Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

ВВЕДЕНИЕ

Анализ проведенных исследований

Методологическая основа научного исследования

Экспериментальное исследование психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких

Психокоррекционный тренинг, направленный на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких

Оценка эффективности психокоррекционной программы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Анкета

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Бланки методик исследования

ПРИЛОЖЕНИЕ В. Первичная и статистическая обработка данных исследования

ПРИЛОЖЕНИЕ Г. Психокоррекционная программа, направленная на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких



ВВЕДЕНИЕ

В период с 6 апреля по 17 мая мною была пройдена преддипломная практика.

Целями практики было: закрепление и углубление знаний, полученных в процессе обучения, формирование необходимых умений и навыков по закреплению техники работы с больными; ознакомление с организацией работы лечебно-профилактических учреждений и условиями работы клинического психолога.

Задачи практики:

1) Ознакомление с организацией работы отделений больницы, кабинета психолога.

2) Освоение правил организации психокоррекционной и психотерапевтической работы.

3) Освоение психокоррекционной и психотерапевтической работы под руководством преподавателя с супервизией.

4) Освоение логики первичного и повторного исследования.

5) Освоение принципов реализации профилактических программ в работе с пациентами с различными заболеваниями.

6) Закрепление навыков общения с пациентами и коллегами с учетом профессиональной этики, возрастных, гендерных и образовательных особенностей, этнической принадлежности.

7) Развитие рефлексивных, конструктивных, проектировочных и коммуникативных способностей.

Исходя из целей и задач практики мною были проанализированы литературные источники по проблеме эпидемиологической обстановки Красноярского края. В результате анализа я определила высокий уровень значимости работы с больными туберкулезом, так как большое количество источников подтверждало, что организация лечения туберкулеза легких в современных условиях нередко затрудняется наблюдающимися у больных изменениями психики.

Таким образом, мною была выбрана тема «Психологические особенности пациентов с туберкулезом легких».



Анализ проведенных исследований

Туберкулез - опасное инфекционное заболевание, при котором поражаются преимущественно органы дыхания. Туберкулез всегда был одной из самых актуальных проблем человечества.

В настоящее время туберкулез распространен практически во всех странах мира, даже экономически развитых. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируются около 10 млн заболевших. Высокая распространенность туберкулеза среди взрослого населения способствует развитию и росту инфицированности у детей и подростков. Ежегодно в мире умирает от туберкулеза примерно 7000 человек, а каждый час около 300 человек .

В Красноярском крае эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остаётся неблагополучной и характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. Высок процент выявляемости больных в фазе распада, с тяжелыми запущенными формами, когда происходит выделение микобактерий туберкулеза во внешнюю среду.

В литературе широко освещена роль медико-эпидемиологических и социальных факторов, однако роль психики при данном заболевании изучена недостаточно.Еще в 1923 году фтизиатр Ф.Г. Яновский высказал мысль, до сих пор актуальную: «В области туберкулеза идет теперь бурная работа по изучению всех сторон его … и лишь одно остается как бы в стороне от разработки - это изучение психики туберкулезного. А между тем именно при этой болезни она оказывает такое могучее влиянии и на соматические стороны заболевания».

Организация лечения туберкулеза легких в современных условиях нередко затрудняется наблюдающимися у больных изменениями психики (А.И.Бабич, 1976, Т.А.Невзорова, 1985, Л.Н.Чернышова, 1988, А.Kulpa, 1980).

C.B. Берлин-Чертов писал: - «Нет ни одной болезни, где бы психика во всех ее проявлениях играла такую роль, как при туберкулезе легких, начиная с момента возникновения до ее конца».

Очевидно, больных следует рассматривать как «систему организм-личность», где неадекватные личностные реакции, отношение к болезни в значительной мере могут быть одними из отрицательных факторов, затрудняющих излечение от туберкулеза.

По мнению авторов Л.Н. Панкратовой, И.Д. Сергина, И.С. Ерхова, И.Д. Собчикаособенно велико значение личностного фактора на начальных этапах заболевания, когда формируются основные тенденции приспособительного поведения, отношение к болезни, которые влияют как на результаты антибактериальной терапии, так и во многом определяют уровень фактической адаптации, достигаемой больным.

Наличие изменений психического статуса у больных впервые выявленным туберкулезом легких подтверждаются работами ряда авторов, таких как: В.Н. Мясищев В.Н., М.З. Никольская, Н.Б. Фельдман, А.Л. Шестакова).Продолжительность пребывания в стационарных условиях для большинства больных туберкулезом, по многим параметрам, является моментом, основополагающим в развитии личностных отклонений (Г.А. Кошелева, I.H.Schoeman).

Методологическая основа научного исследования

Исходя из актуальности проблемы, нами была определена цель исследования: изучение психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких.

Объектом исследования являются пациенты с туберкулезом легких.

Предметом исследования являются психологические особенности пациентов с туберкулезом легких.

Задачи исследования:

1. Провести теоретический анализ литературных источников по теме исследования.

2. Подобрать методы исследования, адекватные цели и предмету исследования.

3. Организовать и реализовать эмпирическое исследование.

4. Выявить психологические особенности пациентов с туберкулезом легких при помощи количественной и качественной обработки результатов эмпирического исследования.

5. Разработать и реализовать коррекционно-развивающую программу, направленную на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких, а также оценить ее эффективность.

Нами использовались следующие методы исследования:

1. Теоретические: анализ психологических, медицинских исследований; обобщение, сравнение и систематизация имеющихся представлений по проблеме исследования.

2. Эмпирические: беседа, наблюдение, анкетирование, тестирование с помощью методик: опросник качества жизни «SF- 36», клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний(Д.М. Менделеевич, К.К. Яхин), методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах» (Е.Б. Фанталова), тестовая методика ТОБОЛ (Л.И. Вассерман, А.Я. Вукс, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, 1987).

3. Статистические: U-критерий Манна-Уитни, H-критерий Крускала-Уоллиса, t-критерий Стьюдента.

