Проективные методы исследования нарушения мышления больных шизофренией

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Клинические варианты расстройств мышления чрезвычайно многообразны и носят разнообразный характер. Их трудно уложить в какую-нибудь жесткую схему, классификацию. Речь может идти о параметрах, вокруг которых группируются различные варианты изменений мышления, встречающихся у психически больных.

Мышление как обобщенное и опосредованное отражение действительности выступает практически как усвоение использования знаний. Это усвоение происходит не в виде применения новых интеллектуальных операций. Мышление опирается на известную систему понятий, которые дают возможность отразить действие в обобщенных и отвлеченных формах.

Вопрос о распространенности шизофрении среди населения - это важный вопрос, как в научном, так и в практическом отношении. Трудность ответа на него заключается в том, что пока не представляется возможным полностью выявить этих больных среди населения. Это связано, прежде всего, с отсутствием надежных данных для понимания сущности шизофрении и диагностических критериев к ее определению. Имеющиеся статистические данные и результаты эпидемиологических исследований позволяют сделать вывод, что показатели ее распределения сходны во всех странах и составляют 1 - 2 % от общего населения. Первоначальное предположение, что шизофрения реже встречается в развивающихся странах, не подтвердилось. Результаты исследований, специально проведенных в развивающихся странах, выявили сходное число больных шизофренией на 1000 населения с числом больных шизофренией в европейских странах. Отличается лишь различие в представительности тех или иных видов клинического проявления заболеваемости. Так, среди больных, проживающих в развивающихся странах, чаще встречаются острые состояния со спутанностью сознания, кататонические и т.д.

Актуальность темы: в связи с тем, что вопрос о распространении шизофрении среди населения является актуальным не только в научном, но и практическом отношении, необходимо уметь выявить данное заболевание и оказать квалифицированную помощь данным больным.

Объект исследования: мышление как психический процесс.

Предмет исследования: понятийное мышление.

Гипотеза: 1) у больных шизофренией наблюдается нарушения мышления в виде патологического полисемантизма; 2) у больных шизофренией наблюдаются актуализации латентных свойств предметов.

Общая цель и гипотеза исследования потребовали решение следующих задач:

Изучить теоретические аспекты понятия шизофрения;

Выделить основные формы шизофрении;

Рассмотреть основные нарушения психической сферы у данных больных;

Провести исследования нарушения понятийного мышления с помощью проективных методик.

Курсовая работа состоит из введения, 2 глав, вывода, заключения, библиографии, включающей 14 названий.

Курсовая работа содержит: рисунков, таблиц

Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАССМОТРЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

1.1 ПОНЯТИЕ О ШИЗОФРЕНИИ

Шизофрения как отдельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином. Он взял группу больных, которые ранее описывались с диагнозом гебефрении (Е. Гектер), кататонии (К. Кальбаум) и параноидов (В. Маньян), и проследив их катамнестически, установил, что в отделенном периоде у них наблюдалось своеобразное слабоумие. Объединив эти три группы болезненных состояний, он назвал их ранним слабоумием (dermentia praecox), несколько позже сюда было включено и простое слабоумие (О. Дим).

Впоследствии швейцарский психиатр Е. Блейлер (1911) предложил новый термин для названия этого заболевания - шизофрения (с греческого «шизо» - расщепляю, «френ» - разум) - психическое заболевание с тенденцией к длительному, непрерывному волно- или приступообразному течению, производящее к особым, отличающимся от органических изменениям личности, проявляющимся в виде снижения энергетического патенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности. Е. Блейлер считал, что для этого заболевания наиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциация психических процессов личности и ее специфическое изменение в результате развития болезненного процесса.

Им были выделены первичные и вторичные признаки заболевания. К первичным он относил утрату больным социальных контактов (аутизм), обеднение эмоциональности, расщепление психики (особые нарушения мышления, диссоциация между различными психическими проявлениями и т.д.). Все эти психические нарушения квалифицировались как изменение личности по шизофреническому типу. Этим изменениям отводилось решающее значение в диагностике шизофрении.

Другие психические расстройства определенные Е. Блейлером как вторичные, дополнительные, проявляются сенестопатией, иллюзиями и галлюцинациями, бредовыми идеями кататоническими расстройствами и т.д. Эти расстройства он не считал обязательными при шизофрении, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть более свойственны шизофрении.

В дальнейшем помимо указанных основных форм были описаны и другие ее формы.

Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на негативные и продуктивные. Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные выявления особой психопатологической симптоматики: галлюцинаций, бреда, аффективного направления и т.д. Их соотношение и представленность в психическом состоянии больного зависят от прогредиентности и формы заболеваемости.

Выраженность этих изменений личности больного и отражается злокачественностью болезненного процесса. Эти изменения касаются всех технических свойств личности.

Шизофрения может к начаться в любом возрасте, однако наиболее типичный возраст для начала заболевания молодой. В то же время для начала отдельных клинических форм существуют свои оптимальные сроки. Так, шизофрения с параноидными проявлениями начинается чаще у лиц старше 25 лет, с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления - в подростковом и юношеском возрасте. У мужчин заболевание начинается раньше, чем у женщин. Кроме того, и в клинической картине заболевания имеются различия в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, чаще и выраженее представлена различная аффективная патология.

