Подростковая психиатрия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

1. Личностные расстройства и их профилактика

2. Нарушение личности при различных психологических заболеваниях

3. Психологическая помощь при расстройствах личности в детском и подростковом возрасте

Список литературы

1. Личностные расстройства и их профилактика

Личностные расстройства (personal disorders) составляют специфическую группу душевных болезней, которые не относятся к области большой психиатрии. Люди, имеющие в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) диагноз «личностное расстройство того или иного типа», обладают, как правило, нормально развитым, а иногда и более высоким, чем у других, интеллектом и творческими способностями, гибким поведением и умеют приспосабливаться к различным обстоятельствам, они часто достигают высоких позиций в социуме.

Личностные расстройства и близкие к ним состояния, называемые иногда «теневыми синдромами» [2], многообразны, обычно они не обнаруживаются при однократном, тем более поверхностном, обследовании. Пациенты с личностными расстройствами часто стараются проявить себя с лучшей стороны в общении со специалистом, скрыть или преуменьшить свои проблемы, прибегая в качестве психологической защиты к использованию различных вариантов ролевого поведения. В результате всегда существует риск неправильной оценки таких людей, их характерологических черт, истинного отношения к себе и другим. За маской формального ролевого поведения нередко скрываются зависть, агрессивность, импульсивность, слабость идентичности и др.

Кроме «ускользания» личностных расстройств от диагностики, существует опасность постановки ошибочного диагноза, когда личностное расстройство оценивается как психическое заболевание. Это связано с тем, что в период декомпенсации (обострения) в течение определенного (обычно короткого) времени на фоне личностного расстройства могут развиваться психические нарушения психотического уровня. Следует учитывать также, что ряд личностных расстройств даже при отсутствии их декомпенсации проявляется нарушениями поведения и симптомами, которые недостаточно квалифицированный и/или нацеленный на упрощенную модель диагностики «симптом-синдром-диагноз» психиатр может квалифицировать как психическое заболевание, отсутствующее у пациента в действительности.

DSM-IV 1994 года (APA), DSM-IV-TR 2000 года (APA) - классификаторы психических расстройств Американской психиатрической ассоциации - определяют личностное расстройство как «длительный паттерн внутреннего переживания и поведения, который отчетливо отклоняется от ожиданий культуры индивидуума, пронизывает его, не проявляет гибкости, имеет свое начало в подростковом или раннем взрослом периоде, обнаруживает стабильность длительное время и приводит к дистрессу или нарушению» (APA, 1994).

Многоосевой DSM постоянно развивает классификацию личностных расстройств, которые размещены на Второй оси (Axis II). На этой же оси располагаются стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства, такие как нарушения или задержка умственного развития. В противоположность этим нарушениям, на Первой оси (Axis I) находятся преходящие обратимые нарушения, которые появляются и исчезают. Некоторые авторы называют эти расстройства «симптомными» [2], т. к. пациенты с нарушениями, относящимися к Первой оси, часто имеют психические отклонения («симптомы»), которые их беспокоят и требуют лечения.

Лица с расстройствами, относящимися ко Второй оси (Axis II), нередко не находят у себя болезненных проявлений и считают, что их трудности обусловлены отрицательными факторами жизненной среды - семейного или производственного характера, и что они не нуждаются в клиническом лечении. Таким образом, отношение пациентов к нарушениям, относящимся к Первой оси, носит ego-дистонный, т. е. чуждый, несвойственный ego характер, в то время как нарушения Второй оси, в данном случае, личностные расстройства, ego-синтонны, т. е. рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.

У пациентов с «симптомными» психическими нарушениями нередко не диагностируют личностное расстройство, поскольку эти нарушения выступают на первый план, они легче устанавливаются, носят обычно более явный, драматический, привлекающий внимание характер. Это прежде всего галлюцинации, бредовые идеи, нарушения сознания, «большие нарушения настроения» и др. Диагностика личностного расстройства требует дополнительной информации, анализа межличностных отношений, взаимодействия пациента с окружающими, а также специального психологического обследования.

Специалистам при обследовании пациентов полезно принимать во внимание метафору Дж. Дерксена (J. Derksen) [1]: диагноз нарушений на Первой оси «значит не многим больше, чем билет на театральное представление», которое развертывается на Второй оси.

Вопрос о связи личностных расстройств с «симптомными» нарушениями Первой оси во многом остается невыясненным, хотя имеются данные о предрасположенности лиц с конкретным личностным расстройством к тому или иному психическому нарушению (расстройствам Первой оси) [1]). Так, например, пациенты с шизотипическим личностным расстройством предрасположены к развитию шизофрении; для зависимого личностного расстройства характерен риск возникновения депрессии; социальная фобия часто возникает у лиц с личностным расстройством избегания. Констатируется тенденция к злоупотреблению алкоголем и другими веществами, изменяющими психическое состояние, при антисоциальном личностном расстройстве.

У одного и того же пациента могут присутствовать признаки, свойственные различным личностным расстройствам. Т. Видигер (T. Widiger) [1] обнаруживал приблизительно у 2/3 пациентов с личностным расстройством, по крайней мере, признаки еще одного.

Классификация личностных расстройств по DSM-IV-TR размещает последние в трех кластерах «A», «В» и «С»:

1. В кластер «А» входят параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства. Их объединяет странное или эксцентричное поведение.

2. Кластер «В» объединяет нарушения, которые характеризуются неадекватностью, импульсивностью, эмоционально драматическими проявлениями, а также антисоциальное, пограничное, нарциссическое и гистрионическое личностные расстройства.

