Исследование ошибок мышления у больных эндогенной депрессией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Факультет клинической психологии

Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии

Зав. каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии док. мед. наук, профессор, Заслуженный врач РФ

Курсовая работа

Исследование ошибок мышления у больных эндогенной депрессией

Исполнитель:

Хайбуллина А.М.

Научный руководитель,

Антохин Е.Ю.

Оренбург 2012

Оглавление

Введение

1. Анализ литературных источников по проблеме механизмов психологической защиты при первом психотическом эпизоде у больных шизофренией

1.1 Понятие шизофрении

1.2 Современное состояние проблемы психологической защиты

1.3 Механизмы психологической защиты при первом психотическом эпизоде больных шизофренией

2. Экспериментально-психологическое исследование

2.1 Материал и методы исследования

2.2 Анализ и описание полученных результатов

Заключение

Список литературы

Введение

В последнее время в отечественной и зарубежной психиатрии большое внимание уделяется начальному этапу шизофрении, в частности, ее первому психотическому эпизоду (ППЭ) [1]. Несмотря на значительные успехи нейробиологии и фармакологии, способствовавших формированию новых концепций патогенеза, диагностики, лечения и профилактики шизофрении, данное заболевание по своим многообразным последствиям является одним из самых тяжелых и по-прежнему представляет серьезную социально-экономическую проблему, что связано с хроническим характером болезни и четко выраженной тенденцией к углублению расстройств психики и инвалидизации больных [2, 3]. По данным ВОЗ 45миллионов человек во всем мире страдают шизофренией. Число новых случаев в год составляет 4,5 миллиона, при этом начало заболевания приходится, как правило, на молодой возраст, что нарушает общественную, профессиональную активность пациента, обусловливает значительное бремя на семью и общество. Количество больных этим расстройством в период с 1990 г. по 2009г увеличилось на 32,2%. В первые 5 лет болезни «выздоравливают» не более 25,0-30,0% пациентов, а остальные в той или иной степени продолжают испытывать ее негативные последствия. 70% больных, несмотря на адекватно проводимую поддерживающую терапию, страдают от рецидивов или резидуальных симптомов долгое время.

Длительное течение болезни, склонность к рецидивированию и хронификации, относительная эффективность фармакотерапии усугубляет ситуацию. В результате, лица, страдающие шизофрении обнаруживают ту или иную степень социальной недостаточности, ограничение работоспособности или стойкую ее утрату - 40% мужчин и 25% женщин являются инвалидами умеренной и тяжелой степени . Потери, выраженные суммарной длительностью нетрудоспособности вследствие шизофрении, в 2000г. во всем мире достигли 13 млн. лет, что составило около 1% общего ущерба такого рода от заболеваний, вызванных любыми причинами [4] .

Термин «механизмы психологической защиты» (МПЗ), родившийся в колыбели классического психоанализа, уже в течение многих десятилетий является универсальным. Столетний опыт работы с этим важнейшим психическим феноменом, связавшим сознательные и бессознательные процессы мотивации и мышления, позволяет дать ему достаточно четкое определение, обозначить функции и сравнить существующие классификации [5]. Тем не менее, эмпирические подходы к изучению данного показателя остаются одним из наиболее сложных вопросов в клинической психологии. Концепция механизмов защиты, наряду с понятиями «функции Эго», «силы и слабости Эго», остается во многом объяснительной, почти исключительно теоретической, умозрительной. Измерению доступны конкретные проявления поведения, но классический психоанализ и поведенческое направление в психологии традиционно рассматриваются в качестве полярных. Таким образом, основная проблема доказательной диагностики особенностей функционирования механизмов защиты сводилась к созданию инструментов измерения конкретных поведенческих паттернов, соответствующих определенным механизмам психологической защиты.

Цель: исследование особенностей психологических защит при первом психотическом эпизоде у больных шизофренией.

Объект исследования: больные шизофренией с первым психотическим эпизодом.

Предмет исследования: особенности психологических защит у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Проанализировать литературные источники по проблеме первого психотического эпизода больных шизофренией и проблеме психологических защит.

2. Выявить особенности психологических защит у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом.

3. Провести сравнительный анализ психологических защит больных шизофренией с первым психотическим эпизодом и здоровых людей.

Гипотеза исследования: больные шизофренией с первым психотическим эпизодом в отличие от здоровых людей используют менее зрелые механизмы психологической защиты.

1. Анализ литературных источников по проблеме механизмов психологической защиты при первом психотическом эпизоде у больных шизофренией

1.1 Понятие шизофрении

Шизофрения тяжелое психическое расстройство, влияющее на многие функции сознания и поведения, в том числе мыслительные процессы, восприятие, эмоции (аффекты), мотивацию и даже двигательную сферу. Лучше всего рассматривать шизофрению как синдром, т.е. совокупность симптомов и признаков, поскольку нет согласия в вопросе о причине заболевания. Практика тоже свидетельствует о том, что шизофрения включает несколько расстройств. Каждое из них отличается своеобразием течения и в какой-то мере семейного анамнеза (медицинской истории семьи). При определении типа расстройства учитываются сочетание признаков и симптомов [8].

Существует много гипотез о причинах шизофрении, начиная с теорий, рассматривающих в качестве такой причины нездоровые взаимоотношения в семье, до биохимических концепций, предполагающих, что в основе болезни лежит нарушение метаболизма головного мозга, приводящее, например, к выработке веществ, вызывающих галлюцинации. Исследования близнецов и приемных детей доказывают важность генетического фактора, однако механизм проявления его действия и способ наследственной передачи неизвестны [12].

