Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

• Введение
• Истерические (диссоциативные) психозы
• Истерическое сумеречное помрачение сознания
• Псевдодеменция
• Пуэрилизм
• Бредоподобные фантазии
• Синдром регресса личности
• Синдром одичания
• Истерический ступор
• Психические эпидемии
• Психогенный параноид
• Диагноз
• Лечение
• Заключение

Список литературы

Введение

психоз истерический помрачение

Учение об истерических душевных расстройствах развивалось и видоизменялось в соответствии с общим учением об истерии в направлении постепенного сужения понятия И. п. и все большего ограничения его самостоятельности. В период воззрений на истерию как на самостоятельную конституциональную болезнь с определенной симптоматологией диагноз И. п. ставился чрезвычайно часто, причем наряду с истерической дегенерацией описывались скоропреходящие, затяжные и хронические (с исходом в слабоумие) И. п., а также «психозы на истерической почве» (истерическая меланхолия, истерическая мания, истерическое помешательство). Основанием для диагноза служило сочетание явлений душевного расстройства с физ. симптомами истерии. С противопоставлением собственно истерии т. н. истерических (истероидных) симптомов, с выделением маниакально-депрессивного психоза и раннего слабоумия и с расцветом нозологического направления в психиатрии диагноз И. п. стали ставить значительно реже. Истерическая дегенерация, истерическая деменция и психозы на истерической почве напали подвергаться сомнению и исчезать из психиатрического обихода, уступая постепенно место понятиям об истерическом характере, психогениях и истерических наслоениях. За последние годы, с развитием учения о психогенных реакциях и пат. конституциях и с отрицанием истерии как болезни, содержание и объем понятия И. п. стали еще более неопределенными и условными. Истерическая конституция в значит, степени растворилась в других конституциональных типах, а И. п. стали рассматриваться как чистые психогении, причем отличие их от др. психогенных реакций и по существу и по форме сделалось очень затруднительным.

В настоящее время по наиболее принятому взгляду психогенная реакция признается истерической, поскольку заключает в себе, согласно Бонгёфферу (BonhCffer), элемент мотива, желания ради той или иной выгоды быть или казаться больным, ясно просвечивающую цель болезни, а с другой стороны, по Крепелину и Кречмеру (Kraepelin, Kretschmer), пользуется для этого инстинктивно или рефлексообразно биологически предуготовленными механизмами. Однако даже и в таком ограниченном и условном смысле истерические психозы в настоящее время являются наиболее важным по чистоте и яркости типом психогенных душевных расстройств. Истерические, душевные расстройства (по мнению, еще разделяемому многими) развиваются на основе тех особенностей истерической психики, которые составляют т. н. истерический характер .По новейшим воззрениям они могут, наоборот, возникать на любой конституциональной основе у субъектов, обыкновенно не имеющих ничего общего с истер, характером, чаще у психически неполноценных примитивов, со слабыми этическими и соц. задержками. Равным образом соматические истерические симптомы (стигматы) не характерны и не обязательны для истерической, психогенной реакции, поскольку могут возникать при самых различных болезненных состояниях и внутренне не связаны ни с истерической реакцией ни с истеическим характером. Способность к истерической реакции в той или иной степени присуща всем людям, и эти реакции должны считаться интерхарактерологическими (К. Schneider). Связанные с архаическими механизмами, локализующимися по-видимому в подкорковых областях мозга, психогенные истерические реакции являются, по новейшим воззрениям (Краснушкин, Braun), не столько синдромом, сколько степенью реакции.