3. Для нарушений кластера «С» типичны тревога и боязливость. К нему относятся обсессивно-компульсивное, зависимое и расстройство избегания.

Наряду с классификациями DSM-IV-TR, ICD-10, МКБ-10, существует структурно-динамическая классификация личностных расстройств, основанная на психодинамическом понимании личностной структуры и организации человека [5]. Личностная организация здесь определяется как нормальная, пограничная, психотическая, в зависимости от степени структурной интегральности личности. Имеется в виду, как индивидуум может справляться с конфликтами, тревогой, другими выраженными эмоциональными переживаниями. В этой классификации личностные расстройства кластера «А» соответствуют психотическому, кластера «В» - пограничному, кластера «С» - невротическому уровням. Лица с более высоким уровнем организации (кластер «С») обычно используют более зрелые формы психологической защиты; пациенты кластеров «В» и особенно «А» - более примитивные. Классификация Н. Маквильямса (N. McWilliams) [5] хорошо дополняет классификацию DSM и способствует лучшему пониманию проблемы.

Большое значение для дальнейшего развития учения о личностных расстройствах имеет прототипическая классификация T. Миллона (T. Millon), Р. Дэвиса (R Davis.) [4]. Выделенные в DSM личностные расстройства рассматриваются ими на трех первичных параметрах:

а) «Я» («Self») - другой;

б) активность - пассивность;

в) удовольствие - боль.

Т. Миллон [4] идентифицировал различные дезадаптивные стратегии поведения, являющиеся основным проявлением личностного расстройства. «Эти стратегии, по словам Миллона, отражают, какие стимулы индивидуумы обучились искать или избегать (удовольствие - боль), где они стараются достичь их (Я - другие) и как они обучились вести себя, чтобы устранить или избежать их (активность - пассивность)». Например, исходя из этой модели, Т. Миллон характеризует лиц с гистрионическим личностным расстройством, как людей, имеющих высокие показатели по параметрам «активность» и «другой» [4, с. 67]. В результате гистрионические индивидуумы находятся в безудержном поиске эмоционального подкрепления и стимуляции исключительно из внешних источников.

Т. Миллон и Р. Дэвис [4] предложили, чтобы все личностные расстройства, включенные в DSM, оценивались с позиции этой модели в рамках трех возможных полярных состояний:

1. Личность с дефицитарностью, для которой характерна стратегия (стиль жизни) с неспособностью акцентуировать две стороны полярности. Так, например, шизоидный индивидуум проявляет дефицитарность как в его/ее способности к поиску приятных, так и в избегании болезненных переживаний.

2. Несбалансированная личность, акцентуирующая одну сторону полярности с одновременным исключением другой. Так, например, человек с зависимым личностным расстройством полностью зависит от других и практически не способен к самостоятельности.

3. Конфликтная личность колеблется между двумя полярностями, что характерно, например, для лиц с пограничным личностным расстройством, резко изменяющих свои оценки и стиль поведения.

Т. Миллон [3] предложил комплекс психологических тестов для выявления личностных особенностей и стилей. К ним относятся, прежде всего, MSMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory III; [3]). С помощью этого инструмента осуществляется прямая идентификация личностных расстройств. Тест представляет собой дальнейшее развитие тестов Т. Миллона 1977 года (MSMI-I [11], MSMI-II [1]).

Кроме того, предложенный Миллоном Указатель личностных стилей MIPS [3] позволяет установить латентные личностные элементы, которые трудно выявить при обычном клиническом обследовании. На его основе можно идентифицировать разные стороны полярностей.

Наиболее современный MSMI-III представляет собой вопросник из 175 вопросов с 24 клиническими и тремя добавочными шкалами: раскрытия, желаемости, унижения. Добавочные шкалы выявляют тенденции к созданию впечатления о себе в обществе. Клинические шкалы охватывают все личностные расстройства, входящие в последние DSM классификации: DSM-III-R (APA, 1987) и DSM-IV, DSM-IV-TR (APA, 1994, 2000).

Имеются также шкалы синдромов нарушений, относящихся ко Второй оси, входящие в приложения DSM-III-R и DSM-IV: самопораженческого, мазохистического, пассивно-агрессивного, садистического и депрессивного личностных расстройств.

Наконец, в MCMI-III содержится инструмент идентификации нарушений, расположенных на Первой оси, он включает нарушения шизофренического спектра, алкогольные и наркоманические проблемы, аффективное и посттравматическое стрессовое расстройства.

Т. Миллон [3] подчеркивает, что личностные расстройства лучше всего описаны в качестве прототипов (поэтому появился термин «прототипическая классификация») [4], которые разделяются на различные варианты, внутри которых сохраняется основная, свойственная конкретному расстройству, стратегия поведения, но могут появляться элементы из кода/кодов других личностных расстройств. Так, в рамках нарциссического личностного расстройства Т. Миллон [4] выделяет четыре субтипа:

а) «элитный» субтип, с повышением показателей только на нарциссической шкале;

б) «любовный» (amorous) субтип, с повышением характеристик на нарциссической и на гистрионической шкалах;

в) «беспринципный» субтип с повышением показателей на нарциссической и антисоциальных шкалах;

г) «компенсаторный» субтип с повышением показателей на нарциссической и пассивно-агрессивной шкалах, а также на шкале избегания [4]. психологический заболевание личность подростковый

Субтипы личностных расстройств мало изучены и, очевидно, зависят во многом от воздействия социальных и культуральных факторов. Знание клинических характеристик, возникающих из матричного прототипа субтипов личностного расстройства, очень важно для выбора адекватных методов терапии с воздействием на наиболее заинтересованное полярное звено с целью смягчения односторонности и установления сбалансированной стратегии поведения.