Исторический аспект. В 1896 немецкий психиатр Э.Крепелин впервые описал состояние, названное им ранним слабоумием (dementia praecox), поскольку больные утрачивали многие интеллектуальные функции очень рано. Он отличал это состояние от множества других психических расстройств, в первую очередь от маниакально-депрессивного психоза, который характеризуется преимущественно перепадами настроения и периодическим восстановлением затронутых болезнью интеллектуальных функций. Крепелин описал также три типа раннего слабоумия: параноидный, гебефренический и кататонический. С годами клиническая практика подтвердила обоснованность и полезность классификации Крепелина; ею и сейчас продолжают пользоваться в психиатрии.

Термин «шизофрения» был введен швейцарским психиатром Э.Блейлером в 1911 в монографии Раннее слабоумие, или группа шизофрений (E.Bleuler. Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien). К трем первоначально описанным Крепелином типам шизофрении он добавил четвертую, простую форму. Блейлер пытался описать шизофрению, исходя из «базисных» симптомов - нарушения мышления и эмоциональных изменений. Однако вскоре стало очевидно, что не все лица, по критериям Крепелина и Блейлера отнесенные к больным шизофренией, имеют расстройства, приобретающие хроническое течение или ведущие к деградации. На протяжении многих лет предпринимались попытки уточнить критерии диагностики, чтобы добиться большего единообразия в прогнозе болезни. Например, в 1937 скандинавский психиатр Г.Лангфельдт подразделил шизофрению на две формы - с плохим и хорошим прогнозом - на основании факторов, предшествующих началу болезни, и клинических проявлений в остром периоде. Современные попытки пересмотреть формы шизофрении используют подход Лангфельдта [20].

Симптомы шизофрении.

Отличительные признаки шизофренических расстройств - нарушения мышления, восприятия, аффекта и моторной функции.

Нарушения мышления, столь свойственные шизофрении, описывались многократно и в разных терминах. При шизофрении мыслительные процессы утрачивают нормальные ассоциативные связи, и больной часто неспособен сосредоточиться на какой-либо умственной задаче. С одной стороны, ненужные, посторонние мысли препятствуют концентрации внимания, ведут к расплывчатости мышления и часто образуют поток сугубо личностного и эксцентричного мыслительного материала - источника множества необычных, даже странных мыслей. С другой стороны, у некоторых больных возникают трудности в порождении мыслей вообще, и они жалуются, что их разум пуст и непродуктивен. Существуют и другие варианты нарушений мышления, когда вторгаются мысли, препятствующие нормальному ходу мыслительной активности или полностью блокирующие его [22].

На содержание мышления влияет также характерный для шизофрении феномен, а именно бред. Бред - это ошибочные и обычно очень стойкие убеждения, которые с учетом культурной среды больного признаются аномальными. Например, страдающий бредом преследования может быть убежден в том, что за ним шпионят, что его дом начинен «жучками» (прослушивающими устройствами), что полиция, ЦРУ и ФБР следят за ним. Разумеется, для оценки таких убеждений важно знать реальную жизненную ситуацию больного, ибо есть люди, которые действительно находятся под таким наблюдением. Однако многие бредовые сюжеты настолько противоестественны, что повседневного опыта достаточно, чтобы развести их с реальностью. Примером служит бредовое убеждение человека в том, что он был перенесен через космос на другую планету, и там высшие существа наделили его чудесной силой и озарением[23]. Помимо распространенного бреда преследования, существуют и другие виды шизофренического бреда. В их числе - бред утраты контроля за мыслями и движениями, когда больной убежден, что его мысли и движения контролируются внешними силами, например, по проводам, с помощью электроники, телепатии или гипноза.

При шизофрении часто возникают нарушения процессов восприятия. Наиболее распространены слуховые галлюцинации - восприятие несуществующих звуков. Некоторые авторитетные специалисты рассматривают непрерывные слуховые галлюцинации как диагностический признак шизофрении, если нет доказанного заболевания мозга или хронической наркомании. Возможны также зрительные или тактильные галлюцинации, хотя они значительно менее распространены. Как правило, галлюцинации сочетаются с другими симптомами и часто включены в бредовые убеждения. Например, галлюцинаторные голоса могут восприниматься как часть электронной подслушивающей системы[24].

Значительно более характерно для шизофрении изменение аффектов (эмоций). Такие изменения включают отсутствие эмоциональной реакции на ситуацию, ранее ее пробуждавшую, либо выражение эмоции, которая не соответствует ни ситуации, ни собственным мыслям больного. В результате у одних больных постоянно «замороженное» или «одеревенелое» лицо, другие же могут смеяться или улыбаться, присутствуя при трагическом событии.

Возможны также двигательные нарушения, хотя они менее распространены, чем описанные выше симптомы. Могут быть затронуты двигательные проявления всех видов - поза, походка, жесты, мимика. Движения могут быть неловкими, жесткими, судорожными, неестественными; в течение длительного времени сохраняются позы, кажущиеся неудобными. Такие двигательные аномалии особенно характерны для кататонической формы шизофрении [25].

Формы шизофрении.

Различают следующие формы шизофрении: параноидную, гебефреническую, кататоническую и простую.

Наиболее распространена параноидная форма шизофрении, которая характеризуется преимущественно бредом преследования. Хотя другие симптомы - нарушения мышления и галлюцинации - тоже присутствуют, бред преследования больше всего бросается в глаза. Обычно ему сопутствует подозрительность и враждебность. Характерен также постоянный страх, порождаемый бредовыми идеями. Бред преследования может присутствовать годами и в значительной мере развиваться. Как правило, у больных параноидной шизофренией не возникает ни заметных изменений в поведении, ни интеллектуальной и социальной деградации, которые отмечаются у больных другими формами. Функционирование больного может казаться на удивление нормальным, пока не затронуты его бредовые представления.

