Метакогнитивные процессы в интегративной психотерапии (исследование единичного случая)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Метакогнитивные процессы в интегративной психотерапии (исследование единичного случая)

Кулаков С.А.

Вотрин А.В.

Аннотация

Рефлексию можно рассматривать как важный критерий психической зрелости, а ее формирование в процессе психотерапии - как развитие важнейшей способности, утраченной или несформированной в силу тех или иных неблагоприятных обстоятельств. Метакогнитивные процессы учитывают во всех основных направлениях психотерапии. В статье на примере пациента с психосоматическим расстройством показаны возможности включения рефлексивных психотехник на всех этапах интегративной психотерапии. Катамнестическое наблюдение через год показало эффективность данного подхода.

Ключевые слова: метакогнитивные процессы; интегративная психотерапия; рефлексия; нарративный подход; клинико-биографический метод; психосоматика.

В настоящее время большинство направлений психотерапии придает значение развитию рефлексивных (метакогнитивных) процессов у пациентов (табл. 1). рефлексия психический катамнестический

Холмогорова А.Б. и её коллеги определяют способность к ментализации как умение видеть себя извне (т.е. совершая - в терминах схемы рефлексивного акта - внутренние действия отчуждения и объективации), а другого - изнутри, как бы проникая, транспортируя себя в его психическое состояние (т.е. совершая внутреннее действие по смене позиции - альтернативный взгляд). Рефлексию можно рассматривать как важный критерий психической зрелости, а ее формирование в процессе психотерапии - как развитие важнейшей способности, утраченной или не сформированной в силу тех или иных неблагоприятных обстоятельств [3].

В экзистенциальной терапии со времен Франкла [2] придается значение дерефлексии (как приемам избавления от повышенной рефлексии) в лечении депрессий и суицидов. Провокациями или катализаторами болезненных процессов способны становиться моменты выбора, переживания одиночества, потерь, симбиотические взаимоотношения, возрастные кризисы [6].

Любую ситуацию можно интерпретировать разными способами, эта закономерность хорошо известна в нарративном подходе [5]. Одну и ту же ситуацию человек в разные моменты своей жизни, в зависимости от ситуации, опыта, в соответствии с индивидуально-личностными переживаниями событий, интерпретирует по-разному, посредством придания нового смысла, определяемого настоящим моментом своего бытия.

Dr. Omar Gelo на Евразийском съезде психотерапевтов в Москве в 2013 г. подчеркивал, что психотерапия как наука должна основываться не на большой выборке респондентов, батарее тестов и статистике, а, скорее, на анализе единичных случаев и герменевтическом анализе [7].

Клиническая диагностика, таким образом, строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения.

Основа клинической диагностики - это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать.

Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать возможные методы их проверки.

С помощью клинико-биографического метода (клинико-анамнестический метод по В.Н. Мясищеву и В.К. Мягер) удается сопоставить "длинник" развития расстройства и соотнести его со стадиями жизненного цикла семьи и воздействием как нормативных (стрессоров развития), так и стихийных стрессоров [4]. К сожалению, этот метод исследования единичных случаев, так тщательно использовавшийся ранее в ленинградской (санкт-петербургской) школе психотерапии, в настоящее время забывается. Мы в своей работе [1] неоднократно подчеркивали, что трудно отделить анамнез жизни от анамнеза болезни: оба эти фактора пересекаются или сопровождают друг друга на протяжении жизни.

В когнитивной психотерапии бытует положение: "клиент должен стать собственным психотерапевтом". Этот тезис по отношению к пограничным пациентам мало приемлем на начальных этапах, но будет полезным в продвинутых стадиях. Краткосрочная психотерапия в условиях экономического кризиса особо востребована. В данной статье мы приводим историю пациента Василия Б., который продолжал бы страдать в условиях "медицинского лабиринта", пока "его Величество случай" не привел его на занятия по психотерапии. Использовались различные рефлексивные приемы и техники в межсессионный период.

Таблица 1

История пациента

Василий, 22 года.