Расстройства личности разделяется на следующие варианты:

1. Психопатии - врожденные, конституционально обусловленные признаки структуры личности, приводящие на всем протяжении жизни человека к частым «срывам», патологическим поведенческим реакциям, и, как следствие, социальной и семейной дезадаптации. Менее выраженные индивидуальные черты личности - акцентуации характера, характеризуют индивидуальность человека, которая проявляется в различных сферах жизни и деятельности. Акцентуации - особенности характера, которые могут на протяжении жизни приводить к индивидуальным невротическим расстройствам или реакциям в личностно значимых психотравмирующих ситуациях, но патологией сами по себе не являются.

2. Расстройства личности - приобретенные черты психопатий, которые появляются в результате внешних причин, приводящих к повреждениям головного мозга. Варианты расстройств личности совпадают с вариантами психопатий, и зависят от наследственной предрасположенности.

3. Патохарактерологический тип развития личности. В данном случае речь идет о патологии личности, возникшей в результате патологических стилей воспитания, условий и среды окружения. Конституционально обусловленные черты личности могут быть изначально в пределах принятой нормы, а также иметь акцентуации, что в сочетании с патологическим воспитанием дает особо выраженные варианты патологического развития личности. Данному виду патологии будет посвящена отдельная статья.

П.Б. Ганнушкин (1933) и О.В. Кербиков (1962) выделили следующие критерии психопатий: 1) нарушения адаптации вследствие выраженных патологических свойств личности; 2) тотальность психопатических особенностей; 3) относительную стабильность и малую обратимость отклонений. Отклонения носят глобальный и стабильный характер, они проявляются в детском и подростковом возрасте в виде утрированных черт характера либо поведенческих нарушений, ведущих к социальной дезадаптации или стрессам при воздействии широкого круга ситуационных факторов, не ограничиваясь личностно значимыми событиями. Наличие расстройств личности в подростковом возрасте удваивает риск развития депрессивных, тревожных и зависимых расстройств, а также суицидального поведения в более старшем возрасте. Личностные расстройства также тесно связаны с расстройствами пищевого поведения, шизофренией, соматоформными, сексуальными и некоторыми другими психическими патологиями [4, с. 69].

Рассмотрим некоторые, наиболее ярко выраженные, виды расстройств личности и психопатий. В чистом виде описанные варианты встречаются редко, как правило, варианты расстройств личности смешанные с преобладанием того или иного типа.

Шизоидное расстройство личности. Основными признаками этого расстройства личности являются отчужденность от социальных связей и ограниченная эмоциональность в межличностном общении. Как расстройство личности особенности характера данного типа появляются и нарастают при заболевании шизофренического круга. У лиц с шизоидной психопатией развития психоза может не произойти, но, тем не менее, данная категория людей являются группой риска по данным заболеваниям. Признаки. Еще в детстве такие дети отличаются тем, что могут часами играть сами по себе, выбирать для игр посторонние предметы, не относящиеся к игрушкам, быть отгороженными от ровесников. Нередко такие дети, опережая ровесников в развитии, с удовольствием беседуют с взрослыми, рассуждая на «взрослые» темы. У таких людей (при взгляде со стороны) отсутствует стремление к близким, душевным взаимоотношениям. Со стороны кажется, что эти люди равнодушны к возможностям их установить, безразличны к тому, что являются членами семьи или членами другой социальной группы. Предпочитают проводить время в уединении; их часто характеризуют как холодных, замкнутых и одиноких. Они всегда выбирают занятия и хобби, которые не предусматривают взаимоотношений с людьми, предпочитают абстрактные дела. Они получают удовольствие от ограниченного круга занятий, основанных на фантазиях. При этом они практически не получают удовольствия от чувственных, телесных или межличностных отношений. Все отношения имеют место лишь в их представлениях и фантазиях. Такие люди безразличны к поощрению или критике со стороны окружающих и, кажется, что безразличны к тому, что о них думают другие. Всегда имеют свое мнение на происходящее вокруг. В быту такие люди плохо приспосабливаются, безразличны к комфорту и внешнему виду [4, с. 70].

Асоциальное расстройство личности. Основными признаками данного расстройства личности являются пренебрежение, а в выраженных случаях - насилие по отношению к другим людям. В прошлом расстройство имело различные наименования: моральное помешательство, врожденная криминальность и конституционная психопатическая неполноценность. В настоящее время расстройство иногда обозначают терминами «социопатия», «девиантное», «аморальное» расстройство. Признаки. Асоциальное расстройство личности характеризуется стабильными нарушениями поведения, при которых попираются социальные нормы и правила, а также права, чувства и желания других людей. Такие личности манипулируют другими для достижения своих целей и получения удовольствия от власти над людьми. Нередко они прибегают к обману, вымыслу и симуляции. В своих действиях они импульсивны, зависят от минутного настроения, не строят далеко идущих планов, не учитывают последствий, как для себя, так и для окружающих. Это приводит к частым сменам занятости, семейных отношений, места жительства. В выражениях эмоций часто раздражительны и агрессивны, применяют физическое насилие к близким и окружающим. Характерным является пренебрежение безопасностью, как собственной, так и окружающих, что приводит к превышению скорости при вождении автомобиля, к езде в нетрезвом состоянии. Безответственность часто приводит к длительным периодам безработицы, прогулов, накоплению долговых обязательств. Склонны обвинять своих жертв в беспомощности, безрассудстве, неспособности принять тяжелые последствия судьбы или же безразличны к ним. Постоянно приуменьшают вредные последствия своих действий, не склонны исправлять свои ошибки. Лишены сочувствия, черствы, циничны, с презрением относятся к чувствам и страданиям других. Отличаются повышенной самооценкой, самоуверенны и дерзки. Иногда, обладая бойкостью и свободой речи, могут производить ошибочное благоприятное впечатление на окружающих [4, с. 71].