Гебефреническая форма шизофрении отличается от параноидной как по симптоматике, так и по исходу. Преобладающими симптомами служат заметные мыслительные трудности и расстройства аффекта или настроения. Мышление может быть настолько дезорганизовано, что утрачивается (или почти утрачивается) способность к осмысленному общению; аффект в большинстве случаев неадекватен, настроение не соответствует содержанию мышления, так что в результате грустные мысли могут сопровождаться веселым настроением. У больных на первый план выходит ярко выраженное нелепое поведение с постоянной манерностью, клоунадой, дурашливостью или агрессией. В долгосрочной перспективе большинство этих больных ожидает выраженное расстройство социального поведения, проявляющееся, например, склонностью к конфликтам и неспособностью сохранить работу, семью и близкие человеческие отношения. При этом диагноз ставиться с большим опозданием[19].

Кататоническая шизофрения характеризуется в первую очередь аномалиями в двигательной сфере, присутствующими почти на всем протяжении болезни. Аномальные движения бывают самыми разнообразными; это могут быть нарушения позы и выражения лица или выполнение практически любых движений странным, неестественным образом. Больной может часами находиться в нелепой и неудобной манерной позе, чередуя ее с необычными действиями типа повторяющихся стереотипных движений или жестов. Выражение лица у многих больных застывшее, мимика отсутствует или очень бедна; возможны какие-то гримасы вроде поджимания губ. Кажущиеся нормальными движения иногда внезапно и необъяснимо прерываются, порой сменяясь странным двигательным поведением. Наряду с выраженными моторными аномалиями отмечаются многие другие, уже обсуждавшиеся, симптомы шизофрении - параноидный бред и прочие нарушения мышления, галлюцинации и т.д. Течение кататонической формы шизофрении сходно с гебефренической, однако тяжелая социальная деградация, как правило, развивается в более поздний период болезни.

Известен еще один «классический» тип шизофрении, но он наблюдается чрезвычайно редко и выделение его в отдельную форму заболевания оспаривается многими специалистами. Это простая шизофрения, впервые описанная Блейлером, который применял данный термин к больным с нарушениями мышления или аффекта, но без бреда, кататонических симптомов или галлюцинаций. Течение таких расстройств считается прогрессирующим с исходом в форме социальной дезадаптации[26].

В целом, диагностические границы между разными формами шизофрении несколько расплывчаты, и двусмысленность может возникать и возникает. Тем не менее проведенная классификация сохраняется с начала 1900-х годов, так как она оказалась полезной и для предсказания исхода болезни, и для ее описания.

Первый эпизод шизофрении

В отделения и клиники первого психотического эпизода госпитализируются больные с давностью заболевания не более 5 лет и перенесшие не более трёх приступов заболевания. Отмечается, что средний срок от начала заболевания до обращения за психиатрической помощью составляет около 1 года и только 1/3 больных попадает в поле зрения психиатров в течение первых двух месяцев [13]. Среди причин позднего обращения за помощью и отсроченного начала лечения называются недостаточное понимание пациентами природы имеющихся расстройств, страх последствий выявления психического расстройства (стигматизация и самостигматизация), недостаточный скрининг врачами общей практики, неверная диагностика при обращении за психиатрической помощью. Указывается на связь длительности инициального периода заболевания без проведения терапии с последующими сроками становления, а также полнотой терапевтической ремиссии. Обращается внимание на «биологическую токсичность» длительного нелеченного психотического состояния при манифестации болезни/

Когнитивный дефицит обнаруживается у нелеченных больных с первым приступом заболевания и, как предполагается, наибольшее его углубление происходит в первые 2-5 лет после дебюта болезни, что требует наиболее активного вмешательства (как медикаментозного, так и психосоциального) в этот период [12, 17], отмечается появление работ, показывающих, что именно предотвращение прогрессирования нейрокогнитивного дефицита на ранних этапах болезни способно повлиять на успешность лечебно-реабилитационной стратегии в целом [14, 30]. При непрерывном течении заболевание может протекать злокачественно и в течение 3-5 лет привести к тяжелому, так называемому исходному изменению личности [31].

В начале шизофренического процесса обнаруживаются структурные изменения головного мозга, характерные для длительно болеющих пациентов: расширение желудочковой системы, уменьшение размеров головного мозга и гиппокампа [34].

В исследованиях Ю.Ф. Полякова показано, что нарушения мышления в начале заболевания менее выражены: соскальзывания и ошибки ещё могут корригироваться, характерные для шизофрении изменения легче выявляются в исследовании с помощью методик с меньшей определённостью инструкции, большим объёмом материала (классификация), чем более структурированными (исключение), тогда как на более поздних стадиях заболевания «валидность этих методик как бы уравнивалась».

Впервые возникшее психическое заболевание является «тяжелым биологическим и социальным стрессом для больного и его окружения» [12]. А. Кемпинский выделяет три фазы в течении шизофрении: овладения, адаптации и деградации; периоды могут находиться в разном соотношении по времени, некоторые могут вообще отсутствовать. Описывая состояние больного в начале процесса, в зависимости от того, насколько остро он начинается, автор, говорит о захваченности новым способом видения себя и окружающего, либо о нарастающей таинственности окружающего мира, разрешающейся осознанием «истины». В любом случае, в самом начале болезни персональная реальность заменяет общепринятую, на фазе адаптации обе реальности сосуществуют, и, при благоприятном течении вторая берёт верх [20].

1.2 Современное состояние проблемы психологической защиты

Концепция психологической защиты была и остается одним из наиболее важных вкладов психоанализа в теорию личности и в теорию психологической адаптации. Анализ литературных источников, касающихся становления проблематики психологической защиты, позволяет выделить несколько причин сложности и противоречивости определения статуса этого явления как объекта научных исследований[29].