1.2 ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

ШИЗОФРЕНИЯ - простая форма.

Клинические проявления данной формы шизофрении главным образом характеризуются нарастающими изменениями личности больного. Изменения развиваются постепенно: снижается психическая продуктивность, утрачивается интерес к окружающему, нарастает эмоциональное обеднение, отмечаются расстройства мышления, трудность, а порой и невозможность осмыслить и понять содержание задания, прочитанное. Больные дублируют классы и вообще бросают учебу. Другие психопатологические проявления: бредовые идеи, галлюцинации - наблюдают в рудиментарной форме в виде нестойких идей отношений, воздействие и слуховых обманов. Падение энергетического потенциала нередко сопровождается явлением так называемой метафизической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т.д.), затрачивают массу времени на чтение специальной литературы по этим вопросам, каких-либо практических результатов эта деятельность не приносит. Больные бывают не в состоянии изложить общий смысл своих интересов, но и сообщить элементарные сведения о прочитанном.

Эмоциональная дефицитарность проявляется, прежде всего в ухудшении отношения с родителями, в появлении эмоциональной холодности, раздражительности и агрессивности. В дальнейшем у больных наступает и полное безразличие к своей собственной личности: они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают и т.д.

Они становятся холодными эгоистами, безучастными к происходящим вокруг них событий. Описанные выше изменения могут перейти в конечном состояние - апатико-абуличное, с рудиментарными психическими расстройствами.

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ форма шизофрении.

Начинается чаще всего в подростковом возрасте с падением психической активности, энергетического потенциала или появления эмоциональной дефицитарности. На фоне изменения личности возникает острое психотическое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, дурашливым, нелепым поведением, настроение характеризуется пустой эйфорией с возможными переходами в злобное агрессивное поведение. В дальнейшем наблюдается нарастание апатии, вялости с переходом в конечное состояние с рудиментарными кататоническими, бредовыми и галлюцинаторными проявлениями.

КАТАТОНИЧЕСКАЯ форма шизофрении.

Также характеризуется ранним началом. Ведущими психопатологическими проявлениями являются двигательно-волевыми расстройствами: наблюдаются субступорозные состояния (люцидный, онероидный), которые могут чередоваться с импульсивными поступками и кататоническим возбуждением. У больных выявляются также бредовые и галлюцинаторные переживания. Конечное состояние обычно характеризуется глубоким вялоапатическим дефектом и кататонической симптоматикой. Эта форма шизофрении в развитых странах встречается редко.

ПАРАНОИДНАЯ форма шизофрении

Также начинается с изменения личности, свойственного больным шизофренией. Однако до появления ясно психотических расстройств у больных нередко может наблюдаться неврозоподобное, нестойкое, паранойяльная или психопатоподобная симптоматика. Неврозоподобная симптоматика проявляется в виде навязчивости, фобий, вычурных сенестопатий и т.д. Психоподобные расстройства в виде неадекватной возбудимости, агрессивности, враждебности к близким, лживости, склонности к алкоголизации, употреблению наркотических веществ и т.д.

Впоследствии у больных этой группы возникают паранояльные и параноидальные синдромы, синдром Кандинского-Клерамбо с нестойкой кактатонической симптоматикой. В итоге развивается конечное состояние, характеризующееся речевой разорванностью, - шизофрения с элементами кактатонии.

В некоторых случаях в динамике параноидные шизофрении, возникающие обычно во взрослом возрасте, выявляются последовательно этапы ее развития паранойяльной, параноидальной, парафренный этап конечного состояния. Представленная динамика схематична, так как параноидальная шизофрения может останавливаться в своем развитии на любом из этапов.

В начале развития бредового варианта параноидальной шизофрении возникают паранойяльные со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда.

Появлению параноидального этапа - развитию синдрома Кандинского-Клерамбо - предшествуют кратковременные остро возникающие тревожно-боязливые состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними происходит. Потом возбуждение страха стихает и развивается синдром Кандинского-Клерамбо. В ряде случаев фабула параноидального бреда является продолжением фабулы параноидального бреда. Синдром Кандинского-Клерамбо в структуре этапа параноидального бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Экзоцербации (обострение) также характеризуются состояниями тревожно-боязливого возбуждения. Иногда в своей динамике синдром Кандинского-Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить имудовольствие. Через некоторое время возможно появление нового состояния, так называемого инвертированного психического состояния автоматизма. Больные «внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окружающих, заставляют совершать их те или иные поступки. Появление инвертированного психотического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у больныхвозможно развитие экспансивной, псевдогаллюцинаторной и конфабулярной парафрении, а также переход форм парафрении в другие.

Конечное состояние характеризуется речевой разорванностью, неологизмами, в речи больных часто проскальзывают обрывки прошлого парафренного бреда, возможны и кататонические проявления.

1.3 ОСНОВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Шизофренический, или диссоциативный, симптомокоплекс (шизофрения), выявляемый в ходе эксперементально-психологического исследования, складывается из таких личностно-мативационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.), эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.).

