровождаются стойкими аффективными реакциями, а не только кратковременными эмоциями, как это регулярно случается в повседневной жизни. Соответственно требуется более продолжительное время для адаптации и более высокие затраты на адаптацию, чем это необходимо при действии повседневных стрессоров (ср. рис. 1); поэтому мы называем такие события макрострессорами (см. также Katschnig, 1980; Filipp, 1990; Plancherel, 1998).

Критические изменяющие жизнь события называются нормативными, если их можно предсказать: они имеют биологическую или культурную природу (например, пубертатный возраст, поступление в школу) и почти всегда наступают у всех членов определенного культурного сообщества. Соответственно ненормативные критические изменяющие жизнь события отличаются внезапностью и непредсказуемостью, например, неожиданная смерть кого-то из близких. Критическими могут оказаться как позитивные жизненные события (= желаемые, социально связанные с отчетливо позитивным знаком, - брак, рождение ребенка и т. д.), так и негативные (= нежелательные, сопровождаемые преимущественно негативными эмоциями - печалью, страхом, депримированностью). В том и другом случае психика - пусть даже и различным образом - подвергается стойкой перегрузке из-за необходимости адаптации. Разные последствия обусловливаются к тому же зависимостью (dependent) или независимостью (independent) события. Причины так называемых зависимых событий можно приписать, по крайней мере, отчасти, собственным поступкам или упущениям (например, тяжелый разрыв отношений). Независимые события происходят по внешним причинам, например потеря места работы из-за закрытия фирмы.

Кроме названных аспектов (нормативность, позитивность/негативность, зависимость) эффект, оказываемый на самочувствие и здоровье человека, определяется и рядом других признаков жизненных событий и стрессоров. На сегодняшний день важными представляются следующие семь параметров, отчасти зависимые друг от друга (ср. также здесь Lazarus & Folkman, 1984; Thoits, 1983): (1) интенсивность и длительность события; (2) отдельное событие или кумуляция событий и стрессов; (3) объем изменений, которые влечет за собой событие, и затраты на новое приспособление; (4) прогнозируемость и вероятность наступления, а также момента наступления (= уверенность в событии и времени его наступления/неуверенность в событии) и связанная с этим возможность превентивного приспособления к событию и подготовки к совладанию; (5) новизна события и неосведомленность в нем; (6) двусмысленность и недостаток определенности и (7) контролируемость события.

Интерес представляет изучение различных жизненных событий, наблюдаемых в фазе, предшествующей началу расстройства (Goodyear, 1994). Жизненные события могут наступать одновременно или поочередно; они могут обладать аддитивным или мультипликативным воздействием. Чтобы понять, каким образом воздействуют стрессовые события, были разработаны различные теоретические модели. См., например, обзор так называемых «буферных моделей», в которые включаются также в качестве протективных факторов ресурсы в книге Plancherel, Bolognini & Nunez, 1994.

Ожидаемое воздействие зависит от той или иной констелляции; то же самое можно сказать и о воздействии хронических и повседневных стрессоров. Модерирующие факторы (например, личностные признаки) мы рассмотрим подробнее в разделе 4.

2.2.2 Связь с психическими расстройствами

К настоящему времени наиболее интенсивно исследовалась связь критических жизненных событий с депрессивными расстройствами (ср. Kessler, 1997), поэтому в первую очередь мы будем говорить именно о них, немного коснувшись при этом тревожных расстройств и шизофрении (другие расстройства см., например, Fiedler, 1995; Goldberger & Breznitz, 1993). Поскольку наиболее тесно с травматическими жизненными событиями связаны так называемые посттравматические стрессовые расстройства, им посвящен собственный раздел (травматические события).

Многие авторы указывают на повышенное число критических жизненных событий в фазе, предшествующей началу депрессивных расстройств. Уже Браун и Харрис (Brown & Harris, 1978) в своем ретроспективном исследовании, выполненном, тем не менее, на высоком методическом уровне и контролирующем среди прочего хронический стресс и социальную поддержку, смогли установить повышенное по сравнению с контрольными лицами накопление угрожающих событий или потерь в качестве антецедентов депрессивных расстройств; этот факт нашел подтверждение в более поздних работах. Кесслер (Kessler, 1997) обобщает современное состояние данных следующим образом. (1) Можно твердо констатировать наличие связи между переживанием критических жизненных событий и наступлением эпизодов большой депрессии. (2) Прочность этой связи варьирует у разных авторов и зависит от использованных методов регистрации жизненных событий и (3) от негативной значимости событий. Контекстуальная информация о событиях укрепляет связь. Аналогичные результаты сообщает Джонсон (Johnson, 1986) в своей обзорной работе о депрессивных расстройствах у подростков. Критические жизненные события в преддверии депрессивных расстройств, по-видимому, имеют и некоторую прогностическую ценность для хода терапии. Однако не стоит обольщаться: на сегодняшний день уровень экспериментального оснащения не достаточен, чтобы можно было бесспорно доказать причинную связь (например, в ретроспективных исследованиях).