4. Психокоррекционные: тренинг.

Гипотеза исследования: у пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких проявляются изменения в психики, снижающие возможность эффективного лечения;психокоррекционный тренинг, основанный на рационально-эмоционально-поведенческой терапии, позволит корригировать изменения в психики, снижающие возможность эффективного лечения данной категории пациентов.

Выборочная совокупность представлена 93 респондентами, из них:

- экспериментальная группа - 31 пациент противотуберкулезного диспансера (больные впервые выявленным туберкулезом легких с различными формами туберкулезного процесса);

- контрольная группа №1 - 31 пациент Краевой клинической больницы гастроэнтерологического и пульмонологического отделений;

- контрольная группа №2 - 31 человек, не имеющий заболеваний (относительно здоровые люди).

База исследования:

- КГКУЗ «Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №2»;

- КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

Практическая значимость исследования:

1. Разработанный психокоррекционный тренинг позволит повысить эффективность лечения пациентов с туберкулезом легких.

2. Результаты работы могут быть использованы в психокоррекционной работе с пациентами, имеющими туберкулез легких.

Экспериментальное исследование психологических особенностей Пациентов с туберкулезом легких

На начальном этапе исследования проводился опрос по специально разработанной анкете, вопросы которой были частично изменены для каждой выборки респондентов (приложение А). Анкета содержала вопросы, которые позволяли уравнять выборки по возрастно-половому составу и исключить специфических респондентов для достоверности результатов исследования (например, нами был исключен из исследования пациент противотуберкулезного диспансера с социальным статусом «инвалид»).

Критерием включения больных туберкулезом легких в исследование было отсутствие у них других тяжелых заболеваний. Таким образом, в экспериментальную группу вошел 31 пациент противотуберкулезного диспансера - больные впервые выявленным туберкулезом легких с различными формами туберкулезного процесса. Очаговый туберкулез легких диагностирован у 3 (9,67%) человек, инфильтративный - у 22 (70,96%), диссеминированный - у 5 (16,12%), туберкулезный плеврит - у 1 (3,22%). МБТ выделяли 13 (41,93%) больных.

Контрольная группа №1 была представлена пациентами Краевой клинической больницы гастроэнтерологического и пульмонологического отделений также в количестве 31 человека. Критерием включения в исследование данных пациентов было отсутствие у них тяжелых хронических заболеваний, в частности наличие остаточных туберкулезных изменений. В данную группу вошли пациенты со следующими заболеваниями: внебольничная пневмония - у 16 (51,61%) человек; гепатит С - у 5 (16,12%); обострение панкреатита - у 4 (12,90%); обострение холецистита - у 2 (6,44%); цирроз печени - у 2 (6,44%); описторхоз - у 1 (3,22%); язвенный колит - у 1 (3,22%).

Контрольная группа №2 состояла из здоровых респондентов также в количестве 31 человека, отобранных методом анкетирования. Основным критерием включения в исследование в данном случае было отсутствие у респондентов заболеваний, связанных с морфологическими изменениями в органах на момент исследования (относительно здоровые люди).

Первый используемый тест - опросник качества жизни «SF- 36». Данный опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья.SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал:физическое функционирование(PF),ролевая деятельность (RP),телесная боль (BP),общее здоровье (GH),жизнеспособность (VT),социальное функционирование (SF),эмоциональное состояние (RE), психическое здоровье (mh).Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них формируют два параметра: психологический (MH) и физический (PH) компоненты здоровья.

Затем использовался клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Д.М. Менделеевич, К.К. Яхин). Тест предназначен для качественного анализа невротических проявлений и позволяет выявить основные синдромы невротических состояний по следующим шести шкалам:

тревога (Тр), невротическая депрессия (Нд), астения (Аст), конверсионные расстройства (Кр), обсессивно-фобические нарушения (Оф), вегетативные нарушения (Вн). Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что при попадании в интервал (-1,28 ; 1,28) диагностируется состояние неустойчивой психической адаптации; показатели выше 1,28 характеризуют состояние стабильной психической адаптации; показатели ниже значения -1,28 свидетельствуют о состоянии ярко выраженной психологической дезадаптации.

Далее использовалась методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах» (Е.Б. Фанталова). Данная методика направленна на диагностику ценностной структуры личности, расхождения между показателями «Ценности» и «Доступности» и, в зависимости от соотношения и степени выраженности этих показателей, на квалификацию этого расхождения как «внутреннего конфликта», «внутреннего вакуума» и «нейтральной зоны». Таким образом, основной психометрической характеристикой данного теста является показатель «Ценность-Доступность» (R), отражающий степень рассогласования, дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере. Имеются следующие показатели индекса расхождения«Ц - Д» (R) в норме: мужчины - 33,07 ± 1,7, женщины - 37,02 ± 1,6.

После, на экспериментальной и контрольной группе № 1, проводилась тестовая методика ТОБОЛ (Л.И. Вассерман, А.Я. Вукс, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, 1987). Методика ТОБОЛ предназначена для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: сенситивный (C), тревожный (Т), ипохондрический (И), меланхолический (М), апатический (А), неврастенический (Н), эгоцентрический (Э), паранойяльный (П), анозогнозический (З), дисфорический (Д), эргопатический (Р) и гармоничный (Г).

Данные 12 типов отношения к болезни подразделяются на три блока. Первый блок включает гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.

Бланки методик представлены в приложении Б.

На втором этапе с помощью подобранного пакета методик была проведена диагностика психологических особенностей респондентов экспериментальной и контрольных групп по 29 выделенным показателям.

Следующим этапом нашей практической работы был аналитический этап, в который вошли: первичная и статистическая обработка полученных данных, интерпретация результатов и формулирование выводов о психологических особенностях больных туберкулезом легких.

Результаты первичной и статистической обработки для удобства подробно описаны в приложении В.

Для наглядности мы лишь отразим полученные данные в виде гистограмм. На рисунках для удобства отметим только достоверно и значимо различающиеся показатели.

