Психотерапія, психопрофілактика та корекція постраждалих з психічними розладами внаслідок надзвичайних ситуацій

Нами проведений аналіз співвідношень поміж надзвичайними ситуаціями різного масштабу і психічними та поведінковими розладами в Україні.

Встановлена статистично значуща регресійна залежність: збільшення кількості техногенних НС на 1 одиницю на 100 тисяч населення (далі у тексті «на 100 тисяч населення» замінено на «*»), призводило до зростання первинної захворюваності на НПССР на 16,12 випадки*. Регресійна взаємозалежність надзвичайних ситуацій природного характеру із первинною захворюваністю на НПССР виявилась статистично невірогідною (p = 0,19). Також відсутні достовірні зв'язки між НС та госпіталізованою захворюваністю на НПССР.

Таким чином, результати регресійного аналізу на регіональному рівні свідчать про те, що техногенні катастрофи мають більшу психотравмуючу дію, ніж природні. При цьому саме первинна (а не госпіталізована) захворюваність на невротичні, пов'язані із стресом та соматоформні розлади може слугувати одним із маркерів напруги, що виникає серед населення регіонів, що постраждали від техногенних катастроф.

Нами також визначена позитивна регресійна залежність поміж кількістю НС в регіонах країни і захворюваністю на розлади особистості зрілого віку (хронічні зміни особистості після переживання катастрофи (F62.0) згідно до МКХ-10 включно). При цьому, відповідно до одержаних рівнянь регресії, вплив техногенних НС перевищував вплив природних, а саме: збільшення кількості техногенних НС на 1 одиницю* призводило до підвищення захворюваності на 5,03 випадки*, в той час як природних - лише на 1,94*. В свою чергу, техногенні НС при меншій кількості постраждалих характеризувалися більшою кількістю загиблих, ніж природні (в середньому 282,5 ± 16,4 особи проти 80,4 ± 9,30 відповідно, тобто в 3,51 рази більше).

Також поміж НС техногенного походження і афективними розладами (p<0,01), шизофренією (p<0,001), гострими алкогольними психозами (p<0,05) встановлені вірогідні позитивні регресійні зв'язки. Так, збільшення кількості техногенних надзвичайних ситуацій на 1 одиницю* призводило до підвищення захворюваності на афективні розлади на 3,36 випадки*.

Стосовно НС природного характеру нами виявлено лише вірогідні регресійні зворотні залежності з алкогольними психозами та нарко- і токсикоманіями (p<0,05).

Таким чином, рівень виразності наслідків НС техногенного характеру на стан психічного здоров'я населення більший, ніж природних НС.

Для визначення впливу окремої НС на стан психічного здоров'я населення постраждалого регіону (трагедія 27 липня 2002 року, що відбулась на аеродромі «Скнилів» під Львовом протягом авіашоу) нами проведено скринінг всіх доступних показників захворюваності на ППР в Львівській області з метою виявлення їхніх локальних екстремумів (локальних максимумів), які співпадали у часі із зазначеною НС. В результаті виділено три групи ППР: невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади (F4 за МКХ-10), поведінкові синдроми, пов'язані із фізіологічними порушеннями (F6 за МКХ-10) та розлади особистості та поведінки у зрілому віці (F6 за МКХ-10).

При цьому, захворюваність в 2002 році (по відношенню до 2001 року) на НПССР виросла на 9,2%; на розлади особистості та поведінки у зрілому віці (зміни особистості після пережитої катастрофи (F62.0), тривожний (F60.6), істеричний (F60.4) та деякі ін.) - на 16,5%; поведінкові синдроми, пов'язані із фізіологічними порушеннями (безсоння неорганічного походження (F51.0), жахи під час сну (F51.4) та кошмари (F51.5), статеві дисфункції, які не обумовлені органічним розладами або захворюваннями (F52)) - 14,9% і навіть у 2003 р. (окрім групи останніх) не повернулась до попереднього рівня.

Оскільки, інших надзвичайних подій в Львівській області протягом 2002 року не було, то підвищення захворюваності на описані вище ППР вважаємо прямим збитком, який нанесла Скнилівська трагедія психічному здоров'ю населення регіону.

Стосовно НС малого масштабу встановлено, що кількість дорожньо-транспортних пригод (ДТП) та число поранених внаслідок них (на відміну від кількості загиблих в ДТП) не впливають на захворюваність на НПССР.

При цьому смерть внаслідок техногенної НС мала в 3,51 рази більший вплив на населення постраждалого регіону (в перерахунку на одного загиблого), ніж загибель в результаті дорожньо-транспортної пригоди.

Також достовірний (p<0,001) зв'язок виявлений поміж пожежами і психотичними розладами у цілому. Так, наприклад, відповідно до одержаного рівняння регресії збільшення захворюваності на психотичні розлади на 1 випадок* супроводжувалось зростанням кількості пожеж на 2,29*.

Нами через скринінг всього наявного масиву клініко-епідеміологічних даних визначено (не зважаючи на високу дисперсію показників поширеності) статистично достовірну регресійну залежність поміж інтегральним показником небезпеки за областями України і показниками поширеності ППР (окрім ППР внаслідок вживання психоактивних речовин). Встановлено (за одержаним рівнянням регресії), що збільшення ІПН на 0,1 одиниці супроводжується зростанням поширеності зазначених ППР на 177,6 хворих*. Тобто загальний рівень небезпеки в регіоні впливає на стан психічного здоров'я його населення.

Четвертий розділ дисертації присвячений результатам клініко-пси-хопатологічного дослідження постраждалих внаслідок НС.

Серед ППР в усіх обстежених переважали невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади, при меншому значенні афективних (табл. 1), що співпадає з результатами компаративного аналізу клініко-епідеміологічних показників.

За таксонами МКХ-10 у шахтарів та населення, що опинилось в умовах екстремальної події (на прикладі теракту в м. Беслан), вірогідно (при p<0,001) переважали реакції на тяжкий стрес та розлади адаптації (F 43), з них провідне місце належало ПТСР (F 43.1) та розладам адаптації (здебільш змішана тривожно-депресивна реакція, F 43.2). У зв'язку з тим, що обстеження гірників нами здійснено через деякий час після аварії, гострих стресових розладів на момент огляду не спостерігали, на відміну від потерпілих внаслідок теракту, а саме: хворі на ПТСР знаходились на початковій його стадії, а пацієнти з гострою реакцією горя переживали п'ятий її етап за Л.М. Юр'євою (1999).

