Психические расстройства в условиях современной войны

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция

Психические расстройства в условиях современной войны

Овчинников Б.В., Дьяконов И.Ф.

Краткая история вопроса. Психиатрия в своем развитии должна была дойти до понимания психической травмы и психогении. В соответствии с этим, известному выражению Н.И. Пирогова: «Война - это травматическая эпидемия», необходимо придать расширенный смысл. Война - это и психотравматическая эпидемия.

В 1666 г. английский врач Сэмюэль Пепис (Samuel Pepys) спустя 6 месяцев после большого пожара в Лондоне отмечал у пострадавших навязчивые мысли и трудности засыпания.

Американский терапевт Да Коста (Da Costa) в 1871 г. описал расстройство регуляции дыхания и сердечной деятельности у солдат во время Гражданской войны (1861-1865 гг. ) в США, названное синдромом Да Коста (нейроциркуляторная астения, «возбудимое сердце», «солдатское сердце»). Сейчас мы назвали бы расстройство острой комплексной психосоматической реакцией на боевой стресс.

В Германии невролог Герман Оппенгейм в 1889 г. выпустил монографию «Травматические неврозы», которая повлияла на взгляды врачей в Германии и России (психоневрология России всегда чувствовала влияние психоневрологии Германии более, чем любой другой страны). В частности, по мнению Г. Оппенгейма, «травматические неврозы» имеют в основе изменения всей нервной системы и даже всего организма. Г. Оппенгейм утверждал, что в патогенезе травматического невроза не менее важен происходящий при этом шок периферических нервов с молекулярными изменениями в них, передающимися с периферии на различные части ЦНС и парализующими как периферические, так и центральные части последней.

Работая на фронтах Русско-Японской войны 1904-1905 гг., ученик В.М. Бехтерева Г.Е. Шумков описал тревогу перед боем. Именно в это время автор пришел к выводу о полезности умеренной выпивки в боевых условиях, в японской армии выдача алкоголя перед боем, по крайней мере, не привела к снижению боевой эффективности.

Однако перед первой мировой войной в русской армии возобладали сторонники сухого закона, который и был введен.

Впервые в мировой практике психиатрическая помощь (благодаря Красному Кресту) оказывалась непосредственно на фронте. В это время были организованы полевые психиатрические приемные покои Красного Креста.

Первая мировая война

А. Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914-1919» определил отличия между неврологическим расстройством «контузии от разрыва снаряда» и «снарядным шоком» - психическим состоянием, вызванным сильным стрессом, т. е. чисто психопатологическим состоянием.

Карл Клейст (1879-1960) - учитель Карла Леонгарда, основоположника теории акцентуированных личностей, ввел понятие schrekpsychosen (Schreck - испуг, страх, нем.). Обобщая опыт Первой мировой войны, в 1918 г. он описал реактивные психозы двух типов: аффективно-шоковые (в форме ступора или гипердинамии) и истерические (в форме сумеречных расстройств сознания).

Фредерик Мотт в 1919 г. описал военный невроз, который связывал с микрогеморрагиями в головном мозге.

Эрнст Кречмер (1888 - 1964) в 1923 году в монографии «Об истерии» писал: «Двое солдат не в состоянии справиться с ужасными переживаниями войны. Первый подумает о своем прекрасном почерке, сделает много ловких шагов и очутится под конец в спокойной канцелярии. Другого после сильного обстрела находят в окопе, беспорядочно бегающего взад и вперед, его уводят, у него начинается сильнейшая дрожь, он попадает на пункт для нервно-больных, а оттуда на гарнизонную службу в канцелярию, и здесь он встречается со своим «умным » товарищем, занятым уже писанием.

Это два пути. Первый свойственен почти исключительно человеческому роду. Второй же - биологическая реакция, которая проходит через весь животный ряд - от одноклеточных существ до человека».

Н.И. Бондарев под руководством В.П. Осипова в 1920 г. защитил диссертацию «Опыт экспериментально-психологического исследования боевых впечатлений солдат» - обнаружил преобладание внутренних ассоциаций над внешними - у фронтовиков в сравнении с невоевавшими солдатами.

Первое применение оружия массового поражения - химического оружия. Выявлен контингент мнимоотравленных, что в дальнейшем подтвердило во всех случаях массовых химических атак (зарин в токийском метро - секта Аум Синрике) и химических катастроф.

Вторая мировая война

Вторая мировая война вновь привлекла внимание к военным стрессовым реакциям, появился термин «невроз военного времени». Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований. Это явление у разных авторов называлось по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз». В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований А. Кардинер назвал это явление «травматическими неврозами войны». Он ввел понятие «центрального физионевроза», ведущего к нарушению ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. А. Кардинер впервые дал комплексное описание хронического военного невроза, проявляющегося фиксацией на обстоятельствах травмирующего события, связанным с нею уходом от реальности и неуправляемо агрессивным типом реагирования на внезапные раздражители.