С точки зрения послойного строения личности истерическая реакция, как вытекающая из полусознательных, неоформленных мотивов, занимает середину между реакциями внепсихического, биологически-соматического типа (реакции глубинной личности) с одной стороны и сознательными, целевыми реакциями (симуляция) - с другой, причем возможны и сочетания элементов указанных степеней реакции и переход реакции из одного слоя в другой: напр. превращение истер, реакции в целевое поведение и обратно--симуляции в истер, реакцию. Во избежание недоразумений, неизбежно связанных с общим термином «истерический», для трех категорий явлений, по существу различных (истер, характер, истер. реакция, истер. стигматы), Браун предлагает называть истер, психогенную реакцию «эпитимической» (от греч. epithymia-- желание), поскольку в основе ее всегда лежит неосознанное желание. В рудиментарной форме истер, душевные расстройства проявляются в тех кратковременных изменениях псих, деятельности, которые возникают или как компонент истер. припадка, или в качестве его эквивалента, или наконец самостоятельно. Сюда относятся: фаза истер, бреда в классическом припадке, приступы сна (нарколепсия), летаргия, каталепсия, ноктамбулизм, истер, фуги и т. д. Подобные состояния эпизодичны, кратковременны, но иногда могут получать более длительный и выраженный характер, нередко комбинируясь или чередуясь между собой. Будучи связаны между собой своеобразным изменением сознания, они составляют переход к тем сумеречным состояниям, к-рые являются основной и главной формой истер, душевных расстройств. Истер, сумеречные состояния крайне разнообразны и могут быть даны здесь лишь в схематизированном изображении. Их характерной особенностью является сновидное состояние сознания, в котором действительные впечатления частью совсем не доходят до сознания, частью воспринимаются неотчетливо, не давая соответствующей реакции и переплетаясь самым странным образом с крайне пестрыми, причудливыми, фантастическими переживаниями. Больные как-будто живут двойной жизнью: то возвращаясь до известной степени в реальный мир то погружаясь в свои фантазии и грезы. Они дезориентированы, видят себя в совершенно другой обстановке--в аду, в подземельи, на небе; вокруг них совершаются странные, замечательные, таинственные события. Часто воспроизводятся действительно пережитые или только воображаемые тяжелые события и сцены, половые покушения, насилия, оскорбления и т. п. В других случаях переживается исполнение желания, невыполнимого в жизни. Иногда, наоборот, выключаются из сознания, утверждаются как несуществующие действительные неприятности или несчастья вместе со всем, что с ними связано. В некоторых случаях вместо сноподобных преобладают галлюцинаторно-бредовые переживания, нередко крайне устрашающего характера, в которых трудно отыскать логическую связь или вскрыть комплексные механизмы. Эмоциональное состояние больных обыкновенно очень неустойчиво, представляя состояния то страха, то подавленности, то гневного возбуждения, то экстаза, то ребячливой веселости и т. п. Соответственно этому и поведение их бывает различным: то возбужденным, иногда с наклонностью к агрессивности и разрушению, то экзальтированным, то нелепым или детским, то циничным, то театральным. В общем на поведении больных лежит обычно отпечаток некоторой неестественности, нарочитости, распущенности, внушающих мысль о притворстве или игре, которую больной может по произволу прекратить. Те или иные элементы сумеречного состояния могут в некоторых случаях играть доминирующую роль, выступать на передний план, сообщая картине сумеречного состояния своеобразную окраску и давая возможность выделения некоторых наиболее типичных видов истерич. сумеречных состояний. Сюда относятся:

1)т.н. пуерилизм, при котором психика и поведение больных принимают характер детскости и подражания ребенку, представляя возвращение к переживаниям детства;

2) синдром Ганзера, когда в сумеречном состоянии на первый план выступает явление неправильных ответов на простейшие вопросы и высказывание как бы нарочито абсурдных и нелепых утверждений;

3) псевдодеменция, для которой характерно непонимание простых вопросов, незнание самых элементарных вещей и отношений, утрата обиходных сведений, производящие впечатление грубо имитируемого слабоумия;

4) истер, ступор с недоступным, безучастным настроением, психомоторным заторможением, прерываемым несвязным бредом, преходящим возбуждением.

К истерич. сумеречным состояниям относятся повидимому некотрые состояния религиозного экстаза в мистических сектах (хлыстовство и др.), припадочные состояния у кликуш, явления раздвоения личности, медиумические трансы, а также (до известной степени) некоторые эпизодические психогенно возникающие состояния у отсталых народностей («мерячение» у сибирских народностей).