Импульсивное расстройство личности. Синонимами являются «эксплозивный тип личности», «эпилептоидный тип личности». Данное расстройство в случае психопатии напоминает расстройство личности, которое появляется при таких заболеваниях как эпилепсия или органическое поражение головного мозга (в результате черепно-мозговых травм, особенно в сочетании с алкоголизмом). Признаки. Основными признаками является эмоциональная неустойчивость со снижением контроля, проявлением реакций раздражительности и злобы. Описываются как «люди, которые резко реагируют недовольством по самому незначительному поводу вспышками раздражения, злости и гнева». Также свойственны неуступчивость, конфликтность, стремление к сильным ощущениям и расторможенность сексуальных влечений. Отмечается жестокость по отношению к более слабым, чем они сами, людям. К более сильным личностям относятся со слащавой любезностью и подобострастием, с некоторой трусливостью, хотя «за глаза» могут люто ненавидеть. Злопамятны, по многу лет помнят даже мелкие обиды, не упуская возможности мести. Характерна жадность и утрированная экономичность, педантичность, стремление к порядку во всем, повышенная пунктуальность. Мысли свои излагают обстоятельно, подробно описывая мелкие детали всего происходившего с ними. Часто имеют хорошую, длительную устойчивость к алкогольным напиткам, предпочитая крепкие спиртные напитки, но с годами, в случае развивающегося алкоголизма, черты характера становятся более выраженными (становятся более жестокими, импульсивными, взрывчатыми).

Демонстративное расстройство личности. Характеризуется данное расстройство внешними проявлениями утрированной эмоциональности и поведением, направленным на привлечение внимания. Признаки. Такие личности чувствуют себя дискомфортно, когда не являются центром внимания. Вызывающей внешностью и демонстративным поведением привлекают к себе внимание окружающих, изображая открытость, энтузиазм и очарование. Эти качества, однако, быстро разочаровывают окружающих, поскольку постоянно требуют постоянного внешнего внимания. В ситуациях, когда эти люди не являются центром внимания, они разыгрывают драматические роли, чтобы привлечь и удержать внимание окружающих. Внешность и поведение их неадекватно обольстительны и провокационны, что проявляется не только при общении с близкими людьми, но и в широком спектре социальных и служебных отношений. При своей внешней выраженности эмоции их обычно поверхностны и переменчивы. Придавая особое внимание своей внешности (одежде, косметике, телосложению) и привлекательности, такие личности тратят много энергии, времени и средств для достижения максимального эффекта. Чуткие к комплиментам, они реагируют на самые незначительные замечания в их адрес. В беседе мало уделяют внимания деталям, придерживаются жестких мнений, которые часто не подкрепляются реальными обоснованиями. Характерно публичное выражение эмоций в виде громких, резких замечаний, криков, излишней слезливой сентиментальности или объятий со случайными знакомыми. Поскольку эмоции бывают крайне нестойкими, этих лиц справедливо обвиняют в фальшивости чувств. Внушаемость также признается одной из характерных черт характера. Мнения и чувства легко меняются по своей прихоти или при наличии обоснованного, как им представляется, влияния окружающих. Они могут казаться чрезвычайно доверчивыми авторитетным людям, которые якобы способны решить их судьбу. Лица с демонстративным расстройством с легкостью осуждают других, редко признавая свою вину. Взаимоотношения с окружающими изображают как более близкие и доверительные, чем они есть на самом деле. Несмотря на развитость ярких представлений и романтичных фантазий, открытые и близкие отношения с другими людьми у них затруднены в связи с поверхностностью чувств и развитым стремлением к самоконтролю, волевому превосходству и подавлению. Выражено стремление к новизне, внешней стимуляции и возбуждению при непереносимости однообразия внешних впечатлений, взаимоотношений и монотонной деятельности. При отсутствии внешних впечатлений отмечаются депрессивные реакции с чувством опустошенности. На фоне депрессивных расстройств часты суицидные попытки. Повышена частота обращаемости к врачам различных специальностей в связи с соматоформными симптомами. У женщин сопутствующими нередко бывают соматоформные расстройства, у мужчин - расстройства зависимости (алкоголизм, наркомания, игровая зависимость) [4, с. 73].

