Лечение пограничного расстройства личности с помощью MBT (Mentalization Based Treatment)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение пограничного расстройства личности с помощью MBT (Mentalization Based Treatment)

Тарасова Е.В. (Нижний Новгород, Россия)

Аннотация

B статье рассматривается метод лечения с опорой на ментализацию -- MBT (Mentalization Based Treatment), даётся определение термина «ментализация», анализируются негативные и позитивные факторы внедрения программы MBT для лечения пациентов с пограничным расстройством личности.

Ключевые слова: ментализация; пограничное расстройство личности; лечение.

Метод лечения Mentalization Based Treatment (MBT) -- терапия на основе ментализации -- был первоначально разработан для лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ), но в настоящее время используется для широкого спектра заболеваний [2].

Ментализация подразумевает фокусирование на психических состояниях, своих и чужих, в особенности при объяснении поведения. При установке на ментализацию сам факт размышлений над альтернативными возможностями может привести к изменению в убеждениях. Ментализация -- это воображаемый психический процесс, потому что нам приходится представлять, что думает или чувствует другой человек [1]. Ментализация способствует пониманию поведения людей и улучшает межличностную коммуникацию у пациентов с ПРЛ, поскольку у данной категории пациентов очень часто возникает неверное понимание различных аспектов того или иного поведения другого человека в силу различных когнитивных искажений, повышенного чувства тревоги и страха, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), особой чувствительности и восприимчивости психики.

Лечение, основанное на ментализации, разработано Энтони Бейтманом и Питером Фонаги.

Термин «ментализация» первоначально представлен в работах Эколь де Пари по психосоматике (Leslie, 1987). Он был впервые использован в 1989 году П. Фонаги. С тех пор было разработано понимание ряда психических расстройств с точки зрения ментализации [5].

MBT уходит своими корнями в теорию привязанности Дж. Боулби.

MBT -- это метод лечения, который наиболее адекватен особенностям терапии для ПРЛ (Bateman, Fonagy, 2004). Для этого есть основания -- солидная эмпирическая поддержка, ряд рандомизированных контролируемых исследований (Bateman, Fonagy, 1999; 2001) [Там же].

Первоначальная задача в MBT заключается в стабилизации эмоционального состояния человека, потому что без улучшения контроля аффекта не может быть никакого серьезного рассмотрения внутренних представлений. Неконтролируемое поведение приводит к импульсивности. В свою очередь, восстановление ментализации помогает пациентам регулировать свои мысли и чувства, которые затем делают отношения и саморегуляцию реально возможными [Там же].

Лечение, основанное на ментализации, -- это динамическая терапия, использующая отношения и процесс терапии как ключевой механизм изменений. В MBT модулируются одни общие терапевтические методы, такие как общая интерпретация переноса, и усиливаются другие, например, упор на текущее состояние сознания пациента и предоставление поддержки (Fonagy, Bateman, 2006) [1]. Терапия фокусирует лечение на укреплении собственно ментализации [Там же], поскольку «ментализация при ПРЛ ослабляется, но в первую очередь тогда, когда идёт стимуляция отношений привязанности и когда возрастает сложность межличностных интеракций» [Там же. С. 226].

С помощью лечения, основанного на ментализации, удаётся понять, как происходит процесс нарушения понимания поведения других людей в момент стимуляции межличностных отношений, что само по себе позволяет улучшить ментализацию в конкретных отношениях и в отношениях с окружающими в целом.

MBT в качестве основного метода лечения ПРЛ используют не во всех странах.

Международные MBT-центры существуют только в Нидерландах, Шотландии, Дании и Австралии, а также в Лос-Анджелесе, Бостоне, Женеве, Дублине, Осло.

Как проходит обучение по MBT?

Обучение по MBT -- это многоэтапный процесс.

Тренинги и обучение по МBT проводятся в следующих странах: Турция, Швеция, Норвегия, Нидерланды (Амстердам), Австралия, Англия (Лондон), США (Нью-Йорк, Лос-Анджелес, Бостон) и др. [4].

