Психологический анализ утраты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Департамент образования города Москвы

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования города Москвы

«Московский городской педагогический университет»

Институт психологии, социологии и социальных отношений

Специализация «Психология экстремальных состояний»

Дипломная работа

тема: «Психологический анализ утраты»

Выполнила

студентка 3 курса

очно-заочного отделения

Касакина Ю.В.

Научный руководитель:

Проф. кафедры «психологии развития и инноваций»

Рыжов Б.Н.

Москва

2012



СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. Психология переживания утраты

2. Представление о стадиях и этапах горя

3. Нормальные и патологические реакции на утрату

Заключение

Список литературы



ВВЕДЕНИЕ

Настоящее время, к сожалению, может называться временем глобальных и множественных утрат. Этому способствуют события, происходящие как в мировом масштабе, так и в масштабе России: катастрофы, войны, террористические акты, криминальная обстановка. Следствием таких экстремальных событий является огромное количество серьезных потерь в разных жизненных сферах. Но и мирная жизнь без экстремальных ситуаций наполнена утратами: это и потеря работы, и гибель животного, долгое время жившего в семье, и расставание с любимыми людьми, и смерть близких, являющаяся самой тяжелой утратой. Однако проблема переживания утрат мало обсуждается в современном российском обществе. Заострение внимания на катастрофах и потерях в информационном пространстве средств массовых коммуникаций сочетается с абсолютной непроработанностью этой проблематики на уровне общественного сознания и отсутствием навыков осмысления того, как люди справляются с переживанием утраты и как могут им в этом помочь окружающие. Очень ярко это проявляется в неэффективном поведении по отношению к тем, у кого ушел близкий: страх общения с такими людьми, неумение найти верные слова, речевые штампы «утешений» приводят к тому, что человек замыкается в своем горе. Отсутствует у нас и налаженная система оказания психологической помощи людям, потерявшим близких: нет специализированных центров; нет литературы, которая помогла бы понять человеку, у которого ушел близкий, что с ним происходит; нет информации о том, какого рода помощь может оказать психолог. Очень многие скептически относятся к возможностям психолога в данной ситуации именно потому, что не представляют себе, в чем эта помощь может заключаться. Все это указывает на острую необходимость усиления внимания со стороны психологии к этой сфере человеческого опыта.

Психологические исследования, посвященные утрате близкого человека, по большей части сделаны за рубежом. Основной особенностью западных (американских) исследователей является практическая направленность на адаптацию человека к ситуации и потому поведенческий подход.

Разработки отечественной психологии по большей части ведутся в системе психологических служб МЧС и посвящены срочной кратковременной психологической помощи в экстремальных ситуациях. Толчком к этому послужили многочисленные катастрофы, военные действия, террористические акты последнего десятилетия. Но остро чувствуется недостаток исследований в области долговременной психологической помощи в переживании утрат, с которыми сталкивается в жизни практически каждый.

С нашей точки зрения, в этой проблеме сходятся необходимость исследовательской работы, теоретического осмысления переживания утраты и необходимость создания теоретической базы для формулировки специфических принципов оказания практической психологической помощи в подобной ситуации. Таким образом, можно говорить об актуальной необходимости проведения исследования психологической структуры этого переживания. В настоящей работе мы сделали попытку провести теоретическое и феноменологическое исследование утраты близкого как системного, многокомпонентного переживания, имеющего формально-динамические и содержательные аспекты.



1. ПСИХОЛОГИЯ ПЕРЕЖИВАНИЯ УТРАТЫ

Основной единицей внутренней жизни личности является переживание. Переживания в форме психических состояний, в которых слиты эмоциональные, волевые и интеллектуальные компоненты, отражают события и обстоятельства жизни в их отношении к самому субъекту. Пережитое сохраняется в памяти личности и служит материалом для осмысления в процессе выработки жизненных планов и целей, жизненной философии, определяющих поведение человека.

Еще Л.С. Выготский обращался к сфере эмоций и переживаний. В конце жизни он предпринял большое теоретическое исследование, посвященное учению Б. Спинозы о страстях. Он писал о том, что в системе знаний обобщается, осознается мир внутренних переживаний человек выходит из "рабства аффектов" и обретает внутреннюю свободу. С.Л. Рубинштейну принадлежит утверждение, что эмоции рождаются в действии, и поэтому в каждом действии заключены хотя бы зачатки эмоциональности. А.В. Запорожец проводил исследования генезиса детских эмоций и рассматривал последние, как функциональные органы индивида и как специфические формы действия. В 40-е годы А.Н. Леонтьев и А.Р. Лурия писали о том, что необходимо рассматривать сложные человеческие переживания, как продукты исторического развития. Другими словами, при разработке психологической теории деятельности неоднократно высказывались определенные методологические положения о том, как строить деятельностную теорию человеческих эмоций и переживаний. В качестве объекта своего исследования Ф.Е. Василюк избрал процессы, с помощью которых человек преодолевает жизненные критические ситуации. Основной целью исследования явилось установление закономерностей, которым подчиняются процессы переживания. Переживание рассматривается Ф.Е. Василюком не как отблеск в сознании субъекта тех или иных его состояний, не как особая форма созерцания, а как особая форма деятельности, направленная на восстановление душевного равновесия, утраченной осмысленности существования.

С других теоретических позиций рассматривала категорию "переживания" Л.И. Божович, выделив в ней компоненты отношения, ориентирования и побуждения. Переживание действительно отражает состояние удовлетворенности субъекта в его взаимоотношениях с окружающей общественной средой. И, таким образом, выполняет в жизни субъекта крайне важную функцию: "осведомляет" его о том, в каком отношении со средой он находится, и в соответствии с этим ориентирует его поведение, побуждая субъекта действовать в направлении, уменьшающем или полностью ликвидирующем возникший разлад". Подход Л.И.Божович может служить в качестве объяснительного механизма понимания психологической природы переживания.