Хотя и клинический опыт, и теоретические предположения (в частности, теория Айзенка о возникновении страха; психофизиологическая теория панического расстройства) указывают на то, что стрессовые события провоцируют многие тревожные расстройства, однако эмпирическая очевидность здесь менее однозначна, чем в отношении депрессии. К тому же для многих тревожных расстройств отсутствуют работы, приемлемые в методическом плане (и тоже, прежде всего ретроспективные исследования); достаточно четкими данными мы располагаем только в отношении панического расстройства, агорафобии и навязчивых состояний (ср. Edelman, 1992). Согласно этим данным, тревожные расстройства или другие психопатологические симптомы могут провоцироваться травматическими жизненными стрессами при наличии соответствующей предрасположенности (Edelmann, 1992).

По шизофрении у нас больше данных - существует много методически удовлетворительных работ (в том числе проспективные); но и здесь информация неоднозначна. Беббингтон (Bebbington, 1996), основываясь на 17 ретроспективных и проспективных работах, приходит к выводу, что нет оснований говорить о безусловном участии критических жизненных событий в возникновении шизофрении; однако есть свидетельства того, что критические жизненные события обладают пусть и небольшим, но не всегда однозначным влиянием на течение этого заболевания. Но и меньшие повседневные жизненные перегрузки имеют значение для возникновения и течения шизофрении (см. ниже); и прежде всего хронические семейные стрессы, которые дискутируются в концепции «выраженных эмоций» («Expressed Emotion») (Leff, 1996). В конечном итоге Беббингтон (Bebbington, 1996) делает следующий вывод: при возникновении и управлении течением шизофрении в отличие от депрессивных и тревожных расстройств большее значение имеют хронические условия и повседневные жизненные стрессы, а не критические жизненные события.

2.3 Травматические события и травматический стресс

2.3.1 Понятия «травма» и «травматический стресс»

Исследование экстремальных перегрузок традиционно проводилось, прежде всего, в связи с войнами. С начала 80-х гг. существует самостоятельное исследовательское направление, которое занимается экстремальными перегрузками, их преодолением и последствиями, в результате чего сложились такие понятия, как «травматические перегрузки», «травматический стресс» или, попросту, «психологическая травма». Но понятие травмы, несмотря на его частое употребление, определяется в основном в общих словах: событие высокой интенсивности при одновременном отсутствии возможности адекватного совладания и превышении приспособительного потенциала индивида, следствием чего могут быть нарушения адаптации и расстройства, связанные со стрессом (ср., например, Freedy & Hobfoll, 1995). По DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996), травматическое событие имеет место тогда, когда оно связано со смертью, угрозой смерти, тяжелым ранением или какой-то другой угрозой физической целостности; причем данное событие может затрагивать человека прямо или косвенно - через релевантных лиц. Но иногда травма возникает и из-за того, что человек становится свидетелем угрожающей кому-то опасности, ранения или смерти совершенно чужого ему человека. Итак, травматический стресс можно определить как специфический класс критических изменяющих жизнь событий, которым присущи следующие характеристики: они нежелательны; обладают крайне негативным воздействием по причине серьезной угрозы (собственной) жизни и высокой интенсивностью; их тяжело контролировать, вплоть до полной невозможности контроля; как правило, они превышают возможности совладания и чаще всего непредсказуемы. Нередко они обладают ярко выраженной новизной и случаются внезапно и непредвиденно. Энергия для новой адаптации требуется огромная, так как обычно эти события затрагивают не только самого индивида, но и близких ему людей, иногда - еще и материальное имущество, а при случае - социальное и личное существование в целом (например, ураган, пережитое насилие). В этом отношении можно сказать, что жертвы травматических событий подвергаются многократным перегрузкам, а нередко - еще и целому ряду следствий этих перегрузок, включая признание человека «жертвой». Кроме военных травм у солдат и гражданского населения все больше исследуются и «гражданские» травматические стрессы (ср. для обзора: Freedy & Hobfoll, 1995) - природные катастрофы (например, землетрясение), технические катастрофы (железнодорожные аварии), насилия (изнасилование, захват заложников), угрожающие жизни события (тяжелые (дорожные) происшествия).

