Акцентуации характера, психопатии и аффективные расстройства у подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Негосударственное образовательное учреждение

Дополнительного профессионального образования

Институт дистанционного повышения квалификации

Выпускная квалификационная работа

на тему: Акцентуации характера, психопатии и аффективные расстройства у подростков

Новосибирск 2016

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Акцентуации характера как предшевствующий фон развития психопатологических проявлений у подростков

1.1 Условия, определяющие возрастное своеобразие психических расстройств, специфика, подросткового возраста

1.2 Акцентуация характера ( определение, понятия, типы акцентуаций в подростковом возрасте)

1.3 Акцентуация характера, как предрасполагающий фактор развития психических расстройств в подростковом возрасте

1.4 Клинико-психологическая диагностика типов акцентуации характера

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

Глава 3. Результаты и их обсуждение

3.1 Результаты клинико-демографического исследования

3.2 Результаты патохарактерологического и катамнестического исследования и их обсуждение

Заключение

Список литературы

Приложение

ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие психические расстройства в подростковом возрасте приобретают все большую актуальность в отечественной психиатрии. Так, по данным проф. И.Я. Гуревича расстройства шизофренического спектра стали чаще начинаться в возрасте 15 - 18 лет, заметно изменившись в отношении клинической картины и течения.

Изложенное выше, повышает актуальность проблемы диагностики, дифференциальной диагностики, а также профилактики психических расстройств в подростковом возрасте.

Общеизвестным является тот факт, что подростковый возраст есть период становления характера -- в это время формируется большинство характерологических типов. Именно в этом возрасте различные типологические варианты нормы («акцентуации характера») выступают наиболее ярко, так как черты характера еще не сглажены и не скомпенсированы жизненным опытом.

У подростков от типа акцентуации характера зависит многое - особенности транзиторных нарушений поведения («пубертатных кризов»), острых аффективных реакций и неврозов (как в их картине, так и в отношении вызывающих их причин). Тип акцентуации также в значительной мере определяет отношение подростка к его соматическим заболеваниям, особенно длительным. Акцентуация характера выступает как важный фактор предшествующего фона при эндогенных психических заболеваниях, и как фактор предрасполагающий при реактивных нервно-психических расстройствах.

С учетом вышеизложенного, актуальность изучаемой проблемы трудно переоценить.

Целью настоящего исследования является:

Изучение психопатий, аффективных расстройств и акцентуации характера в аспекте предшествующего фона развития психических расстройств в подростковом возрасте.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

ѕ выявить посредством патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) типы акцентуаций характера в когорте подростков, обратившихся за помощью в кризисный центр ТОГ БУЗ «Никифоровская ЦРБ» в период с 2014 по 2015 год и определенных в консультативно-лечебную группу (работа проводилась по материалам медико-психологической документации).

ѕ посредством ПДО изучить в названной выше экспериментальной группе значимые преморбидные параметры личности, как то: признаки, указывающие на наличие социальной дезадаптации; признаки, указывающие на наличие депрессии; дискордантность черт характера.

ѕ выявить типы акцентуаций характера в когорте подростков, переведенных из консультативно-лечебной группы (2014 - 2015 гг.) в группу диспансерного наблюдения (конец 2015 г.)

ѕ провести сравнительный анализ полученных результатов, проследить трансформацию типов акцентуаций характера в рамках катамнестического исследования подростков.

Методологическое обоснование работы: в ходе написания работы были использованы следующие методы:

ѕ обработка и анализ научной литературы ведущих специалистов в области исследования психопатий, типов акцентуаций характера и аффективных расстройств у подростков, К. Леонгарда; А. Личко А.; П.Б. Ганнушкина; О.В. Кербикова.

ѕ эмпирический метод, включающий наблюдение и анализ деятельности кризисного центра ТОГ БУЗ «Никифоровская Центральная районная больница» в части выявить посредством патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) типы акцентуаций характера в когорте подростков, провести сравнительный анализ полученных результатов, проследить трансформацию типов акцентуаций характера в рамках катамнестического исследования подростков.

Объектом исследования является личность подростка, а именно, акцентуация характера в структуре личности.

Предметом исследования является акцентуация характера в аспекте преморбидного фона развития душевной патологии в подростковом возрасте( психопатии, аффективные расстройства).

Гипотеза исследования. Предполагается, что тип акцентуации в сочетании со значимыми преморбидными признаками (наличием признаков социальной дезадаптации, депрессии, дискордантность черт характера) является предрасполагающим фоном для развития психического расстройства.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы клиническими психологами и и подростковыми психиатрами в работе с пациентами подросткового возраста.

Структура работы: Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы, приложение.

акцентуация характер психопатологический подросток

ГЛАВА 1. АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА КАК ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ ФОН РАЗВИТИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ

1.1 УСЛОВИЯ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗРАСТНОЕ СВОЕОБРАЗИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, СПЕЦИФИКА ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Охарактеризуем роль возрастного фактора. Разный возраст ребенка имеет неодинаковое значение для возникновения тех или иных психических расстройств, но период психобиологического развития, каковым является детство и «подростничество», оказывается в этом отношении наиболее уязвимым.

Психическое развитие у детей вообще происходит неравномерно, однако в определенные периоды оно становится еще дисгармоническим, когда формирование одних функций отстаёт от других или их опережает.

Особое значение имеют, так называемые, возрастные кризисы-периоды наибольшей подверженности нервным и психическим нарушениям. Если учесть при этом, что возрастные кризы охватывают 10 лет из 18 (первый криз - 3 - 4 года, второй -5- 7 лет, третий -12-18 лет), то становится очевидным, что в целом детский и подростковый возраст является весьма подходящим плацдармом для развития психических расстройств.