Сравнение результатов экспериментальной и двух контрольных групп по методике «SF-36» представлено на рисунке 1, по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний - на рисунке 2.

Рисунок 1 - Средние значения показателей PF (физическое функционирование), RP (ролевая деятельность), GH (общее здоровье), SF(социальное функционирование), RE (эмоциональное состояние), PH (физическийкомпонент здоровья)по методике SF-36

Рисунок 2 - Средние значения показателей Тр (тревога) и Оф (обсессивно-фобические нарушения) по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний

Из таблицы 1 и рисунков 1, 2 видно, что 3 группы достоверно различаются по 8 из 17 показателям. Отметим, что 6 из них относятся к опроснику качества жизни: физическое функционирование,ролевая деятельность,общее здоровье,социальное функционирование,эмоциональное состояние, физическийкомпонент здоровья. Другие 2 показателя относятся к клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний: шкалы тревоги и обсессивно-фобических нарушений.

Сравнение результатов экспериментальной и контрольной группы №1 по значимо различающимся показателям представлено на рисунках 3 и 4.

Рисунок 3 - Средние значения показателей GH (общее здоровье), VT (жизненная активность), mh (психическое здоровье) по методике SF-36

Рисунок 4 - Средние значения показателя Оф (обсессивно-фобические нарушения) по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний; М (меланхолический ТОБ), Н (неврастенический ТОБ), З (анозогнозический ТОБ), Д (дисфорический ТОБ) по методике ТОБОЛ

Из таблицы 2 и рисунков 3, 4 видно, что экспериментальная группа и контрольная группа №1 значимо различаются по показателям: общее здоровье, обсессивно-фобические нарушения, меланхолический, неврастеничекий, анозогнозический и дисфорический типы отношения к болезни.

Проанализируем результаты показателей, относящихся к методике оценки качества жизни«SF-36». Показатель «Общее здоровье» выше в экспериментальной группе, что свидетельствует о более высокой субъективной оценке состояния своего здоровья больными туберкулезом легких, чем у других больных. Показатель «Жизненная активность»также выше у больных туберкулезом легких. Это может говорить о том, что для больных туберкулезом легких менее свойственно, чем другим больным, ощущать себя обессиленными, утомленными. Напротив, они чаще чувствуют себя полными сил и энергии. Значения по шкале «Психическое здоровье»выше в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой №1. Такие данные могут говорить о том, что другие больные, в отличие от больных туберкулезом легких более склонны к депрессивным мыслям, сниженному фону настроения, тревожным переживаниям.

Теперь перейдем к анализу показателей методики ТОБОЛ. По сравнению с другими больными, у больных туберкулезом легких значительно ниже показатель меланхолического типа отношения к болезни, что может характеризовать пациентов экспериментальной группы как менее удрученных своей болезнью по сравнению с пациентами контрольной группы №1.

Также, у пациентов с туберкулезом легких значительно ниже показатель неврастенического ТОБ, что может объясняться отсутствием у них болевых ощущений в связи с имеющимися у них формами туберкулезного процесса. В отличие от пациентов контрольной группы №1, которым приходиться терпеть болевые ощущения в связи со спецификой заболеваний, пациенты с туберкулезом легких не склонны к раздражительным реакциям.

Дисфорическийтип отношения к болезни значительно ниже в экспериментальной группе, что может свидетельствоватьо том, что психическая и социальная адаптация больных туберкулезом легких менее нарушена, чем у другой группы больных.

Показатель анозогнозического типа отношения к болезни в экспериментальной группе значительно выше, чем в контрольной группе №1. Можно предположить, что пациенты с туберкулезом легких склонны считать свою болезнь «несерьезной».

Из сравнительных результатов видно, что показатель обсессивно-фобических нарушений значительно выше у контрольной группы№1,что в данном случае свидетельствует о большей выраженности данного признака у больных туберкулезом легких.

Сравнение результатов экспериментальной и контрольной группы №2 по значимо различающимся показателям представлено на рисунке 5.

Рисунок 5 - Средние значения показателя Оф (обсессивно-фобические нарушения) по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний

Из таблицы 3 и рисунка 5 видно, что экспериментальная группа и контрольная группа №2 значимо различаются по 1 из 17 исследуемых внутри этих групп показателей - обсессивно-фобические нарушения. Опираясь на средние значения показателя можно сказать, что в группе больных туберкулезом легких обсессивно-фобические нарушения проявляются чаще, чем в группе здоровых.

В зоне неопределенности значимости различий оказались показатели:RP - ролевая деятельность, mh - психическое здоровье, Тр - тревога. Исходя из средних значений по данным показателям, можно сказать, что у больных туберкулезом легких по сравнению со здоровой выборкой несколько снижено ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP). Однако, для больных туберкулезом легких в меньшей степени свойственно состояние тревоги(Тр) и средний показатель психического здоровья (mh) у них выше, чем у выборки здоровых.

Такие результаты можно объяснить выявленным анозогнозическим типом отношения к болезни в экспериментальной группе.

Сравнение результатов контрольной группы №1 и контрольной группы №2 по значимо различающимся показателям представлено на рисунках 6 и 7.

Рисунок 6 - Средние значения показателей GH (общее здоровье), VT (жизненная активность), MH (психологический компонент здоровья), PH (физическийкомпонент здоровья)по методике SF-36

Рисунок 7 - Средние значения показателя R (доступность ценностей) по методике «Уровень соотношения «ценности» и «доступности» в различных жизненных сферах»

Данные таблицы 4 и рисунков 6,7 говорят о том, что контрольные группы значимо различаются между собой по 5 показателям из 17, а именно: общее здоровье, жизненная активность, психологический компонент здоровья, физиологический компонент здоровья, доступность ценностей. Средние значения всех перечисленных показателей выше у контрольной группы №2, что может свидетельствовать о снижении показателей качества жизни у выборки больных в связи с состоянием здоровья. Среднее значение показателя «Ценность-Доступность» (R) у выборки больных выше, что говорит о том, что для данной группы более свойственно наличие рассогласования, дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере.