Итак, под экстремальным воздействием мы будем понимать такое событие жизненного пути, которое воспринимается и переживается человеком как кризисное и оценивается им негативно.

Общей целью работы переживания является повышение осмысленности жизни, «пересоздание», реконструкция человеком собственного образа мира, позволяющая переосмыслить новую жизненную ситуацию и обеспечить выстраивание нового варианта жизненного пути, обеспечить дальнейшее развитие личности.

Переживание - это некая восстановительная работа, которая позволяет преодолеть внутренний разрыв жизни, помогает обрести психологическую возможность жить, это и «возрождение» (из боли, из бесчувствия, из состояния безнадежности, бессмысленности, отчаяния). Психологическим содержанием процесса восстановления и основной задачей психологической помощи является реконструкция субъективного образа мира личности (в первую очередь, переидентификация, создание нового образа Я, принятие бытия и себя в нем).

Необходимо отметить, что хотя переживание может реализоваться и внешними действиями (носящими нередко ритуально-символический характер, например, перечитывание писем умершего близкого, установление памятника на его могиле и т.д.), основные изменения происходят прежде всего в сознании человека, в его внутреннем пространстве (горевание, пересмотр жизни и осознание вклада ушедшего в свою жизнь и др.)

Таким образом, можно утверждать, что человек прибегает к переживанию (переживание становится ведущей и наиболее продуктивной для человека стратегией) в особых жизненных ситуациях, которые неразрешимы процессами предметно-практической и познавательной деятельности, когда преобразования во внешнем мире невозможны, в ситуациях, которые невозможно преодолеть и от которых человек не может уйти. Горевание является естественным процессом, и человек в большинстве случаев переживает его без профессиональной помощи. В силу относительной частоты переживания кризиса утраты и недостаточного знания людьми стадий его переживания именно нарушения в течение данного кризиса являются наиболее частым поводом обращения за психологической помощью.

2. представление о стадиях и этапах горя

Перейдем к развернутой характеристике динамики переживания утраты. За основу возьмем ставшую классической модель Э. Кюблер-Росс, так как подавляющее большинство других моделей либо отталкиваются от нее, либо перекликаются с ней. В зарубежной литературе сделана попытка соотнести ее этапы с названиями стадий горя, предложенными другими авторами [4]. Мы пойдем похожим путем с намерением представить единую картину горя во временной перспективе, привлекая наблюдения и мнения различных исследователей.

1. Стадия шока и отрицания. Во многих случаях известие о смерти близкого, любимого человека оказывается сродни сильному удару, который «оглушает» потерпевшего утрату и приводит его в шоковое состояние. Сила психологического воздействия потери и, соответственно, глубина шока зависит от многих факторов, в частности, от степени неожиданности случившегося. Однако даже учитывая все обстоятельства события, бывает сложно предвидеть реакцию на него. Это может быть крик, двигательное возбуждение, а может быть, наоборот, оцепенение. Иногда люди имеют достаточно объективных причин, чтобы ожидать смерти родственника, и достаточно времени на то, чтобы осознать ситуацию и подготовиться к возможному несчастью. И тем не менее кончина члена семьи оказывается для них неожиданностью.

Состояние психологического шока характеризуется недостатком полноценного контакта с окружающим миром и с самим собой, человек действует подобно автомату. Временами ему кажется, что все происходящее сейчас с ним он видит в страшном сне. При этом чувства непостижимым образом исчезают, словно проваливаются куда-то вглубь. Такое «равнодушие» может казаться странным для самого человека, потерпевшего утрату, а окружающих его людей нередко коробит и расценивается ими как эгоизм. На самом же деле эта мнимая эмоциональная холодность, как правило, скрывает под собой глубокую потрясенность утратой и выполняет адаптивную функцию, защищая индивида от непереносимой душевной боли.

На данной стадии нередки различные физиологические и поведенческие расстройства: нарушение аппетита и сна, мышечная слабость, малоподвижность либо суетливая активность. Наблюдаются также застывшее выражение лица, невыразительная и немного запаздывающая речь.

Шоковое состояние, в которое на первых порах повергает человека утрата, также имеет свою динамику. Оцепенение ошеломленных потерей людей «может время от времени нарушаться волнами страдания. В течение этих периодов страдания, которые часто запускаются напоминаниями об умершем, они могут чувствовать себя возбужденными или бессильными, рыдать, заниматься бесцельной активностью или становиться поглощенными мыслями или образами, связанными с умершим. Ритуалы траура -- прием друзей, подготовка к похоронам и сами похороны -- часто структурируют это время для людей. Они редко бывают одни. Иногда ощущение оцепенения упорно сохраняется, из-за чего человек чувствует, что он как будто механически проходит через ритуалы» [5]. Поэтому для потерпевших утрату наиболее тяжелыми часто оказываются дни после похорон, когда вся связанная с ними суета осталась позади, а наступившая вдруг пустота заставляет острее ощущать утрату.

Одновременно с шоком или вслед за ним может иметь место отрицание случившегося, многоликое в своих проявлениях. В ситуации утраты близкого человека соотношение между шоком и отрицанием несколько другое, чем в ситуации узнавания о смертельном заболевании. По причине своей большей очевидности утрата вызывает более сильный шок, и ее сложнее отрицать. По мнению Ф. Е. Василюка, мы на данной фазе «имеем дело не с отрицанием факта, что „его (умершего) нет здесь", ас отрицанием факта, что „я (горюющий) здесь". Неслучившееся трагическое событие не впускается в настоящее, а само оно не впускает настоящее в прошедшее» [5, с. 233].