Обнаружение четких клинико-возрастных закономерностей возникновения и развития психических заболеваний и патологических состояний, а также характерных для каждого возраста социальных проблем, определило выделение двух дисциплин -- детской и подростковой психиатрии. Большое значение в этом отношении, имела предложенная еще 127 лет назад английским психиатром G. Maudsley «идея развития», положенная в основу «психологии развития» и «психиатрии развития». Значение этой «идеи» трудно переоценить, потому что только после ее появления началось изучение зависимости оформления психических расстройств от особенностей психического развития ребенка на том или ином возрастном отрезке.

Обобщая данные различных авторов, изучавших психическое развитие детей на разных этапах онтогенеза, можно выделить следующие наиболее значимые вехи, имеющие основное значение для психологического развития, возникновения патологического реагирования и становления личности.

На первом году жизни ребенок неосознанно сосредоточен на уменьшении психофизического напряжения, связанного с первичными потребностями. Для него существует ограниченный круг положительных и отрицательных сигналов (потребностей), которые он должен удовлетворить: голод, боль, необходимость отправления нужд, сон. Каждая из этих потребностей имеет абсолютно витальное значение и не может быть не удовлетворена. При этом, чем педантичнее соблюдается режим, тем скорее вырабатывается положительный стереотип. Неудовлетворение какой-либо из этих потребностей (депривация) может стать поводом для возникновения патологических реакций.

Иными словами, реакции ребенка в самом раннем возрасте обусловлены мотивами непосредственного удовлетворения инстинктов, и в первую очередь -- инстинкта самосохранения. Уже на 3--5-й неделе жизни в норме появляется потребность в контакте (социальные функции), правда, сначала только с тем человеком, который обеспечивает возможность выжить. На 3-м месяце отмечается психомоторное оживление и узнавание матери или нескольких лиц, наиболее часто попадающих в поле зрения ребенка. При этом потребность в эмоциональных и социальных контактах быстро возрастает. Чем успешнее проходит этот период, тем лучше прогноз в плане дальнейшего познания мира [36. С.185]. К 8--9 месяцам на первый план у ребенка выступает предметно-манипуляционная деятельность, совершенствуются социальные и эмоциональные контакты.

В последующее время до 3 лет развитие (при благоприятных условиях) проходит спокойно. Первичные потребности остаются мощной мотивационной системой, но пути их удовлетворения становятся все более адекватными. Ребенок может начать делать то, что нравится не только ему, но и родителям, но может при соответствующих условиях становиться все более эгоцентричным. Этот возраст характеризуется полной зависимостью от родителей. К концу этого периода удовлетворение потребностей за счет абсолютной помощи извне из гарантии безопасности превращается в самоцель. Поэтому родители должны способствовать постепенной редукции этой зависимости. Если же это делается родителями грубо, резко, по типу попыток оборвать зависимость сразу, возникает фрустрация (препятствие в удовлетворении потребностей), которая только усиливает зависимость. В норме ребенок уже сам способен удовлетворять элементарные потребности.

Толчком к изучению фрустрации послужили работы 3. Фрейда. По П. Фрессу и Ж. Пиаже (1975), реакции на фрустрацию -- это эмоциональные реакции, от элементарных до развернутых. Они выделили три формы реакций: в виде агрессивности, отступления и регрессии.

Если до 2 лет преобладает моторное развитие, то последующий период характеризуется быстрым когнитивным развитием и совершенствованием речи. Только в 2--2,5 года ребенок начинает применять к себе местоимение «я». Начинается самопознание. Ребенок начинает понимать, что он -- это одно, а мать -- совсем другое, что они раздельны и самостоятельны. Попытки создать препятствие на пути самоутверждения ребенка могут также привести к фрустрации и элементарным психогенным реакциям. В это время в норме начинает редуцироваться «сверхзависимость» от родителей. Если мать способствует сохранению чрезмерной связи с ребенком, она способствует его инфантилизации и тормозит развитие. Чем дольше сохраняется чувство сверхзависимости от матери, тем дольше остается абсолютная власть матери. Это может стать источником пассивности ребенка, «цепляния» за мать. При дополнительном стрессе это может принимать патологический характер, что чаще бывает у детей пугливых и неуверенных в себе.

Возраст с 3 до 4 лет -- это один из важнейших периодов развития, протекающий критически (первый возрастной криз). В этом возрасте, как и в последующие критические периоды, ребенок становится капризным, ранимым, непослушным, повышено утомляемым, раздражительным, упрямым, протестующим против власти взрослых, подверженным психогенным срывам. Отмечаются также внутренняя дискомфортность, напряженность, большая чувствительность к депривации, вызывающей фрустрацию [23.С. 97]. В это время особенно опасно подавлять растущую активность ребенка, способствовать дефициту общения и эмоционального контакт. Последнее может привести к аутизму (замкнутости), речевым расстройствам (задержке развития речи, отказу от общения, речевого контакта). Подчеркивается значение складывающейся к этому возрасту «я-системы» («я сам!») -- самосознание, самооценка, желание одобрения своей деятельности. Если эти стремления не поддерживаются взрослыми, игнорируются или подавляются, могут возникать внутренние конфликты (между стремлением, желанием и невозможностью удовлетворения потребностей при выборе между «хочу» и «надо»). Возникают противоречивые переживания, растет эмоциональная напряженность, нарушается поведение, появляется склонность невротическим реакциям. Если криз сопровождается перечисленными особенностями в полной мере - его уже можно обозначить как преневротическое состояние. Первые невротические проявления в этом возрасте внешне обнаруживаются поведенческими реакциями (протеста, отказа).

Таким образом, к 3 - 4 годам ребенок становится существом со своим, хотя и небольшим, но ощутимым психологическим багажом, когнитивными возможностями, социальным опытом осознанными и неосознанными потребностями и желаниями самооценкой, уверенностью (или неуверенностью) в завтрашнем дне, своими трудностями общения. От правильного раз решения этих проблем зависит будущее психическое здоровье ребенка. Для нарушения психического равновесия, очень неустойчивого в периоды возрастных кризов, достаточно небольших отрицательных воздействий.