Первичные жалобы: боли в области глазных орбит, боли от очковых оправ, соматическая симптоматика различного генеза (проблемы с кожей, простатит, боли в области желчного пузыря, боли в сердце), колебания артериального давления, страхи, повышенная тревожность. Страдает сложным близоруким астигматизмом с 10 лет.

Анамнез жизни

Рос в неполной семье, воспитывался матерью-одиночкой при участии деда и бабки. Отца никогда не знал. В детстве страдал заиканием, фразовая речь в 3 года. До 8 лет жил в Эстонии у деда с бабкой, там же посещал детский сад. Когда Василий поступил в 1 класс эстонской школы, оказалось, что у него нет вида на жительство, и из школы пришлось уйти. Год находился дома один, так как все старшие родственники днём работали. Сам научился читать и за год прочитал много книг. В 8 лет переехал в Россию и снова пошёл в 1 класс. Адаптация к новому месту прошла плохо: друзей не было, в школе чувствовал дискомфорт. В свободное время читал книги или "сидел" в Интернете. В начальной школе появились проблемы со зрением - близорукость, во 2 классе выписали очки. В средней и старшей школе впервые появились психосоматические симптомы - боли за глазными орбитами при зрительных, физических и эмоциональных нагрузках, а также проблемы с кожей. С 8 класса стал очень много времени проводить в Интернете, в социальных сетях, появилась интернет-зависимость.

Из-за проблем со здоровьем в 11 классе был переведен на домашнее обучение. После окончания школы переехал в Санкт-Петербург, где поступил в учебное заведение для обучения по специальности "Психология" на заочное отделение. Много обследовался у врачей в разных клиниках (неврологов, офтальмологов, терапевтов, психиатров, остеопатов) в попытках понять причину болевых ощущений за глазами, но ни один курс лечения не дал положительных результатов. Проходил различные обследования (МРТ головы, МСКТ сосудов мозга, КТ орбит), которые в достаточной мере не проясняли картину. К 19 годам зрение снизилось до минус 7, и Василий стал редко выходить из дома, почти ни с кем не общался, появились другие телесные проблемы.

Семейный анамнез

Бабка по линии матери родом из деревни. Средний ребёнок в семье, имела 2-х сестёр и 2-х братьев. Её родители занимались земледелием, хотя их предки были до революции зажиточными купцами. Её отец был музыкантом-самоучкой, имел плохое зрение. Дед (прапрадед Василия) был священником, знал латынь.

Бабка окончила 7 классов деревенской школы, рано вышла замуж. Вскоре родилась дочь - мать Василия, Валентина. А потом вторая дочь - Ирина. Много лет работала на рыбзаводе уборщицей. Много времени проводила на даче. Страдает сахарным диабетом.

По характеру бабка характеризуется как упорная, чувствительная. Очень любит своего внука. Василий вспоминает, что в детстве она часто его обнимала, хвалила, ни в чём не отказывала, ругала только за дело.

Её муж, дед Василия, описывается как добрый, но вспыльчивый, обидчивый.

Всю жизнь работал токарем, своего отца почти не знал - тот погиб под Сталинградом.

В молодости дед пил, часто ругался с бабкой. В старости они много ссорились из-за того, что "дед ничего не нажил, лишнюю копейку боялся заработать".

Дед постоянно читал маленькому Василию вслух книги, привил любовь к чтению. Гулял с ним, часто приходил ночевать, когда мать была на работе. Всегда вступался за него перед матерью. Умер от рака лёгких в 67 лет.

В целом Василий оценивает свои отношения с дедушкой и бабушкой как тёплые, хорошие, признаёт, что они больше участвовали в его раннем воспитании, чем мать.

Про своего отца Василий ничего не знает, не видел его даже на фотографиях. Мать никогда о нём не рассказывала. Никто из родственников также не говорил на эту тему. В 80-е годы бабка с дедом и младшей дочерью Ириной переехали жить в Эстонию. Мать Василия - Валентина - уехала учиться в Белоруссию. Предположительно, там она и познакомилась с отцом Василия. Бабка однажды рассказала, что Валентина прислала ей письмо, в котором признавалась, что беременна, но не знает, стоит ли оставлять ребёнка; спрашивала у сестры и матери, что ей делать. Те посоветовали оставить ребёнка. После этого Валентина сразу переехала жить к родителям в Эстонию и стала работать медсестрой в больнице. С детства страдала близорукостью средней степени, после 30 лет ей был поставлен диагноз - гипертония.