Прежде всего отметим следующее. Как научный факт феномен психологической защиты, будучи впервые зафиксирован в парадигме психоаналитических теорий, позже активно изучался в различных ответвлениях глубинной психологии: направление, отношение к которому продолжает оставаться довольно сложным. Среди причин, обусловивших неприятие психоанализа, современные исследователи на первый план ставят факторы идеологического порядка [5]. Г.Л.Ильин отмечает: «Социальный пессимизм Фрейда, его неверие в управляемое общество, в возможность формирования поведения людей, перевоспитание человека... Эта позиция шла вразрез с потребностями современного мира, где решение задачи управления обществом и людьми является не только желательным, но и жизненно необходимым. Неизменность бессознательных влечений на протяжении всей человеческой истории, их постоянное и непримиримое противодействие социальному давлению -- эти положения психоанализа значительно ограничивали его распространение как в США, где обещание Уотсона сформировать человека с заданными свойствами обеспечило ему бурный и продолжительный успех; так и в СССР, где создание нового общества предполагало формирование нового человека, с новой психологией, лишенной пережитков прошлого»[32]. Известный скепсис в отношении психоанализа возникал и в связи с его определенной методологической ущербностью: редукционизмом, биологиза-цией душевной и социальной жизни индивида, переносом клинических, психопатологических факторов на объяснение поведения здорового человека, постоянным подчеркиванием примата бессознательного, выстраиванием аналогий между онтогенезом и антропогенезом, утверждением постоянного конфликта между сознанием и бессознательным, проблематичностью экспериментальной проверки результатов [31].

Такая глобально-отрицательная оценка психоанализа нередко вела к замалчиванию или искаженному преподнесению тех психических явлений, заслуга открытия которых ему принадлежит. Сам факт того, что явление психологической защиты было обнаружено в практике психоанализа, приводил к его вытеснению из сферы научных интересов большинства исследователей. А те из них, кто так или иначе все же затрагивал проблему защитных механизмов и тем самым признавал за ними статус научного объекта, не имели строго обоснованного определения этого феномена психической жизни.

Только в отечественных источниках В.И.Журбиным выделено более десятка вариантов определения психологической защиты [9]. Большинство из них не выдерживают критики, защита там определяется через видовые, либо функциональные характеристики: такие как цель, результат, познавательные процессы, аффекты, деятельность, регуляция и т.д. Объективно расхождения в определении любого научного понятия вызваны тем, что содержание понятия во многом задано направлением его операционализации, характер которой в свою очередь, определяется той научной парадигмой, в которой работает исследователь. В этой связи показателен тот факт, что среди авторов нет единства мнений о том, сколько же механизмов защиты существует у человека. Например, в оригинальной монографии Анны Фрейд описано 15 механизмов защиты [32]. Колеман, автор учебника по патопсихологии, предлагает список из 17 защитных механизмов . В словаре-справочнике по психиатрии, опубликованном Американской Психиатрической Ассоциацией в 1975 году , перечисляется 23 механизма защиты. В словаре-справочнике по психологической защите Вайллента их насчитывается 18. Этот перечень можно продолжать.

Хотя механизмам защиты был присвоен ряд различных обозначений, многие авторы отмечают широко распространенные неясности, омонимичность и синонимичность существующих терминов. Например, Нойес и Колб , авторы фундаментального учебника по психиатрии, отмечают, что «проекция» есть, во многих отношениях, «форма идентификации». Фридман, Каплан и Садок доказывают, что хотя термин «интроекция» был принят для обозначения символического принятия в себя других индивидов, он был оставлен многими исследователями как неудовлетворительный. Подобным же образом высказывается Ариети, отмечая, что «изоляция» и «раздвоение» -- это два обозначения одного и того же явления. Нойес и Колб также подчеркивают, что «конверсия» не должна считаться отдельным защитным механизмом, поскольку это процесс, включающий в себя подавление, идентификацию, замещение и отрицание. Беллак, Хурвич и Гедиман отмечают, что в психоаналитической литературе термин «интернализация», «идентификация», «интроекция» и «инкорпорация» используются взаимозаменяемо и непоследовательно. Вайллент, в свою очередь, утверждает, будто бы термин «интеллектуализация» включает понятия «изоляция», «рационализация», «ритуал», «аннулирование» и «магическое мышление»[34].

Отсутствие понятийной чистоты усугубляется, кроме того, неточным переводом научной терминологии на иностранные языки. Так, например, во многих работах не различаются «подавление» и «вытеснение». В других последнее описывается как осознанный вариант первого. То же самое наблюдается в случае «реактивного образования» и «превращения в противоположность». Иногда отрицание определяется как частный случай подавления, иногда же между ними признается принципиальная разница. Обращение против себя есть, очевидно, не что иное, как частный случай замещения, когда иррелевантным объектом выступает собственная личность. Употребление термина «компенсация» также требует уточнения.

Наконец, последней важной причиной теоретической разноголосицы оказывается сложность самого объекта исследования. Психологическая защита как и любой иной объект психологического анализа представляет собой многокачественное, многомерное явление [21]. Каким бы обстоятельным ни был исследовательский проект, все равно он не может предусмотреть изучение объекта во всех его проявлениях и связях -- приходится руководствоваться принципом редукции. Это замечание Б.Ф.Ломова целиком и полностью применимо к психологической защите. При этом защитные процессы сугубо индивидуальны, многообразны и плохо поддаются рефлексии. По определению искажаться могут не только субъективные ощущения, но и вербальные сообщения о них, поэтому интроспективный анализ всегда более или менее приблизителен, а выводы гипотетичны.