Знания становятся доступными, и MBT приобретает все большую доказательную основу и распространение (Bales, Hutsebaut, 2015). Этот факт, безусловно, влияет на необходимость обращения именно к теоретической концепции MBT.

Для оценки ментализации используются различные шкалы. Среди них -- шкала MBT-AQS и шкала качества МБТ-СКВ (Bales, Hutsebaut, 2015) [4], что позволяет выявить нарушения ментализации у конкретного пациента и составить индивидуальный план лечения.

Акценты в работе с использованием MBT смещаются в следующих направлениях:

-- Как реализовать MBT безопасно?

-- Как обеспечить высокое качество лечения на протяжении всей работы программы? (Bales, Hutsebaut, 2015) [4].

Существует ряд проблем, связанных с реализацией программы обучения по MBT.

Первая проблема связана с медленной и трудоемкой реализацией процедур MB-терапии.

Исследований, а также принципов работы в MBT было опубликовано незначительное количество.

1. Первое опубликованное исследование по МВТ было в 1999 г. [4].

2. MBT в APA -- руководящие принципы (было опубликовано в 2001 г. [Там же]).

3. Была опубликована работа о принципах МВТ в Нидерландах, в 2008 г. [Там же].

4. Исследование в Нидерландах в 2011 г. (Hermens, van Splunteren, van de Bosch, Verheul [Там же]).

Стоит отметить, что при этом только 1/5 пациентов с пограничным расстройством личности получает лечение в соответствии с руководящими принципами (Bales, Hutsebaut, 2015) [Там же].

Кроме того, по мнению ряда исследователей (Bales, Hutsebaut, 2015), существуют некоторые проблемы, с которыми может столкнуться терапевт при использовании MBT:

* отсутствие опыта в модели порождает сомнения и неуверенность среди профессионалов;

* нет отбора персонала перед началом реализации программы [Там же].

Исследователи (Bales, Hutsebaut) выделили позитивные и негативные факторы, благоприятно влияющие на внедрение программы MBT (см. таблицу 1).

Таблица 1

Факторы, влияющие на внедрения программы MBT

Другие негативные факторы, влияющие на работу в MBT:

* отсутствие членов группы по болезни;

* высокая текучка кадров, потеря денег;

* высокие затраты на реализацию программы непосредственно в учреждении;

* взаимодействие с пациентами с ПРЛ -- достаточно обременительный процесс для персонала;

* неудовлетворенность пациентов результатами программы, поскольку люди с ПРЛ очень часто склонны к обесцениванию психотерапевтической работы;

* нерентабельность программы;

* раскол между руководством и командой (раскол между руководством и тренерами; ролевая путаница);

* изоляции группы в пределах учреждения;

* высокая нагрузка, накладывающаяся на членов команды;

* высокий уровень отсева;

* различные кризисы, инциденты, жалобы;

* отсутствие протоколов для борьбы с кризисом;

* трудности в команде, которые не позволяют держать отражающую позицию;

* отсутствие опыта [Там же].

Отметим и факторы успеха для реализации МВТ, касающиеся 3 блоков: организация, команда, терапевт.

1. Организация.

* Приверженность организации в реализации MBT.

* Долгосрочные финансовые обязательства.

* Преемственность и стабильность в управлении.

* Структурированная реализация на основе проектов.

* Непродолжительные, непосредственные отношения между командами и теми, кто отвечает за управление.

* Создание и поддержание хорошо сбалансированной команды.

* Поддержание контактов заинтересованных сторон.

* Организация отдела (ясная структура программы, определённые роли, обязанности и т.д.).

2. Команда.

* Четкое и поддерживающее лидерство.

* Наблюдение за работой команды.

* Способность команды проводить лечение соответствующим образом.

* Команда работает последовательно по целевой программе MBT.

* Грамотный подбор специалистов.

* Опытная поддержка «сверху» (руководитель).

* Размер команды (6 -- максимум 12 человек) [Там же].

3. Терапевт.

* Терапевт должен иметь навыки, компетенции и характеристики, необходимые для лечения пациентов с ПРЛ по модели MBT.

* Готовность менять старые привычки и осваивать новый подход.