Ребенок может реагировать на какие-то события, ситуации патологически, потому что какой-то раздражитель чрезмерно пугает или подавляет его (неосознанные, психологически не переработанные в сознании ситуации), а может просто усваивать противоречивые требования или отрицательный стиль отношений родителей, который для него становится «моральным» принципом, моделью поведения.

Значение кризов подтверждается фактическими данными. Число психогенных расстройств в период 1-го года жизни в 3 раза выше, чем в последующий «спокойный» возрастной отрезок. Во время второго криза количество реакций вновь увеличивается [25. С.127].

Второй возрастной криз (5--7 лет) отличается большим участием в его возникновении, наряду с биологическими факторами, социально-психологических причин. Подготовка и поступление в школу сами по себе в известной степени травмируют ребенка.

Многие ученые выделяют значение особенностей психического развития в начале этого криза -- в 5,5 года. Подчеркивается, что к этому времени формируется фундамент личности. По мнению Гарбузова: «Упустить в воспитании годы детства до 5,5 лет -- это значит разрушить фундамент будущего». При нормальном развитии к 5--7 годам уже возникают и своя внутренняя позиция, и психологические установки, и осознанное понимание своего места, своей роли в семье или другой микросреде. Вместе с тем хрупкость нервной системы, неустойчивость психического равновесия, готовность к патологическому реагированию отчетливо проявляются и в этом возрастном кризе. В указанный период обязательность обучения, хождения в школу становится потребностью [37. С. 411]. Божович Л.И. выявила важную закономерность: трудностей у ребенка оказывается больше, если он поступил в школу позже 7 лет. Возможно, это связано с появлением «стадного» чувства («должен быть как все») и стремлением к самоутверждению и рассуждениям -- «значит, я хуже». Депривация в этом отношении может сопровождаться внутренним конфликтом появлением комплекса, сопряженного с неуверенностью в себе. Это очень важная психологическая особенность, поскольку она часто оказывается основой невротических расстройств.

В период второго возрастного криза основой для возникновения элементарных невротических реакций служит склонность к переутомлению и психосоматической астенизации (нарушения сна, аппетита, головокружения, сниженная работоспособность, утомляемость, склонность к страхам и др.).

С поступлением в школу социальное сознание формируете очень быстро (отношение к окружающим, к себе, к учебе, успехи и неудачи, их переживание и преодоление). К важному выводу пришел в свое время Л.С. Выготский. Согласно его учению, основным содержанием психического развития ребенка является изменение функционального строения сознания, суть которого состоит в том, что на каждой стадии онтогенез; возникают свои нервные связи, своя готовность к восприятии новых психических переживаний. При этом на каждом следующем этапе постепенно начинает приобретать значение какой либо один психический процесс.

Так, в младшем школьном возрасте это развитие мышления, которое определяет изменения всех других психических процессов. Поступки ребенка становятся осознанными, опосредованными и произвольными.

По мере развития ребенка, накопления жизненного опыта и развития мышления меняется характер деятельности и отношений, возникают новые задачи, растет самосознание. Все большую роль играет воспитание. Школьные занятия только тогда становятся причиной невроза, когда предъявляемые к ребенку требования не соответствуют его возможностям. Неуспеваемость является наиболее частой причиной реакций и неврозов.

Понятие «пубертатный криз», синхрония созревания. Третий возрастной криз является самым длительным (12--18 лет), самым выраженным, сложным и имеющим наибольшее значение для понимания возрастной специфики психических расстройств. Этот криз называют «переходным» от детства к взрослому состоянию.

По мнению Д.Н. Оудсхоорна, слово «пубертат» акцентирует наше внимание на физиологическом созревании, а термин «подростковый возраст» -- на психологических и социокультуральных изменениях. В отечественной психологии и психиатрии термин «пубертат» включает и психологические характеристики.

Начало изучения этой возрастной фазы разными специалистами (в области психиатрии, психологии, биологии) относится примерно к одному и тому же периоду (конец XIX -- начало XX столетия).

В психиатрии уже в 1890 году К. Kahlbaum дал психопатологическую характеристику пубертатного криза; в психологии же начало изучения этой клинической фазы развития, как и сам термин, связывают с именем S. Holl. Для психологии это было знаменательным, поскольку с понятия «пубертатный криз» началось развитие юношеской психопатологии как науки и ее биогенетического направления. A. Gesell, так же, как и S. Holl, считал, что модель пубертатного криза состоит из чередующихся циклов обновления, интеграции и равновесия.

Следует отметить, что первые исследования не ставили перед собой вопроса, является ли фаза пубертата критической, имеет ли она решающее значение для здоровья и болезни. Это было само собой разумеющимся. Пубертатный криз называли периодом бурных внутренних и внешних конфликтов.

S. Spranger писал, что криз пронизывает и нравственное развитие, и становление мировоззрения, и преодоление психологических конфликтов. Очень важное положение высказал Н. Hoff (1956). Он заметил, что каждая психическая функция формируется только в определенном возрасте на определенном уровне созревания. Новые свойства психики, которые возникают в каждой фазе созревания, проявляются как кризисы и внешне могут напоминать патологические явления, хотя отражают лишь трудности роста. К каждому новому свойству психики, возникающему в период созревания, организм должен адаптироваться. Гармоническое соотношение новой функции с уже имеющимися, наступает не сразу, кризисы (не один, а множество) присущи пубертату.

