Неудачи в психотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Поскольку в психологической и психотерапевтической литературе понятия "групповая психотерапия" и "психотерапевтическая группа" могут быть использованы многозначно, иногда почти как синонимы, хотелось бы прежде всего более точно определить содержание данных понятий, охарактеризовать, в каком смысле данные понятия использует автор.

Понятие "групповая психотерапия" применяется нами в двояком смысле:

в более узком - как использование группового метода в лечебных целях, обычно для лечения различных психических расстройств (клиническая групповая психотерапия), и в более широком - как психотерапевтический метод, использующий факторы групповой динамики для решения эмоциональных, личностных, поведенческих проблем людей, а также для совершенствования личности.

Психотерапия, как и любой другой способ помощи человеку в сложных, трудных жизненных обстоятельствах, не всегда бывает результативной. Нет абсолютно эффективного терапевта и абсолютно эффективного психотерапевтического метода.

Следовательно, неудачи в психотерапии будут печальной реальностью, хотя о них не любят много говорить. Когда в 1986 г. в Москве во время лекции известного австрийского психотерапевта V.Frankl спросили, бывают ли неудачные случаи применения логотерапии, он ответил: "Я нахожусь здесь не для того, чтобы рассказывать о неудачах логотерапии, а для того, чтобы говорить о возможностях и эффективности ее применения".

Как понимается неудача в психотерапии

На ?тот вопрос отвечают по-разному. H.H.Strupp и S.W.Hadly (1985), опираясь на опрос 75 известных психотерапевтов, неудачи психотерапии охарактеризовали как обострение проблемы или симптома, для которых характерно: усиление депрессии, растерянности, снижение самооценки, усиление чувства вины, снижение контроля импульсов, нарушение межличностных отношений, бегство от решения проблем, зависимость от психотерапевта, разочарование в психотерапевтической помощи. В работе C.J.Deutsch (1984) 264 опрошенных психотерапевта указали такие признаки наиболее частых психотерапевтических неудач: прекращение психотерапии, попытка клиента к самоубийству или самоубийство, выражаемое клиентом неудовлетворение, отсутствие заметного улучшения состояния, частые пропуски встреч с психотерапевтом.

Как видим, возможных причин и признаков неудач может быть много. Это касается как индивидуальной, так и групповой психотерапии. Неудачи последней мы обсудим, анализируя два варианта. Это прекращение психотерапии и необходимость исключения участника из группы. Эти два случая наглядно указывают на неудачу, хотя, понятно, не обязательно все участники, успешно закончившие группу, чувствуют себя получившими в ней одинаковую пользу.

Прекращение групповой психотерапии

Участник в любое время может прервать групповую терапию, однако ?то чаще всего случается в начальной и переходной стадиях работы группы, на фоне конфликтов и напряжения в группе. Уход из группы будет трудной и неприятной ситуацией для покидающего ее участника (для него ?то еще одна жизненная неудача), для всей группы (побудут сомнения в успешной работе) и терапевта (в определенном смысле ?то и его неудача).

При этом неудачи в групповой психотерапии довольно часты. Так, по данным I.D.Yalom (1966,1985), долгосрочную амбулаторную психотерапевтическую группу в течение первых 12-20 встреч покидает 10-35% участников. W.N.Stone и J.Rutan (1984) указывают еще больший процент (от 20 до 50) несвоевременного прекращения групповой психотерапии. В выполненном G.Bostwick (1987) исследовании 21 психотерапевтической группы в среднем работу прекращали 35% пациентов. Исходя из всего выше сказанного, мы приходим к выводу, что процент неудач, когда участники уходят из группы раньше срока, довольно высок, и ?то свидетельствует о том, что эта форма психотерапии подходит не для всех.

Как уже упоминалось, прекращение посещения группы имеет негативные последствия для всех участников, а также и для терапевта. Как указывают W.N.Stone с сотр. (1980), такие случаи снижают психотерапевтический потенциал группы, вызывают сомнение участников в успешности работы группы. Нередко бывает так, что если группу покидает один, то ее может покинуть и другой или несколько участников, т.е. уход из группы принимает "эпидемический" характер, и ?то еще больше ослабляет группу. S.Vinogradova и I.D.Yalom (1989) так обобщают последствия ухода участника из группы:

Тратятся энергия и время терапевта и участников, пытающихся удержать покидающего группу.

Тормозится сплочение группы.

Увеличивается опасность обесценивания группы.