В усіх шахтарів, що безпосередньо постраждали від НС, спостерігали ППР на відміну від гірничорятувальників, які брали участь у ліквідації наслідків екстремальної події. При цьому змішана тривожно-депресивна реакція у шахтарів розвивалася в 1,70 рази, у постраждалих внаслідок теракту - в 1,26 разів частіше (при p<0,02), ніж у гірничорятувальників, а посттравматичний стресовий розлад діагностували у перших в 29,41 рази частіше (при p<0,01), ніж у останніх.

Клінічна картина ППР відповідала критеріям МКХ-10, а в її структурі значну питому вагу займала безпосередня психотравмуюча дія НС.

Незважаючи на те, що ПЗ шахтарів і жінок, які потрапили у вогнище НС, страждало значно більше за глибиною психопатологічних проявів (p<0,01), психічний стан гірничорятувальників та рятувальників аварійно-рятувальних служб (РАРС) також зазнавав істотного патогенного впливу з боку екстремальних подій, наслідки якого протягом професійного життя мали тенденцію до накопичування і досягнення нозологічного рівня.

Екстремальні ситуації (на прикладі теракту) сприяли виникненню різноманітних психічних та поведінкових розладів більш ніж у третини дорослого населення постраждалого регіону (35,6%), а психічні та поведінкові розлади та донозологічні форми психічних порушень формувалися незалежно від ступеню участі особи в екстремальній події. В цих випадках нами зареєстровано розбіжності лише за ступенем виразності та симптоматичною, синдромологічною структурою психопатологічних проявів.

Розвиток ППР лише у частини постраждалих свідчить про їх різну резистентність до психотравмуючої дії надзвичайних ситуацій. Тому, визначення факторів ризику-антиризику та маркерів сприйнятливості-резистентності до формування ППР дозволило у подальшому прогнозувати вірогідність їхнього розвитку, виділити відповідні групи ризику та розробити оптимальні заходи психотерапії, психопрофілактики та корекції. Виходячи з зазначеного, нами ретельно проаналізовано усі соціально-демографічні показники, а також дані, що були отримані протягом психодіагностичного та клінічного обстежень (п'ятий розділ дисертаційної роботи).

Проведене комплексне дослідження лягло в основу прогностичних таблиць для оцінки ризику формування психічних та поведінкових розладів у гірничорятувальників, а також у працівників вугільної промисловості (об'єднана група гірничорятувальників і шахтарів), що зазнали впливу екстремальних подій (табл. 2). В таблицю були зведені всі статистично значущі фактори і розташовані в неї в порядку зменшення модулів їхніх діагностичних коефіцієнтів (тобто, в порядку зменшення їхньої «прогностичної сили»).

Оцінка зазначеного ризику за допомогою таблиц здійснювалася шляхом застосування послідовної процедури Вальда (у модифікації Є.В. Гублера, 1978). При цьому, жоден з встановлених факторів ризику не був самодостатнім для вірогідного прогнозу, і тому останній встановлювали лише при їх сукупної дії.

За результатами дослідження визначено лише три фактори антиризику для групи гірничорятувальників і п'ять факторів антиризику для об'єднаної групи працівників вугільної промисловості, яких (через незначні величини їхніх ДК) абсолютно недостатньо для надійного прогнозування резистентності по відношенню до ППР внаслідок НС у відповідних контингентах.

Проведене аналогічним чином комплексне дослідження працівників вугільної промисловості (шахтарів та гірничорятувальників), що зазнали впливу екстремальних подій, дозволило створити діагностичну таблицю для оцінки сприйнятливості-резистентності, до формування психічних та поведінкових розладів, а також визначити інформативність психодіагностичних методик, що використовувались.

Діагностична таблиця маркерів сприйнятливості-резистентності до формування ППР у працівників вугільної промисловості (шахтарів та гірничорятувальників), що зазнали впливу екстремальних подій

Для визначення спільних і специфічних маркерів сприйнятливості-резистентності до ППР через НС за допомогою ІТО були обстежені якісно відмінні контингенти, а саме гірничорятувальники і жінки, що постраждали внаслідок терористичного акту в м. Беслан.

Встановлено, що середні значення за шкалами екстраверсії і інтроверсії, а також лабільності у гірничорятувальників були достовірно більшими, ніж у жінок, що постраждали внаслідок терористичного акту, а показники за шкалами спонтанності, тривожності, агравації та брехні - навпаки, меншими. На нашу думку це пов'язано із тим, що члени зазначених груп мають різну гендерну і культурну приналежність. Серед гірничорятувальників і серед жінок, що постраждали внаслідок терористичного акту в м. Беслан, достовірних відмінностей у середніх показниках за шкалами ІТО поміж підгрупами хворих і здорових не виявлено.

Так, висока (? 6 балів) інтроверсія (ДК = 3,77 при J = 0,58), низька (< 5 балів) конфліктність (ДК = 2,17 при J = 0,35), низька (< 5 балів) агресивність (ДК = 2,01 при J = 0,33) та низька (< 6 балів) залежність (ДК = 3,77 при J = 0,58) - це маркери сприйнятливості (МС) до ППР внаслідок надзвичайних подій, а низька (< 6 балів) інтроверсія (ДК = -2,18 при J = 0,34), висока (? 5 балів) конфліктність (ДК = -4,52 при J = 0,73), висока (? 5 балів) агресивність (ДК = -5,77 при J = 0,94) та висока (? 6 балів) залежність (ДК = -2,18 при J = 0,34),- відповідно, маркери резистентності (МР) до зазначених розладів.

Серед них, як МС до ППР, нами визначені: низький рівень (< 7 балів) лабільності (ДК = 1,00 при J = 0,09) і низький (< 2 балів) рівень брехні (ДК = 1,41 при J = 0,15). Відповідно, високий рівень (? 7 балів) лабільності (ДК = -3,40 при J = 0,30) і високий (? 2 балів) рівень брехні (ДК = -2,54 при J = 0,26) були ідентифіковані як маркери резистентності.

Для встановлення спільних маркерів сприйнятливості-резистентності до ППР внаслідок НС аналогічним чином були проаналізовані дані, одержані в об'єднаній групі гірничорятувальників і жінок, що постраждали внаслідок терористичного акту. Серед них, як МС до вказаних розладів, були виділені: низький рівень (< 7 балів) лабільності (ДК = 1,00 при J = 0,09) і низький (< 2 балів) рівень брехні (ДК = 1,41 при J = 0,15). Відповідно, високий рівень (? 7 балів) лабільності (ДК = -3,40 при J = 0,30) і високий (? 2 балів) рівень брехні (ДК = -2,54 при J = 0,26) визначені як маркери резистентності до ППР внаслідок надзвичайних подій.