На работе она пропадала сутками, после работы часто спала или плохо себя чувствовала, страдала постоянными приступами мигрени. Юноша ясно помнит картину: мать лежит на кровати, стонет, а дед несёт ей мокрое полотенце и ведро, потому что её всегда тошнило. Когда мать приходила с работы, в доме стояла тишина, все боялись её побеспокоить. Василий вспоминает, что очень радовался, когда мама была в хорошем настроении, когда они вместе проводили время. При этом очень боялся, когда она была "не в настроении".

По словам Василия, мать редко делала что-то сама: бабка нашла ей работу, купила однокомнатную квартиру, всё время приносила продукты, готовила; дед делал ремонт, убирал в квартире. Мать очень часто жаловалась на плохое самочувствие и работу, ничего не делала, не выполняла обещания.

О матери Василий говорит с обидой, утверждает, что они не были близки.

После переезда в Россию и после смерти деда Василий рос замкнутым, тревожным ребёнком. Много читал, друзей не имел. Со второго класса начались проблемы со зрением, с 5 класса повысилась тревожность, в 8 классе ко всему этому присоединились проблемы с кожей.

Когда он обучался в начальной школе, мать брала его с собой на работу и иногда при нём и своих коллегах жаловалась на то, что сын "постоянно сидит дома, читает книги - зрение портит", "друзей у него нет", "ничего не ест, скоро ноги протянет". Василий учился в школе хорошо, но мать никогда не интересовалась его учёбой. Ругала его за то, что у него ухудшается зрение, из-за чего он боялся ей сказать о том, что зрение реально ухудшилось. В средней и старшей школе мальчик начал вызывать у себя истерики, чтобы избавиться от давления матери. После чего мать стала бояться спорить с ним напрямую.

Отношения с матерью немного наладились, когда Василий уехал учиться в Санкт-Петербург. Но они редко виделись, и он по-прежнему мало знал, чем она живёт. Неожиданно бабка рассказала, что его мать встречается с женатым мужчиной. К такой новости он отнёсся с беспокойством, но решил не вмешиваться.

На данный момент Василий снимает комнату в двухкомнатной квартире. Не работает, учится на заочном отделении по специальности "Психология". Несколько месяцев назад сошёлся с девушкой, с которой до этого общался несколько лет. Она старше его на 2 года, работает в гостинице. До неё юноша ни с кем не встречался, сегодняшние отношения описывает как доверительные.

Обратился к психотерапевту осенью 2013 года по рекомендации декана, так как беспокоящие его симптомы усилились. Ему было предложено пройти курс краткосрочной терапии в учебном формате вместе со студентами 4 курса очной формы обучения. Методом мозгового штурма на занятии был поставлен психотерапевтический диагноз. Рефлексивные процессы запущены с самого начала психотерапии.

Психотерапевтический диагноз: соматизированное расстройство (F45.0). Отмечается вторичная выгода симптома. Аффективная сфера характеризуется следующими доминирующими аффектами: обида на мать, одноклассников, страх взросления, страх перемен, сильное чувство вины. Слабое Я, наличие множества иррациональных установок. Гиперчувствительность. Боли в глазных орбитах как симптом можно объяснить результатом разрешения конфликта в вегетативной нервной системе (теория векторов Александера). Учитывая школьную дезадаптацию Василия ("изгой и отличник"), семейную атмосферу (ипохондричная мать), отсутствие опоры на себя и на мир, можно понять эмоциональное перенапряжение, в котором находился клиент долгий период. Нагрузка на глаза в школе и любовь к чтению, наследственность (близорукая мать), нежелание видеть, что происходит вокруг, - всё это могло создать условия, которые запустили процесс соматизации и последующее расстройство.

В качестве первого домашнего задания ему было поручено написание психосинтетической автобиографии и детективного рассказа об основном симптоме - боли в глазах. Полностью приводим текст рассказа.

