Ораторское мастерство в профессиональной деятельности врача

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения ГУ «Луганский государственный

Кафедра философии, социальных и гуманитарных наук

Реферат

По дисциплине: «Культура русской речи»

на тему: «Ораторское мастерство в профессиональной деятельности врача»

Луганск 2016

Содержание

Введение

1. Функции общения

2. Структура общения

3. Виды общения

4. Типы межличностного общения

5. Модели взаимоотношений врача и пациента

Вывод

Список литературы

Введение

В профессиях, связанных с взаимодействием «человек-человек», огромное значение имеет ориентация на Другого как равноправного участника взаимодействия. Особенно важна способность к гуманистической, нравственной реакции в профессиональной деятельности врача. Поскольку объектом исследования и субъектом взаимодействия является человек, а характер знаний - прикладной, то от врачей требуется высокая мера личной ответственности за результаты своей деятельности.

Основы психологического знания необходимы медицинским работникам, поскольку они способствуют: внимательному и заинтересованному отношению людей друг к другу в лечебно-профилактической деятельности; возникающему на этой основе взаимному доверию; способности к соучастию, сопереживанию, эмпатии и, следовательно, взаимопониманию. Последнее необходимо потому, что медицинский работник и пациент вместе решает одну и ту же задачу - сохранения здоровья, предупреждения и лечения заболеваний, что предполагает их сотрудничество и взаимодействие, т.е. активное общение. Представьте такую ситуацию: проведено непростое обследование, ясен диагноз и рекомендованы методы лечения.

Но пациент вместо того, чтобы следовать советам врача, «исчезает с горизонта». Возможно ли такое? Оказывается, возможно. По данным ученых, в России до 40% пациентов не выполняют указания врачей. Иначе говоря, более чем в трети случаев работа медиков оказывается неэффективной. Почему? «Врач редко может излечить, чаще может облегчить, но утешить он должен всегда», - говорили древние. Грамотно установленный психологический контакт с пациентом помогает точнее собрать анамнез, получить более полное и глубокое представление о больном. Это значительно повышает эффективность в решении поставленных задач врача. В случае же отсутствии психологического контакта пациент, возможно, не станет придерживаться врачебных рекомендаций и назначений, проконсультируется у своих знакомых, займется самолечением, обратится к представителям альтернативной медицины.

Пациенты нередко жалуются, что врач не уделил им должного внимания: не выслушал, не рассказал о возможных последствиях заболевания, не выяснил, как они относятся к тем способам лечения, которые он рекомендовал. С точки зрения врача, это неизбежно, т.к. ему постоянно не хватает времени, и если он будет терпеливо выслушивать каждого больного, то не сможет принять всех ожидающих очереди на прием. В результате длительной практики каждый врач вырабатывает собственный стиль отношений с больными.

1. Функции общения

1. витальная функция: общение содействует выживанию как отдельного человека, так и общества в целом;

2. прагматическая функция отражает потребностно-мотивационные причины общения и реализуется при взаимодействии людей в процессе совместной деятельности, при этом само общение очень часто выступает самой важной потребностью;

3. функция формирования и развития отражает способность общения оказывать воздействие на партнеров, развивая и совершенствуя их во всех отношениях. Общаясь с другими людьми, человек усваивает общечеловеческий опыт, исторически сложившиеся социальные нормы, ценности, знания и способы деятельности, а также формируется как личность. В общем виде общение можно определить, как универсальную реальность, в которой зарождаются, существуют и проявляются в течение всей жизни психические процессы, состояния и поведение человека;

4. функция подтверждения обеспечивает людям возможность познать, утвердить и подтвердить себя. Желая утвердиться в своем существовании и в своей ценности, человек ищет точку опоры, прежде всего, в другом человеке; 5. функция объединения-разъединения людей, с одной стороны, посредством установления между ними контактов способствует передаче друг другу необходимых сведений и настраивает их на реализацию общих целей, намерений, задач, соединяя их тем самым в единое целое, а с другой стороны, она может быть причиной дифференциации и изоляции личностей в результате общения;

6. функция организации и поддержания отношений служит интересам налаживания и сохранения достаточно устойчивых и продуктивных связей, контактов и взаимоотношений между людьми в интересах их совместной деятельности. Общение для любого человека неизменно связано с оцениванием других людей и установлением определенных эмоциональных отношений с ними - либо положительных, либо отрицательных;

7. внутри личностная функция общения реализуется в общении человека с самим собой (через внутреннюю или внешнюю речь, построенную по типу диалога), может рассматриваться как универсальный способ мышления человека. Существует, как минимум, три подхода к определению общения. Первый подход. Общение - как коммуникация. Автор Ч. Осгуд. В рамках этого подхода конфликт рассматривается отдельно. Так, Г. Лассуэлл занимался структурой общения и создал модель коммуникативного процесса: Кто? Кому? Что? Как? С каким эффектом? передает информацию? Второй подход. Общение - взаимодействие, в котором его участники влияют на притязания и чувства другого (М. Аргайл, А. Бодалев). Третий подход. Общение понимается как деятельность - это сложный, многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порожденный потребностями совместной деятельности и включающий в себя обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятия и понимания другого человека.