За винятком агресивності, знаки ДК (позитивні чи негативні) всіх інших зазначених вище ознак, у гірничорятувальників і у жінок, що постраждали внаслідок терористичного акту, співпадали. Це відображало реальну єдність маркерів ризику формування ППР в обстежених якісно відмінних контингентах

Отримані дані свідчать про те, що особистісні риси (залежно від того, про яку саме особистісну рису йдеться) можуть розглядатись як спільні, так і як специфічні маркери формування ППР внаслідок надзвичайних подій для різних контингентів обстежених осіб.

Із описаних результатів досліджень витікає, що значущими маркерами схильності до формування ППР внаслідок надзвичайних подій були показники особистісної та реактивної тривожності за тестом Спілбергера - Ханіна.

У подальшому аналогічним чином нами визначені фактори ризику-антиризику та маркери сприйнятливості-резистентності до формування виражених психічних та поведінкових розладів у шахтарів, що постраждали внаслідок надзвичайних ситуацій: всі статистично значущі фактори були також зведені у таблиці і розташовані в них в порядку зменшення модулів їхніх діагностичних коефіцієнтів (тобто, в порядку зменшення їхньої «прогностичної сили»). Отримані достовірні величини відображені у вигляді прогностичної (табл. 4) та діагностичної (табл. 5) таблиць.

Оцінка зазначеного ризику за допомогою цих таблиць здійснюється, як це вже було зазначено, шляхом застосування послідовної процедури Вальда (у модифікації Є.В. Гублера, 1978).

Установлено, що всі маркери сприйнятливості-резистентності до формування виражених ППР у шахтарів співпадали із загальними маркерами сприйнятливості-резистентності до формування психічних та поведінкових розладів внаслідок НС у працівників вугільної промисловості, що зазнали впливу екстремальних подій. Дане спостереження свідчить на користь континуальності процесу розвитку ППР внаслідок НС і подальшої їхньої трансформації в виражені форми.

Крім того, нами аналізувалася загальна картина індивідуально-типологічних тенденцій за методикою ІТО з метою визначення «особистісних мішеній» для психотерапевтичних втручань. При цьому, індивідуально-типологічні якості особистості «умовно здорових» гірничорятувальників не виходили за межі акцентуацій, характеризувалися гіпертимністю, активністю, комунікабельністю, екстравертністю, спонтанністю, схильністю до лідерства, компромісністю, ригідністю, відсутністю тривожності, високим рівнем самокритичності, але нормальним - «конфліктності», «агресивності», а також розвитком ауторефлексії, критичного ставлення до себе, реалістичним світосприйняттям. Такі профілі особистості вважали гармонійними через наявність необхідних психологічних професійних рис (висока психоемоційна стенічність, гіпертимність), а також підстав для формування стресостійкості (сполучення ригідності, екстраверсії та лідерства).

В свою чергу до групи ризику виникнення психічної симптоматики під впливом уражаючих чинників НС відносили осіб, профілі особистості яких включали до себе суперечливе з'єднання протилежних тенденцій - ригідності (сполучення суб'єктивізму й негнучкості атит'юдів, педантизму й підозрілості) та лабільності (наявність мотиваційної нестійкості, змін настрою, проявів демонстративності), що розцінювали як підґрунтя для внутрішньоособистісного конфлікту.

Нами встановлено, що патологічними ознаками психологічної деформації структури особистості (до рівня дезадаптації або патологічної структури особистості), яка пережила НС й потребує психокорекційної допомоги, є наявність: високого рівню особистісної тривожності та сенситивності; знижених показників самопочуття та настрою; емоційно-вольової слабкості та нездатності до самоконтролю; неадекватного самосприймання та світосприйняття в цілому; афективної ригідності та її превалювання над раціональним мисленням; неузгодженості між своїми психологічними потребами та власними психофізіологічними можливостями, необхідних для їх реалізації; екзальтації та неконтрольованості почуттів, які при певних умовах можуть трансформуватись у форму психоагресії; недостатньо міцного внутрішнього стрижня та чіткого морально-ціннісного підґрунтя особистості.

Дисгармонійний комплекс провідних типологічних тенденцій - характерологічних рис особистості - відповідав нозологічної приналежності ППР у працівників вугільної промисловості України, перешкоджав адекватному та конструктивному функціонуванню індивіда, його соціальній адаптації та вимагав певного типу психотерапевтичних та психокорекційних заходів. Загальними характеристиками для осіб з психічними розладами внаслідок НС були низький рівень реалістичності світосприйняття та неадекватна самооцінка.

Своєчасна діагностика та корекція реакцій дезадаптації (РД) представляються важливими для розробки та проведення заходів первинної психопрофілактики ППР у осіб, що зазнали впливу екстремальних подій. Також визначення впливових маркерів ризику-антиризику РД у рятувальників аварійно-рятувальних служб представляється необхідним для розробки оптимальних заходів щодо визначення та збереження їх професійно значущих якостей (ПЗЯ). Результати зазначених досліджень описані в шостому розділі дисертації. На наш погляд, саме відсутність РД характеризує надійність роботи РАРС, забезпечує оптимальне виконання ними професійних обов'язків,- а психологічні, психофізіологічні та психічні особливості, що сприяють антиризику реакцій дезадаптації і являють собою ПЗЯ.

Для вирішення цих завдань нами проведений порівняльний аналіз рятувальників аварійно-рятувальних служб з РД (47 осіб, 44,8%) та здорових (58 осіб, 56,2%) за усіма фізичними, психологічними, психофізіологічними, психічними параметрами, що були отримані в процесі дослідження, та встановлене наступне.

До маркерів, що заважають оптимальному функціонуванню РАРС були визначені наступні значення психологічних і психофізіологічних показників: особистісна тривожність за тестом Спілбергера - Ханіна > 40 балів, ДК = 9,04, J = 1,09; показник рівноваги за психофізіологічним обстеженням > 8 балів, ДК = 6,39, J = 0,22; тривожність за тестом ІТО > 5 балів, ДК = 6,35, J = 0,36; активність за тестом САН ? 5 балів, ДК = 3,02, J = 0,21; агресивність > 4 балів, ДК = 2,59, J = 0,31, інтроверсія > 4 балів, ДК = 2,24, J = 0,18 за тестом ІТО; реактивна тривожність за тестом Спілбергера - Ханіна > 35 балів, ДК = 2,11, J = 0,22.