В чистом виде отрицание смерти близкого, когда человек не может поверить в то, что такое несчастье могло произойти, и ему кажется, что «все это неправда», характерно для случаев неожиданной утраты, особенно если не найдено тело погибшего. «Для остающихся в живых является нормальной борьба с чувствами отрицания, возникающими в ответ на случайную смерть, если нет чувства завершенности. Эти чувства могут продолжаться в течение нескольких дней или недель и даже

могут сопровождаться чувством надежды» [4]. Если родные погибли в результате катастрофы, стихийного бедствия или теракта, «на ранних стадиях горя живущие могут цепляться за веру в то, что их любимые будут спасены, даже если спасательные операции уже завершены. Или же они могут верить, что утраченный близкий человек находится где-нибудь без сознания и не может войти в контакт» (там же).

Если утрата оказывается слишком ошеломляющей, следующие за ней шоковое состояние и отрицание случившегося иногда принимают парадоксальные формы, заставляющие окружающих сомневаться в психическом здоровье человека. Тем не менее, это не обязательно помешательство. Скорее всего, психика человека просто не в состоянии вынести удара и стремится на какое-то время отгородиться от ужасной реальности, создав иллюзорный мир.

Отрицание и неверие как реакция на смерть близкого со временем преодолевается по мере того, как переживающий утрату осознает реальность произошедшего и обретает в себе душевные силы встретиться с вызванными этим событием чувствами. Тогда наступает следующая стадия переживания горя.

2. Стадия гнева и обиды. После того как факт утраты начинает признаваться, все острее ощущается отсутствие умершего. Мысли горюющего все больше вращаются вокруг постигшей его беды. Вновь и вновь в уме прокручиваются обстоятельства смерти близкого и предшествовавшие ей события. Чем больше человек думает о случившемся, тем больше у него возникает вопросов. Да, потеря произошла, но человек еще не готов смириться с ней. Он силится постичь умом то, что случилось, отыскать тому причины, у него возникает масса разных «почему».

Вопросов может быть много, и они всплывают в сознании многократно. С. Saindon высказывает мысль, что, задавая вопрос, почему ему/ей нужно было умереть, горюющий не ожидает ответа, но испытывает потребность спрашивать снова. «Вопрос сам по себе есть крик боли» [8].

Вместе с тем, как это видно из приведенного списка, есть вопросы, устанавливающие «виновного» или, по крайней мере, причастного к случившемуся несчастью. Одновременно с появлением таких вопросов возникают обида и гнев в адрес тех, кто прямо или косвенно способствовал смерти близкого или не предотвратил ее. При этом обвинение и гнев могут быть направлены на судьбу, на Бога, на людей: врачей, родственников, друзей, коллег умершего, на общество в целом, на убийц (или людей, непосредственно виновных в гибели близкого). Примечательно, что «суд», производимый горюющим, скорее эмоционален, чем рассудочен (а иногда явно иррационален), поэтому приводит подчас к необоснованным и даже несправедливым вердиктам. Злость, обвинения и упреки могут адресоваться людям, не только не виновным в случившемся, но даже пытавшимся помочь ныне покойному.

Комплекс негативных переживаний, встречающихся на этой стадии, включая негодование, озлобленность, раздражение, обиду, зависть и, возможно, желание отомстить, может осложнять общение горюющего с другими людьми: с родными и знакомыми, с официальными лицами и властями.

С. Mildner высказывает некоторые существенные соображения по поводу гнева, испытываемого человеком, переживающим утрату [64]:

• Это реакция обычно имеет место, когда индивид чувствует беспомощность и бессилие.

• После того как индивид признает свой гнев, может появляться вина из-за выражения негативных чувств.

• Эти чувства естественны, и их следует уважать, чтобы горе было пережито.

Для разностороннего понимания переживания гнева, встречающегося у потерпевших утрату, важно иметь в виду, что одной из его причин может выступать протест против смертности как таковой, в том числе и своей собственной. Умерший близкий, не желая того, заставляет других людей вспомнить, что им тоже когда-то придется умереть. Актуализирующееся при этом ощущение собственной смертности может вызывать иррациональное возмущение существующим порядком вещей, причем психологические корни этого возмущения часто остаются скрытыми от субъекта.

Как это ни удивительно на первый взгляд, но реакция гнева может быть направлена и на умершего: за то, что покинул и послужил причиной страданий; за то, что не написал авещания; оставил после себя кучу проблем, в том числе материальных; за то, что допустил оплошность и не смог избежать смерти. Так, по свидетельству американских специалистов, некоторые люди винили своих близких, ставших жертвами теракта 11 сентября 2001 года, в том, что они не покинули офис быстро [48]. В большинстве своем мысли и чувства обвиняющего характера по отношению к покойному носят иррациональный характер, очевидный для стороннего взгляда, а иногда осознаваемый и самим горюющим. Умом он понимает, что за смерть нельзя (да и «нехорошо») винить, что человек далеко не всегда имеет возможность контролировать обстоятельства и предотвратить беду, и, тем не менее, в душе досадует на умершего. Иной раз гнев не выражается явно (а возможно, и не вполне осознается), однако проявляется косвенно, например, в обращении с вещами покойного, которые в некоторых случаях просто все выкидываются.

Наконец, гнев человека, пережившего утрату, может быть направлен на самого себя. Он может ругать себя опять-таки за всевозможные ошибки (реальные и мнимые), за то, что не смог спасти, не уберег и т. д. Подобные переживания достаточно распространены, а то, что мы говорим о них в конце повествования о стадии гнева, объясняется их переходным смыслом: они имеют под собой чувство вины, относящееся уже к следующей стадии.

3. Стадия вины и навязчтостей. Подобно тому, как у многих умирающих наступает период, когда они стараются быть примерными пациентами и обещают вести правильную жизнь, если выздоровеют, так и у горюющих в душе может происходить нечто похожее, только в прошедшем времени и на фантазийном уровне. Человек, страдающий от угрызений совести по поводу того, что он был несправедлив к умершему или не предотвратил его смерть, может убеждать сам себя, что если бы только была возможность повернуть время вспять и вернуть все назад, то он уж точно вел бы себя по-другому. При этом в воображении может неоднократно проигрываться, как бы все тогда было. Терзаемые укорами совести, некоторые потерпевшие утрату взывают к Богу: «Господи, если бы Ты только вернул его, я бы никогда больше не ссорилась с ним», в чем опять-таки звучит желание и обещание все исправить.