2. Структура общения

Учитывая сложность общения, необходимо обозначить его структуру, с тем, чтобы затем возможен был анализ каждого элемента. Г.М. Андреева предлагает характеризовать структуру общения путем выделения в нем трех взаимосвязанных сторон: коммуникативной, интерактивной и перцептивной. Схематично структура общения может быть изображена следующим образом:

Коммуникативная сторона общения, или коммуникация в узком смысле слова, состоит - в обмене информацией, в данном случае между врачом и пациентом, интерактивная заключается в организации взаимодействия между коммуникаторами, перцептивная (лат. perceptio - восприятие) - в общении как процессе восприятия партнерами друг друга и установлении определенного уровня взаимопонимания

Интерактивная сторона заключается - в организации взаимодействия между общающимися индивидами, т.е. в обмене не только знаниями, идеями, но и действиями, направленными на установление определенных отношений между врачом и пациентом с целью повышения эффективности лечения

Перцептивная сторона общения означает - процесс восприятия и познания друг друга партнерами по общению и установления на этой основе взаимопонимания. Задачей терапии с точки зрения влияния врача на самосознание больного является улучшение его способности к сознательному целенаправленному управления психической саморегуляцией, активному противодействию болезни. Естественно, что все эти термины весьма условны. В реальности мы имеем дело с процессом общения как единым целым.

3. Виды общения

Общение чрезвычайно многогранно. Существует множество различных классификаций видов общения, построенных по различным основаниям. Так, выделяют следующие виды.

1) Различают межличностное и массовое общение. Межличностное общение связано с непосредственными контактами людей в группах или парах, постоянных по составу участников. Массовое общение - это множество непосредственных контактов незнакомых людей, а также коммуникация, опосредованная различными видами средств массовой информации.

2) Выделяют также межперсональное общение и ролевое. В первом случае участниками общения являются конкретные личности, обладающие специфическими индивидуальными качествами, которые раскрываются по ходу общения и организации совместных действий. В случае ролевой коммуникации ее участники выступают как носители определенных ролей (пациент--врач, учитель--ученик, начальник--подчиненный). В ролевом общении человек лишается определенной спонтанности своего поведения, так как те или иные его шаги, действия диктуются исполняемой ролью. В процессе такого общения человек проявляет себя уже не как индивидуальность, а как некоторая социальная единица, выполняющая определенные функции.

3) Общение может быть также доверительным и конфликтным. Первое отличается тем, что в его ходе передается особо значимая информация. Доверительность - существенный признак всех видов общения, без него нельзя осуществлять переговоры, решать интимные вопросы. Конфликтное общение характеризуется взаимным противостоянием людей, выражениями неудовольствия и недоверия.

4) Общение может быть личным и деловым. Личное общение - это обмен неофициальной информацией. Деловое общение - процесс взаимодействия людей, выполняющих совместные обязанности или включенных в одну и ту же деятельность.

5) Общение бывает прямое и опосредованное. Прямое (непосредственное) общение является исторически первой формой общения людей друг с другом. На его основе в более поздние периоды развития цивилизации возникают различные виды опосредованного общения. Опосредованное общение - это взаимодействие при помощи дополнительных средств (письма, аудио- и видеотехники).

6) Также выделяют законченное и незаконченное общение; кратковременное и долговременное; вербальное и невербальное и др. Ряд авторов (А.Б. Добрович, М.Ю. Горбунова, С.И. Самыгин, О.В. Понукалина, В.А. Чернобай, С.А. Сущенко и др.) выделяют следующие виды общения, которые также можно рассматривать и в качестве его уровней.

1. «Контакт масок» - это формальное общение. Отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника. Используя привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.). Набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач - не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение. Оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен - то активно вступают в контакт, если мешает - отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипуляционного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов. Например, больничного листа, справки, формального экспертного заключения и др. С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача - в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача. Например, руководитель. Интерес к участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

3. Формально-ролевое общение. Регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Собеседник 6 воспринимается как сторонник совместного договора, который заключается в том, что их поведение строится в соответствии с определенными нормами. Ролевое общение помогает людям создавать и поддерживать отношения, построенные на деловых, формально-социальных контактах. В таких отношениях именно ролевые ожидания участников общения определяют, как будет воспринят партнер, какие качества и характеристики в нем будут замечены и приняты. Роль определяет также оценку человеком себя в данной ситуации. В ролевом общении человек не свободен в выборе стратегии своего поведения, восприятии партнера и самовосприятии. Человек лишается определенной спонтанности своих реакций, но обретает чувство принадлежности, социальной защищенности, включенности в группу. Образцы и действия задаются занимаемой социальной позицией: «Я сейчас врач, и, следовательно…», «Я - родитель, а значит, должен…» и т.п. Подобный выбор такого рода общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой. Например, у участкового врача на приёме.

