Профилактика ошибок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

на тему: "Профилактика ошибок"

Содержание

1. Общие понятия

2. Факторы совершения ошибок

3. Контроль в ходе исполнения

4. Анализ совершения

1. Общие понятия

Ошибка - это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану. Ошибка - это отклонение от намеченной цели, несовпадение полученного с намеченным, несоответствие достигнутого результата намеченной цели, поставленной задаче.

Приступая к изучению ошибки важно ответить на принципиальный вопрос: явилась ли ошибка в сложной и ответственной деятельности случайностью или она есть закономерный результат всего предыдущего? Это важно установить, потому что от этого будут зависеть конечные мероприятия, направленные на преодоление дальнейших ошибок.

2. Факторы совершения ошибок

Психология безопасности - отрасль психологической науки, изучающая психологические причины несчастных случаев, возникающих в процессе труда и других видов деятельности и пути использования психологии для повышения безопасности деятельности.

Факторы:

1) биологический (мужчины чаще ошибаются, но лучше устраняют последствия; высока до 25 лет, потом снижается);

2) особенности психического состояния и психических функций человека (повышенная экстравертивность, полезависимые, более аварийны);

3) опыт человека, его навыки, знания;

4) направленность человека - его установки, интересы, мотивы (плохая дисциплина, низкая мотивация).

Блинт - Мурани: кривая травматизма - первый пик от недостатка знаний, второй - недостатка осмотрительности.

Разделяют качества, предрасполагающие к ошибочным действиям, и качества, мешающие противодействию аварийным ситуациям.

Ошибки неизбежны. И важны не сами внешние факторы, могущие повлечь за собой ошибки, а их осознание оператором. Ошибка предполагает выбор и ответственность, поскольку сознательное планирование профессионал осуществляет только в ситуации неоднозначности.

Проблема ошибки связана с качеством свободы. Одним из выходов является административный подход - усиление регламентации, минимизация функций оператора, постоянное обучение.

Причины, вызывающие отклонения, возникают помимо свободы воли человека; 8 типов отклонений:

1) ошибкогенные факторы/нейтрализация;

2) функционирование психики по стохастическим законам/снижение доли неопределенности;

3) предельные условия работы/обеспечение нормальных условий;

4) усложнение ситуации/изменение характера обучения операторов;

5) индивидуальность ошибок/отбор операторов;

6) постоянные ошибки/учет возможностей человека;

7) инстинкт разрушения/психотерапия;

8) неожиданный сбой/повышение мотивированности;

Ошибка - если человек умел, мог и хотел сделать правильное действие, но не сделал. ошибка фактор совершение профилактика

Образ полета и ошибки пилота:

1) функциональные - несоответствие образа его месту;

2) нарушение состояния - образ или его элемент слишком слаб или силен (край облака);

3) "элементарные нарушения", например, псевдодействия;

4) структурные нарушения - недостаточность или избыточность элементов и связей между ними;

5) нарушения целостности - отсутствие четких границ образа (в гомогенной среде);

6) процессуальные нарушения;

7) средовые нарушения - взаимодействие со средой;

Анализ ошибок:

1) клинический - изучение внешних и внутренних факторов, причины;

2) статистический - построение прогноза;

3) математическое моделирование;

Экспериментально-психологическое моделирование ошибок пилота.

Борьба с ошибками: метод аоперационализации - ретроспективная или актуальная. Пример: блокировка следующего элемента в технологической цепи. Проговаривание, отсрочка при выполнении.

Причины ошибок по Котику:

1) недостаток психологических качеств оператора;

2) нарушение текущего состояния оператора;

3) сбои в процессе психической деятельности.

Классификация ошибок оператора:

1) систематические;

2) случайные;

Фиттс - Джонс:

1) ошибки подмены - 50 %;

2) ошибки в осуществлении управляющих воздействий - 18 %;

3) ошибки памяти (забывание) - 18 %;

4) ошибки перепутывания направления движения - 6 %;

5) ошибки недостатка внимания - 5 %;

6) ошибки невыполнения из-за растерянности, оцепенения - 3 %;

Поиск причин ошибок - идут обратно по причинно-следственной цепи, пока не найдут одно - два отклонения, которые могут объяснить ошибку. В случае систематических или перемежающихся сбоев, ищут внешнюю причину.

Устранение и профилактика ошибок: создавать обратимые ситуации и доступ оператора к цепи причин, приведших к инциденту.

Формирование устойчивости к ошибкам (Расмуссен):

1) управляемый сенсомоторный паттерн и автоматизация поведения: поведение управляется структурой адаптивных паттернов, сохраняемых в НС. Т.е. ошибка может быть только следствием изменений во внешней среде и надо так спроектировать ситуацию, чтобы оператор мог легко различать паттерн, непосредственно. А не через ключи;

2) Нормированное целенаправленное поведение;

3) Целенаправленное поведение, основанное на знании.

3. Контроль в ходе исполнения

Контроль - тема давно и широко обсуждаемая. Однако, настраивая этот тончайший механизм, не всегда правильно расставляют акценты, а в результате получают либо крайне упрощенный вариант, либо растягивают процесс до бесконечности. А как хочется в соответствии с древней поговоркой организовать работу таким образом, чтобы "и волки были сыты, и овцы целы".

Безусловно, неправильно забывать о том, что приоритетом в процессе осуществления любого контроля является производственная составляющая, однако нельзя полностью исключать и морально-этическую сторону этого вопроса. Ведь от того, какая справка о состоянии исполнительской дисциплины будет подана руководству, во многом зависят и дальнейшие оргвыводы: "казнить или помиловать". Конечно, с точки зрения бизнеса, морально-этическая сторона этого вопроса не должна превалировать над профессиональной. Но поверьте, не только элементарное чувство сострадания или дружбы мешает проводить жесткие контрольные действия. Чаще всего помехой является отсутствие продуманного и взвешенного решения, нацеленного на достижение поставленного результата, а также отсутствие механизма оценки этого результата. Контролер не должен сомневаться в своих выводах. И не важно, какой будет оценка: положительной или отрицательной, она должна быть верной. Верной и своевременной.

4. Анализ совершения

Анализ ошибок после совершения имеет огромное значение. Проведение подобного анализа прежде всего предоставляет возможность сохранить информацию, которая может быть полезна в будущем. Кроме того, это позволяет извлечь уроки из неизбежных ошибок. Работы повышенной сложности по своей природе подразумевают вовлеченность всей компании или организации и предоставляют уникальную возможность проверить работу корпоративных механизмов. В результате данный анализ может выявить изменения, которые необходимо внести в работу различных подразделений. Подобной возможностью не стоит пренебрегать ни одной организации. Следует провести беспристрастный и детальный анализ выявленных проблем. Проведение анализа может занять два или три дня и предполагает участие большого числа сотрудников. Эффективный анализ, несомненно, принесет свои плоды.

Тем не менее к выполнению данной задачи следует подходить с должной осмотрительностью. Анализ совершения не должен превратиться в поиск тех, кто плохо себя проявил в ходе работы. Одним из эффективных способов его проведения является методика, схожая с методом мозгового штурма. Следует пригласить сотрудников, которые принимали участие, и провести совещание, на котором будут подробно обсуждаться подобные проблемы.

Размещено на Allbest.ru