Расстройства сознания

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения РФ

Реферат:

Расстройства сознания

1. Критерии нарушенного сознания

К. Ясперс (1923) сформулировал признаки нарушенного сознания:

1. Алло- и аутопсихическая дезориентировка.

2. Фрагментарность мышления, выражающаяся в изменении речи (разорванность, бессвязность).

3. Полная или частичная амнезия болезненного периода.

4. Отрешенность от реальных событий, неправильное их толкование (иллюзии, ложные узнавания с бредовой интерпретацией происходящего).

Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т.е. нарушение анализа и синтеза происходящих событий. При всех психических нарушениях имеет место измененное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинаторных и бредовых расстройств. Однако для состоянии нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия, характеризующиеся неточностью, фрагментарностью, беспорядочностью и бессвязностью отражения происходящих событий. Для нарушенного сознания характерны различные варианты дезориентировки. Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личности. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако наряду с грубой дезориентировкой во времени такие больные могут обнаружить способности тонко анализировать ситуацию, использовать запасы прошлых сведений и делать правильные выводы. При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность воспринимать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т.е. анализ и синтез не нарушены. Амнезия может быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например больной не может вспомнить реальные события, но помнит некоторые болезненные переживания, как это наблюдается при делирии.

2. Синдромы выключения сознания

К синдромам выключения сознания относят состояния оглушенности, сопора и комы.

Оглушение характеризуется двумя основными признаками: повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, неточная ориентировка в окружающем, «мимоговорение». Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т.д., не реагируют на другие неудобства. Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Психическая деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется. Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и дифференцированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Так, больной в состоянии оглушения в процессе лечения инсулиновыми комами после купирования этого состояния говорил врачу: «Я помню, Вы ко мне подходили, что-то спрашивали, но что -- не помню». Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).

Сопор -- состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.

Кома характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, появление патологических рефлексов.(Комы бывают: Печеночная, почечная, диабетическая, шоковая, травматическая, инфекционная).

3. Синдромы помрачения сознания

Делирий -- иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания -- характеризуется: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением). Начало делириозного помрачения сознания проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, которые ранее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Так, больной с соматогенной интоксикацией, например, при разрешении пневмонии, начинает жаловаться, что в коридоре слишком громко говорит персонал, топают, стучат ложками и тарелками при раздаче пищи, ему начинает мешать свет фонаря с улицы, постель кажется слишком жесткой, белье грубым и т.д. Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные рожи, куски тел, различные чудовища. Больной в страхе открывает глаза, но, как только закрывает, снова видит страшные картины. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, поэтому больной стесняется о них рассказать врачу. На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные галлюцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий. Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают в разные стороны, затем котята «выпрыгивают» из ковра и начинают «бегать по кровати». В это время больной не только видит их, но и начинает чувствовать, как они когтями царапают ему руки, т.е. появляются тактильные галлюцинации. Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, сценоподобные. К зрительным галлюцинациям присоединяются тактильные и слуховые. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соответствует галлюцинациям. При устрашающих галлюцинациях больной испытывает страх, спасается бегством, вступает в борьбу, при индифферентных или «завлекательных» всматривается с интересом, смеется и т.д. Восприятие реальных событий и их оценка нарушены. Ориентировка ложная, больной считает, что он находится в другой ситуации, в другом городе, на работе с собутыльниками, окружен врагами и т.д. Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или отсутствуют вовсе. Больной не помнит, как поступил в больницу, что предшествовало этому, как приходил врач, как он ехал в больницу, однако помнит, что в квартиру рвались «бандиты», от которых он оборонялся: спасался бегством. Критика к галлюцинациям восстанавливается постепенно. При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется. Это чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Оставленный в покое, он снова начинает галлюцинировать. Делирий обычно проходит после длительного сна (16--18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживании. Выделяют несколько разновидностей делирия: неразвернутый, или абортивный, при котором наблюдаются иллюзии и галлюцинации, но ориентировка сохраняется, длительность этого периода до нескольких часов. Наиболее тяжелыми вариантами делирия являются муситирующий (бормочущий) и профессиональный, сопровождающиеся глубоким помрачением сознания. При муситирующем делирии наблюдается беспорядочное, хаотическое возбуждение, обычно в пределах постели, речь бессвязная, бормочущая с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения, больной теребит одежду, простыню, «обирается». При профессиональном делирии у больного наблюдаются автоматизированные двигательные действия: он забивает несуществующие гвозди, строгает, пилит и т.д. Галлюцинаторные переживания менее отчетливы и более стереотипны. Делириозные помрачения сознания наблюдаются при хронических интоксикациях, инфекционных и соматических заболеваниях, интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга. Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезоподобное). Онейроид -- это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающие события. Если неправильное поведение больного в состоянии делириоза не заметить нельзя, то онейроидное состояние сознания часто просматривается, так как наблюдается несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больного. На первых этапах развития онейроида наблюдаются нарушения сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специально подстроенное, как будто бы для больного специально разыгрываются сцены. В этом периоде имеет место двойная ориентировка; больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реальной ситуации и другой вымышленной, фантастической. При этом события причудливо переплетаются в сознании. Больной может говорить, что, с одной стороны, он понимает, что находится в больнице, но с другой -- думает, что это не больница, а специальный «центр по подготовке космонавтов», космическая станция или еще что-то необычное и фантастическое. В это время наблюдаются симптомы положительного и отрицательного двойника. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, играющие иную роль специально для больного. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симптоматика. Часто у больных имеется убеждение в исключительности своего существования и предназначения: они призваны спасти планету, цивилизацию, создать новое общество, сделать людей счастливыми, защитить нашу землю от врагов, иногда ощущают себя в центре борьбы добра со злом (манихейский бред). Больные видят себя в других мирах, на других планетах, в аду, в раю, с помощью машины времени переносятся в будущее или далекое прошлое. Фантастическое причудливым образом переплетается с реальными событиями. Поведение больных не соответствует их переживаниям. Больные лежат в постели в субступорозном состоянии, иногда имеет место восковая гибкость. Некоторые больные бродят по отделению с «зачарованной улыбкой», контакт с окружающими бывает нормальным, ответы чаще односложные, но иногда удается выявить некоторые фантастические переживания. Таким образом, для онейроида характерна отрешенность от окружающего мира с погружением в фантастические бредовые переживания, двойная ориентировка, исключительность собственной миссии, несоответствие переживаний и поведения больного. Онеироид может продолжаться несколько недель. В памяти больных обычно сохраняются фантастические переживания, о реальных событиях воспоминания чаще отсутствуют или больной помнит отдельные фрагменты. В ряде случаев наблюдаются непроизвольные фантастические представления о космических полетах, войнах, путешествиях, не сопровождающиеся дезориентировкой (ориентированный онеироид). Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении и значительно реже -- при других заболеваниях.