"Я знаю, Пластина у него в голове. Передо мной стоит двенадцатилетний мальчик, и я знаю, что Пластина у него в голове. Я видел такое уже не раз и в курсе, как это бывает: Пластина выбирает себе жертву, проникает ей в голову и устраивается прямо за глазными яблоками, оказывая на них постоянное давление.

Человек, которому в голову попала Пластина, не может жить полной жизнью, его постоянно мучают боли в глазах, появляются страхи, ухудшается зрение.

Если Пластина уже у вас внутри, то сначала вы начнёте испытывать небольшой дискомфорт при зрительных нагрузках, глаза будут болеть, быстро уставать, долго отдыхать. С каждым днём симптомы будут всё усиливаться, боли нарастать, и ни один врач не сможет вам помочь. Врачи выпишут вам очки, назначат обследования, просканируют голову, но ничего не найдут. Потому что Пластину невозможно увидеть.

Иногда боли будут настолько сильные и постоянные, на улице, дома, даже утром, после сна, что вам захочется просто завязать себе глаза тёмной повязкой и вообще никуда не смотреть. И вы будете жить в этом кошмарном состоянии, в аду, между жизнью, болезнью и смертью, не в силах избавиться от своих страданий.

Прошло уже много времени, но никто так и не понял, как Пластины выбирают своих жертв. Почему именно этот человек, а не кто-то другой. Но у всех жертв есть кое-что общее: обычно это слабые, уже чем-то больные люди, и их жизнь сразу становится ещё хуже, чем была.

Я переговорщик с Пластинами. Но "переговорщик" - это только название. На самом деле я просто нахожу Пластины, выманиваю их, а затем убиваю. Потому что с ними бесполезно вести переговоры, они всё равно не уйдут.

Передо мной двенадцатилетний мальчик. У него за глазами одна такая Пластина. Где-то там, в глубине, давит сразу на оба глаза. У мальчика плохое зрение, без очков он ничего не видит, но Пластина ещё больше усложняет его жизнь, делает так, чтобы он не мог ни читать, ни писать, ни ходить в кино. Она лишает его возможности жить полной жизнью. Он напуган и беззащитен, но чем сильнее он боится, тем больше сил у Пластины.

Я ощущаю, как Пластина напрягается, почувствовав меня. Она знает: я - это сила.

Я подхожу ближе и говорю:

-- ЗАЧЕМ ты это делаешь? ЗАЧЕМ ты его так мучаешь?

Я слышу тихое дыхание Пластины. Она молчит.

-- Он же совсем ребёнок. Неужели тебе его не жалко?

Пластина переворачивается, и я слышу её шёпот.

-- Ты ничего не понимаешь.

Её шёпот еле-еле можно разобрать.

-- Я помогаю ему.

-- Через боль? - спрашиваю я.

-- Через боль, - она на секунду замолкает, - я здесь потому, что он смотрит не туда, куда нужно. Пока меня не было, он целыми днями играл в компьютерные игры, а теперь слушает радио. Разве это плохо? Я не дала ему заниматься плохими вещами.

-- Но ведь сейчас он исправился. А ты всё ещё здесь. Почему ты не ушла? Почему ты не даёшь ему смотреть на мир ТЕПЕРЬ?

-- Потому что мне здесь хорошо, и я не хочу уходить, - она задумывается, - мне нравится так жить, и ему тоже. СЛЫШИШЬ? - она кричит, - МНЕ ЗДЕСЬ НРАВИТСЯ. МНЕ НРАВИТСЯ ЗДЕСЬ. МНЕ НРАВИТСЯ ЗДЕСЬ, И Я НИКУДА НЕ УЙДУ.

Я отворачиваюсь. Пластина кричит, злится, вращается. Она немного отодвигается от глаз, чтобы собраться с силами.

В этот момент я открываю окно и показываю мальчику день. Светлый, чистый, красивый весенний день, такой, от которого любое сердце наполнится счастьем. Мальчик улыбается. Он рад, и ему немножко лучше. Лучше настолько, что Пластине становится тесно, и она на несколько миллиметров высовывается из его головы. Мне этого достаточно. Я сбиваю её одним чётким, уверенным ударом, и её частицы разлетаются по комнате.