2.3.2 Связь с психическими расстройствами

Несмотря на интенсивность травматических событий, их экстремальную негативность и мощные затраты, требующиеся на адаптацию, реакции на них очень разные; у большинства людей эти события проходят через какое-то время (обычно через четыре-шесть недель) или перерабатываются; событие и переживания интегрируются в Я-концепцию. Однако не надо обманываться: все-таки, как правило, травмы оставляют после себя ощутимые следы в форме психических изменений, которые, правда, далеко не всегда развиваются в психическое расстройство. Следует учитывать, что такого рода расстройства очень гетерогенны: расстройство может наступить быстрее (через минуты, часы) или медленнее (через дни, недели или месяцы), иметь среднюю или очень сильную выраженность, могут быть затронуты разные психические системы и на разное время и т. д.

В системах МКБ-10 и DSM-IV содержатся диагностические критерии, которые классифицируют реакции на травматические события. В МКБ-10 стрессовые расстройства и нарушения адаптации кодируются в группе расстройств F43; среди них различают острые реакции на стресс (F43.0; длительность: часы, дни), расстройства адаптации (F43.2; длительность: недели, < 6 месяцев), посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1; наступает с латентным периодом; длительность любая). В дополнение к группе F43 имеет значение и другая группа, описывающая хронические изменения личности после переживания катастрофы (F62.0). Кроме стрессовых расстройств и расстройств адаптации, обозначенных в МКБ-10 и DSM-IV, у жертв тяжелых стрессов часто можно наблюдать и другие психические расстройства и реакции.

Интенсивнее всего исследовалось так называемое посттравматическое стрессовое расстройство (posttraumatic stress-disorder PTSD; Saigh, 1995; Foa & Meadows, 1997). По МКБ-10 и DSM-IV, это расстройство характеризуется, в частности, следующим образом: повторяющееся переживание травматического опыта (сны, мысли и т. д.), избегание связанных с травмой раздражителей (мыслей, людей, места и т. д.), редукция общей способности к переживанию (сокращение социальных контактов, выраженное снижение интенсивности эмоциональных реакций), провалы в воспоминаниях о травме; такие симптомы, как нарушения сна, проблемы концентрации внимания и т. д. В эмпирическом исследовании выявились довольно отчетливые связи между травматическими событиями - особенно военными, но не только - и возникновением PTSD. Что касается течения PTSD, то этот вопрос пока мало исследован, так же как и факторы, определяющие длительность, течение и исход этого расстройства.

2.4 Повседневные перегрузки (микрострессоры) и их воздействие

Группа исследователей (Kanner, Coyne, Schaefer & Lazarus, 1981), сославшись на стихотворение Чарльза Буковского, произвела своего рода переворот в исследовании жизненных событий: люди сходят с ума не из-за крупных превратностей судьбы, а по вине мелких, непрекращающихся, ежедневных «трагедий». При этом обсуждаются различные классы повседневных перегрузок, которые, правда, часто невозможно четко отграничить друг от друга, а также от критических жизненных событий, обычно тоже содержащих в себе менее значительные перегрузки (ср. Filipp & Braukmann, 1990). Кеннер и др. (Kanner et al., 1981) понимают под повседневными перегрузками («daily hassels») вызывающие нарушения, фрустрирующие события в повседневной жизни, которые плохо сказываются на самочувствии и ощущаются как угрожающие, оскорбительные, связанные с потерями или фрустрирующие. Другие авторы рассматривают повседневные перегрузки как более мелкие жизненные события, обладающие высокой вероятностью наступления в жизни индивида. Третьи (например, Perrez & Reicherts, 1992) определяют повседневные перегрузки как отягощающие эпизоды повседневного переживания и поведения, связанные с соответствующими оценками (релевантными для стресса когнициями) и требующие непривычной адаптации. В содержательном плане различные исследователи приходят к относительно сходным результатам. Так, например, Кеннер и др. (Kanner et al., 1981) чаще всего называют следующие проблемы: недовольство собственным весом и внешностью, состояние здоровья кого-то из членов семьи и возникающая из этого необходимость ухаживать за ним, досадные недоразумения, связанные с ведением хозяйства, повышение цен на потребительские товары, стресс на работе, денежные заботы и оплата налогов и т. д. В дополнение к этому повседневные перегрузки можно регистрировать и категоризировать обычными понятиями: рабочие стрессы (слишком много работы; конфликты на работе, сжатые сроки и т. д.), межличностные и социальные перегрузки (конфликты, трения, лицемерие и т. д., ср. Lettner, 1994), ролевые перегрузки (например, двойная роль - быть домашней хозяйкой и заниматься профессиональной деятельностью).

По мнению Лазаруса и его единомышленников, в жизни имеют место не только отрицательные повседневные события, но и так называемые uplifts (духовные подъемы), которые сопровождаются положительными эмоциями и переживаниями и, возможно, способствуют буферизации отрицательных событий и перегрузок (= редукции подверженности посредством защиты). Однако эти рассуждения подтвердить не удалось, поэтому данный подход не нашел дальнейшего развития.