Первым, кто четко сформулировал концепцию о единстве биологического и социального в генезе пубертатного криза был Л.С. Выготский: «Критические периоды в психическом созревании необходимы, они обусловлены логикой самого процесса развития, включающего не только негативные явления, но и обязательно созидательные»; «Всякая функция в культурном созревании появляется на сцене дважды, в двух сценах -- сначала в социальном, потом в психологическом, сперва как внешняя (интерперсональная), затем - как внутренняя (интраперсональная) категории». Пубертат протекает критически только при определенных условиях развития. При этом влияет не «внешняя обстановка развития», а тесное неповторимое взаимодействие постоянно меняющихся среды и ребенка, проходящего определенные стадии развития. Главным новообразованием переходного возраста является «вступление в драму развития» нового действующего лица -- самого подростка. По мнению Выготского Л.С.:«Социальное развитие, которое приводит к образованию личности приобретает в самосознании опору для дальнейшего развития».

Детские и подростковые психиатры многих стран единодушны в признании критического протекания пубертатно периода. Критический характер развития в период пубертата объясняется незаконченностью в формировании разных органов и систем, а также повышенной реактивностью, обусловливающей чрезвычайную чувствительность к психотравмированию. Считается, что пубертат -- не банальная перипетия, а критическая фаза с богатыми возможностями и критическими осложнениями. Показателем критически протекающего пубертатного криза является частота психических расстройств и поведенческих нарушений в этом возрасте. Трудности разграничения нормального и патологического созревания связан с тем, что пубертат и в норме, как правило, оформляется как кризисное состояние.

До настоящего времени не потеряла своего значения концепция Э. Кречмера о «синхронии созревания». Сам автор назвал это понятие моделью «идеального» развития.

Все составляющие психики при «синхронии» созревания развиваются не одновременно, но своевременно. Эта закономерность сложилась исторически и была закреплена в генетической формуле человека. Биологическая же суть синхронии постоянно подвергалась коррекции в ходе развития человеческого общества. Соответствие внешних условий последовательности поэтапности развития ребенка в постнатальном периоде считаются тем решающим фактором, который определяет синхронию развития. Нарушение этой гармонии закономерно для пубертата, но еще не означает патологии.

Некоторые авторы называют пубертат «своего рода революцией». Другие же считают, что подростковый возраст ничего критического не содержит, ибо он «не трансформирует индивидуума» (Heuyer С.), а чрезмерное внимание к этому периоду «означает лишь плохое знание динамики этого возраста» (Lorsigol S.).

Одним из центральных является вопрос о содержании понятия «пубертатный криз». Необходимость его рассмотрения связана с тем, что в последнее время пубертатный период нередко трактуется как «психосоциальный криз» или только как половое созревание. Необходимо отметить, что пубертатный период -- это не аморфное статическое состояние, а сугубо динамическое, процесс адолесценции (дозревание подростка), в котором имеются этапность и содержание. Из двух основных процессов созревания (физиологического и психологического) складывается основное содержание пубертатного периода. Эти процессы рассматриваются в тесном динамическом единстве, я каждый из них сохраняет известную автономию и неравномерность по форме, функциям, клиническому и социальному значениям. Физиологическое созревание включает в себя наряду с половым метаморфозом дозревание центральной нервной системы, становление биологического и физиологического гомеостаза, системы «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников - половые железы», нейрогуморальной регуляции. Физиологические процессы, лежащие в основе психического созревания, должны учитываться при возрастной периодизации нормального пубертатного развития. Психологическое развитие заканчивается после полового, а социальное завершает процесс созревания в целом. Обращает на себя внимание, что ко времени формального окончания подросткового возраста (17 лет) выработанные моральные принципы и самостоятельность в выборе решения обнаружены лишь у 10 % подростков.

Анализ литературы и собственные наблюдения позволяют заметить, что показатели биологического созревания более устойчивы и далеко не всегда изменяются при психической патологии. Неоправданность отнесения верхней границы пубертата к 15 годам подчеркивалась неоднократно. Наиболее образно об этом говорит М. Haslam: «...если учесть, что 14--15-летний возраст в норме соответствует "пику" пубертата, то отнесение верхней границы к этому периоду означает "разрезание пополам" этого важного периода, а, следовательно, неоправданно нарушает представление об этом периоде и преемственность во врачебном ведении таких больных, их лечении и организации режима содержания».

Данные современной нейроморфологии о незаконченности созревания мозговых структур (особенно лобных) в 13-летнем возрасте [42. C.254] и нейроэндокринной регуляции до 17 лет [37.C.197] имеют важное значение для понимания сложности и биологической детерминированности становления основных психических функций.

Благодаря работам М. Блейлера (1956, 1964) стало известно, что выделенный им психоэндокринный синдром может быть выражением временных возрастных эндокринопатических нарушений, а это, как известно, возникает нередко на высоте пубертата, его асинхрониях, бурном созревании. Данный синдром также близок к экзогенному типу реакции и похож на психоорганический, а иногда клинически неотличим от него. Следовательно, появление этого синдрома (аффективные и астенические нарушения) не всегда означает возникновение стойких эндокринных или органических заболеваний, а может быть выражением функциональной временной дисфункции, в частности возрастной.

Существует достаточно литературных данных о частоте преходящих эндокринопатий в период пубертата, отражающих не эндокринные заболевания, а кризис роста, критический характер созревания. Речь идет о юношеской акромегалоидности, дистиреозе, гипофизарно-надпочечниковой недостаточности в виде проявлений несахарного диабета, кушингоидизма, гинекомастии, ожирения, исхудания и пр. В результате временного ослабления коркового контроля над высшими вегетативными функциями при критическом протекании пубертата нередко наблюдаются преходящая гипертензия, склонность к коллаптоидным реакциям, расстройства терморегуляции, мигренозоноподобные головные боли. Приведенные данные свидетельствуют о многогранности физиологического созревания, не исчерпывающегося лишь становлением генеративных функций, о неравномерности этого процесса, его критическом характере, возможности сближения проявлений, отражающих кризис роста, с патологическими изменениями. В публикациях прослеживается тенденция к разобщенному изучению биологической основы пубертатного криза и психологического созревания. Обобщение результатов многих исследований и собственных наблюдений позволяет увидеть важные общие закономерности клиники этого периода, свидетельствующие о взаимосвязи пубертатной психопатологии с нормальной кризисной подростковой психологией, а, следовательно, о хрупкости границ между здоровьем и болезнью.