4. Манипуляционное общение направлено на извлечение выгоды от собеседника, используя разные приемы (лесть, запугивание, «пускание пыль в глаза», обман, демонстрация доброты и т.д.) в зависимости от особенностей личности собеседника. Собеседник - партнер по игре, которую необходимо выиграть. Выигрыш - это выгода (житейская, материальная, психологическая и др.). Манипулятор стремится достичь своих целей в ущерб целям собеседника, при этом умело скрывая это, используя знание психологических особенностей характера и личности партнера по общению. Многим может быть известен манипулятивный приём, чаще называемый «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: снижение ожиданий пациента в успехе лечения в связи с избеганием медработником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента демонстрация необходимости дополнительных и более квалифицированных воздействий со стороны медработника с целью получения вознаграждения.

5. Деловое общение. Общение, учитывающее особенность личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. Собеседник воспринимается как равноправный компаньон. Данный уровень характеризуется полным и честным взаимодействием партнеров по общению. Кодекс делового общения: * принцип кооперативности - «твой вклад должен быть, какого требует совместно принятое направление разговора»; * принцип достаточности информации - «говори не больше и не меньше чем принято в данный момент»; * принцип качества информации - «не ври»; * принцип целесообразности - «не отклоняйся от темы, сумей найти решение»; * выражай мысль ясно и убедительно для собеседника; * умей слушать и понять нужную мысль; * умей учесть индивидуальные особенности собеседника ради интересов дела. К сожалению, при общении врача с пациентом такой вид взаимодействия часто становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний, и он склонен директивно принимать решения, без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

6. Светское общение. Суть светского общения в его беспредметности, то есть люди говорят не то что думают, а то, что положено говорить в подобных случаях; это общение закрытое, потому что точки зрения людей на тот или иной вопрос не имеют никакого значения и не определяют характера коммуникаций. Кодекс светского общения: * вежливость, такт - «соблюдай интересы другого»; * одобрение, согласие - «не порицай другого», «избегай возражений»; * симпатии - «будь доброжелателен, приветлив»

7. Духовное межличностное общение. Подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Такое общение возможно тогда, когда каждый участник имеет образ собеседника, знает его личность, интересы, убеждения, отношение, может предвидеть его реакции. Партнер здесь выступает как носитель какого-либо духовного начала. На данном уровне возникает чувство общности, целью общения является сам человек. Результат этого взаимодействия - совместные изменения представлений обоих партнеров по общению. Диагностическое и лечебное взаимодействие, как правило, не подразумевает такого контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медработника.

4. Типы межличностного общения

Выделяют три различных по своей ориентации типа межличностного общения: императив, манипуляцию и диалог. Императивное общение - это авторитарная, директивная форма воздействия на партнера по общению с целью достижения контроля над его поведением и внутренними установками, принуждения к определенным действиям или решениям. В данном случае партнер по общению рассматривается как объект воздействия, выступает пассивной, «страдательной» стороной. Особенность императива в том, что конечная цель общения - принуждение партнера - не завуалирована. В качестве средств оказания влияния используются приказ, указания, предписания и требования. Можно назвать целую группу социальных деятельностей, в которых использование императивного вида общения вполне оправдано и с целевой, и с этической точек зрения. К ним, несомненно, относятся военные уставные отношения, отношения «начальник-подчиненный» в сложных и экстремальных условиях, работа при чрезвычайных обстоятельствах. В профессиональной деятельности врача данный тип общения имеет место тогда, когда врач, придерживаясь патерналистской модели взаимодействия с пациентом, директивно назначает определенные лекарства и курс лечения. Вместе с тем, можно точно определить и те сферы межличностных отношений, где применение императива неуместно и даже не этично. Прежде всего, речь идет об интимно-личностных отношениях, супружеских и детско-родительских контактах, а также всей системе воспитательных, педагогических отношений. Однако следует отметить, что императивный тип общения в этих отношениях может быть оправдан в случае угрозы для жизни и здоровья человека или его окружающих. Манипуляция - это распространенная форма межличностного общения, предполагающая воздействие на партнера по общению с целью достижения своих скрытых намерений. Как и императив, манипулятивное общение предполагает объектное восприятие партнера по общению, которой используется манипулятором для достижения своих целей. Роднит их и то, что при манипулятивном общении также ставится цель добиться контроля над поведением и мыслями другого человека. Коренное отличие состоит в том, что партнер не информируется об истинных целях общения; они либо просто скрываются от него, либо подменяются другими. Е.Л. Доценко выделяет следующие основные приемы манипулирования:

1) оперирование информацией,

2) сокрытие манипулятивного воздействия,

3) степень и средства принуждения, 8 применения силы,

4) мишени воздействия и

5) тема роботообразности, машиноподобия адресата воздействия. Оперирование информацией. Все разнообразие производимых над информацией операций он группирует по нескольким параметрам. Искажение информации варьирует от откровенной лжи до частичных деформаций, таких как подтасовка фактов или смещение по семантическому полю понятия, когда, например, борьба за права какого-либо меньшинства подается как борьба против интересов большинства. Утаивание информации в наиболее полном виде проявляется в умолчании - сокрытии определенных тем. Гораздо чаще используется метод частичного освещения или избирательной подачи материала. Способ подачи информации нередко играет решающую роль в том, чтобы сообщаемое содержание было воспринято необходимым его отправителю образом. Например, предоставление большого объема информации, но в сыром и/или несистематизированном виде или, наоборот, подача информации мелкими порциями, не позволяющими ею эффективно воспользоваться. В обоих случаях, тем не менее, заранее снимается упрек в сокрытии тех или иных сведений. Прием особой компоновки тем, который как бы наводит получателя информации на вполне однозначные выводы. Немалую роль играет момент подачи информации. Самый известный прием - показ или информирование о чем-либо в наиболее (наименее) удобное для телезрителей время. Также экспериментально зафиксировано повышение уступчивости людей к просьбам после предварительного выполнения пустяковой просьбы экспериментатора. Еще один распространенный прием - подпороговая подача информации.

Существует множество примеров использования техник подпороговых подрисовок в печатной рекламной продукции. Родственный прием в слуховой модальности - смена музыкальной темы в фонограмме в момент, когда в дикторском тексте подается материал, на который необходимо обратить внимание аудитории. Непроизвольная реакция зрителей на смену фона повышает пропускную способность также и смыслового канала. Сокрытие манипулятивного воздействия. Манипуляцию можно констатировать двумя видами сокрытия: сокрытием факта манипулятивного воздействия и/или сокрытием намерений манипулятора. Стремление сохранить в секрете факт воздействия и вызвало к жизни технологии подпорогового воздействия, о которых речь велась выше, - как в зрительной, так и слуховой модальностях. В данном случае задача сокрытия решается столь кардинально, что наличие воздействия можно обнаружить лишь с помощью специальной аппаратуры. Е.Л. Доценко отмечает, что далеко не всегда манипулятор намеренно скрывает свои цели и факт манипулятивного воздействия. Нередко это происходит неосознанно и для самого манипулятора, молчаливо, «наивным» де-факто. В таком случае факт, несомненно, приобретает некий извинительный с точки зрения морали оттенок. Однако технологически манипулятор из этого может извлекать - и снова-таки неумышленно! - дополнительный выигрыш - манипулятивные приемы в наивном варианте выглядят более естественно. Средства принуждения. общение императив манипулирование поведение

Для манипулятивного воздействия применяются различные средства, например, статусные преимущества, представительская поддержка (ссылка на какие-либо авторитеты), динамические силы общения (пауза на лекции, повышение/понижение голоса и т.д.) и многие другие. Мишени воздействия. Под мишенями воздействия Е.Л. Доценко понимает те психические структуры, на которые оказывается влияние со стороны инициатора воздействия независимо от того, имел ли он такое намерение или нет. Часто воздействие строится в расчете на низменные влечения человека или его агрессивные устремления. Такими могут быть, например, секс, чувство собственности, враждебное отношение к непохожим на нас (него), неустойчивость перед искушениями власти, денег, славы, роскоши и т.п. Как правило, манипуляторы эксплуатируют влечения, которые должны действовать безотказно: потребность в безопасности, в пище, в чувстве общности и т.п. Роботизация.

Особенность данного лейтмотива состоит том, что люди - объекты манипулятивной обработки - превращаются в марионеток, управляемых власть имущими с помощью «ниточек» - средств массовой информации. На межличностном уровне подразумевается существование запрограммированных действий в ответ на те или иные влияния со стороны партнеров по общению. Оценивая манипуляцию как скорее негативный тип общения, в отношении ее следует отметить, что есть области человеческого взаимодействия, где она вполне уместна, и где она категорически недопустима. Сферой «разрешенной манипуляции» является бизнес и деловые отношения вообще, политика, реклама, сфера идеологии. Символом такого типа отношений давно стала концепция общения Д. Карнеги и его многочисленных последователей.

