Клинико-психологический аспект адаптации к условиям стационара у детей младшего школьного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-психологический аспект адаптации к условиям стационара у детей младшего школьного возраста

Трифонова Е.А.

Герасимова Л.А.

Аннотация

В статье представлены результаты динамической оценки эмоциональных и поведенческих характеристик 20 детей младшего школьного возраста, страдающих геморрагическим васкулитом, в процессе адаптации к условиям стационара. Определены этапы психической адаптации к условиям госпитализации и факторы риска её нарушения.

Ключевые слова: стресс, адаптация, младшие школьники, отношение к болезни, отношение к лечению.

Госпитализация в стационар является одним из мощных психотравмирующих факторов для дошкольников и детей младшего школьного возраста. Психотравматизация и, как следствие, возникновение различных эмоциональных, поведенческих, сомато-вегетативных отклонений у детей при помещении их в больницу обусловлены не только самой болезнью (а госпитализация, как правило, связана с обострением хронического заболевания либо возникновением новых серьезных симптомов), но и тем, что ребенок отрывается от родителей, от привычной обстановки, привычного распорядка жизни; испытывает страх перед незнакомым медицинским персоналом, подвергается болезненным процедурам и нередко ограничен в движениях и общении.

Чрезвычайно важным психотравмирующим фактором для детей является разлучение с семьей, временная потеря безусловной эмоциональной опоры в лице матери. Длительное пребывание вне семьи может иметь неблагоприятные последствия для психического здоровья ребенка, в некоторых случаях определяя формирование психогенных эмоциональных и поведенческих нарушений [3; 4]. Разлучение с ближайшим социальным окружением выступает в младшем школьном возрасте одним из наиболее значимых факторов расстройств адаптации.

В случае госпитализации ситуация осложняется тем, что ребенок соматически ослаблен, его адаптационные ресурсы ограничены.

Особенности диагностического и лечебного процесса, а также поведения медицинского персонала также могут выступать в качестве источника психотравматизации. Переживание страха перед врачебными манипуляциями, перед врачами и возможными негативными последствиями их действий является характерным для детей младшего школьного возраста. Усиливать эти переживания могут действия медицинского персонала, связанные с недостаточной отзывчивостью, отсутствием объяснения проводимых с ним процедур [2; 5].

При оценке уровня адаптации ребенка к условиям стационара используются критерии, согласно которым в оптимальном случае эмоциональная стабилизация и освоение ребенком адаптивных форм поведения в клинике происходит не позже, чем через 9--10 дней. Однако согласно данным зарубежных исследований, у 40--50% детей полная адаптация так и не наступает до конца пребывания в стационаре [10].

В исследованиях факторов, влияющих на реакцию ребенка на госпитализацию, было установлено, что индивидуально-психологические особенности ребенка, а также особенности поведения его матери в ситуации госпитализации, влияют на успешность адаптации к условиям стационара. В исследованиях также показано влияние на это когнитивных характеристик ребенка, его соматического состояния и ситуационных (средовых) факторов [11]. Установлено, что психологическая подготовка ребенка к лечебным процедурам, в том числе хирургическому вмешательству, значительно снижает риск неблагоприятных последствий подобной психотравматизации [8; 9].

Таким образом, исследования свидетельствуют о психотравмирующем характере ситуации госпитализации для ребенка, влиянии на процесс его адаптации к условиям стационара широкого спектра психосоциальных и клинических характеристик. Вместе с тем, недостаточно изученным остается вопрос о динамике эмоционально-поведенческих характеристик и содержании этапов адаптации детей к условиям больницы, особенностей этого процесса в зависимости от индивидуально-психологических особенностей ребенка.

Результаты подобных исследований позволили бы научно обосновать стратегию психологического сопровождения процесса адаптации ребенка к условиям стационара с учетом его индивидуально-психологических особенностей и наличием госпитализация в анамнезе.

В связи с вышеизложенным была сформулирована цель настоящего исследования: выявление психосоциальных факторов риска трудностей психологической адаптации к условиям стационара у детей младшего школьного возраста (в связи с задачами психологического сопровождения).

Исследование проводилось на базе Детской городской больницы № 1 г. Санкт-Петербурга, на отделении общей гематологии.