Переживающие утрату нередко истязают себя многочисленными «если бы» [2, с. 93] или «что, если» [8], приобретающими порой навязчивый характер.

• Такого рода феномены -- вполне естественная реакция на утрату. В них тоже находит свое выражение работа горя, пусть и в компромиссной форме, смягчающей тяжесть потери. Можно сказать, что здесь принятие борется с отрицанием.

В отличие от бесконечных «почему», свойственных предыдущему этапу, данные вопросы и фантазии направлены преимущественно на себя и касаются того, что человек мог бы сделать для спасения своего близкого. Они, как правило, -- порождения двух внутренних причин.

1. Первый внутренний источник -- это желание контролировать события, происходящие в жизни. Атак как человек не в состоянии в полной мере предвидеть будущее и ему не под силу управлять всем происходящим вокруг, то его мысли о возможном изменении случившегося часто бывают некритичными и нереалистичными. Они относятся, по своей сути, не столько к рациональному анализу ситуации, сколько к переживанию потери и своей беспомощности.

2. Другим, еще более мощным источником возникновения мыслей и фантазий об альтернативном развитии событий является чувство вины.

Вероятно, не будет большим преувеличением сказать, что почти каждый потерявший значимого для него человека в том или ином виде, в большей или меньшей степени, явно или в глубине души чувствует вину перед умершим.

Все перечисленные формы самообвинения могут порождать желание вернуть все назад и фантазирование, как все могло бы повернуться по-другому -- в счастливую, а не в трагическую сторону. Причем горюющие во многих случаях неадекватно понимают ситуацию: переоценивают свои возможности в плане предотвращения потери и преувеличивают степень собственной причастности к наступлению смерти того, кто им дорог. Иногда тому способствует «магическое мышление», отчетливо наблюдающееся у детей и способное вновь появляться уже во взрослом возрасте в критической ситуации у человека, «выбитого из седла» смертью близкого. Например, если человек иной раз жалел в душе, что он связал жизнь со своим супругом, и думал: «Хоть бы он куда-нибудь исчез!», то потом, если супруг вдруг действительно умрет, ему может казаться, что его мысли и желания «материализовались», и тогда он будет обвинять себя в случившемся. Горюющий может считать также, что своим дурным отношением к родственнику (придирками, недовольством, грубостью и т. д.) спровоцировал его заболевание и последующую кончину. При этом человек казнит себя порой за малейшие проступки. А если ему еще случается услышать от кого-либо упрек типа «это ты загнал его в могилу», то тяжесть вины возрастает.

В дополнение к уже перечисленным разновидностям вины по поводу смерти близкого, отличающимся в содержательно-причинном плане, можно добавить еще три формы этого чувства, которые называет A. D. Wolfelt. Он не только обозначает их, но и, обращаясь к горюющим, помогает принимающе отнестись к своим переживаниям [7].

* Вина выжившего -- чувство, что вам следовало умереть вместо вашего любимого.

• Вина облегчения -- это вина, связанная с чувством облегчения от того, что ваш близкий умер. Облегчение является естественным и ожидаемым, особенно если ваш близкий человек страдал перед смертью.

• Вина радости -- это вина по поводу чувства счастья, появляющегося вновь после того, как любимый человек умер. Радость -- это естественное и здоровое переживание '' в жизни. Это знак того, что мы живем полной жизнью, и мы должны стараться его вернуть.

Среди перечисленных трех разновидностей вины первые ;. две возникают обычно вскоре после смерти близкого, в то время как последняя -- на поздних этапах переживания утраты. D. Myers отмечает еще одну разновидность вины, появляющуюся по прошествии какого-то времени после утраты. Она связана с тем, что в сознании горюющего воспоминания и образ умершего постепенно становятся менее ясными. «Некоторые люди могут беспокоиться, что это свидетельствует о том, что умерший не был для них особенно любимым, и они могут чувствовать себя виноватыми из-за того, что не в состоянии всегда помнить, как их близкий выглядел» [66].

До сих пор мы обсуждали чувство вины, являющееся нормальной, прогнозируемой и преходящей реакцией на утрату. В то же время нередко получается так, что эта реакция затягивается, приобретая длительную или даже хроническую форму. В некоторых случаях этот вариант переживания утраты определенно свидетельствует о нездоровье, однако не стоит торопиться записывать любое стойкое чувство вины перед умершим в разряд патологии. Дело в том, что долговременная вина бывает разной: экзистенциальной и невротической.

• Экзистенциальная вина вызывается реальными ошибками, когда человек действительно (условно говоря, объективно) сделал что-то «не так» по отношению к умершему или, напротив, не сделал что-то важное для него. Такая вина, даже если она долго сохраняется, является абсолютно нормальной, здоровой и свидетельствует, скорее, о нравственной зрелости человека, чем о том, что с ним не все в порядке.

• Невротическая вина «навешивается» извне -- самим умершим, когда он был еще жив («Ты меня в гроб загонишьсвоим свинским поведением»), или же окружающими («Ну что, довольна? Сжила его со свету?») -- и затем интроеци-руется человеком. Подходящую почву для ее формирования создают зависимые или манипулятивные отношения с покойным, а также хроническое чувство вины, сформировавшееся еще до смерти близкого, а после нее лишь возросшее.

• Увеличению и сохранению чувства вины может способствовать идеализация умершего. Любые тесные человеческие взаимоотношения не обходятся без разногласий, неурядиц и конфликтов, поскольку все мы -- люди разные, каждый -- со своими слабостями, неизбежно проявляющимися в длительном общении. Однако если умерший близкий идеализируется, то в сознании горюющего человека его собственные недостатки гипертрофируются, а недостатки покойного игнорируются. Ощущение своей скверности и «никуда негодности» на фоне идеализированного образа умершего служит источником чувства виновности и усугубляет страдание горюющего.