Широко распространен манипулятивный стиль воздействия на партнеров по общению и в области пропаганды. Вместе с тем известно, что владение средствами манипулятивного воздействия на других людей в деловой сфере, как правило, заканчивается для человека широким переносом таких навыков в остальные области своих взаимоотношений. Сильнее всего «страдают» от манипуляции отношения, построенные на любви, дружбе и взаимной привязанности. Разрушение таких связей и подмена их другими при использовании манипулятивных средств общения неизбежны. В манипулятивном процессе партнер по общению воспринимается не как целостная уникальная личность, а как носитель определенных, «нужных» манипулятору свойств и качеств.

Так, неважно, насколько добр этот человек, важно, что его доброту можно использовать, и так далее. Однако, человек, выбравший в качестве основного именно этот тип отношения к другим, в результате сам часто становится жертвой собственных манипуляций. Самого себя он тоже начинает воспринимать фрагментарно, переходит на стереотипные формы поведения, руководствуется ложными мотивами и целями, теряя нить собственной жизни. Как отмечает Э. Шостром, один из крупнейших критиков карнегианской школы общения, манипулятора характеризует лживость и примитивность чувств, апатия и скука к жизни, контроль за собой и своей жизнью, цинизм и недоверие к себе и другим. Все это приводит к непомерному психическому напряжению и пагубно сказывается на здоровье как манипулируемого, так и манипулятора.

Сравнение императивной и манипулятивной форм общения позволяет выявить их глубокое внутреннее сходство. Объединив их вместе, можно охарактеризовать их как различные виды монологического общения. Человек, рассматривая другого как объект своего воздействия, по сути дела общается сам с собой, со своими целями и задачами, не видя истинного собеседника, игнорируя его. В качестве реальной альтернативы такому типу отношений между людьми рассматривается диалогическое общение, позволяющее перейти от эгоцентрической, фиксированной на себе установки к установке на собеседника, реального партнера по общению. Диалог - это равноправное субъект-субъектное общение, имеющее целью взаимное познание, самопознание и саморазвитие партнеров по общению. Диалог строится на принципиально других началах, чем монологическое общение. Он возможен лишь в случае соблюдения следующих непреложных правил взаимоотношений: психологический настрой на актуальное состояние собеседника и собственное актуальное психологическое состояние. В данном случае речь идет об общении по принципу «здесь и сейчас», с учетом тех чувств, желаний и физического состояния, которые партнеры испытывают в данный момент; безоценочное восприятие личности партнера, априорное доверие к его намерениям (принцип доверительности); восприятие партнера как равного, имеющего право на собственное мнение и собственное решение (принцип паритетности); содержанием общения должны являться не прописные истины и догмы, а проблемы и нерешенные вопросы (принцип проблематизации содержания общения); принцип персонификации общения - разговор от своего имени, без ссылки на мнения и авторитеты, презентация своих истинных чувств и желаний. Диалогическое или как его еще называют, гуманистическое общение, позволяет достичь большой глубины взаимопонимания, самораскрытия партнеров, создает условия для глубокого взаимного обогащения. Несомненно, реализация такого типа общения требует и соответствующей жизненной ситуации, и внутренней готовности партнеров. Невозможно представить себе общение такого типа в деловой, профессионально заданной ситуации. Вместе с тем, способность к такому общению - величайшее благо для человека, так как оно, по мнению известного психотерапевта К. Роджерса, обладает психотерапевтическими свойствами, приближает человека к большему психическому здоровью, уравновешенности и целостности.

Типы взаимодействия.

Наиболее распространенным является дихотомическое деление: кооперация и конкуренция (согласие и конфликт, приспособление и оппозиция). Кооперация - это такое взаимодействие, при котором его субъекты достигают взаимного соглашения о преследуемых целях и стремятся не нарушать его, пока совпадают их интересы. Конкуренция - это взаимодействие, характеризующееся достижением индивидуальных или групповых целей и интересов в условиях противоборства между людьми. В обоих случаях как тип взаимодействия (сотрудничество или соперничество), так и степень выраженности этого взаимодействия (успешное или менее успешное сотрудничество) определяет характер межличностных отношений между людьми. В процессе осуществления этих типов взаимодействия, как правило, проявляются следующие ведущие стратегии поведения:

1. Сотрудничество, направленное на полное удовлетворение участниками взаимодействия своих потребностей (реализуется либо мотив кооперации, либо мотив конкуренции).

2. Противодействие, предполагающее ориентацию на свои цели без учета целей партнеров по общению (индивидуализм).

3. Компромисс, реализующийся в частном достижении целей партеров ради условного равенства.

4. Уступчивость, предполагающая жертву собственных интересов для достижения целей партнера (альтруизм).