Истерические душевные расстройства возникают обычно в связи с теми или иными потрясающими психику переживаниями: опасность для жизни, испуг, насилие, утрата близких, семейный конфликт и особенно-- тюремное заключение с перспективой суда и ответственности. Течение и продолжительность их в значительной степени определяются обусловливающими переживаниями и ситуацией. Обычно они непродолжительны: от нескольких часов и дней до нескольких недель, но иногда, в зависимости от условий ситуации (особенно в судебных случаях) могут затягиваться на продолжительное время (от нескольких месяцев до года и более). Воспоминание о сумеречных состояниях обычно или совершенно отсутствует неотчетливо, но в некоторых случаях обнаруживается с достаточной ясностью. Иногда пережитое в сумеречном состоянии вспоминается только в аналогичном состоянии, иногда оно может быть вызвано в гипнозе. Предсказание и исход обычно благоприятны, хотя в зависимости от конституциональной основы, жизненных условий и ситуационных моментов может существовать опасность затяжного течения, рецидивов и истер, привыкания.--- Распознавание истерических психозов может представлять значительное затруднение: во-первых поскольку истерический симптомо-комплекс может осложнять разнообразные болезненные состояния и процессы (схизо-френия, эпилепсия, органические психозы и т. п.) и возникать на различной конституциональной почве, а во-вторых в связи с условностью и неопределенностью самого понятия «истерические психозы».

Помимо общих критериев, имеющих значение для распознавания истерии, для диагноза истерических психозов важны: наличие мотива, желания быть или казаться больным, соответствующая система поведения в отношении к окружающему, живость эмоциональных реакций, возможность положительного или отрицательного контакта с больным, очевидная зависимость состояния от переживаний и ситуационных изменений. Профилактика и лечение истерических психозов в общем совпадают с таковыми при истерии (см.): чрезвычайно важно устранение повода для травматизируюших переживаний, соответственное изменение ситуационных моментов; в большинстве случаев необходимо больничное содержание.

Истерические (диссоциативные) психозы

Истерические (диссоциативные) психозы представлены неоднородными по клинической картине психотическими состояниями -- истерическим сумеречным помрачением сознания, псевдодеменцией, пуэрилизмом, синдромом бредоподобных фантазий, синдромом регресса личности, истерическим ступором.

В зависимости от тяжести и длительности реакции в картине психоза наблюдается либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Этот тип психогенных реакций в мирное время чаще всего наблюдается в судебно-психиатрической практике, но формируется также в связи с ситуациями утраты (смерть ближайших родственников, разрыв супружеских отношений), а также с некоторыми другими патогенными факторами. В соответствии с психодинамическими концепциями истерические психозы трактуются как «реакции вытеснения» психической травмы.

Каждой синдром может возникать самостоятельно, но чаще они сменяют друг друга в указанной последовательности при утяжелении состояния или сочетаются друг с другом, образуя сложные синдромы. Клинические проявления, как правило, очень ярки, как бы нарочиты, утрированы, что при незнании их специфики может дать повод заподозрить симуляцию.

Истерическое сумеречное помрачение сознания

Реактивные психозы с сумеречным помрачением сознания, так же как и аффективно-шоковые реакции, нередко наблюдаются в военной обстановке. В судебно-психиатрической практике один из вариантов истерического сумеречного помрачения сознания был описан S. Ganser в 1897 г. и получил название ганзеровского синдрома. По механизму возникновения и некоторым клиническим проявлениям такие состояния близки к острым реакциям на стресс. Однако в отличие от острых аффективно-шоковых психозов при истерических сумеречных состояниях не бывает полного выключения высших корковых функций. Характерны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую ситуацию, избирательная фрагментарность последующей амнезии. Клиническую картину истерических сумеречных состояний отличают мозаичность проявлений и демонстративность поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением. Нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие образные видения. Истерическое сумеречное нарушение сознания может длиться иногда до 1--2 нед. Выход из психоза постепенный.