В своей монографии «Человек в условиях стресса» («Men under stress», 1945). американские военные психиатры Рой Гринкер и Дж. Шпигель использовали такие термины, как «стресс боев и сражений», «утомление от боев», «истощение от боев» и «острая боевая реакция». Они описали «военный невроз» и перечислили симптомы, от которых страдали солдаты, возвратившиеся из плена, включавшие высокую утомляемость, депрессию, ухудшение памяти, нарушение концентрации внимания, агрессию, ночные кошмары, фобии, подозрительность, повышенную активность симпатической системы, алкоголизм.

По данным военного психиатра Уильяма Меннингера (W. Menninger), 1952 г. в лечебные учреждения армии США с 1 января 1942 г. по 30 июня 1945 г. поступило около 1 млн. военнослужащих с нервно-психическими заболеваниями, из них 64 % - с психоневрозами, 7 % - с психозами.

У 10 % воинов развились психические расстройства в ходе войны. Общие психиатрические потери были в 3 раза выше, чем в Первую Мировую войну.

В 1960 английский военный психолог Норман Коупленд выпустил книгу «Психология и солдат», в которой отмечал, что «боеспособность армии зависит преимущественно от эффективности методов, с помощью которых сдерживается инстинкт страха».

В армиях воюющих стран широко использовался алкоголь, в РККА - водка, спирт, на подводных лодках - фенамин, летчиками и при спецоперациях - орехи кола (из-за содержания в них кофеина).

В августе 1945 г. в городах Хиросима и Нагасаки впервые было применено ядерное оружие по мирному населению. Психолог Ирвинг Дженис (I. Janis) в 1971 г. писал, что психические расстройства отмечались у всех выживших. Преобладали реакции демобилизации, дезориентировки, острые депрессивные реакции, апатия. Он выделил эмоциональные шоки - первичный (сам взрыв) и вторичный (зрелище массовых потерь).

Период локальных войн после 1945 г.

Война в Корее 1950-1953 гг. Время пребывания военнослужащих США составляло 9 мес. Психологические потери американской армии составили 3,7 % личного состава. У половины из них констатировалось так называемое «боевое истощение». У комбатантов отмечалось длительное повышение уровня кортикостероидов. В результате, в 1952 г. в DSM-I была введена категория «gross stress reaction» - «большой стрессовой реакции».

Война во Вьетнаме 1965-1973 гг. Время пребывания солдат на войне во Вьетнаме было 1 год. Психологические потери американской армии при этом составили 1,2 % личного состава. В 1967 г. американские психиатры впервые обратили внимание на отдаленные последствия боевой психической травмы, при этом обнаружив неблагоприятные изменения личности у 25 % ветеранов Вьетнама. Они нашли указанный «синдром » у 20 % процентов уцелевших и у 40 % у раненых и калек. Также было выявлено сокращение общей продолжительности жизни у ветеранов. В целом, психические нарушения, сопровождаемые социальной дезадаптацией, наблюдались у 30-50 % ветеранов. Таким образом, концепция исчезающего стресса сменилась концепцией оставленного (резидуального) стресса.

Арабо-израильские войны. В 1973 г. психологические потери личного состава израильской армии составили 3-5 % всего личного состава и 30 % общего числа раненых. Это привело к созданию в 1973 г. штатной психологической службы, так называемых отделов психического здоровья.

Как известно, термин «посттравматическое стрессовое расстройство» был введен в 1960-1970-е гг. американскими специалистами, которые после участия в войнах в Корее (1950-1953 гг.) и Вьетнаме (1965-1973 гг.) обнаружили среди участников этих войн в психически измененных людей.

Описали посттравматическое стрессовое расстройство M. Horowitz e.o. в 1980 г., однако еще до Вьетнама посттравматический невроз выживших описывали Leopold R. L., Dillon H, (1963). После анализа обширных наблюдений и исследований ветеранов войны во Вьетнаме посттравматическое стрессовое расстройство (post-traumatic stress disorder) было включено в DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder -- классификационный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией). До недавнего времени диагноз ПТСР как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. Однако в 1995 г. это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены и в 10-ю редакцию Международного классификатора болезней МКБ-10, основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию.

По воздействиям на психику человека и их последствиям, война в Афганистане (1979-1989 гг.) была похожа на войну во Вьетнаме. Процент ПТСР оказался такой же, как и во Вьетнаме. Время пребывания сухопутных воинов составляло 2 года, летчиков - 1 год. Нервно-психические потери составили 2,2 % от общего числа санитарных потерь. В это время был введен сухой закон для всего личного состава, что привело к употреблению офицерами суррогатного алкоголя, а рядовым составом - местных наркотиков.

Вывод, полученный после войны в Афганистане, состоит в том, что при высокоинтенсивных боевых действиях критическим сроком пребывания военнослужащего является 60 дней, а при малоинтенсивных может быть увеличен до 1 года.

Военные действия в Чечне (1999-2000 гг.).