Тревожное расстройство личности. В развитии данного расстройства участвуют генетические факторы и психосоциальные факторы в виде особенностей детского развития - прежде всего отверженность, критика и унижения со стороны родителей, которые приводят к снижению самооценки и критике со стороны окружающих. Признаки. Такие люди избегают межличностных контактов из-за опасения возможной критики, отторжения или отсутствия поддержки. В связи с трудностями в общении возникают проблемы в учебе и работе. С трудом знакомятся, поскольку избирают только тех людей, которые принимают их без критики. Без ощутимой внешней поддержки такие люди не участвуют в групповых мероприятиях. Близкие отношения с людьми также устанавливаются лишь при полной уверенности, что их не будут критиковать. Общение, как правило, стесненное, скованное: затрудняются говорить о себе, испытывают чувство стыда, неловкости и опасения стать посмешищем. Остро реагируют на насмешки, замечания и критику реакциями тревоги, стыда и отчаяния. Они стараются быть скромными и незаметными, поскольку любое внимание со стороны окружающих может привести к замечаниям, негативной оценке и, как следствие, к эмоциональным реакциям. Полагают, что все, что они могут сказать или сделать, может быть оценено как неправильное, поэтому предпочитают молчать и бездействовать. Характерна низкая самооценка с чувством неадекватности. При общении с незнакомыми людьми появляются сомнения в своей компетентности и возможностях; им свойственны тревожные опасения сказать что-либо лишнее, покраснеть или заплакать. Они считают себя неумными, низко оценивают свои способности. Такие люди редко рискуют, вовлекаются в новую деятельность, поскольку опасаются неудач. У них не выражено стремление к новизне, хорошо переносят монотонность. Окружающие характеризуют таких людей как скромных и застенчивых. Они ведут размеренный образ жизни, избегая любой возможной опасности. Незначительные проблемы со здоровьем также вызывают выраженные опасения и ограничения.

Зависимое расстройство личности. Несколько чаще выявляется у женщин. Признаки. Основным признаком является стабильное отсутствие самостоятельности со стремлением к получению помощи и заботы, что ведет к соглашательству, покорной зависимости и опасениями быть покинутыми. В основе несамостоятельности лежит неуверенность с ощущением невозможности сделать что-либо правильно без помощи окружающих. С трудом принимают решения в повседневной жизни без дополнительных подтверждений и советов других людей. Как правило, пассивны и позволяют другому человеку овладеть инициативой в решении всех своих жизненных проблем. Зависимость от родителей или супруга проявляется в невозможности самостоятельно решать вопросы места жительства, трудоустройства, дружеских отношений и т.п. Опасения потерять поддержку и одобрение приводят к трудностям в выражении несогласия с другими людьми, особенно с теми, от кого находятся в зависимости. Они скорее согласятся с теми, от кого находятся в зависимости. Они скорее согласятся с тем, что считают неправильным, чем будут рисковать потерять помощь и поддержку. В этой же связи, они никогда не раздражаются и не сердятся на людей, от которых находятся в зависимости. У таких лиц наблюдаются трудности в организации каких-либо дел и длительной независимой деятельности. Постоянная неуверенность приводит к необходимости помощи при совершении любого поступка. Чувство собственной несостоятельности и неспособности к самостоятельной деятельности ставит их в зависимость от окружающих. Опасения потерять зависимость и связанную с ней поддержку также могут способствовать усилению несамостоятельности. Как правило, при наличии поддержки, одобрения или помощи успешно справляются с заданиями. Поскольку они всегда перекладывают ответственность в решении своих проблем на других, у них недостаточен или отсутствует опыт самостоятельной жизни. Для получения помощи и поддержки могут включаться в неприятную для них деятельность, выполнять все, даже необоснованные желания партнера. Повышенная жертвенность позволяет переносить вербальную, физическую или сексуальную эксплуатацию. Характерно чувство растерянности и беспомощности, когда остаются в одиночестве, поскольку опасаются, что не смогут позаботиться о себе. Постоянно связаны со значимыми им людьми и опасаются потерять эту связь, однако при расставаниях довольно быстро находят замену, поскольку плохо переносят одиночество. Склонность к тревоге, сомнениям и пессимизму в связи с низкой самооценкой снижает и реальные возможности. Критика со стороны окружающих еще более усугубляет переживания собственной несостоятельности.

Целью коррекции является вывод пациентов с личностными расстройствами из состояния социальной изоляции и включение в сферу обоюдных отношений.

Если личностное расстройство мешает жизни и работе, необходимо лечение. Обычно требуется комплексный подход, включающий психотерапию и прием лекарств. Хотя полностью излечиться невозможно, симптомы многих расстройств с возрастом ослабевают.

Психотерапия может проводиться индивидуально, для всей семьи или в группе. Обычно требуется как минимум годовой курс. Виды терапии могут включать психодинамику, направленную на обсуждение зависимости состояния пациента от его истории; когнитивно-поведенческую терапию, направленную на изменение мышления и поведения для более эффективного общения и решения вопросов, и диалектическую поведенческую терапию - вид когнитивно-поведенческой терапии, обучающий навыкам справляться с трудностями. Когнитивно-поведенческая терапия особенно эффективна для лечения обсессивно-компульсивного расстройства личности. Она может помочь научиться самостоятельно принимать решения при расстройстве зависимости, а также выработать более позитивное и сострадательное отношение к окружающим при нарциссизме. Диалектическая поведенческая терапия помогает при пограничном личностном расстройстве. Однако при шизоидном расстройстве психотерапия неэффективна. При параноидальном расстройстве ее применение затруднительно, поскольку пациенты с подозрительностью относятся к врачу.

Пациентам с пограничным личностным расстройством очень помогает возможность пообщаться друг с другом.

Это вид психотерапии разработан Зигмундом Фрейдом. Он включает несколько сеансов в неделю, в ходе которых психотерапевт помогает пациенту разобраться в прошлых отношениях и понять их влияние на нынешние отношения, а затем разработать новые модели поведения. Эта методика может помочь при нарциссизме и обсессив-но-комнульсивном личностном расстройстве.