Наблюдения за результатами функционирования защиты осложняются тем, что реальные стимулы и реакции могут быть отдалены друг от друга во времени и пространстве. Бессмысленное с точки зрения бихевиоризма различение самих действий и их мотивации играет здесь самую существенную роль [16]. Все это обусловливает появление в научной литературе фрагментарных описаний единичных и особенных фактов и затрудняет выделение общего. Кроме того, напомним, некоторые механизмы защиты очень близко соотносятся друг с другом, так что найти различие между ними бывает нелегко, а отчетливые границы можно провести весьма условно.

Типы и содержательные характеристики механизмов психологической защиты

1. Отрицание

Механизм психологической защиты, посредством которого личность либо отрицает некоторые фрустрирующие, вызывающие тревогу обстоятельства, либо отрицается какой-либо внутренний импульс или сторона самое себя. Как правило, действие этого механизма проявляется в отрицании тех аспектов внешней реальности, которые, будучи очевидными для окружающих, тем не менее не принимаются, не признаются самой личностью. Иными словами, информация, которая тревожит и может привести к конфликту, не воспринимается. Имеется в виду конфликт, возникающий при проявлении мотивов, противоречащих основным установкам личности или информация, которая угрожает ее самосохранению, самоуважению, или социальному престижу.

Как процесс направленный вовне "отрицание" часто противопоставляется "вытеснению", как психологической защите против внутренних, инстинктивных требований и побуждений. Примечательно, что авторы методики ИЖС объясняют наличие повышенной внушаемости и доверчивости у истероидных личностей действием именно механизмов отрицания, с помощью которого у социального окружения отрицаются нежелательные, внутренние неприемлемые черты, свойства или негативные чувства к субъекту переживания. "Отрицание" как механизм психологической защиты, как показывает опыт, реализуется при конфликтах любого рода и характеризуется внешне отчетливым искажением восприятия действительности.

2. Вытеснение

З.Фрейд считал этот механизм (его аналогом служит "подавление") главным способом защиты инфантильного "Я", неспособного сопротивляться соблазну. Другими словами, "вытеснение" - механизм защиты, посредством которого неприемлемый для личности импульсы: желания, мысли, чувства, вызывающие тревогу, становятся бессознательными. По мнению большинства исследователей, этот механизм лежит в основе действия и других защитных механизмов личности. Вытесненные (подавленные) импульсы, не находя разрешения в поведении, тем не менее, сохраняют свои эмоциональные и психо-вегетативные компоненты. Например, типична ситуация, когда содержательная сторона психотравмирующей ситуации не осознается, и человек вытесняет сам факт какого-либо неблаговидного поступка, но интрапсихический конфликт сохраняется, а вызванное им эмоциональное напряжение субъективно воспринимается как внешне немотивированная тревога. Именно поэтому вытесненные влечения могут проявляться в невротических и психофизиологических симптомах. Как показывают исследования и клинический опыт, наиболее часто вытесняются многие свойства, личностные качества и поступки, не делающие личность привлекательной в глазах себя и других, например завистливость, недоброжелательность, неблагодарность и т.п. Следует подчеркнуть, что психотравмирующие обстоятельства или нежелательная информация действительно вытесняются из сознания человека, хотя внешне это может выглядеть как активное противодействие воспоминаниям и самоанализу.

В опроснике в эту шкалу авторы включили и вопросы, относящиеся к менее известному механизму психологической защиты - "изоляции". При "изоляции" психотравмирующий и эмоционально подкрепленный опыт индивида может бытьосознан, но на когнитивном уровне, изолированно от аффекта тревоги.

3. Регрессия

В классических представлениях "регрессия" рассматривается как механизм психологической защиты, посредством которого личность в своих поведенческих реакциях стремится избежать тревоги путем перехода на более ранние стадии развития либидо. При этой форме защитной реакции личность, подвергающаяся действию фрустрирующих факторов, заменяет решение субъективно более сложных задач на относительно более простые и доступные в сложившихся ситуациях. Использование более простых и привычных поведенческих стереотипов существенно обедняет общий (потенциально возможный) арсенал преобладания конфликтных ситуаций. Также к этому механизму относится и упоминаемая в литературе защита по типу "реализация в действии", при которой неосознаваемые желания или конфликты прямо выражаются в действиях, препятствующих их осознанию. Импульсивность и слабость эмоционально-волевого контроля, свойственная психопатическим личностям, определяются актуализацией именно этого механизма защиты на общем фоне изменения мотивационно-потребностной сферы в сторону их большей упрощенности и доступности.

4. Компенсация

Этот механизм психологической защиты нередко объединяют с идентификацией. Он проявляется в попытках найти подходящую замену реального или воображаемого недостатка, дефекта нестерпимого чувства другим качеством, чаще всего с помощью фантазирования или присвоения себе свойств, достоинств, ценностей, поведенческих характеристик другой личности. Часто это происходит в ситуациях необходимости избежать конфликта с этой личностью и повышения чувства самодостаточности. При этом заимствованные ценности, установки или мысли принимаются без анализа и переструктурирования и поэтому, не становятся частью самой личности.

Ряд авторов обоснованно считают, что "компенсацию" можно рассматривать как одну из форм защиты от комплекса неполноценности, например, у подростков с асоциальным поведением, с агрессивными и преступными действиями, направленными против личности. Вероятно здесь речь идет о гиперкомпенсации или близкой по содержанию регрессии с общей незрелостью МПЗ.

Другим проявлением компенсаторных защитных механизмов может быть ситуация преодоления фрустрирующих обстоятельств или ситуаций сверхудовлетворением в других сферах -, например, физически слабый или робкий человек, неспособный ответить на угрозу расправы, находит удовлетворение за счет унижения обидчика с помощью изощренного ума или хитрости. Люди, для которых "компенсация" - наиболее характерный тип психологической защиты, часто оказываются мечтателями, ищущими идеалы в различных сферах жизнедеятельности.