По данным Соловьева И.В. (2000), полученным в ходе боевых действий на территории Чеченской Республики, критическим сроком пребывания военнослужащих в условиях перманентно-пролонгированного воздействия стресс-факторов боевой среды, даже с относительно невысокой их интенсивностью (в условиях их гипотетической угрозы для жизни), являются 90-100 суток. После этого срока наблюдается выраженная тенденция дезадаптации военнослужащих и развитие дистресса, которые впоследствии приводят к наличию практически всех симптомов ПТСР.

Вывод. Психические расстройства в условиях современной войны весьма часты, они могут достигать 12 % от общей численности войск и до 30 % от общего числа санитарных потерь. Психические расстройства возникают у значительной части ветеранов войн в форме отдаленных последствий.

Психотравмирующие факторы боевых действий обобщены в таблице.

Психотравмирующие факторы боевых действий

№	Стрессоры
	Хронические	Острые	Реакция
1	Угрозы жизни и здоровью	Ранения и гибель товарищей	Тревога, страх
2	Напряженность межличностных отношений	Конфликты, эксцессы в воинских коллективах	Фрустрация, агрессия
3	Психологическое давление противника, неудачи, поражения	Диверсии, провокации	Депрессия
4	Чувство ненависти, враждебности к противнику	Проявление жесткости к противнику	Чувство вины
5	Недостаток сна, отдыха, пищи, воды, секса	Эпизодические крайние переутомления, болезни и ранения	Астения

Н.А. Бердяев писал: «Война сдирает покровы культуры и обнажает ветхую человеческую натуру». Имеется в виду регрессия в социокультурном отношении, растормаживание аффектов, сужение сознания вплоть до трансовых состояний, что способствует восприимчивости к психотравме.

Чем дольше действуют хронические стрессоры, тем больше психическое истощение, но восприимчивость к острым травмам все-таки снижается - адаптивные элементы «запакованы» в общую дезадаптацию.

ПТСР у комбатантов переднего края возникает в 13 раз чаще, чем у тыловиков. Выраженный боевой стресс - у 80 % неподготовленных новобранцев и у 15-20 % личного состава элитных подразделений.

Психологические механизмы боевой психической травмы с точки зрения основных направлений современной психологии. Психоанализ - здесь предполагается нарушение в системе эго-защитных механизмов, которые становятся неэффективными.

Большинство людей, переживших катастрофические события, не проявляли никаких признаков этого расстройства. Оно отсутствовало у 54 % изнасилованных женщин, 91 % попавших в автопроисшествия и т. д. В итоге были обоснованы представления о том, что с точки зрения развития ПТСР, участие в катастрофическом событии является необходимым, но не достаточным условием. И это качественно меняет подход к ПТСР, так как критическим фактором становится не «внешнее событие», а эмоциональный отклик на него, и «впервые» формулируется идея о том, что если катастрофическое для личности происшествие не сопровождалось чувством непреодолимого страха, беспомощности или ужаса, то оно, скорее всего, не может быть причиной ПТСР. Это, в принципе, возвращает нас к известной психоаналитической идее о том, что любое негативное событие может как пройти совершенно незамеченным (для одного субъекта), так и вызвать любую форму психопатологии (у другого) в зависимости от его индивидуальной истории развития и состояния его психики. Определение «впервые» (чуть выше) не случайно поставлено в кавычки. Здесь уместно напомнить, что еще в одном из своих писем В. Флиссу Фрейд писал, что вначале он ошибался и определял этиологию неврозов слишком узко, не заметив, что фантазии играют здесь гораздо большую роль. Позднее это привело создателя психоанализа к еще более значимому выводу о том, что к «расщеплению психики» приводит не сама травматическая ситуация, а устрашающий смысл, который событие приобретает для конкретного индивида.

Бихевиоризм - психотравма рассматривается здесь как результат научения, патологический опыт личности. Ведущим патологическим механизмом научения является импринтинг на фоне транса, усиленный дисбалансом гормонов и вегетатики, а в последующем поддерживаемый и даже усиливаемый эхомнезиями (echomnesia; греч. echo- отголосок + mnesis - память) - субъективное переживание повторяемости одних и тех же событий).

Экзистенциально-гуманистические концепции описывают боевую психическую травму как ощущение никчемности своего существования, внутренней пустоты. Отсутствие собственной значимости может вызвать даже более глубокий дискомфорт, чем признание неминуемости своей смерти. Впоследствии ощущение смысла утраты становится ведущим, почему и говорилось о «потерянном поколении» участников Первой мировой войны (Гертруда Стайн). Тогда «экзистенциальная пустота» заполнялась алкоголем, наркотиками и другими поведенческими эксцессами.