• 4. Стадия страдания и депрессии. То, что в последовательности стадий горя страдание оказалось на четвертом месте, не означает, что сначала его нет, а потом оно вдруг появляется. Речь идет о том, что на определенном этапе страдание достигает своего пика и затмевает собой все прочие переживания.

• Это период максимальной душевной боли, которая порой кажется невыносимой. Смерть любимого оставляет в сердце человека глубокую рану и причиняет сильнейшие мучения, ощущаемые даже на физическом уровне. Страдание, испытываемое потерпевшим утрату, не является неизменным, а, как правило, наступает волнами. Периодически оно немного стихает и как бы дает человеку передышку лишь для того, чтобы вскоре вновь нахлынуть.

• Страдание в процессе переживания утраты часто сопровождается плачем. Слезы могут подступать при всяком воспоминании об умершем, о прошлой совместной жизни и обстоятельствах его смерти. Некоторые горюющие становятся особенно чувствительными и готовы заплакать в любой момент. Поводом для слез может стать также ощущение одиночества, покинутости и жалость к самому себе. В то же время тоска по умершему совсем необязательно проявляется в плаче, страдание может быть загнано глубоко внутрь и находить выражение в депрессии.

• Надо отметить, что процесс переживания глубокого горя почти всегда несет в себе элементы депрессии, временами складывающиеся в четко распознаваемую клиническую картину. Человек может чувствовать себя беспомощным, потерянным, никчемным, опустошенным. Общее состояние нередко характеризуется подавленностью, апатией и безнадежностью. Горюющий при всем том, что живет в основном воспоминаниями, тем не менее понимает, что прошлого не вернуть. Настоящее представляется ему ужасным и невыносимым, а будущее -- немыслимым без умершего и как бы несуществующим. Утрачиваются цели и смысл жизни, иногда вплоть до того, что потрясенному утратой человеку кажется, что жизнь теперь кончена.

Несмотря на то что страдание при переживании утраты подчас становится невыносимым, горюющие могут цепляться за него (как правило, неосознанно), как за возможность удержать связь с умершим и засвидетельствовать свою любовь к нему. Внутренняя логика в этом случае бывает примерно такова: перестать горевать -- значит успокоиться, успокоиться -- значит забыть, забыть -- значит предать. И в результате человек продолжает страдать, чтобы тем самым сохранить верность умершему и душевную связь с ним. Понимаемая таким образом любовь к ушедшему из жизни близкому может стать серьезным препятствием на пути к принятию утраты.

Помимо указанной неконструктивной логики, завершение работы горя могут затруднять и некоторые культурные барьеры, о чем пишет Ф. Е. Василюк. Пример этого феномена -- «представление о том, что длительность скорби является мерой нашей любви к умершему» [5]. Подобные препятствия могут возникать, вероятно, как изнутри (будучи в свое время усвоены), так и извне. Например, если человек чувствует, что родные ожидают от него длительной скорби, он может продолжать горевать, чтобы подтвердить свою любовь к умершему.

5. Стадия принятия и реорганизации. Как бы ни было тяжело и продолжительно горе, в конце концов человек, как правило, приходит к эмоциональному принятию потери, чему сопутствует ослабление или преобразование душевной связи с умершим. При этом восстанавливается связь времен: если до того горюющий жил большей частью в прошлом и не желал (не был готов) принять происшедшие в его жизни перемены, то теперь он постепенно возвращает способность полноценно жить в настоящей окружающей его действительности и с надеждой смотреть в будущее.

Человек восстанавливает утраченные на время социальные связи и заводит новые. Возвращается интерес к значимым видам деятельности, открываются новые точки приложения своих сил и способностей. Иными словами, жизнь возвращает в его глазах утраченную было ценность, причем зачастую открываются еще и новые смыслы. Приняв жизнь без умершего близкого, человек обретает способность планировать собственную дальнейшую судьбу уже без него. Перестраиваются имеющиеся планы на будущее, появляются новые цели. Тем самым происходит реорганизация жизни.

Данные изменения, конечно же, не означают забвения умершего. Он просто занимает определенное место в сердце человека и перестает быть средоточием его жизни. При этом переживший потерю, естественно, продолжает вспоминать умершего и даже черпает силы, находит поддержку в памяти о нем. В душе человека вместо интенсивного горя остается тихая печаль, на смену чему может прийти легкая, светлая грусть. Как пишет J. Garlock, «потеря все еще остается частью жизни людей, но не диктует их действия» [8].

Отношение к ушедшему из жизни близкому и факту его смерти, формирующееся после того, как произошло принятие утраты, может быть условно выражено примерно такими словами от лица пережившего горе [7]:

• «У нас с ним было много интересного, но я собираюсь хорошо провести остаток моей жизни, потому что я знаю, что это то, что он хотел бы для меня».

• «Бабушка была такой важной частью моей жизни. Я так рад, что у меня было время узнать ее».

Подчеркнем еще раз, что в реальной жизни горе протекает очень индивидуально, пусть и в русле некоей общей тенденции. И так же индивидуально, каждый по-своему, приходим мы к принятию утраты.

Работа горя, вступившая в стадию завершения, может приводить к разным итогам. Один вариант-- это утешение, приходящее к людям, чьи родственники умирали долго и тяжело. «В ходе тяжелой и неизлечимой болезни, которая сопровождается страданиями, кончина пациента обычно представляется присутствующим Божьим даром» [2, с. 104]. Другие, более универсальные варианты -- это смирение и принятие, которые, по мысли Р. Моуди и Д. Аркэнджел, нужно отличать друг от друга. «Большая часть переживших утрату, -- пишут они, -- склонны скорее к смирению, чем приятию. Пассивное смирение посылает сигнал: Это конец, ничего не поделаешь. ...С другой стороны, приятие происшедшего облегчает, умиротворяет и облагораживает наше существование. Здесь явным образом выявляются такие понятия, как: Это еще не конец; это всего лишь конец текущего порядка вещей» [2, с. 105].