* Модель MBT в индивидуальных и групповых занятиях сфокусирована на приверженности к лечению.

* Необходимо наблюдать за процессуально-ориентированным и цель-ориентированным подходом в лечении, включая обязательства перед пациентом и анализ собственного деструктивного поведения [Там же].

На основе внедрения программы были сделаны следующие выводы:

1. Сложный характер внедрения доказательной программы психотерапии.

2. Для реализации программы необходимо контролировать деятельность на различных уровнях: на организационном, на уровне команды и деятельности терапевта.

3. Все процессы внедрения во всех учреждениях имеют различные проблемы [Там же]. Проблемы в процессе реализации программы тесно связаны с:

* медленной и трудоемкой реализацией программы обучения;

* дозировкой лечения (более высокие дозы -- больше проблем) [Там же].

Простое распространение знаний (обучение и руководство) не является достаточным для обеспечения безопасной и эффективной реализации MBT [Там же]. расстройство личность ментализация

После вступления программы в силу всегда ли она эффективна?

Даже когда программа была выполнена, надлежащим образом реализована и были отмечены результаты лечения на этапе реализации, остаётся непонятным, каким образом эти результаты могут быть сохранены в долгосрочной перспективе. Кроме того, организации и команды являются динамическими объектами: в командах может возникнуть высокая текучка персонала; в организациях могут произойти перемены; руководители групп, менеджеры и эксперты могут менять место работы; новые члены, входящие в команды, влияют на динамику группы (Bales, Hutsebaut, 2015). Всё это может приводить к дестабилизации процесса эффективного лечения.

Существует множество факторов, негативно влияющих на реализацию модели MBT. Но плюсы такого лечения пациентов с ПРЛ очевидны, и об этом свидетельствует ряд исследований (Fonagy, Bateman, 2006) [1].

Цель терапии, ориентированной на ментализацию: не брать на себя инициативу, подменяя пациента, но быть рядом с ним, помогая ему исследовать зоны неуверенности и вырабатывать смысл. Терапевт должен держать в голове образ двух людей, рассматривающих карту, чтобы решить, куда идти, хотя они, возможно, и договорились о месте назначения, ни одна из сторон не знает дороги, и в действительности может существовать много способов туда добраться [1]. Очевидно, что это достаточно серьёзная нагрузка для терапевта, но при грамотно спланированном процессе психотерапии существует возможность помочь этой наиболее сложной и тяжёлой группе пациентов.

Таким образом, MBT открывает определённую надежду для пациентов с ПРЛ, поскольку данный подход основан на поддержке, эмпатии и обучении межличностной коммуникации пациентов. Людям, страдающим ПРЛ, необходимы не только определённые навыки саморегуляции, совладания со стрессом, но и осознание причин деструктивного поведения и способность адекватно воспринимать межличностные интеракции. Лечение с опорой на ментализацию открывает понимание разрушительного поведения индивидов с ПРЛ с точки зрения теории привязанности, что в дальнейшем будет способствовать грамотному взаимодействию психотерапевтов с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности.

Литература

1. Бейтман Э.У., Фонаги П. Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию. - М.: «Институт общегуманитарных исследований», 2014. - 248 с.

2. About MBT [Электронный ресурс]. - URL: http://www.annafreud.org/training-research/mentalization-based-treatment-training/about-mbt/

3. Introduction to Mentalization [Электронный ресурс]. - URL: https://www.ucl.ac.uk/
psychoanalysis/people/pages/Anthony/docs/mbt-training-slides-theory

4. MBT Implementation and Quality Assurance [Электронный ресурс]. - URL: http://www.annafreud.org/media/2880/dawn-bales.pdf

5. Mentalization based treatment for borderline personality disorder [Электронный ресурс]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2816926/

6. Mentalization [Электронный ресурс]. - URL: http://www.borderlinepersonalitydisorder.
com/wp-content/uploads/2011/10/11-13-11-kain.pdf?x33828

7. Mentalization-Based Treatment [Электронный ресурс]. - URL: http://www.tandfonline. com/doi/pdf/10.1080/07351690.2013.835170

Размещено на Allbest.ru