Вклад ученых Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в исследование проблем экстремальной психологии и психиатрии

По данной теме было написано ряд докторских диссертаций:

· В.И. Барабаш «Психические расстройства у жертв Ташкентского землетрясения»;

· Б.В. Овчинников «Эмоциональный стресс и психофармакологическая коррекция защита военнослужащих». (Внедрение антистрессовых психофармакологических средств профилактического назначения);

· М.М. Решетников «Изменение личности военнослужащих в условиях афганской войны, обоснование профессионального психологического отбора»;

· С.В. Литвинцев «Организация психиатрической помощи в условиях локальной войны»;

· Е.В. Снедков «Боевая психическая травма и ее последствия»;

· В.К. Шамрей «Психиатрия катастроф».

Этиологические факторы психических расстройств

1. Психологическая травма

Факторы заболеваемости мирного времени продолжают действовать, поэтому и в военное время военнослужащие демонстрируют декомпенсацию психопатий, невротические, психосоматические расстройства, заболевают шизофренией, аффективными расстройствами, эпилепсией, подвергаются профессиональным (не боевым) и бытовым травмам ЦНС и отравлениям нейро-психоактивными веществами.

Специфика войны состоит в факторах боевого стресса, которые (с большой вероятностью) вызывают боевую психическую травму.

Русский генерал М. К. Драгомиров в 1898 г. писал: «Война и только одна война вызывает то страшное и совместное напряжение всех духовных сторон человека, в особенности воли, которое показывает всю меру его мощи и которое не вызывается никаким другим родом деятельности».

С точки зрения солдата, война - это опасная, вредная, изнурительная и грязная работа. Романтический туман рассеивается в первые же дни и навсегда.

Психологические травмирующие факторы действуют в соответствии с механизмом научения - imprinting (впечатывание). Они превосходят по силе адаптивные ресурсы среднего человека. К этим факторам относятся:

- низкая общественная поддержка, несправедливость и бесперспективность войны. Все это ведет к ослаблению и утрате мотивации;

- реальная опасность - оружие, его поражающие факторы, интенсивность боевых действий;

- необходимость убийства врага -- преодоление социальных табу. Сопряженное с ним чувство вины (иногда появляется с опозданием);

- гибель боевых товарищей - угнетающее действие и вина перед ними.

(Здесь не рассмотрены специфические факторы локальных войн, например, фактор влияния местного населения.)

2. Физиолого-гигиенические факторы

- Климато-географические особенности ТВД. Например, Афганистан - жара, гипоксия,

«эколого-профессиональное напряжение».

- Недостаточное и неполноценное продовольственное снабжение. В Афганистане - самое плохое. Чечня также «достойна эпоса», по словам генерала Громова.

- Недостаточное медико-психологическое обеспечение.

- Неполноценность отдыха - текущей реабилитации.

Итак, психологическое и физиологическое перенапряжение и переутомление уравновешивается и преодолевается максимальными волевыми усилиями. Стоит этому неустойчивому равновесию смениться в сторону дезадаптации, - и солдата подстерегает гибель, ранение, психическое или соматическое расстройства.

3. Конституциональная предрасположенность (уязвимость)

Преморбид - нервно-психическая неустойчивость, названная французскими психиатрами Эй с соавт. (Ey, Bernard, Brisse, 1963) - «Les desequilibres psychiques” - «психически неуравновешенные». Сюда можно отнести:

Акцентуации личности, психический инфантилизм, низкий уровень интеллекта - как врожденные качества.

Последствия и остаточные явления нервной и психической патологии.

Возможны и незамеченные расстройства личности (психопатии).

- Возможны латентные формы грубой психопатологии (например, шизофрения).

Слабый тип ВНД по И.П. Павлову - поставщик реактивных состояний. Преморбидные особенности психики важны, но не фатальны - имеющиеся уязвимости могут быть скомпенсированы психологической подготовкой.

4. Преморбидное состояние организма

Момент слабости - степень истощения физиологических и психических ресурсов:

бессонница;

- голод, жажда;

- физическое переутомление;

- перегревание, переохлаждение;

гипоксия;

сексуальная депривация;

пораженческие настроения;

панические страхи;

плохие отношения в коллективе;

ошибки командования и др.

Синдромологическая классификация и структура потерь психиатрического профиля. МКБ-10 1994 г. предусматривает расстройства из трех рубрик:

F 4 невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F 43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

F 43.0 острая реакция на стресс

F 43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

F 43.2 Расстройства адаптации - по сути затяжные стрессовые реакции - депрессивные, тревожно-депрессивные и др. Это невротические реакции, если они связаны с аффектом, и патохарактерологические - если связаны с поведением.