Теоретически и группа Лазаруса, и другие исследователи обсуждали различные модели, в которых учитывались как независимые, так и модерирующие функции повседневных перегрузок. Так, было выдвинуто предположение (ср. Kanner et al., 1981), что повседневные перегрузки вне зависимости от более тяжелых стрессов могут оказывать непосредственные и независимые эффекты на самочувствие и психические или соматические функции, но могут и усиливать эффекты более сильных и хронических стрессов; например, потеря партнера влечет за собой бесчисленное множество новых повседневных перегрузок: приходится самостоятельно улаживать незаконченные дела, ограничивать себя в денежных расходах и т. д.

Тот факт, что повседневные стрессовые события потенциально способствуют расстройствам, можно считать хорошо подтвержденным эмпирически. Существуют, правда, проблемы с определением направленности воздействия, так как во многих исследованиях оказалось, что, с одной стороны, повседневное стрессовое событие может повлечь за собой ухудшение самочувствия, а с другой - наоборот, уже имеющиеся психические симптомы в некотором роде способствуют тому, что какое-то повседневное событие переживается как стресс. Существуют также хорошо подтвержденные свидетельства того, что патогенное воздействие личностной тревоги на возникновение психических симптомов опосредуется повседневными перегрузками (Kohn, Lafreniere & Gurevich, 1991).

По современному состоянию исследований стоит критически отметить, что в настоящее время мы еще не располагаем действительно надежной таксономией повседневных перегрузок; что многие события скорее можно рассматривать как симптомы психических затруднений, чем как независимые события; что тяжесть какого-то события не может не зависеть от субъективных оценок и от настроения самого индивида и что повседневные события сами по себе состоят друг с другом в очень сложных причинно-следственных отношениях.

2.5 Хронические перегрузки и их воздействие

Понятие «хронические перегрузки» определяется временной протяженностью стресса (ср. рис. 1). В противоположность дискретным и ограниченным по своей длительности жизненным событиям и повседневным перегрузкам хронические перегрузки продолжаются более долгое время и, по крайней мере по мнению большинства авторов (например, Pearlin, 1982), представляют собой все время повторяющиеся тяжелые испытания (таковы, например, перегрузки на работе или в семье, часто называемые также chronic strain (хроническим напряжением)). Но под хронической перегрузкой можно также понимать затянувшиеся перегрузки, возникающие по вине дискретных событий, или следствия последних (например, долго испытываемый стресс после развода).

Эмпирические работы показывают, что наносить вред здоровью и самочувствию могут и интенсивные, более или менее короткие жизненные события, и длительные последствия дискретных перегрузок, и хронические перегрузки. Это относится как к симптомам вообще (Pearlin, 1982), так и к специфическим психическим расстройствам, в частности, для которых исследовались в первую очередь межличностные хронические перегрузки (например, шизофрения: Leff, 1996; депрессивные расстройства: Gilbert, 1992).

3. Факторы, изменяющие связь стрессоров с психическими расстройствами

Мы уже говорили, что не все люди одинаково реагируют на одни и те же стрессоры. Очевидно, что предсказать последствия воздействия стрессовых факторов можно лишь ограниченно, а это значит, что между стрессорами и их последствиями, видимо, действуют опосредованно еще и другие факторы. К таким факторам относятся личностные свойства, компетентность в совладании с перегрузками (тенденции совладания) и социальные факторы (социальная сеть, социальная поддержка), которые мы обсудим ниже.

3.1 Особенности личности как опосредующие факторы

В исследовании личности давно уже задавались вопросом: насколько личностные черты предрасполагают к расстройствам (ср. Vollrath, 1997). В этой связи наиболее известно такое свойство личности, как эмоциональная стабильность. Высокая эмоциональная стабильность является протективным фактором во взаимодействии со стрессорами; нарушение поведения под влиянием стрессоров легче наступает при малой выраженности этого фактора. Эти посылки находят некоторое подтверждение в исследовании нейротизма (ср. Amelang & Bartussek, 1997).

Еще одним протективным личностным признаком можно считать «душевное здоровье» (Becker, 1995), которое означает способность справляться с внутренними и внешними требованиями.

Имеет значение также выносливость (Hardiness). Под этим понимается (Kobasa, 1979) протективный личностный признак, включающий комплексную систему убеждений по поводу самого себя и окружающего мира, которые поддерживают человека в его взаимодействиях со стрессовыми событиями. Для этой системы убеждений характерны следующие измерения: смысловая и целевая ориентация человека («Commitment»), контроль (локус контроля) и способность принять вызов (убежденность в том, что изменения - это часть жизни и что в них содержится возможность роста). Все эти элементы изменяют воздействие стрессоров, влияя на их когнитивную оценку (appraisal) и тем самым способствуя повышению самоценности, и активируют ресурсы совладания (ср. Maddi, 1990). Этот подход пересекается с другими конструктами: чувством когерентности (sense of coherence), самоэффективностью (self-efficacy) по Бандуре или же с переменной оптимизма.