До психічних показників віднесені: неадекватно підвищений настрій ДК = 12,05, J = 1,56 (афективні прояви); роздратованість ДК = 10,91, J = 1,07 (астенічні прояви); розлади глибини й тривалості сну ДК = 10,91, J = 1,07 (вегетативні і психосоматичні прояви); підвищена фізична втома ДК = 10,46, J = 0,91 падіння ініціативи, пасивність ДК = 9,94, J = 0,76 (астенічні прояви); емоційна лабільність ДК = 8,69, J = 0,48 (афективні прояви); фобії ДК = 8,69, J = 0,48 (прояви синдрому нав'язливих станів); «втома, що не шукає покою», нетерпеливість ДК = 7,90, J = 0,35 (астенічні прояви); знижений настрій ДК = 7,90, J = 0,35 (афективні прояви); істеричний тремор ДК = 7,90, J = 0,35 (істеричні прояви); відчуття тривоги ДК = 6,93, J = 0,24 (афективні прояви); відчуття страху ДК = 6,93, J = 0,24 (афективні прояви); розлади засипання ДК = 6,93, J = 0,24 (вегетативні і психосоматичні прояви); підвищений артеріальний тиск ДК = 6,93, J = 0,24 (вегетативні і психосоматичні прояви); вегетативний біль, у тому числі головний 6,93, J = 0,24 (вегетативні і психосоматичні прояви).

Зазначені відомості у подальшому лягли в основу скринінг-діагностики РД.

До психодіагностичних маркерів, що забезпечують надійність та безпеку праці в умовах НС, належать: екстраверсія > 8 балів (ДК = -4,40, J = 0,41), ригідність > 6 балів (ДК = -3,86, J = 0,29) за тестом ІТО; точність реакції слідкування ? 10 балів (ДК = -2,94, J = 0,22), показник гальмування -10-0 балів (ДК = -2,90, J = 0,25) за психофізіологічним обстеженням; брехня > 5 балів (ДК = -2,26, J = 0,21) за тестом ІТО.

Як психічні маркери надійності нами визначений такий рівень виразності психопатологічної симптоматики за прийнятими в вітчизняній психіатрії критеріями оцінки психопатологічних синдромів, що не досягає 5 балів за значенням інтегрального показника її інтенсивності (ІПІ).

Ці дані застосовували при розробці психотерапевтичних, психопрофілактичних та корекційних заходів РАРС, а також задля визначення напрямів терапевтичних втручань та оцінки їх ефективності.

Нами визначено кореляційну структуру психопатологічних проявів у РАРС, зв'язки між показниками фізичного, психологічного, психофізіологічного та клініко-психопатологічного досліджень, а також проведений аналіз цих зв'язків.

Позитивна кореляція значної сили (r = 0,70 - 1,00) була встановлена між показниками самопочуття і настрою (r = 0,85), активності і настрою (r = 0,82) самопочуття і активності (r = 0,79) за тестом САН; шкалами В (r = 0,74), С (r = 0,85), D (r = 0,80) та сирими балами IQ за тестом Равена; коефіцієнтами сили нервової системи 1 і 2 (r = 0,92), показником розвитку пам'яті (ПРП) 1 і ПРП (r = 0,96) за психофізіологічними методиками, а також між сумарними значеннями інтегральних показників інтенсивності астенічних (r = 0,82) і афективних (r = 0,80) з загальною сумою ІПІ за усіма психопатологічними проявами.

Кореляційна структура психопатологічних проявів у РАРС виявилася наступною. Астенічна симптоматика була міцно пов'язаною з афективною (r = 0,57), вегетативною (r = 0,42) та істеричною (r = 0,31), вегетативна - з істеричною (r = 0,36) та іпохондричною (r = 0,32). При порівняльному аналізі встановлено, що в осіб з реакціями дезадаптації відмічено послаблення кореляційних зв'язків між астенічними та вегетативними проявами, їх зміцнення між вегетативними та іпохондричними на відміну від здорових (зміцнення першого зв'язку та відсутність другого).

Також нами за допомогою аналізу частот сполучень психопатологічних проявів встановлені найбільш поширені і стійкі варіанти РД, а саме: депресивний (19,15%), астено-депресивний з облігатною депресивною симптоматикою (17,01%), астенічний (17,01%), вегетативний (14,89%) синдроми, астено-депресивний синдром (без переважання астенічної або депресивної симптоматики) (8,51%), астено-депресивний синдром з домінуванням астенічних проявів (4,26%), а також астено-обсесивний (4,26%), обсесивний (4,26%), обсесивно-вегетативний (4,26%), астено-обсесивний з істеричними включеннями (2,13%), астено-істеричний (2,13%), істеро-депресивний (2,13%) синдроми.

В результаті порівняльного аналізу інформативності та диференційно-діагностичних властивостей психологічного, психофізіологічного та клініко-психопатологічного методів дослідження щодо визначення РД нами визначено, що найбільш інформативним виявився клініко-психопатологічний. При цьому групи психопатологічних проявів (за синдромами) були розподілені нами у відповідному рейтинговому порядку з урахуванням їх діагностичної цінності щодо верифікації РД: афективні ?ДК = 42,52, ?J = 2,87, астенічні ?ДК = 39,22, ?J = 3,09, вегетативні і психосоматичні ?ДК = 31,72, ?J = 1,77, нав'язливі ?ДК = 8,69, ?J = 0,48, істеричні ?ДК = 7,90, ?J = 0,35.

В структурі інших дослідницьких методів вагоме значення мали дефініції психологічних ознак за ІТО (ДК = 15,96 та -15,34), потім тестом Спілбергера - Ханіна (ДК = 11,15 та -3,09), психофізіологічними методиками (ДК = 8,24 та -2,94) та тестом САН (ДК = 3,02 та -0,76).

Нами також проведено порівняння двох груп за частотами позитивних та негативних результатів тестів Спілбергера - Ханіна й САН (шахтарі, хворі на ППР (76 осіб) і здорові рятувальники аварійно-рятувальних груп (105 осіб)) та за спеціальними формулами розраховано їх чутливість, специфічність та безпомилковість. Отримані результати дозволили довести високий рівень безпомилковості, чутливості та специфічності психодіагностичних методик, що застосовувались при обстеженні РАРС, тобто було виявлено їх значну діагностичну цінність при скринінговій діагностиці ППР у якісно відмінних контингентів постраждалих.

За даними досліджень встановлено, що ППР у потерпілих через екстремальні події мають відповідну динаміку, про що йшлося вище, від РД до нозологічних форм. При цьому найбільш частими типами РД були депресивний, депресивно-астенічний та вегетативний синдроми. Крім того, нами виділені п'ятнадцять різноманітних типів РД, на основі різних варіантів сполучень окремих психопатологічних проявів (астенічних, депресивних, обсесивних, істеричних та вегетативних).