F 1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

F 2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F 23 Острые и транзиторные психотические расстройства с ассоциированным острым стрессом

Уровневая классификация и клиника

Уровень расстройств	Группы расстройств
Непатологический, психологический - 80%	Психологические стрессовые реакции	1. гиперкинетические 2. гипокинетические 3. острые психосоматические реакции
Непсихотический (пограничный) - 15%	Невротические реакции. Они же расстройства адаптации F43.2	1. астеническая 2. фобическая 3. истерическая 4. депрессивная 5. эксплозивная
	Неврозы Все остальное из F4	1. неврастения (тревожность и панические атаки) 2. обсессивно-фобический ОКР 3. истерический 4. депрессивный
Психотический - 5%	Острые реактивные психозы (DSM III - кратковременные)	1. Аффектогенный 2. Ступор «мнимая смерть» 3. Фугиформная реакция «двигательная буря»
	Подострые и затяжные реактивные психозы из F23	1. Реактивная депрессия 2. Реактивный параноид (Жиcлин) 3. истерические сумеречные расстройства 4. Псевдодеменция 5. Пуэрилизм 6. Синдром Ганзера 7. Синдром одичания

Острая реакция на стресс. Возбудимый тип реакции - суетливость, непоседливость, преувеличенная общительность (экстраверсия), многословие - «речевой понос», нарушение концентрации внимания - рассредоточенность, скачка идей, лихорадочная смена намерений, эмоциональная лабильность. психотравматический война депрессия

Тормозный тип реакции - двигательная пассивность, окованная поза, застывшая мимическая маска, отгороженность, безучастность, безразличие, фиксация внимания, замедление мыслительного процесса. Мышечный тонус повышен (пассивно-оборонительная реакция). Такие солдаты просто признаются в своем страхе и отказываются воевать.

Острые психосоматические реакции (см. ниже).

Острые психосоматические реакции

Ранее эти расстройства описывались как «неврозы органов».

Несмотря на неспецифичностъ вегетативных реакций, у отдельных пациентов может иметь место преобладание той или иной симптоматики, связанной с дизрегуляцией одной или нескольких относительно «слабых» функциональных систем организма.

Из расстройств сердечно-сосудистой системы наиболее типичны вегетативно-сосудистая (нейроциркуляторная) дистония в ее симпатикотонической (чаще всего), а также вагоинсулярной и смешанной формах. Синдром проявляется пароксизмами гипер- или гипотензии, спазмами или дилатацией периферических сосудов, нарушениями мозгового кровообращения. В эту группу расстройств также включаются функциональные нарушения сердечного ритма (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, гиперкинетический сердечный синдром) и кардиалгии. Сердечные проявления обычно сопровождаются кардиофобией. Сердечно-сосудистые расстройства занимают первое место среди психосоматических реакций, наблюдающихся в экстремальных ситуациях. Очевидно, это связано с ведущей ролью сердечнососудистой системы в функциональной структуре кратковременных дизадаптационных реакций.

К расстройствам дыхательной системы относятся гипервентиляционной синдром, «невротический дыхательный синдром» или «дыхание вздохами», различные формы «нервного кашля». Они нередко сопровождаются аэрофагией и метеоризмом.

Расстройства, затрагивающие пищеварительную систему, разделяются на функциональные симптомы и нарушения пищевого поведения. К первым относят диспепсию, психогенную тошноту и рвоту, спазмы пищевода, желудка и кишечника с абдоминальными болями, аэрофагию, метеоризм, запоры, диарею. Ко вторым - расстройства аппетита, нервную анорексию и булимию. Желудочно-кишечные расстройства, описанные психиатрами XIX века, как «окопная болезнь», «медвежья болезнь» и др., занимают второе место в общей структуре острых психосоматических реакций.

К функциональным расстройствам мочеполовой системы причисляют нарушения мочевыведения и сексуальные нарушения. Первые включают синдром раздраженного мочевого пузыря (учащенное или затрудненное мочеиспускание), никтурию, ночное недержание мочи, психогенную полиурию и олигурию, цисталгии. Ко вторым относят у мужчин - психогенную импотенцию, преждевременную эякуляцию, у женщин - фригидность, аноргазмию, диспареунию и вагинизм, нарушения менструального цикла. Дизурические расстройства по своей частоте находятся на третьем месте среди прочих психосоматических расстройств.

Расстройства опорно-двигательной системы обычно описываются как психогенный псевдоревматизм (мигрирующие полиартралгии и миалгии, парестезии). Это сопровождается нарушениями мышечного тонуса, чувством «свинцовой» тяжести и усталости в конечностях, сопровождаемые болями при напряжении мышц. В качестве редкого варианта «сочленового невроза» описывается интермиттирующиий гидрартроз - острый суставный синдром с резкой болью, отеком периартикулярных тканей и даже выпотом в полость сустава.

К другим психовегетативным синдромам относят нарушения цикла сон-бодрствование (агрипнию и гиперсомнию), нарушения терморегуляции (чаще по типу субфебрилитета), психогенную боль, гиперестезию и кожный зуд различной локализации.

Встречаются также психогенно обусловленный геморрагический синдром, функциональные эндокринопатии и иммунодефициты.

Приведем случай из фронтовой практики. Абрам Моисеевич Свядощ, наблюдение, опубликованное в томе 26 издания «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.» М, 1949. с. 93.

Больной В., 21 года, до военной службы - учитель средней школы. На фронте с сентября 1942 г., был контужен. Наблюдались длительная потеря сознания и кровотечение из левого уха, после чего осталось понижение слуха. Глухоты, заикания, немоты не было. Вернулся на фронт в апреле 1943 г.