В качестве опосредующих факторов для стрессовых эмоций обсуждаются признаки State-trait (состояния-черт личности), например, страх и гнев. Некоторые исследования показывают, что высокий личностный гнев [Ср., например, понятие «личностная тревога».] или хронический гнев и враждебность заметно связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (Booth-Kewley & Friedman, 1987; ср. также Schwenkmezger & Hank, 1995).

Эндлер и Эдвардс (Endler & Edwards, 1982) постулировали в своей интеракционной модели страха, что страх и гнев как черты личности представляют собой индивидуальную предрасположенность, то есть повышенную вероятность реагировать страхом или гневом в стрессовых ситуациях.

К личностным признакам, влияющим на то, что происходит при стрессе, принадлежит также тип защиты. Зигмунд Фрейд предложил концепцию защитных механизмов, которая была развита Анной Фрейд (1936-1964). В современных исследованиях личности с наибольшим интересом изучались вытеснение и отрицание, что нашло некоторое дальнейшее развитие в конструкте «вытеснения». По мнению Анны Фрейд функция вытеснения имеет направленность внутрь и служит для устранения угрожающих инстинктивных импульсов. И наоборот, отрицание, будучи первым шагом защиты, защищает «Я» перед угрозой внешнего мира. Аналогичным образом интеллектуализация - это предотвращение опасности, направленное внутрь, а вигильность - наружу. Психоанализ стал «крестным отцом» для конструкта подавления-сенситизации (Repression-Sensitization). Этот конструкт основывается на теории, сформулированной Брунером. Согласно этой теории, процессом восприятия в существенной мере управляют гипотезы, то есть ожидания, с которыми субъект встречает воспринимаемое. Относительно этих ожиданий были установлены межличностные различия. Эриксон (Eriksen, 1951) постулировал здесь две элементарные основные формы: защита от страха, ориентированная либо на избегание, либо на внимание, то есть редукция страха; при этом оба защитных стиля понимаются как одномерный биполярный личностный конструкт (см. также Krohne, 1996).

В этой же традиции можно рассматривать и концепцию Monitor / Blunter (Miller, 1989). Высокая тенденция к контролю, управлению характеризует людей, которые в преддверии опасных ситуаций (например, перед медицинским вмешательством) занимаются поиском новой информации. Так называемые «blunters» предпочитают, наоборот, в тех же самых ситуациях развеяться или разрядиться и избегают информации. Миллер (Miller, 1987) регистрирует оба когнитивных стиля с помощью двух отрицательно коррелирующих (r = -0,45) шкал. Эти две тенденции по-разному адаптивны в разных ситуациях. Если контролируемость ситуации высока, то предпосылки для адекватной реакции имеются у людей с сильной склонностью к контролированию и низкой склонностью к «Blunter», а при низкой контролируемости ситуации - наоборот (Miller, 1989). На «больном поведении» это сказывается следующим образом: люди с «низким контролем» обычно обращаются к врачу слишком поздно, а люди с «высоким контролем» - слишком рано (Miller, Brody & Summerton, 1988).

Теория Миллера, если не говорить об эмпирическом способе регистрации переменных, по сути не отличается от первоначальной теории подавления-сенситизации; а вот Кроне (Krohne, 1996) со своей теорией модуса преодоления открывает новое направление в исследовании личности. В его подходе вигильность и когнитивное избегание представляют собой две обособленные переменные личности. Оба понятия в отличие от дескриптивного параметра «подавление-сенситизация» вводятся на экспликативной основе. Функция вигильности, то есть внимания - уменьшить неуверенность. Когнитивное избегание же нацелено на то, чтобы отгородить организм от стимулов, вызывающих возбуждение, и, таким образом, оно обладает превентивным действием. Объясняются обе тенденции специфической выраженностью интолерантности к неуверенности и к эмоциональному возбуждению. Многочисленные исследования в лаборатории и в полевых условиях показывают клиническую адекватность этой модели, например, для использования ее при стрессовых реакциях до, во время и после операций (Krohne, Fuchs & Slangen, 1994; Kohlmann, 1997).

3.2 Признаки совладания со стрессом (копинг) как опосредующий фактор

3.2.1 Концепции совладания со стрессом

Можно сказать, что особенности личности - это стабильные во времени и относительно независимые от ситуации тенденции к психологическим реакциям. В так называемых концепциях совладания со стрессом делается попытка осмыслить тот процесс, который начинается переработкой информации и через стрессовые эмоции приводит к адаптивным реакциям. «Копинг» означает здесь адаптивное поведение совладания в целях восстановления равновесия.