Аменция -- аментивное помрачение сознания (от лат. amentia -- безумие), характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бессвязность) и проявляется в невозможности в целом воспринимать происходящие события, улавливать связь между предметами и явлениями. Больные схватывают отдельные фрагменты ситуации и не могут связать их в единое целое. Речь больного бессвязна, больные произносят бессмысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, наблюдаются персеверации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двигательное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами. Наблюдается грубая дезориентировка вместе, времени и собственной личности. Больные не только не могут сказать, где они находятся, но и оценить ситуацию в целом. Воспоминания о периоде аменции отсутствуют. Появление на фоне аменции в ночное время делириозных переживаний свидетельствует в пользу экзогенной природы аментивного помрачения сознания. Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматических заболеваниях, при хронической раневой инфекции, органических заболеваниях головного мозга, реже -- при реактивных психозах и шизофрении. Аменция может продолжаться несколько недель и месяцев.

Сумеречное помрачение сознания - это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может совершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, а онейроид -- как грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого общего определения. Однако есть признаки, характеризующие это помрачение сознания: пароксизмальность возникновения и прекращения; сохранность автоматизированной деятельности; полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания. При амбулаторном автоматизме сумеречное состояние наступает внезапно, но, несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. В таком состоянии больной может выйти из дома и через несколько часов обнаружить, что он находится в другой части города или в другом городе, куда не собирался ехать. При этом всю дорогу он вел себя достаточно адекватно, ехал в транспорте, покупал билет, отвечал на вопросы, возможно, казался несколько рассеянным, но своим поведением не привлекал внимания. При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного становится крайне опасным, так как действия его обусловлены психопатологической симптоматикой или острейшими аффективными состояниями с переживанием ярости или отчаяния.

Абсанс (от франц. absence -- отсутствие) -- кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией. Выключение сознания действительно очень кратковременно. Например, во время беседы больной останавливается и замолкает, однако на вопрос. «Что с тобой?» -- он тут же отвечает: «Ничего» -- и продолжает беседу. Сам больной чаще не замечает эти состояния или говорит, что у него бывают «отключения» Выделяют несколько вариантов абсанса: атонический, характеризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падением, гипертонический -- с повышением мышечного тонуса, который проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отведением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища назад; субклинический -- с неполной потерей сознания, энуретический -- с непроизвольным упусканием мочи. Сумеречные состояния сознания и абсансы в том числе наблюдаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

Фуги - особая форма амбулаторного автоматизма, когда больной внезапно при сужении сознания бросается бежать, вращается вокруг вертикальной оси, в последующем не помнит своих действий. Разновидностью фуги является сомнамбулизм, при котором в ночное время больные бродят по дому, выходят за пределы жилища.

Трансы - многочасовые и даже многодневные амбулаторные автоматизмы, когда внешне упорядоченная сложная деятельность осуществляется на фоне суженного сознания.

Список литературы

1. Жариков Н.М. Психиотрия. Медицина 2002г.

2. Коркина М.В. К66 Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. -- 3-е изд. -- М.: МЕДпресс-информ, 2006г.

3. Елисеев А.В, Райзман Е.М., Рожков С.А. Практикум по психиатрии: Учеб.пособие/ под редакцией Семина И.Р.-Томск: Аграф-Пресс, 2005г.