Я смотрю на то, что от неё осталось. Как будто разбилась крохотная очковая линза. И как от такой маленькой вещи могут быть такие большие проблемы? Может, это оттого, что она живёт в голове? Я не знаю.

Я смотрю на мальчика. Он трёт глаза руками.

-- Если ты не забудешь про неё, - говорю я, - она снова вернётся.

Он кивает.

Я разворачиваюсь и иду к выходу.

-- Потому как если ты её не забудешь, то она вроде бы всё ещё с тобой, понимаешь?

Я выхожу на улицу. Осколки Пластины валяются где-то там, далеко".

Во время чтения рассказа в аудитории при студентах Василий отметил, что давление от оправы уменьшилось. На следующей встрече он сделал предположение, что этот симптом мог возникнуть с его страхом выйти на работу и со страхом перемен. Перемены вселяли ужас, а возникший симптом позволял ничего не делать, не выходить из дома, не идти на работу и, как следствие, снимал эмоциональное напряжение. Чем больше Василий уделял внимания симптому, тем сильнее он становился. Как только юноша отвлекался на что-то постороннее, симптом ослабевал. Так как времени на занятиях было немного, Василию было рекомендовано прохождение поддерживающей психотерапии со студентом, пишущим диплом по психосоматике, под супервизией (С. А.) до конца учебного года.

Повторное обращение состоялось через полгода. Основной запрос был - стать личностью, ведущая жалоба - психосоматика (боли в глазах). Отмечалось повышение осознанности клиента, желание проходить терапию, общее улучшение самочувствия (боли от очков полностью ушли). Юноша рассчитывал только на курс краткосрочной терапии, поэтому перед психотерапевтом стояла задача быстро выявить основные конфликтные темы клиента и по возможности проработать их. При этом использовались различные рефлексивные техники:

1. Дневник здоровья.

2. Дневник чувств.

3. Совладающие карточки.

4. Клинические ролевые игры.

5. Релаксация, медитация.

6. Составление плана (долгосрочный - цели, краткосрочный - режим дня).

7. Написание психосинтетической автобиографии.

8. Арт-анализ.

9. Методика "Карта ума".

10. Работа с иррациональными установками, тест Эллиса.

11. Работа с эмоциональной сферой (упражнения "50 обид", "10 примеров стыда", "10 примеров жалости к себе", "10 примеров гнева", "10 примеров чувства вины").

12. Упражнения "10 примеров помощи Другому", "10 примеров попросить о помощи".

13. Библиотерапия - чтение рассказов, позитивный взгляд на симптомы.

Во время первой встречи после прерывания терапии использовалась методика "Карта ума". На листе бумаги Василий в центре нарисовал круг, символизирующий его личность ("Я"), от которого шли стрелочки к его ведущим проблемам. Эта схема расширялась и пополнялась новыми "мишенями" в течение всей психотерапии и после, когда встречи переросли в формат поддерживающей терапии (рис. 1*).

Рисунок 1. Рисунок Василия "Я и мои проблемы"

После выполнения аналитических упражнений "10 обид", "10 примеров жалости к себе", "10 примеров гнева" и т.д. стало ясно, что больше всего в проработке нуждается эмоциональная сфера. Юноше было рекомендовано ведение дневника чувств, а также были составленные специальные "совладающие карточки" (список стратегий, помогающих справиться с негативными эмоциями, сделанный в виде маленьких карточек). Отдельное внимание уделялось аффектам гнева и обиды (рис. 2).

Рисунок 2. Рисунок Василия "Мой гнев"

Параллельно с курсом краткосрочной терапии Василию было предложено поучаствовать в нескольких психодраматических сессиях на отделении реабилитации наркологического центра.

На первой сессии Василий испытал ужас при виде других пациентов (наркоманов и алкоголиков) и приступ паники, участвовал мало. Но, освоившись, на третьей сессии он стал больше вникать в процесс, давать "обратную связь" другим участникам. Как отметил он сам, у него произошёл перелом - он "впервые смог сделать свой внутренний голос внешним и начать высказывать своё мнение".