Для шизофрении наиболее патогномичными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мативационной и операционально-процессуальной сферы мышления, что проявляется в не целенаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, актуализации латентных признаков предметов и явлений, феномене патологического полисемантизма.

«Ядром» шизофренического патопсихологического синдрома выступают нарушения селективности информации. Основными системообразующими факторами патопсихологического симптомокомплекса, по мнению Г.Н. Носачева, Д.В. Романова, являются нарушение селективности психических процессов (восприятия, памяти, процессов мышления),снижение уровня мотивационной активности, искажение и обеднение эмоционального реагирования, снижение целенаправленности психической активности.

Структура синдрома складывается из специфических особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер.

Когнитивная сфера включает в себя ряд характерных признаков, по которым различаются как восприятия, так и процессы внимания, памяти, мышления.

Восприятие во многих случаях является начальным признаком шизофренических изменений; он предшествует появлению специфических особенностей мышления и эмоциональности больного. При нарушении мотивационной стороны восприятия снижается интерес к заданию, реакция на оценку экспериментатора и т.д. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить к ограниченности, нереалистичности, фантастичности восприятия. Нарушения восприятия при шизофрении легко обнаруживаются при выполнении теста Роршаха. Диссоциативный процесс проявляется на уровне восприятия продуцированием расщепленных, фрагментарных,диссоциированных образов. Так, при выполнении Роршаха больные демонстрируют, как правило, три патологические категории образов: образы дефицитарные («человек без головы», «пиджак без рукавов», «тигр без хвоста»); образы диссоциативные («раздавленное животное», «расплющенная кошка», «раскатанные по асфальту внутренности человека») и образы символические («торжество справедливости», «наказание зла»). Подобные интерпретации тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями.

Внимание при шизофреническом симптомокомплексе также имеет свои специфические особенности. Как правило относительно сохранном интеллектуальном уровне и относительно сохранной памяти внимание нарушается в значительно большей степени. Характерен диссонанс между большей сохранностью непроизвольного и более заметным нарушением произвольного внимания. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить к неадекватной направленности внимания. Степень устойчивости внимания варьирует. При исследовании внимания пробами Шульте, «счетом с переключением» можно выявить: изменения объема и переключаемости произвольного внимания; отвлекаемость на посторонние раздражители, связанные с формальностью мотива; истощаемость, особенно субъективную, обычно повышенную. Непроизвольное внимание страдает меньше, характерно снижение внимания к ошибкам, реакциям экспериментатора.

Память страдает преимущественно за счет снижения ее мотивационного компонента. При этом могут снижаться объем непосредственной памяти, нарушаться динамика мнестической функции. Опосредованная память страдает в значительно большей степени вследствие нарушения функции опосредования. При исследовании непосредственного запоминания можно отметить нарушение его динамики - феномен «плато» (мнемограмма - 5, в третьей, четвертой, пятой, шестой - 7, в восьмой - 4). В силу нарушения процессов ассоциирования продуктивность опосредованного запомининия (методика пиктограмм) также обычно невысока и может быть ниже объема непосредственного.

Мышление при шизофрении в подавляющем числе случаев нарушено. Это нарушение является первичным и одним из ведущих компонентов данного патопсихологического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной деятельности - операционального, динамического, мотивационного компонента, критичности. Необходимо отметить, что встречающееся выделение различных вариантов данного синдрома обусловливается разной степенью представленности и выраженности описанных нарушений.

В нарушении операциональной стороны мышления входит следующее:

Искажение процесса обобщения по типу актуализации несущественных (преимущественно латентных или гиперабстрактных) признаков, а также частая опора на второстепенные, поверхностные, личностно-значемые признаки. Искажение процесса обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании по методике классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщено, без связи с реальным содержанием явлений, либо по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Например, в одну группу могут быть включены все предметы удлиненной формы, все предметы желтого цвета либо все предметы, начинающиеся на букву «К». При выполнении заданий по методике исключения больные также проводят обобщение по несущественным формальным признакам. Например, больной объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку, потому что «все они имеют сквозные отверстия».

Расстройство (ослабление) категориального строя мышления. В тех случаях, когда ошибочные осуждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. БВ. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не допущенной ошибки.

Снижение уровня обобщения, которое обнаруживается на более поздних стадиях развития заболевания в связи с обусловленным различными причинами нарастанием «органического» профиля изменений.

Нарушение мотивационного компонента мышления может проявляться в разных формах.

Форма разноплановости: суждения о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях; определения и выводы не представляют собой планомерного и целенаправленного высказывания. При исследовании по методике исключения у больных шизофренией нередко обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Например, задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план - я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки - это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план - при рассмотрении позиции человеческой необходимости использования в быту - нужны все четыре предмета. Есть и третий план - все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе» Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией по другим эксперементальным методикам, где предлагается целенаправленная и последовательная деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость - проявление нарушения целенаправленности мышления (Б.В.Зейгарник).