Также, в таблице 4 имеются показатели, попавшие в зону неопределенности значимости различий: SF - социальное функционирование, Кр - конверсионные расстройства. Среднее значение показателя социального функционирования (SF) в контрольной группе №1 ниже по сравнению со средним значением данного показателя в контрольной группе №2, что говорит о том, что у контрольной группы «больных» в большей степени ограничена социальная активность, чем у контрольной группы «здоровых».

Подведем итог анализа результатов нашего практического исследования относительно экспериментальной группы.

Статистическая обработка данных показала, что между экспериментальной и двумя контрольными группами существуют достоверные различия по 8 показателям из 17. 6 из 8 показателей относятся к оценке качества жизни:физическое функционирование,ролевая деятельность,общее здоровье,социальное функционирование,эмоциональное состояние, физическийкомпонент здоровья. Другие 2 показателя относятся к шкалам клинического опросника выявления и оценки невротических состояний: тревоги и обсессивно-фобических нарушений.

Попарное сопоставление выборок показало, что экспериментальная группа значимо отличается от контрольной группы №1 по показателям: общего здоровья, жизненной активности, психического здоровья, обсессивно- фобических нарушений, меланхолического, неврастеничекого, анозогнозического и дисфорического типов отношения к болезни.

Мы предполагаем, что для пациентов с туберкулезом легких, в отличие от другой группы больных (контрольной группы №1), характерны более высокая субъективная оценка состояния своего здоровья и ощущение себя полными сил и энергии. Не свойственно для пациентов с туберкулезом легких, по сравнению с другими больными: ощущение утомления,депрессивные мысли, сниженный фон настроения, тревожные переживания.

Также, по сравнению с другими больными, пациенты с туберкулезом легких не склонны к раздражительным реакциям ввиду отсутсвия болевых ощущений, они менее удручены своей болезнью. Психическая и социальная адаптация больных туберкулезом легких менее нарушена,

Однако, пациенты с туберкулезом легких склонны считать свою болезнь «несерьезной», а также у них более выражены обсессивно-фобические нарушения.

По показателю обсессивно-фобических нарушений экспериментальная группа значимо отличается и от контрольной группы №2

Таким образом, у экспериментальной группы выявились следующие психологические особенности: проявление высокого уровня анозогнозического типа отношения к болезни; проявление обсессивно-фобических нарушений.

Учитывая выявленные психологические особенности у пациентов с туберкулезом легких, нами был разработан психокоррекционный тренинг с использованием ролевых игр, мини-лекций с элементами беседы, упражнений с метафорическими ассоциативными картами, направленный на снижение уровня показателей анозогнозического типа отношения к болезни и обсессивно-фобических нарушений.

Психокоррекционный тренинг, направленный на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких

Следующим этапом нашей работы были разработка и апробация психокоррекционного тренинга, направленного на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких. Исходя из полученных результатов статистической и качественной обработки данных исследования, такими особенностями являются:

1) проявление высокого уровня анозогнозического типа отношения к болезни;

2) проявление высокого уровня обсессивно-фобических нарушений.

Для коррекции типа отношения к болезни и снижения проявления обсессивно-фобических нарушений мы применили методы рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ).

Ядром теории РЭПТ является модель ABC развития эмоциональных расстройств, которую также называют «моделью терапевтических изменений» и «ABC-теорией личности», поскольку она не только описывает процесс возникновения дисфункциональных эмоций и поведения, но также используется и как руководство по устранению причин этих психических нарушений.

«А» (активаторы)-- это любые текущие события или собственные мысли, чувства, поведение в связи с этими событиями, а, возможно, воспоминания или мысли о прошлом опыте. Все проблемы возникают потому, что в «А» каждый человек привносит что-то свое, а именно свои убеждения, цели, физиологическую предрасположенность, установки, взгляды-- «В». И уже «В» приводит именно к тому, а не иному «С»-- следствию. И если рациональные взгляды ведут к продуктивному поведению, то иррациональные взгляды -- к саморазрушению и иррациональному поведению.

Основные терапевтические техники РЭПТ: когнитивные, эмоциональные, поведенческие.

Когнитивные техники. Самой распространенной техникой являетсядискутирование (оспаривание) иррациональных идей.

Есть три подкатегории оспаривания:

1) Детекциявключает в себя поиск дисфункциональных взглядов - особенно «должен», «обязан», «надо», - которые ведут к саморазрушительным эмоциям и поступкам.

2) Дебатированиепредставляет собой множество вопросов, которые терапевт задает клиенту, чтобы помочь ему отказаться от своей иррациональной идеи.

3) Дискриминацияобозначает помощь терапевта клиенту в определении четких различий между неабсолютными ценностями и абсолютистскими.

Эмоциональные техники. РЭПТ - терапевты предлагают своим клиентамэмоциональную установку на безусловное принятие,множество юмористических методов, рассказов, басен, стихов, афоризмов, девизов и острот.

РЭПТ - терапевты полагают, что клиенты сами способны помочь себе перейти от интеллектуального инсайта к эмоциональному методу энергичного оспаривания своих иррациональных взглядов. Сила и энергия играют большую роль в ставших ныне известными РЭПТ - упражнениями атаки стыда. В них клиенты преднамеренно стремятся вести себя «неприлично» на публике, для того чтобы научиться принимать себя и переносить последующий дискомфорт. Поскольку клиенты не причиняют вреда ни себе, ни другим людям, небольшое нарушение социальных правил часто служит подходящим упражнением на преодоление стыда. Упражнение на принятие риска относиться к той же категории. Клиенты умышленно идут на просчитанный риск в тех областях, где они хотят что-либо изменить. Вместе с такими упражнениями часто используется повторение рациональных самоутверждений с чувством и силой.