Особенно плохо, если участник покидает группу после острой конфронтации или конфликта в группе, потому что его положение в ?той ситуации бывает значительно хуже, чем тогда, когда он пришел в группу. Следует отметить и то, что большинство оставшихся в группе испытывает чувство вины из-за того, что, возможно, что-то делали или говорили не так, и ?то могло повлиять на решение покидающего группу участника. "Отсев" участников отрицательно действует и на терапевта, а для начинающего ?то может быть настоящей травмой, как и любая очевидная неудача в работе. Уместно отметить, что опасения, что ?то приведет к распаду группы, могут стать причиной ошибок терапевта - он может начать заискивать перед группой, избегать конфронтации, конфликтов и пр. В случае если такое случается, то кончается и психотерапия. Целью группы становится ее сохранение, а не стремление к психотерапевтическим изменениям.

В связи с отрицательными последствиями прекращения групповой психотерапии важно проанализировать и понять возможные причины ухода участника из группы. H.S.Bernard (1989) выделил 4 важнейшие категории причин:

связанные с самим участником;

связанные с терапевтом;

связанные с отношениями участника и терапевта;

связанные с групповым процессом.

Опираясь на материалы исследований, можно конкретизировать причины прекращения психотерапии каждой из данных категорий.

Причины, за которые ответственен сам участник

групповой психотерапия участник прекращение

Неспособность выдержать давление других участников, их негативные реакции, когда участник оказывается в положении "аутсайдера", "козла отпущения" (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

Страх перед самораскрытием и возникновением близких отношений (E.R.Sethna, J.A.Harrington, 1971; F.Backeland, L.Lundwall, 1975; I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989), ярко выраженная интровертность (R.R.MacNair, J.G.Corrazzini, 1994).

Боязнь возможного негативного воздействия проблем и нарушений других участников (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

Ригидные психологические защиты, мешающие участвовать в работе группы (G.Bostwick, 1987; H.S.Bernard, 1989).

Несовместимость посещения группы с другими формами помощи, чаще всего с индивидуальной психотерапией или консультированием (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

Интенсивные соматические (психосоматические) жалобы (I.D.Yalom, 1985; R.R.MacNair, J.G.Corrazzini, 1994).

Критические обстоятельства жизни участника (кризисы, резкие изменения в жизни и др.) (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

Некоторые терапевты ограничиваются данными причинами, всю вину за неудачи сваливая на клиентов. К примеру, I.D.Yalom (1985) указывает только такого рода причины ухода из группы. E.F.Torrey (1986) отмечает, что у всех психотерапевтов есть прекрасное средство самозащиты - в неудачах психотерапии они могут винить психологическую защиту клиентов, их непригодность к психотерапии и нежелание что-либо изменить в себе или в своей жизни и т.д. Как говорят J.A.Kottler и D.S.Blan (1989), у психотерапевта есть выбор объяснений клиенту причин своей неудачной работы - "вы не старались и ничего не делали", или "вы перестарались", или "вам только казалось, что стараетесь". При этом личность терапевта группы, как и вообще психотерапевта, его стиль работы, наконец, его профессиональные ошибки также, несомненно, оказывают влияние на успешность или неуспешность психотерапии.

Причины, за которые ответственен терапевт

Неудачный отбор участников в психотерапевтическую группу и недостаточная подготовка ее к работе (H.S.Bernard, 1989).

Непригодный стиль руководства группой, нарушение правила конфиденциальности, необъективность по отношению к участникам группы (M.A.Lieberman, 1972, 1990; M.West, WJ.Livesley, 1986).

Стремление любой ценой угодить участникам, его "нарцисстическая ранимость", как ?то называет M.F.Weiner (1983).

Причины, связанные с отношениями участника и терапевта

Неприязнь терапевта к участнику или участника к терапевту (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989), недостаточный контакт (W.H.Friedman, 1989).

Слишком агрессивное межличностное взаимодействие между участником и терапевтом (H.S.Bernard. 1989).

R.R.Dies и P.A.Teleska (1985) среди причин прекращения групповой психотерапии особо выделяют неправильные отношения участников и терапевта. Ответственной стороной здесь чаще всего считается терапевт. Стоит сказать - полагаем, что вышеупомянутые причины психотерапевтических неудач можно отнести на счет терапевта. Плохие отношения между участниками и терапевтом складываются тогда, когда последний не проявляет уважения к участникам, особенно при конфронтации, не обращает внимания на их потребности и уязвимость. На участников негативно действует и чрезмерная эмоциональность терапевта, когда он слишком раскрывается, становится слишком субъективным, склонен удовлетворять свои потребности в группе.

Причины, связанные с групповым процессом

Появление подгрупп, особенно направленных против какого-либо участника (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

"Провокатор" в группе, постоянно вызывающий тревогу у кого-либо из участников, особенно когда терапевт терпимо относится к такому поведению (I.D.Yalom, 1985; H.S.Bernard, 1989).