Исходя из предположения о стадиальном характере процесса адаптации для оценки динамики эмоционально-поведенческих характеристик обследование детей проводилось трижды:

1. В первые дни поступления в стационар (на 2 день).

2. На 9--10 день пребывания в стационаре.

3. Перед выпиской (18--21 день).

Всего в динамике процесса адаптации к условиям стационара было обследовано 20 детей (12 девочек и 8 мальчиков) младшего школьного возраста (от 7 до 10 лет), поступивших на лечение в связи с геморрагическим васкулитом.

Выбор нозологической формы был обусловлен тем, что преимущественно безболезненный характер патологии у обследуемых детей (геморрагический васкулит) позволяет исследовать собственно процесс адаптации ребенка к стационару, максимально отграничив его от процесса адаптации к физическому дискомфорту в связи с болезнью.

В ходе исследования были использованы следующие методы:

* Наблюдение. Для формализации результатов наблюдения используется карта наблюдения, в которую заносятся результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка в ситуациях психологического обследования, общения с врачом и проведения лечебных процедур, взаимодействия с родителями.

* Полуструктурированное интервью. Интервью направлено на выявление индивидуально-психологических особенностей ребенка, анамнестических сведений, особенностей условий воспитания.

* Анкета. Анкета направлена на изучение динамики эмоционально-поведенческих характеристик ребенка и его отношения к лечению в процессе адаптации к условиям стационара. Предлагаются варианты для ребенка, для родителей и для медицинского персонала.

* Личностный опросник Кеттелла, детский вариант [1].

* Шкала явной тревожности у детей -- CMAS [6].

* Метод цветовых выборов (МЦВ) [7].

Для обработки полученных результатов были использованы методы математической статистики.

1) Для оценки нормальности распределения каждого признака использовался критерий Холмогорова-Смирнова.

2) Для оценки динамики эмоционально-поведенческих характеристик детей, их отношения к лечению в процессе адаптации к стационару использовались следующие статистические критерии:

* для оценки динамики тревожности и эмоционального напряжения использовался параметрический Т-критерий (количественные переменные);

* для оценки динамики эмоционально-поведенческих характеристик и выраженности жалоб детей (по данным анкетирования и наблюдения) использовался критерий Макнемара (качественные переменные).

3) Для выделения групп по качеству адаптации к условиям стационара был проведен двухшаговый кластерный анализ.

4) Для сравнения выделенных групп использовались параметрический Т-критерий и Хи-квадрат Пирсона.

Динамика эмоционально-поведенческих характеристик детей в процессе адаптации к условиям стационара. По результатам проведенного исследования была осуществлена оценка динамики эмоционального состояния, поведенческих характеристик и соматических жалоб у детей в процессе адаптации к условиям стационара.

Динамику предъявляемых детьми соматических жалоб отражает Таблица 1.

поведенческий дети адаптация госпитализация

Таблица 1. Динамика жалоб детей в процессе адаптации к стационару (по данным анкетирования)

Как следует из представленных данных, в процессе адаптации детей к стационару, явления сомато-вегетативной нестабильности редуцируются уже начиная с первой недели пребывания в стационаре, в частности, уменьшаются нарушения аппетита и сна, а также актуальность жалоб на дискомфорт в области сердца.

Динамику проявлений тревоги в процессе адаптации иллюстрирует Таблица 2.

Таблица 2. Динамика тревоги и эмоционального напряжения детей в процессе адаптации к стационару (средние показатели по всей группе)

Было установлено, что выраженность тревожности как реакции на психотравмирующую ситуацию у детей достоверно снижается в процессе адаптации к больнице уже ко второму этапу обследования. В первые дни поступления в стационар у детей наблюдался несколько повышенный уровень тревожности, связанный с ситуацией госпитализации, что проявлялось в излишней скованности при обследовании, суетливости, нервозности, невозможности найти себе место, испытываемом чувстве беспокойства и неясного опасения, связанного с возможными последствиями ситуации госпитализации. Однако, уже начиная с первой недели пребывания детей в больнице, беспокойство постепенно редуцируется. Этому соответствует и динамика вегетативных проявлений тревоги, которые, как было сказано выше, также стабилизируются, начиная с первой недели пребывания детей в стационаре.