Вопрос о тесноте связей нормального и патологического, границах-переходах [27.С.375.] возвращает нас к теории Э. Кречмера, понятию континуума. Это оправдывает попытку включения выделенных психопатологических симптомов в существующую систему пограничных нервно-психических расстройств.

Начиная с Гомбургера, резко выраженные психологические особенности подростков стали обозначать как «подростковый комплекс». В это понятие включают такие особенности, как беспокойство, тревогу, склонность к резким колебаниям настроения, меланхолии, импульсивность, негативизм, конфликтность, противоречивость чувств, агрессивность[17, 23, 29.]; сензитивность -- чувствительность к оценке другими своей внешности, силы, способностей, умений в сочетании с излишней самоуверенностью, чрезмерным критиканством, пренебрежением к суждениям взрослых [12, 31, 33] сочетание чувствительности с поразительной черствостью, болезненной застенчивости -- с нагловатостью, жажды признания -- с бравированием независимостью, отказа от общепринятых правил -- с обожествлением случайных кумиров, чувственного фантазирования -- с сухим мудрствованием[27,31, 32]; а также циклоидность и шизоидность в разных фазах пубертата; стремление к философским обобщениям, внутренняя противоречивость психики, неопределенность уровня притязаний, склонность к крайним позициям [24. С. 78], эгоцентризм юношеского мышления, тяготение к теоретизированию [37.С.97], диффузное расплывчатое «я», ролевая личностная неопределенность, расстройство временной перспективы, «кризис идентичности» [36.С.264] , стремление к освобождению от детской независимости [28.С.367 ], оппозиционная готовность, максимализм в оценках, непереносимость опеки, многообразие переживаний, связанных с пробуждающейся сексуальностью, немотивированные колебания настроения[36.С.277 ].

Образное описание психики подростка было дано в свое время П.Б. Ганнушкиным: «Естественный и здоровый протест подростков против часто злоупотребляющих своим авторитетом старших вырастает в бессмысленное упрямство и нелепое противодействие всякому разумному совету. Развиваются заносчивость и самоуверенность. Сдвиг в моторике делает подростка неуклюжим и создает у него одновременно ощущение растущей силы и чувства недовольства собой. Наличие только что пробудившихся новых влечений при отсутствии еще вводящего их в определенные границы серьезного содержания, страстное искание признания собственной значительности и зрелости при невозможности этого добиться -- все это побуждает юношу ставить себе цели явно недостижимые, заставляющие его казаться больше, чем он есть, и придает его мимике и жестам оттенок напыщенности и театральности».

Большое значение имеют данные о становлении социализации личности. Так, в младшем подростковом возрасте (12-14лет) появляются недоверчивость и критичность, безжалостное обличение лицемерия и неискренности взрослых в тех случаях, когда они говорят одно, а делают другое. В ходе отношений, складывающихся со взрослыми, легко теряется уверенность в прочности своего положения.

Важную роль могут играть два аномальных механизма: фиксация уровня морали родителей и фиксация устойчивого негативного отношения к ним [39.С.321]. Нарушение «морального» развития чаще происходит в семьях, которые не могут дать ни благополучия, ни примеров социально приемлемого поведения.

У старших подростков появляется отчетливая тенденция к развитию альтруистически ориентированного оценочного спектра. Подросток протестует против социальной несправедливости и хочет изменить весь мир, он не повинуется автоматически, а требует логического объяснения возлагаемых на него обязанностей.

Для адекватного подхода к пониманию закономерностей клиники и патогенеза психических расстройств в подростковом возрасте большое значение имеет теория периодизации индивидуального развития, принадлежащая отечественному эмбриологу К. Бэру (1928) и разработанная в дальнейшем многими учеными. Эта теория с позиции эволюционно-динамического направления стала наиболее адекватной для развития сравнительно-возрастной психологии, возрастной физиологии и детско-подростковой психиатрии. Исследования в области возрастной физиологии показали, что в период онтогенеза новые формы реагирования в норме не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их[22. С. 151] .

Ш. Бюллер разделила пубертатный криз на две фазы -- негативную (12--14 лет) и позитивную (15-18 лет), каждой из которых дала обобщенные характеристики. С нашей очки зрения, эта систематика является наиболее адекватной для подростковой психиатрии. Есть определенное преимущественное значение каждой из фаз для возникновения тех или иных психических расстройств.

Все эти данные о нормальном пубертатном кризе необходимо знать, чтобы понять его роль в возникновении или манифестации психических расстройств. «Период полового созревания является тем утесом, о который разбиваются те, кто имеет тяжелую наследственность», -- заметил еще Th. Ziehen (1905). N. Petrilowitsch (1961) выделяет в пубертатном периоде пеструю шкалу психопатических реакций -- от неустойчивости и импульсивности до аутизма и депрессивных фаз с опасностью самоубийства; с минованием пубертатного возраста все эти явления могут исчезнуть. Подчеркивается также значимость пубертации как опаснейшей биологической фазы развития для неправильного формирования характера.

Роль пубертатного криза в развитии психической патологии может быть различной -- от преципитирующей (то есть подталкивающей развитие болезни, начавшейся еще в детстве), патопластической до причинной, этиопатогенетической. Именно в этот период начинаются или обостряются хронические психические болезни, возникают декомпенсации ранних резидуально-органических состояний, происходит бурное формирование психопатий и психопатоподобных состояний, учащение психогенных реакций и невротических развитии, возникновение эпилепсии и пр.

Девиантное течение пубертатного криза уже само по себе может проявляться как психическая патология. Наиболее часто встречаются три описанных ниже варианта.