На психодраме некоторые темы других участников были связаны с эмоциональной сферой, что находило ответный отклик у юноши. Однажды один из участников описал своё эмоциональное состояние как "не в своей тарелке", что натолкнуло Василия на мысль представить своё состояние как тарелку, расписанную в виде актуальных эмоций. Позднее появились две тарелки: тарелка дефектов и тарелка здоровья (рис. 3 и 4).

Рисунок 3. Рисунок Василия "Тарелка дефектов"

Рисунок 4. Рисунок Василия "Тарелка здоровья"

Тарелки эмоций, дневник чувств, психодрама, различные аналитические упражнения помогли повысить навыки узнавания и дифференцирования собственных эмоций у Василия и, как следствие, снизить эмоциональное напряжение, что особенно было необходимо в тот момент.

После 5 сессий психодрамы и 3 сеансов психотерапии дальше было решено продолжать работу в формате индивидуальной поддерживающей терапии с использованием рефлексивных техник и аналитических домашних заданий. Здесь тезис "клиент должен стать собственным психотерапевтом" был своевременен. Составлен "Антикризисный план" (табл. 2). Как сверхзадача перед терапией стояла цель повысить осознанность, ассертивность, улучшить рефлексивные навыки Василия и использовать их в качестве инструмента для терапии. При этом параллельно уменьшались телесные проблемы.

Таблица 2

"Антикризисный план"

Помимо эмоциональной также постепенно была затронута социальная сфера, так как стояла задача улучшить адаптацию к социальным условиям жизни пациента. Велась работа с иррациональными установками.

В течение следующих встреч активно раскрывался творческий ресурс юноши. Он самостоятельно нарисовал схему "Хронология симптома" (боли в глазах), была нарисована схема "Я и мои ресурсы" (рис. 5).

Рисунок 5. Рисунок Василия "Я и мои ресурсы"

Основными телесными симптомами были:

1. Боли за глазами при зрительных, психологических и физических нагрузках. Ощущение выпирания глаз, сухость, быстрая утомляемость.

2. Боли при мочеиспускании (был поставлен диагноз - простатит).

3. Белые пятна на коже неизвестного генеза, проблемы с кожей (угри).

4. Хронический холецистит.

5. Вегето-сосудистая дистония. Холодные руки и ноги.

6. Боли в сердце в стрессовых ситуациях, при волнении.

На 7 сеансе эти симптомы были представлены в виде рисунка "Карта симптомов" (рис. 6).

Рисунок 6. Рисунок Василия "Карта симптомов"

Прохождение психотерапии привело к значительному улучшению в состоянии Василия. На одном из последних сеансов он выполнил проективную методику - рисунок "Я под дождём" (рис. 7).

Рисунок 7. Рисунок Василия "Я под дождём"

После 8 сеанса он составил таблицу, в которой сравнил своё состояние на данный момент и год назад (табл. 3).

Таблица 3

Катамнез

Заключение

Таким образом, тщательная диагностика и постановка психотерапевтического диагноза, применение рефлексивных психотехник на протяжении всего курса психотерапии позволили сделать ее краткосрочной, нивелировать симптоматику и способствовать росту личностной и профессиональной идентичности. Самонаблюдения, соотнесение своего эмоционального состояния с внешними стимулами и прошлым опытом, умение взглянуть на ситуацию глазами другого и описать его внутреннее состояние - это те рефлексивные способности, которые развивались у пациента, помогли ему дистанцироваться от симптома, взять ответственность за свою жизнь и поведение.

Литература

1. Кулаков С.А. Психосоматика. - СПб.: Речь, 2010. - 319 c.

2. Франкл В. Доктор и душа. - СПб.: Ювента, 1997. - 285 с.

3. Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра. - М.: Медпрактика-М, 2011. - 480 с.

4. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. - СПб.: Питер, 1999. - 656 с.

5. Эрон Дж. Б., Лунц Т.У. Нарративные решения в краткосрочной терапии. - М.: Научный мир, 2011. - 352 с.

6. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. - М.: Римис, 2008. - 608 с.

7. Gelo Omar. When psychotherapist a scientist? // Профессиональная психотерапевтическая газета. - 2013. - № 7 (eng) - P. 11.

Размещено на Allbest.ru