Поведенческие техники. РЭПТ приветствует использование поведенческих техник (особенно домашнего задания) с самого своего зарождения в 1955 году, поскольку она признает, что когнитивные изменения зачастую облегчаются изменениями поведенческими.

Поведенческие методы, применяемые в РЭПТ, включают в себя упражнение «оставайся там», которое предоставляет клиенту возможность вынести хронический дискомфорт, оставаясь в неприятной ситуации в течение длительного времени; упражнения, в которых клиента побуждают к тому, чтобы он заставлял себя приступать к делам сразу, не откладывая их на потом, в тоже время претерпевая дискомфорт от борьбы с привычкой откладывать все на завтра; использование наград и наказаний, чтобы побудить клиента взяться за неприятное задание, преследуя отсроченные цели; время от времени в РЭПТ прибегают к терапии принятой ролью Келли, когда клиентов побуждают вести себя так, «как будто» они уже мыслят рационально, чтобы они могли на опыте понять, что изменения возможны.

Нами были выбраны следующие методы терапии: игры, мини-лекции с элементами беседы, упражнения с метафорическими ассоциативными картами, опрос.

Параметры группы: группу составили 6 пациентов с туберкулезом легких, имеющие анозогнозический тип отношения к болезни и имеющие обсессивно-фобические нарушения.

Цельюпсихокоррекционного тренинга являлось формирование адекватного отношения к заболеванию через снижение уровня обсессивно-фобических нарушений и через снижение уровня анозогнозического типа отношения к болезни.

Задачи:

1. Выявить иррациональные убеждения о заболевании туберкулезом легких, социальном статусе больных туберкулезом.

2. Повысить уровень информированности и грамотности больных по проблемам туберкулеза.

3. Сформировать представление о возможных вариантах течения заболевания, необходимости придерживаться правильного лечения и социального поведения.

4. Выявить субъективно ощутимые пациентами изменения в эмоциональной сфере на фоне заболевания.

5. Сформировать поведение, направленное на выявление и использование ресурсов для преодоления актуальной проблемы.

Периодичность и тематический план проведения занятий.

Продолжительность 14 дней. Тренинговая сессия: 2 встречи (1 раз в неделю). Первая встреча продолжительностью 60 минут, вторая -120 (всего 3 часа).

Самостоятельная работа: 1 день в течение часа.

Таким образом, 6 обследуемых нами респондентов экспериментальной группы приняли участие в 2 коррекционных занятиях.

Формы проведения: игры, мини-лекции с элементами беседы, упражнения с метафорическими ассоциативными картами, опрос (отзывы участников тренинга).

Ожидаемые результаты реализации программы:

1. Снижение показателей анозогнозического и эйфорического типа отношения к болезни.

2. Снижение показателей обсессивно-фобических нарушений.

3. Формирование способности пациентов к выявлению и использованию ресурсов для преодоления актуальных проблем.

В таблице 5 представлен тематический план психокоррекционного тренинга.

Таблица 5 - Тематический план психокоррекционного тренинга

Групповое занятие	Содержание темы	Техники, упражнения	Самостоятельная работа
1	Проблема туберкулеза. Мифы и правда о туберкулезе. Способы заражения туберкулезом. Необходимость правильного лечения туберкулеза.	Игра - знакомство «Имена и качества», игра «Живая диаграмма», мини-лекция с элементами беседы «Мифы и правда о туберкулезе», задание на рефлексию «Шкала времени».	Задание на дом - написать эссе по теме: «Что изменила болезнь в моей жизни».
2	Жизнь с туберкулезом. Изменения в эмоциональной сфере на фоне заболевания. Выявление и использование ресурсов для преодоления актуальных проблем.	Выполнение упражнения «Я в мире грез или Я в реальном мире» Выполнение упражнения «Моя проблема здесь и сейчас».	Саморефлексия.
Итого	Всего 3 часа: 1 занятие - 60 минут; 2 занятие - 120 минут.		Всего 1 час.

Программа психокоррекционного тренинга представлена в приложении Г.

Оценка эффективности программы

По завершении психокоррекционного тренинга нами было проведено повторное исследование на 6 респондентах, принимавших участие в тренинге.

В ходе исследования применялись те же методики, что и при первичном обследовании.

Сопоставительный анализ проводился исходя из полученных результатов по психокоррекционной группе при первом и втором замере с помощью методов математической статистики по 29 показателям. Статистическая достоверность сдвигов показателей от первого до второго замера определялась с помощью t-критерия Стьюдента для 2-х связанных выборок. Для этого последовательно была проверена статистическая достоверность сдвигов каждого из 29 показателей. Результаты статистического анализа внесены в таблицу 7, в которой приведены средние значения показателей по первому и второму замеру,вывод о значимости и направлении сдвигов.



Таблица 7 - Средние значения показателей по первому и второму замеру по психокоррекционной группе ивывод о значимости и направлении сдвигов, полученный при помощи t-критерия Стьюдента

Пока - затель	Первый замер	Второй замер	Вывод о значимости и направлениисдвигов
PF	85,0	85,5	Незначимые сдвиги в сторону повышения
RP	75,0	73,8	Незначимые сдвиги в сторону снижения
BP	61,6	57,5	Незначимые сдвиги в сторону снижения
GH	64,6	60,1	Значимые сдвиги в сторону снижения
VT	59,1	58,3	Незначимые сдвиги в сторону снижения
SF	64,5	61,0	Незначимые сдвиги в сторону снижения
RE	66,6	61,6	Сдвиг находится в зоне неопределенности
mh	66,6	63,6	Незначимые сдвиги в сторону снижения
MH	64,2	61,1	Сдвиг находится в зоне неопределенности
PH	71,5	69,2	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Тр	1,1	0,8	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Нд	0,6	0,5	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Аст	4,6	3,7	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Кр	2,1	2,5	Незначимые сдвиги в сторону повышения
Оф	-2,5	-0,7	Незначимые сдвиги в сторону повышения
Вн	3,1	2,9	Незначимые сдвиги в сторону снижения
R	39,7	35,1	Незначимые сдвиги в сторону снижения
C	13,8	14,3	Незначимые сдвиги в сторону повышения
Т	7,2	6,3	Незначимые сдвиги в сторону понижения
И	5,8	5,3	Незначимые сдвиги в сторону снижения
М	1,8	1,2	Незначимые сдвиги в сторону снижения
А	2,2	0,8	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Н	7,5	5,5	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Э	5,3	4,5	Незначимые сдвиги в сторону снижения
П	2,2	1,3	Незначимые сдвиги в сторону снижения
З	32,8	20,2	Значимые сдвиги в сторону снижения
Д	5,0	3,8	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Р	16,5	21,5	Незначимые сдвиги в сторону повышения
Г	1,6	3,5	Незначимые сдвиги в сторону повышения