5. Избегание, которое представляет собой уход от контакта, потерю собственных целей для исключения выигрыша другого. врач проблема пациент Заметим, что общение врача и пациента можно назвать вынужденным общением, так как основным мотивом встречи и беседы становится появление у одного из участников взаимодействия проблем со здоровьем. Со стороны врача «вынужденность» общения обусловлена его профессией. Если обращение пациента к врачу диктуется поиском помощи, то заинтересованность врача в пациенте объясняется соображениями профессионального долга и роста, а также материальным подкреплением (заработной платой). Медицинский работник, как правило, мотивирован на встречу с пациентом, поскольку от этого зависит его профессиональная карьера и положение в обществе. Интерес участников диагностического и лечебного общения формируется, чаще всего, на негативном эмоциональном фоне, обусловленном тем, что поводом для встречи врача и пациента становится проблема со здоровьем.

5. Модели взаимоотношений врача и пациента

Модели отношений между медиками-профессионалами и пациентами существуют на сегодняшний день в медицине? Патерналистская (сакральная) модель. Основы модели заложены в гиппократовскую эпоху. Врач предстает здесь в роли волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению управляет жизнью человека (пациента). Пациент выступает в роли ребенка, слепо и безоговорочно доверяющего врачу и не несет никакой ответственности за собственное здоровье. Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача. И если не будет этих гарантий, пациент просто никогда не рискнет обратиться к врачу. Поэтому основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда».

Модель технического типа. Одно из неоднозначных последствий бурного развития биомедицинских технологий - возникновение врача-ученого. В данной модели ответственность за исход лечения лежит в равной степени и на враче, и на пациенте. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник, основная задача которого - исправить неполадки в организме пациента и сам процесс ликвидации «поломки» является самоценным с точки зрения научного знания и предполагает ярко выраженную беспристрастность врача. Этическая некорректность отношения к пациенту как к неисправному механизму здесь в полной мере компенсируется ответственностью самого пациента за конечное принятие решений.

Модель коллегиального типа. На сегодняшний день это самая притягательная с моральной точки зрения модель. Врач и пациент выступают как равные коллеги именно в борьбе с болезнью. Социальный статус, возраст, образование и т. д. не влияют на данное равноправие. Единственной долей некоторого лицемерия здесь выступает тот факт, что врач не испытывает страданий больного, со всеми вытекающими отсюда психологическими и моральными проблемами.

Модель контрактного типа. Ещё одна модель равной ответственности врача и пациента за исход лечения. В рамках договора (соглашения - как устного, так и письменного) обговариваются все аспекты профессиональных отношений «врач - конкретный пациент». Модель наиболее распространена в Европе, США и России, позволяет избежать отказа от эмпатии со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от моральной ответственности со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа; позволяет уйти от ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. В России практическое применение этой модели имеет существенное отличие от общемировой практики. Ввиду ряда культурно-исторических причин, патернализм в России распространялся не только на медицину, но и на политику, на экономику, и на все сферы общественной деятельности. Поэтому избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30-40 лет просто невозможно. Контрактная модель в пореформенной России представляет из себя симбиоз патернализма и техницизма. Многочисленные социологические исследования в медицине за последние 10 лет показывают, что заключением контракта (договора) российский пациент с одной стороны, демонстрирует свое равноправие в отношениях «врач - пациент», а, с другой стороны, сознательно, договором стремится узаконить патерналистские отношения с врачом (т. е. перекладывает всю ответственность за исход лечения на врача). Таким образом, доверие к врачу остается обязательным компонентом лечебно-диагностического процесса. Однако его внутренняя сущность в лечебном процессе меняется. «Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного». Взаимоотношения врача и пациента - не просто обмен сведениями; это - часть лечения.

Известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо - это биологически инертное вещество, которое врач дает пациенту в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить пациентов контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого «лечения». Обычно думают, что основное действие плацебо - болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением «двойного слепого» контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и пациентом порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство. При всем разнообразии подходов

Cотрудничество врача и пациента состоит из четырех главных компонентов: поддержки, понимания, уважения, сочувствия.