Программы профилактики личностных расстройств преследуют три основные цели [3, с. 85]:

1) предотвращение или снижение частоты психических заболеваний;

2) облегчение их тяжести или сокращение длительности;

3) уменьшение их воздействия на трудоспособность.

Поскольку органические нарушения вызываются болезнями или травмами, направление профилактических программ здесь довольно ясно. Например, известно, что недоедание или энцефалит могут повреждать центральную нервную систему, что краснуха у беременной женщины оказывает такое же влияние на плод. Мерами по профилактике такого рода нарушений служат вакцинация и обеспечение соответствующего питания матерей и новорожденных. Программы по охране психического здоровья имеют дело и с такими проблемами, как алкоголизм, предупреждение несчастных случаев на производстве и отравления свинцом.

2. Нарушение личности при различных психологических заболеваниях

Наиболее распространенные типы расстройств личности и нарушения личности при различных психологических заболеваниях

1. Шизоидное расстройство личности. У людей с этим типом расстройства отмечается своеобразная эмоциональная холодность, проявляющаяся неспособностью проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям. При этом также затруднено проявление и таких чувств как и гнев, ненависть. У этих индивидуумов слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику. Они выглядят отчужденными, холодными, со стороны кажется, что им вообще мало что доставляет удовольствие. Всегда предпочитают уединенную деятельность. Для них типичны отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи [3, с. 88].

2. Диссоциальное расстройство личности. Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами. Характеризуется бессердечным равнодушием к чувствам других; грубой и стойкой позицией безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями. У них имеется выраженная склонность обвинять во всем окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему конфликтному поведению. Такие люди неспособны испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта (в том числе и из наказания). Не переносят неудачи, очень часто из-за любых неудач способны на агрессивные действия, включая насилие.

3. F60.4х Истерическое расстройство личности. Расстройство личности, характеризующееся склонностью к самодраматизации, театральности, преувеличенному выражению эмоций; постоянным стремлением к признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой человек находится в центре внимания. С другой стороны они внушаемы, легко могут поддаваться влиянию окружающих или обстоятельств. Им свойственна чрезмерная озабоченность своей физической привлекательностью. При внимательном взгляде становится заметно, что их чувства поверхностны.

4. F60.5х Ананкастное расстройство личности. Расстройство личности, которое характеризует чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности; озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками; перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач; чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; повышенная педантичность и приверженность социальным условностям. Им свойственны необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям.

5. Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности. Расстройство личности, характеризующееся постоянным общим чувством напряженности и тяжелыми предчувствиями; представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим. Эти люди очень чувствительны к любой критике в свой адрес. Им свойственно нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться. Нередко это приводит к уклонению от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения окружающими [3, с. 89].

6. Расстройство личности типа зависимой личности. Расстройство личности характеризуют стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни; подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям; нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости; чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни; страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе; ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.

6. Параноидное (параноическое) расстройство личности. Это личностное расстройство характеризует чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока; подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных; воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации; возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера; тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет; охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.

7. Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного приступа тоскливо - злобного настроения часто приводят к насилию, они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют.

Приведем краткое описание нарушений личности при различных психологических заболеваниях МКБ-10.

F0. Органические, включая симптоматические, психические расстройства. Этот блок включает группу психических расстройств, возникающих при непосредственном или опосредованном пораже­нии головного мозга физическими или токсическими факторами, вследствие эндокринных расстройств, экстрацеребральной патологии, приводящих к гипоксии, токсикозу мозга или его деструкции. Психические расстройства в этом блоке представлены такими тяжелыми проявлениями, как различные формы слабоумия, психопатологические расстройства, протекающие с галлюцинаторными и бредовыми синдромами, грубыми расстройствами памяти, а также эмоциональными и личностными нарушениями. Сюда же включена и эпилепсия.

F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголя, наркотических и других средств). Сюда включены психические расстройства, возникающие в связи со злоупотреблением ПАВ. Они обнаруживают определенную патогенетическую общность: вызывают, как правило, эйфоризирующий эффект, формируют психологическую и физическую зависимость, а прекращение их употребления вызывает состояние абстиненции. К ПАВ относятся: алкоголь, наркотики, ряд препаратов бытовой химии, психотропные препараты и т. д. Психические расстройства проявляются психоорганическим синдромом, а также психотическими эмоциональными и поведенческими нарушениями [2, с. 53].

F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства. Шизофрения в этом блоке является ведущим психическим расстройством. Другие психические расстройства, ранее вклю­чавшиеся в шизофрению в виде ее отдельных форм, теперь рассматриваются отдельно. Шизотипическое расстройство, как отмечается, имеет многие признаки шизофрении, и, по-видимому, между ними имеется генетическая общность, однако при этом варианте нет грубых поведенческих расстройств, галлюци-наторно-бредовой симптоматики. Также указывается, что многие бредовые психические расстройства не связаны с шизофренией, хотя их трудно отграничить от нее на ранних стадиях. Они подразделяются на острые и хронические бредовые расстройства.

F3. Аффективные (эмоциональные) расстройства. Здесь представлены различные по выраженности, формам проявления и продолжительности аффективные расстройства.