Для наглядности отразим полученные данные в виде гистограммы. На рисунке 8 отметим показатели, различия между которыми являются значимыми, а на рисунке 9 показатели, которые попали в зону неопределенности значимости различий ввиду небольшого количества первых. психокоррекционный пациент тренинг туберкулез

Рисунок 8 - Средние значения показателяGH (общее здоровье) по методике «SF-36» и З (анозогнозический тип отношения к болезни) по методике ТОБОЛ при первичном и повторном исследовании



Рисунок 9 - Средние значения показателейRE (эмоциональное состояние) и MH (психологический компонент здоровья) по методике «SF-36»

Из таблицы 7 и рисунков 8, 9 видно, что после проведения психокоррекционного тренинга значимо снизились показатели общего здоровья и анозогнозического типа отношения к болезни. Значения показателей эмоционального состояния и психологического компонента здоровья до и после тренинга значимо не отличаются, попали в зону неопределенности значимости различий. Но средние значения по обоим показателям снизились.

Отметим, что при статистической обработке данных не произошло значимых изменений показателя обсессивно-фобических нарушений (Оф). Однако, полученные средние значение до тренинга свидетельствовали о попадании данного показателя в критическое значение (болезненное состояние по шкале), а после тренинга значения по данному показателю находятся в пределах нормы.

Таким образом, можно считать, что данная психокоррекционная программа является эффективной при коррекции анозогнозического типа отношения к болезни и обсессивно-фобических нарушений у пациентов с туберкулезом легких.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За время работы на базах преддипломной практики мне удалось решить такие задачи, как:

1) Ознакомление с организацией работы отделений больницы, кабинета психолога.

2) Освоение правил организации психокоррекционной и психотерапевтической работы.

3) Освоение психокоррекционной и психотерапевтической работы под руководством преподавателя с супервизией.

4) Освоение логики первичного и повторного исследования.

5) Освоение принципов реализации профилактических программ в работе с пациентами с различными заболеваниями.

6) Закрепление навыков общения с пациентами и коллегами с учетом профессиональной этики, возрастных, гендерных и образовательных особенностей, этнической принадлежности.

7) Развитие рефлексивных, конструктивных, проектировочных и коммуникативных способностей.

В результате прохождения преддипломной практики мне также удалось овладеть навыками: оценки поведения больного, его отношения к психокоррекционномувоздействию; сбора клинико-биографического анамнеза; проведения психокоррекционной работы с больными; оценкой эффективности психокоррекционной работы с больными; организации и реализации научного исследования.

Таким образом, в течение преддипломной практики был сформирован навык первичного и повторного исследования с оценкой эффективности психокоррекционных программ и навык организации психокоррекционной работы.

Цели практики - закрепление и углубление знаний, полученных в процессе обучения, формирование необходимых умений и навыков по закреплению техники работы с больными; ознакомление с организацией работы лечебно-профилактических учреждений и условиями работы клинического психолога - достигнуты.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Батян, А.Н. Иммунологические нарушения у больныхтуберкулезомлегких и пути повышения эффективности лечения. Автореф. дисс. доктор, мед. наук. -- Москва. 1995. - 33 с.

2. Валиев, Р.Ш. Лечение больных туберкулезом легких с учетом особенностей их личности и отношения кболезни// Пробл. туб. 1999. - №2. - С. 27-31.

3. Валиев, Р.Ш., Идиятуллина, Г.А. К проблеме взаимоотношенияврачаи больного при туберкулезе. //Пробл. туб. 2000. - №1. - С. 4-7.

4. Вассерман, Л.И. Психологическая диагностика отношения к болезни / Л.И. Вассерман, Б.И. Иовлев, Э.Б. Карпова [и др.]. - СПб., 2005. - 31с.

5. Волчегорский, И.А. Нарушения эмоциональной сферы у больных инфильтративным туберкулезом / И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, Т.В Астахова // Пробл. туберкулеза. - 2007. - № 11. - С. 3-6.

6. Гнездилова,Е.В. Фтиза-школа как способ психологической и социальнойкоррекциибольных туберкулезом легких. // Пробл. туб. 2002. - №3. - С. 11-12.

7. Гнездилова,Е.В. Скрининг-диагностика социального статуса убольноготуберкулезом легких. // Пробл. туб. 2001. - №8. - С. 14-16.

8. Долгих,Н.О. Состояние ситуационно-личностного реагирования у впервые выявленных больных туберкулезом и их специфическое лечение с использованием психотерапии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2000. -С. 19-23.

9. Ерхов, И.С. О дезадаптационных нервно-психическихнарушениях при туберкулезе легких / И.С. Ерохов, Л.Н. Собчик, И.Д. Серегин, В.И. Вашкевич // Соматоневрологические синдромы. - М., 1986. - С. 25-28.

10. Захарова,Е.В. Психокоррекция в комплекснойтерапиибольных хроническими бронхолегочными заболеваниями. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Самара, 2003. - 24 с.

11. КазимироваН.Е. Клинико-прогностическое значение адаптационных реакций у больных впервые выявленным туберкулезом легких. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ленинград, 1990. - 24 с.

12. Калинина, И.В. Богадельникова [и др]. // Пробл. туберкулеза. - 1999. - № 4. - С. 7-9.