Поддержка - это одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и пациента. Поддержка означает, что врач стремится быть полезным пациенту. Обычно это само собой разумеется, и не требует никаких доказательств; однако бывают случаи, когда пациент отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы. Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение пациента. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья пациента. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом пациенте. Их использование станет возможным, если пациент осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки - активизация роли пациента в лечебном процессе. Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение, несмотря на боль, энергичное участие в лечении - все это требует от пациента четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего «самоизлечению», зависит от желания пациента выздороветь и, в конечном итоге, - от его уверенности в успехе. Согласие пациента на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход. Когда врач проявляет понимание, пациент уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: «Я Вас понимаю» - или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы. Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так и отстраненность, и отсутствие интереса. Реплики врача типа «Пожалуйста, продолжайте», «Расскажите подробнее» или простое повторение услышанного создают у пациента ощущение, что его слушают и хотят помочь. Вместе с тем, нужно уметь распознать случаи, когда убедить пациента в своем понимании не удается, и разбираться в причинах этого. На существование некого барьера указывает противоречивость сообщаемых пациентом сведений или несоответствие между его словами и невербальными сигналами. Бывает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротивление со стороны пациента. Например, он может отказаться отвечать на вопросы, заявив, что «устал от людей, сующих нос в его личную жизнь». Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого - неуспех лечения) может быть единственным признаком того, что пациент не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения врача и пациента заходят в тупик, можно произнести примерно следующее: «Кажется, мои советы Вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело», демонстрируя этим свое доверительное отношение к пациенту и готовность понять его проблему.

Уважение - подразумевает признание ценности пациента как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушать человека - главное показать, что его слова произвели на вас впечатление: необходимо признать значительность происходящих с ним событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза: «Конечно, Вам приходится много терпеть; Вы слишком долго болеете, и Ваше огорчение очень естественно и понятно». Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомиться с обстоятельствами жизни пациента настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяснение личных обстоятельств пациента, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, - активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи, типа быстрого запоминания имени и фамилии пациента.

Невербальное общение способно как укрепить доверие к врачу, так и разрушить его. Так, если смотреть пациенту в глаза, сидя рядом с ним, он почувствует, что его уважают. Если же без конца прерывать пациента или вести в его присутствии посторонний разговор, он «замкнется в себе» и доверительные отношения с пациентом не сложатся. Уместно бывает похвалить пациента за терпение, за аккуратное соблюдение предписаний врача. Если он представил свои старые рентгенограммы, следует показать, насколько полезной оказалась эта информация, - в результате возникнет положительная обратная связь. Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача - склонность к унизительным для своих пациентов замечаниям. Пациент, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания врача могут навсегда испортить доверительный контакт с пациентом.

Сочувствие - ключ к установлению сотрудничества между врачом и пациентом. Нужно уметь поставить себя на место пациента, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций пациента: «Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться» или «Похоже, все от Вас отвернулись, представляю себе, в каком Вы были отчаянии». Сочувствуя, мы испытываем те же чувства, что и партнер. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда пациент заговорит. Если приходится прервать беседу, нужно уверить пациента, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его. Врач должен терпеливо выслушать пациента, даже когда тот повторяется, дать ему возможность обсудить причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто, положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально. К сожалению, технический прогресс разрушает эту непосредственную связь: врач - пациент. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и пациентом, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия.

Налаженные взаимоотношения врача и пациента не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность пациента, т.е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогичным образом, стремление сотрудничать со своим врачом - часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному. Таким образом, сотрудничество врача и пациента - необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами пациенты стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним. Однако процесс взаимодействия пациента с врачом не всегда протекает благоприятно. Во взаимоотношениях врача и пациента нередко возникают конфликтные ситуации.

Конфликтные ситуации:

Конфликты между врачом и пациентом разделяют на: 1) предметные, или реалистические;

2) беспредметные, или нереалистические.

Реалистические конфликты вызваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов.

Нереалистичные конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид, враждебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью.

Первый вид конфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью. Поводом может служить неправильное представление о должном поведении медицинского персонала, о проведении процедур, санитарно-гигиенические условия нахождения в стационаре, нерациональная диагностика, неправильное или необоснованное назначение лекарств.

Второй конфликт нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу в частности. Так, далеко не все пациенты, обращающиеся к врачу, склонны сотрудничать с ним, и верят, что врач хочет и может им помочь. Такие пациенты не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Практика показывает, что многие из них смотрят на попытки врача завязать с ними доверительное отношение как на замаскированное стремление заполучить «подопытного кролика». Аналогичный скептицизм ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которых некоторые пациенты видят «преграду», препятствующую им получить «настоящую» помощь. Требование быстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, - прозрачный намек на отсутствие у пациента желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: «Не люблю я ходить по врачам», «От лекарств - один вред», или даже: «Я врачам не верю». Распознать пациента, скептически настроенного по отношения к врачам, обычно не трудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее.

Тем не менее, важно уметь отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других, потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать пациенту понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать ему расслабиться помогают простые реплики типа: «Я Вас внимательно слушаю», или «Я кое-что посоветую, но решать Вы, конечно, будете сами». Особую категорию составляют пациенты, имеющие цели, отличные от лечения. Доверительные отношения с врачом они стремятся использовать в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие пациенты, в отличие от предыдущих, обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых пациенты стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом.