3. нормальные и патологические реакции на утрату

переживание утрата психологический шок

В нашей работе горе рассматривается как с психологической, так и с клинической позиции. Обусловлено это несколькими моментами. Объективность потери (утраты) сопровождается субъективной переработкой полученной трагической информации. Мысли, чувства и переживания людей, перенесших утрату, индивидуальны, уникальны и неповторимы. Психогенез развития состояния зависит как от силы стрессора (субъективная близость потери), так и от адаптационных механизмов и копинг-стратегий субъекта, перенесшего утрату. При его дезадаптации возникают патологические (болезненные) состояния, которые требуют квалифицированной медицинской помощи.

Горе -- понятие больше психологическое, нежели медицинское. Психологи определяют горе как реакцию на утрату значимого объекта, утрату части собственной идентичности или ожидаемого будущего.Термины «горе» и «утрата» используют обычно как синонимы. В узком смысле утрата -- это человеческий опыт, связанный со смертью близкого, а горе -- это чувства (страдание) и их проявления (например, плач). Реакция утраты может быть вызвана не только смертью близкого, но и, например, удалением части тела (руки, молочной железы), разрывом родственных связей (развод), увольнением с работы, уходом из родного дома, коллектива и т.д. [8].

Реакция утраты на смерть близкого человека может проявляться эмоциональным шоком с оцепенением и «окаменелостью» или беспокойством, плачем, нарушением сна, аппетита, сужением сознания на психотравмирующих переживаниях, постоянными воспоминания об умершем, душевной тоской и т.п. С такими симптомами пациенты часто, в связи со смертью близких людей обращаются к психиатрам и психотерапевтам.

Реакция на утрату значимого объекта является специфическим психическим процессом, развивающимся по своим законам. Данный период жизни, сопровождающийся трауром, особыми атрибутами и ритуалами, носит очень важную задачу -- адаптацию субъекта, перенесшего утрату, к «новой» жизни, жизни без умершего человека.

На сегодняшний день нет теорий горя (утраты, потери), адекватно объясняющих, как люди справляются с утратами, почему они по разному переживают меняющиеся степени и типы дистресса, как и через какой время они приспосабливаются к жизни без значимых умерших людей.

Существует несколько классификаций реакций горя. Исследователи выделяют от 3 до 12 стадий или этапов. В этих классификациях предполагалось, что человек, переживающий утрату, двигается от стадии к стадии [2] . Однако, некоторые специалисты критикуют данный подход [9]. Они считают, что основная сложность использования этих классификаций заключается в отсутствии четких границ между стадиями, а периодически возникающих рецидивах болезненного состояния, когда пациент возвращается на уже прошедшую, вроде бы успешно прожитую стадию. Еще одной особенностью проявления горя, затрудняющий использование стадийных классификаций и диагностику актуального состояния, является его индивидуальный и изменчивый характер. Кроме того, в определенных случаях некоторые стадии отсутствуют или бывают плохо выражены, и тогда их не удается отследить и/или взять в проработку. Поэтому некоторые авторы предпочитают ориентироваться не на стадии и этапы, а на задачи, которые должны быть выполнены человеком, переживающим утрату при нормальном течении горя [9].

Таким образом, большинство современных специалистов выделяют многообразные варианты течения и переменчивость переживаний горя, которые значительно отличаются по интенсивности и продолжительности среди культуральных групп и у разных людей [3].

Психиатру (психотерапевту) в своей практической деятельности важно отличать адаптивный вариант совладания с трагической ситуацией (неосложненное горе) от дезадаптивного варианта (осложненное горе).

Субъективные переживания утраты индивидуально-различны для каждого человека, в связи с чем клинические проявления могут быть крайне вариабельны. Тем не менее, психиатру (психотерапевту) нужно составить мнение о том, развивается ли горе человека адаптивно или нет, чтобы принять решение о вмешательстве. Клиницист, который не представляет диапазон симптомов горя, рискует вмешаться в нормальный процесс и, возможно, расстроить его.

Знание специалиста о границах неосложненного, адаптивного горя может помочь ему распознать осложненное горе и/или депрессию, возникающую вслед за смертью близкого человека.

Неосложненное горе хотя и определяется в некоторой степени временными критериями и глубиной переживаний[2], но не они являются определяющими. Критериями диагностики неосложненного горя являются:

1. Наличие динамики состояния. Горе -- это не состояние, а процесс. «Застывшее», не меняющееся состояние должно внушать опасения.

2. Периодическое отвлечение внимания от болезненной реальности смерти.

3. Появление позитивных чувств в течение первых 6 месяцев после смерти близкого человека.

4. Переход от острого горя к интегрированному. Shear M.K. и Mulhare E. выделяют две формы горя [1]. Первая -- это острое горе, которое возникает сразу после смерти. Оно проявляется выраженной печалью, плачем, непривычными дисфорическими эмоциями, озабоченностью мыслями и воспоминаниями об ушедшем человеке, нарушенными нейровегетативными функциями, сложностью концентрации внимания и относительное отсутствие интереса к другим людям и активности в повседневной жизни.

Во время перехода от острого горя к интегрированному интенсивность психопатологических расстройств снижается и человек, переживший утрату, находит путь возврата к полноценной жизни. Утрата интегрируется в автобиографическую память, мысли и воспоминания об умершем более не поглощают все внимание и не лишают трудоспособности. В отличие от острого горя интегрированное горе не занимает постоянно мысли и не нарушает другие виды деятельности. Однако, могут быть периоды, когда острое горе снова актуализируется. Это часто случается во время значимых событий, таких, как праздники, дни рождения, юбилеи, но особенно в «круглые» даты, связанные со смертью близкого человека.