В отличие от общей неспецифической тревоги тревога в связи с лечением и медперсоналом ослабевает только к концу госпитализации, а к середине госпитализации может даже усиливаться. Это можно объяснить тем, что дети, попадая в стационар, еще не имеют личного негативного опыта, который несут болезненные медицинские процедуры, и не вполне знают, что их ожидает. По мере же прохождения лечебных мероприятий, связанное с ними эмоциональное напряжение у детей усиливается, затихая только к концу госпитализации. В целом, наиболее сильное эмоциональное напряжение по отношению к лечению проявлялось у детей в реагировании на процедуры -- многие дети не позволяли делать себе уколы, проводить осмотр и другие манипуляции, причем данное негативное отношение у некоторых усилилось ко второй неделе пребывания детей в больнице. Даже ко второй неделе дети продолжали испытывать чувство опасения и недоверия по отношению к врачам, стремились избегать контактов с медицинским персоналом.

Таким образом, наиболее стойкое эмоциональное напряжение и внутренний дискомфорт при нахождении в стационаре проявлялись у детей в отношении проводимого лечения и медицинского персонала.

Динамика эмоционально-поведенческих характеристик детей, связанных с пребыванием в стационаре, представлена в Таблице 3.

Таблица 3. Динамика эмоционально-поведенческих характеристик детей в процессе адаптации к стационару (по результатам наблюдения и анкетирования ребенка, родителей и медперсонала)

Как следует из представленных данных (Табл. 3), значимое изменение претерпевает непереносимость чужой обстановки, определяющая сильное желание вернуться домой, а также трудности во взаимодействии со сверстниками на отделении, причем данные изменения происходят уже к середине периода пребывания в стационаре.

Слезливость у детей уменьшается лишь к выписке, что соотносится с динамикой тревоги в связи с лечением и медперсоналом.

Интересно, что наибольшую стабильность проявляют поведенческие трудности в соблюдении режима. Как показали данные наблюдения и анкеты, трудности вызывает преимущественно непонимание ребенком необходимости выполнения предписаний врача и невозможность ребенка «переключиться» с домашней обстановки на больничные условия.

Психосоциальные факторы успешности адаптации ребенка к условиям стационара. Для выделения подгрупп детей с разным качеством психологической адаптации к условиям стационара показатели эмоционально-поведенческих характеристик и соматических жалоб детей на трех этапах обследования были подвергнуты автоматической классификации (методом двухэтапного кластерного анализа).

В результаты были выделены две группы по 10 человек, достоверно различающиеся по показателям эмоционального напряжения, поведенческих характеристик и выраженности жалоб в процессе приспособления к условиям стационара. Иллюстративные различия по уровню тревоги представлены в Таблице 4.

Таблица 4. Динамика тревожности и эмоционального напряжения у детей с разным качеством адаптации к стационару

В целом, у успешно адаптирующихся в период госпитализации наблюдается постепенное снижение показателей тревожности, эмоционального напряжения, поведенческих проблем и выраженности соматических жалоб, тогда как у детей с нарушениями адаптации динамики почти не наблюдается, а в некоторых случаях ко второму этапу выраженность нарушений даже усиливается.

Для определения роли характерологических особенностей ребенка в формировании риска нарушения адаптации к условиям стационара был проведен сравнительный анализ выделенных групп по методике Кеттелла (Табл. 5).

Таблица 5. Характерологические особенности детей с разным качеством адаптации к стационару (данные по тесту Кеттелла, детский вариант)

Как следует из таблицы, дети, благоприятно адаптирующиеся к стационару, отличаются достоверно большей выраженностью таких личностных черт, как общительность, доброжелательность, открытость, уверенность в себе, эмоциональная устойчивость. Они характеризуются как эмоционально теплые и участливые. В стационаре дети этой группы активно устанавливали контакты со сверстниками, непринужденно общались со взрослыми, свободно могли обратиться с просьбой к кому-либо из медицинского персонала. Они более активно узнавали окружающую их обстановку на отделении -- уже в первые дни госпитализации знали, где находится тот или иной кабинет, игровая комната и т.д. Более спокойно эти дети переносили болезненные процедуры и врачебный осмотр.