12 августа 1943 г. на 4-й день боя, при занятии населенного пункта В. неожиданно на углу улицы столкнулся лицом к лицу с выбежавшим навстречу немецким солдатом. Внезапно, словно оцепенев, В. неподвижно застыл с винтовкой в руке. На мгновение остановился и его противник, потом быстро отступил и размахнулся, чтобы ударить В. автоматом. Последний все еще стоял неподвижно и не пытался ни нанести удар штыком, ни укрыться от удара. В этом момент кто-то выстрелом сразил противника. В. продолжал стоять так же неподвижно с зажатой в руке винтовкой, и был очень бледен. Подбежавшие товарищи стали его тормошить, но он на это не реагировал. Его под руки отвели в сторону, уложили на санитарную повозку и доставили в пункт медицинской помощи. По пути В. не реагировал ни на звуки выстрелов, ни на разрывы снарядов. По прибытии в ПМП был резко заторможен, на вопросы не отвечал, предложенные действия не выполнял, но осмотру не сопротивлялся. Пульс был 98 в мин., удовлетворенного наполнения, мышечный тонус не повышен. Приданных поз не сохранял. После внутривенного введения 20 мл 10% раствора хлористого кальция закрыл глаза, затем в ответ на прикосновение открыл их, осмысленно посмотрел на врача и вокруг себя и тихо спросил: «Где я?». Не выслушав ответа, В. повернулся на бок и уснул. Ночью спал глубоким, крепким сном. Утром проснулся в ясном сознании и хорошо ориентировался в окружающем. Происшедшее припоминал смутно, отрывочно. Помнит, что шел бой за деревню К. «Кажется, ее заняли». Припоминает, что «Какой-то укол делали», но не может сказать, было ли это во сне или наяву. Думает, что его «слегка контузило». Днем чувствовал себя хорошо, к вечеру вернулся в строй и вскоре опять участвовал в боях. Подобный ступор может продлиться и несколько дней.

Структура потерь и оказание помощи на этапах эвакуации

Уровень расстройств	Распределение в %
Психологический Пограничный Психотический	80 15 5

В войсковом районе излечивается около 73 % больных, 26 % попадают в госпитальную базу, и не более 1 % - в тыл страны.

В медицинской роте бригады больные могут задерживаться на сутки - и затем либо возвращаться в строй, либо эвакуироваться в лечебные учреждения передового района - ОмедБ, ОМО и др. Если до суток - то они не войдут в санитарные потери. В MPБд - отдых, сон, полноценное питание, психофармакотерапия и общеукрепляющая терапия, психотерапия, трудотерапия. Поддерживать уверенность в скором возвращении в строй.

Принципы оказания помощи:

- immediacy - немедленностъ - если до ночи успеть, не будет ПТСР;

- proximity - приближенность - вытекает из характера потерь;

- expectancy - внушение надежды на скорейшее выздоровление и исключение бегства в болезнь - чтоб в корне пересечь рентные тенденции.

Любая оттяжка помощи по времени оказания способствует бегству в болезнь. Пострадавшие помещаются в теплых палатках с питьем и едой, аудио и видео - что срочно отреагировать избыток эмоций и прийти в себя - дебрифинг - отдышка, релаксация. Течение расстройств при их подостром и затяжном характере как правило фазное. При этом периоды возбуждения и торможения могут чередоваться несколько раз, с каждым разом все более затягиваясь. Стадии стресса по Г. Селье здесь не соблюдаются.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Включено в DSM-III в 1987 г., в МКБ-10 - в 1994 г.

В 1997 г. И.О. Котенев (МВД) разработал классификацию признаков и «Опросник травматического стресса» с разделами ОСР и ПТСР.

1. Репереживания - непроизвольно возникающие, стереотипные представления о травмирующей ситуации. Эти вторжения хуже, чем навязчивости, сопровождаются воспроизведением пережитых эмоций. Крайняя степень - «flash back» - обратный кадр. Возникают в любое время суток, длятся от секунд до суток.

2. Избегающее поведение; ограничительное поведение. Избегание воспоминаний, чувств, разговоров, людей, обстоятельств, связанных с травмой. Психологическая самоизоляция, отчуждение.

3. Депрессия с ангедонией до степени суицида. Ни радости, ни сострадания. Сужение спектра эмоций, круга интересов, апатия.

4. Вторичная наркотизация.

5. Астения с вегетативной возбудимостью. Нарушения сна - пре-, интра-, постсомнические: не заснуть, просыпания, кошмары, раннее пробуждение. Симпатотония - тахикардия, тахипноэ, гипергидроз.

6. Психосоматические расстройства.

7. Раздражительность, эксплозивность, преувеличенный инстинкт самосохранения.

8. Тревожность, сверхбдительность, подозрительность. Просоночные агрессивно-оборонительные действия.

ПТСР - это атипичный монотравматический невроз. Влияют механизмы импринтинга и интрапсихической диссоциации. Эмоциогенный шок и фрагментарные амнезии - увеличивают риск ПТСР.