5. Проекция

В основе "проекции" лежит процесс, посредством которого неосознаваемые и неприемлемые для личности чувства и мысли локализуются вовне, приписываются другим людям и таким образом фактом сознания становятся как бы вторичными. Негативный, социально малоодобряемый оттенок испытываемых чувств и свойств, например, агрессивность нередко приписывается окружающим, чтобы оправдать свою собственную агрессивность или недоброжелательность, которая проявляется как бы в защитных целях. Хорошо известны примеры ханжества, когда человек постоянно приписывает другим собственные аморальные стремления.

Реже встречается другой вид проекции, при которой значимым лицам (чаще из микросоциального окружения) приписываются позитивные, социально одобряемые чувства, мысли или действия, которые способны возвысить. Например, учитель, не проявивший особых способностей в профессиональной деятельности, склонен наделять любимого ученика талантом именно в этой области, неосознанно возвышая тем самым и себя ("... победителю ученику от побежденного учителя").

6. Замещение

Распространенная форма психологической зашиты, которая в литературе нередко обозначается понятием "смещение". Действие этого защитного механизма проявляется в разряде подавленных эмоций (как правило, враждебности, гнева), которые направляются на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства. Например, открытое проявление ненависти к человеку, которое может вызвать нежелательный конфликт с ним, переносится на другого, более доступного и не "опасного". В большинстве случаев замещение разрешает эмоциональное напряжение, возникшее под влиянием фрустрирующей ситуации, но не приводит к облегчению или достижению поставленной цели. В этой ситуации субъектом могут совершаться неожиданные, подчас бессмысленные действия, которые разрешают внутреннее напряжение.

Ряд исследователей толкуют значение этого защитного механизма значительно более широко, включая в него не только замену объекта действия, но и его источника, и самого действия, подразумевая под этим различные варианты замещающей деятельности.

Авторы методики ИЖС не склонны к такой расширительной трактовке этого защитного механизма и трактуют его вышеописанным образом, хотя З.Фрейд считал замещение одним из "базовых способов функционирования бессознательного" (Фрейд 3., 1986).

7. Интеллектуализация

Этот защитный механизм часто (особенно в психотерапевтической литературе) обозначают понятием "рационализация". Авторы методики объединили эти два понятия, хотя сущностное их значение несколько отличается. Так, действие интеллектуализации проявляется в основанном на фактах чрезмерно "умственном" способе преодоления конфликтной или фрустрирующей ситуации без переживаний. Иными словами, личность пресекает переживания, вызванные неприятной или субъективно неприемлемой ситуацией при помощи логических установок и манипуляций даже при наличии убедительных доказательств в пользу противоположного. Отличие интеллектуализации от рационализации, по мнению Ф.Е.Василюка (1984), в том, что она, по-существу, представляет собой "уход из мира импульсов и аффектов в мир слов и абстракций". При рационализации личность создает логические (псевдоразумные), но благовидные обоснования своего или чужого поведения, действий или переживаний, вызванных причинами, которые она (личность) не может признать из-за угрозы потери самоуважения. При этом способе защиты нередко наблюдаются очевидные попытки снизить ценность недоступного для личности опыта. Так, оказавшись в ситуации конфликта, человек защищает себя от его негативного действия путем снижения значимости для себя и других причин, вызвавших этот конфликт или психотравмирующую ситуацию. Также в шкалу интеллектуализации-рационализации была включена и сублимация как механизм психологической защиты, при котором вытесненные желания и чувства гипертрофированно компенсируются другими, исповедуемым личностью. психологический защита переживание шизофрения

8. Реактивные образования

Этот вид психологической защиты нередко отождествляют с гиперкомпенсацией. Личность предотвращает выражение неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Иными словами, происходит как бы трансформация внутренних импульсов в субъективно понимаемую их противоположность. Например, жалость или заботливость могут рассматриваться как реактивные образования по отношению к бессознательной черствости, жестокости или эмоционального безразличия[5].

1.3 Механизмы психологической защиты при первом психотическом эпизоде больных шизофренией

Генез дисфункции отдельных элементов в структуре социального поведения больных шизофренией различен. При дезадаптации, связанной преимущественно с низким уровнем преморбидного социального опыта, могут оказаться достаточными приемы активации общения, тренировка новых для больного навыков поведения, способствующих повышению уровня его самоутверждения. Чаще же простая тренировка поведения оказывается недостаточной или невозможной в связи с тем, что на изначально низкий уровень социальной компетенции накладываются приобретенные в ходе заболевания неблагоприятные формы социальной адаптации и дезадаптивной психологической защиты, обусловленные и сами по себе обусловливающие искажения процесса переработки информации. Эти искажения, как правило, оказываются стабильными, приводящими к устойчивым отклонениям в самооценке. Психологические защиты - устойчивая формация. Они находятся преимущественно под влиянием биологических факторов. Под действием травмы, алкоголя и т. п. защиты могут становиться все более незрелыми.

В каждой защите можно встретить сочетание: 1) отрицания какого-либо аспекта реальности, 2) привнесения в представление о реальной действительности неких не присущих ей элементов и 3) преобразования когнитивного и эмоционального значения различных аспектов реальности [23]. Больной перестает, таким образом, осознавать важную информацию, которая могла бы способствовать успешному социальному функционированию. При попытках введения этой информации со стороны, больной непроизвольно использует ставшие автоматизированными приемы, обеспечивающие безопасность функционирования первичной психологической защиты и приемы вторичной защиты.

Последние представляют собой: 1) разного рода концептуализации, искажающие опасный для первичной защиты смысл корригирующей информации вплоть до его нейтрализации; 2) направленные усилия избирательной фильтрации информации вплоть до полного ее невосприятия; 3) разного рода подмены смысла и ипохондризирующие переключения психологической проблематики на соматический, уровень.