Дети же с трудностями адаптации к условиям стационара отличаются достоверно большей выраженностью черт робости и эмоциональной нестабильности -- они застенчивы, пугливы, впечатлительны. Характеризуются недоверчивостью, чрезмерной обидчивостью, отсутствием интуиции в межличностных отношениях. В поведении этих детей часто наблюдается негативизм, упрямство, эгоцентризм. Эти дети остро реагируют на неудачи, оценивают себя как менее способных по сравнению со сверстниками, обнаруживают неустойчивость настроения. При нахождении в стационаре дети этой группы нередко предпочитали находиться в одиночестве, испытывали трудности в установлении контактов со сверстниками, стеснялись обращаться к медицинскому персоналу. Они проявляли большую зависимость от мнения других детей. В целом, эти дети более ранимо реагировали на проведение болезненных процедур, нередко расценивая действия врача как проявления личной неприязни.

Результаты сравнительного анализа условий воспитания и анамнестических характеристик детей представлены в Таблице 6.

Таблица 6. Анамнез семейных условий у детей с разным качеством адаптации к стационару (по данным интервью)

Как следует из таблицы, дети с трудностями адаптации к стационару достоверно чаще воспитываются в неполных семьях. В то же время в группе успешно адаптирующихся детей чаще наблюдается наличие хронически больных в семье, они знакомы с опытом болезни и лечения, поэтому госпитализация для них оказывается менее неожиданным и непривычным опытом.

Отношение матерей к госпитализации в группе детей с трудностями адаптации несколько чаще отрицательное: матери уверены, что ребенку будет лучше лечиться в домашних условиях, считают, что в стационаре с ребенком может случиться что-то нехорошее. По-видимому, отрицательное отношение родителей к больнице и врачам индуцирует подобные чувства и у детей, что значительно затрудняет процесс их адаптации к стационару.

Достоверно реже детей с трудностями адаптации навещают родители, они чаще переживают одиночество и чувство брошенности, недостаток эмоциональной поддержки. В этой группе матери чаще демонстрируют недостаточную чувствительность к потребностям своего ребенка, которую, однако, стремятся компенсировать подавляющей гиперопекой. В стационаре поведение такие матерей характеризуется излишней, неразумной заботой о госпитализированном ребенке, что усиливает у ребенка пассивность и ощущение собственной беспомощности, вызванные ситуацией госпитализации. Кроме того, такие матери нередко придают слишком большое значение факту болезни и госпитализации ребенка, строго следят за выполнением предписаний врача и соблюдением режима. В результате чего ребенок лишается даже доступных ему видов деятельности и самостоятельности, что значительно затрудняет процесс адаптации к стационару. При этом, придавая большое значение соблюдению режима и предписаниям врача, такие матери не удовлетворяют потребность ребенка в эмоциональном тепле и поддержке, нерегулярно навещают ребенка, как было сказано выше, что также не способствует благоприятной адаптации ребенка.

По результатам анализа не было выявлено зависимости риска нарушения адаптации от наличия госпитализаций в анамнезе. В обеих группах оказались дети, как впервые, так и повторно госпитализировавшиеся. Однако в группе детей с трудностями адаптации преобладает число детей, госпитализированных повторно (6 из 10 человек), а в группе успешно адаптирующихся детей факт предыдущей госпитализации имеет место только у 2 детей. Таким образом, на уровне тенденции все же можно говорить о наличии влияния существующего опыта госпитализаций на качество адаптации к стационару.

Также не было выявлено различий двух групп по половым и возрастным особенностям. В обеих группах одинаковое соотношение мальчиков и девочек (в каждой группе оказалось по 6 девочек и 4 мальчика). Одинаково по группам распределились и возраста. Таким образом, пол и возраст ребенка (в пределах младшего школьного периода -- от 7 до 10 лет) не оказывает существенного влияния на риск нарушения адаптации ребенка к условиям стационара.