Таке повне урахування всіх психопатологічних проявів доцільно лише у спеціалізованих закладах, де здійснюється високодиференційована індивідуалізована психотерапевтична, психопрофілактична та корекційна допомога. Задля оптимального використання наявних ресурсів медичної служби на будь-якому з етапів надання медичної допомоги при НС загальноприйнято надавати перевагу повноті охоплення постраждалих з психопатологічної симптоматикою при деякому зниженні рівню диференціації на етапах первинної, долікарської, кваліфікованої медичної (психотерапевтичної, психопрофілактичної, корекційної допомоги).

Алгоритм щодо поетапного зменшення рівня диференціації виявлених типів дезадаптації серед рятувальників аварійно-рятувальних служб тобто визначення ієрархічної класифікації виявлених типів дезадаптації за сукупностями виявлених у хворих психопатологічних ознак здійснювали шляхом кластерного аналізу. За його результатами нами побудована дендрограма (кластерна структура групи обстежених).

Наведена дендрограма дозволила чітко встановити ступінь близькості-віддаленості окремих РАРС з РД та їх кластерів різного рівня (об'єднань осіб, виділених за сукупностями психопатологічних проявів) один від одного в умовному п'ятивимірному просторі. Так, умовна міжкластерна дистанція (на її рівень вказують вертикальні риски дендрограми, що сполучають окремі спостереження) поміж осіб з РД із однаковими окремими психопатологічними проявами або із однаковими сполученнями зазначених проявів дорівнює нулю (клініка дезадаптації тотожна). Саме такі сполучення хворих утворили найдиференційованіші кластери І рівня. Загальна кількість кластерів І рівня дорівнює п'ятнадцяти, тобто співпадає із встановленою кількістю типів РД. Даний рівень диференціації психопатологічної симптоматики включали до необхідних заходів при спеціалізованої медичної (психотерапевтичної, психопрофілактичної, корекційної) допомоги. Відповідно рівні ІІ (7 кластерів), ІІІ (2 кластера) кластерізації означають подальше зменшення рівня клінічного диференціювання за психічними проявами, які доцільно було купірувати на попередніх етапах надання допомоги. Подальше збільшення кластерів на ІІІ рівні кластеризації, тобто суттєво мала диференційована діагностика, цілком відповідала рівню долікарської медичної допомоги при НС. Четвертий рівень кластеризації ми не вважали за доцільний, оскільки на ньому всі обстежені із ознаками дезадаптації утворили би один кластер, а обстежені без ознак дезадаптації - інший, а таке дихотомічне розділення вже було здійснено значно простішим, ніж кластерний аналіз, шляхом - через урахування виражених (? 5 балів) психопатологічних проявів.

Таким чином, кластерний аналіз дозволив здійснити природну багатофакторну ієрархічну класифікацію обстежених рятувальників аварійно-рятувальних служб і співвіднести виділені групи з подібними сполученнями психопатологічних проявів (різного рівня подоби) із регламентом надання медичної допомоги (психотерапевтичної, психопрофілактичної, корекційної) при надзвичайних ситуаціях. Зазначене лягло в основу відповідних медичних заходів (психотерапевтичних, психопрофілактичних, корекційних) на різних етапах ліквідації психолого-психіатричних наслідків НС.

Результати наведених вище досліджень, по-перше, підтвердили наявність відповідної спільної та специфічної дії різних чинників НС на постраждалих, і континуальність розвитку ППР через НС від донозологічних до клінічно окреслених форм, по-друге, дозволили визначити групи ризику формування ППР та негативної динаміки психічної патології у зазначених контингентів, та, по-третє, обумовили спрямованість психопрофілактичних, психотерапевтичних та корекційних заходів на різних етапах надання медичної допомоги постраждалим внаслідок НС.

Система психотерапії, психопрофілактики та корекції психічних розладів у постраждалих внаслідок НС, що описана у сьомому розділі дисертації, ґрунтувалась на принципах системності терапевтичних втручань, етапності, комплексності, диференційованості та індивідуальності їх застосування. Так, принцип системності полягав у багаторівневості проведення послідовних заходів від терапевтичного впливу на рівні окремих психофізіологічних ознак, далі - корекції змін сфер психіки до процесів ауто, мікро- та макрореадаптації. Етапність ППК включала до себе певний регламент надання психотерапевтичної (ПТ), соціально-психологічної (СП Д) та корекційної допомоги: заходи на етапах до госпітальної, спеціалізованої допомоги та санаторно-курортного оздоровлення. Під комплексністю розуміли максимальну інтенсифікацію ПТ та СПД за рахунок взаємного потенціювання ефектів різних впливів, напрямків і технік та застосування інших (крім ПТ та СПД) лікувальних методів (фармако-, фізіо-, рефлексо-, бальнеотерапія тощо). Ступінь диференційованості заходів в структурі системи базувався на ієрархічної класифікації виявлених типів РД за сукупностями виявлених у хворих психопатологічних ознак та проявів ППР з визначенням різних його рівнів задля оптимального надання медико-психологічної допомоги постраждалим (від відсутності необхідності диференційованого підходу у вогнищі НС до ретельної диференціації при спеціалізованій допомозі). Принцип індивідуальності включав урахування усіх притаманних конкретному пацієнту психічних, психодіагностичних, психофізіологічних ознак.

При побудові системи ми враховували також той факт, що такі фактори ризику-антиризику ППР у даного контингенту як вік, дія уражаючих чинників НС та професійних шкідливостей, склад сім'ї тощо, не підлягають впливу ПТ, СПД та корекції. В свою чергу, «маркери сприйнятливості-резистентності» є по суті «маркерами-мішенями» психопрофілактичних, психокорекційних і психотерапевтичних втручань в умовах НС та у віддаленому періоді, що дозволило чітко розмежувати останні.

Психопрофілактику ППР розглядали поєднано з психогігієнічними заходами та, виходячи з загальноприйнятих положень, підрозділяли її на первинну (визначення факторів ризику, маркерів сприйнятливості до виникнення РД та ППР у постраждалого, їх максимальне усунення та, відповідно, потенціювання факторів антиризику, маркерів резистентності та надійності), вторинну (рання діагностика ППР, їх психотерапія, корекція та попередження негативної динаміки) та третинну (реадаптація та попередження від'ємних соціальних наслідків ППР).

Комплексні психопрофілактичні та психогігієнічні заходи будувались на основі викладених вище результатів багатопараметричних досліджень та включали роботу у двох напрямках: а) психофізіологічний професійний відбір і супровід професійної діяльності рятувальників аварійно-рятувальних служб та осіб, що залучені до ліквідації наслідків НС; б) психогігієнічні й психопрофілактичні програми для населення, що постраждало внаслідок НС.