Форма резанерства: склонность к рассуждениям со своеобразной аффективной захваченностью с сужением круга смысловобразующих мотивов, повышенной тенденцией у оценочным суждениям. Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. С помощью методики пиктограмм выявляются нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании по другим методам. Обнаруживаемые при исследовании методом пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

При исследовании по методике пиктограмм у больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченными, абстрактными значками. Такие формально-схематические пиктограммы наблюдаются только у больных шизофренией. По мнению Г.В. Биренбаум, в них отображена характерная для мышления этих больных «пустая» символика; это не присущая здоровым людям способность абстрагироваться как высшее проявление психической деятельности, а вычурный, формальный способ искаженного отображения действительности, обусловленный аутизмом больных шизофренией.

С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования - резонерство. Резонерство проявляется при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яйцо»: «Колумб, прежде чем отправиться в экспедицию, все предварительно взвесил, ибо самое трудное - это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо - это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо - это идея путешествия. Идеи бывают разные - осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, колумб продемонстрировал согражданам идеи неосуществимой в осуществимую.

Форма общего нарушения процесса саморегуляции познавательной деятельности: снижаетсяцеленаправленность познавательной деятельности, предпочтение отдается легкофктаулизированным способам, избегаются трудности и интеллектуальное напряжение. По характеру проведения больными шизофренией классификации нередко можно судить о нарушении у них целенаправленности мышления, приводящем к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных, достаточно сложных заданий свидетельствует о том, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является классификация, построенная на несопоставимых критериях, когда в основе ее не лежит какая-то единая система: отдельные группы подбираются по количеству букв в названиях предметов, в то время как другие группы - по критериям «живое-неживое», «существа женского или мужского пола».

Динамика мышления также нарушается в значительной части случаев: чаще встречается ускорение ассоциативного процесса, реже - его замедление. Может выявляться лабильность мышления (колебание темпов выполнения и использование разных уровней обобщения); реже, особенно на начальных этапах параноидальной шизофрении, инертность мышления.

Нарушение критичности мышления характерно для больных на всех этапах заболевания, что является важным диагностическим признаком в случаях, когда расстройства операционального и мотивационного компонентов еще не носят развернутого характера.

Воображение на ранних стадиях болезни, особенно в психотических состояниях характеризуется относительно высокой продуктивностью. Характерны разнородность образов, их нереалистичность, сверхоригинальность, а также склонность к символизации. На более поздних стадиях развития заболевания и при неблагоприятном течении шизофренического процесса обнаруживается снижение уровня воссоздающего и творческого воображения.

Речь больного также имеет специфические черты. Для уствой речи характерны изменения семантической стороны (шизофрения, неологизм, изменение значений слов, избыточная смысловая насыщенность речи) и просодической стороны (невыразительность и монотонность речи, недостаточная эмоциональная окраска речевых высказываний). Возможно преобладание монологовой активности. Письменная речь отличается своеобразием почерка, «набивкой» (заполнением пустых пространств листа), орнаментацией, привнесением символики, персеверацией отдельных элементов.

Нарушение эмоциональной сферы, как правило, является неизменным спутником шизофренического процесса. Эти нарушения могут проявляться в снижении нюансировки, динамики, адекватности эмоциональных реакций. Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции на относительно стандартный стимул, выраженная эмоциональная амбивалентность, обеднение всех параметров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии). Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитываются характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке экспериментатора его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому эксперименту, замечания исследующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияют на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства наряду с искажением процесса обобщения играют определенную роль в том, что обычные суждения больных шизофренией в эксперименте не коррегируются.

В эмоциональной сфере больных шизофренией обращает на себя внимание наличие амбивалентных элементов с одновременным проявлением противоположных по модальности переживаний - любви и ненависти, безразличия и заботы, нежности и эмоциональной холодности. При наличии выраженных патопсихологических расстройств отмечаются постепенное обеднение, оскуднение эмоциональной сферы со своеобразным уплощением аффективности. Больные становятся безразличными ко всему происходящему, равнодушными к чужим бедам, не способными к сопереживанию.

Отмечаются также нарушения в мотивационной сфере. Интересы, склонности, ценности больного перестают выполнять для него побудительную функцию. Поведение не подчиняется значимым для личности задачам. Нарушения мотивационной сферы неизбежно проводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл - это то, что в норме создает пристрастность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущность этих явлений. Выбор значимых для человека признаков, предметов и явлений, то есть селективность информации, определяется личностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для индивида. У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них.

Мотвационно-потребная сфера при шизофреническом патопсихологическом симптомокомплексе характеризуется нарушением структуры и иерархии потребностей, часто в виде сосуществования гомеостатических и отдельных высших потребностей (познавательных, эстетических) при ослаблении потребности в безопасности, самопроявлении и т.д. отмечается также нарушение побудительной и смыслообразующей функций мотивов. Характерными являются ослабление побудительной функции мотивов, парадоксальность мотивации в виде сосуществования нескольких взаимоисключающих мотивов, искажение целеполагания и целедостижения.