Приведем клинический пример.

Больной Л., 1975 г.р., рядовой (по контракту), наводчик.

Поступил в клинику военно-полевой хирургии по поводу тяжелого сочетанного минно- взрывного ранения с отрывом правой верхней конечности на уровне верхней трети плеча, слепым осколочным ранением живота без повреждения внутренних органов, ранением мягких тканей грудной клетки. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Образование среднее. В район вооруженного конфликта направлен спустя полгода от момента призыва на военную службу. Ранение получил через месяц участия в боевых действиях. При осмотре: жалоб активно не предъявляет, от помощи психиатра отказывается, считая, что нуждается только во «внимании со стороны любимого человека, так как «трудно все пережитое перевести в память». Настороженно относится к тем, кто хвастается своими «подвигами», так как «все ребята, на самом деле побывавшие на войне, не любит об этом рассказывать». Заявляет, что «труднее всего было убивать людей - если трезвый, то тряслись руки», поэтому «глушил себя водкой». До сих пор иногда снятся сны, где «видит себя и своих друзей, но почему-то во время Великой Отечественной войны». Стал более раздражительным и пугливым. На громкие звуки возникает мгновенная реакция со вздрагиванием, потливостью («пригибаюсь»). Перед глазами особенно в вечернее время перед сном, часто встают картины «казни 25-летней наемницы - снайперши», «замученного русского без рук и ног». Сравнивает себя с «лодкой без паруса», не скрывает постоянной тревоги из-за «неспособности постоять за себя», наличием «кошмарных» сновидений с частыми пробуждениями («весь в холодном поту, …долго не могу понять, во сне это или наяву»). Подчеркивает наличие повышенной утомляемости. Стесняется своего физического дефекта («даже перед родными»). Испытывает тревожные опасения, касающиеся будущего («неизвестно, как встретят друзья и родственники, удастся ли найти работу»). В ходе беседы заметно утомляется, лицо покрывается капельками пота. При экспериментально-психологическом обследовании по «шкале астении» - 115 баллов (выраженная астения), по методу цветовых выборов - высокий уровень тревожности (10 баллов).

В данном примере прослеживаются признаки внутренней эмоциональной напряженности, настороженности, недоверчивости, с проекцией вектора тревоги в будущее, озабоченностью дальнейшими перспективами, а также специфические расстройства сна (трудность засыпания, тревожные сновидения, частые пробуждения) и выраженные сомато-вегетативные нарушения.

Принципы лечения ПТСР

Общая цель терапии - достижение дистанцированной интеграции травмы.

ФАРМА - ИОЗС, новые антидепрессанты.

В Израиле успешно лечили воздействием переменного магнитного поля на лобную кору (импульсная магнитотерапия).

Нейротропная импульсная терапия (импульсные токи на подкорку).

Транскраниальная электростимуляция.

Хромотерапия (разновидность фототерапии).

Психотерапия - перепробованы все виды и формы психотерапии. Предлагаются, в частности, нижеперечисленные методы.

Метод конфронтации:

Систематическая десенситизация

*Конфронтация in sensu

*Конфронтация in vivo

Нейролингвистическое программирование - визуально-кинестетическая диссоциация (Александров А.А., 2001 - считает наиболее эффективным).

РЭТ (рационально-эмотивная терапия А. Эллиса) - когнитивная реатрибуция, переструктурирование иррациональных убеждений сократическими вопросами.

EBI (Explosed-based intervention) вскрывающая интервенция Blake e. o., 1993.

Методы релаксации:

- Прогрессивная (активная) мышечная релаксация по Джейкобсону;

- Пассивная мышечная релаксация;

- Аутогенная тренировка;

- Медитативные техники;

- Дыхательные техники;

- Биологическая обратная связь (БОС).

Психодинамические методы - R. Lasarus, M. Horowitz - интеграция вторжений и преодоление избеганий.

Кризисная интервенция основана на теории E. Lindemann, 1944. Предполагает проведение психотерапию кризисных состояний, включающую преодоление сверхценного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни.

Глазодвигательная десенсибилизация и переработка (Eye Movement Desensitization аnd Reprocessing - EMDR) Francine Shapiro, 1995 - для ПТСР - ритмические, мультисаккадические движения глаз по команде, совмещенные с пугающими зрительными образами (воспоминаниями).

Комплексная медико-психолого-социальная реабилитация включает:

*лечение и протезирование в клинике

*санаторно-курортное лечение

*психотерапия

*профориентация и переучивание

*гарантия льгот

*помощь семьям ветеранов

Критерий излеченности - преодоление диссоциации.

Ветеран Вьетнама Дж. Флетчер в 1964-1965 гг. писал: «Только после того, как одолевавшие меня демоны были побеждены, я смог взглянуть на войну более объективно. Я начал читать историю войны, чтобы понять собственную роль в ней. Накупил карт Вьетнама и стал их изучать». В 1985 году он написал следующее: «Впервые я понял, где же именно я был. После этого начал читать художественную литературу о войне… Когда я смог, читая, видеть как бы со стороны, не раздражаясь рыданиями, разорванные тела мертвых детей, я почувствовал, что выздоровел».