При цьому використовували усі отримані соціально-демографічні, клініко-психопатологічні, психодіагностичні відомості, що були ретельно описані вище (за винятком проведення психофізіологічного обстеження населенню), а оцінки ризику та подальшої динаміки формування ППР проводили за допомогою прогностичних та діагностичних таблиць в кожному конкретному випадку.

До попереднього огляду в структурі психофізіологічного відбору нами включені методи дослідження, що дозволяють визначити маркери надійності, стресостійкості людини та безпеку праці в умовах НС, а також психодіагностичні методики специфічність, чутливість, безпомилковість та інформативність яких доведена попередніми дослідженнями, а саме: тести Спілбергера - Ханіна, САН та відповідні шкали (що наводилися вище) за індивідуально-типологічним опитувальником.

У разі невідповідності РАРС (наявність маркерів, що заважають оптимальному функціонуванню при виконанні робіт, пов'язаних з НС) здійснювали психологічний супровід їх професійної діяльності та проводили ПТ й корекційні заходи.

Серед населення та осіб, що залучені до ліквідації наслідків НС, проводили також ранню діагностику за типами РД (що встановлені на прикладі РАРС), формували групи ризику формування ППР та здійснювали прогноз їх негативної динаміки за допомогою визначення маркерів сприйнятливості-резистентності.

Психотерапевтичну та психокорекційну роботу спрямовували на усунення патологічних змін в мотиваційній, емоційно-вольовій, комунікативній, когнітивній, моральній, ціннісно-смисловій сферах особистості постраждалих внаслідок НС та РАРС.

Нами розроблена інтегративна схема надання психотерапевтичної та соціально-психологічної допомоги, яка включає до себе визначення їх спрямованості відповідно до порушень сфер психіки постраждалих внаслідок НС (рис. 2) та шляхи їх усунення. Для реалізації останніх використовували наступні методи ПТ: аутогенне тренування, поведінкову, когнітивну психотерапію, гештальт-терапію, тренінг спілкування, сугестивну терапію, нейролінгвістичне програмування, імаго-, арт-, екзистенціально-гуманістичну, ціннісно-моральнісно-зорієнтовану терапію, логотерапію.

Сеанси психотерапії, особливо спочатку курсу лікування, проводили в пристосованому для цього приміщенні у відповідності з загальноприйнятими вимогами (затемнення, шумоізоляція; кушетки, крісла та ін.). Кожний з потерпілих за період лікування (20 - 25 днів) повинен отримав 12 - 15 групових сеансів гіпнозу, самогіпнозу і т. ін. та 4 - 6 комплексних індивідуальних сеансів.

Корекція донозологічних та клінічних форм психічних розладів у постраждалих внаслідок НС включала до себе соціально-психологічну допомогу, медикаментозні та немедикаментозні (клімато-, психо-, фітотерапію, дієтичне харчування, різноманітні види лікувальної фізичної культури, масаж, голкорефлексотерапію) методи. При медикаментозної терапії застосовували фармакологічні препарати різних груп в залежності від нозологічної приналежності ППР та психопатологічної симптоматики в їх структурі: а) транквілізатори, б) антидепресанти, в) ноотропи, г) седативні, д) снодійні, е) адаптогени, ж) вегетотропні, з) вазоактивні, і) нейролептики.

Комплексну оцінку ефективності системи психотерапії, психопрофілактики та корекції постраждалих з психічними розладами внаслідок НС проводили шляхом обчислення коефіцієнтів медичної, соціальної та економічної ефективності, а також інтегрального показника (Короп А.Ф., 1985).

Застосування психотерапевтичних, соціально-психологічних та корекційних заходів в структурі традиційної санаторно-курортної терапії в основній групі хворих призвело до формування резистентності щодо виникнення психічних розладів (ДК = -19,08 >13, p<0,05) у порівнянні зі сприйнятливістю до них у контрольній групі ДК = 26,26 >20 (p<0,01).

В основній групі хворих редукція психопатологічної симптоматики відмічена у 6 (20%) осіб, значне поліпшення - у 19 (63,3%), без змін - 5 (16,7%). За кількісною динамікою скарг зареєстрована значуща їх редукція на відсутність радощів від життя, тривогу, порушення сну; значна - на загальну слабкість, швидку втомлюваність, занепад сил, головний біль, дратівливість, пригнічений настрій. За даними експериментально-психологічного дослідження «значне покращення» визначено у 20% пацієнтів, «покращення» - у 62%, «без змін» - у 18% (загалом 100%). Сумарне «покращення» та «значне покращення» склало 82% від загальної кількості в основній групі хворих.

В групі хворих, що лікувалися традиційно (контрольна), регрес психопатологічної симптоматики відсутній у 16 осіб (53,3%), формування тенденції до «заглиблення» та обтяження клініки психічних порушень відмічено у 4 пацієнтів (13,4%), покращення (через стабілізацію соматичного стану, незначну редукцію тривожного, диссомничного синдромів) - у 10 (33,3%) хворих.

Коефіцієнт медичної ефективності в клінічній групі склав P_m1 = 0,83, у контрольній - P_m2 = 0,33, соціальній - 0,7 та 0,46 відповідно. Значення інтегральних коефіцієнтів: 0,58 та 0,15, тобто загальна ефективність в обстежених, що проходили терапію за запропонованою нами системою є більшою в 3,8 разів.

Висновки

1. У дисертаційному дослідженні здійснено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової проблеми - захисту, збереження та відновлення психічного здоров'я населення, що постраждало внаслідок надзвичайних ситуацій (НС). З позицій доказової медицини на підставі комплексу рандомізованих клінічних досліджень оцінені та систематизовані клініко-епідеміологічні, соціально-демографічні, клініко-психопатологічні, психологічні, психофізіологічні аспекти стану психічного здоров'я постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій. На цій основі розроблена, впроваджена та оцінена ефективність системи психотерапії, психопрофілактики та корекції психічних розладів у постраждалих внаслідок надзвичайних подій.

2. Регіони України істотно відрізняються один від одного за інтегральним показником небезпеки (ІПН), значний внесок в який робить саме НС. Внаслідок цього, рівень «тиску» несприятливих умов життя на мешканців різних областей країни є достовірно відмінним, що необхідно враховувати при оцінці стану психічного здоров'я і плануванні заходів щодо його збереження.

Первинна захворюваність на невротичні, пов'язані із стресом та соматоформні розлади (НПССР) достовірно корелює з щорічною кількістю НС в країні і тому є одним із маркерів психоемоційної напруги, що виникає у популяції, зокрема, внаслідок екстремальних подій. При цьому існує достовірна регресійна залежність поміж частотою техногенних НС в регіонах України і захворюваністю на НПССР в них, на відміну від НС природного походження.