Подводя итог результатам сравнения половозрастных и индивидуально-психологических особенностей детей с разным качеством адаптации к стационару, а также условий их воспитания, можно сказать следующее. Дети с трудностями адаптации отличаются выраженными чертами застенчивости, робости и сенситивности, чаще воспитываются в неполной семье. Матери таких детей используют гиперопекающий стиль воспитания и негативно относятся к факту госпитализации ребенка, при этом нерегулярно и редко навещают своего ребенка в стационаре. Наличие предшествующего опыта госпитализации у детей может также негативно сказываться на их способности к адаптации к стационару, однако влияние этого фактора выражено в меньшей степени.

Выводы

Госпитализация является психотравмирующим событием для ребенка и вызывает напряжение механизмов психологической адаптации. На начальном этапе госпитализации дети младшего школьного возраста испытывают беспокойство, эмоциональное напряжение, тревогу, которым сопутствует выраженная вегетативная лабильность. В процессе адаптации детей к условиям стационара наблюдается постепенное снижение эмоционального напряжения: вегетативная лабильность снижается, начиная с первой недели, настроение стабилизируется преимущественно ко второй неделе, а эмоциональное напряжение в отношении лечения и медицинского персонала ослабевает только к третьей неделе (перед выпиской).

Дети с выраженными чертами застенчивости, сенситивности, робости весь период пребывания в стационаре характеризуются признаками нарушения психологической адаптации, которая проявляется на психофизиологическом уровне вегетативной лабильностью, на психическом уровне -- эмоциональной неустойчивостью, на социально-психологическом уровне -- замкнутостью и трудностями освоения адаптивных форм поведения в клинике. Процесс адаптации к условиям стационара у них происходит существенно более медленно, чем у общительных и открытых детей, а признаки эмоционального напряжения сохраняются весь период пребывания в стационаре.

У детей с выраженными чертами экстравертированности, инициативности, уверенности динамика эмоционально-поведенческих характеристик отражает постепенную стабилизацию эмоционального состояния, освоение адаптивных форм поведения в клинике, установление социальных контактов со сверстниками.

Факторами риска трудностей в адаптации к условиям стационара помимо характерологических особенностей ребенка являются определенные семейные условия: неполная семья, гиперопекающее поведение матери во взаимодействии с ребенком, ее негативное отношение к госпитализации ребенка и редкое посещение его в стационаре.

Пол и возраст ребенка (в рамках младшего школьного периода) не оказывают существенного влияния на качество его психической адаптации к условиям стационара.

Наличие госпитализации в анамнезе может осложнять процесс адаптации к условиям стационара, однако влияние этого фактора менее выражено, чем влияние индивидуально-психологических особенностей ребенка и семейных условий.

Литература

1. Александровская Э.М., Гильяшева И.Н. Адаптированный модифицированный вариант детского личностного вопросника Р. Кеттелла (методические рекомендации). - Л.: Изд-во ЛНИПНИ, 1985. - 33 с.

2. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. - СПб: Речь, 2005. - 400 с.

3. Лангмейер И., Матейчик З. Психическая депривация в детском возрасте. - Прага: Авиценум, 1984. - 335 c.

4. Мухамедрахимов Р.Ж. Мать и младенец: психологическое взаимодействие. - СПб: Речь, 2003. - 288 с.

5. Никольская И.М., Грановская Р.М. Психологическая защита у детей. - СПб.: Речь, 2006. - 342 с.

6. Прихожан А.М. Тревожность у детей и подростков: психологическая природа и возрастная динамика. - М.: Московский психолого-социальный институт, 2000. - 304 с.

7. Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера. Практическое руководство. - СПб: Речь, 2001. - 112 с.

8. Brewer S. et al. Pediatric anxiety: child life intervention in day surgery // J Pediatr Nurs. - 2006. - Vol. 21(1). - P. 13-22.

9. Li H.C. Evaluating the effectiveness of preoperative interventions: the appropriateness of using the Children's Emotional Manifestation Scale // J Clin Nurs. - 2007. - Vol. 16(10). - P. 1919-1926.

10. Lavigne J.V., Burns W.J. Pediatric psychology. - NY, 1981.

11. Vessey J. Children's psychological responses to hospitalization // Annu Rev Nurs Res. - 2003. - Vol. 21. - P. 173-201.

Размещено на Allbest.ru