В беседе можно отметить снижение заинтересованности в контакте, в обсуждении эмоционально-значемых тем, в ряде случаев - неадекватную направленность интереса (сосредоточенность на обсуждении психопатологической продукции). Имеют значение ослабление и парадоксальность мимического сопровождения, характерные речевые нарушения. При экспериментальном исследовании преобладающим является формальное участие в эксперименте, часто отмечается снижение интереса к его целям, процессу и результатам, ослаблена реакция на критику. Исследуемые пациенты не задают вопросов, не ищут оценки и одобрения, не следят за реакцией экспериментатора, легко нарушают инструкцию, отказываются от ее выполнения. Отказ при этом, как правило, не насыщен аффективно, в ряде случаев его можно преодолеть достаточно легко, хотя и ненадолго. В силу нарушения критичности помощь со стороны экспериментатора используется мало или отвергается. Темп работы испытуемого в эксперименте может быть повышенным. Часты указания на субъективную истощаемость. Возможна фиксация внимания пациента на случайно, хаотично и причудливо выхваченных из общего контекста деталях стимульного материала.

1.4 НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Клинические варианты расстройств мышления чрезвычайно многообразны. Некоторые из них считаются типичными для той или другой формы болезни. При установлении диагноза заболевания психиатр часто руководствуется наличием того или другого вида нарушений мышления. Поэтому вс всех учебниках и монографиях по психиатрии, посвященных самым различным клиническим проблемам, имеется немало высказываний относительно расстройства мышления; имеется множество работ, описывающих расстройства мыслительной деятельности, и в психологической литературе. Однако единой квалификации или единого принципа анализа этих расстройств нет; происходит это потому, что при описании и анализе нарушений мышления исследователи базировались на различных психологических теориях мышления, на различных философско-методологических положениях.

Б.В. Зейгарник выделяет следующие три вида патологии мышления: 1) нарушение операционной стороны мышления; 2) нарушение динамики мышления; 3) нарушение личного компонента мышления.

Мы кратко рассмотрим нарушения операционной стороны мышления, при всем их разнообразии они могут быть сведены к двум крайним вариантам: снижение уровня обобщения и искажение процесса обобщения.

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ОБОБЩЕНИЯ

Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении эксперементального задания подобные больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие. Так, например, в опыте по методу классификации один из подобных больных отказывается объединить в одну группу кошку с собакой, «потому что они враждуют»; другой больной не объединяет лису и жука, потому что «лиса живет в лесу, а жук летает». Частные признаки «живет в лесу», «летает» больше определяют суждения больного, чем общий признак «животные».

ИСКАЖЕНИЕ ПРОЦЕССА ОБОБЩЕНИЯ

Нарушение процесса мышления, обозначенное нами как искажение процесса обобщения, является как бы антиподом только что описанного.

Если суждения описанных выше больных не выходят за пределы частных, единичных связей, то у больных, о которых сейчас будет идти речь, «отлет» от конкретных связей выражен в чрезвычайно утрированной форме. Больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, существенные же отношения между предметами мало принимаются во внимание, предметное содержание вещей и явлений часто не учитывается. Так, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются чрезмерно общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Например, больной М. объединяет вилку, стол и лопату по принципу «твердости»; гриб, лошадь и карандаш он относит в одну группу по «принципу связи органического с неорганическим».

Подобные больные живут в мире своих бредовых переживаний, мало интересуются реальной обстановкой, пытаются к незначительным, обыденным явлениям подходить с «теоретических позиций» в беседе они способны затронуть вопросы общего характера, но часто не в состоянии ответить просто на конкретный вопрос. Речь больных носит вычурный характер. Так, например, говоря о шкафе, один такой больной называет его «ограниченной частью пространства», рассказывая о таварище, которого он характеризовал как доброго человека, замечает: «Что такое добро и зло? Это определение относительно, положительное и отрицательное, как вопрос об электронах и вселенной. Плохое - это качественная сторона, значит, надо хорошую. Но плохое может сойти за хорошее, противоположности не бывает».

Особенно отчетливо бессодержательный, выхолощенный характер суждений больных определенной категории выступает при выполнении задания на составление пиктограммы. Так, один из больных рисует для запоминания слов «теплый ветер» два треугольника, для запоминания выражения «веселый ужин» - два кружка. Другой больной этой группы для запоминания слов «сомнение» изображает сама, для слова «разлука» - лук.

Для больных со снижением уровня обобщения задание составить пиктограмму представляет трудность в силу того, что они не могут отвлечься от отдельных конкретных значений слова. Это же задание позволило выявить и другую группу больных, которые выполняют его с большей легкостью, так как могут образовать любую связь, безотносительно к содержанию поставленной перед ними задачи. Условность рисунка становится столь широкой и беспредметной, что она не отражает реального содержания слова; больные могут, не задумываясь, предложить любую схему в качестве условного обозначения слова.