При неосознании первичной психологической защитой информации смысл приемов вторичной защиты также остается неизвестным больному. Он не осознает как то, что он не воспринимает или воспринимает искаженно, так и то, почему он вынужден защищать себя от восприятия этой информации, а также что именно ему приходится постоянно делать, чтобы защититься. Лишенный возможности увидеть истинные мотивы своих поступков и реакций, он вынужден находить объяснения, не соответствующие действительности, но укладывающиеся в когнитивную защитную схему. При этом могут использоваться как разнообразные по содержанию приемы на одном и том же уровне защиты, так и одни и те же приемы на разных уровнях. Так, один и тот же прием может быть использован на уровне прямой реализации потребности, на уровне первичной психологической защиты при невозможности реализации потребности, а также на уровне вторичной защиты для обеспечения сохранности первичных защитных структур.

Проанализировав литературные источники по проблеме психологических защит при первом психотическом эпизоде у больных шизофренией следует отметить:

1. Шизофрения тяжелое психическое расстройство, влияющее на многие

функции сознания и поведения, в том числе мыслительные процессы, восприятие, эмоции (аффекты), мотивацию и даже двигательную сферу. Лучше всего рассматривать шизофрению как синдром, т.е. совокупность симптомов и признаков, поскольку нет согласия в вопросе о причине заболевания. Практика тоже свидетельствует о том, что шизофрения включает несколько расстройств. Каждое из них отличается своеобразием течения и в какой-то мере семейного анамнеза (медицинской истории семьи). При определении типа расстройства учитываются сочетание признаков и симптомов.

2. Цель психологической защиты - снижение эмоциональной напряженности и предотвращение дезорганизации поведения, сознания и психики в целом. Механизмы психологических защит обеспечивают регуляцию, направленность поведения, редуцируют тревогу и эмоциональное поведение. В этом участвуют все психические функции личности, но каждый раз в качестве МПЗ выступает преимущественно одна из них и берет на себя основную часть работы по преодолению негативных переживаний.

Основные характеристики МПЗ:

- Не приспособлены к требованиям ситуации и являются ригидными;

- Стремятся к возможно более быстрому уменьшению возникшего эмоционального напряжения;

- Создают возможность только разового снижения напряжения (принцип действия - "здесь" и "сейчас");

- Приводят к искажению восприятия действительности и самого себя.

2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

2.1 Материал и методы исследования

Экспериментальное исследование состояло из констатирующего этапа.

Целью констатирующего этапа было изучение механизмов психологической защиты при первом психотическом эпизоде у больных шизофренией.

Исследование проводилось в ГБУЗ ООКПБ №1 г.Оренбурга. Выборку составили:

- Основная группа - 23 человека с первым психотическим эпизодом шизофрении в возрасте от 18 до 45 лет;

- Контрольная группа - 23 психически здоровых человека, в возрасте от 18 до 45 лет.

Для изучения проблем психологических защит у больных с шизофренией с первым психотическим эпизодом была использована методика «Психологическая диагностика индекса жизненного стиля (Life style index - LSI)» была описана в 1979 г. на основе психоэволюционной теории Р.Плутчека и структурной теории личности Г.Келлермана, следует признать наиболее удачным диагностическим средством, позволяющим диагностировать всю систему МПЗ, выявить как ведущие, основные механизмы, так и оценить степень напряженности каждого механизма ПЗ.

Неоспоримыми плюсами этой методики являются ее теоретическая обоснованность и валидность, целенаправленная многомерность и конструктивная простота. В качестве системообразующего фактора рассматривается связь отдельных видов ПЗ с различными эффективными состояниями и диагностическими концепциями.

Теория эмоций определяет эмоции как комплексный ответ, соответствующий одному из адаптивных биологических процессов, общих для всех живых организмов. При составлении опросника авторами использовались несколько источников, включая как психоаналитические труды, так и работы по общей психопатологии и психологии. Из этих источников выделили предполагаемые характеристики 16 МПЗ, которые и составили основу защиты "Я". Это были: импульсивное поведение, компенсация, отрицание, замещение, фантазирование, идентификация, интеллектуализация, интроекция, изоляция, проекция, рационализация, реактивные образования, регрессия, вытеснение, сублимация, уничтожение содеянного. Затем был предложен ряд утверждений с целью конструирования шкал. Предполагалось, что испытуемый, выбирая для себя приемлемые утверждения опросника, преимущественно бессознательно отражает определенную модель защиты личности. Например, заявление: "Если я сержусь на своего товарища, я, вероятно, сорву злобу на ком-нибудь другом", отражает защиту по типу "замещение". Утверждения были сгруппированы таким образом, чтобы выявить каждый из 16 механизмов защиты и в сумме составили 224 утверждения. После первичного обследования и статистической обработки первичных результатов основной текст был сокращен до 184 наиболее репрезентативных пунктов. В результате факторного анализа оказалось возможным сократить число МПЗ до 8, некоторые из них теперь представляли совокупность нескольких МПЗ (так, например, компенсация включала утверждения, представляющие идентификацию и фантазирование). После этого утверждения каждой шкалы вопросника предлагались для экспертной сценки 17 клиницистам, которые оценивали их с точки зрения соответствия тому или иному МПЗ. Затем были отобраны наиболее значимые, с точки зрения авторов, утверждения и, таким образом, окончательный вариант опросника составил 97 вопросов, измеряющих 8 видов МПЗ: отрицание, вытеснение, замещение, компенсацию, реактивные образования, проекцию, интеллектуализацию и регрессию. Каждому из этих 8 МПЗ соответствовало от 10 до 14 утверждений, описывающих личностные реакции индивида, которые обычно возникают в различных ситуациях. Ответы на эти утверждения фиксировались на бланке но типу "верно-неверно" и затем подсчитывалось количество баллов по каждому виду МПЗ. Сырые оценки затем переводились в процентили и на специальном профильном бланке строился профиль защитной структуры индивида. После завершения работы по исследованию психометрических данных теста авторами были проведены исследования по получению нормативных данных и различий на разных клинических группах испытуемых, которые подтвердили диагностические возможности методики4.