1. «Психологический криз созревания», который исчерпывается только количественным увеличением присущих этому возрасту психологических особенностей и противоречий, отличается парциальностью отклонений, диспропорциями психического созревания. Вместе с тем симптоматика психологического криза созревания может достигать патологического уровня (например, при гебоидных состояниях). При этом отмечаются:

а) карикатурное и труднокорригируемое стремление к самоутверждению, чаще по механизмам псевдокомпенсации;

б) искажение подростковой эмоциональности, вплоть до степени психоэстетической пропорции по Э. Кречмеру, в виде сочетания сензитивности с черствостью и жестокостью;

в) оппозиционность, вплоть до враждебности;

г) крайне непримиримый максимализм в оценках и решениях;

д) тенденция к образованию моноидеистических комплексов, сверхценный характер увлечений, поиск абсолютных истин и сверхидеалов;

е) склонность к патологическому индуцированию;

ж) упорная склонность к рефлексии.

«Дисгармонический пубертатный криз», который исчерпывается личностными нарушениями по психопатическому и психопатоподобному типам. Соответственно психологический криз созревания здесь выражен более значительно, как и нарушения поведения (вплоть до делинквентных форм), и личностные (патохарактерологические, психопатические) реакции, и социальная дезадаптация.

«Патологический пубертатный криз», который включает психические расстройства личностного регистра в виде пубертатной психопатологии (патологические фантазии, сверхценности, невротические и неврозоподобные синдромы, аффективные нарушения, расстройства влечений, гебоидные состояния). При этом симптоматика второго варианта тоже имеет место, но носит факультативный характер.

Выделение состояний, протекающих как патологический пубертатный криз, принципиально важно и для более полного понимания возрастной динамики разных нозологических форм, и для уточнения роли пубертатного криза в генезе психических расстройств, и для решения правовых тросов. Подростки чаще, чем взрослые, экскульпируются (освобождаются от уголовной ответственности), что связано частотой патологического протекания пубертатного криза, наличием задержек развития, диссоциированного созревания массивностью психопатоподобных нарушений, то есть всех расстройств, которые составляют возрастную специфику экспертная оценка которых осуществляется по степени выраженности.

Понятие «патологической почвы» было широко известно в психиатрии уже в 20--30-х годах XX столетия. После работ С.Г. Жислина (1934, 1956) представление об этом феномене расширилось, и наряду с «патологически измененной почвой» начали употреблять понятие «временно измененной реагирующей почвы».

К настоящему времени стало совершенно очевидно, что оценить своеобразие каждого конкретного случая психических расстройств невозможно без того, чтобы не проанализировать «почву», на которой они возникают. «Патологическая почва» может играть роль фактора, не только облегчающего возникновение психогений, но и трансформирующего и утяжеляющего клиническую картину, течение и исход других психических заболеваний.

«Патологическая почва» чаще всего появляется в виде последствий ранних резидуальных церебрально-органических поражений головного мозга инфекционного и травматического генеза, невропатии, разных клинических вариантов дизонтогений (задержка интеллектуального развития) или асинхроний развития (инфантилизм), хронических соматических заболеваний; девиантного протекания возрастных кризов, и особенно пубертатного, с многообразными эндокринопатическими и психоэндокринными нарушениями.

Учение о патологической почве в детской психиатрии тесно связано с понятием дизонтогенеза [44.С.23]. Включение в понятие «патологической почвы» дизонтогенеза составляет специфику возрастной психической патологии. Как известно, во «взрослой» психиатрии это понятие применяется редко и только в отношении критических возрастных периодов (инволюционный, старческий).

Дизонтогенез не является ни синдромом, ни нозологической формой, а означает в широком смысле нарушение, искажение онтогенетического развития в результате воздействия разных повреждающих факторов -- от генетических и грубых структурных ранних поражений головного мозга и последствий хронических психических заболеваний до функциональных задержек и асинхроний развития психогенного или социального происхождения. По существу, речь идет о развитии с психическим дефектом или аномалиями развития, которые проявляются самостоятельно или входят в структуру более сложных клинических форм.

В современных исследованиях в области детской и подростковой психиатрии [7, 28, 30], работах психологов [6.10, 20] сформировалось положение, согласно которому понимание возрастных закономерностей психических расстройств и их диагностика у детей и подростков невозможны без четкого представления о корреляциях клиники и нарушений психического развития -- дизонтогенеза. Это положение нашло отражение и в ряде международных согласительных документов, и законодательных актах, учитывающих понятия «несовершеннолетие», «уголовно наказуемый возраст», особенности аномального развития и другие.

Изначально термином «дизонтогения» были обозначены девиации внутриутробного развития организма. В последующем понятие стало более емким, поскольку разные исследователи стали связывать с ним нарушения развития вследствие антенатальной, перинатальной и постнатальной патологии. Однако сам термин «дизонтогенез» стал использоваться лишь в 60-е голы XX века, особенно при изучении подростковой психиатрии и психологии. Теория дизонтогенза и асинхроний развития названа D. Langen в 1975 году «эпохальной» для понимания механизмов патологического протекания пубертатного криза.

Наиболее популярна в отечественной детской психиатрии классификация дизонтогенеза: это задержанное, искаженное и поврежденное развитие [44. С. 129] . Существует классификация, в которой проводятся прямые корреляции между типом дизонтогенеза и нозологической формой: необратимое недоразвитие (умственная отсталость) при олигофрении, дисгармоническое развитие при психопатиях, регрессирующее развитие при дегенеративных и текущих органических заболеваниях центральной нервной системы; альтернирующий тип при асинхрониях развития, диссоциированное развитие при шизофрении, социогенный дизонтогенез при длительных, тяжелых депривациях.