Бессодержательный характер умственной деятельности больных обнаруживается и в ассоциативном эксперименте. Так, эксперимент, проведенный с 50 больными шизофренией, показал, что адекватные ответы наблюдались в 30, % случаев (всего было предъявлено 1050 слов). Почти половину ответов (45, 8%) составляли ответы типа эхолалий («колесо» - «колесница»), ответы по созвучию («лечение» - «течение»; «топор» - «бор»), ответы типа речевых штампов («пожар» - «шумел пожар московский»; «цель» - «цель оправдывает средства»). Попадались и ответы типа экстрасигнальных «(луна» - «яд»). Ответные реакции, обозначающие конкретную функцию предмета или его конкретные свойства, имели место в исследованиях Зейгарник лишь в 11,4% случаев. Что же касается отказов от ответа (12,4%), то они были вызваны не затруднениями, как это имело место у больных первой подгруппы (снижение уровня обобщения), а большей частью негативистическим отношением к заданию.

Преобладание формальных, случайных ассоциаций, уход от содержательной стороны задания создают основу для того бесплодного мудрствования, которое характеризует подобных больных и которое носит в клинике название «резонерство».

Это особенность мышления подобных больных часто обнаруживается уже при самом простом умственном действии - описании сюжетных картинок. Больные не вникают в их конкретное содержание, а воспринимают их с точки зрения общих положений. Так, картину, где изображена женщина, колющая дрова, один из таких больных описывает следующим образом: «Маленькая теорийка о назначении жизненных условий». Другой больной про эту же картину говорит: «Здесь снято все для человека - это называется его жизненный путь»; третий больной объясняет: «Это женщина и ее судьба».

Еще резче этот симптом проявляется в опыте на объяснение пословиц. Больной Э. подобным образом определяет смысл пословицы «Не все то золото, что блестит»: «Все же надо сказать, что блестит. Эта пословица отдельная, вернее сказать, она скоро изживет себя. Здесь происходит обесценивание золота, как метала, это с точки зрения философской. Сущность не в золоте. Возможно, что другой металл, не столь презренный, как золото, блестит и приносит больше пользы человеку. Луч света, падая на стекло, блестит, это тоже может принести пользу… Ну, там всякие радиолучи… Ну, а в общем; не надо смотреть на человека и на его дела с чисто внешней стороны».

Несмотря на то, что больному доступна операция переноса, его высказывания лишь частично касаются определения метафорического смысла. В основном же больной резонерствует по поводу обсуждаемого предмета, в данном случае по поводу «ценности» золота, по поводу социально-этической проблемы, связанной с золотом («золото - презренный металл» и т.д.).

Подобные резонерские высказывания обусловлены, очевидно, разными причинами. С одной стороны, слово выступает для больного в различных значениях; отбора смысла, адекватного для данной конкретной ситуации, не происходит. С другой стороны, сама задача, поставленная перед больным (в данном случае - отнесение фраз к пословицам), не направляет его мысли, он исходит из более общих «принципов».

Описывая подобные нарушения мышления у больных шизофренией, Ф.В. Бассин употребляет для их обозначения образное выражение «смысловой опухоли».

И.П. Павлов неоднократно отмечал, что пользование речью - это преимущество человека, но что оно вместе с тем таит в себе возможность отрыва от действительности, ухода в бесплодную фантазию, если за словом не стоят «ближайшие» проводники действительности. Логика течения мыслей должна контролироваться практикой, по образному выражению И.П. Павлова, «госпожой действительностью». Из-за отсутствия проверки практикой мыслительная деятельность больных становится неадекватной, их суждения превращаются, по выражению И.П. Павлова, в «умственную жвачку».

Возможно, этим объясняется и тот парадоксальный факт, что у подобных больных речь не облегчает выполнение задания, а затрудняет его; произносимые больными слова вызывают новые, часто случайные ассоциации, которые больными не оттормаживаются. Выполнив в реальном действии задание правильно, больные рассуждают по поводу него.

Этот факт проявляется в эксперименте на отнесение фраз к пословицам и метафорам; больные часто выбирают адекватную фразу, но при этом совершенно бессмысленно объясняют свое правильное выполнение.

Таким образом, при выполнении экспериментальных заданий больные сближают любые отношения между предметами и явлениями, даже если они не адекватны конкретным фактам. Реальные же различия и сходства между предметами не принимаются во внимание; не служат контролем и проверкой их суждений и действий и заменяются чисто словесными, формальными связями.

Актуализация латентных свойств предметов.