Личность человека на войне

Стрессоустойчивость, а, следовательно, смелость и бесстрашие, варьируются в весьма широких пределах.

А.В. Чикишев, командир спецназа, 1998:

Безусловно, война оказывает большое воздействие на психику, образ жизни и поведение человека. Война не делает его лучше или хуже. Она лишь развивает те качества, которые заложены в нем задолго до войны. Лишь 25% опрошенных автором солдат и офицеров уверенно и без колебаний признали, что им нравилось воевать, убивая моджахедов в чистом бою. Гораздо большая часть заявила, что они испытывали желание воевать в течение первого года службы. Затем, по их словам, наступало чувство психологической усталости, апатии, нежелания воевать…

Итак, 10-25% людей - истинные бойцы, природные комбатанты. Участие в боевых действиях их закаляет, делает еще сильнее. Это прогрессивный вариант. Гораздо чаще встречается противоположный, регрессивный. Негативные личностные изменения могут ограничиться психологическим уровнем - это «комбатантная акцентуация». Изменения могут достигнуть степени выраженной психопатизации - тогда можно говорить о посттравматическом личностном расстройстве. И при акцентуации, и при расстройстве ведущими признаками являются:

1)повышенная враждебность, эмоциональная несдержанность, агрессивно-эксплозивный стиль решения жизненных проблем, проявляется в конфликтах в семье;

2)депрессивность, смыслоутрата, застывшее горе и Дамоклов меч суицида при неудачах, проявляется в самообвинении;

3)астения - «черная дыра травмы», апатия и отчужденность, непричастность «миру».

Р. Питман считает, что такие изменения втягивают и уничтожают все хорошее и новое, консервируя негативные личностные образования.

Е.В. Снедков (1997) назвал это дефензивно-эпилептоидным изменением личности, добавляя:

*ригидность

*беспомощность, уязвимость

*тревожность

*гиперчувствительность.

Нередко встречается ревиктимизация - поиск ситуаций, сходных с боевой травмой. Она проявляется в повышенном стремлении к риску.

Возможно, существуют разные формы акцентуаций и посттравматических личностных расстройств.

Литература

1. Абдурахманов Р.А. Военная психология: методология, теория, практика. Учебно-методическое пособие. - Москва, 1996.

2. Абдурахманов Р.А., Съедин С.И. Психологические последствия воздействия боевой обстановки. - М.: МО РФ, 1992.

3. Дьяченко М. Психологические предпосылки эффективности боевой деятельности воинов. - М., 1999.

4. Иванов Ф.И. Реактивные психозы в военное время. - Л.: Медицина, 1970. - 170 с.

5. Иванов А.Л., Жуматий Н.В., Рубцов В.В., Давлетшина М.В. Психологические последствия участия военнослужащих в боевых действиях в Чеченской республике и их медико-психолого-социальная коррекция. // Московский психотерапевтический журнал, 2003, № 4, с. 146-163.

6. Караяни А., Сыромятников И. Прикладная военная психология. - СПб.: Питер, 2006.

7. Китаев-Смык Л.А. Психология «чеченской войны» // Архетип, 1995, №2; 1996, №№2, 3, 4; 1997, №1.

8. Королюк Н.И. Психическая саморегуляция как средство повышения успешности учебной деятельности курсантов и слушателей ВВУЗов. Дис.... канд. псих. наук. - М., 1994.

9. Корчемный П. Военная психология. - М.: ОВЛ, 2005.

10. Литвинцев С.В., Снедков Е.В. Психиатрическая помощь военнослужащим в Афганистане (1979-1989). Учебное пособие. - СПб.: ВМедА, 1997. - 54 с.

11. Марищук В.Л., Евдокимов В.И. Поведение и саморегуляция человека в условиях стресса. СПб.: Изд. Дом «Сентябрь», 2001.

12. Новиков B.C., Боченков А.А., Кондратьев А.Ю. Медико-психологическая коррекция и реабилитация военнослужащих. - М.: Изд-во: ГВМУ МО РФ, 1998. - 308 с.

13. Попов В.Е. Психологическая реабилитация военнослужащих после экстремальных воздействий: Дис.... канд. псих. наук. - М.: ГА ВС, 1992.

14. Съедин С.И., Абдурахманов Р.А. Психологические последствия воздействия боевой обстановки. - М.: МО РФ, 1992.

15. Федотов А. Индивидуальный психофизический тренинг как средство повышения эффективности деятельности воинов-десантников в трудных ситуациях. Дис. канд. психол. наук. - М., 1998.

16. Фелинская Н.И. Реактивные состояния в судебно-психиатрической практике. - М.: Медицина, 1968. - 292 с.

Размещено на Allbest.ru

...