F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. В этот блок включен ряд пограничных психических расстройств, описываемых ранее под термином «неврозы». Вместе с тем сюда же включены некоторые формы острых психических расстройств, возникающих в виде реакции на стресс (аффективно-шоковые). Другие психотические варианты психогенных реакций - параноидные и депрессивные - включены в иные разделы. Отдельно рассматривается группа психических расстройств, именуемая как соматоформные, когда больные высказывают жалобы соматического характера, порой имитирующие соматические заболевания при отсутствии органических изменений внутренних органов [2, с. 55].

F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Сборная группа психических нарушений в связи с физиологическими дисфункциями различных систем организма включает расстройства питания, сна, сексуального функционирования и т. д.

F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых. В этот блок психических расстройств входят формы психической патологии, описываемые в нашей национальной классификации как психопатии, включая и нарушение влечений.

F7. Умственная отсталость (олигофрения).

F8. Нарушения психологического развития. Этот раздел включает различные варианты нарушения психологического развития, в том числе у детей. Эти нарушения уменьшаются с возрастом, вместе с тем в известной степени они могут сохраняться и в дальнейшем.

F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте. Сюда включены главным образом поведенческие и эмоциональные расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте.

3. Психологическая помощь при расстройствах личности в детском и подростковом возрасте

Психологическая помощь детям с умственной отсталостью является комплексным процессом, включающим в себя два основных блока [5, с. 213]:

· адаптация ребенка к имеющемуся дефекту;

· обучение родителей адекватному способу поведения с ребенком.

Важное значение в процессе адаптации ребенка играет целенаправленная психокоррекционная работа. При составлении психокоррекционной программы необходимо учитывать причину психического недоразвития и степень тяжести нарушения психических функций. Как подчеркивалось выше, психическое недоразвитие -- это тип дизонтогенеза, для которого характерно раннее время поражение мозговых систем и тотальное их недоразвитие. Первичный дефект при этой форме аномалии развития интеллектуальный и обязательным признаком является недоразвитие высших форм мыслительной деятельности -- абстрактного мышления, недоразвитие образования понятий, низкий уровень обобщения.

Многочисленные исследования психологов показали, что у детей с психическим недоразвитием наблюдается нарушение константности и предметности восприятия, замедленный темп узнавания предметов, трудности обобщения сенсорных сигналов. Все это определяет основные задачи психологической коррекции сенсорных процессов [5, с. 214]:

- обучение детей усвоению сенсорных эталонов и формирование перцептивных операций;

- развитие константности и предметности восприятия.

При формировании у детей сенсорных эталонов необходимо ориентироваться на предметно-практическую деятельность, доступную ребенку с умственной отсталостью. Психолог в процессе обучения детей с умственной отсталостью предметно-практическим манипуляциям формирует поисковые способы ориентировки при выполнении заданий. Во время работы с предметами дети учатся различать их форму, величину, цвет. Ребенку необходимо показывать такие действия, при которых он мог бы понять, что от умения определять форму зависит результат его деятельности. Поэтому все игровые упражнения ребенка должны быть основаны на практических действиях.

Важным принципом психокоррекции детей с психическим недоразвитием является деятельностный подход. Сам процесс психокоррекции должен проходить с использованием того вида деятельности, который доступен ребенку с интеллектуальной недостаточностью. Если у ребенка не сформирована игровая деятельность, то психокоррекцию необходимо проводить в предметно-практическом контексте. Вторым, не менее важным, принципом является комплексный подход к психокоррекции детей с психическим недоразвитием. Соблюдение этого принципа требует тесного контакта психолога с педагогом-дефектологом, логопедом, врачом, воспитателем и родителями. Третьим, наиважнейшим, является иерархический принцип. Психолог в процессе коррекции доложен ориентироваться не только на уровень актуального развития ребенка, но и на его потенциальные возможности.

Основной целью психологической коррекции детей и подростков с задержкой психического развития является оптимизация их интеллектуальной деятельности за счет стимуляции психических процессов и формирования позитивной мотивации на познавательную деятельность.

Направления и задачи психологической коррекции детей с различными формами ЗПР [5, с. 223]:

1. Мотивационный блок. Формирование познавательных мотивов:

- создать проблемные учебные ситуации;

- стимулировать активность ребенка на занятии;

- обратить внимание на тип семей ного воспитания.

Приемы:

- создание игровых учебных ситуаций;

- дидактические и развивающие игры

2. Блок регуляции. Обучить ребенка планировать деятельность во времени.

Предварительно организовать ориентировки в заданиях.

Предварительно проанализировать с ребенком используемые способы деятельности.

Приемы:

- обучение детей продуктивным видам деятельности (конструированию, рисованию, лепке, моделированию)

3. Блок самоконтроля. Обучить контролю по результатам. Обучить контролю по способу деятельности.

Обучить контролю в процессе деятельности

Приемы:

- дидактические игры и упражнения на внимание, память, наблюдательность;

- обучение конструированию и рисованию по моделям

Искаженное психическое развитие. Психологические особенности аутичного ребенка требуют специальной программы коррекционной работы, в которой выделяют следующие основные этапы.

1. Психологическая коррекция:

а) установление контакта со взрослыми;

б) смягчение общего фона сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги и страхов;

в) стимуляция психической активности, направленной на взаимодействие со взрослыми и сверстниками;

г) формирование целенаправленного поведения;

д) преодоление отрицательных форм поведения - агрессии, негативизма, расторможенности влечений.

2. Педагогическая коррекция раннего детского аутизма:

а) формирование активного взаимодействия с педагогом;

б) пропедевтика обучения (коррекция специфического недоразвития восприятия, моторики, внимания, речи; формирование навыков изобразительной деятельности).