Сопоставление современных исследований, касающихся систематизации нарушений психического развития в подростковом возрасте, тем не менее, продемонстрировало наличие значительных расхождений в систематике и классификациях дизонтогенеза. При этом расхождения касаются не только обозначения и клинического толкования основных эволютивных феноменов (задержки развития; нарушенное, задержанное, поврежденное и искаженное развитие), но и самого ключевого понятия -- «дизонтогенез». Разнообразные подходы к проблеме обусловливают сложность сопоставления результатов исследований, затруднения в их практическом применении. В настоящее время в подростковой психиатрии и судебно-психиатрической экспертизе уточнен методологический подход к диагностике психических расстройств с различными типами и формами дизонтогенеза. Иностранные специалисты Ч. Венар и П.К. Кериг высказали мнение, что детским и подростковым психологам и психиатрам необходимо признать связь между процессами нормального и аномального развития, каждый из которых имеет свою специфику. Для этого требуется выявление на индивидуальном, личностном, межличностном и надличностном уровнях конкретных факторов риска, предопределяющих уникальную для каждого ребенка «траекторию развития».

1.2 АКЦЕНТУАЦИЯ ХАРАКТЕРА: ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ПОНЯТИЯ, ТИПЫ АКЦЕНТУАЦИЙ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Подростковый возраст является периодом становления характера -- в это время формируется большинство характерологических типов. Именно в этом возрасте различные типологические варианты нормы («акцентуации характера») выступают наиболее ярко, так как черты характера еще не сглажены и не скомпенсированы жизненным опытом [26.C.18].

У подростков от типа акцентуации характера зависит многое -- особенности транзиторных нарушений поведения («пубертатных кризов»), острых аффективных реакций и неврозов (как в их картине, так и в отношении вызывающих их причин). Тип акцентуации также в значительной мере определяет отношение подростка к его соматическим заболеваниям, особенно длительным. Акцентуация характера выступает как важный фактор преморбидного фона при эндогенных психических заболеваниях и как фактор, предрасполагающий при реактивных нервно-психических расстройствах [33.C.85]. С типом акцентуации характера необходимо считаться при разработке реабилитационных программ для подростков. Этот тип служит одним из главных ориентиров для медико-педагогических рекомендаций, для советов в отношении будущей профессии и трудоустройства, а последнее же весьма существенно для устойчивой социальной адаптации. Знание типа акцентуации характера важно при составлении психотерапевтических программ в целях наиболее эффективного использования разных видов психотерапии (индивидуальной или групповой, дискуссионной, директивной и др.). Тип акцентуации указывает на слабые места характера и тем самым позволяет предвидеть факторы, способные вызвать психогенные реакции, ведущие к дезадаптации, -- тем самым открываются перспективы для психопрофилактики.

Наконец, без знания типа характера подростка трудно бывает решать семейные проблемы, роль которых в развитии нарушений поведения у подростков чрезвычайно велика [49.C.81]. При психопатиях и акцентуациях характера у подростков их родители нередко имеют весьма неточное представление об особенностях характера своего сына или дочери, вследствие чего имеет место неправильное к ним отношение, неадекватные требования, а отсюда взаимное непонимание и конфликты. Определение типа характера у подростка может способствовать, поэтому успеху семейной терапии, психологической коррекции внутрисемейных отношений [48.C.51].

Другой важной задачей патохарактерологического обследования подростка является диагностика типов патологических девиаций характера -- а именно типов конституциональных психопатий, психопатических развитий (патохарактерологических формирований) и иных психопатоподобных нарушений. Типы здесь, по сути дела, те же, что при акцентуациях характера, но крайне заострившиеся, приобретшие патологическую форму, т. е. перешедшие на новый качественный уровень.

Данные патохарактерологического исследования могут дать сведения, важные для дифференциального диагноза между психопатиями и преходящими психопатоподобными нарушениями поведения, возникшими на фоне акцентуаций характера. Однако окончательное заключение здесь всегда делается психиатром на основе всей совокупности сведений, которыми он располагает [14.C.152].

Все вышеуказанное делает достаточно актуальным патохарактерологическое обследование подростка с целью определения типа акцентуации характера или типа психопатии. Кроме того, данное обследование позволяет дать оценку некоторым другим личностным особенностям подростка -- психологической склонности к алкоголизации, к делинквентному поведению, к диссимуляции черт своего характера и системы своих личностных отношений, к повышенной откровенности, а также оценить соотношение черт мужественности--женственности, высокий риск депрессии и социальной дезадаптации [4.C.126].

Итак, акцентуация характера, от латинского accentus - ударение, являет собой чрезмерное усиление отдельных черт характера, проявляющееся в избирательной уязвимости личности по отношению к определенного рода психогенным воздействиям (тяжелым переживаниям, чрезвычайным нервно-психическим нагрузкам) при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим [17.C.116]. Отправляясь к подростковому возрасту, акцентуация характера с повзрослением сглаживается, проявляясь не при любых (как при психопатиях), а лишь при сложных психогенных ситуациях, создающих нагрузку на «слабое звено», по выражению Андрея Евгеньевича Личко на «ахиллесову пяту» [29.C.152].

Несмотря на редкость чистых типов и преобладание смешанных форм, различают следующие одиннадцать типов акцентуации характера:

Гипертимный тип. Отличается почти всегда хорошим, даже слегка приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, брызжущей энергией, неудержимой активностью. Постоянно стремление к лидерству, притом неформальному. Хорошее чувство нового сочетается с неустойчивостью интересов, а большая общительность -- с неразборчивостью в выборе знакомств) [27.C.216]. Легко осваиваются в незнакомой обстановке. Плохо переносят одиночество, размеренный режим, однообразную обстановку, монотонный и требующий мелочной аккуратности труд, вынужденное безделье. Присущи переоценка своих возможностей и чрезмерно оптимистические планы на будущее. Короткие вспышки раздражения бывают вызваны стремлением окружающих подавить их активность и лидерские тенденции. Самооценка обычно неплохая, но нередко стараются показать себя более конформными, чем есть на самом деле.