Методика для диагностики МПЗ, которая представлена ниже, сконструирована на основе теоретических исследований Г.Келлермана и Р.Плутчика.

Психоэволюционная теория эмоций Роберта Плутчика и структурная теория личности Генри Келлермана предлагают специфическую сеть взаимосвязей между различными уровнями личности: уровнем эмоций, защитой и диспозицией (наследственные предрасположенности к психическим заболеваниям). В теории Келлермана пересекаются психоаналитические и социобиологические концепции, которые отражены в следующих положениях о взаимосвязи защитных механизмов и эмоций. Определенные механизмы защиты предназначены для регуляции определенных эмоций. Существуют восемь основных механизмов защиты, которые взаимодействуют с восемью основными эмоциями. Восемь основных механизмов защиты проявляют качества и полярности, и схожести. Существуют механизмы защиты другого типа, участвующие главным образом в формировании черт характера (так называемые идентификационные защиты). Основные диагностические типы образованы характерными для них стилями защиты, личность может пользоваться любой комбинацией механизмов защиты, все защиты в своей основе имеют механизм подавления, который первоначально возник для того, чтобы победить чувство страха.

2.2 Анализ и описание полученных результатов

В основной группе наиболее часто используемой психологической защитой является «отрицание» - механизм психологической защиты, посредством которого личность либо отрицает некоторые фрустрирующие, вызывающие тревогу обстоятельства, либо отрицается какой-либо внутренний импульс или сторона самое себя. Как правило, действие этого механизма проявляется в отрицании тех аспектов внешней реальности, которые, будучи очевидными для окружающих, тем не менее не принимаются, не признаются самой личностью. Иными словами, информация, которая тревожит и может привести к конфликту, не воспринимается. Данная психологическая защита является примитивной, что может свидетельствовать о наиболее инфантильном и дезадаптивном способе реагирования. Также большинство испытуемых используют такую защиту как «вытеснение» - механизм защиты, посредством которого неприемлемый для личности импульсы: желания, мысли, чувства, вызывающие тревогу, становятся бессознательными. Наименее используемыми стали механизмы «проекции» - ощущая собственную неполноценность, личность защищается проекцией, которая позволяет ей этого не замечать, при этом объектом критики становится окружающая действительность, и «замещения» - разряд подавленных эмоций, которые направляются на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства.

В контрольной группе опросник выявил, что ведущей психологической защитой является «интеллектуализация», что свидетельствует о том, что личность преодолевает переживания, вызванные неприятной ситуацией при помощи логических установок. У некоторых испытуемых психологической защитой является «замещение» - разряд подавленных эмоций, которые направляются на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства. Меньше всего исследуемые используют психологическую защиту «проекция».

Механизмы защиты	Основная группа	Контрольная группа
	Средние баллы	Средние баллы
Отрицание	8,5	4,5
Вытеснение	7,4	4,2
Регрессия	6,3	6,0
Компенсация	5,2	8,7
Проекция	3,2	2,3
Замещение	2,1	5,7
Интеллектуализация	4,8	9,3
Реактивное образование	2,7	3,7
Степень напряжения защиты	40,2	44,4

Таким образом, испытуемые страдающие шизофренией с первым психотическим эпизодом используют более примитивные механизмы защиты, которые не допускают поступления конфликтной и травмирующей личность информации в сознание, что не позволяет объективно оценивать сложившуюся ситуацию и правильно реагировать в ней. Контрольная группа, наоборот, использует дефензивные механизмы, то есть более зрелые. Они допускают травмирующую информацию, но интерпретируют ее «безболезненным» для себя образом.

Механизмы психологической защиты обеспечивают регулятивную систему стабилизации личности, направленную, прежде всего, на уменьшение тревоги, неизбежно возникающей при осознании конфликта или препятствия к самореализации. МПЗ пользуются все люди независимо от состояния их здоровья, другой вопрос стоит в том, как часто и для чего человек использует психологические защиты в своей жизни.

По результатам данного исследования больные шизофренией с первым психотическим эпизодом наиболее чаще пользуются такими психологическими защитами, как «отрицание» (информация, которая тревожит и может привести к конфликту, не воспринимается) и «вытеснение» ( механизм защиты, посредством которого неприемлемый для личности импульсы: желания, мысли, чувства, вызывающие тревогу, становятся бессознательными).

В контрольной группе наиболее часто используемой психологической защитой является интеллектуализация, которая характеризуется тем, что личность пресекает переживания, вызванные неприятной или субъективно неприемлемой ситуацией при помощи логических установок и манипуляций даже при наличии убедительных доказательств в пользу противоположного.

Заключение

По данным ВОЗ 45 миллионов человек во всем мире страдают шизофренией. Число новых случаев в год составляет 4,5 миллиона, при этом начало заболевания приходится, как правило, на молодой возраст, что нарушает общественную, профессиональную активность пациента, обусловливает значительное бремя на семью и общество. Количество больных этим расстройством в период с 1990 г. по 2009г увеличилось на 32,2%. В первые 5 лет болезни «выздоравливают» не более 25,0-30,0% пациентов, а остальные в той или иной степени продолжают испытывать ее негативные последствия [4]. 70% больных, несмотря на адекватно проводимую поддерживающую терапию, страдают от рецидивов или резидуальных симптомов долгое время [5].

...