3. Медикаментозная коррекция раннего детского аутизма; поддерживающая психофармакологическая и общеукрепляющая терапия.

4. Работа с семьей:

а) психотерапевтическая работа с членами семьи;

б) ознакомление родителей с психическими особенностями ребенка;

в) составление индивидуальной программы воспитания и обучения аутичного ребенка в домашних условиях;

г) обучение родителей методам воспитания аутичного ребенка (Астапов).

Психологическая коррекция детей с поврежденным развитием направлена на восстановление пораженных или утраченных психических функций, а также на адаптацию ребенка к приобретенному дефекту. Перед началом психокоррекционных воздействий перед психологом стоит задача правильно определить время возникновения дефекта, значимость утраченной функции в общем психическом развитии ребенка, тяжесть нарушения и преморбидные особенности личности. Целесообразно использовать классификацию М. О. Гуревича, отражающую клинические этапы отдаленных последствий поврежденного развития.

Патопсихологические синдромы детей с поврежденным развитием и основные направления психологической помощи [5, с. 251]:

1. Церебрастения. Повышение умственной работоспособности с помощью специальных психотехнических приемов по развитию памяти, внимания, скорости реакций. Развитие навыков саморегуляции, благодаря психорегулирующим тренировкам. Формирование положительной мотивации на занятие. Коррекция негативных проявлений.

2. Церебропатия. Коррекция нарушений поведения. Повышение социальной активации. Психокоррекционная работа с родителями

3. Слабоумие. Организация жизнедеятельности и общения ребенка в семье, в коллективе. Обучение ребенка доступным видам деятельности. Психологическая поддержка родителей

Дисгармоническое психическое развитие. Основной задачей психокоррекции детей с дисгармонигным развитием является гармонизация их личностной структуры, семейных взаимоотношений и решение актуальных психотравмирующих проблем.

В основе нарушения поведения у детей с дисгармонией развития лежит недостаточность его произвольной регуляции. Опираясь на деятельностный принцип в психологии, можно выделить основные блоки структуры поведения ребенка [5, с. 264].

1. Мотивационный блок - включает в себя умение выделить, осознать и принять цель поведения.

2. Операционнорегуляторный блок - умение планировать пути достижения цели как по содержанию, так и по .времени.

3. Блок контроля - умение контролировать свое поведение и вносить необходимые коррективы.

Трудности осознания своего поведения свойственны многим детям с дисгармонией психического развития. Это проявляется в слабой рефлексии, в незнании своих характерологических особенностей, а также в недооценке ребенком или подростком имеющейся психотравмирующей ситуации, способствующей дезорганизации его поведения. В связи с этим задача психокоррекции - раскрыть ребенку или подростку его личностный потенциал. Психолог на основе комплексного психологического и патопсихологического обследования ребенка или подростка выделяет системообразующий фактор, определяющий их поведение. В качестве системообразующего фактора могут выступать мотивы, установки, субъективноличностные отношения, эмоциональные состояния и др. У подростков с нарушением поведения, вследствие дисгармонии психического развития, такими системообразующими факторами чаще всего являются субъективноличностное отношение к психотравмирующим воздействиям и эмоциональное состояние. Все это способствует формированию разнообразных патохарактерологических реакций: оппозиции, протеста, агрессии, бродяжничества и др.

После проведения психологической диагностики психолог в доступной для подростка форме рассказывает об особенностях его личности, позитивных и негативных ее сторонах. Желательно такую беседу подкреплять иллюстрациями, графиками, схемами, примерами из жизни подростка. Психологу необходимо пробудить у подростка интерес к самому себе, к своей личности и особенностям поведения.

Вторая задача психокоррекции поведения детей и подростков с дисгармонией развития - это обучение их умению распознавать и объективизировать психотравмирующие ситуации.

Для каждого типа дисгармоничного развития характерны свои специфические реакции на различные психотравмирующие воздействия, которые способствуют нарушению поведения. Например, для гипертимного подростка это ситуации, требующие сдерживания проявлений его энергии, для истероидного подростка - недостаток внимания к нему как к личности, для сенситивного подростка психотравмирующей ситуацией может быть недоброжелательное отношение окружающих к нему, а для подростка с шизоидной акцентуацией вынужденное общение с окружающими. Перед психологом стоит задача научить подростка объективно оценивать эти трудные для него ситуации, смотреть на них как бы со стороны. С этой целью целесообразно проводить групповые занятия с подростками на уровне реального поведения. Подросткам предлагается трудная для них ситуация в форме ролевой игры. Психолог выполняет роль родителя или приятеля и предлагает подростку разрешить эту ситуацию и выбрать наиболее приемлемые варианты выхода из нее. Все члены группы выступают в главной роли и разрешают ситуацию. После этого результаты игры обобщаются. На доске выписываются все предложенные варианты поведения, а затем обсуждается, какие варианты наиболее приемлемы для каждого подростка. Сами ситуации психолог подбирает из реальной жизни подростка.

Третья задача психокоррекции поведения детей и подростков с дисгармонией в развитии - обучение их расширению диапазона возможных вариантов поведения в трудных для них ситуациях.

Для детей дошкольного и младшего школьного возраста рекомендуется проводить занятия в форме игры с использованием кукол, масок и других игровых материалов. Детям предлагаются драматизации, в которых отражены их страхи, аффективные переживания, поведенческие особенности.

...