Додаткові епідеміологічні маркери психоемоційної напруги - це захворюваність на розлади особистості зрілого віку, афективні розлади, алкогольні психози і шизофренію. Встановлено статистично вірогідні регресійні залежності поміж захворюваністю на зазначені розлади та частотою техногенних (а не природних) НС в регіонах країни. Це також свідчить про те, що в умовах сучасної України серед екстремальних подій різного походження саме техногенні НС справляють найбільший патогенний вплив на психічне здоров'я населення.

3. До факторів ризику формування ППР внаслідок техногенних надзвичайних ситуацій відносяться: незадовільні побутові умови, вік до 26 або більше 45 років, робочий стаж більше 10 років, шкідливі умови праці (вібрація, локальна м'язова напруга, шум, фізичне навантаження на опорно-руховий апарат), робота на командних посадах. Відповідно, до факторів антиризику відносяться: робочий стаж 6 - 10 років а також робота на рядових (виконавчих) посадах.

До маркерів сприйнятливості, які дозволяють підтвердити діагноз ППР внаслідок техногенних НС у працівників вугільної промисловості (шахтарів та гірничорятувальників), відносяться: висока особистісна (> 46 балів) та реактивна (> 36 балів) тривожність за тестом Спілбергера - Ханіна, низьки (? 4,0 балів) показники самопочуття, активності і настрою за методикою САН, а також високий (? 6,0 балів) рівень інтроверсії та низькі рівні залежності (< 6,0 балів), конфліктності (< 5,0 балів), агресивності (< 5,0 балів) за ІТО, середній або нижче ніж середній рівень інтелекту.

Серед маркерів резистентності встановлені: низька особистісна (< 40 балів) та реактивна (< 30 балів) тривожність за Спілбергером - Ханіним, високі показники самопочуття (> 5,1 балів), активності (> 4,1 балів) і настрою (> 4,1 балів), за методикою САН, а також високі рівні агресивності (? 5,0 балів), конфліктності (? 5,0 балів) та залежності (? 6,0 балів) та низький (< 6,0 балів) рівень інтроверсії за методикою ІТО, вище середнього та високий рівень інтелекту.

4. Визначено діагностичну цінність використаних психодіагностичних методик щодо оцінки сприйнятливості-резистентності працівників вугільної промисловості до ППР внаслідок надзвичайних ситуацій. Встановлено, що найбільш інформативним є тест САН (сумарна величина мір інформативності Кульбака (?(J) = 13,89), менш інформативним - тест Спілбергера - Ханіна ((J) = 11,09) і найменш інформативними - ІТО ((J) = 4,19) та тест Равена ((J) = 2,05).

5. До психодіагностичних та психофізіологічних маркерів, що забезпечують надійність та безпеку праці в умовах НС, належать: екстраверсія за тестом ІТО > 8 балів, ДК = -4,40, J = 0,41, ригідність за тестом ІТО > 6 балів, ДК = -3,86, J = 0,29; ТРС за психофізіологічним обстеженням ? 10 балів, ДК = -2,94, J = 0,22; ПГ за психофізіологічним обстеженням - 10 - 0 балів, ДК = -2,90 J = 0,25; брехня за тестом ІТО > 5 балів, ДК = -2,26, J = 0,21.

Психічними маркерами надійності є такий рівень виразності психопатологічної симптоматики за прийнятими в вітчизняній психіатрії критеріями оцінки психопатологічних синдромів, що не досягає 5 балів за значенням інтегрального показника її інтенсивності.

До маркерів, що заважають оптимальному функціонуванню РАРС та ОЗЛННС, належать наступні значення психологічних і психофізіологічних показників: особистісна тривожність за тестом Спілбергера - Ханіна > 40 балів, ДК = 9,04, J = 1,09; ПР за психофізіологічним обстеженням > 8 балів, ДК = 6,39, J = 0,22; тривожність за тестом ІТО > 5 балів, ДК = 6,35, J = 0,36; активність за тестом САН ? 5 балів, ДК = 3,02, J = 0,21; агресивність за тестом ІТО > 4 балів, ДК = 2,59, J = 0,31; інтроверсія за тестом ІТО > 4 балів, ДК = 2,24, J = 0,18; реактивна тривожність за тестом Спілбергера - Ханіна > 35 балів, ДК = 2,11, J = 0,22.

6. Встановлені найбільш інформативні психопатологічні симптоми реакцій дезадаптації, що виникають внаслідок НС, які доцільно використовувати при скринінг діагностиці: неадекватно підвищений настрій ДК = 12,05, J = 1,56 (афективні прояви); роздратованість ДК = 10,91, J = 1,07 (астенічні прояви); розлади глибини й тривалості сну ДК = 10,91, J = 1,07 (вегетативні і психосоматичні прояви); підвищена фізична втома ДК = 10,46, J = 0,91 падіння ініціативи, пасивність ДК = 9,94, J = 0,76 (астенічні прояви); емоційна лабільність ДК = 8,69, J = 0,48 (афективні прояви); фобії ДК = 8,69, J = 0,48 (прояви синдрому нав'язливих станів); «втома, що не шукає покою», нетерпеливість ДК = 7,90, J = 0,35 (астенічні прояви); знижений настрій ДК = 7,90, J = 0,35 (афективні прояви); істеричний тремор ДК = 7,90, J = 0,35 (істеричні прояви); відчуття тривоги ДК = 6,93, J = 0,24 (афективні прояви); відчуття страху ДК = 6,93, J = 0,24 (афективні прояви); розлади засипання ДК = 6,93, J = 0,24 (вегетативні і психосоматичні прояви); підвищений АТ ДК = 6,93, J = 0,24 (вегетативні і психосоматичні прояви); вегетативний біль, у тому числі головний 6,93, J = 0,24 (вегетативні і психосоматичні прояви).

7. Визначено кореляційну структуру психопатологічних проявів у рятувальників аварійно-рятувальних служб. Показано, що астенічні прояви міцно пов'язані з афективними (r = 0,57), вегетативними (0,42) та істеричними (0,31), а вегетативні - з істеричними (0,36) та іпохондричними (0,32). При порівняльному аналізі встановлено наступне: в осіб з реакціями дезадаптації відмічено послаблення кореляційних зв'язків між астенічними та вегетативними проявами, їх зміцнення між вегетативними та іпохондричними на відміну від здорових (зміцнення першого зв'язку та відсутність другого).