Дезорганизующие работу группы нерешаемые конфликты (H.S.Bernard, 1989; R.R.MacNair, J.G.Corrazzini, 1994).

Рассмотрев причины возможного прекращения групповой психотерапии, приходится согласиться с парадоксальным выводом I.D.Yalom (1985), что в группе "богатый становится богаче, а бедный - еще беднее, т.е. участник, имеющий меньше навыков для работы в группе, чаще всего терпит неудачу".

Очень важно, как участник покидает группу. Возможны три варианта.

Участник просто перестает посещать групповые встречи.

О своем решении уйти из группы клиент информирует терапевта за пределами группы.

Участник сообщает группе о своем решении.

W.F.Friedman (1989) анализирует возможные действия терапевта в каждом случае. В случае если участник какое-то время не побудет на встречах группы, с ним следует связаться (позвонить или как-то иначе), выяснить, что случилось, и спросить, не желает ли он еще раз прийти в группу или хотя бы встретиться с терапевтом. В случае если ?того участника в группу направил коллега, его следует информировать, что рекомендованное им лицо перестало посещать группу.

В случае если участник информирует терапевта вне группы о своем решении прекратить ее посещение, важно постараться пригласить его еще на одну встречу, тем более что одним из правил группы было объяснение причин преждевременного ухода. Покидающий группу участник отвечает не только перед собой, но и перед всеми участниками, по?тому он должен объяснить им причины своего решения. Это дает возможность как покидающему группу, так и другим участникам выразить и обсудить свои чувства, связанные с проблемами в работе группы, позволяет глубже и адекватнее понять, что происходит в группе, и должным образом оценить мотивы покидающего группу участника. Иногда ?то может изменить его решение, но такое случается редко. В любом случае ни терапевт, ни группа не должны оказывать давление на уходящего участника, стремясь любой ценой удержать его в группе.

В случае если покидающий группу участник о своем решении хочет рассказать всей группе, для ?того обычно выбирается окончание встречи, чтобы избежать более широкого обсуждения ?того вопроса. В ?том случае терапевт не должен продлевать время встречи, однако крайне важно немного поговорить с участником, выразившим желание уйти из группы, после окончания встречи. Отметим, что терапевту следует попросить участника еще раз прийти на встречу группы. В случае если просьба окажется безуспешной, терапевт должен инициировать обсуждение проблем и чувств, связанных с данным событием. Иногда участники не желают ?того делать, объясняя, что нехорошо говорить о человеке в его отсутствие. При этом в ?том случае речь идет не об отсутствующем, а о чувствах участников по отношению к нему, а ?то разные вещи.

Хотя "отсев" из группы неизбежен в ходе работы, однако терапевту следует учитывать обстоятельства, которые могут уменьшить такие потери. H.S.Bernard (1989) указывает некоторые из них - ?то старательное создание группы, правильная подготовка к ее работе и особое внимание с самого начала работы группы к трем вещам: правильному балансу "получения и отдачи" каждого участника, выявлению и решению конфликтов и анализу негативных чувств.

Исключение участника из группы

Это особый случай психотерапевтической неудачи, когда терапевт должен принять решение, что участнику лучше покинуть группу. Чаще всего такое случается по двум причинам: участнику может повредить дальнейшее участие в работе группы (угроза оказаться в положении "отвергнутого", возможность психопатологических реакций и др.) или его участие мешает продуктивной работе группы (в некоторых случаях проблематичного поведения). Такой крайний поступок терапевта требует от него большой внимательности, чтобы не навредить ни участнику, которому предлагается покинуть группу, ни дальнейшему развитию всей группы (I.D.Yalom, 1985).

Кстати, эта проблема более конструктивно решается на индивидуальной встрече с участником, так как обсуждение в группе может быть непродуктивным из-за защиты участника или из-за возможных неконструктивных реакций других участников.

Исключение одного участника может вызвать острую реакцию группы. Такое решение терапевта участники могут расценить как выражение его субъективности, антипатии к удаляемому участнику. По?тому терапевту важно мотивированно объяснить свои действия, показать участникам, что он заботится об интересах как всей группы, так и уходящего участника и реализует свой профессиональный долг. Уходящему из группы участнику надо указать возможные способы альтернативной помощи - ему могут быть полезны индивидуальная психотерапия (консультирование) или группа иного характера. Отметим, что терапевт должен помочь человеку понять, что ?то не его неудача, просто эта форма терапии не подходит для него. В индивидуальной беседе вместе с ним следует подробнее обсудить его опыт в группе, чтобы уменьшилась вероятность того, что его уход, из группы будет неправильно истолкован.

Список литературы

1. Кочюнас Р. Психотерапевтические группы: Теория и практика.2000, 240с., «Академический проект».

Размещено на Allbest.ru