Этому процессу впервые было уделено внимание опять же в психоанализе, где было введено понятие защитных механизмов (ср. табл. 1). Зигмунд Фрейд и особенно Анна Фрейд, описали различные формы защиты, которые все в конечном счете служат защите от страха.

По представлению Фрейда, Я под влиянием требований сверх-Я пытается отразить компрометирующие требования инстинктов. В ходе развития человек выстраивает защитные механизмы, чтобы уметь защититься от внутренних раздражителей, то есть не допустить угрожающие раздражители до сознания.

Таблица 1. Основные психоаналитические защитные механизмы

Более современные концепции - это прежде всего когнитивно-феноменологический подход Р. С. Лазаруса, который, если рассматривать физиологические аспекты того, что происходит при стрессе (Selye, 1976), вырисовывается как общий адаптивный синдром (A.A.S.). Подход Лазаруса отличается также и от исследования критических жизненных событий в макроперспективе, где доступ к стрессовому переживанию искали поначалу главным образом на основе объективных признаков значимых событий. Лазарус (Lazarus & Launier, 1981) рассматривает стрессовую реакцию как результат отношений между особенностями выдвинутого требования и имеющимися в распоряжении человека ресурсами. Качество этих отношений опосредуется через когнитивные процессы оценки. Стрессорами могут оказаться не только внешние, но и внутренние требования - цели, ценности, оценки, - и если они игнорируются или не реализуются, то это может иметь для человека негативные последствия. Благодаря так называемой первичной оценке (primary appraisal) организм, когда он бодрствует, постоянно настороже: не происходят ли какие-либо изменения, к которым надо адаптироваться, чтобы сохранить благополучие. Если событие сочли незначительным, то оно не приводит ни к каким другим процессам, кроме ориентировочной реакции. Другой тип событий, тоже не вызывающий адаптивные процессы, - это приятные ситуации, преодолевать которые нет нужды (например, удачный исход дела). Третий тип характеризуется потребностью в адаптации.

Итог оценки представляет собой результат взаимодействия между первичной и вторичной оценкой ситуации, которая может происходить одновременно с первичной и заключается в том, что человек оценивает имеющиеся в его распоряжении ресурсы для решения проблемы. К внутренним ресурсам относятся индивидуальные переменные - способность к сопротивлению, эмоциональная стабильность, атрибутивные тенденции и т. д.; к ресурсам, взятым из окружающего мира, принадлежат среди прочего признаки социальной сети (см. ниже). Если соотношение между требованиями и способностями кажется человеку уравновешенным, то ситуация оценивается как вызов, что соответствует определению эустресса. Если стрессор оценивается как ущерб и/или утрата, то нарушается чувство собственной ценности и высвобождаются такие эмоции, как печаль или, возможно, гнев. Если же ситуация оценивается как опасная, то следствием этой оценки является страх. Стрессовые эмоции направленно мобилизуют человека, изменяя его «action readiness» (готовность к действию) (Frijda, 1987), для определенных адаптивных реакций (копинг).

Инструментально реакции совладания нацелены на то, чтобы повлиять либо на окружающий мир, либо на самого себя (или на то и другое), что можно охарактеризовать, используя понятие типа адаптации и выделив соответственно два вида этих реакций: внешнюю по отношению к системе ассимиляцию и внутрисистемную аккомодацию. В какой-то мере этому соответствуют копинг, ориентированный на проблему (problem focused), и копинг, ориентированный на эмоции (emotion focused), - типы совладания более высокого порядка (Lazarus, 1966). В качестве специальных типов совладания отдельно рассматриваются поиск информации и вытеснение информации, прямое действие и торможение действия, а также интрапсихические формы совладания - управление вниманием, успокоение и т. д. (Lazarus & Launier, 1981). Результаты, возникающие вследствие адаптивных реакций, подвергаются новой оценке (reappraisal), а затем в зависимости от результата могут последовать дальнейшие действия совладания. Некоторые ученые (Holahan, Moos & Schaefer, 1996) сводят различные классы адаптивных реакций в две главные категории: приближение (approach) и избегание (avoidance); для обеих категорий эти авторы выделяют когнитивные и поведенческие варианты. Шварцер (Schwarzer, 1993) расширил модель Лазаруса и включил в свою модель концепцию контроля и Я-концепцию.

Применительно к совладанию часто говорят и о таких защитных процессах (например, Nusko, 1986), которые можно отнести к интрапсихическим формам совладания Лазаруса. Многие авторы противопоставляют защиту (ориентированную на переживание) и совладание (ориентированное на поведение). Хаан (Haan, 1977) характеризует процессы совладания как целенаправленные, гибкие и адекватные реальности адаптивные действия, а защитные процессы она понимает как навязанные, ригидные и искажающие реальность варианты. Для собственно патологических форм адаптации она использует понятие «fragmentary processes» (фрагментарные процессы).