5. Способность субъекта, пережившего утрату, не только признать смерть близкого человека и расстаться с ним, но и поиск новых и конструктивных способов продолжать отношения с умершим [6]. Столкнувшись с дилеммой сбалансировать внутренние и внешние реалии, скорбящие постепенно учатся снова воспринимать в своей жизни любимого человека как умершего.

Исследователями установлено, что наличие вышеперечисленных критериев является признаком жизнеспособности для людей, переживших утрату, и связаны с хорошими долгосрочными исходами для них.

Осложненное горе, иногда упоминаемое по отношению к неразрешимому или травмирующему горю, является употребительным обозначением для синдрома пролонгированного (протяженного) и интенсивного горя, который связан со значительным ухудшением в работе, здоровье, социальном функционировании.

Осложненное горе -- синдром, который возникает примерно у 40% людей, понесших утрату, что связано с неспособностью перейти от острого горя к интегрированному.

При осложненном горе симптомы частично совпадают с симптомами обычного, неосложненного горя, и часто не принимаются во внимание. Они воспринимаются как «нормальные» с ошибочным предположением, что время, сильный характер и естественная поддерживающая система исправят ситуацию и освободят горюющего от душевного страдания. Несмотря на то, что неосложненное горе может быть крайне болезненным и разрушительным, оно обычно бывает переносимым и не требует специфического лечения. В то же время осложненное горе, и связанные с ним различные психические нарушения могут быть дезадаптирующими и тяжело инвалидизирующими, влияя на функционирование и качество жизни пациента, приводя к тяжелым соматическим заболеваниям или суициду. Такие состояния требуют специфического психотерапевтического и психиатрического вмешательства.

Для людей с осложненным горем характерны специфические психологические установки, связанные с трудности в принятии смерти близкого человека. Они воспринимают для себя радость как нечто неприемлемое и постыдное, считают, что их жизнь тоже закончилась и что та сильная боль, которую они терпят, никогда не исчезнет. Эти люди не хотят, чтобы горе закончилось, так как чувствуют, что это все, что им осталось от отношений с их любимыми. Некоторые из них идеализируют умершего или пытаются самоотождествляться с ним, перенимая некоторых черт его характера и даже симптомы болезни [9].

У субъектов с осложненным горем иногда отмечается сверх-вовлеченности в деятельность, связанную с умершим, с одной стороны, и чрезмерным уклонением от другой активности. Часто эти люди чувствуют себя отчужденными от других, включая ранее близких им.

Период траура[3] является формой внешнего выражения печали или горя по причине смерти близкого человека. Этот социальный процесс в большинстве обществ и культур, используя существующие ритуалы и обряды, помогает человеку пережить утрату. В различных культурах траур имеет определённую продолжительность, предписанную обычаями. Преждевременное прекращение траура, как правило, осуждается обществом. К преднамеренному затягиванию этого скорбного периода отношение неоднозначное. Опасность периода траура заключается в том, что человек, переживающий утрату и носящий траур, даже если ему очень плохо, не обращается за помощью, т.к. считается, что этот период необходимо стойко переносить.

За последние годы появились исследования, указывающие на то, что в период траура повышается риск соматических заболеваний. Во многом, это обусловлено тем, что сильный стресс (как сама утрата, так и привыкание к новому жизненному укладу) может вызывать иммунные нарушения, соматические заболевания, быть пусковым механизмом онкопатологии и приводить к манифестации психических расстройств [1].

Рассмотрев выше горе как психологический феномен, необходимо акцентировать внимание и на клинических (медицинских) аспектах.

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров DSM-III-R имеется специальная шкала тяжести (ось IV) психосоциальных факторов, вызывающих стресс. Смерть ребенка или одного из супругов рассматривается как катастрофический острый стресс и кодируется 6 (самым высоким) уровнем тяжести [5].

Термин «неосложненная реакция утраты», входивший в DSM-III-R, в классификации DSM-IV не используется. В DSM-IV реакция утраты отнесена к «прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи». В соответствии с этой классификацией, термин «реакция утраты» может использоваться при формулировке развернутого диагноза [5,8].

По МКБ-10 реакции горя любой длительности расцениваются как патологические на основании их формы и содержания [7].

Критерием «нормального» горя является реакция, которая «соответствует общепринятым в данной культурной среде нормам и продолжается, как правило, не более шести месяцев». Если такая реакция при относительно нормальном содержании и форме продолжается более шести месяцев, то к данному расстройству применяется код МКБ-10 F43.21 -- «Пролонгированная депрессивная реакция». Патологические адаптационные расстройства по МКБ-10 могут наблюдаться в следующих клинических вариантах:

F43.20 -- кратковременная депрессивная реакция. Транзиторное легкое депрессивное состояние длительностью не более одного месяца.

F43.21 -- пролонгированная депрессивная реакция. Легкое депрессивное состояние, возникающее в ответ на длительное воздействие стрессовой ситуации, но продолжительностью не более двух лет.

F43.22 -- смешанная тревожно-депрессивная реакция. Отчетливо выражены симптомы тревоги и депрессии, но их степень тяжести не выше, чем при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве (F41.2) или других смешанных тревожных расстройствах (F41.3).

F43.23 -- с преобладанием нарушения других эмоций. Наблюдаемые симптомы обычно относятся к нескольким типам эмоций, таким как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут соответствовать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но они не являются преобладающими в достаточной степени, чтобы служить основанием для диагностики иных, более специфических, депрессивных или тревожных расстройств. К этой категории следует относить и аналогичные реакции у детей, при которых отмечаются также определенные формы регрессивного поведения, например, энурез или сосание пальца.