Повышенная склонность больных шизофренией к актуализации «латентных» свойств и к видению предметов и явлений в необычных и непривычных аспектах, естественно, порождает вопрос об отношении этой их особенности к творческому мышлению, поскольку одной из его проблем является проблема обнаружения «латентных» свойств предметов, роль которых в повседневной жизни крайне мала. Трудность актуализации «латентных» свойств по Л. Секею связана с тем, что в практической деятельности человека господствуют прочно установленные функциональные связи. Такая функциональная фиксированность является одной из форм тормозящего влияния прошлого опыта при существующей необходимости открыть в предмете новую возможность его применения. Учитывая повышенную способность больных шизофренией к актуализации нестандартных свойств и отношений, Поляков Ю.Ф. и сотрудники предположили, что при решении некоторых задач из круга творческих, основная трудность которых будет заключаться в выявлении «латентного» свойства, больные шизофренией могут иметь определенное преимущество перед здоровыми. Для проверки этого предположения они использовали в несколько измененном виде задачу Л.Секея, которая в общем виде заключалась в следующем. Перед испытуемым на столе распологались весы и несколько предметов, среди которых находилась свеча. Нужно было уравновесить весы таким образом, чтобы через некоторое время они сами вышли из равновесия. После установления равновесия испытуемому запрещалось вносить какие-либо изменения в ситуацию. Испытуемый в результате анализа задачи должен был установить, следствием какой причины может быть нарушение равновесия весов. Результатом такого анализа является вывод о том, что причиной нарушения равновесия является потеря веса предмета, находящегося на одной чашке весов. Таким предметом была свеча. Но вся трудность в том, что свойство свечи терять вес при горении является «слабым», «латентным», оно замаскировано более «сильным» свойством - давать свет, а потому не сразу вычленяется испытуемыми. В исследовании Л.И. Анцыферовой, проведенном на здоровых испытуемых, решение этой задачи рассматривается как процесс последовательного анализа свойств предметов, раскрывающихся во все более глубоких причинно-следственных отношениях. В ходе решения свеча должна быть включена в причинно-следственную связь: предмет, теряющий вес, - нарушение равновесия весов. Но даже установив, каким свойством должны обладать предметы, с помощью которых задача будет решена, испытуемые долго не могут испытывать свечу. Им легче привлечь для решения задачи отсутствующие предметы, для которых потеря веса является «сильным» свойством, чем лежащую перед ними свечу. Из отсутствующих, по данным Анцыферовой, прежде всего, предлагались легко испаряющиеся вещества: эфир, вода, спирт и т.д. (Факт более успешного решения задачи с помощью испаряющихся веществ здоровыми и больными с органическим заболеванием ЦНС был также отмечен Л.Секеем.)

В их варианте методики рядом с весами наряду со свечой располагались: разновески, электрический фонарик, баночка с солью, баночка с сухой ватой, карандаши, счетные палочки, ластик. Задача формулировалась следующим образом: «Используя какие-то из этих предметов, уравновесьте весы так, чтобы через некоторое время они сами, без Вашего вмешательства, вышли из равновесия». В исследование были включены больные шизофренией, начавшейся в юношеском возрасте и протекавшей без выраженной психической симптоматики (10 человек). Анализ результатов проводился на основании сопоставления с данными исследования группы здоровых, соответствующего возраста (10 человек). Результаты, полученные ими при исследовании группы здоровых испытуемых, во многом совпадают с результатами исследования Л.И. Анцыферовой. Оказались сходными общая схема решения, основное направление и этапы анализа задачи. Существенным моментом на ранних этапах анализа является вывод о том, что надо добиться не колебания весов, а стойкого нарушения равновесия. С этим связан довольно длительный у отдельных испытуемых анализ условия невмешательства. Результатом этого анализа является существенный для решающего задачу вывод: что-то должно произойти с самим предметом, находящимся на весах. В ходе дальнейшего анализа вывод уточняется: нарушение равновесия весов является следствием изменения веса предмета, находящегося на одной чашке весов. В связи с этим возникает вопрос: какой именно из данных предметов можно использовать? Самостоятельно решили задачу 6 здоровых испытуемых (58%), 3 потребовались подсказки, 1 задачу не решил.

Для большинства их здоровых испытуемых, как и в опытах Анцыферовой, первым способом решения задачи являлось предложение использовать быстро «опаляющиеся вещества (эфир, спирт, бензин и т.д.), отсутствующие в экспериментальной ситуации. Свойство этих предметов улетучиваться, исчезать является наиболее значимым, «сильным». В их исследовании такой способ решения в качестве первоначального был предложен двадцатью семью здоровыми испытуемыми. После этого испытуемым вновь предлагалось все же найти среди наличных предметы, пригодные для решения задачи. Часть испытуемых пыталась прямо применить тот же способ, они искали среди данных предметов испаряющиеся. После неудачных попыток вычленить в них свойство испаряться несколько испытуемых предложили искусственно создать это свойство, намочив ватку, соль, ластик, предложив расплавить свечу, чтобы она лучше испарялась, и т.д. характерным является и то, что 1 здоровый испытуемый, который так и не смог в процессе решения задачи использовать свечу как предмет, теряющий вес при горении.

Ход анализа задачи больными шизофренией не отличался от наблюдаемого у здоровых испытуемых. Отмеченные основные этапы анализа задачи выявлялись и у больных.

При анализе полученных результатов сразу обращает на себя внимание высокий процент больных шизофренией, предложивших в качестве первого способа решения свечу, сумевших сразу вычислить свойство терять вес при горении. Этот способ предложили 8 испытуемых. Значительно реже больные шизофренией обращались к отсутствующим предметам (испаряющимся). Только 2 больным шизофренией не удалось использовать свечу в нужном качестве. Вероятно, имеет место прямая а лица зависимость между более успешными.