Перре и Райхертс (Perrez & Reicherts, 1992) продолжали разрабатывать отдельные аспекты психологической концепции стресса Лазаруса на основе функциональной концепции. Особенно была расширена когнитивно-феноменологическая перспектива: до этого описание когнитивных процессов опиралось на переживание (угроза, вызов и т. д.), теперь же был добавлен способ рассмотрения, более обязанный теоретическим концепциям: теориям контроля, оценки/эмоций и атрибуции. Оценочные признаки считаются теоретически релевантными в том случае, если они позволяют прогнозировать эмоции и если можно подозревать их функциональную связь с адаптационной способностью. Копинг-таксономия, предложенная указанными авторами, упорядочивает действия и реакции совладания по их ориентации: (1) на ситуацию (= стрессору), (2) на репрезентацию или (3) на оценку. Реакции, относящиеся к репрезентации, изменяют когнитивную репрезентацию стрессора путем поиска или подавления информации; а реакции, относящиеся к оценке, изменяют установку к стрессору - придавая смысл, переоценивая или же меняя цели.

Базируясь на этой таксономии, можно выдвигать номопрагматические гипотезы и преобразовывать их в правила поведения, то есть в технологические правила, которые дают рекомендации, как действовать, чтобы достичь определенных целей при некоторых исходных условиях. Вот примеры такого рода рекомендаций. Если ситуация контролируема, мало переменчива сама по себе (то есть маловероятно, что она по собственной динамике преобразуется к лучшему) и имеет отчетливую негативную значимость, то эффективной реакцией будет активное влияние на стрессор для его устранения и тем самым для восстановления гомеостаза. И наоборот: в ситуациях с высокой степенью переменчивости эффективной является пассивность. Бегство (например, смена невыносимого места работы) постулируется как эффективное, если стрессор не является ни контролируемым, ни переменчивым, если он обладает высокой негативной значимостью и если бегство возможно.

3.2.2 Влияние копинга на здоровье и на психические расстройства

Во многих исследованиях было доказано (Reichets, 1998; Perrez & Matathia, 1993), что более эффективно преодолевают стресс и обнаруживают более высокие значения в различных критериях душевного здоровья те люди, которые чаще руководствуются правилами поведения, базирующимися на приведенной таксономии. Оказалось также, что депрессивные лица, как и можно было ожидать, склонны нарушать определенные правила поведения и, например, не способны активно влиять на контролируемые стрессоры. Больные с большой депрессией недооценивают контролируемость и преобразуемость стрессоров и более пассивны (Reicherts, Kaeslin, Scheurer, Fleischhauer & Perrez, 1987; Perrez, 1988).

Адекватный копинг предполагает также, что адекватно воспринимаются и особенности ситуации. Систематические ошибки в оценке ситуации, как это можно видеть у депрессивных лиц (недооценка контролируемости) или гневливых пациентов (переоценка интернальности и контролируемости, приписывание причин), Шерер называет «Appraisal Pathologie» («оценочная патология»), которая может иметь огромное значение как для анализа условий возникновения проблемы, так и для терапии. Неадекватная оценка ситуаций приводит к неадекватным эмоциям, которые со своей стороны «расстраивают» адаптивные реакции организма (Kaiser & Scherer, в печати). Влияние переменных оценки (appraisal) на регулирование эмоций Шерер (Scherer, 1988, 1993) уточняет во многих работах. Лаукс и Вебер (Laux & Weber, 1990) провели углубленный анализ когнитивных процессов при эмоции гнева, а Лазарус (Lazarus, 1991) - при депрессивных расстройствах.

Если большинство исследований, посвященных проблеме совладания со стрессом, концентрировались на индивидуальном копинге, то Боденманн (Bodenmann, 1995) уделяет внимание совладанию со стрессом при помощи партнера - диадическому копингу - и доказывает, что он (копинг) обладает позитивным воздействием, включаясь между субъективно переживаемым стрессом и интерактивным поведением. Такой копинг является посредником между повседневными перегрузками и удовлетворительным партнерством и говорит о стабильности отношений. Лаукс и Шутц (Laux & Schutz, 1996) проанализировали на плоскости семьи опосредующее воздействие социального копинга.

3.3 Признаки социального окружения как модераторы стресса

3.3.1 Социальная сеть, социальная поддержка

Наряду с личностными признаками и особенностями совладания с каким-то событием важную роль играют признаки социального окружения, являясь модераторами стресса. Значение этих факторов уже давно было установлено в эмпирическом исследовании этиологии, что позволило сформулировать различные понятия, например социальная интеграция, социальные ресурсы, социальная адаптация или социальный актив (social assets) (Laireiter & Baumann, 1988). Основными составляющими всех этих понятий являются социальные отношения в том виде, как они трактуются прежде всего в концепциях социальной сети и социальной поддержки (Laireiter, 1993a). Как показывают Лайрейтер и Бауманн (Laireiter и Baumann, 1992), понятия социальной интеграции, социальной сети и различные компоненты понятия социальной поддержки (см. ниже) тесно взаимосвязаны друг с другом.