В результаті аналізу сполучень частот психопатологічних проявів встановлені найбільш поширені і стійкі варіанти реакцій дезадаптації, а саме: депресивний син-дром (19,15%), астено-депресивний синдром з переважанням депресивних проявів (17,01%), астенічний («чистий») синдром (17,01%), вегетативний («чистий») синдром (14,89%), астено-депресивний синдром (без переважання астенічної або депресивної симптоматики) (8,51%), астено-депресивний синдром з переважанням астенічних проявів (4,26%), а також астено-обсесивний («чистий») (4,26%), обсесивний (4,26%), обсесивно-вегетативний (4,26%), астено-обсесивний з істеричними включеннями (2,13%), астено-істеричний (2,13%), істеро-депресивний (2,13%) синдроми.

8. В результаті порівняльного аналізу психологічного, психофізіологічного та клініко-психопатологічного методів дослідження встановлені їх інформативність та диференційно-діагностичні властивості щодо визначення реакцій дезадаптації. Показано, що найбільш інформативним є клініко-психопатологічне дослідження, при цьому діагностична цінність різних синдромів має рейтинговий порядок (у порядку зменшення): афективні УДК = 42,52, УJ = 2,87, астенічні УДК = 39,22, УJ = 3,09, вегетативні і психосоматичні УДК = 31,72, УJ = 1,77, нав'язливі УДК = 8,69, УJ = 0,48, істеричні УДК = 7,90, УJ = 0,35. Наступними є індивідуально-типологічний опитувальник (ДК = 15,96 та -15,34), потім тест Спілбергера - Ханіна(ДК = 11,15 та -3,09), психофізіологічні методики (ДК = 8,24 та -2,94) та тест САН (ДК = 3,02 та -0,76).

На якісно відмінних контингентах оцінено комплекс методів для визначення психічних та поведінкових розладів (тести Спілбергера - Ханіна та САН). За оцінкою параметрів специфічності, чутливості та безпомилковості тестових методик, а саме: висока чутливість при помірній специфічності,- дозволяє вважати цей комплекс цілком придатним для скринінг досліджень.

9. Розроблена, впроваджена та оцінена ефективність системи психотерапії, психопрофілактики та корекції психічних розладів у постраждалих внаслідок НС. Показана її ефективність та перевага перед стандартними заходами, які проводять при наданні медико-психологічної допомоги постраждалим. Встановлено, що використання даної системи в умовах спеціалізованих закладів надає можливість в 3,8 рази підвищити ефективність надання їм психотерапевтичної, соціально-психологічної та корекційної допомоги.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. С.І. Табачніков, Є.М. Харченко, Є.Г. Гриневич, В.А. Піщіков, Г.Л. Золотарьов, М.В. Маркова, Н.О. Рось Диференційна система лікувально-профілактичних та організаційних заходів щодо надання спеціалізованої психіатричної допомоги постраждалим внаслідок техногенних аварій та катастроф // Укр. вісн. психоневрології. - 2001. - Т.9, вип. 2(27). - С. 49 - 50 (автором самостійно запропоновані ідея та гіпотеза дослідження, ретельно проаналізований стан проблеми законодавчого регулювання спеціалізованої психолого-психіатричної та психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок надзвичайних ситуацій, розроблені методологічні основи дослідницьких напрямів та теоретичні положення, отримані основні інформаційні матеріали, проведений їх аналіз та інтерпретація, зроблені висновки).

2. Табачніков С.І., Є.Г. Гриневич, Домбровська В.В., Маркова М.В., Шубін А.В., Лещенко О.М., Башиньська І.М. Актуальні проблеми психолого-психіатричної та психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок техногенних аварій та катастроф.// Арх. психіатрії. - 2002. - №1(28), - С. 5 - 8 (здобувачем особисто проаналізовано сучасний стан проблеми психолого-психіатричної та психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок техногенних аварій та катастроф, запропонована ідея та гіпотеза дослідження, визначені основні напрямки її вирішення, визначений методичний підхід, здійснені інтерпретація отриманих даних, висновки).

3. С.І.Табачніков, Є.Г. Гриневич, В.В. Домбровська, І.М. Башинська, А.В. Шубін, О.М. Лещенко, С.Г. Полшкова, С.М. Івченко Деякі особливості клінічної структури й динаміки психічних розладів у постраждалих внаслідок аварій та катастроф техногенного характеру. // Арх. психіатрії. - 2003. - Т.9., № 2 (33). - С. 11 - 13 (особистий внесок дисертанта полягав у формулюванні мети та задач дослідження, проведенні збору, обробки та аналізу отриманих даних, описанні основних положень, підготовці висновків).

4. С.І. Табачніков, В.А. Піщиков, Є.Г. Гриневич, В.В. Домбровська Сучасні аспекти надання психіатричної, психотерапевтичної допомоги, а також реабілітації постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій, техногенних аварій та катастроф // Арх. психіатрії. - 2003. - Т.9. - № 4 (35). - С. 13 - 16 (автором самостійно поставлено мету та завдання дослідження, наявної медичної інформації, проведено аналіз та інтерпретацію отриманих даних, підготовлені висновки дослідження).

5. О.М. Орда, С.І. Табачніков, Є.Г. Гриневич, В.В. Домбровська, М.І. Стрюк Основні принципи та досвід роботи щодо організації забезпечення психолого-психіатричною та психотерапевтичною допомогою постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій, аварій та катастроф техногенного характеру. // Арх. психіатрії. - 2004. - Т.10, № 2 (37). - С. 8 - 14 (здобувачем особисто сформульована наукова гіпотеза, проаналізований масив наявної медичної інформації, ретельно проаналізований стан проблеми законодавчого регулювання спеціалізованої психолого-психіатричної та психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок надзвичайних ситуацій, визначені методичні підходи до її вирішення, здійснені інтерпретація отриманих даних, наведені шляхи реалізації поставлених завдань, зроблені висновки).

6. С.И. Табачников, В.В. Домбровская, Е.Г. Гриневич Система организации специализированной психотерапевтической, психопрофилактической и психогигиенической помощи лицам, трудовая деятельность которых происходит в экстремальных условиях // Арх. психіатрії. - 2004. - Т.10, № 3 (38). - С. -33 - 35 (автором самостійно запропоновані ідея та гіпотеза дослідження, ретельно проаналізований стан проблеми законодавчого регулювання спеціалізованої психолого-психіатричної та психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок надзвичайних ситуацій, розроблені методологічні основи дослідницьких напрямів та теоретичні положення, отримані основні інформаційні матеріали, проведений їх аналіз та інтерпретація, зроблені висновки).