Способы решения задачи с использованием свечи в качестве средства решения задачи больными шизофренией и большим количеством больных, самостоятельно решивших задачу. Эта зависимость говорит в пользу того, что часто общий принцип, отношение и т.д. устанавливается испытуемым через его конкретное воплощение. Об этом свидетельствует неоднократные высказывания испытуемых: «Увидел свечу и сразу решил…» Установление причинно-следственных отношений способствует выявлению в предметах все новых свойств, но актуализация этих свойств в свою очередь служит дальнейшему анализу задачи и установлению все более глубоких причинно-следственных отношений. Данные о более успешном решении (по сравнению со здоровыми) больными шизофренией задачи, относящиеся к кругу творческих, проблемных, могут служить основанием для постановки вопроса об определенном качестве мышления этих больных, характеризующемся повышенной способностью к выявлению скрытых свойств и отношений (что является одной из существенных характеристик мышления).

Для проверки этого допущения в исследование была включена задача типа головоломки, провоцирующие условия которой толкали на «ложный» путь, препятствуя выявлению необходимых для решения свойств и отношений. В эксперементально-психологических исследованиях, связанных с решением головоломок, специально подчеркивается, что основная трудность решения этой категории мыслительных задач связана с тем, что в формулировке их условий специально акцентированы несущественные для их решения обстоятельства, толкающие на ложный путь. Если основная трудность решения задачи Секея была связана с преодолением фиксированное на «сильных» свойствах предметов, обусловленной их практическим употреблением, то успешность решения головоломки связана с преодолением непосредственного впечатления, навязанного провоцирующими условиями задачи. В их исследовании была использована следующая задача: двенадцать спичек образуют фигуру, имеющую вид креста, площадь которой равна пяти спичечным квадратам. Из того же количества спичек надо построить такую фигуру, которая заключала бы площадь, равную четырем спичечным квадратам.

Формулировка задачи и очертания исходной фигуры толкают решающего на ложный путь - пытаться построить фигуру, состоящую из четырех видимых квадратов (вместо пяти), т.е. сократить на один спичечный квадрат. Этот путь не может быть привести к успеху. Для решения необходимо отказаться от попыток представить площадь в виде четырех квадратов и перейти к построению других фигур, площадь которых может быть вычислена по формуле (треугольника, параллелограмма и т.д.). Описанная задача была предложена двадцати двум здоровым испытуемым и двадцати двум больным шизофренией.

Результаты. Для двенадцати больных шизофренией, как и для двенадцати здоровых испытуемых, был характерен длительный анализ несущественных для решения задачи, навязанных условиями головоломки свойств предметов. Это затруднило выявление необходимых для решения задачи свойств и отношений. Задача была решена этими испытуемыми лишь с помощью экспериментатора. Итак, преодоление провоцирующих условий головоломки оказалось для больных шизофренией не менее трудным, чем для здоровых испытуемых. Десять больных шизофренией и десять здоровых решили задачу самостоятельно. Проведенное исследование показало, то на основных этапах анализа задачи в процессе преодоления провоцирующих условий и поисков основного принципа решения существенных различий между обеими группами испытуемых не обнаружилось. Таким образом, исследование не выявило у больных шизофренией более выраженной о сравнению с здоровыми способности к вычленению скрытых свойств и отношений в условиях, когда актуализация тех или иных признаков предметов в первую очередь определяется анализом условий задачи. Наблюдаемая у больных шизофренией тенденция к актуализации практически малозначимых признаков предметов не является выражением более общей способности их мышления к выявлению скрытых свойств и отношений.

Приведенные результаты исследования мышления больных шизофренией достаточно убедительно свидетельствуют о сохранности его операционного аспекта. Об этом говорят отсутствие различий между больными и здоровыми при решении формально-логических задач и даже некоторое преимущество больных перед здоровыми при решении задач, требующих «нетривиального» подхода. Факты, свидетельствующие о снижении уровня избирательности, обусловленной ограниченностью регулирующего влияния факторов социального опыта на мыслительную деятельность, перемещают рассмотрение проблемы патологии мышления при шизофрении из плоскости анализа его как процесса в плоскость изучения его как деятельности. Этот аспект включает в первую очередь личностно-мотивационные его характеристики. Роль нарушения мотивационного аспекта в патологии мышления при шизофрении особенно подчеркивала Б.В. Зейгарник. Именно с изменением мотивации, обусловленной болезнью, она связывала факты искажения процесса обобщения и разноплановости мышления, наблюдаемые у больных шизофренией, при отсутствии снижения его уровня. Продолжая эту линию. Аши исследования углубляют анализ этой проблемы. Они позволяют объяснить природу таких проявлений нарушений мышления, как «разноплановость», суть которой, по определению Б.В. Зейгарник, заключается в потере предметной однозначности, и «полисемантизм». Предметная однозначность есть не что иное, как закрепление в сознании человека за тем или иным предметом существенного с точки зрения социальной практики свойства или функции. Ослабление детерминации познавательной деятельности социальными факторами означает, в частности, и ослабление предметной однозначности, что облегчает рассмотрение предмета в разных аспектах такая особенность усиливается склонностью больных к формальному анализу. При этом формальный подход к рассмотрению свойств предметов и явлений как рядоположных не ограничивается вследствие снижения регуляции рамками социально значимых оценок.