Вообще под социальной сетью понимаются коммуникативные связи какого-то определенного социального комплекса (Schenk, 1984), то есть социальная сеть состоит из узлов и соединений между ними, где узлы представляют отдельных личностей данного социального образования, а связи - отношения, существующие между ними. В психологии и психиатрии мы имеем дело со специфическим понятием сети, отличным от такового в других дисциплинах. Здесь социальная сеть - это система социальных отношений отдельного человека; соответственно используются понятия «персональная социальная сеть», «личностная/индивидуальная сеть отношений», «система отношений» или «эгоцентрическая сеть». В литературе описание этой индивидуальной структуры отношений делается по различным параметрам: структурные признаки (например, величина, частные группы), интеракционные (продолжительность отношений) и функциональные признаки (поддержка, перегрузка; Baumann & Laireiter, 1995). Для определения и операционализации чаще всего используются следующие критерии (по отдельности или в сочетании): субъективное значение одного человека (аффективная сеть), его ролевая принадлежность (например, партнер, родственник, сосед и т. д.; ролевая сеть), функции (в том числе поддержки - сеть обмена и поддержки) и частота контактов (коммуникативная сеть). Кроме того, с понятием сети связываются иногда определенные конкретные роли, в результате выделяют, например, сеть родства, дружбы или рабочую сеть.

Под социальной поддержкой понимается удовлетворение специфических социальных потребностей: в близости, защите, информации, практической помощи, разрядке и успокоении и т. д. (Veiel & Ihle, 1993). Тем самым это понятие описывает главный функциональный аспект социальных отношений и сетей отношений. В 80-е гг. произошла дальнейшая дифференциация этого понятия с акцентом на разных перспективах рассмотрения и регистрации:

- Компоненты понятия: воспринимаемая поддержка (perceived support, то есть когниции/убеждения, что тебя поддерживают); полученная, или реальная, поддержка (enacted support) и взаимная поддержка; возможность обратиться к тем, кто поддержит и поможет, то есть сеть поддержки, или ресурсы поддержки (support network).

- Отношение к ситуации: повседневные перегрузки - макрострессоры (критические изменяющие жизнь события).

- Источники поддержки: носители ролей (партнеры, родственники и т. д.).

- Содержание поддержки: обычно выделяют два глобальных класса (психологическая поддержка / инструментальная поддержка), которые, в свою очередь, подразделяются на различные подкатегории (психологическая поддержка: эмоциональная, когнитивная, ориентированная на самооценку и т. д.; инструментальная поддержка: советы, информация, работа, деньги и т. д.; Laireiter, 1993b).

3.3.2 Влияние социальной сети и социальной поддержки на здоровье и психические расстройства

В последнее время появилось множество публикаций по исследованию социальной поддержки и социальной сети, обзор которых вряд ли возможен, не говоря уже об их обобщении (Sarason, Sarason & Gurung, 1997; Laireiter, 1993a; Veiel & Baumann, 1992). Ниже мы предлагаем рассмотреть лишь некоторые существенные аспекты. Первоначально считалось, что социальная поддержка смягчает негативный эффект стрессовых событий, оказываемый на самочувствие, психические и соматические системы, за счет того, что сопровождается более позитивным душевным состоянием и некоторой редукцией психических и соматических симптомов. Этот эффект, который выявляется статистически как эффект взаимодействия между степенью перегрузки и поддержки (ср. Schwarzer & Leppin, 1989), был назван буферным эффектом. Хотя эмпирическая очевидность его неоднозначна, тем не менее есть ряд работ, где он доказан для определенных компонентов глобального понятия «социальная поддержка». Однако гораздо чаще, чем буферные эффекты, в исследовании можно было наблюдать прямые воздействия - так называемые главные эффекты - социальной поддержки; они проявляются независимо от размера имеющейся перегрузки (Rцhrle, 1994). Противоречия между этими гипотезами можно разрешить, если свести разные эффекты к разным частным компонентам социальной поддержки. Аспекты интеграции в социальную сеть действуют на благо самочувствию вообще (главный эффект); знание и уверенность, что при конкретных тяжелых жизненных событиях тебя поддержат (когнитивная, эмоциональная поддержка и поддержка самооценки), а также наличие релевантных лиц, которые поддерживают во время стресса, способствуют скорее буферизации негативных стрессовых эффектов (Cohen & Wills, 1985).