Во-первых, это случаи, когда пациент своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: «Объясните это, пожалуйста, моей жене», «Это у меня из-за него депрессия». В этой ситуации врач становится оружием, которое пациент использует против своих близких. Пациент может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий об опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы пациентом для достижения далеких от лечения целей.

Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, - когда болезнь сулит пациенту определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит какую-то пользу, и в результате он стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность и некие положенные по закону привилегии. Человеку хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для получения «официального подтверждения» своего состояния.

Итак, важно уметь распознавать пациентов, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их легко спутать с людьми, действительно стремящимися к плодотворному сотрудничеству в процессе лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия пациента с врачом характеризуются тем, что поведение пациента мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять. Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать «сутяжным». Несмотря на то, что пациенты с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются крайне редко, врач должен уметь их распознавать. Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском, даже если между врачом и пациентом установились вполне доверительные отношения, однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именно конфликтными отношениями. Следует отметить, что эффективное предупреждение судебных исков по поводу неправильного лечения требует особого внимания врача к установлению плодотворного взаимодействия с пациентом, причем это правило распространяется на всех людей, независимо от того, заметна у них склонность к сутяжничеству или нет. И, главное, следовать совету юристов - предельно четкая документация. Пациенты, с которыми в процессе лечения трудно наладить взаимопонимание, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у нас интереса.

Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Пациентов, с которыми часто возникают трудности, в установлении сотрудничества условно можно разделить на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие, хронически недовольные. Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые бессмысленные требования. Вязкие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду. Хронически недовольные изводят и часто повергают врачей в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемого лечения. Существует ряд приемов, облегчающих работу с указанными выше типами пациентов. Настырно - требовательному следует разъяснить его право на хорошее медицинское обслуживание, которое, однако, не обязательно включает выполнение каждого его требования. В случае вязких пациентов целесообразно проводить регулярные короткие осмотры в строго установленные часы; медицинское обоснование для назначения очередного приема необязательно. Столкнувшись с хронически недовольными пациентами, лучше всего признать неутешительные результаты лечения, разделить их пессимизм и обратить свое внимание скорее на установление с ними хороших отношений, чем на выполнение. Существенную роль в этом взаимодействии медицинского работника и пациента играет этика и деонтология - учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия.

Квалификация врача включает в себя как минимум два качества. Во-первых, это уровень знаний и навыков, которыми обладает он; во-вторых, использование им в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства врач принимает клятву, облекая себя обязанностью следовать определенным моральным канонам.

Согласно определению, медицинская этика - это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении им своих профессиональных обязанностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но однозначно приводит к моральному осуждению со стороны общества.

Вывод

В каждой ситуации общения используется своя коммуникативная стратегия. Стратегия общения реализуется в коммуникативных тактиках, под которыми понимаются речевые приемы, позволяющие достичь поставленных целей в конкретной ситуации. При речевом воздействии на различные социальные группы населения следует также выбирать соответствующие коммуникативные тактики, имея в виду при этом, что ни одна из тех или иных тактик не является эффективной и универсальной. Необходимо находить такую форму выражения, которая была бы убедительна только для того, кого убеждаешь.

Общение с пациентом в медицинской сфере происходит чаще всего в виде диалога. В течение разговора собеседники обсуждают жалобы, телесные ощущения, душевное состояние, лечение, исход болезни, иногда и диагноз. В рамках сложившейся в современной медицине модели сотрудничества диалог между врачом и пациентом предполагает и включает уникальность и равенство партнеров, различие и оригинальность точек зрения, ориентацию каждого на понимание и на активную интерпретацию его точек зрения партнером, ожидание ответа и его предвосхищение в собственном высказывании, соотнесение которых и является целью диалога. Общение врача и пациента должно быть не простой передачей информации, а выработкой общего смысла, взаимопонимания, построения диагностической и лечебно-реабилитационной беседы, единой точки зрения по поводу лечения. Глоссарий Косвенная обратная связь -- это завуалированная форма передачи партнеру информации. Плацебо - это имитация лекарства, безвредные таблетки молочного сахара, расфасованные и упакованные так же, как настоящее лекарство. Сеанс врачебной педагогики - это занятия, просветительные беседы врача с больными. Учить - означает прибавить человеку знаний, которые избавляют от большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха. Ятропсихогения - это не кратковременная реакция больного на неправильное высказывание или действие врача, а зафиксированное невротическое расстройство, имеющее обычно истинные причины в личности пациента и характере их отношений с врачом. Коммуникативная функция общения состоит в обмене информацией, в данном случае между врачом и пациентом. Интерактивная заключается в организации взаимодействия между коммуникаторами. Перцептивная (лат, perceptio -- восприятие) -- в общении как процессе восприятия партнерами друг друга и установлении определенного уровня взаимопонимания.