Псевдодеменция

Псевдодеменция -- мнимое, кажущееся слабоумие; термин впервые введен C. Wernicke в 1906 г.

Псевдодеменция также возникает на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). Больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко белое называют черным и т. д. Содержание неправильных ответов (миморечь больных псевдодеменцией) в отличие от негативистической речи кататоников всегда связано с травмирующей ситуацией. Ответ при псевдодеменции чаще прямо противоположен ожидаемому (например, «он не в заключении, у него блестящие перспективы»). То же относится и к мимодействиям (например, в выраженных случаях больные надевают туфли на руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т. п.). Значительно реже явления псевдодеменции выступают на фоне более глубокого помрачения сознания -- при истерических сумеречных расстройствах.

Пуэрилизм

Эта форма истерической реакции очень близка к синдрому псевдодеменции и нередко рассматривается как его разновидность. Основное в картине пуэрилизма (термин предложен E. Dupre, 1903) -- ребячливость, детскость поведения на фоне истерически суженного сознания. Наиболее часто симптомами пуэрилизма являются детская речь, моторика и эмоциональные реакции. Больные говорят с детскими интонациями, шепелявят, бегают мелкими шажками, строят карточные домики, играют в куклы. Надувая губы или топая ногами, они просят взять их «на ручки», обещают «вести себя хорошо». В отличие от стереотипной дурашливости больных шизофренией с гебефреническим возбуждением симптоматика при пуэрилизме значительно более разнообразна, изменчива, с яркой эмоциональной окраской переживаний. Кроме того, симптомы пуэрилизма, как правило, сочетаются с другими истерическими проявлениями.

Бредоподобные фантазии

Для истерического синдрома бредоподобных фантазий, впервые описанного K. Birnbaum в 1908 г., характерны нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства, особой значимости. В фантастически-гиперболизованной форме они отражают стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации. Например, больной говорит о том, что ему предложен высокий пост, он известен и знаменит, собирается жениться на популярной актрисе. Содержание таких фантазий очень изменчиво и в значительной мере зависит от внешних моментов (разговоров окружающих, вопросов врача и т. п.). Синдром бредоподобных фантазий может смениться явлениями псевдодеменции или пуэрилизма, а при дальнейшем ухудшении состояния -- истерическим ступором.

Синдром регресса личности

[Бунеев А. Н., 1945; Фелинская Н. И., 1968] характеризуется распадом психических функций, сопровождающимся утратой навыков человеческого поведения. Больные лишаются речи, навыков самообслуживания, передвигаются на четвереньках, едят руками, не держат на себе одежду.

Синдром одичания

При синдроме одичания (синдроме распада личности) поведение больных имитирует поведение диких животных. Находясь в тоскливо-злобном настроении, они воют, набрасываются на окружающих, кусают, рвут одежду, ползают на четвереньках, лакают еду прямо из миски, рычат, лают. Как и предыдущие разновидности истерических психозов, такое состояние может быть купировано за 2--3 нед., но в случае неразрешсния психогенно-травмирующей ситуации принимает затяжной (иногда -- многолетний) характер.

Истерический ступор

[Raecke К., 1901] сопровождается выраженным психомоторным торможением, мутизмом(состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не даёт понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими), явлениями помрачения сознания (истерически суженное сознание). Поведение больных при этом отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние, злобу). По наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура синдрома включает рудиментарную симптоматику, свойственную состояниям (пуэрилизму, псевдодеменции и др.), предшествовавшим формированию истерического ступора.

Психические эпидемии

Особое место среди истерических психозов занимают психические эпидемии, получившие большое распространение в период Средневековья. Коллективная истерия охватывала в то время около 2--8 % жителей некоторых городов [Lemkau P. W., 1973]. Эпидемии одержимости с разнообразной картиной истерических расстройств (судорожные припадки, параличи, истерические галлюцинации и др.) чаще всего наблюдались в женских монастырях и приютах. Среди других форм массовых психозов упоминаются истерические пляски, имевшие явные черты экстатических состояний, охватывавших сотни и даже тысячи людей [Якубик А., 1982], а также эпидемии ликантропии, проявляющейся в истерических приступах лая и воя. Психические эпидемии (кликушество, меряченье, одержимость «икоткой») встречались в северных областях России [Токарский А., 1893; Яковенко В. И., 1911; Урюпина М. Д., 1974; Медведева В. В., 1980].