Циклоидный тип. Фазы гипертимности и субдепрессии чередуются друг с другом и интермиссиями -- длительность каждой из них в подростковом возрасте чаще всего 1--2 нед. В субдепрессивной фазе падает работоспособность, ко всему утрачивается интерес, становятся вялыми домоседами, избегают компаний. Неудачи и даже мелкие неурядицы тяжело переживаются. Серьезные нарекания, особенно унижающие самолюбие, способны навести на мысли о собственной неполноценности и ненужности и подтолкнуть к суицидным мыслям и попыткам [27.C.217]. В субдепрессивной фазе также плохо переносится крутая ломка стереотипа жизни. Самооценка у циклоидных подростков формируется постепенно, по мере накопления опыта «хороших» и «плохих» периодов. При недостатке такого опыта самооценка бывает еще неточной.

Лабильный тип. Главная черта -- крайняя изменчивость настроения, которое меняется слишком часто и чрезмерно круто от ничтожных и даже незаметных для окружающих причин. От настроения момента зависит все -- и самочувствие, и сон, и аппетит, и работоспособность, и общительность. Чувства и привязанности искренни и глубоки, особенно к тем, от кого видят любовь, внимание и заботу. Велика потребность в сопереживании. Всякого рода эксцессы избегаются. Своеобразная избирательная интуиция позволяет чувствовать, каково отношение окружающих, быстро распознавать симпатию и расположение, безразличие или даже затаенную неприязнь. Тяжело переносят психические травмы и особенно утрату или эмоциональное отвержение со стороны значимых лиц. Самооценка отличается искренностью и умением правильно подметить черты своего характера [26.C.114].

Астеноневротический тип. Главными чертами являются повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности. Утомляемость особенно проявляется при умственных занятиях и в обстановке соревнований. При утомлении аффективные вспышки возникают по ничтожному поводу. Раздражение легко сменяется раскаянием и слезами. Самооценка обычно отражает ипохондрические установки [26.C.119].

Сенситивный тип. Две главные черты -- большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. В себе видят множество недостатков, особенно в области качеств морально-этических и волевых. Замкнутость обычно внешняя. Робость и застенчивость выступают среди посторонних и в необычной обстановке. С незнакомыми трудны даже формальные контакты. С теми, к кому привыкли, бывают достаточно общительны. Ни к делинквентности, ни к алкоголизации склонности не обнаруживают. Непосильной оказывается ситуация, где становятся объектом недоброжелательного внимания окружающих, когда на репутацию падает тень или подвергаются несправедливым обвинениям. Самооценка отличается высоким уровнем объективности. Отказ отвечать предпочитают неправде.

Психастенический тип. Главными чертами являются нерешительность, склонность к рассуждательству, тревожная мнительность в виде опасений за будущее -- свое и своих близких, склонность к самоанализу и легкость возникновения навязчивостей. Черты характера обычно обнаруживаются в первых классах школы, когда безмятежное детство сменяется первыми требованиями к чувству ответственности. Отвечать за себя и особенно за других бывает самой трудной задачей [26.C.132]. Защитой от постоянной тревоги за воображаемые неприятности и несчастья становятся выдуманные приметы и ритуалы. Нерешительность особенно проявляется, когда надо сделать самостоятельный выбор. Делинквентность и алкоголизация не свойственны. Самооценка далеко не всегда отличается правильностью и полнотой. Встречается тенденция находить у себя черты самых разных типов, включая совершенно несвойственные.

Шизоидный тип. Главными чертами являются замкнутость и недостаток интуиции в процессе общения. Трудно устанавливать неформальные эмоциональные контакты - эта неспособность нередко тяжело переживается. Быстрая истощаемость в контакте побуждает к еще большему уходу в себя. Недостаток интуиции проявляется неумением понять чужие переживания, угадать желания других, догадаться о невысказанном вслух. К этому примыкает недостаток сопереживания. Внутренний мир почти всегда закрыт для других и заполнен увлечениями и фантазиями, которые предназначены только для самих себя и служат утешению честолюбия или носят эротический характер. Увлечения отличаются силой, постоянством и нередко необычностью, изысканностью. Богатые эротические фантазии сочетаются с внешней асексуальностью. Алкоголизация и делинквентное поведение встречаются довольно редко. Трудно переносятся ситуации, где надо быстро устанавливать множество неформальных контактов, а также насильственное вторжение посторонних во внутренний мир. Самооценка обычно неполная -- хорошо констатируются замкнутость, трудность контактов, непонимание окружающих; другие особенности подмечаются хуже, в самооценке иногда подчеркивается собственный нонконформизм [26.C.141].

Эпилептоидный тип.

Главной чертой является склонность к состоянию злобно-тоскливого настроения с постепенно накипающим раздражением и поиском объекта, на котором можно было бы сорвать зло. Эти состояния длятся часами и днями, постепенно развиваясь и ослабевая. С ними тесно связана аффективная взрывчатость. Аффекты не только сильны, но и продолжительны, могут достигать безудержной ярости. Большим напряжением отличается инстинктивная жизнь. Любовь почти всегда окрашена ревностью. Алкогольные опьянения часто протекают тяжело -- с гневом и агрессией. Среди сверстников стремятся властвовать. Неплохо адаптируются в условиях строгого дисциплинарного режима, где стараются подольститься к начальству и завладеть положением, дающим власть над другими подростками. Вязкость, тугоподвижность, тяжеловесность, инертность откладывают отпечаток, на всей психике -- от моторики и эмоций до мышления и личностных ценностей. Мелочная аккуратность, скрупулезность, дотошное соблюдение всех правил, даже в ущерб делу, допекающий окружающих педантизм обычно рассматриваются как компенсация собственной инертности. Самооценка обычно довольно однобокая: отмечая приверженность к порядку и аккуратности, нелюбовь пустых мечтаний и предпочтение жить реальной жизнью, в остальном представляют себя гораздо более конформными, чем это есть на самом деле [26.C.149].