13. Карвасарский,Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия / Б.Д. Карвасарский. - СПб., 2006. - 944 с.

14. Макиева, В.Г. Психическая оценка больных с впервые выявленным туберкулезом легких при различных организационныхформах лечебного процесса / В.Г. Макиева, М.В.

15. Малкина-Пых, И.Г. Психосоматика: новейший справочник. Москва. 2003. -928 с.

16. Меерсон, Ф.З. Адаптация, стресс ипрофилактика. М.: Наука, 1981. - 278 с.

17. Мельник, В.М., Валецкий, Ю.Н., Липко Л.С. Эволюцияпсихоневротическихрасстройств у неэффективно леченых больных с впервые диагностированнымдеструктивным туберкулезом легких. // Пробл. туб. 2004. - №9. - С. 28-30.

18. Новик, А.А. Исследование качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова - М., 2007. - 320 с.

19. Панкратова, Л.Э. Клиника и лечение туберкулеза легких у впервые выявленных больных с пограничными нервно-психическимирасстройствами. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ленинград. - 1988. - 17 с.

20. Рейнвальд, A.A. О функциональном состоянии нервной системы у больных туберкулезом легких в условияхклиническогои санаторного лечения. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ленинград. - 1960. - 23 с.

21. Селье, Г. Очерки об адаптационномсиндроме. М.: Медгиз, 1960. - 254 с.

22. Сергеев, И.И. Пограничные нервно-психические расстройства при некоторых формах туберкулеза легких. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Москва.-1969.-19 с.

23. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. - М., 2007. - 432 с.

24. Судаков, К.В. Индивидуальная устойчивость к эмоциональному стрессу. -Москва. 1998.-267 с.

25. Судаков, К.В. Механизмы устойчивости к эмоциональному стрессу: преимущества индивидуального подхода. // Вестник РАМН. 1998. - № 8. С. 8-12.

26. Судаков, К.В. Психоэмоциональный стресс: профилактика иреабилитация. // Терапевтический архив. 19976. - №1. С. 70-74.

27. Сухова, Е.В. "Фтиза-школа" система комплексного воздействия на больного туберкулезом. // Пробл. туб. - 2004. - №12. - С. 35-40.

28. Сухова, Е.В. Поведенческая агрессия больных туберкулезом легких и способ ее коррекции. // Пробл. туб. 2003. - №12. - С. 13-16.

29. Сухова, Е.В. Необходимость психологической коррекции у больных туберкулезом легких // Пробл. туб. 2004. - №10. - С. 34-36.

30. Сухова, Е.В. Степень удовлетворения личностных потребностей у больных туберкулезом легких. // Пробл. туб. 2005. - №1. - С. 47-50.

31. Сухова, Е.В.; Сухов, В.М.; Корнев, A.B. Особенности отношения к болезни больных туберкулезом легких. //Пробл. туб. 2006. - №5. - С. 20-23.

32. Филипсон, О.Н. Влияние отношения больных туберкулезом к заболеванию на эффективность лечения. // Пробл. туб. 2000. - №3. - С. 11-15.

33. Ханин, Ю.Л. Кросс-культуральные перспективы диагностики индивидуальных различий: методологические и концептуальные проблемы // Вопросы психологии. 1989. - № 4. - С. 118.

34. Челнокова, Н.В.; Старостенко, Е.В.;Салпагаров, А.М.; Круглова, Е.Г. Нарушения функционального состояния центральной нервной системы у больных туберкулезом легких. // Пробл. туб. 1991. - № 8. С. 46-48.

35. Шилова, М.В.;Хрулева, Т.С. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе. // Пробл. туб. 2005 - №3 - С. 3-11.

36. Jentqens, H, Oberhoffer, M, Rouillon, A, Styblo, КTuberkulosisquide for high prevalence countries 2ndedn Aachen Misereor, 1991

37. Schlossberg, D. Tuberkulosis. 2nd edn. Berlin: Springer-verlag, 1988.

38. Grzybowski, S. Tuberkulosis and its prevention. St. Louis, Missouri, USA: Warren H. Green Inc, 1983.



ПРИЛОЖЕНИЕ А. Анкета

Анкета для респондентов экспериментальной группы

Ф.И.О.,палата __________________________________________________

1. Диагноз____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Рост:_______

3. Вес: при поступлении_____ на момент обследования _____

4. Потеря веса в течение предыдущего года:_________

5. Повышение веса в течение предыдущего года:________

6. Пол:_______

7. Возраст:_______

8. Место жительства:

?Городская местность (1)

?Сельская местность (2)

9. Последнее проверочное флюорографическое обследование: _________

10. Причины нарушения сроков проверочного флюорографического обследования:

?Занятость (1)

?Отношение к своему здоровью (2)

?Боязнь потерять работу (3)

?Самоуверенность (4)

?Рентгенофобия (5)

11. Путь выявления специфического процесса:

ПФЛГО____

Обращение____

12. Основной род занятий:

?Учащийся, место обучения_______________________________________________ (1)

?Рабочий, место работы___________________________________________________ (2)

?Служащий, место работы_________________________________________________ (3)

?Пенсионер (4)

?Инвалид (5)

?Не работающий (6)

?Медицинский работник, место работы________________________________________ (7)

?БОМЖ (8)

?Индивидуальный предприниматель (9)

13. Семейное положение:

?Не женат/не замужем (1)

?Женат/замужем (2)

?Разведен/разведена (3)

?Вдовец/вдова (4)

?Гражданский брак (5)

14. Число детей:___________________________________

15. Число проживающих совместно:_________________

16. Образование:

?Основное общее (1)

?Среднее (2)

?Средне-профессиональное (3)

?Средне-специальное (4)

?Неоконченное высшее (5)

?Высшее (6)

?Ученая степень (7)

?Ученое звание (8)

17. Национальность:_______________________________

18. Религиозные убеждения:________________________

19. Родственники болеющие туберкулезом:__________________________

20. Контакт с больным туберкулезом:

?Да (1)

?Нет (2)

21. Характер контакта:

?В пенитенциарных учреждениях (1)

?Семейный (2)

?Профессиональный (3)

?Бытовой (4)

?Производственный (5)

22. Пребывание в пенитенциарных учреждениях:

?Да (1)

?Нет (2)

23. Наличие заболеваний:

?ВИЧ (1)

?Сахарный диабет (2)

?Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3)

?Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (4)

?Алкоголизм (5)

?Злоупотребление алкоголем (6)

?Наркомания (7)

?Психические заболевания (8)

?Хронические неспецифические заболевания легких (9)

?Профессиональные (пылевые) заболевания (10)

?Вирусные заболевания печени (11)

?Рак легкого (12)

?Наличие остаточных туберкулезных изменений (13)

24. Табакокурение:

?Да (1)

?Курил, но бросил (2)

?Никогда не курил (3)

25. Число сигарет в день:___________________________

26. Стаж курения:_________________________________

27. Возраст начала курения:________________________

28. Кратность приема алкоголя:____________________

Анкета для респондентов контрольной группы №1

Ф.И.О., палата __________________________________________________

1. Диагноз____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Рост:_______

3. Вес: при поступлении_____ на момент обследования _____

4. Потеря веса в течение предыдущего года:_________

5. Повышение веса в течение предыдущего года:________

6. Пол:_______

7. Возраст:_______

8. Место жительства:

?Городская местность (1)

?Сельская местность (2)

9. Последнее проверочное флюорографическое обследование: _________

10. Причины нарушения сроков проверочного флюорографического обследования:

?Занятость (1)

?Отношение к своему здоровью (2)

?Боязнь потерять работу (3)

?Самоуверенность (4)

?Рентгенофобия (5)

11. Основной род занятий:

?Учащийся, место обучения_______________________________________________ (1)

?Рабочий, место работы___________________________________________________ (2)

?Служащий, место работы_________________________________________________ (3)

?Пенсионер (4)

?Инвалид (5)

?Не работающий (6)

?Медицинский работник, место работы________________________________________ (7)

?БОМЖ (8)

?Индивидуальный предприниматель (9)

12. Семейное положение:

?Не женат/не замужем (1)

?Женат/замужем (2)

?Разведен/разведена (3)

?Вдовец/вдова (4)

?Гражданский брак (5)

13. Число детей:___________________________________

14. Число проживающих совместно:_________________

15. Образование:

?Основное общее (1)

?Среднее (2)

?Средне-профессиональное (3)

?Средне-специальное (4)

?Неоконченное высшее (5)

?Высшее (6)

?Ученая степень (7)

?Ученое звание (8)

16. Национальность:_______________________________

17. Религиозные убеждения:________________________

18. Родственникиболеющие туберкулезом:__________________________

19. Контакт с больным туберкулезом:

?Да (1)

?Нет (2)

20. Характер контакта:

?В пенитенциарных учреждениях (1)

?Семейный (2)

?Профессиональный (3)

?Бытовой (4)

?Производственный (5)

21. Пребывание в пенитенциарных учреждениях:

?Да (1)

?Нет (2)

22. Наличие заболеваний:

?ВИЧ (1)

?Сахарный диабет (2)

?Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3)

?Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (4)

?Алкоголизм (5)

?Злоупотребление алкоголем (6)

?Наркомания (7)

?Психические заболевания (8)

?Хронические неспецифические заболевания легких (9)

?Профессиональные (пылевые) заболевания (10)

?Вирусные заболевания печени (11)

?Рак легкого (12)

?Наличие остаточных туберкулезных изменений (13)

23. Табакокурение:

?Да (1)

?Курил, но бросил (2)

?Никогда не курил (3)

24. Число сигарет в день:___________________________

25. Стаж курения:_________________________________

26. Возраст начала курения:________________________

27. Кратность приема алкоголя:____________________

Анкета для респондентов контрольной группы №2

Ф.И.О._________________________________________________________

1. Рост:_______

2. Потеря веса в течение предыдущего года:_________

3. Повышение веса в течение предыдущего года:________

4. Пол:_______

5. Возраст:_______

6. Место жительства:

?Городская местность (1)

?Сельская местность (2)

7. Последнее проверочное флюорографическое обследование: _________

8. Причины нарушения сроков проверочного флюорографического обследования:

?Занятость (1)

?Отношение к своему здоровью (2)

?Боязнь потерять работу (3)

?Самоуверенность (4)

?Рентгенофобия (5)

9. Основной род занятий:

?Учащийся, место обучения_______________________________________________ (1)

?Рабочий, место работы___________________________________________________ (2)

?Служащий, место работы_________________________________________________ (3)

?Пенсионер (4)

?Инвалид (5)

?Не работающий (6)

?Медицинский работник, место работы________________________________________ (7)

?БОМЖ (8)

?Индивидуальный предприниматель (9)

10. Семейное положение:

?Не женат/не замужем (1)

?Женат/замужем (2)

?Разведен/разведена (3)

?Вдовец/вдова (4)

?Гражданский брак (5)

11. Число детей:___________________________________

12. Число проживающих совместно:_________________

13. Образование:

?Основное общее (1)

?Среднее (2)

?Средне-профессиональное (3)

?Средне-специальное (4)

?Неоконченное высшее (5)

?Высшее (6)

?Ученая степень (7)

?Ученое звание (8)

14. Национальность:_______________________________

15. Религиозные убеждения:________________________

16. Родственники болеющие туберкулезом:__________________________

17. Контакт с больным туберкулезом:

?Да (1)

?Нет (2)

18. Характер контакта:

?В пенитенциарных учреждениях (1)

?Семейный (2)

?Профессиональный (3)

?Бытовой (4)

?Производственный (5)

19. Пребывание в пенитенциарных учреждениях:

?Да (1)

?Нет (2)

20. Наличие заболеваний:

?ВИЧ (1)

?Сахарный диабет (2)

?Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3)

?Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (4)

...