Существует мнение, что психические эпидемии, возникновению которых способствовали малограмотность и суеверие населения, остались в далеком прошлом. Такой оптимистический подход представляется недостаточно обоснованным. Психические эпидемии не исчезли. В концеXX в. они так же реальны, как в Средневековье, но видоизменились в соответствии с новой эпохой. «Героями» истерических эпидемий 90-х годов становятся не только уфологи, сатанисты, приверженцы оккультизма и другие обладатели мистического опыта, но и «специалисты» по массовому гипнозу, якобы освобождающие аудиторию от разных болезней, «заряжающие» воду и проводящие «оздоровление» даже через газеты, а также проповедники экзотических диет, «здорового» образа жизни и т. п., концепции которых бесконтрольно и быстро множатся с помощью средств массовой информации, телекоммуникации и электронной почты. Контагиозные механизмы возникновения эпидемии истерии в наше время опосредованы сведениями, циркулирующими в книгах, газетных и журнальных статьях, телепередачах, сериалах и фильмах, демонстрируемых по телевидению или через Интернет [Showalter E, 1997].

Психогенный параноид

Психогенный параноид проявляется образным бредом, содержание которого представляет собой угрозу жизни больного. Характерны тревога, страх, двигательное возбуждение, нередко в форме импульсивных действий (бегство, поиски защиты, в ряде случаев -- нападение на мнимых врагов), растерянность. Возникает в необычной ситуации, например при иноязычном окружении, в условиях продолжительного перемещения, требующего ожидания, смены транспорта, недосыпания. Может развиться под влиянием психогенно-травмирующих переживаний в судебно-следственной ситуации, а также в период отбывания наказаний. При этом психогенный параноид часто имеет соответствующее содержание. Больные говорят, что их преследует милиция, что их дело сфабриковано, что за ними следят с целью провокаций и т.п. В других случаях роль преследователей переносится на лиц из ближайшего окружения больных. Они «шепчутся», «переглядываются», «замолкают» при приближении больного, «намеками или прямо говорят о необходимости его уничтожения». При смене обстановки, особенно в условиях психиатрической больницы, психогенный параноид нередко быстро проходит, хотя критическое отношение к перенесенному психозу может отсутствовать в течение длительного времени При психогенных параноидах, возникающих и судебно-следственной ситуации, возможно рецидивирующее течение.

В части случаев психогенный параноид сопровождается сенсорными расстройствами, т.е. возникает галлюцинаторно-бредовое состояние Обычно появляются вербальные галлюцинации осуждающего или угрожающего содержания, способные достигать интенсивности галлюциноза. Значительно реже, как правило, на фоне истинных вербальных галлюцинаций, возникают отдельные симптомы идеаторного автоматизма -- чувство внутренней раскрытости, ментизм, «мысленные» разговоры со своими преследователями В части случаев ведущее место в клинической картине получает образный сценоподобный вербальный галлюциноз, отражающий психотравмирующую ситуацию, в то время как бредовые идеи остаются рудиментарными. Отдельные устрашающего содержания зрительные галлюцинации могут возникать чаще по вечерам и ночью.

Диагноз

Диагноз основывается на особенностях клинической картины, данных о возникновении заболевания в условиях психотравмирующей ситуации, а также характерной динамики психопатологических расстройств. Важное значение имеет исчезновение или выраженное ослабление болезненных проявлений при благоприятном разрешении психотравмирующей ситуации. Дифференциальный диагноз чаще проводят с шизофренией.

Лечение

Лечение осуществляют в психиатрическом стационаре. Назначают психотропные средства: после исчезновения симптомов во всех случаях показана психотерапия. Прогноз, как правило, благоприятный.