F43.24 -- с преобладанием нарушений поведения. Доминирующую роль в клинической картине играют нарушения поведения; так, у подростков реакция горя нередко проявляется агрессивным или диссоциальным (асоциальным) поведением.

F43.25 -- со смешанным нарушением эмоций и поведения. Отчетливо выражены и эмоциональные симптомы, и нарушения поведения.

F43.28 -- с другими уточненными преобладающими симптомами.

Одним из серьезнейших психических расстройств, возникающих после смерти близкого человека, является депрессия.

Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15-20% людей, переживающих утрату.

Депрессия (Депрессивный эпизод -- F32 по МКБ-10) бывает легкой, умеренной и тяжелой степени. Тяжелый депрессивный эпизод может протекать без психотических симптомов (F32.2) или с психотическими симптомами (F32.3).

Наиболее важными диагностическими признаками депрессии являются: снижение способности к сосредоточению и вниманию; снижение самооценки и уверенности в себе; идеи виновности и самоуничижения; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду; нарушенный сон; сниженный аппетит.

Если депрессия протекает с психотическими симптомами (F32.3), то на высоте эпизода могут возникать бредовые идеи самообвинения в смерти близкого человека. Из-за смерти близкого человека, субъект, перенесший утрату, возлагает на себя грехи всего человечества и считает, что он их должен искупить их или своей смертью или, иногда ценой вечной жизни (синдром Агасфера). Его мысли могут подтверждать слуховые или обонятельные галлюцинации. В результате подобного рода переживаний возникают заторможенность и депрессивный ступор.

При потере ребенка горе родителей может быть выражено сильнее и более деструктивно влиять на личность, чем утрата значимого взрослого. Чувство вины и беспомощности может быть всепоглощающим. Проявления скорби длятся практически всю жизнь. До 50 % супругов, переживших смерть ребенка, разводятся.

Clayton Р. et al. (1974, 1978), в своих классических исследованиях по изучению психических расстройств у овдовевших супругов установил у них высокую встречаемость депрессивных симптомов, которые уменьшаются по частоте и выраженности с течением времени, но могут вновь появляться с большей вероятностью через годы после смерти, чем в контрольной группе лиц, не перенесших тяжелую утрату [4].

В исследовании Clayton Р. et al., описанном выше, 42% мужчин соответствовали критериям большой депрессии около одного месяца и 16% -- после одного года. У некоторых овдовевших супругов (особенно пожилого возраста), отмечаются пугающие их симптомы. Они сообщали, что чувствовали, как к ним прикасался покойный супруг (а), слышали голос, видели или ощущали их присутствие. Ложное узнавание покойных супругов в толпе бывает при депрессии достаточно часто.

Первый год после утраты особенно тяжел для пожилых вдовцов, прежде всего для одиноких, не женившихся повторно. С другой стороны, слишком ранний повторный брак также затрудняет разрешение реакции утраты.

Депрессивная симптоматика в динамике имеет тенденцию к изменению, что требует переоценки психического состояния пациента.

На фоне депрессивных и субдепрессивных состояний[4] могут формироваться ипохондрические, диссоциативные расстройства и посттравматические стрессовые расстройства.

Ипохондрические расстройства (F45.2) чаще формируются у людей (родственников), ухаживающих за умирающими больными. При ипохондрическом расстройстве у человека, который ухаживал за умершим, возникает убежденность, что у него развивается тяжелое заболевание (чаще всего такое же, как и у покойного -- рак, язвенный колит, почечная недостаточность, болезнь Альцгеймера и т.п.).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)[5] выражаются в утрате сознательного контроля над памятью и ощущениями, с одной стороны, и над контролированием движений тела -- с другой. В происхождение ведущую роль играют психогенные факторы, почти всегда прослеживается тесная связь по времени с травматическими жизненными обстоятельствами, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями.

Диссоциативная амнезия (F44.0) проявляется потерей памяти (чаще частичной, реже полной) на недавние, важные события травматического характера и сопровождается растерянностью. Разрушение сознания человеком, пережившим утрату, является способом борьбы с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом.

Диссоциативная фуга (F44.1) так же является своеобразным избавлением от эмоционально болезненных переживаний. Диссоциативная фуга проявляется внешне целенаправленными действиями, путешествиями, часто в течение нескольких дней в сочетании с явлениями диссоциативной амнезии. Внешне поведение представляется совершенно нормальным. В некоторых случаях отмечается формирование новой личности. Период фуги амнезируется.

Диссоциативный ступор (F44.2) протекает с полной обездвиженностью, мутизмом и ослабленными реакциями на раздражение.

Диссоциативные расстройства моторики (F44.4) проявляются полным или частичным параличом конечностей (моно-, геми-- и пара-- парезы и плегии), атаксия, астазия-абазия, апраксия, акинезия, афония, дизартрия, блефароспазм. Оценка психического состояния больного с диссоциативными расстройствми моторики предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить свою зависимость или негодование. Существенным фактором является поведение, направленное на привлечение внимания.

Диссоциативные судороги (F44.5). Продолжительность судорожного синдрома от нескольких минут до 2-3 часов. Демонстративный характер подчеркивает то, что происходит в присутствии посторонних наблюдателей и исчезает при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встречаются абортивные формы -- обмороки, слезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте судороги могут возникать как реакция протеста при отказе взрослых выполнить требования ребенка.

Диссоциативная анестезия (F44.6) или потеря чувственного восприятия является сенсорным расстройством психогенного происхождения, которое характеризуется нарушением одного из видов чувствительности, но не имеет в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. К сенсорным диссоциативным нарушениям относят гиперестезию, парестезию, анестезию, слепоту, глухоту и туннельное зрение. Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной и при его нарушении чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о «сужении поля зрительного восприятия». Вопреки жалобам на потерю зрения у больного часто хорошо сохраняются общая подвижность и моторная продуктивность. Гораздо реже, чем потеря чувствительности или зрения, встречаются диссоциативная глухота и аносмия.

...